GRA.ND DROIT DE LABDOMUN

muscle, et qui décomposent le muscle droit en autantde muscles, plus un, qu'il y à d'intersections. On trouve toujours un plus grand nombre d'intersections au dessus qu'au dessous de l'ombilic; souvent même toutes les in terseclions sont au dessus de l'ombilic (1). Rapports. Ce muscle est contenu dans une gaine aponévroti- Gaîne aponé-

n ^ a . . o îi , vrolique du

que extrêmement forte. Cette gaine lui est fournie par 1 aponc- muscle droit, vrose abdominale antérieure : elle est plus épaisse en avant qu'en arrière , beaucoup plus résistante en bas qu'en haut , et isole ce muscle de toutes parts. En bas et en arrière , la gaîne manque entièrement, en sorte que le muscle est en rapport immédiat avec le péritoine; en haut et en arrière, il y a également absence de gaîne, et le muscle répond immédiatement aux cartilages des neuvième, huitième, septième, sixième et cinquième côtes , et aux muscles intercostaux correspondants. La ligne blanche est mesurée par l'intervalle qui sépare les bords internes des muscles droits, intervalle beaucoup plus considérable audessus qu'au dessous de l'ombilic ; mais de toutes les connexions, la plus importante est celle qu'affecte sa face postérieure avec l'artère épigastrique. Nous reviendrons plus tardsur ce rapport.

Action. Ce muscle , ayant son point habituellement fixe en Action» bas, tandis que son insertion mobile se partage entre les extrémités antérieures des cinquième, sixième et septième côtes, il en résulte que sa contraction a pour résultat l'abaissement de tout le thorax , et par conséquent la flexion delà colonne n est fléchis— vertébrale. Au reste 3 il est peu de muscles dans l'économie qui fonne vertébrale soient aussi favorablement disposés que le grand droit, qui, d'une part, agit par un bras de levier extrêmement long, et

(1) Dans un cas où il y avait quatre intersections, l'intersection inférieure répondait à l'ombilic. La direction des intersections dans ce cas mérite d'être notée. L'intersection inférieure était oblique de haut en bas et de dehors en dedans, les deux intersections supérieures qui occupaient, l'une le rebord du cartilage de la sixième côte, l'autre le rebord du cartilage de la septième étaient obliques en sens opposé, c'est à dire de bas en haut et de dehors en dedans; la moyenne était horizontale,

102 MYOLOGIE.

d'une autre part, s'insère perpendiculairement au levier qu'il doit mouvoir.

Le muscle grand droit présentant en général une courbe à convexité antérieure, et ce muscle ne pouvant se contracter il comprime sans devenir recliligne, il s'ensuit que le premier effet de sa contraction a pour résultat la compression des viscères abdominaux : de là le rôle que joue le muscle grand droit dans les phénomènes de l'expulsion des urines, des matières fécales et des?ôtes.aiSSeur du produit de la conception. En abaissant les côtes, il concourt à l'expiration; en les maintenant, quand la poitrine est dans un état de dilatation, il concourt au phénomène de l'effort. Lorsque le muscle grand droit prend son point fixe en haut, il devient fléchisseur du bassin.

usage des Quels sont les usages des intersections? On dit généralement

intersections.

qu elles ont pour effet de tripler, de quadrupler le nombre desfi- Augmentent- bres, par conséquent démultiplier par deux, par trois, la force

elles la force du

muscle? du muscle. On s'appuie pour cela sur ce principe qui en lui-

même est incontestable, savoir, que la puissance d'un muscle est en raison directe de la multiplicité de ses fibres ; car si chaque fibre représente une puissance partielle, plus y aura de ces puissances partielles, plus la puissance totale sera grande. On peut même invoquer ce principe de statique en vertu duquel les puissances, appliquées bout à bout à un levier sur la même ligne ou sur des lignes parallèles et agissant dans le même sens, produisent un effet total ou une résultante égale à leur somme. Mais, on n'a pas remarqué qu'en statique animale , en vertu de la loi de déchet qui préside à. la contraction musculaire, le principe précédent ne s'applique qu'aux fibres juxta- posées et parallèles, mais nullement aux fibres situées bout à bout, étabïfssent que Soit en effet un muscle droit pourvu de deux intersections, il len4uemeententS y aura donc trois segments. Le premier segment ou segment muscîe.torce du supérieur partagera son effort entre le point d'attache supérieur et le deuxième segment. Il n'agira donc sur ce deuxième segment qu'avec ia moitié de sa force. Le deuxième segment aura

MUSCLE PYRAMIDAL. iOS

la moitié de sa force neutralisée par le'segment supérieur, et n'agira sur le troisième segment qu'avec la moitié restante de cette force. Le troisième segment, se contractant à son tour, fera équilibre à la moitié de l'effort du deuxième segment, et n'agira sur le pubis qu'avec la moitié restante de sa force. Il suit de là que la force de contraction du segment moyen La force du

1 " J segment moyen

est complètement annihilée par les deux segments extrêmes, est neutralisée.

qui, à leur tour, ont la moitié de leur force neutralisée par le

segment moyen. Donc, l'action des deux segments extrêmes

sur les points d'ailache du muscle est la même que s'il n'y

avait qu'un seul segment; donc, les intersections n'augmentent

pas la force du muscle. Elles ne diminuent pas non plus sen- Les intersec-

siblement l'étendue du mouvement, car la somme de raccour- n'uent "pas v&-

cissement des petits muscles, en lesquels sont convertis les Vement.umOU~

muscles droits, équivaut à la contraction d'un seul muscle non

coupé.

Quels sont donc les usages des intersections ! Serait-ce , comme le dit Berlin, pour associer les muscles obliques à l'action du muscle droit, par suite des adhérences intimes qui lient entre elles les intersections de ce muscle avec les aponévroses (1)?

Du muscle pyramidal.

Le pyramidal, petit muscle triangulaire qui manque sou- Ce musc]e vent, occupe la partie inférieure de l'abdomen sur les côtés "^ pas con" de la ligne blanche; il naît : 1° du pubis dans presque tout l'intervalle qui sépare l'épine de la symphyse, au devant du

(1) Berlin considère ces adhérences comme de véritables points d'attache des muscles de l'abdomen; en sorte que, lorsque le muscle droit se contracte, il agit non seulement sur le pubis, mais encore sur les crêtes iliaques, par l'intermédiaire des aponévroses abdominales. M. le professeur Bérard, qui rapporte l'opinion oubliée de Berlin (Répert. gén. des Se. méd., article Abdomen), fait observer avec raison que l'aponévrose du petit oblique adhère seule au muscle droit. Dans le même article, M. Bérard dit aussi qu'il n'est pas convaincu que les intersections des muscles droits augmentent leur force.

104 MYOLOGIE.

insertions. muScIe grand droit de l'abdomen ; 2° au devant de la symphyse par des fibres tendineuses très prononcées qui concourent à l'entrelacement fibreux si considérable qui est situé au devant de cette symphyse. Nées de cette double origine, les fibres charnues se portent de bas en haut, les internes verticalement, les externes obliquement de dehors en dedans, et se terminent par une extrémité pointue, qui s'attache à la ligne blanche et forme le sommet du muscle, dont la base est au pubis (pubio*sous- ombilical, Chauss.). Ce sont les fibres aponévroliques de ces deux petits muscles qui se prolongent le long dé la ligne blanche jusqu'à l'ombilic, sous la forme d'un petit cordon vertical très grêle. Recouvert par les aponévroses des grand, petit oblique et transverse, le pyramidal recouvre le muscle grand droit abdominal, solidarité H y a une sorte de solidarité entre la partie inférieure du dMf et,îepyra- muscle grand droit et le muscle pyramidal. Quand ce dernier manque, l'extrémité inférieure du grand droit est renforcée d'une manière proportionnelle ; quand il existe, l'extrémité inférieure du grand droit est moins considérable. variétés ana- On trouve quelquefois deux pyramidaux d'un côté, et un seul pyramidal du côté opposé ; d'autres fois les deux pyramidaux sont inégaux en volume ; enfin, on voit quelquefois le pyramidal n'exister que d'un seul côté. Sur un nègre, les deux muscles pyramidaux s'élevaient au dessus de la partie moyenne de l'espace qui sépare le pubis de l'ombilic.

