VENTRICULE
Préparation. — 1° Sur un premier sujet, le cerveau reposant sur sa base, diviser verticalement d'avant en arrière le lobe médian du cervelet ; 2° sur un autre sujet, la base de l'encéphale tournée en haut, diviser verticalement la protubérance sur la ligne médiane ; 3° sur un troisième sujet, écarter le bulbe rachidien du cervelet. Par la première section, on met à découvert la paroi antérieure du quatrième ventricule ; par la seconde, on découvre la paroi postérieure ; par l'écartement du bulbe et du cervelet, on arrive dans le ventricule par son extrémité inférieure, et la vue plonge dans toute sa profondeur. Il importe d'étudier le cmatrième ventricule sous tous ses aspects.
(1) Die sensorischen Funktionen des Mckenmarcks, Berlin, 1853.
Cruveilhier et Sée, 5e édition. III. — 2 6
NEVROLOGIE.
Situation
du quatrième ventricule.
Su forme.
Sa paroi antérieure
ou inférieure.
Sa figure est
rhom-
boïdale.
Paroi postérieure
ou supérieure
du
quatrième
■ventricule.
Des trois éminences mamelonnées.
Le quatrième ventricule n'est autre chose que la cavité de la troisième vésicule encéphalique (voir p. 331), dont la paroi inférieure est devenue le bulbe et la protubérance, et dont la paroi supérieure, restée partiellement à l'état membraneux (pie-mère et membrane ventriculaire), est recouverte par le cervelet. Aussi définit-on généralement le quatrième ventricule : une cavité rhomboïdale, intermédiaire, d'une part, au bulbe rachidien et à la protubérance annulaire, qui forment sa paroi inférieure ou antérieure, et, d'autre part, au cervelet, qui constitue sa paroi supérieure ou postérieure. Les anciens l'appelaient, avec Galien, ventricule du cervelet. Tiedemann le désigne sous le nom de premier ventricule, se fondant sur la précocité de son développement, qui est antérieur à celui des autres ventricules, et sur son existence constante chez tous les mammifères.
Le quatrième ventricule, terminé en pointe inférieurement, s'élargit beaucoup à sa partie moyenne et se rétrécit en haut, pour se continuer avec le troisième ventricule par l'intermédiaire de l'aqueduc de Sylvius. Aplati de haut en bas, il présente à considérer une paroi inférieure et antérieure ou plancher, une paroi supérieure et postérieure, quatre bords et quatre angles, dont un antérieur, un postérieur et deux latéraux. Sa direction est oblique en bas et en arrière.
La paroi inférieure et antérieure (fig. 103) est formée, dans sa moitié inférieure, par la face postérieure du bulbe rachidien, dans sa moitié supérieure par la face supérieure de la protubérance. Cette paroi présente un sillon médian, qui prolonge le canal de la moelle et figure la tige du calamus scriptoiius, et des tractus blancs transversaux, que l'on a comparés aux barbes d'une plume. Elle représente un rhombe ou losange tronqué supérieurement, dont les bords supérieurs sont formés par les pédoncules supérieurs du cervelet, les bords inférieurs par les corps restiformes. La face postérieure des faisceaux innommés du bulbe, revêtue d'une couche épaisse de substance grise, constitue cette paroi antérieure, que tapisse la membrane ventriculaire.
La paroi supérieure et postérieure représente une espèce de voûte ou de toit, formé de deux plans inclinés qui s'unissent à angle aigu ; le plan supérieur est constitué par les pédoncules supérieurs du cervelet {processus cerebelli ad testes) et par la valvule de Vieussens ; le plan inférieur, par la toile choroïdienne inférieure, recouverte par le cervelet. Celui-ci présente, dans cette région, trois éminences mamelonnées, une moyenne et deux latérales, remplissant en quelque sorte toute la capacité du quatrième ventricule. L'éminence moyenne, appelée luette, est le segment le plus antérieur du vermis inférieur, qui s'élève jusqu'à la valvule de Vieussens, à laquelle il est contigu. Les deux éminences latérales sont formées par les segments les plus internes des hémisphères ou lobules tonsillaires ; ces deux éminences ne baignent donc pas dans le liquide ventriculaire : elles en sont séparées par la toile choroïdienne inférieure.
Les bords supérieurs du quatrième ventricule sont formés par l'union des pédoncules cérébelleux supérieurs avec la protubérance. Les bords inférieurs sont constitués par l'insertion de la toile choroïdienne sur les parties latérales du bulbe et les amygdales. Si l'on écarte avec précaution le bulbe rachidien du cervelet, on met en évidence une lamelle fibreuse, étendue de l'un à l'autre et fermant le quatrième ventricule en arrière, d'où elle se continue avec lé névrilème du bulbe,
A son angle supérieur, le quatrième ventricule se continue avec le troisième ventricule ou ventricule moyen, à l'aide d'un canal appelé aqueduc de Sylvius,
férieur du juatrième
MOELLE ÉPINIÈRE. 403
bien qu'il se trouve décrit dans Galien, aqueduc qui est creusé sous les tubercules quadrijumeaux.
A son angle inférieur, qui répond au bec du calamus scriptorius, le quatrième Angle supeventricule se continue avec le canal central de la moelle. A ce niveau, on trouve "at"'^ presque toujours sur la ligne médiane de la toile choroïdierme inférieure, entre ventricule, les artères cérébelleuses inférieures, une ouverture losangique ou irrégulière, dont les bords sont comme déchirés.
Cette ouverture, signalée par Magendie, niée par Burdach, et considérée gé- „Xl}8l<> néralement comme établissant une communication entre le liquide ventriculaire et le liquide sous-arachnoïdien, est-elle normale, ou est-elle accidentelle ventricule, et seulement le résultat de la manière dont on procède à sa démonstration ? La question est controversée; il est, en effet, difficile d'écarter notablement le cervelet du bulbe sans déchirer la membrane délicate qui les unit (I).
