NERFS CARDIAQUES

Préparation. Elle comprend la préparation des nerfs cardiaques : Mode de pré- 1° depuis leur origine jusqu'au niveau de l'entrecroisement de l'aorte et de l'artère pulmonaire ; 2° depuis cet entrecroisement jusqu'aux divisions extrêmes de ces nerfs. Pour cela : 1° après avoir préliminairement mis à nu les ganglions cervicaux et les nerfs cardiaques, on plonge la pièce dans de l'acide nitrique étendu ; on dissèque avec soin tous les nerfs internes qui émanent des ganglions, en ménageant les rapports de ces nerfs cardiaques ganglionnaires avec les nerfs cardiaques qui viennent du pneumo-gastrique et du récurrent ; 30il faut ensuite étudier les nerfs qui passent au devant de l'aorte, ceux qui passent entre l'aorte, d'une part, et l'artère pulmonaire et la trachée, d'une autre part, et enfin ceux qui passent derrière l'artère pulmonaire ; étudier leur corrélation avec les plexus cardiaques antérieur et postérieur.

Les nerfs cardiaques, nerfs du cœur (2), distingués en Nerrs cardia» 7 . 7 . ques.

droits et en gauches, naissent essentiellement des ganglions cervicaux. A ces nerfs ganglionnaires viennent s'associer un

physes transverses des vertèbres, qu'entre la 3e et la 4e vertèbres cervicales. Le ganglion cervical moyen forme une demi-gaîne au devant de cette artère et reçoit des filets émanés des 4e» 5e, 6e et 7e paires cervicales. Le ganglion cervical inférieur ne reçoit qu'un filet émané de la 8e paire cervicale. Le nerf vertébral manque complètement : par conséquent, ii n'y a pas de nerf vertébral proprement dit.

(1) < Quant aux ganglions des vertèbres cervicales, dit le célèbre académi- « cien, ils existent réellement en aussi grand nombre qu'il y a de vertèbres, « mais ils sont dans le canal de l'artère vertébrale, et le filet (nerf vertébral « qu'on décrit comme fourni par le ganglion cervical inférieur) n'est réellement « que la continuation du grand sympathique. » (Consid. gêner, sur le syst. nerv. Journ. de physique, 1821.)

(2) L'histoire des nerfs du cœur est singulière. Les anciens philosophes,

736 NÉVROLOGIE.

grand nombre de rameaux émanés du pneumogastrique et plus particulièrement du nerf récurrent : tous convergent sur l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire, pour constituer plusieurs plexus cardiaques, desquels partent les plexus coronaire droit el gauche, qui entourent les artères coronaires, et s'éparpillent ensuite à la surface du cœur, qu'ils ne pénètrent qu'après avoir parcouru un long trajet sous le feuillet séreux qui l'enveloppe, idée générale Telle est l'idée la plus générale qu'on doive se faire des nerfs

des nerfs et ""-••■'*

plexus cardia- et des plexus cardiaques, qui nous presenient un exemple des

plus remarquables d'anastomoses médianes. Scarpa les a, le

premier, bien décrits et bien figurés dans des planches qui

serviront toujours de modèle en iconographie anatomique.

Leurs "munies Aucune partie du système nerveux ne présente autant de varié-

vsriétés»

lés anotomiques, de nombre, de volume et d'origine, que les nerfs cardiaques; et c'est surtout à l'occasion de ces nerfs, qu'on regrette un travail relatif aux variétés anatomiques du système nerveux. Pour ma part, je déclare que je n'ai jamais rencontré, dans mes dissections, les nerfs cardiaques tels qu'ils sont figurés dans les magnifiques planches de Scarpa, lesquelles ont servi de type pour toutes les descriptions des ouvrages modernes. J'ai décrit minutieusement les nerfs cardiaques de huit sujets différents : ces huit descriptions présentent des diffé-