Action. Tenseur de la ligne blanche.

Pour compléter la description des muscles des parois abdominales, nous allons décrire immédiatement leurs aponévroses antérieures, qui constituent une partie intégrante de ces muscles, auxquels ils fournissent de nombreux moyens d'insertion.

Les parois abdominales sont en partie musculeuses et en partie aponévroliques. La partie musculeuse occupe les côtés de l'abdomen. La partie aponévrotique occupe, d'une part, la

région antérieure, aponévrose abdominale antérieure ; d'une autre part, la région postérieure, aponévrose abdominale postérieure, qui a été déjà décrite. Aux muscles qui constituent trois plans entrecroisés sont dues l'extensibilité , l'élasticité , et surtout la conlractilité des parois abdominales. Aux aponévroses sont dues la résistance passive et l'inextensibilité.

U aponévrose abdominale antérieure constitue en grande partie la paroi antérieure de l'abdomen. Elle est formée, 1° sur la ligne médiane, par la ligne blanche, qu'on.peut considérer comme une colonne fibreuse continuant la colonne osseuse sternale ; 2° de deux moitiés latérales parfaitement semblables : l'une droite, l'autre gauche.

A. Ligne blanche.

La ligne blanche est une espèce de raphé aponévrotique, La ligne bian-

, ' ; ', -..'.,.. , v i i ,. • cheestunraplié

étendu de 1 appendice xiplioide a la symphyse : elle constitue fibreux. la ligne médiane antérieure de l'abdomen. Sous un point de vue philosophique, on peut la considérer comme continuant en bas le sternum, qui, dans quelques espèces, se prolonge jusqu'au pubis (1).

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur l'acception qu'il Acceptions faut donner au mot ligne blanche. Suivant les uns, c'est une ligifèTianche!01 ligne mathématique formée par l'entrecroisement des aponévroses d'un côté avec celles du côté opposé; suivant les autres, et cette acception me paraît bien préférable, c'est l'espèce de zone aponévrotique comprise entre les bords internes des muscles droits.

Considérée sous ce dernier point de vue, la ligne blanche a une largeur mesurée par l'intervalle qui sépare les muscles droits; or ces muscles étant dirigés un peu obliquement de bas en haut et de dedans en dehors , il suit de là que la partie su-

(1) On a même poussé l'analogie jusqu'à comparer aux côtes les intersections aponévroliques du muscle droit, lesquelles semblent partir de la ligne blanche comme des cotes abdominales.

106 MYOLOGIE.

Largeur ïné- périeure ou sus-ombilicale de la ligne blanche a plus de lar-

gale delà ligne , . ,...,, A ,. ^

tiancheaudes- geur que la partie sous-ombilicale de cette même ligne. Cette

sus et au dessous ,. .. ,, . ,, , ,.,.,,,

de l'ombilic, disposition remarquable, qui a pour résultat la solidité de la partie inférieure de l'abdomen, explique pourquoi les hernies delà ligne blanche ont toujours lieu au dessus et jamais au dessous de l'ombilic. Remarquez d'ailleurs que c'est contre cette partie inférieure de l'abdomen que sont dirigés principalement les viscères abdominaux dans l'effort, et que porte l'utérus chargé du produit de la conception.

La partie sous-ombilicale de la ligne blanche est linéaire ,

tandis que la partie sus-ombilicale a deux ou trois lignes de

largeur. La ligne blanche offre d'ailleurs des dimensions

Largeur transversales beaucoup plus grandes chez les individus dont

i1gneC<bîanche1à l'abdomen a été le siège d'une distension. C'est ainsi que,

la suite d'une pendant et après certaines grossesses, pendant et après certai-

distension con- * * t> ■> r i

sidérabie. nes hydropisies , la ligne blanche présente une largeur extrêmement considérable, et ne revient jamais à ses dimensions premières, lors même que la distension des parois abdominales a cessé. Chez une femme morte peu de temps après l'accouchement, j'ai trouvé que la ligne blanche avait trois pouces de diamètre au niveau de l'ombilic, et quinze lignes dans la partie la plus étroite. Dans des cas de cette espèce, la ligne blanche forme une espèce de besace à grand diamètre vertical qui reçoit les intestins, et devient très proéminente lors de la contraction des muscles droits (1).

(1) Dans quelques cas, c'est surtout au dessous de l'ombilic qu'a lieu l'augmentation en largeur de la ligne blanche, à la suite des distensions répétées.

Chez une femme qui avait eu plusieurs grossesses, l'intervalle qui séparait la partie sous ombilicale des muscles droits était très considérable. Lorsqu'elle était étendue horizontalement et que je l'engageais à se mettre sur son séant, la partie intermédiaire aux muscles droits se soulevait de manière à représenter un demi-ovoïde dont l'extrémité inférieure répondait au-dessus du pubis, et l'ex« trémité supérieure ne s'élevait que de quelques lignes au dessus de l'ombilic. Mais chez la plupart des femmes, c'est la totalité de la ligne blanche qui cède à la distension, et l'ovoïde, ou plutôt la demi-ellipsoïde intermédiaire aux muscles droits occupe toute la haufeeur de la ligue blanche#

La ligne blanche présente plusieurs ouvertures vasculaires ouvertures et nerveuses, elliptiques, dans lesquelles se développent des nerveusèTde fa pelelons adipeux qui les dilatent, entraînent le péritoine après llgne blanche" eux, ou qui, disparaissant par l'effet de l'amaigrissement, ouvrent une voie facile aux intestins pour la production des hernies dites de la ligne blanche. De toutes ces ouvertures, la plus remarquable est Vanneau ombilical, qui donne passage aux Mfc"{ieau omvaisseaux ombilicaux chez le foetus , et qui devient cicatrice après la naissance , au moins chez le plus grand nombre des sujets (1). ,

La situation de l'ombilic varie suivant les âges. Le milieu situation de de la longueur du corps de l'enfant répond au-dessous de l'om- om 1 1C* bilic avant le sixième mois de la vie fœtale ; il répond à son variétés. niveau après le sixième mois. L'ombilic est situé au dessus de la partie moyenne du corps chez l'adulte. Sa situation, par rapport à l'abdomen, n'est pas la même chez les divers individus. Ainsi, la cicatrice ombilicale, ordinairement située un peu au dessous de la partie moyenne de l'abdomen, occupe quelquefois la partie moyenne de cette cavité. Je l'ai vue à la réunion . des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur.

Cette cicatrice est d'ailleurs beaucoup plus résistante que les sa résistance. parties qui l'avoisinent. Je dots dire cependant que cette résistance n'est pas telle que les hernies ombilicales chez l'adulte aient plus de facilité à se faire au voisinage de l'ombilic qu'à travers l'ombilic lui-même. De nombreuses dissections de hernies ombilicales chez l'adulte m'ont permis de réfuter cette erreur échappée à J.-L. Petit, et de constater que la hernie ombilicale de l'adulte à travers l'ombilic est la règle , et la hernie ombilicale à travers l'éraillement de la ligne blanche l'exception (2).

(1) Il existe quelques exemples de persistance de la veine ombilicale, et, par conséquent, de l'anneau ombilical. J'ai fait représenter {AnaU Pathol,, livraison XVI, pi. 6) un cas où la veine sous-cutanée abdominale, prodigieusement développée, se continuait avec la veine cave très volumineuse.