(1) Les raisons qui semblent militer contre l'existence d'une ouverture en ce lieu sont : Raisons qui 1° la disposition du pourtour de cette ouverture, qui ne présente aucun des caractères militent des ouvertures naturelles, lesquelles sont lisses et arrondies. Ici, les bords sont lacérés ; ., ccm ie presque toujours il reste des débris de membrane au bec du calamus. Si Ton détache £aa orifice, l'espèce de languette triangulaire qui est accolée au vermis inférieur, on voit que cette languette n'est autre chose qu'un lambeau détaché de cette membrane, dont les dimensions sont exactement en rapport avec l'ouverture, qu'elle obture complètement. On peut rendre la chose plus évidente encore en examinant la membrane fibreuse d'avant en arrière, après avoir divisé la protubérance et le bulbe rachidien.
2° J'ai trouvé la lamelle fibreuse qui forme le plancher du quatrième ventricule indivise chez le chien et chez le mouton ; Renault et Luschka ont fait la même observation sur le cheval. Enfin, j'ai rencontré cinq ou six fois cette membrane indivise chez l'homme. Que si l'on objecte qu'il pouvait y avoir, dans ce cas, oblitération accidentelle, je répondrai qu'il n'existait aucune trace de travail morbide, soit dans l'axe céphalo-rachidien, soit dans sa membrane.
3° Dans plusieurs cas d'hydrocéphale chronique, il existait dans les ventricules plusieurs livres de liquide. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle ne contenait que la quantité normale.
4° Dans le cerveau de plusieurs enfants morts avec tous les symptômes de l'hydrocéphalie ventriculaire aiguë, j'ai trouvé les ventricules latéraux très-vastes, mais vides. Je me suis demandé si, dans ce cas, la membrane rompue n'aurait pas donné passage au liquide, tandis que, dans les cas ordinaires, elle résisterait à son écoulement.
Si, dans l'immense majorité des cas, quelque précaution que l'on prenne pour l'extraction du cerveau, et chez le fœtus et chez l'adulte, on rencontre toujours cette ouverture, cela tient à l'extrême délicatesse de la membrane, qui se déchire à la moindre traction. Si, dans l'apoplexie ventriculaire, on trouve toujours de la sérosité sanguinolente dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle, c'est un simple phénomène d'imbibition. C'est aussi l'imbibition qui explique pourquoi un liquide coloré qu'on injecte dans les ventricules cérébraux pénètre constamment dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle, et réciproquement. Pour que l'expérience fût démonstrative, il aurait fallu qu'elle fût pratiquée avec un liquide contenant en suspension des particules colorantes non dissoutes. Voici celle que j'ai faite plusieurs fois et qui ne semble laisser aucun doute sur l'existence d'une libre communication entre l'espace sous-arachnoïdien et les cavités ventriculaires.
Sur un cadavre frais, après avoir enlevé la voûte crânienne et la portion supérieure de l'encéphale, de façon à ouvrir le ventricule moyen, je coupe en travers la région dorsale de la colonne vertébrale, et je pousse entre l'arachnoïde et la moelle, au moyen d'une seringue, de l'eau tenant en suspension du bleu de Prusse : bientôt on voit le liquide coloré s'écouler par le ventricule.
NEVROLOGIE.
Ses angles Jatéraux.
.Membrane ventriculaire.
Les angles latéraux du quatrième ventricule sont très-prolongés et atteignent jusqu'à l'extrémité interne du coiys rhomboïdal du cervelet.
Une membrane à surface lisse et polie tapisse les parois du quatrième ventricule; elle fait suite à celle qui entoure le canal de la moelle et se prolonge dans l'aqueduc de Sylvius et dans les autres ventricules du cerveau. La membrane ventriculaire sera étudiée d'une manière générale à l'occasion du ventricule moyen. Cette membrane est beaucoup plus résistante au niveau de la face postérieure du bulbe que dans tout autre point.
Après avoir énuméré les diverses parties qui composent les parois du quatrième ventricule, nous allons étudier chacune d'elles en particulier.
Bulbe racliidien.
Situation du bulbe rachidien.
Limites supérieures.
I. Conformation extérieure. Le bulbe rachidien, ou bulbe crânien (pars cephalica medullse spinalis, Haase) (1), est ce renflement conoïde qui couronne, à la manière d'un chapiteau, la moelle épinière, dont il constitue à vrai dire l'extrémité supérieure (principium medullse spinalis des anciens) ; il occupe la gouttière basilaire de l'occipital et unit la moelle épinière au cerveau et au cervelet (2).
La limite supérieure du bulbe rachidien est parfaitement établie en avant, chez l'homme et chez les mammifères, par la saillie de la protubérance (3) ; en arrière, elle est purement artificielle, car le bulbe se prolonge pardessus la protubérance, ainsi que nous le verrons plus loin : un plan horizontal qui longe le bord inférieur de la protubérance établit cette limite. Les limites inférieures du bulbe sont tout à fait arbitraires; le bulbe, en effet, ne se rétrécit pas brusquement, ainsi que semblerait le faire pressentir le nom de collet du bulbe, qui a été donné à son extrémité inférieure, mais bien d'une manière graduelle, pour se continuer avec la moelle. Un plan tangent à la face inférieure des condyles de l'occipital établirait approximati-
Cé qu'il faut entendre
par isthme de
l'encéphale.
(1) Ce renflement porte aussi le nom de queue de la moelle allongée (caudex medullse oblongatœ), expression qui a pris son origine dans cette comparaison grossière qui assimilait la protubérance, les quatre pédoncules et le bulbe rachidien, à un animal dont la protubérance serait le corps, les pédoncules cérébraux les bras, les pédoncules cérébelleux moyens les cuisses, et le bulbe rachidien la queue. Haller restreignit le nom de moelle allongée (medulla oblongata) au bulbe rachidien, et bon nombre d'anatomistes modernes ont adopté cette interprétation.
Il importerait de proscrire cette expression vague, attendu qu'elle n'a pas la même acception dans le vocabulaire des divers auteurs. Ainsi, pour Haller, la moelle allongée rfest autre chose que le bulbe rachidien ; pour d'autres, la moelle allongée comprend la protubérance, les pédoncules cérébraux et cérébelleux et le bulbe rachidien ; pour d'autres, enfin, qui donnent à cette expression son acception la plus large, la moelle allongée comprend non-seulement les parties que je viens de nommer, mais encore les tubercules quadrijumeaux, les couches optiques et les corps striés.