avec Aristote, fondés sur des idées préconçues, disaient que, le cœur était la source des nerfs de toute l'économie. Galien réfuta celte opinion, et n'admit pour le cœur qu'un nerf très grêle qui descendait du cerveau. Vésale fit provenir ce nerf grêle du nerf récurrent, et l'a fait représenter dans une figure. Fallope, le premier, décrivit les nerfs du cœur, et dit avoir démontré à ses auditeurs insignemnervorumplexum à quo abundans copia nervosœ materiœ totam coi'dis basim complexatur, perque ipsam plures propagines parvorum nervorum dispergit. Behrends soutint, en 1792, une thèse dans laquelle il cherche à démontrer que le cœur manque de nerjs, cor nervis carere, et que les prétendus nerfs du cœur sont exclusivement destinés aux parois des artères coronaires. Sœmmerring soutint la même opinion. Tel était l'état de la science , lorsqn'en 1794, Scarpa publia son beautiavail qui a fixé la science sur ce point. {Tabulœ nevrologicœ ad illustrandam anatomiam cardiacorum nervorutn, noni nervorum eerebri, glosso-pfiaryngœi et pharyngœiex octavo cerebri.)

renées très prononcées, au moins jusqu'au plexus cardiaque ; identiiéde la

, distribution ter-

mais la distribution terminale des rameaux du cœur ma paru minai* des nerfs

cardiaques.

identique chez tous les sujets. Les anastomoses médianes des nerfs cardiaques expliquent sans doute la solidarité des nerfs cardiaques du côté droit, avec ceux du côté gauche. I! y a en Solidarité des

„ . i j - i i r nerfs cardia-

effet un rapport inverse de développement entre les nerfs car- ques droits et

,. lA'i-.. j*.' î-rv <i des nerfs car-

diaques du cote droit et ceux du cote gauche. Dans un cas ou les diaques gau-

nerfs cardiaques droits moyen et inférieur manquaient, et où le cardiaque supérieur était peu développé, ils étaient remplacés par des rameaux volumineux émanés du nerf récurrent droit, et par les nerfs cardiaques du côté gauche, qui étaient d'un volume considérable. Dans une pièce préparée par M. Jarjavay, pour le dernier concours de prosecleur, le nerf récurrent du côté droit envoyait au cœur un très grand nombre de rameaux qui formaient un plexus avec d'autres rameaux émanés du rameau cardiaque moyen; taudis qu'à gauche, les rameaux cardiaques étaient incomparablement moins développés. Tantôt, en effet, ce sont les nerfs cardiaques droits qui l'emportent sous le rapport du volume; tantôt ce sont les nerfs cardiaques gauches.

Tous les nerfs cardiaques sont gris , mais tous ne sont pas mous, comme le dit Scarpa, qui les décrit sous le nom de nervi molles.

On admet, d'après Scarpa, trois nerfs cardiaques de chaque Destroisnerfs

cardiaques.

côté, savoir : un supérieur , qu'il appelle superficiel, et qui

vient du ganglion cervical supérieur; un moyen , qu'il appelle

grand nerf cardiaque ou cardiaque profond, qui vient du

ganglion cervical moyen, et un inférieur, petit nerf cardiaque,

qui vient du ganglion cervical inférieur. Cette distinction ,

fondée en général, est souvent impossible à établir, à raison

des variétés anaiomiques dont j'ai parlé plus haut. Souvent il

n'existe pas de nerf cardiaque moyeu proprement dit, d'autres

fois il n'existe pas de nerf cardiaque inférieur, ou plutôt l'un

et l'autre ne sont qu'à l'étal de vestige ; enfin le nerf cardiaque

supérieur peut, sinon manquer complètement , au moins être

h. kl

738 WÉVROLOGIE.

. variétés de extrêmement grêle, et se jeter dans le nerf cardiaque moyen ; vo^me^esneris quelquefois tous les nerfs cardiaques d'un côté se réunissent cardiaques. gn un g(,uj lr(mCj ou bien en uu pit.Xus situé derrière l'artère