(2) Voyez ; Analomie pathologique du corps humain ; livraison XXIV, pi, 6.

Rapport en La ligne blanche répond : 1° en avant, à la peau, qui lui adhère plus fortement qu'aux parties voisines-, l'adhérence est intime à l'ombilic. En bas, chez l'homme, elle en est séparée par le ligament suspenseur de la verge, qui s'étend quelquefois jusqu'à la partie moyenne de l'espace compris entre le pubis et l'ombilic (1).

En arrière. 2° En arrière, la ligne bianche répond au péritoine, dont elle est séparée dans la partie sous ombilicale par le cordon de l'ouraque et par la vessie elle-même, lors de la distension de cet organe. Aussi est-ce à travers la ligne blanche qu'on arrive à la vessie, soit par la ponction dans le cas de rétention d'urine, soit par l'incision dans la taille sus pubienne. L'adhérence du péritoine à l'ombilic n'est pas plus intime que dans les autres points de l'abdomen: aussi les hernies ombilicales sont-elles pourvues 'd'un sac herniaire comme toutes les autres hernies. Extrémités su- jj 'extrémité supérieure de la lisrne blanche s'attache à l'ap-

peneures et in- i a t-

férieures de ia pendice xiphoïde, pièce cartilagineuse, flexible, élastique, qui sert pour ainsi dire de passage entre le sternum osseux et la ligne blanche.

U extrémité inférieur e répond à la symphyse du pubis.

Si nous étudions la structure de la ligne blanche, nous ver-

(1) Ce tissu lâche et aponévrotique, qui semble faire suite au ligament suspenseur de la verge, a été considéré par Thomson comme une dépendance du dartos, dont il constituerait les insertions à la ligne blanche. Le fait est qu'en disséquant avec soin la région sus-pubienne de la ligne blanche, le scalpel rencontre une multitude de fibres aponévrotiques qui semblent s'enfoncer dans l'épaisseur de la ligne blanche et de chaque côté de cette ligne ; de telle sorte que celte région disséquée ne présente jamais l'aspect lisse des autres régions, maïs bien un aspect lacéré. D'un autre côté, il est constant que ce tissu lâche aponévrotique se continue sur la ligne médiane, avec le ligament suspenseur de la verge, et de chaque côté avec le dartos.

Je suis d'autant plus fondé à admettre cette disposition, que non seulement i'ahatomie en démontre l'existence, mais qu'elle vient à l'appui de la structure musculaire du dartos et qu'elle permet d'expliquer bien mieux que par le crémaster, pourquoi, dans l'orgasme vénérien, le testicule reste quelquefois douloureusement appliqué contre l'anneau,

rons qu'elle est formée par l'entrecroisement des lames de l'a- structure! ponévrose abdominale antérieure. Une particularité assez remarquable, c'est que les fibres entrecroisées ne s'arrêtent pas sur la ligne médiane, mais passent d'un côté à l'autre ; de telle sorte que les fibres aponévroliques du grand oblique du côté droit deviennent les fibres aponévrotiques du petit oblique du côté gauche : et que l'entrecroisement a lieu non seulement d'un côté à l'autre, mais encore d'avant en arrière (1).

Winslow décrit admirablement cette disposition: «On dit » que la ligne blanche n'est autre chose que le concours de ces » trois paires de muscles; mais en l'examinant bien, on y voit » un entrelacement très difficile à développer. Il semble qu'une » portion de l'oblique externe d'un côté se continue avec une *

» portion de l'oblique interne du côté opposé, et que ces qua- » tre portions ne sont que deux muscles digaslriques qui se » croisent obliquement. Il paraît aussi que les deux transver- » ses, par l'union de leurs aponévroses, composent un troisième » digastrique, ainsi ce serait comme trois bandes larges » artistement croisées. Mais il faut observer que ce ne sont » que les portions moyennes de ces muscles et non pas » toute leur largeur qui forment ces trois bandes (2). »

Au dessous de l'ombilic cet entrecroisement est soulevé par des fibres longitudinales qui constituent un petit cordon par-

(1) J. Dora. Santoiini avait déjà fait cette remarque {Observât. analomicœ% page 161, caputIX,DBABDOMiNE, LugduniBatavorum, 1739) :

« Fibras omnes lati cujusque abdominis musculi ad médium seu lineam albam perductas cum iis fibris cowirmUi ac glutinari quae ex opposito latere procédure, creditum kucusque fuisse videtur. Id enim verô nec verum est, nec tanti Conditoris sapientiam decebat qui rem secus machinando et majorera partium firmitatem operis exceltentiam et praestantiorem usum comparavit... Itaque singulœ musculorum fibrae quœ ad albam liueam contendunt haudquaquam in illam terminantur ; verum eam prœtervectae ac multô amplius productae in

adversum latus finiuntur Nam fibrse, quae in dextero veîut latere partem

obliqui exterioris efficiunt in lœvo quidem ad oppositam non omnes oram contendunt, sed vel obliquo interiori vel transverso intexuntur,,. »

(2) Expos, anat„ t, II, p, 40, 1763,

110 MYOLOGIE.1

Fibres iongi- faitement distinct, lequel semble former cloison entre les rnus-

tudinales de la , , . . ,, , ..i» , ,

ligne blanche, clés droits, va grossissant de 1 ombilic a la symphyse, et peut être aisément senti à travers la peau chez les sujets amaigris. Ce petit cordon , qui occupe exclusivement la partie sous-om- Eiies appar- bilicale de la ligne blanche, n'est autre chose que le tendon muscîes pyra- commun des muscles pyramidaux : aussi n'existe-l-il que chez les œidaux. sujets pourvus de ces muscles pyramidaux, et son développement

est-il constamment en rapport avec celui de ces muscles. Jamais je ne l'ai vu plus considérable que chez une femme affectée d'hydropisie enkystée d'un moyen volume , les fibres longitudinales formaient comme une corde tendue au devant du kyste qu'elles semblaient destinées à soutenir. Du reste, les fibres qui entrent dans la composition de la ligne blanche n'appartiennent nullement au tissu jaune, élastique ; la ligne blanche n'est en effet ni extensible , ni élastique , au moins dans l'espèce humaine. Ses usages sont entièrement relatifs à la résistance.

La ligne blanche a pour tenseurs les muscles pyramidaux. On peut considérer le ligament suspenseur de la verge comme faisant suite à ia ligne blanche et constitué par un certain nombre de fibres entrecroisées des aponévroses appartenant aux muscles obliques externes et grands droits.

B. Des quatre feuillets de Vaponévrose abdominale antérieure.

De la ligne blanche partent de chaque côté deux lames aponévroliques bientôt subdivisées en lamelles qui ressemblent aux feuillets d'un portefeuille. De ces deux lames : l'une est antérieure, l'autre postérieure au muscle droit de l'abdomen. Des feuillets La lame antérieure, parvenue près du bord externe de ce abdominafeVan- muscle, se divise en deux lamelles ou feuillets : l'un superficiel, qui est l'aponévrose du muscle oblique externe ou grand oblique ; l'autre profond, c'est le feuillet antérieur de l'aponévrose du petit oblique.

La lame postérieure, simple jusqu'au niveau du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, se divise également

en deux feuillets : l'un antérieur, qui va de suite s'unir au feuillet du petit oblique, et qu'on considère comme le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique; l'autre postérieur^ qui continue son trajet en dehors du muscle droit : c'est l'aponévrose du transverse.

Nous allons décrire successivement ces diverses aponévroses.

1° De l 'aponévrose du grand oblique ou ohlique externe.

