BRANCHES ANTERIEURES DES NERFS DORSAUX, OU NERFS INTERCOSTAUX
Préparation. Rechercher avec beaucoup de soin les rameaux cutanés, dont les uns répondent aux côtés du sternum, les autres à la partie moyenne des espaces intercostaux. Scier le sternum sur la ligne médiane, diviser l'abdomen sur la ligne blanche. Sacrifier une moitié du thorax, ou mieux, fracturer les côtes à leur partie moyenne, pour pouvoir étudier les nerfs de dedans en dehors.
Les nerfs
in 1er
costaux
sont
au nombre
de douze.
Forme rubanée.
Distribution commune
à tous ces nerfs.
Leur bifurcation.
intercostal.
Filets perforants antérieurs.
Séparation
successive
des filets
dont la
réunioncon-
stitue la branche intercostale et le rameau intercostal.
Au nombre de douze, les branches antérieures des nerfs dorsaux, ou nerfs intercostaux, sont destinées aux muscles et à la peau des parois du thorax et de l'abdomen (1). Ces branches présentent a la fois une grande uniformité et une grande simplicité de distribution. Je vais d'abord exposer leurs caractères communs, j'indiquerai ensuite les particularités que présentent quelquesunes d'entre elles.
A. Caractères communs. Séparées, à leur origine, des branches postérieures par le ligament costo-transversaire supérieur, les branches antérieures des nerfs dorsaux ou nerfs intercostaux se présentent sous l'aspect de rubans aplatis et gagnent la partie moyenne de l'espace intercostal qui leur correspond ; là, elles sont placées entre la plèvre et la lame fibreuse qui fait suite au muscle intercostal interne.
Immédiatement après leur sortie des trous de conjugaison, elles fournissent un ou deux filets aux ganglions thoraciques correspondants du grand sympathique.
Parvenues à une certaine distance, elles s'engagent entre les muscles intercostaux interne et externe, et vont se rapprochant de la gouttière de la côte qui est au-dessus, mais ne s'y logent pas, car elles sont toujours subjacentes aux vaisseaux intercostaux.
A une distance qui est à peu près la même pour tous les espaces, c'est-à-dire, à la partie moyenne de l'intervalle qui sépare la colonne vertébrale du sternum, les branches intercostales se divisent en deux rameaux, l'un intercostal, l'autre ■perforant ou cutané.
1° Le rameau intercostal ou musculo-cutané est la continuation du tronc, dont il ne se distingue que par son moindre volume. Il longe le bord inférieur de la côte qui est au-dessus, puis celui du cartilage costal; quelquefois il se place à la face interne de ce cartilage, et, parvenu à l'extrémité antérieure de l'espace intercostal, perfore cet espace d'arrière en avant, en longeant le sternum, s'incline un peu en dedans sur le sternum, pour se réfléchir ensuite de dedans en dehors, entre le grand pectoral et la peau, à laquelle il se distribue. On peut appeler ces petits filets, filets perforants antérieurs. Chemin faisant, la branche intercostale et le rameau intercostal qui lui fait suite, fournissent un grand nombre de filets nerveux. Il n'est pas rare de voir la branche intercostale donner, en arrière, un petit rameau qui gagne le bord supérieur de la côte qui est au-dessous. Lorsque ce rameau n'existe pas, il est remplacé par plusieurs filets qui affectent la môme distribution, et dont plusieurs vont même gagner l'espace intercostal qui est au-dessous, en coupant obliquement la face interne de la côte. De même, on voit quelquefois de petits filets détachés
(I) Haller n'en admet que onze, parce qu'il considère, non sans motif, le douzième nerf dorsal comme une paire lombaire.
NERFS RACII1DIENS.
du bord supérieur du nerf se porter sur la face interne de la côte supérieure, et atteindre l'espace intercostal qui est au-dessus. Enfin, du bord inférieur de la branche intercostale et du rameau intercostal se détachent incessamment des filets qui se décomposent en filaments, lesquels s'infléchissent les uns vers les autres pour former des arcades ou anses, d'où partent les filaments de terminaison. Nulle part on ne voit des filaments plus longs et plus déliés : il en est qui parcourent la moitié d'un espace intercostal sans diminuer de volume; plusieurs de ces filets sont évidemment périostiques.
2° Rameau perforant ou cutané. Souvent plus considérable que le rameau intercostal, il perfore très-obliquement le muscle intercostal externe et, après un certain trajet entre ce muscle et le grand dentelé, se divise en deux filets, l'un antérieur ou direct, l'autre postérieur ou réfléchi.
Le filet antérieur se porte horizontalement d'arrière en avant, devient souscutané, en passant entre les digitations du grand dentelé, pour les huit premiers nerfs intercostaux , entre celles du grand oblique, pour les quatre derniers, s'accole à la peau, sur laquelle il s'épanouit en un grand nombre de filets, qui s'anastomosent presque toujours avec les filets voisins des paires situées audessus et au-dessous.