(2) On appelle quelquefois isthme de l'encéphale, avec Ridley, cette portion rétrécie et comme étranglée de la masse encéphalique qui est intermédiaire au cerveau, au cervelet et à la moelle, et qui comprend la protubérance, les pédoncules cérébraux, les tubercules quadrijumeaux, les pédoncules cérébelleux moyens et la valvule de Vieussens.
(3) Les autres classes d'animaux n'ayant pas de protubérance, la délimitation du bulbe rachidien est aussi impossible en avant qu'en arrière.
BULBE BACHIDIEN.
vement (I) cette limite inférieure. Mais je pense qu'il est plus rationnel de considérer comme limite inférieure du bulbe le point précis où la moelle subit de notables modifications dans sa texture : or, ce point siégeant immédiatement au-dessous de l'entre-croisement des pyramides, un plan horizontal passant à ce niveau marquera pour nous la limite inférieure du bulbe.
La hauteur du bulbe est de 28 à 30 millimètres, sa largeur de 18 à 20 millimètres, son épaisseur de 13 millimètres. Ces deux dernières dimensions surpassent, comme on voit, de beaucoup celles de la moelle épinière.
Sa direction est oblique, comme le plan incliné de la gouttière occipitale, en sorte que le bulbe forme, avec la moelle, dont la direction est verticale, un angle très-obtus, rentrant en avant, saillant en arrière.
Appuyé en bas sur la gouttière basilaire de l'occipital, le bulbe rachidien est embrassé en arrière et sur les côtés par le cervelet, qui le reçoit dans une gouttière large et profonde. Le bulbe n'est donc libre que par sa face antérieure.
Sa forme est celle d'un cône tronqué, aplati d'avant en arrière, et dont la base est en haut, le sommet en bas. Cette forme permet de considérer au bulbe quatre faces, une antérieure , une postérieure et deux latérales, une base et un sommet.
1° Face antérieure.
Elle est inclinée en bas et nommée pour cela face inférieure par quelques anatomistes ; convexe, reçue dans la
Moelle allongée; face inférieure {d'après L. Hirschfeld) (*).
Limites inférieures.
gouttière basilaire de l'occipital, cette face ne peut être bien étudiée que lorsqu'elle a été débarrassée de son névrilème, préparation facile, vu la densité du bulbe rachidien, qui est bien supérieure à celle de la moelle. On y remarque un sillon médian, dans lequel pénètrent de nombreux vaisseaux ; ce sillon bien plus superficiel que celui de la moelle, avec lequel il se continue, est
Direction du bulbe-.
rapports,
Sa forme.
Face antérieure du bulbe.
Sillon médian.
(*) Bulb., bulbe. — Tub. cend., tubercule cendré de Kolando. — Oliv., olive. — Pi/r. a., pyramide antérieure. — C. rest., corps restiforme. — Péd. cér. m., pédoncule cérébelleux moyen. — Prot. an. protubérance annulaire. — Trij., nerf trijumeau. — C. geti., corps genouillé. — Péd. c, pédoncule cérébral.
(1) Je dis approximativement, car j'ai fait, sur plusieurs sujets, une expérience qui établit que les rapports du bulbe avec le trou occipital varient suivant que la tête est. tenue verticalement inclinée sur la poitrine ou renversée en arrière : un instrument horizontalement enfoncé entre l'atlas et l'occipital divise le bulbe à diverses hauteurs dans ces différentes attitudes.
NEVROLOGIE.
Fossette médiane.
Fibres arci formes.
K mi n en ces
antérieures du bulbe.
Leur
disposition sur trois étages.
Situation
des
pyramides.
Leur point d'émergence.
Direction,
forme, \olume des pyramides.
A pparence
d'entrecroisement dans toute la auteur des pyramides.
Rapports.
interrompu, à 22 millimètres au-dessous de la protubérance, par un entre-croisement (decussatio pyramidum), et se termine supérieurement par une fossette assez profonde (trou borgne de Vicq-d'Azyr, fossette médiane), qui occupe le point d'intersection de ce sillon avec la protubérance. Je reviendrai sur cette fossette à l'occasion de la base du bulbe.
Les faisceaux entre-croisés sont souvent superficiels; quelquefois ils sont situés au fond d'un sillon, dont il faut alors écarter les bords pourvoir l'entrecroisement.
Il n'est pas rare de voir, au lieu d'un sillon médian, des fibres transversalement dirigées, qui masquent plus ou moins le sillon antérieur et qui donnent à la face antérieure du bulbe le même aspect qu'à la protubérance ; quelquefois ces fibres transversales, appelées aussi avant-pont ou ponticule, n'occupent qu'une partie de la hauteur du bulbe rachidien. Ces fibres seront décrites plus loin sous le nom de fibres arciformes.
De chaque côté de la ligne médiane se voient deux éminences qui sont en quelque sorte sculptées sur le bulbe, formant deux plans successifs et comme étages de dedans en dehors : les plus internes de ces éminences s'appellent •pyramides; les plus externes, en raison de leur forme, portent le nom d'odes ou corps olivaires.
En dehors des corps olivaires et sur un plan plus postérieur, se voit la partie antérieure des colonnes blanches appelées, depuis Ridley, corps restiformes (semblables à une corde) ; nous les retrouverons sur la face latérale et sur la face postérieure du bulbe.
Les pyramides, les olives et les corps restiformes sont situés sur trois plans ou étages bien distincts. La description des deux premières éminences va nous occuper ici ; celle des corps restiformes sera mieux placée à l'occasion des faces latérales du bulbe.
a. Pyramides. Situées de chaque côté de la ligne médiane, en dedans des corps olivaires, les pyramides (pyramides antérieures) sont deux faisceaux blancsi longitudinaux, prismatiques et triangulaires, qui mesurent toute la hauteur du bulbe rachidien. Elles font relief sur le corps delà moelle et semblent émerger de la profondeur au niveau du collet du bulbe, en écartant et rejetant sur les côtés les cordons antérieurs de cette moelle, dont elles sont bien distinctes. Étroites et rapprochées à leur point d'émergence, au niveau du collet du bulbe, où elles ont 3 millimètres de largeur, les pyramides se portent un peu obliquement en haut et en dehors, deviennent plus saillantes, acquièrent 6 millimètres de largeur et, parvenues à la protubérance, se rétrécissent, s'arrondissent en cylindre, s'écartent un peu l'une de l'autre et sont comme étranglées, pour pénétrer dans l'épaisseur de la protubérance, où nous les suivrons plus tard.