L'aponévrose la plus superficielle est connue sous le nom Forme générale. $ aponévrose du grand oblique. Elle est quadrilatère. Large en bas, où elle mesure tout l'intervalle qui sépare l'épine Iliaque antérieure et supérieure de la ligne blanche, elle se rétrécit immédiatement au dessus pour s'élargir à sa partie supérieure, mais moins qu'inférieurement.

Recouverte par la peau et par le fascia superficialis , elle Rapports, recouvre l'aponévrose et la partie antérieure du corps charnu de l'oblique interne. Son adhérence à l'aponévrose de l'oblique interne est intime jusqu'au voisinage du bord externe du muscle droit, excepté en bas, où les deux aponévroses sont distinctes et séparables dans toute leur étendue.

L'aponévrose de l'oblique externe est composée de faisceaux structure. fibreux obliquement dirigés de haut en bas et de dehors en dedans, comme les faisceaux charnus, auxquels ils font suite. Elle est d'ailleurs traversée, surtout au voisinage de la ligne blanche, par un assez grand nombre d'ouvertures vasculaires et nerveuses : il n'est pas rare de voir les faisceaux qui la con- Espaces qui

,, . , . . c, . . . . existent entre

slituent laisser entre eux, surtout intérieurement, au voisinage les faisceaux, de l'arcade crurale, des espaces linéaires ou triangulaires plus ou moins considérables, qui permettent de voir à découvert les

1 r Fibres desti-

fibres du petit oblique. Ces faisceaux sont d'ailleurs coupés à "ées à brider , . , - . ', ■', , s 1 aponévrose.

angle droit, et comme brides par des fibres aponevrotiques plus ou moins prononcées, suivant les sujets. Le siège le plus constant de ces fibres de renforcement est le voisinage de Parcade fémorale.

112 MYOLOGIE.

Bord externe Son bord externe, légèrement concave et comme dentelé, ponévrose. '" présente des prolongements ou petites dentelures inégales en longueur, auxquelles font suite les fibres charnues. Une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe du cartilage de la huitième côte établit assez bien la direction de ce bord , au niveau duquel l'aponévrose semble se di~ Lamerabrane viser en deux lames, l'une superficielle, très mince, dépourde'rc'biïè'ëxî vue du brillant aponévrotique , entièrement destinée à la face émanation "de externe du muscle grand oblique dont elle constitue la meml'aponévrose. krane fibro-celluleuse propre ; l'autre profonde, qui donne naissance aux fibres charnues.

Bord supérieur. Son bord supérieur, étroit, n'est pas exactement limité. Il donne insertion en dehors à un faisceau plus ou moins considérable du grand pectoral, lequel devient ainsi le muscle tenseur de la partie supérieure de l'aponévrose : dans le reste de son étendue, ce bord se prolonge en s'amincissant sur le grand pectoral, dont il constitue la membrane fibro-celluleuse propre, laquelle adhère intimement aux fibres charnues. Bord inférieur. Son bord inférieur, très large, peut être divisé en deux portions bien distinctes : l'une, qui constitue la presque totalité de ce bord, mesure l'intervalle qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'épine pubienne : c'est l'arcade fémorale; l'autre, étendu de l'épine pubienne à la symphyse, qui présente à étudier les piliers et Y orifice cutané du canal inguinal.

Nous allons décrire successivement avec détail : 1° le bord inférieur de l'aponévrose de l'oblique externe ou arcade fémorale-, 2° F anneau et le canal inguinal,

arcade fémorale.

Lorsque l'aponévrose de l'oblique externe est arrivée au niveau d'une ligne étendue dé l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis, elle cesse brusquement, s'épaissit, et se réfléchit sur elle-même d'avant en arrière. C'est à l'espèce de bandelette ou arcade qui résulte de cette réflexion qu'on a

Sa division.

APONÉVROSES ABDOMINALKS ANTÉRIEURES. 113

donné le nom d'arcade crurale ou fémorale, de bord re 'fié- Hée générate

du l'arcade fé-

chi de l'aponévrose du grand oblique,de ligament de Vésale, morale. de Fallope ou de Poupart. Celle arcade, qui est tendue àlamanièi e d'une corde, répond au pli de l'aine, établit la limite entre l'abdomen et le membre abdominal, et forme le bord antérieur d'un vaste espace triangulaire que complètent l'os ilion en dehors et le pubis en arrière ; espace triangulaire qui établit une communication entre le membre inférieur et l'abdomen, et que remplissent , en procédant de dehors en dedans, le muscle psoas-iliaque, le nerf crural, l'artère et la veine crurales, et le muscle pectine.

Sa direction est un peu oblique de dehors en dedans et de Sa direciion. haut en bas. Son tiers externe étant plus oblique que les deux Sa tension> tiers internes, il en résulte que l'arcade crurale décrit en dehors une légère courbure à concavité supérieure. Son bord sonbordrétié-

,•':■■', chi se continue

inférieur ou réfléchi se continue avec l'aponévrose fémorale, avec l'aponé-

i ,■ . i -, , , ,» , vrose fémorale.

et c est a cette adhérence qu est due la tension de 1 arcade; comme on peut s'en assurer par la section de l'aponévrose fémorale à son point de jonction avec cette arcade : d'où le précepte de Scarpa, qui, pour vaincre l'étranglement de la hernie crurale, conseillait des mouchetures sur l'aponévrose fémorale, dans le lieu de celte adhérence.

Le bord libre de la portion réfléchie de l'arcade se continue Sonbord libre

se continue avec

en dehors avec l'aponévrose iliaque, en dedans avec le fascia l'aponévrose

iliaque.

iransversalis.

En dehors, au niveau du muscle psoas-iliaque , la portion réfléchie de l'arcade fémorale est intimement unie à la portion directe de celle même arcade, à l'aponévrose iliaque et à l'aponévrose fémorale, en sorte que dans ce sens elle présente un épaississement plutôt qu'une vérilable réflexion. Mais en dedans delà dLsposuïon du psoas-iliaque, la portion réfléchie et la portion directe, par- deda'nT^t6 en faiiemenl distinctes, constituent une gouttière à concavité supé- dehorsrieure que nous verrons concourir à la formation du trajet inguinal. Cette portion directe et cette portion réfléchie de la partie interne de l'arcade fémoraleméritentunedescription spéciale 2. 8

114 MYOLOGIE.

Portion directe. La portion directe va se fixer à l'épine du pubis, en devenant de plus en plus saillante, en sorte qu'on peut aisément la sentir à travers la peau, surtout lorsque la cuisse est étendue sur le bassin. Il importe de remarquer que toutes les fibres de celle portion directe, que nous verrons constituer le pilier externe ou inférieur de l'anneau inguinal, ne s'arrêtent pas . à l'épine du pubis ; qu'un certain nombre franchit celle épine sans y prendre d'insertion, et va se perdre au devant de la symphyse en suivant le trajet oblique de l'arcade. Ces fibres prolongées adhèrent à la partie correspondante de l'aponévrose

ch?e°rti°n réflé" fémorale- La portion réfléchie, étroite et comme plissée en dehors, s'épanouit en dedaus, et pour cela, ses fibres changent un peu de direction et se portent en divergeant à l'épine du pubis derrière la portion directe, et à la crête peetinéale.

C'est cette portion réfléchie et épanouie, décrite dans les plus anciens ouvrages d'anatomie, qui est devenue célèbre de

Ligament de nos iours sous le nom impropre de ligament de Gimbernat. Gimbernat. J . \ l J . *

chirurgien espagnol , qui a bien fait comprendre son importance dans l'étranglement de la hernie fémorale, quoiqu'il l'ait assez mal décrite.

sa forme tri- Sa forme est triangulaire. Son bord antérieur répond à l'arcade fémorale. Son bord postérieur à la crête du pubis.

ses bords. Son bord externe est concave, tendu, comme tranchant* et forme la partie interne du pourtour de l'anneau crural. A ce bord externe vient s'insérer une lame du fascia lata, qui complète la gaine infundibuliforme , destinée à l'artère et à la veine crurales à leur sortie du bassin. Celte concavité, contre laquelle vient s'étrangler l'intestin déplacé, a valu à ce ligament le nom de ligament ou repli falci for me. Sa résistance est très considérable. Quelquefois cependant les fibres épanouies laissent entre elles des espaces à travers lesquels peuvent se faire des hernies (J.).