Le filet postérieur ou réfléchi traverse immédiatement le grand dentelé et le grand oblique, se réfléchit aussitôt sur lui-même, pour se porter d'avant en arrière, entre le grand dorsal et la peau, et, après un trajet horizontal de 3 à 5 centimètres, se réfléchit de nouveau d'arrière en avant, pour s'accoler à la peau et s'y épanouir.
B. Caractères propres à chacun des nerfs intercostaux. i° Premier nerf dorsal ou intercostal. Il appartient au plexus brachial, dans lequel il va se jeter immédiatement après sa sortie du trou de conjugaison, en croisant à angle aigu le col de la première côte. Son volume considérable le rapproche des dernières paires cervicales, autant qu'il l'éloigné des onze autres paires dorsales.
Le premier nerf dorsal n'est intercostal que par un petit rameau qu'il fournit à sa sortie du trou de conjugaison. Ce rameau intercostal s'applique contre la face inférieure de la première côte, qu'il croise obliquement d'arrière en avant, de manière à n'atteindre le premier espace intercostal qu'au niveau de la jonction de la côte avec son cartilage et à gagner la partie moyenne de cet espace au voisinage du sternum. Là, il traverse perpendiculairement cet espace à la manière des autres paires intercostales et s'épanouit dans les muscles et dans la peau.
2° Deuxième nerf dorsal ou intercostal. Il croise obliquement la deuxième côte en dehors de son col, pour gagner le premier espace intercostal, croise de nouveau la même côte vers le milieu de sa longueur, à la manière d'une sécante, pour rejoindre le deuxième espace intercostal, et se divise en deux rameaux : le rameau intercostal proprement dit, qui suit lé bord inférieur de la deuxième côte et ne présente rien de remarquable, et le rameau perforant ou cutané, qui mérite une description particulière.
Le rameau perforant ou cutané, exclusivement destiné à la peau du bras, est remarquable par son volume, qui est de beaucoup supérieur à celui des autres branches du même ordre. 11 sort du thorax au niveau de la partie moyenne du deuxième espace intercostal, immédiatement au-dessous de la deuxième côte, perfore directement cet espace, se réfléchit à angle droit sur une arcade aponévrolique, pour se diriger de dedans en dehors, et se divise immédiatement en deuxramuscules d'égal volume, l'un externe, l'autre interne.
Rameau
perforant
ou cutané.
Filet antérieur ou direct ;
Filet postérieur ou réfléchi.
Le 1er nerf dorsal ou intercostal appartient au plexus brachial.
Son
rameau
intercostal.
2» Nerf dorsal ou intercostal.
Son rameau perforant ou cutané
est remarquable.
Sa division.
NÉVROLOGIE.
Son ramuscule externe ;
Son ramuscule
interne.
3' nerf
dorsal
ou
intercostal.
Sa branche
perforante ou cutanée.
4*, 5e, 6«, et 7e nerf dorsal ou intercostal.
8e, 9», 10s et lie nerf
dorsal ou intercostal.
Ces nerfs intercostaux deviennent les nerfs abdominaux.
Leur pénétration dans la gaine (lu muscle droit.
Leur division en Clets musculaires et en filets cutanés.
Le ramuscule externe traverse le creux de l'aisselle, reçoit un filet anastomotique de l'accessoire du brachial cutané interne, gagne le bord externe du grand dorsal, qu'il croise, et se divise en deux filets cutanés : l'un, qui s'accole à la peau de la région postérieure du bras, à laquelle il se distribue; l'autre, qui s'accole à la peau de la région interne du bras, marche parallèlement à l'accessoire du brachial cutané et peut être suivi jusqu'au coude.
Le ramuscule interne croise le bord externe du grand dorsal, au-dessous du précédent, s'accole à la peau et se divise en filets internes et en filets postérieurs, lesquels se perdent tous clans la peau du bras.
Le rameau perforant du deuxième nerf intercostal est donc destiné à compléter le système des nerfs culanés du bras.
3° Troisième nerf dorsal ou intercostal. Sa description rentre exactement dans la description générale, àl'excep tion desa brancheperforante ou cutanée, quise partage, pour ainsi dire, entre les téguments du thorax et ceux du bras. Beaucoup moins volumineuse que la précédente, elle émerge entre les digitations du. grand dentelé, se réfléchit sur elle-même d'avant en arrière, fournit un petit rameau à la mamelle, croise le bord externe du grand dorsal au-dessous de la branche perforante du précédent; parvenue au niveau du moignon de l'épaule, elle se réfléchit sur elle-même, en décrivant une courbe à concavité supérieure, et se termine dans la peau qui revêt la partie interne et supérieure du bras.