sous-elavière, sur les côtés delà trachée, plexus auquel concourt le nerf récurrent, et duquel partent irois, quatre, ou un plus grand nombre de branches, qui vont se terminer au cœur comme de coutume. Un des points les plus importants de l'histoire des nerfs cardiaques , c'est l'espèce de fusion de ces nerfs avec le pueumo-gasirique , si bien qu'il y a une sorte de tre ° !esnlnerfs solidarité entre les nerfs cardiaques du pneumo-gastrique et pneumoUegastri- 'es nerfs cardiaques venus des ganglions; de même qu'il y a ea\Vaquesne!iu solidarité entre les nerfs cardiaques droits et gauches et les nerfs que"d sympalhl" cardiaques supérieur, moyen et inférieur, de chaque côté. Le nerf récurrent en particulier paraît quelquefois se partager à peu près également entre le larynx et le cœur, tant sont volumineux et multipliés les rameaux cardiaques qu'il fournil. Nous verrons plus bas qu il y a une liaison tout aussi intime entre le pneumo-gastrique et le plexus solaire qu'entre le pneumogastrique et les plexus cardiaques.

Je décrirai d'abord avec détail les nerfs cardiaques droits , pour indiquer ensuite brièvement les caractères différentiels des nerfs cardiaques gauches.

Nerfs cardiaques droits.

variétés d'o- A. Nerf cardiaque supérieur. Son origine est très variable.

rig'ne du nerf ,- K , ' , ,.,.„,. ,

cardiaque supé- Le plus souvent, il naît de I extrémité inférieure du ganglion

rieur.

cervical supérieur, dont il paraît être la bifurcation interne;

le cordon de communication entre le ganglion cervical supérieur et le ganglion cervical inférieur étant la branche de bifurcation externe. D'autres fois, il naît de ce cordon de communication ; dans un grand nombre de cas, son origine est mixte et a lieu , 1° par deux ou trois filets très grêles, qui viennent du côté interne du ganglion cervical supérieur; 2° par un rameau souvent volumineux qui émane du cordon de communication ; S0 souvent par deux filets venus du pneumo-gastrique. Chez

GRAND SYMPATHIQUE. JSET.FS CARDIAQUES. 7f>9

un sujet qui appartenait à celle dernière catégorie, le rameau cardiaque qui provenait du cordon de communication, présentait un ganglion très prononcé.

Quelle que soit son origine, le nerf cardiaque supérieur se Trajet du nerf

, cardisquesupé-

porte obliquement en bas et en dedans, derrière l ariere ca- rieur, rotide primitive , dont il est séparé par une lame aponévrotique nés mince, de telle sorte qu'il est presque impossible de le comprendre clans la ligature de celte artère ; longe la trachée, reçoit très souvent un rameau du cordon du grand sym- Ses rapports pathique, croise i artère thyroïdienne inférieure, au devant de laquelle il est placé, et quelquefois se divise en deux rameaux, l'un antérieur, qui passe au devant de cette artère, l'autre /jos-

terieur, qui se rend au récurrent (1). À la partie inférieure du Dans te tho-

, rax,

cou, !e cardiaque supérieur longe le nerf récurrent, avec lequel

on serait tenté de le confondre, pénètre dans le thorax en passant derrière el quelquefois devant l'artère sous-clavière (■?), longe le tronc brachio-céphalique , gagne la face postérieure delà crosse de l'aorte, fournit un certain nombre de fiels qui vont au devant de celte crosse , se dirige obliquement en bas et à gauche entre la crosse aorlique et la trachée , s'anastomose très fréquemment avec les rameaux.cardiaques moyen et inférieur, el avec des rameaux émanés du nerf récurrent, et se

(1) On a vu quelquefois le cordon du grand sympathique, parvenu au niveau de Par ère thyroïdienne inférieure, se diviser eri deux rameaux, dont Pun passait au devant de cttte arlère pour aller se r.endre au nerf cardiaque supérieur, dont 1 autre passait derrière Tarière pour se rendre au ganglion cervical inférieur. Il n1est pas rare de voir le rameau cardiaque supérieur présenter un nœud ganglionnaire qui occupe la totalité ou une partie de son épaisseur.

(2) H est commun de voir le nerf cardiaque supéiieurse bifurquer pour embrasser l'artère sous-clavière dans un anneau complet. D'autres fois le nerf cardiaque supérieur, passant derrière Tarière sous-clavière, el le rameau cardiaque du pueumo-gastrique, passait au devant, forment, par leur anastomose sous la soue-clavière, une anse, qui est en dedans de celle du récurrent. L'e plus souvent, le rameau cardiaque du pneumogastrique s'anastomose avec le cardiaque supérieur du grand sympathique entre la crosse de l'aorte et la trachée.