(1) M. Laugier a signalé dernièrement une hernie à travers les fibres du ligament de Gimbernat. Depuis, j'ai eu occasion de voir, sur une vieille femme

De la face inférieure du repli falciforme part un prolonge- prolongement nient fibreux aponévrotique, qui quelquefois représente comme iaKnîe. rep une seconde arcade au dessous de l'arcade fémorale, et va concourir à former le feuillet superficiel de l'aponévrose de la cuisse. Celte expansion aponévrotique concourt singulièrement à la tension de l'arcade. Au reste, le ligament de Gimbernat présente beaucoup de variétés chez les différents sujets, sous le rapport de sa force comme sous celui de son développement. Ces variétés doivent influer beaucoup et sur la disposition aux hernies crurales, et sur l'étranglement de ces hernies.

Derrière l'arcade fémorale, en dehors du repli falciforme, 5e voit une ouverture ou anneau destiné à donner passage à l'artère et à la veine fémorales, et à un grand nombre de vaisseaux lymphatiques, et qu'obturent un ou deux ganglions lymphati^ ques : c'est Vanneau crural. Le tissu cellulaire sous-péritonéal Anneau crural, acquiert quelquefois, au niveau de cet anneau, une grande ré^ sistance, et constitue ce qu'on a appelé le seplum crural. La forme de l'anneau crural est celle d'un triangle isocèle, dont la base, très longue, serait formée par l'arcade crurale; les deux a,L'an"|af0^ bords égaux répondraient,, l'interne au pectine, l'externe au ?'un., triangle psoas-iliaque. Des trois angles, l'interne, arrondi , répond au bord concave du repli falciforme ; l'externe, très aigu, répond au point où l'arcade fémorale se détache de l'aponévrose iliaque: l'artère épigastrique répond à cet angle; l'angle postérieur, très obtus, répond à l'éminence ilio-pectinée; la veine fémorale est en rapport avec le bord interne ou peçlinéal ; l'artère fémorale avec l'éminence ilio-pectinéale et avec le bord externe ; le nerf fémoral , qui se trouve en dehors de l'artère et derrière elle, n'en est séparé que par l'aponévrose iliaque. C'est par l'anneau crural qu'a lieu la hernie crurale.

de la Salpétrière, deux sacs herniaires accolés, dont l'un passait par l'anneau crural, et l'autre en dedans de cet anneau; leurs orifices étaient séparés par une bride fibreuse, qui m'a paru constituée par les fibres externes du repli falciforme.

116 MYOLOGIE.

structure de L'arcade fémorale est constituée, 1° par des fibres propres

rarcade femo- 7 r l l

rale. qui viennent de l'épine iliaque antérieure et supérieure ; 2° par

les fibres de l'aponévrose du grand oblique, lesquelles, arrivées au niveau de cette arcade, changent de direction, se réfléchissent de dehors en dedans, et se tassent, en quelque sorte, pour constituer comme une corde tendue et résistante.

Anneau inguinal et canal inguinal.

De l'anneau Au dedans de l'épine du pubis, entre cette épine et la symphyse, l'aponévrose de l'oblique externe se divise en deux bandelettes presque parallèles, ou du moins très légèrement divergentes, qui interceptent une ouverture destinée à donner passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et au ligament rond chez la femme : cette ouverture, c'est Vanneau inguinal/ les bandelettes qui la circonscrivent, ce sont

sa forme et ies piUers, L'anneau inguinal est ovalaïre ou triangulaire: la sa direction. r a <- ' •

direction de son grand diamètre est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, comme les fibres de l'aponévrose de l'o- Sabase. blique externe. Sa base répond à l'intervalle qui sépare l'épine Son sommet, pubiennedela symphyse(l). Son sommet, qui n'estpas toujours nettement limité, et qui offre peu de résistance est arrondi et bridé par des fibres arciformes qui semblent partir du pilier externe pour aller se continuer avec le pilier interne. De la moitié supérieure du pourtour de l'anneau part un prolongement aponévrotique qui accompagne le cordon chez l'homme, et le ligament rond chez la femme.

Des piliers, l'un est externe ou inférieur, l'autre est interne

(!) La base de l'anneau inguinal est rétrécie en dedans, 1° par les fibres les plus externes du muscle grand droit de l'abdomen ou du pyramidal, quand il existe; 2° par des fibres obliques, émanées du pilier interne du côté opposé; ainsi, des fibres obliques, émanées du pilier interne droit, disposées en lamelle passent au devant de la partie inférieure du muscle grand droit ou pyramidal, pour aller se jeter sur le pilier externe gauche , auquel elles adhèrent fortement. Cette lamelle est appelée ligament de Coles.

ou supérieur. Le pilier externe vient se fixer, non à l'épine du Du pilier

externe»

pubis, mais au devant de la symphyse :.ce pilier n'est autre chose que l'extrémité interne de la portion directe de l'arcade fémorale. Aussi quelques analomistes considèrent-ils le ligament falciforme ou de Gimbernat comme la portion réfléchie du pilier externe. Le pilier interne, plus large que l'externe, . Du pilier

r * ? i ei t 7 interne.

vient s'entrecroiser en sautoir au devant de la symphyse avec celui du côté opposé, et va se continuer par quelques unes de ses fibres avec le ligament suspenseur de la verge. Il n'est pas rare de voir quelques fibres du pilier interne droit s'entrecroiser avec les fibres du pilier externe gauche.

Trajet ou canal inguinal. L'anneau inguinal est l'orifice i^nai?ÙCanaI antérieur ou cutané d'un trajet oblique, creusé en quelque sorte dans l'épaisseur du bord inférieur de la paroi antérieure de l'abdomen, au niveau de l'arcade crurale , et destiné à livrer passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme , et au ligament rond chez la femme. Ce trajet, bien décrit seulement par les modernes, a été désigné par eux sous le nom de canal inguinal (l).

Sa longueur varie d'un pouce et demi à deux pouces et demi, sa longueur Sa direction est oblique de haut en bas, de dehors en dedans, etsad,rectlonet d'arrière en avant.

Le trajet inguinal est essentiellement constitué par la gouttière qui résulte de la réflexion de l'aponévrose du grand oblique, gouttière dont le bord postérieur se continue avec le fas ■ cia transversalis, et le bord antéiieur avec l'aponévrose de l'oblique externe elle-même. On peut donc considérer à ce tra- Ses parois, jet une paroi inférieure concave formée par la gouttière de réflexion, une paroi antérieure formée par l'aponévrose du grand oblique, une paroi postérieure formée par le fascia transversalis ; point de paroi supérieure, ou plutôt cette paroi supé-

(O On conçoit que le trajet oblique du canal inguinal aie double avantage de ne point affaiblir les parois abdominales et de rendre les hernies plus difficiles.

118 MYÔLOGIE.

rieufe est constituée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, lesquels remplissent la gouttière de l'arcade, qui leur fournit en dehors de nombreuses insertions. En dedans; ces bords sont séparés de la gouttière par le cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et par le ligament rond chez la femme. On suppose que ce trajet est revêtu par un prolongement canaliculé du fascia transversalis. OriBce péri- L' 'orifice péritonéal du canal inguinal est bien moins exactentent circonscrit que l'orifice cutané, ou plutôt il ne l'est exactement qu'en dedans, où se voit un bord fibreux -, concave, assez analogue au bord concave du ligament de Gimbernat , et qui est formé par le fascia transversalis. C'est contre ce bord qu'a lieu quelquefois l'étranglement de l'intestin dans la hernie inguinale. L'orifice péritonéai est fermé par le péritoine; l'artère épigastrique longe ie côté interne de cet orifice.