Quand on écarte l'une de l'autre les deux pyramides, il semble qu'au fond du sillon superficiel (1) qui les sépare des fibres transversales passent de l'une à l'aulre. On dirait même qu'il y a entre-croisement entre ces fibres transversales, dont l'ensemble forme le raphé de Stilling.
Les pyramides, isolées des parties voisines, ont une forme prismatique triangulaire; leur face interne est en rapport avec celle de la pyramide du côté opposé, dont elle est séparée partiellement par le sillon antérieur. Leur face
(1) Ce sillon manque quelquefois dans les deux tiers inférieurs de la hauteur des pyramides : il semble qu'il y ait accolement, fusion des pyramides.
BULBE RACHIDIEN
externe est contiguë à l'olive, qu'elle couvre en grande partie; leur face antérieure, arrondie, fait saillie à la surface du bulbe. Vers leur extrémité inférieure, rétrécie, les pyramides se divisent en trois ou quatre faisceaux distincts, qui s'entre-croisent successivement avec les faisceaux correspondants de l'autre côté.
b. Olives. En dehors des pyramides antérieures et sur un plan un peu plus postérieur se voient, sur la surface antérieure du bulbe, deux éminences ovoïdes (corpora ovata, olivaria, eminentiœ olivares) qui portent le nom d'olives ; blanches, quelquefois bosselées, souvent d'inégal volume à droite et à gauche , les olives sont quelquefois divisées en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure, par une dépression transversale. Ces deux éminences, propres au bulbe rachidien de l'homme, plus saillantes chez le fœtus et chez l'enfant nouveau-né que chez l'adulte, ont été décrites pour la première fois par Eustachi, et mieux encore par Vieussens, qui leur a donné leur nom.
Beaucoup plus courtes que les pyramides antérieures, car elles n'ont que 12 à 14 millimètres de longueur, les olives ont 7 millimètres de largeur et sont dirigées en bas et en dedans. Leur extrémité supérieure n'alteintpas la protubérance; elle en est séparée par une dépression assez profonde, de 2 à 3 millimètres de largeur, appelée fossette sus-olivaire. Leur extrémité inférieure, moins proéminente que la supérieure, répond à l'angle inférieur du plancher du quatrième ventricule ; elle est souvent bridée par un trousseau de fibres disposées en arcades à concavité supérieure et désignées sous le nom de fibres arciformes. Le bord externe des pyramides et la série des filets nerveux qui constituent les racines du nerf grand hypoglosse établissent les limites de l'olive en dedans. Une rainure verticalement dirigée la sépare, en dehors, des pédoncules inférieurs du cervelet ou corps restiformes (I). Les radicules du grand hypoglosse continuent en haut la série des racines antérieures de la moelle. Sur le prolongement du sillon collatéral postérieur de la moelle, on voit se dégager, près de la protubérance les racines du glosso-pharyngien, du pneumo-gastrique, et à un millimètre plus en avant, les racines bulbaires du spinal.
Une remarque importante, c'est que la portion du corps olivaire qui déborde la pyramide en dehors, ne constitue pas la totalité de l'olive, mais seulement la moitié externe de ce corps, dont la moitié interne se prolonge, en s'excavant, dans l'épaisseur du bulbe, derrière la pyramide antérieure (2).
2° Face postérieure. Cette face, dont une bonne partie concourt à former la paroi intérieure du quatrième ventricule, est cachée par le cervelet, qui présente une gouttière pour la recevoir : aussi ne peut-on la mettre à découvert dans toute son étendue qu'en renversant fortement le bulbe en avant, ou mieux en divisant par une coupe verticale antéro-postérieure le lobe médian du cervelet. On voit
Olives
Leur
situation.
Leur hauteur.
Leur
Fossette sus-olivaire.
Fibres arciformes.
Limites de l'olive.
La moitié
interne
de l'olive est
cachée par
les pyramides.
Elle est cachée par le cervelet.
Face postérieure.
(1) Je ne dis pas, avec quelques auteurs, que la série des racines des nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique limite en arrière les corps olivaires, car cette série naît des pédoncules inférieurs du cervelet ou corps restiformes, et non du sillon de séparation des pyramides et des corps olivaires.
(2) Sur une femme morte à la Maternité, la pyramide et l'olive gauches n'avaient que la moitié de leur diamètre transverse accoutumé. On pouvait croire à une atrophie, mais la malade n'avait présenté aucun symptôme qui dénotât une lésion aussi grave et aussi insolite. Avec un peu d'attention, il me fut facile de voir que la pyramide était divisée en deux moitiés, une antérieure, occupant sa place accoutumée, et une postérieure, recouvrant la moitié postérieure de l'olive.
NÉVROLOGIE.
Portion cylindrique.
Pyramides postérieures
La face postérieure du bulbe fait partie du quatrième •ventricule.
Du calamus scriptorius.
Stries médullaires du calamus.
De la fossette du quatrième ventricule.
Fis. 111.
■hom.
alors que, cylindrique à sa partie inférieure, où elle se continue sans ligne de démarcation avec la moelle, la face postérieure du bulbe semble s'ouvrir sur la ligne médiane, dans sa partie supérieure, et que les deux moitiés de cette division, qui comprend toute l'épaisseur de la substance blanche postérieure de
la moelle, s'écartent et vont en divergeant de dedans en dehors, pour laisser à nu la substance grise qui revêt la paroi antérieure du canal.