740 NÉVROLOGIË.

Sa division en divise en deux ordres de filets, dont les uns passent entre

deux ordres de ,, .,

filets. 1 aorie et 1 ariere pulmonaire, les autres entre le tronc pulmo-

naire droit et la trachée: les uns et les autres s'anastomosent avec les rameaux cardiaques gauches, et se comportent comme nous le dirons plus bas. Dans quelques cas rares, le nerf cardiaque supérieur droit va directement aux plexus cardiaques, sans s'anastamoser avec les rameaux cardiaques moyen et inférieur.

Le nerf car- Dans son trajet le long du cou, le cardiaque supérieur droit

diaque supé- . . , . .

rieur reçoit piu- reçoit les petits rameaux cardiaques supérieurs du pneumo-

sieurs lilets du . , . . . , . ,

pneumo-gastri- gastrique, émet plusieurs filets dont les uns vont au pharynx, qu(" les autres à la trachée, à la glande thyroïde et dont plusieurs

concourent à la formation du plexus de l'artère thyroïdienne inférieure; souvent il en donne trois ou quatre qui vont s'anastomoser avec le nerf récurrent.

Dans le thorax, le rameau cardiaque supérieur reçoit le rameau cardiaque que le pneumo-gastrique fournit à la partie inférieure du cou, rameau qui quelquefois est très considérable, et qui le renforce manifestement. Ce rameau du pneumo-gastrique se jette quelquefois directement dans le plexus cardiaque, origine varia- B. Nerf cardiaque moyen. Il naît du ganglion cervical

ble du nerf car- , ■

diaque moyen, moyen, ou, a son défaut, du cordon du grand sympathique, a une distance plus ou moins grande du ganglion cervical inférieur. Assez souvent il est le plus volumineux des nerfs cardiaques, d'où le nom de grand cardiaque qui lui a été donné par Scarpa (magnus, profuridus). D'autres fois, il esta l'état de vestige, et remplacé, soit par le cardiaque supérieur, soit par le cardiaque inférieur , soit par des rameaux du récurrent. Variétés. Assez souvent ce nerf se divise en plusieurs branches qui se séparent pour laisser passer l'artère sous-clavière, s'anastomose presque toujours avec les nerfs cardiaques supérieur et il communi- inférieur de son côté, longe le nerf récurrent avec lequel il réc^rrenu nerf pourrait être confondu et avec lequel il communique toujours, et va se jeter dans le plexus cardiaque. C. Nerf cardiaque inférieur. Généralement moins volu-

milieux que le précédent (cardiacus min or), cependant quel- Origine du

' r v ' nerf cardiaque

quefois plus considérable, il naît ordinairement du gmgiionjnferieur. cervical inférieur, assez souvent du premier ganglion thoracique, accompagne le nerf cardiaque moyen avec lequel il s'anastomose, se porte comme lui verticalement en bas au devant de la trachée , et comme lui se termine dans les plex.us cardiaques. La connexion des nerfs cardiaques moyen et inférieur connexion des

i c ' .t t c i>...- r\ i nerfs cardiaques

avec le nerf récurrent est digne de fixer 1 attention. Quelque- avec lenerfre-

n • i c . , • - n current.

lois le nerf récurrent envoie de gros rameaux a ces nerfs, dont ils constituent la principale origine. J'ai vu les nerfs cardiaques moyen et inférieur réunis , croiser perpendiculairement le nerf récurrent auquel ils adhéraient intimement, sans présenter le mélange de filets qui constituent les anastomoses^).

Nerfs cardiaques gauches.