C'est par le trajet inguinal qu'a lieu la descente du testicule primitivement contenu dans l'abdomen ; c'est par ce même trajet qu'a lieu la hernie inguinale dite ordinaire, pour la distinguer de la hernie inguinale directe ou interne.

Aponévroses antérieures des muscles petit oblique et transverse.

Sa division en ^* L'aponévrose du petit oblique , née de la ligne blanche , deux feuillets. àe divise immédiatement, dans ses trois quarts supérieurs, en deux feuillets, dont l'un passe au devant, l'autre en arrière du muscle grand droit. Le quart inférieur passe sans se diviser au Feuilletante- devant du même muscle. Le feuillet antérieur est uni delà manière la plus intime à l'aponévrose de l'oblique externe, dont il n'est distinct que par la direction de ses fibres. Il y a même dans quelques points un véritable entrelacement entre les fibres aponévrotiques de ces muscles ; la partie inférieure ou non divisée de l'aponévrose du petit oblique est, au contraire , facilement séparable de l'aponévrose du grand oblique. Le feuillet térieur.et pos~ postérieur de l'aponévrose du petit oblique est uni d'une manière non moins intime à l'aponévrose du transverse, dont il n'est également distinct que par la direction des fibres. Arrivés

au voisinage du bord externe du muscle droit, les feuillets du Réunion des

deux feuillets en

petit oblique s'isolent, savoir, l'antérieur, de l'aponévrose du dehors dumus-

, ,. , , . , ,, , i cle droit.

grand oblique, le postérieur de 1 aponévrose du transverse , pour se réunir immédiatement et donner naissance aux fibres charnues. Le bord externe de l'aponévrose du petit oblique répond donc immédiatement en dehors du muscle droit de l'abdomen : il est vertical.

2° L'aponévrose du transverse est le feuillet le plus pro- „ Division de

r ri l'aponévrose du

fond de l'aponévrose abdominale antérieure; très étroite en transverse. haut, eile va s élargissant jusqu'au voisinage de la crête iliaque , pour se rétrécir progressivement jusqu'à sa partie inférieure. Née de la ligne blanche , elle se divise de suite en deux portions : l'une , inférieure , qui passe au devant du muscle droit : elle occupe seulement le quart inférieur de l'aponévrose; l'autre, supérieure, qui forme les trois quarts supérieurs de cette même aponévrose , passe derrière le muscle droit. Son bord externe , convexe, est l'origine des fibres charnues de ce muscle. Intimement unie par sa face antérieure à l'aponévrose es rappor du petit oblique , qu'elle déborde en dehors , elle répond par sa face postérieure au péritoine , auquel elle est lâchement unie. Ce dernier rapport est étranger au quart inférieur de l'aponévrose , qui , comme je l'ai dit, passe devant le muscle droit. Toutefois , les fibres aponévrotiques du transverse , dont la direction est la même que celle des fibres charnues, ne cessent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle droit : seulement l'aponévrose s'amincit , et ses faisceaux fibreux s'isolent les uns des autres.

Fascia transversalis et aponévrose sous péritonéale.

Pour compléter la description de l'aponévrose abdominale antérieure, il me reste à décrire le fascia transversalis , que je considère comme une portion épaissie de V aponévrose souspéritonéale.

1° Fascia transversalis. Signalée par Astley Cooper , mieux décrite par MM. Lawrence et J. Cloquet, cette lameapo-

120 MYOLOGIE.

Fasda trans- névrotique naît inférieurement du bord réfléchi de l'arcade

versalis. ri

crurale , de telle sorte qu'on pourrait la considérer comme le prolongement aminci de la portion réfléchie de l'aponévrose du grand oblique. Souvent elle naît à la fois et du détroit supérieur du bassin et de l'arcade. De là elle se porte de bas en haut, devient de plus en plus ténue à mesure qu'elle s'élève vers l'ombilic , et , arrivée à ce niveau , ne mérite plus d'être distinguée de l'aponévrose sous-péritonéale.

Le fascia transversalis est situé entre les muscles de l'abdomen et le péritoine. Son bord interne se continue avec le bord externe du muscle droit; son bord externe se continue, en s'amincissant , avec l'aponévrose sous-péritonéale.

n n'est bien La seule partie du fascia transversalis qui mérite une desdedans. quen criplion spéciale, est celle qui est intermédiaire au bord externe du muscle droit et à l'orifice abdominal du trajet inguinal. Dans toute cette étendue , elle concourt à fortifier la paroi abdominale qui est singulièrement affaiblie dans ce point : c'est par elle que les hernies inguinales directes ou internes sont si rares : on ne peut même admettre la formation de ces hernies qu'en supposant ou un affaiblissement natif, ou un éraillement de ce fascia.

Son prolonge- Une portion intéressante du fascia transversalis, c'est le

ment infundibu- > .

liforme. prolongement intundibuuforme qiril fournit au cordon des

vaisseaux spermaliques. Il est impossible , en effet, de concevoir la descente du testicule sans admettre qu'il pousse au devant de lui ce fascia qui constitue l'enveloppe immédiate du cordon : c'est sur cette enveloppe que s'épanouit le crémaster. L'orifice périlonéal du trajet inguinal serait donc l'orifice supérieur du canal infundibuliforme fourni par le fascia transversalis au testicule et à son cordon.

Aponévrose 2° Aponévrose sous-péritonéale. Du reste, le péritoine,

sous - périlo -

neaie. dans toute retendue des parois abdominales, est double à sa

face externe par une lame aponévrotique fort mince , qui explique pourquoi il est si rare de voir , d'une part, les abcès développés dans l'épaisseur des parois abdominales , s'ouvrir dans

la cavité péritonéale , et , d'une autre part , les collections de la cavité péritcnéale s'ouvrir à l'extérieur.

REGION DIAPHRAGMATIQUE.

Diaphragme.

Préparation. Pour mettre à découvert ce muscle, il faut ouvrir 1'abdorae.n et enlevé» tous les viscères abdominaux : le foie, l'estomac, les reins, seront surtout détachés avec beaucoup de précaution. On lie l'œsophage et la veine cave ascendante au niveau de leur passage à travers le diaphragme, et on les divise au dessous de la ligature. On saisit le péritoine avec les doigts ou avec une pince à disséquer à mors larges, et on le détache en le tirant légèrement; on prépare ainsi la face inférieure de ce muscle sans le secours du scalpel. C'est par cette face encore qu'on voit parfaitement toutes les insertions du diaphragme. Pour bien étudier la face convexe, il faudrait avoir un autre sujet, dont on ouvrirait le thorax avant d'ouvrir l'abdomen ; c'est la seule manière d'en avoir une bonne idée. Lorsque l'abdomen a été préalablement ouvert, l'ouverture du thorax est suivie de l'affaissement du muscle ; et l 'on n'a aucune idée de sa voussure.

Le diaphragme , septum transversum (Vésale), qu'on ne n forme la

, , .„> . ,, . limiie entre le

rencontre que chez les mammifères , est , suivant 1 expression ihorax et rabde Haller, le plus important des muscles après le cœur ; il consiste en une cloison musculaire obliquement située à la réunion sa situation

, , . , , . „, . , , . en dedans des

du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du tronc, cloison côtes, qui sépare le thorax, dont elle forme le plancher, de l'abdomen, dont elle forme la voûte. Tandis que tous les muscles du corps sont situés en dehors , ou autour des leviers qu'ils doivent mouvoir, le diaphragme seul s'insère en dedans de ces leviers, à la manière des muscles appartenant aux animaux à squelette extérieur.