Lap)ortion cylindrique du bulbe présente sur la ligne médiane un sillon qui prolonge le sillon postérieur de la moelle, mais qui est beaucoup plus profond, excepté en haut, où il redevient plus superficiel; en dehors du sillon médian sont deux petits faisceaux, prolongements des cordons grêles de la moelle et qu'on désigne quelquefois sous le nom de pyramides postérieures. Un sillon superficiel les sépare de la masse principale des cordons postérieurs, appelés ici corps restiformes.
De l'écartement des faisceaux postérieurs de la moelle résulte un espace anguleux ou en forme de V, lisse, légèrement excavé,qui contribue à former la paroi intérieure du quatrième ventricule et qu'Hérophile a désigné, à raison de son aspect, sous le nom de calamus scriptorius. Un sillon médian, plus profond en avant, figure la tige ; les barbes de la plume sont représentées par des striesmédullaires blanches, très-variables pour le nombre (1 à 12), non symétriques,, dont les unes semblent se perdre sur la paroi du ventricule ou dans le corps restiforme, et dont les autres, plus nombreuses, convergent vers les faces latérales du bulbe et s'unissent parfois à angle aigu pour aller constituer les racines postérieures du nerf auditif. La couleur parfaitement blanche de ces stries tranche sur le fond gris qui résulte de la présence d'une couche de matière grise, diversement nuancée, qui occupe toute la paroi intérieure du quatrième ventricule. Le bec de la plume est formé par l'angle inférieur, très-aigu, qui se continue avec le canal central de la moelle. Il est situé un peu au-dessus du niveau de l'extrémité supérieure de l'entre-croisement des pyramides. L'espèce de cul-de-sac qui termine ce bec (fossette du quatrième ventricule) a reçu le nom de ventricule d'Arantius. Constamment on rencontre, sur la moitié postérieure du plancher du quatrième ventricule, un petit V de substance grise de couleur plus foncée et légèrement plus saillant, inscrit clans le V qui ré-
Moelle allongée ; face supérieure (d'après L. Hirschfeld) (*)
(*) Pyr. post., pyramide postérieure. — C. rest., corps restiforme. — Sill. méd., sillon médian. — Sin. rhom., sinus rhomboïdal. — Péd. c. sup., pédoncule cérébelleux supérieur. — Tub. quadr., tubercules quadrijumeaux. — F. triang. lut., faisceau triangulaire latéral de l'isthme.
BULBE BACHID1EN.
suite de la bifurcation du bulbe. Ce triangle, qui porte le nom d'aile cendrée (ala cinerea), serait, d'après Stilling, le noyau d'origine du pneumo-gastrique. Entre les deux branches du V se trouve le prolongement de substance grise qui fait suite à la substance grise de la moelle.
Sur la moitié antérieure du plancher du quatrième ventricule, dans l'angle droit formé parles stries médullaires avec le sillon médian, se trouve un petit tubercule, quelquefois peu marqué, de couleur claire : il répond au coude du facial, qui chemine au-dessous de la surface. Plus en avant, au bord externe des sinus, existe une fossette aplatie (fovea anterior), analogue à une cicatrice rétractée et souvent remarquable par sa couleur brunâtre : elle répond à une veine qui chemine superficiellement au-dessous de l'épendyme.
Enfin sur les côtés de l'angle antérieur du plancher, à l'entrée de l'aqueduc de Sylvius, une région d'un millimètre environ de diamètre se distingue par sa couleur bleuâtre, due à des cellules nerveuses remplies d'un pigment brun qu'on voit par transparence : c'est le locus cœruleus, dont l'étendue et la coloration augmentent avec l'âge.
Du reste, la paroi antérieure du quatrième ventricule n'appartient pas tout entière au bulbe rachidien ; d'après les limites que nous avons assignées à ce dernier, la moitié postérieure ouïe triangle postérieur du losange que représente cette paroi intérieure fait seule partie du bulbe; la moitié antérieure, qui répond à la protubérance, se continue sans aucune ligne de démarcation avec la moitié postérieure ou bulbaire.
Les colonnes blanches qui bornent, de chaque côté, le plancher du 4e ventricule, et qui résultent d'une sorte de déhiscence de la moelle en arrière, sont formées : 1 ° parles cordons médians postérieurs, déjà décrits, qui s'élargissent un peu pour se renfler en mamelons aupointprécis de la bifurcation de la moelle et se terminer, comme en mourant, sur la partie postérieure du corps restiforme. On a appelé pyramides postérieures la partie supérieure ou renflée de ces cordons ; je les désignerai sous le nom de renflements mamelonnés des cordons médians postérieurs (clavœ). Une petite lamelle médullaire, de forme triangulaire, à bord supérieur concave, est tendue entre les deux mamelons (obex sinus rhomboidalis). Elle se continue en haut avec la pie-mère, qui ferme le quatrième ventricule en arrière.
En dehors des renflements mamelonnés, se voit la partie postérieure des corps restiformes, colonnes médullaires qui sont le prolongement des faisceaux de la moelle et qui vont être l'objet d'une description particulière.
3° Faces latérales. Elles présentent d'avant en arrière : a, le profil des pyramides; b, le profil des olives et l'arête externe du faisceau intermédiaire; c, les corps restiformes, que nous avons déjà vus sur la face antérieure et surtout sur la face postérieure; d, les tubercules cendrés de Rolando; e, les fibres arciformes. Les pyramides et les olives ayant été l'objet d'une description spéciale, il ne nous reste plus à décrire que les trois dernières parties.
Le faisceau intermédiaire, situé entre l'olive et le corps restiforme, est presque entièrement couvert par ces deux parties et ne se montre à la surface du bulbe que sous la forme d'une bandelette très-étroite, limitée en arrière par un sillon d'où émergent les racines des nerfs glosso-pharyngien et pneumo-gastrique.
Les corps restiformes (corpora restiformia, processus restiformes) sont deux colonnes blanches pyramidales, qui occupent la partie latérale et postérieure du bulbe rachidieu. Continus en bas avec les cordons postérieurs de la moelle, ils
Aile cendrée.
Fovea anterior.
Locus ceeruleus.
La paroi
du quatrième ventricule n'est formée qu'en partie par la face postérieure du bulbe.
Renflements
mamelonnés des cordons médians
postérieurs .
