RÉSUMÉ DE LA DISTRIBUTION DES NEP.FS DORSAUX OU INTERCOSTAUX

Ces nerfs sont affectés aux parois du thorax et de l'abdomen, que nous pouvons considérer, sous tous les rapports, comme constituant une seule et même cavité, la cavité thoraco-abdominale. Les nerfs thoraciques musculaires et cutanés émanés du plexus brachial, quelques petits rameaux émanés du plexus lombaire.

Us appartieuueiitaujc

parois du thorax

et de l'abdomen.

(1) Chez un sujet qui présentait une treizième côte ou côte lombaire, il y avait une treizième paire dorsale, très-considérable, qui croisait la côte surnuméraire et qui présentait à la fois la distribution de la douzième paire dorsale et celle de la première paire lombaire ; elle ne communiquait avec la première paire lombaire que par un filet tresgrèle et fournissait un rameau perforant ou cutané qui allait îi la région fessière et un rameau ilio-scrotal. Chez ce sujet, il n'y avait que quatre paires lombaires.

NÉVBOLOGTE.

Rameaux musculaires

Rameaux cutanés.

Il y a li'ois séries

linéaires (le rameaux

cutanés.

les branches rachidiennes postérieures des nerfs dorsaux complètent le système nerveux pariétal du thorax et de l'abdomen.

Les rameaux des nerfs dorsaux ou intercostaux se divisent en musculaires et en rulanés.

Les rameaux musculaires, comprenant ceux que fournissent les branches postérieures, aussi bien que ceux qui proviennent des branches antérieures, donnent à tous les muscles qui forment les parois thoraco-abdominales et à ceux qui les recouvrent, savoir : aux muscles des gouttières vertébrales ou spinaux postérieurs, aux intercostaux, au triangulaire du sternum, aux muscles grand et petit oblique, transverse et grand droit de l'abdomen.

Pour avoir une bonne idée des rameaux cutanés, il faut les mettre à découvert dans une seule et même préparation. On voit alors plusieurs séries linéaires verticales de filets cutanés parallèles, qui sont, en procédant d'avant en arrière :

Les rameaux perforants ou cutanés antérieurs, extrêmement grûles, qui émergent sur le côté du sternum et de la ligne blanche et se réfléchissent en avant.

Les rameaux perforaiils ou cutanés qu'on pourrait appeler moyens, divisés en rameaux postéro-aniérieurs, lesquels se dirigent parallèlement d'arrière en avant, vers le sternum, et en rameaux anléro-imtérieurs, dirigés parallèlement d'avant en arrière, vers la colonne vertébrale.

D'autres rameaux cutanés émanent, comme nous l'avons vu, des branches postérieures des nerfs dorsaux, se dirigent parallèlement de dedans en dehors et peuvent être suivis jusqu'au niveau du creux de l'aisselle.

§ G. — BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERF^S LOMBAIRES

Distribution ijénérale

des branclies

antérieures des nerfs

lombaires.

l" Puiro kimbaire.

2» Paire lumbaire.

Préparation. Pour voir ces nerfs au sortir du trou de conjugaison, de même que pour voir le plexus lombaire, il faut inciser avec précaution le muscle psoas, dans l'épaisseur duquel ils se trouvent ; les branches qui émanent du plexus, doivent être disséquées avec le plus grand soin au moment de leur passage sous l'arcade fémorale et dans leur distribution définitive.

Au nombre de cinq, distinguées par les noms numériques de 1", 3% 4% .ï% d'un volume graduellement croissant depuis la première jusqu'à la cinquième, les branches antérieures des paires lombaires font suite aux branches antérieures des paires dorsales, fournissent immédiatement un rameau ou deux aux ganglions lombaires du grand sympathique, quelques rameaux au muscle psoas, et se jettent dans le plexus lombaire, qu'elles constituent par leurs anastomoses.

a. Branche antérieure de la paire lombaire. La plus petite de toutes, d'un volume à peu près égal à celui de la 12" paire dorsale, qui lui envoie un rameau, elle se divise, immédiatement après sa sortie du trou de conjugaison, en trois rameaux d'inégal volume, dont deux externes obliques ; ce sont les 6ra«ches abdominales {ilio-scrotales des auteurs), et une interne, anastomolique, verti' cale, souvent très-grûle, qui va s'anastomoser avec la 2" paire.

b. Branche antérieure de la 2" paire lombaire. Deux fois plus grosse, au moins, que la précédente , elle se porte presque verticalement en bas et fournit tine branche antérieure, c'est l'inguinale interne (génito-crurale de Bichal) et une branche externe, c'est Vinguinate externe (inguino-culanée de Chaussier). A peine diminuée de volume par l'émission de ces deux branches, la 2" paire lombaire s'aplnlil en lui ruban plexiforme, fournit un rameau d'origine du nerf

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES. 031

Fi g. IfS.

il/CILLC.DtL7 • UiUmBCUN.SC,

Branches antérieures des nerfs lombaires {d'après L. Hirschfehl) (*).