Le diaphragme divise le corps en deux parties inégales , n a la forme

11 ' • • i' i . • i7 . P, . d'une voû'e.

une supérieure ou sus-diaphragmatique , 1 autre inférieure

ou sous'diaphragmatique. Placé sur la ligne médiane , il n'est nullement symétrique. Elliptique dans son plus grand diamètre qui est transversal , mince et aplati , il a la forme d'une

122 MYOLOGIE.'

u est diviséen voûte , ou plutôt d'un éventail dont la partie large et circulaire

portion horizon- ' .

taie et en por- serait horizontale , et la partie étroite , verticale , foi nierait

tion verticale.

avec la première un angle droit , aussi les anciens divisaientils ce muscle en deux portions : une supérieure , grand muscle diaphragme ,- une inférieure , petit muscle diaphragme. insertions fixes. Insertions. Le diaphragme s'insère, $ une part (insertions fixes), à la région lombaire de la colonne vertébrale, au devant du corps et des disques des seconde , troisième et souvent quatrième vertèbres lombaires; dhine autre part (inser-

Mobiies. tions mobiles'), 1° à la face postérieure du sternum , à la base de l'appendice xiphoïde; 2° à la face postérieure et au bord supérieur des cartilages des septième, huitième, neuvième, dixième, onzième, douzième côtes, et à la portion osseuse à laquelle ils font suite. Quelquefois il va se fixera la sixième côte.

Des piliers du JJ insertion vertébrale se fait par deux tendons inégaux que

diaphragme. r si

constituent plusieurs petits tendons verticaux placés les uns au devant des autres ; ces tendons réunis forment une couche fibreuse épaisse qui descend jusqu'à la troisième, rarement jusqu'à la quatrième vertèbre lombaire , en se confondant avec le ligament vertébral commun antérieur. Aux tendons succèdent deux gros faisceaux charnus qui se portent verticalement en haut, deviennent de plus en plus épais et de plus en plus larges, s'envoient mutuellement un faisceau, et vont se terminer à l'échancrure postérieure d'une aponévrose en forme de trèfle, qui forme comme le centre du muscle , et qu'on appelle pour cela centre , trèfle ayonévrotique du diaphragme. Ces faisceaux charnus et leurs tendons s'appellent les, piliers , \esjam- Differences hes, les appendices du diaphragme. Le pilier droit, beaucoup

entre les deux ' rr r ° r 7 *

piliers. plus volumineux que le gauche, occupe le côté antérieur des

vertèbres correspondantes, presque sur la ligne médiane. Le pilier gauche occupe la partie latérale gauche du corps des vertèbres, et descend un peu moins bas que le droit. Chaque pilier est quelquefois divisé lui-même en deux piliers secondaires bien distincts , et on trouve constamment le rudiment

de celte division dans une ouverture cintrée qui donne passage

au grand nerf splanchnique. Les deux piliers du diaphragme L'intervalle

, . . 1. , i> • ». j des piliers est

laissent entre eux un intervalle qui est divise en deux por- divisé en deux

tions ou anneaux, par le faisceau charnu qu'ils se sont envoyé anneaux-

réciproquement. Le faisceau de communication qu'envoie le

pilier droit est plus considérable que celui qu'envoie le pilier

gauche , et lui est antérieur. Des deux ouvertures ou anneaux

qu'interceptent entre eux les piliers du diaphragme , Yinfé-

rieure ou aortique est parabolique et donne passage à l'aorle, aortiJu™rlure

à la veine azygos , au canal thoracique , et quelquefois au

nerf grand sympathique gauche. Comme toutes les ouvertu-

? E1ÎP P^f TDO^1

res qui donnent passage aux artères, cet anneau est aponevro- névrotique.

tique, formé latéralement par les tendons des piliers, et en

haut par un prolongement fibreux de ces tendons qui se courbe .

en arcade pour la compléter. L'ouverture supérieure ou œso- Ouverture

. . , œsophagienne.

pnagtenne donne passage a 1 œsophage et aux nerfs pneumogastriques : celle-ci est elliptique et entièrement musculaire; Eiieestmus-

& M r i .'■■■•■' culaire.

cependant chez un sujet qui a servi a mes leçons , la partie

supérieure de l'ouverture œsophagienne était aponévrolique. Une autre fois , j'ai rencontré un petit faisceau charnu qui,, partant du contour de cet orifice , allait se perdre dans les tuniques de l'œsophage. Haller a noté deux fois la même disposition.

Du tendon d'origine des piliers part en dehors un prolonge- Arcades apoment fibreux qui va se fixer à la base de l'apophyse trans- pso!s.Uques du verse de la première vertèbre lombaire , pour constituer une arcade tendineuse, sous laquelle passe l'extrémité supérieure du psoas. Une seconde arcade aponévrolique, qui a été nommée à du carré des tort ligament cintré du diaphragme, puisqu'elle n'est autre om es* chose que le bord supérieur replié du feuillet antérieur de l'aponévrose du muscle transverse , va de l'extrémité externe de la première arcade au bord inférieur et au sommet de la dernière côte. Sous elle passe l'extrémité supérieure du muscle carré des lombes. De cette double arcade partent des fibres charnues qui se dirigent d'arrière en avant , et vont s'insé-

12& MYOLOGIE.

rer à la partie correspondante du trèfle aponévrotique du diaphragme.

Les cinq Les cinq arcades aponévrotiques dont nous venons de pararcades sont . . ,',. . ,,,,,.,

l'origine des 1er : savoir , une médiane aortique et deux latérales destinées postérieures, aux muscles psoas et carré des lombes , sont l'origine de toutes lesfibres charnues qui vont se terminer à l'échancrure postérieure du centre aponévrotique du diaphragme. Ce sont ces arcades qui avaient fait admettre à Haller et à Sœmmering trois et même quatre piliers de chaque côté.

Le centre aponévrotique, qui est l'aboutissant des fibres charnues, servant à son tour d'origine à un nouvel ordre de fibres qui vont constituer la voûte diaphragmalique, mérite une description toute particulière. Du centre Du centre aponévrotique. Cette aponévrose moyenne du diaponevroique. pjîragme ? a laquelle les anciens ont fait jouer un si grand rôle sous le nom de centre phre'nique , et que quelques modernes regardent comme le point central de tout le système aponévrotique du corps humain, occupe la partie moyenne de la voûte diaphragmalique, immédiatement au-dessous du péricarde, avec lequel sa circonférence se confond chez l'adulte, mais dont on la sépare très bien chez les jeunes sujets ; c'est une espèce d'île aponévrotique qu'entourent de tous côtés les fibres musculaires, et qui fait du diaphragme un véritable muscle digastrique. Cette „ ,. aponévrose est découpée en feuille de trèfle (d'où le nom de

Sa découpure

entrètie. trèfle aponévrotique') échancrée au niveau de son pédicule,-

chaque découpure s'appelle aile ou foliole ; le foliole moyen est le plus large : en deuxième lieu vient le foliole droit ; le foliole gauche est le plus petit. Entre le foliole droit et le foliole moyen, L'ouverture de se voit une ouverture quelquefois convertie en canal , destinée inférieure "est à la veinecave ascendante. Cette ouverture , entièrement apoaponévrotique. névroljqlie i quadrangulaire , ainsi qu'on le voit parfaitement lorsque la veine cave est enlevée, est bordée par quatre faisceaux tendineux qui se rencontrent à angle droit. Le trèfle aponévrotique est lui-même composé de plusieurs plans de fibres ; le plan principal est formé de fibres divergentes dirigées d'arrière en

en avant, et réunies en faisceaux irréguiiers, droits ou courbes, qui se coupent à angles variables : disposition qui donne à l'aponévrose centrale une très grande solidité. De tous les points de la circonférence du trèfle aponévrotique, naissent des fibres charnues qui rayonnent dans tous les sens; les fibres , Rayonnement

^ J des fibres char-

ou radiations antérieures, extrêmement courtes , quelquefois nues, aponévro'tiques, viennent s'insérer à la base de l'appendice Radiations xiphoïde , en décrivant une légère courbe à concavité infé- antérieures, rieure; souvent ces libres laissent entre elles un petit espace Espace trian-

, . , . ,.. . ,. , ,. gulaire situé

triangulaire, ou plusieurs petits espaces qui établissent entre derrière ràple tissu cellulaire du thorax et le tissu cellulaire de l'abdomen de? ce X'P °L~ une communication par laquelle se font quelquefois des hernies appelées diaphragmaliques, par laquelle encore on a vu du pus, situé soit au cou, soit dans le médiastin, venir faire saillie à l'épigasire. Il n'est pas rare de voir l'insertion sternale du diaphragme manquer en totalité ou en partie.