Aspect
général des
faces
latérales
du bulbe.
Corps restiformes.
NEVROLOGIE.
Fossette latérale du bulbe.
Tubercule
cendré
de
Rolando.
Fibres arciformes
Variétés dans leur disposition.
'Ë N.*uJ.
s'écartent l'un de l'autre au niveau du bec du calamus et seporlenten haut, en dehors et en avant, en constituant les limites latérales du quatrième ventricule, pour gagner la substance médullaire du cervelet. Leur forme est celle d'un cylindre ; ils sont situés entre les pyramides postérieures, qui se terminent sur eux en mourant, et le faisceau intermédiaire, dont ils sont séparés par la ligne d'émergence des racines du glosso-pharyngien et du pneumo-gastrique, ligne
qui se continue en bas avec le sillon collatéral postérieur de la moelle. Au-dessus de cette ligne se voit une dépression, appelée fossette latérale du bulbe, d'où émergent les racines du facial et les racines antérieures de l'auditif. Cette fossette, limitée en haut par la protubérance, en arrière par les pédoncules cérébelleux inférieurs, se continue en avant avec la fossette sus-olivaire.
On désigne sous le nom de tubercule cendré de Rolando une saillie oblongue, d'une couleur cendrée , d'un volume très-variable, à peine sensible chez le plus grand nombre des sujets, située sur les côtes du bulbe, à 6 millimètres au-dessous et un peu en arrière de l'extrémité inférieure des olives, sur le prolongement du sillon collatéral postérieur de la moelle. Ce tubercule n'est autre chose que la saillie légère formée par la substance grise de la moelle, dont la corne postérieure, renflée, soulève la substance blanche correspondante. Elle fait suite à la substance grise d'origine des nerfs rachidiens. C'est surtout sur les plans latéraux que se voient les fibres arciformes signalées par Santorini, mieux décrites par Rolando. Ce sont des filaments blancs, infiniment variables pour le nombre et pour l'arrangement, qui semblent naître du sillon médian antérieur du bulbe, entourent comme une ceinture (stratam zonale medullœ oblongatœ) les pyramides et les olives, reçoivent de nouvelles fibres qui émergent du sillon entre les olives et les corps restiformes et, parvenus sur ces derniers, se portent obliquement en haut et en dedans, pour se terminer sur leur partie latérale, ou pénètrent dans le sillon médian postérieur. Quelquefois les fibres arciformes paraissent manquer entièrement; d'autres fois elles sont réunies en deux faisceaux : l'un supérieur, qui entoure horizontalement la pyramide antérieure, à la manière d'un petit collier, au moment où elle va plonger clans la protubérance; l'autre inférieur, ordinairement le plus volumineux, qui couvre et cerne l'extrémité inférieure de l'olive. Souvent les faisceaux inférieurs décrivent de longues anses à concavité supérieure, dont une moitié appartient aux pyramides antérieures et l'autre aux corps restiformes. Enfin, il n'est pas rare de voir les pyramides et les olives entièrement et régulièrement couvertes par une couche mince de fibres circu-
Moelle allongée; face latérale {d'après L. Uirschfeld) (*).
(*) F. urcif., fibres arciformes. — l'yr. a., pyramide antérieure. — Olio., olive. — C. restif., corps icstiforme. — N. aud., nerf auditif. — Péd. c. m., pédoncule cérébelleux moyen. — Tub. quad., tubercules quadrijumeaux. — Tri]., trijumeau. — C. gén., corps genouillé. — l'ed. d. ccro., pédoncule du cerveau.
BULBE RACHIDIEN
laires. Ce sont ces fibres arciformes, ou peut-être le groupe le plus élevé de ces fibres, espèce de protubérance ou de pont de Varole supplémentaire, qui ont mérité le nom d'avant-pont ou ponticule (ponticulus quînonnunquamadest, Arnold, fascic. I, tab. II, fig. V). Nous verrons plus tard ce que deviennent ces fibres qui s'enfoncent dans le sillon médian antérieur du bulbe et atteignent le sillon médian postérieur.
4° Base et sommet du bulbe. La base du bulbe, légèrement étranglée, présente, en avant, la ligne de conjugaison de la moelle épinière et de la protubérance ; en arrière, elle se continue sans aucune ligne de démarcation, sur la paroi inférieure du quatrième ventricule, avec la protubérance. Sur les côtés, par les corps restiformes, la base du bulbe s'enfonce, pour ainsi dire, dans l'épaisseur du cervelet.
En avant, les rapports de la base du bulbe avec la protubérance sont remarquables : sur la ligne médiane se voit la fossette médiane de la base du bulbe, trou borgne de Vicq-d'Azyr, faisant suite au sillon médian antérieur, et dans laquelle pénètre un vaisseau volumineux. Cette fossette est limitée, de chaque côté, par les pyramides écartées ; en haut, par le bord inférieur de la protubérance, qui envoie un prolongement entre ces deux pyramides, de manière à constituer pour chacune d'elles une espèce de collier, qu'on peutappeler collier interpyramidal de la protubérance. De chaque côté de la ligne médiane, la base du bulbe présente une fossette, fossette latérale de la base du bulbe, limitée en haut par le bord inférieur de la protubérance, en dehors parles nerfs facial, auditif et glosso-pharyngien. La dépression profonde qui sépare l'olive de la protubérance est une dépendance de cette fossette latérale, dont le fond est constitué par la face antérieure du corps restiforme. C'est dans le fond de cette fossette latérale que se voit l'origine apparente du nerf facial et de la racine antérieure du nerf auditif.
Le sommet du bulbe se continue sans ligne de démarcation avec la moelle épinière.