Les particularités que présentent les nerfs cardiaques Particularités

, , t . , . , , . , N des nerfs car-

gauches se réduisent a un petit nombre de points (J2) : au diaques gaucou, ils se placent au devant de l'œsophage, à raison de la position de ce conduit; les connexions des nerfs cardiaques gauches avec le nerf récurrent m'ont paru plus multipliées que celles des nerfs cardiaques droits. Dans un cas, j'ai vu les rameaux cardiaques supérieur et inférieur fournir successivement quatre filets assez volumineux , qui s'accolaient au nerf récurrent pour s'en détacher au niveau de l'anse de ce

(t) C'est surtout dans les anastomoses des Herfs cardiaques avec le nerf rér current, que j'ai pu m'assurer, à raison de la différence d'aspect des filets, que les anastomoses nerveuses ne sont qu'apparentes et consistent dans un accolementpur et simple, sans communication aucune; car on peut suivre ces filets auastomotiques, depuis le moment de leur immersion jusqu'à celui de leur émergence. La même observation s'applique parfaitement aux anastomoses entre les nerfs du même ordre.

(2) Chez un sujet, trois filets naissaient du ganglion cervical supérieur gauche , se réunissaient à un petit nœud ganglionnaire auquel aboutissait, en outre, un filet provenant du nerf laryngé. De ce nœud ganglionnaire parlaient plusieurs filets pharyngiens et le nerf cardiaque supérieur.

ches.

742 NÉVROLOGIE.

dernier nerf, et aller se terminer comme de coutume. Je me suis assuré que, dans ce cas, il y avait accolement et non point anastomose.

Rapports et Dans le thorax , les nerfs cardiaques supérieur et moyen

terminaison des , A , . . . , , .

nerfs cardia- du cote gauche se portent sur la concavité de la- crosse de l'aorte: le nerf cardiaque inférieur, qui est le plus considérable de tous les nerfs cardiaques chez le sujet que j'ai en ce moment sous les yeux, se porte à gauche du tronc de l'artère pulmonaire, contourne son côté postérieur et l'embrasse en manière d'anse, pour se jeter dans la portion du plexus cardiaque qui se trouve entre l'aorte et la division droite de l'artère pulmonaire. Enfin du côté gauche, bien plus communément que du côté droit, le plexus pulmonaire antérieur envoie quelques filets dans celte même portion du plexus cardiaque.

Du ganglion et des plexus cardiaques.

Anastomoses Nous avons vu que les nerfs cardiaques du même côté,

dîaSquesrfSdroirts s'anastomosaient entre eux, au devant ou sur les parties laté-

et gauches. rajes ^e ja trachée. En outre , les nerfs cardiaques droits s'ana-

Premièreanas- stomosent avec les nerfs cardiaques gauches , 1° sur la concatomose.

vite de la crosse de l'aorte; 2° au devant de la trachée, au dessus du tronc pulmonaire droit; S0 dans les plexus cardiaques antérieur et postérieur.

Le ganglion car- Wrisberg a décrit le premier un ganglion au niveau delà

diaque n'existe .

pas chez ious les première anastomose, c est à dire , sur la concavité de la pre-

sujets. , ,

miere courbure de 1 aorte, entre 1 aorte et i'artere pulmonaire, à droite du canal artériel ou du cordon qui le remplace chez l'adulte. A ce ganglion, connu sous le nom de gang/ion cardiaque (qui n'existe pas, à beaucottp près, chez tous les sujets), aboutissent surtout les deux rameaux cardiaques supérieurs droit et gauche , et quelquefois le rameau cardiaque qui se détache du pneumo-gasirique , à la partie inférieure du cou.

La 2* anastomose, c'est à dire, celle qui a lieu au devant

de la trachée, au dessus du ironc pulmonaire droit , derrière Deuxième

. . i • tt ii i i anastomose des

la crosse aoruque , est connue , depuis Haller, sous le nom de nerfs cardiaques

7 , ,. , V „ , , droits et gau-

fra/m/^é^t/s cardiaque (magnus , profundus plexus car- ches.

cliacus, Scarpa). Il n'est pas rare de rencontrer un renflement ganglionnaire au point de convergence des principaux rameaux. Ce grand plexus cardiaque est formé surtout par les Grand plexus

cardiaque.

cardiaques moyen et inférieur, droits et gauches, hnfin , le 3e Troisième ordre d'anastomoses , celle qui a lieu sur les artères coronaires auastomoseantérieures et postérieures, autour de l'orifice de l'aorte, est la terminaison définitive de tous les nerfs cardiaques.