(•) 'ia. lo., chaîne des ganglions lombo-sacrés. — I2« fiU., 12° iierf intercostal. — .c/f. loin., muscle uiiiré lombaire. — m. nb. a., muscles de la paroi abdominale anlùricure. — cr. ii., crête iliaque. — m. i/., muscle iliaque. — Iiiri. mt., nerf inguinal iulerne. — Iiig. exl., nerf inguinal externe. — Cn: il , artère circonflexe ilKi(|iie. — Crur., nerf crural. — ep'V/., artère épi gastrique — Va. /•., -vaisseaux fémoraux. — 06(i<- muscle obturateur lulei ne. — «p. fem., aponévrose fémorale. — Vois., nerf dorsal de la verge. — o. niy. in., orilice inguinal inférieur. — o. ing. s., orifice inguinal supérieur. — Plex. soc, plexus sacré. — Loin, s., nerf lombo-sacré. — 5» Loin., branche antérieure de la 5» paire lombaire. — 4» Lom., branche antérieure de la 4» paire lombaire. — 3« i.om., branche antérieure delà 3« paire lombaire. — 2« Lom., branche antérieure de la -2° paire lombaire. — Pet.abd., petite branche abdominale. — Cr. nbr/., grande branche abdominale. — 1" Lom., branche nrtorieurc de la 1" paire lombaire. — 12*co. 1î" cote. — pso., muscle psoas.

3' Vairv lombhiro.

lombaire.

".S« Paire lombaire.

NÉVROLOGIE.

Obturateur, donne des rameaux considérables au psoas et va s'anasiomose, avec la 3" paire, pour concourir à la formation du nerf cruraL

c. Branche antérieure de la 3° paire. Elle a un volume double de celui de la précédente, se porte obliquement en bas et en dehors, et reçoit la 2» paire mi la renforce beaucoup. Il en résulte un tronc volumineux, qui, après un court trajet, se divise en deux branches inégales en volume, lesquelles se séparent à angle trôs-aigu et vont s'anastomoser avec deux branches de la paire pour constituer le nerf crural et le nerf obturateur.

d. Branche antérieure d,e la i-' paire lombaire. Un peu supérieure en volume à la Iroisiéme, elle se divise, après un court trajet, en trois brandies : une externe qui s'unit à la bifurcation externe de la troisième, pour constituer le nefa-uralune moyenne, qui s'unit à la bifurcation interne de la mCme paire, pour former le nerf obturateur; une interne, verticale, anastomoliqne, qui va s'unir à la 5^ paire.

e. Branche antérieure de la 5" paire lombaire. Un peu supérieure en volume à la quatrième, elle reçoit la branche interne de la 4« paire et constitue avec elle un gros tronc qui va se jeter dans le plexus sacré, sous le nom de nerf lombosarré (Bichal).

Forme lrianp;ulaive du plexus lombaire.

Sa situation.

Des branches terminales

et des brauchss unilatérales du plexus lombaire.

PLEXUS J.OMBAIIIE,

Le plexus lombaire (plexus lombo-abdominal, Bichat) est l'entrelacement assez compliqué qui résulte des anastomoses des branches antérieures des paires lombaires. Étroit en haut, où il est représenté par le cordon de communication, quelquefois grêle, de la 1" et de la 2- paire lombaire, il s'élargit inférieurement! ce qui lui donne une forme triangulaire. Ce plexus est situé sur le côté des corps des vertèbres lombaires, entre les apophyses transverses et les faisceaux du muscle psoas.

Les branches qui émanent du plexus lombaire, se divisent en collatérales et en terminales.

Les collatérales, au nombre de quatre, marchent entre le psoas-iliaque et le péritoine et gagnent l'arcade fémorale. Je les diviserai en abdominales, subdivisées en grande et en petite, et en inguinales, distinguées eninterne et en externe(l). De ces branches, les abdominales seules marchent dans le tissu adipeux souspéritonéal ; les inguinales sont revêtues par une lame aponévrotique, qui les maintient contre le muscle psoas-iliaque.