4° Quatrième, cinquième, sixième et septième nerf dorsal ou intercostal. Leur description rentre exactement dans la description générale. D'une part, les muscles intercostaux, triangulaire du sternum, grand oblique, grand dentelé, la partie supérieure des muscles droits, d'autre part, les téguments du thorax reçoivent leurs nerfs de ces branches.
Nous appellerons l'attention sur le nombre considérable de filets que reçoit la peau de la mamelle, chez la femme. Les branches perforantes du quatrième et du cinquième nerf intercostal fournissent chacune un rameau destiné à la mamelle et un rameau postérieur, qui croise le grand dorsal, pour se distribuer à la peau qui revêt l'omoplate. La peau de la mamelle reçoit donc des nerfs qui proviennent des 3e, 4e et '6e paires dorsales.
S0 Huitième, neuvième, dixième et onzième nerf dorsal ou intercostal. Ces nerfs appartiennent aux espaces intercostaux formés par les fausses côtes; ils abandonnent ces espaces au moment où les cartilages costaux changent de direction pour devenir ascendants, traversent les insertions costales du diaphragme, sans leur fournir aucun filet, continuent leur trajet oblique dans l'épaisseur des parois abdominales, auxquelles ils sont destinés, et se comportent dans ces parois de la même manière que dans les espaces intercostaux, toutefois avec quelques modifications. Ainsi, les rameaux perforants traversent les muscles intercostaux externes et le grand oblique, au même niveau que les rameaux perforants des branches précédentes ; les rameaux intercostaux proprement dits, devenus nerfs abdominaux, marchent entre le grand et le petit oblique, comme ceux des paires supérieures marchaient entre les intercostaux externe et interne. Parvenus au muscle droit, ils émettent, avant de s'engager dans la gaine de ce muscle, un rameau cutané ou perforant; puis ils pénètrent dans cette gaine par des ouvertures pratiquées à son angle externe, et se placent entre le muscle droit et l'aponévrose postérieure de la gaine de ce muscle. A la réunion des deux tiers externes avec le tiers interne du muscle droit, ces rameaux marchent très-obliquement de dehors en dedans et se divisent en filets
NERFS RACH1DIENS. 653
musculaires, qui se perdent dans le -muscle droit et dont les plus inférieurs se portent verticalement en bas , et en filets cutanés, qui traversent l'aponévrose antérieure de la gaîne du muscle droit, de chaque côté de la ligne blanche, à une distance qui n'est pas toujours la même des deux côtés, se réfléchissent horizontalement en dehors, dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, et s'accolent à la. peau, où ils se distribuent.
6° Douzième nerf dorsal ou intercostal. On pourrait, avec Haller, le considérer comme une première paire lombaire. Plus volumineux que les autres paires dorsales, il sort du canal vertébral entre la première côte et la première vertèbre lombaire, passe au-devant des insertions costales du carré des lombes, longe le bord inférieur de la douzième côte, se porte très-obliquement en bas, comme la côte à laquelle il correspond, traverse l'aponévrose du transverse et, de même que les nerfs précédents, se divise presque immédiatement en deux rameaux, l'un abdominal, l'autre perforant ou cutané.
Le rameau abdominal, qui répond au rameau intercostal, se porte horizontalement d'arrière en avant, entre le transverse et le petit oblique, fournit à ces muscles, envoie presque toujours, en bas, un rameau anastomotique cala branche abdominale du plexus lombaire, et pénètre dans la gaîne du muscle droit, où il présente la disposition indiquée pour les paires précédentes.
Le rameau perforant ou cutané est extrêmement remarquable par son volume, plus considérable que celui du rameau abdominal, et par sa distribulion. Il traverse très-obliquement les muscles petit et grand oblique, auxquels il fournit, s'accole immédiatement à la peau, se porte verticalement en bas, coupe perpendiculairement la crête iliaque et se divise en filets antérieurs, filets postérieurs et filets moyens, qui se distribuent à la peau de la région fessière.
Il n'est pas rare de voir cette branche cutanée fessière provenir de la première paire lombaire, et alors la branche cutanée de la douzième paire dorsale se comporte comme les paires précédentes et se distribue dans la portion de peau intermédiaire à la dernière côte et à la crête iliaque. Il y a une sorte de solidarité entre la douzième paire dorsale et la première paire lombaire, si bien que leur développement est souvent en raison inverse. Il existe toujours une communication entre ces deux paires de nerfs; mais le mode et le lieu de communication présentent beaucoup de variétés : ainsi, quelquefois elle a lieu par un rameau flexueux qui longe le bord externe du carré des lombes; d'autres fois, c'est dans l'épaisseur des muscles abdominaux que se fait cette anastomose (1).
126 nerf
dorsal ou
intercostal
rameau
abdominal.
Son rameau
perforant ou cutané.
Sa distribution à la région fessière.
Solidarité
entre la
12e brandie
antérieure
dorsale
et la
lre brauche
antérieure
lombaire.