Autant il y a de variétés dans le trajet et dans le volume des uniformité de

-> ,. . ,< „ . . , . , ., la teiminaison

nerfs cardtaques jusqu a I origine des gros vaisseaux, autant il des nerfs du y a d'uniformité dans leur distribution sur l'origine des vais- cœur' seaux, et dans leur terminaison définitive au cœur.

Sur l'origine des gros vaisseaux, les nerfs cardiaques se partagent en trois plans:

1° Plan nerveux cardiaque superficiel. Il est le moins con- Les nerfs car.

. , , , , , „ , . . , , ., diaques forment

siderable, occupe la lace antérieure de la crosse de 1 aorte, sur- trois pansner-

loul la partie latérale droite. Ils apparaissent, sans dissection, à t„ "plan ner

travers la transparence du péricarde ; ils gagnent tous l'artère guUe:rgaird)'-aque

cardiaque antérieure, à droite de 1 infundibulum du ventricule

droit. On peut rapponer à ce plan superficiel le ganglion de

Wrisberg, quand il existe, et les rameaux qui en émanant et qui

vont en grande partie concourir à la formation du même plexus

cardiaque antérieur.

2° Plan nerveux cardiaque moyen. Il se compose de deux 2° pian nerveux cardiaque parties bien distinctes: J°du grand plexus cardiaque de Haller, moyen;

qui est situé entre la trachée et la crosse aortique, au dessus du

troncpulmonaire droit; 2° d'une secondepanie beaucoup moins

considérable, située au dessous du plexus de Haller, dont il

est une émanation, entre le tronc droit de l'artère pulmonaire

et la crosse aortique. Pour bien voir ce plan, il faut diviser la

crosse aortique.

J>° Plan nerveux cardiaque profond. Il est situé entre le tronc 3e P|an nP1.

droitde l'artère pulmonaire et la bifurcation de la trachée. Pour Jrofon.Cd.rdlaqu*

Ikh NÉVROLOGIE.

le meure à décoiiYerl, il faut diviser le tronc de l'artère pulmonaire.

Les trois pians Plexus cardiaques antérieur et postérieur. Le plan ner-

nerveux cardiaques aboutis- veux superficiel va tout entier au plexus cardiaque antérieur.

sent aux plexus

cardiaques an- Le plan moyen et le plan postérieur se réunissent au dessous

térieur et postérieur. c!u ironc pulmonaire droit, au devant des oreillettes, et forme

un plexus qui mériterait mieux le nom de grand plexus cardiaque, que l'entrelacement auquel Haller a appliqué celte dénomination. De ce plexus, dans lequel vient se jeter directement le nerf cardiaque inférieur gauche, partent, 1° des rameaux auriculaires antérieurs : ils sont très multipliés; 2° des rameaux qui se glissent entre l'aorte et l'artère pulmonaire pour gagner le côté droit de l'infundibulum, et se porter au plexus cardiaque antérieur que nous avons déjà vu formé par le plan superficiel; 3° les rameaux an plexus cardiaque postérieur qui enlacent l'artère cardiaque postérieure à son origine, et se divisent, comme l'artère, en deux plexus secondaires : l'un, qui contourne le sillon auriculo-veniriculaire gauche; l'autre, qui se porte dans le sillon venlriculaire antérieur. Les mets r.er- Les filets nerveux émanés de ces plexus abandonnent bientôt

veux du cœur

marchent iso- les divisions artérielles; ils marchent isolés, sont tous également grêles , et apparaissent sans préparation , sous la forme de lignes blanches, étendus de la base à la pointe du cœur; ils sont tous destinés à la portion venlriculaire du cœur : on voit cependant quelques fiiets ascendants, pour la face postérieure des oreillettes, qui est beaucoup moins abondamment pourvue que la face antérieure.

Quelques file is Le cœur n'est pas la seule terminaison des fdets cardiaques :

cardiaques vont r ^

à l'aorte et au plusieurs se perdent dans l'épaisseur des tuniques de l'aorte ;

plexus pulmo- ^ f r ~i

naire antérieur. un ceria,n nombre va se rendre au plexus pulmonaire antérieur; quelques uns vont au péricarde.