Les branches terminales sont au nombre de trois : le nerf obturateur, le nerf crural et le 7ierf lombo-sacré.

AnaKipic de destination des branches abdominales et des branches musculaires

1° Branches collatérales du plexus lombaire. A. — UraiicIieH abdominalcii. ,

Les branches abdominales du plexus lombaire sont destinées principalement

(1) Une modification à la nomenclature des branches collatérales du plexus lombaire m'a paru nécessaire. Bichat, qui, le premier, les a distinguées par des noms propres, les divise en branches externes ou musculo-cutanées, et en branche interne ou génito-crurale. Des trois branches externes, Chaussier a désigné l'externe sous le nom d'i/io-scrotaîe, et l'interne sous le nom d'inr/uino-cutanée, la branche moyenne, il laquelle il n'avait pas donné de nom particulier, restant désignée sous le nom de branche moyenne.

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES. 633

aux parois de l'abdomen et font suite aux branches antérieures des nerfs dorsaux, avec lesquelles elles présentent beaucoup d'analogie sous le rapport de la

distribution (t). , , ,

a. Grande branche abdominale. C'est la plus externe ou, si 1 on veut, la plus élevée des branches émanées du plexus lombaire (c'est la branche musculo-cutanée mirrieare de Bichat; le nom de branche ilio-scrotale, sous lequel elle est généralement connue, vient de ce qu'elle envoie un petit rameau cutané à la région pubienne) (2).

Elle naît de la première paire lombaire, dont elle peut être considérée comme la continualion, traverse immédiatement le psoas, devient sous-péritonéale, marche au-devant du carré des lombes, dans une direction oblique en bas et en dehors, au milieu du lissu graisseux sous-péritonéal, parallèlement à la 12" branche dorsale, et atteint la crête iliaque en dehors du muscle carré des lombes. Là, elle traverse obliquement les insertions aponévrotiques du muscle Iransverse, se place entre ce dernier muscle et le petit oblique, longe la crête iliaque et se divise en deux rameaux, le rameau abdominal proprement dit, et le rameau pubien.

Le rameau abdominal proprement dit se porte de dehors en dedans, entre les muscles transverse et p 'tit oblique, marche parallèlement à la branche abdoiTiinale de la 12" paire dorsale, avec laquelle elle s'anastomose presque toujours, et se divise bientôt, à la manière des dernières branches intercostales, en deux ■ filets, l'un, qui pénètre dans l'épaisseur du muscle droit, l'autre, qui, après avoir pénétré dans la gaîne de ce muscle, la traverse pour se distribuer à la peau correspondante.

Le rameau pubien continue le trajet primitif du nerf, reçoit, au niveau de l'épine 'liaque antérieure et supérieure, et souvent beaucoup plus loin, un filet anastolotiquedela petite branche abdominale, et môme quelquefois la petite branche abdominale tout entière, marche parallèlement à l'arcade fémorale, au-dessus et à une distance plus ou moins considérable de laquelle il est placé, rencontre le cordon testiculaire, chez l'homme, le ligament rond, chez la femme, sort par l'orifice cutané du trajet inguinal, se réfléchit de dedans en dehors sur l'angle supérieur de cet orifice, et s'épanouit en filets internes ou pubiens, qui viennent s3 distribuer à la peau du pubis, et en filets externes ou inguinaux, qui se distribuent à la peau du pli de l'aine. Quelquefois ce rameau pubien se divise, derrière l'arcade fémorale, en deux filets, qui sortent isolément de l'anneau.

On voit très-fréquemment la grande branche abdominale, au moment où elle atteint la crête iliaque, se diviser en deux branches, l'une, cutanée fessiére, qui croise obliquement la crête ilinque el va se distribuer à la peau de la région fcsslère, l'autre, abdominale proprement dite, qui se comporte comme je viens de le dire. Dans ce cas, la grande branche abdominale présente une distribution tout à fait analogue à celle des paires dorsales.

(1) Les variétés anatomiques qu'elles offrent sous le point de vue de leur nombre, de leur origine et de leurs divisions, rendent leur description difficile ; j'indiquerai, clierain faisant, celles de leurs variétés qui sont les plus importantes.