IL Texture du bulbe. Le bulbe, de môme que la moelle, est formé de deux moitiés symétriques, mais qui sont bien plus intimement unies entre elles que dans cette dernière. Dans chacune de ces moitiés, on distingue :
i° La pyramide antérieure, qui représente un prisme triangulaire dont les faces sont, l'une interne, répondant à la face correspondante de la pyramide du côté opposé, l'autre externe, en rapport avec l'olive, et la troisième antérieure, libre et arrondie. L'angle opposé à cette dernière face est dirigé vers l'axe du bulbe. A leur partie inférieure, les pyramides présentent un entre-croisement très-manifeste de leurs faisceaux : on voit chacune d'elles se diviser en trois ou quatre cordons distincts, et les cordons de la pyramide droite se porter obliquement en bas, en arrière et à gauche, pour se continuer avec la moitié gauche de la moelle, tandis que les cordons qui résultent de la division de la pyramide gauche se portent en bas, en arrière et à droite. Cet entre-croisement, qui occupe une étendue d'environ 8 millimètres, est successif et alterne, c'est-à-dire que les faisceaux entre-croisés se surperposent de telle façon qu'un faisceau du côté droit se porte à gauche, puis un faisceau du côté gauche se' porte à droite, et ainsi de suite, d'où résulte une sorte de tresse. Néanmoins la portion la plus externe des pyramides paraît ne prendre aucune part à l'entre-croisement et se continuer avec le cordon antérieur du même côté de la moelle.
Base du bulbe.
Fossette
médiane de
la base
du bulbe.
Du collier
interpvramidal de la protubérance.
Fossette latérale de
la base du bulbe.
Texture du bulbe.
Pyramide
Entre- croisement.
NEVROLOGIE.
Olive.
Corps restiformes.
Faisceau innommé.
Ktude
générale du bulbe.
Augmentation de volume.
Situation
du canal
rentrai.
Coupe
transversale
du bulbe.
2° L'olive, noyau ellipsoïde, formé de deux couches nerveuses en forme de membrane, l'une externe, blanche, lisse et régulière, l'autre interne, jaunâtre, plissée, comme dans le cervelet, et entourant un noyau blanc. La membrane jaunâtre représente assez bien une bourse dont l'ouverture serait dirigée en dedans et en arrière. Cette ouverture est traversée par une multitude de fibres nerveuses, qui forment le noyau blanc des olives.
3° Les corps restiformes, continus en bas avec les cordons postérieurs de la moelle, se divisent en deux faisceaux vers la partie moyenne de leur trajet ; l'un inférieur, qui suit la direction primitive du corps restiforme et s'épanouit sur le plancher du quatrième ventricule ; l'autre supérieur, plus considérable, qui se dirige vers le cervelet et forme les pédoncules cérébelleux inférieurs.
4° Les parties précédentes étant enlevées, il reste une portion profonde ou centrale, sorte de noyau très-dense, qui semble résulter d'un mélange de substance grise et de substance blanche, et dont les pyramides et les corps restiformes ne seraient en grande partie que le revêtement. Ce noyau, que j'avais appelé faisceau de renforcement du bulbe ou faisceau innominé, naît au niveau de l'entre-croisement des pyramides, par une extrémité étroite ; il va en grossissant de bas en haut, passe au-dessus de la protubérance et se continue, comme nous le verrons plus tard, avec l'étage supérieur des pédoncules cérébraux. La face interne de chaque faisceau innominé est plane et répond à celle du côté opposé, dont elle est séparée par des fibres médianes antéro-postérieures; leur face postérieure, couverte de substance grise, concourt à former le plancher du quatrième ventricule. Le corps restiforme embrasse le faisceau innominé, en dehors, comme dans une espèce de gouttière.
Le faisceau de renforcement ou innominé du bulbe est essentiellement formé parun tissu propre, gris jaunâtre, et par des fibres blanches entre-croisées émanées des couches les plus profondes des cordons latéraux de la moelle ; ces fibres blanches appartenant au faisceau de renforcement me paraissent constituer les faisceaux olivâtres des auteurs, faisceaux qui sont accolés à l'olive, derrière laquelle ils sont situés, qui ne viennent pas de l'olive, comme leur nom semblerait l'indiquer, qui n'éprouvent pas de renforcement par l'addition de faisceaux venus directement de l'olive, ainsi que le prétendait Gall, et que nous appellerons faisceaux sous-olivaires, pour éviter toute confusion.
D'une manière générale, le bulbe peut être considéré comme un prolongement de la moelle, dont les diverses parties constituantes ont subi de notables modifications, en môme temps qu'il s'y est ajouté des éléments nouveaux.
Ce qui frappe surtout les yeux de l'observateur, c'est, en premier lieu, l'augmentation de volume que présente cette portion supérieure de la tige nerveuse, augmentation qui tient essentiellement à la quantité plus considérable de substance grise qu'on y rencontre ; c'est, en second lieu, la situation du canal central, qui, à mesure qu'on s'élève dans le bulbe, recule de plus en plus vers la face postérieure de l'organe : d'où il résulte que la masse de substance nerveuse qui sépare le canal de la surface postérieure du bulbe devient de plus en plus mince et finit par se réduire à une lamelle membraneuse, dépendance de la pie-mère et de l'épendyme qui seule ferme le quatrième ventricule, en arrière. 11 s'ensuit que le canal central s'ouvre à l'extérieur, au niveau du calamus scriptorius.
Sur une coupe transversale du bulbe à sa partie inférieure, on reconnaît im-
BULBE RACHIDIEN
médiatement que la commissure blanche et la commissure grise sont devenues beaucoup plus épaisses, et que le canal central a pris une forme allongée dans le sens antéro-postérieur. L'épaisseur plus grande de la commissure blanche est due au nombre plus considérable des faisceaux entre-croisés et à la direction de ces faisceaux, qui de transversaux deviennent de plus en plus obliques et se rapprochent de la direction antéro-postérieure.
On reconnaît aussi, à la simple inspection du bulbe, que ses deux moitiés latérales sont bien plus intimement unies entre elles que celles de la moelle épinière, attendu que la scissure antérieure, interrompue au niveau de l'entrecroisement des pyramides, devient de moins en moins profonde au-dessus de cet entre-croisement et se trouve remplacée en grande partie par un système de fibres entre-croisées, auquel Stilling a donné le nom de raphé, tandis que la scissure postérieure diminue graduellement de profondeur, en raison du changement survenu dans la situation du canal central.