Les fibres musculaires latérales, beaucoup plus longues que Radiations les antérieures, décrivent des courbes extrêmement pronon- ^^^^p0cées, et constituent une voûte à concavité inférieure, plus bombée à droite qu'à gauche, et se divisant de chaque côté en six ou sept languettes ou digitations , lesquelles vont s'insérer aux Leurs diguacôtes en s'enlrelaçant avec les insertions costales du muscle tlon!'' transverse, Il n'est pas rare de rencontrer entre les divers faisceaux qui constituent ce muscle , surtout entre la onzième et la douzième côte, des intervalles considérables au niveau desquels la plèvre répond immédiatement au péritoine. Le faisceau de la douzième côte manque quelquefois , et est alors remplacé par une aponévrose.

La direction des fibres du diaphragme est donc radiée et curviligne dans sa portion horizontale , radiée et recliligne dans sa portion verticale.

Rapports. V Face inférieure ou abdominale, concave à la Ra or|s. partie moyenne , beaucoup plus concave à droite , où elle ré- 1° De la face pond au foie , sur la convexité duquel elle se moule , qu'à gau- inferieureche , où elle répond à la rate et à la grosse tubérosité de l'es-

126 MYOLOGIE.

tomac ; elle est recouverte par le péritoine dans la plus grande partie de son étendue , excepté au niveau du ligament coronaire du foie , où elle répond immédiatement à cet organe, et en arrière , où elle répond à la troisième portion du duodénum, au pancréas, aux reins, aux capsules surrénales et au plexus solaire.

2° De la face 2° Face supérieure ou ihoracique. Convexe , recouverte Supérieure. , . .

par la plèvre et par le péricarde : la partie moyenne de celte face est plane , et sert de plancher, de support au cœur, dont la face inférieure repose sur lui : d'où les battements du cœur à l'épigaslre. Les parties latérales sont convexes et conliguës à Convexité plus la base des poumons. La convexité est plus considérable à droite

considérable à

droite qu'à gau- qu à gauche ; le point le plus élevé que puisse atteindre dans l'état naturel la courbe à droite s'élève jusqu'au niveau de la quatrième côte; le point le plus élevé de la courbe à gauche s'élève jusqu'au niveau de la cinquième côte, d'où le précepte des chirurgiens de pratiquer l'opération de l'empyème dans un espace intercostal plus élevé à droite qu'à gauche (1). Au reste, rien de plus variable que la hauteur à laquelle s'élève le diaphragme; il s'élève bien plus haut chez le fœtus que chez l'adulte. La voussure moindre de ce muscle est donnée par les médecins légistes comme signe que l'enfant a respiré. Rapports avec 3° Circonférence. A l'exception des piliers , le diaphragme difmusdetrans- n'a > clans son pourtour , de connexions qu'avec le muscle vert'e! transverse qui présente rigoureusement les mêmes insertions

que lui, en sorte qu'on peut considérer le transverse et le diaphragme comme un seul et même muscle constituant une poche contractile interrompue par les insertions costales. action du diaphragme. Le diaphragme fait cloison entre

(1) Ce précepte doit être négligé : il avait pour but de faire ouvrir le thorax dans le lieu le plus déclive, afin de donner une issue plus facile au liquide; mais le lieu plus déclive serait en arrière, au bas de la gouttière profonde que forme le diaphragme avec les parois thoraciques. L'endroit le plus déclive importe peu ; il suffit d'ouvrir une issue ; le liquide s'y portera toujourst

le thorax et l'abdomen , mais cloison active, qui agit à la fois sur les viscères de ces deux, grandes cavités. Les piliers agis- Les piliers sent à la manière des muscles longs ; le corps du diaphragme manière a dès à la manière des muscles creux. Quand les piliers se con- muscles lonss« tractent , ils prennent leur point fixe sur les vertèbres lombaires, et leur point mobile sur l'échancrure postérieure du trèfle aponévrotique , qui n'est pas immobile , mais qui est Us fixent i'a-

, v ponévrose cen-

porle en arrière et en bas. Gelte aponévrose devient a son tour traie, un point fixe pour toutes les fibres radiées curvilignes qui

*- Action des

vont s'attacher aux côtes. Or, le premier effet du raccourcis- fibl-es curvilignes.

sèment d'une fibre curviligne est son redressement; par ce

redressement , la panie la plus élevée de la courbe tend à

descendre au niveau des extrémités ; d'où il suit que le dia- mem§dTd1ame-

mèlre vertical du thorax est augmenté , et celui de l'abdomen ,l[e vertical du

" ' thorax.

diminué d'une manière proportionnelle ; mais , en se contractant , les fibres agissent également sur leurs deux points d'insertion. Gr, l'aponévrose est le point fixe; les attaches costales susceptibles de céder , le point mobile. Les côtes sont donc „ . .

r ■ x Projection en

portées en dedans , et le diamètre transverse de ia partie infé-dedansdescôtes* rieure de la cage thoraco-abdominale est diminué. Le diamètre antéro-postérieur doit être également rétréci ; mais le diaphragme étant coupé obliquement d'avant en arrière et de haut en bas , il en résulte que c'est en avant et en bas que les viscè- Refoulement res abdominaux -sont refoulés. Doit-on admettre avec quelques abdomJâux^en expérimentateurs, parmi lesquels nous citerons Haller et Fon- asetenavant' tana, que le diaphragme peut devenir convexe en bas dans une contraction forcée? Je crois pouvoir avancer que cet effet ne peut avoir lieu qu'autant que de l'air a pénétré entre le poumon et les parois du thorax.

Voyons maintenant les effets de la contraction du diaphragme sur les ouvertures dont il est perforé.

L'ouverture œsophagienne, elliptique ou plutôt ovaîaire, en- Action du

diaphragme sur

tierement musculaire, se resserre par la contraction du dia- l'ouverture œsophragme, comme les lèvres par l'action du muscle orbiculaire: donc l'œsophage est comprimé. On en avait conclu que le vo-

1^8 MYOLOÛIE.

missement éiait impossible pendant l'inspiration ; mais l'expérience prouve le conlraire : !e vomissement est favorisé par celle compression.

Suri'ouveriure L'ouverture de la veine cave ascendante est-elle rétrécie pende la veine cave. , , ' , ,

dant la contraction du diaphragme? On dit généralement que

non ; mais il suffit de raccourcir les fibres musculaires qui avoisinent celte ouverture, pour être convaincu qu'il y a tiraillement, rétrécissement. Haller a vu d'ailleurs cet orifice réaorUque.Vertme lréci, sur ,in animal vivant pendant l'inspiration. L'arcade ou plutôt le canal parabolique qui donne passage à l'aorte est également rétréci, l'aorte un peu comprimée; d'où sans doute la fréquence des anévrysmes de celle arlère à son passage entre les piliers.