(2) J'ai trouvé plusieurs fois la grande branche abdominale divisée dans toute sa loniçiieur en deux rameaux distincts, qui s'anastomosaient sur la crête iliaque, en affectant ensuite une distribution commune. .Tai vu la division la plus supérieure s'accoler tellemrMit a la douzième paire dorsale qu'on aurait pu la prendre pour une émanation de cette

Onndc branche abdumiaalc.

Klle est la continuation de la branche antérieure de la \" paire lombaire.

Sa division en rameau abdominal •

Et eu rameau pubien.

Filets internes

ou pubiens ;

Filets externes ou inguinaux du rnTnpau ]iubien.

Variété de la grande branche abdominale

NÉVROLOGIE.

veiiie b. Fetite branche abdominale. Cette branche, la deuxième du plexus lombaire, '.'loni'inaie.' i^omptant de dehors en dedans (liranche-musmlo-cutanée moyenne, Bichat), n'est qu'une dépendance de la précédente, dont elle naît quelquefois, à laquelle elle est souvent accolée et avec laquelle elle s'anastomose toujours. D'abord parallèle à la grande abdominale et logée comme elle dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, elle croise obliquement la face antérieure du cari-é des lombes, puis le muscle iliaque, et tantôt se dirige obliquement en deboré, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, pour se jeter dans le rameau pubien Son aiuisto- de k grande branche abdominale, avec lequel elle se confond, tantôt marche "la petitr isolément entre les muscles transverse et petit oblique et, parvenue au niveau iiiancheab- de la partie moyenne de l'arcade fémorale, s'anastomose par un simple filet iiominaic. jg rameau pubien de la grande branche abdominale, marche au-dessous

de ce rameau pubien et parallèlement à lui, le long de 1 arcade fémorale, tra- Sa tenni- verse avec lui l'oritice cutané du trajet inguinal, et se termine de la milme maala'peaii "i'^TC, c'cst-à-dire, dans la peau du pubis. Je l'ai vue fournir un rameau à la du pubis, partie inférieure du muscle grand droit de l'abdomen. La petite branche abdominale mériterait, tout aussi bien que la grande, le nom d'ilio-scrotale. Si cette dénomination devait être conservée, on pourrait l'appeler petite ilio-scrotaîe.

B. — Branche» inguinales.

Ses ti. La branche 'inguinale eailerne, la troisième du plexus lombaire, en comptant

variétés f|g f] ehors cu dcdaus iinguino-mtanée, Chaussier ; branche musculo-cutanée inférieure.

Bichat), est exclusivement destinée aux téguments des régions externe et postérieure de la cuisse.

Elle provient le plus souventdela2°pairelombaire. Je l'ai vue naître d'untronc commun à la 2" et à la 3° paire lombaire; je l'ai vue aussi se détacher du côté externe du nerf crural. Son origine a lieu par un et assez souvent par deux rameaux, qui se réunissent au sortir du psoas ou dans l'épaisseur de ce muscle.

Son trajet. Quoî qu'il en soit, ce nerf traverse obliquement la partie postérieure du psoas, croise le muscle iliaque, contre lequel il est maintenu pa.r une lame aponévrotique, puis gagne l'épine iliaque antérieure et supérieure, au-dessous de laquelle il sort de l'abdomen en passant derrière l'arcade fémorale, et semble augmenter de volume au moment de son passage.

Au-dessous de l'arcade fémorale, ce nerf est sous-aponévrotique, ou plutôt situé dans une gaîne pratiquée aux dépens des couches les plus profondes de l'a-

Si division, ponévrose fascia-lata, et se divise en deux rameaux cutanés, un postérieur ou fessier {[), et un antérieur ou fémoral. uaniean rameau postérieur ou fessier se contourne très-obliquement en dehors, en

pustéi iuiir bas et en arrière, croise le muscle tenseur du fascia lata, et se distribue à la peau

uii fessiei, région postérieure de la cuisse. Ce rameau vient quelquefois de la bran^

che inguinale interne, et alors il sort de l'abdomen en dehors de la branche inguinale externe, qu'il croise obliquement, en passant au-devant d'elle. Lorsque la grande brandie abdominale fournit un rameau cutané fessier, le rameau postérieur de l'inguinale externe n'existe qu'à l'état de vestige.

(t) II n'est pas rare de voir la bvanclio inguinale externe fournir un troisième rameau, interne, très petit, qui s'accole immédiatement à la peau de la région antérieure de la cuisse, et peut être suivi jusqu'au tiers inférieur de cette région^ Ce rameau s'anastomose toujours avec une branche cutanée du nerf crural.

BUANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES

Le rameau antérieur ou fémoral cutané se divise en deux ramifications : l'une externe, l'aulre interne, qui se séparent à angle aigu ; Vexlcrne fournit successivement des filets qui se portent en arrière et en bas, en décrivant des anses à concavité supérieure, et s'épuise vers le tiers supérieur de la cuisse. Elle est alors remplacée par la ramification interne, qui, verticale jusque-là, se déjette en dehors et en arrière, pour aller se distribuer au côté externe et antérieur de l'articulation du genou.

Les rameaux et les ramifications de la branche inguinale externe sont accolés à l'aponévrose fémorale, les filets sont accolés à la peau à laquelle ils sont destinés.

6. La branche inguinale interne {branche génito-crurale, Bichat ; rameau sus-p^ibien, Chaussier) émane de la 2" paire lombaire, traverse le muscle psoas directement d'arrière en avant, sort de ce muscle à côté du corps des vertèbres lombaires, se dirige verticalement en bas, en longeant les artères iliaque primitive et iliaque externe, accolée à la face antérieure du psoas par une lamelle aponévrotique très-mince, et, parvenue à une distance plus ou moins grande de l'arcade fémorale, se divise en deux rameaux, l'un interne ou scrotal, l'autre externe ou fémoral cutané.

Il n'est pas rare de voir la branche inguinale interne se diviser au moment où elle émerge du psoas; quelquefois môme, elle est double, et celte duplicité apparente n'est qu'une division précoce. Dans ce trajet, la branche inguinale interne est croisée par l'uretèi'e et recouverte par les vaisseaux spermatiques (d).

Le rameau interne ou scrotal croise l'artère fémorale, au-devant de laquelle il est placé, gagne l'orifice supérieur du canal inguinal, croise l'artère épigastrique et fournit, avant de pénétrer dans le canal inguinal, plusieurs filets qui se réfléchissent de bas en haut, pour s'enfoncer dans l'épaisseur des muscles petit oblique et transverse. Le rameau scrotal est placé au-dessous du cordon spermatique, dont il est tout à fait distinct, parcourt avec lui toute la longueur du trajet inguinal, appuyé contre la portion réfléchie de l'arcade crurale ou ligament de Gimbernat, et sort par l'orifice externe du canal inguinal, au niveau de l'extrémité inférieure du pilier externe. Là, il se réfléchit, se porte verticalement en bas, derrière le cordon, va s'accoler à la peau du scrotum, chez l'homme, de la grande lèvre, chez la femme, et s'y épanouit.

Le rameau fémoral cutané gagne l'anneau crural; mais, avant de s'y engager, il fournit un grand nombre de filets très-déliés, qui se réfléchissent de bas en haut, derrière l'arcade, pour se distribuer à la partie inférieure des muscles psoas-iliaque et transverse ; après quoi, il traverse l'anneau crural, appliqué contre l'angle externe de cet anneau, croise l'artère circonflexe iliaque à son origine, comme nous avons vu le rameau scrotal croiser l'artère épigastrique. Sous-aponévrotique après avoir franchi l'anneau crural, il devient bientôt souscutané, s'anastomose avec un rameau cutané du nerf crural et peut être suivi jusqu'au-dessous de la partie moyenne de la cuisse (2).

(1) On voit quelquefois un petit filet se détacher de la branche inguinale interne encore contenue dans l'épaisseur du psoas, se porter verticalement en bas, en dedans do ce nerf, fournir un filament qui vient se jeter sur l'artère iliaque externe, oii il se perd, et venir lui-même s'anastomoser avec le nerf dont il émane.'

(2) Pour faciliter la mémoire, en rattachant ces nerfs h des points importants, j'ai coutume d'appeler le rameau fémoral cutané de la branche inguinale interne rameau de l'anneau crural, et le rameau scrotal, rameau du trajet inguinal. On voit que le rameau

Itnmcau antérieur ou réuioral.

Trajet de la branche inguinale.

Rameau supérieur ou scrotal.

Il parcourt le trajet inguinal dans toute

sa

longueurj

Hameau fémoral cutané.

[I traverse l'anneau crural.

G3G NÉVROLOGIE.