Des faisceaux de tubes nerveux qui constituent les cordons blancs de la moelle, les uns paraissent traverser simplement le bulbe, pour se rendre à des parties situées plus haut; d'autres se terminent véritablement dans les amas de substance grise qui s'y rencontrent et d'où partent ensuite de nouvelles fibres nerveuses, établissant des connexions entre le bulbe et le reste de l'encéphale. Il y a, en outre, dans le bulbe, des parties nouvelles, qui n'ont point d'analogues dans la moelle; ce sont : 1° des amas de substance grise ou noyaux gris, d'où naissent les racines des nerfs périphériques ; 2° des masses de substance grise sans connexions directes avec les nerfs qui émergent du bulbe ; 3° un système de commissures extrêmement développé, unissant entre elles les diverses portions de la substance grise.
Les modifications que la moelle éprouve en se continuant avec le bulbe s'opèrent graduellement, à mesure qu'on s'élève vers la protubérance. Pour les exposer avec netteté, on peut, avec Kôlliker, diviser le bulbe en trois segments, l'un inférieur, comprenant la région de l'entre-croisement des pyramides ; l'autre moyen , qui s'étend entre cet entre-croisement et le bec du calamus, et le troisième supérieur, formé par la portion du bulbe qui fait partie du plancher du quatrième ventricule.
1° Segment inférieur, ou région de Ventrecroisement des 'pyramides. Ce segment, dont la limite supérieure répond un peu au-dessous des racines inférieures de l'hypoglosse, est caractérisé par la formation des pyramides antérieures dans la scissure antérieure de la moelle, et par l'apparition de nou
Fig. 113.
,|;iiiïffl|ll*|^"lipij!ir|,
Section transversale de la moelle, à quelques millimètres au-dessous de l'entrecroisement des pyramides [d'après Reichert) (*).
Union intime des
deux moitiés latérales.
Raphé.
Cordons blancs.
Noyaux
gris.
Division
eu trois
segments.
Segment intérieur.
() 1, Scissure antérieure. — 2, scissure postérieure. — 3, cordons antérieurs. — 4, cordons postérieurs. — 5, cordons latéraux. — 6, portion interne des cordons postérieurs, cordons grêles ou pyramides postérieures. — 7, racines antérieures. — 8, racines postérieures. — 9, substance grise centrale".— 10, cornes grises antérieures. — 11, cornes grises postérieures. — 12, portions latérales de la substance grise. — 13, commissure postérieure ou grise. — 14, commissure antérieure ou blanche. — 15, canal ■central. — 16, lignes radiées et réticulées traversant les cordons latéraux et formées de tissu conjonctif,
■de vaisseaux et de fibres radiculaires des nerfs cervicaux supérieurs XI, fibres radiées renfermant des
racines du nerf spinal.
•414 NÉVROLOGIE.
velles quantités de substance grise dans les cordons latéraux et postérieurs. origine des Lorsqu'on étudie cette portion du bulbe au moyen de sections horizontales pvranu es, pratiqUées successivement de bas en haut, on voit apparaître dans la scissure antérieure, peu au-dessus du collet du bulbe, un amas de faisceaux nerveux en forme de coin (fig. 114, 18), lequel, s'élargissant graduellement, écarte et refoule en dehors les cordons antérieurs de la moelle, en se mêlant partiellement avec leurs fibres. Ce coin, dont la base, tournée en arrière, répond tantôt à la moitié droite et tantôt à la moitié gauche de la moelle, suivant le niveau de la coupe, atteint bientôt la surface de l'organe et constitue les pyramides antérieures.
En suivant d'avant en arrière les faisceaux entre-croisés des pyramides, on reconnaît qu'ils sont fournis, non par les cordons antérieurs, mais bien par
les cordons latéraux et postérieurs du côté opposé et par la substance grise placée sur les côtés du canal central. Ces larges faisceaux de fibres blanches passent obliquement devant le canal central pour gagner la face interne des cordons antérieurs du côté opposé, en coupant la corne grise, dont les têtes tendent à s'isoler du reste. Les fibres qui composent ces faisceaux ont d'ailleurs un diamètre notablement inférieur à celui des fibres des cordons 18 y « lu antérieurs.
Cordons de Section transversale du bulbe au Les cordons antérieurs (3), déjà fort réduits la moelle. niveau de l'extrémité inférieure au-dessous de l'entre-croisement, disparaissent de l entrecroisement des mira- , .• - . sl . ,
mides IR ) (*) en grande partie a ce niveau, en mêlant leurs
fibres aux faisceaux entre-croisés ; leur portion interne, qui reste complètement étrangère à la formation des pyramides, es't refoulée en dehors et en arrière de celles-ci, avec lesquelles elle s'élève verticalement vers la protubérance, sous la forme d'une bande longue et étroite qui se prolonge en arrière jusqu'à la substance grise centrale.
Les cordons postérieurs (4), en passant dans le bulbe, diminuent d'épaisseur et s'élargissent transversalement. En outre, ils se divisent en deux cordons secondaires, dont l'interne est le cordon grêle ou la pyramide postérieure (6), et l'externe, le cordon cunéiforme ou corps restiforme. Enfin des amas de substance grise (noyau post-pyramidal (19) et noyau restiforme (20) (Clarke), composés de cellules moyennes et petites, commencent à s'y montrer. Ces amas semblent naître de la substance grise centrale de la moelle et non des cornes. La couche blanche qui les revêt s'amincit de plus en plus; en môme temps le nombre des fibres verticales diminue, tandis que celui des fibres qui rayonnent horizontalement ou obliquement en avant va en augmentant.
Les fibres des cordons postérieurs sont exclusivement des fibres minces, soit longitudinales, soit horizontales, mais non réunies en réseau.
Quant aux cordons latéraux (b), situés entre les racines antérieures du premier nerf cervical et les racines du spinal, ils sont envahis, dans leur portion interne et postérieure, par de la substance grise à grosses cellules et par des
(*) 1 à 16, comme dans la figure précédente. — 17, portion inférieure des pyramides. — 18, faisceaux de fibres nerveuses passant du cordon latéral droit à la pyramide gauche.
BULBE RACHIDIEN
Fig. US.
ÊÊÊÉÈkigplP'-