J'ai déjà dit, à l'occasion do la branche inguinale externe, qu'on voit assez IVéqucmmenl le rameau postérieur ou fessier cutané de celte branche inguinale externe fourni par la branche inguinale interne. Alors ce rameau se porte en deiiors, croise à angle trés-aigu la branche inguinale externe sous 1 arcade fémorale, sort de l'arcade en dehors de cette branche pour contourner ensuite le muscle du fascia lata. 11 n'est pas rare de voir les iilels destines a la partie inférieure des muscles petit oblique et transverse naître par un ou plusieurs ra-

nicaux.

2" Branches terminales du plexus lombaire.

Dcstiiialion,

origine H trajet du

nerf obturateur.

Branche collatérale du nerf obturateur.

Les branches terminales sont au nombre de quatre :

Hameau du droit interne ;

Hameau du

premier adducteur ou

adducteur superficiel

A. NEnr OBTunATEun.

Exclusivement destiné au muscle obturateur externe aux trois adducleui-s et au -droit interne, \e nerf obturateur {fuj . 168 et 169) est la plus petite des branhes terminales 'du plexus lombaire. 11 naît de la 2», de la 3e e de la paire lombaire, par des rameaux égaux en volume qm se reunissent a angle aigu, r'e e'e muscle psoas, passe sous l'angle de bifurcation des v-sseaux lUaaues primitifs, longe le côté interne du psoas, croise tres-obliquemenl la Sartie latXale du détroit supérieur, et se trouve placé au-dessous des vaisseaux SS ues externes, avec lesquels il forme un angle aigu «-^^^ -^J^'^n nlonoé au milieu du tissu cellulaire sous-péritoneal de cette région. 11 gagne a si ens'aplatissant et s' élargissant, lorifice interne du canal ovalaire ou s u - IbL, auLrlir duquel il s'épanouit en quatre rameaux divergents, destmes lux trois adducteurs de la cuisse et au droit interne (1).

bZI coimérale. Dans le bassin, le nerf obturateur ne fourmt aucun filet A son nassage v ^r le conduit sous-pubien, il donne deux filets pour le muscle îraCeLle : l'un, qui pénétre dans - -scie par son^^^^^^^ l'autre, qui y pénètre par sa face antérieure. Le muscle obturateur interne

nombre de quatre; trois d'entre elles pas- ,„.,„*.., pluB prorond», appavlient au ^^^''^^^"^^Z'm oUe pénètre dans ce

j:er:rp::ir rr^o'n^rs î:r" - -

Xt'de ce muscle, avant de se perdre dans '"-^V-^^l^^^^ „ U trmcM <i»P«r a*M«.r ou adducteu ^'^^^^Z' cLmv.h\s,

gle externe do l'anneau crural. obturateur est appliqué

^ (1) Au niveau de l'orir.co externe du canal ««"«-P*^^ " ueu de s'é-

coltle la partie inférieure '-^^l^;:^; ^ Z' ^Lé^, i'i s'épanou, en panouir, il se divise quelquefo. ^•^l''' '.'J^^'^/^^p.rfidel et le petit adducteur; l'ature.

profond.

BRANCHIÎS AiNTÉHIEURES DES NERFS LOMBAIRES.

tantôt en arrière de ce muscle, qu'il croise dans le premier cas, qu'il traverse en bas dans le second, et se divise en plusieurs filcls, dont les uns s'anastomosent avec la branche accessoire du nerf sapliùno, dont un autre s'anastomose avec le nerf suphùne lui-mCme, dont un troisième vient se terminer dans la synoviale de l'articulation du genou (nerf articulaire). Ce rameau, qu'on peut appeler anastomolique, est quelquefois aussi considérable que le rameau destiné au premier adducteur.

La branche du petit adducteur croise le bord supérieur de ce muscle, s'épanouit Rameau du et ne s'enfonce dans l'épaisseur du muscle qu'au voisinage de sa partie moyenne; presque toujours il envoie, en outre, un filet anastomolique au saphène interne du crural (1).

La branche du grand adducteur est la plus profonde et la plus considérable. Hameau du Elle se porte entre le petit et le grand adducteur, pour se distribuer à ce obtui^ateur dernier muscle.

B. Nerf crdbal.

Le nerf crural est la branche terminale la plus externe et la plus volumineuse du plexus lombaire (2) ; la troisième et la quatrième paire lombaire sont presque tout entières consacrées à la formation de ce nerf important, qui est destiné à tous les muscles de la région antérieure de la cuisse et aux légumenis des régions antérieures de la jambe, de la cuisse et du pied.

Situé d'abord dans l'épaisseur du psoas, le nerf crural, à sa sortie de ce muscle, est reçu dans la gouttière de séparation du psoas et de l'iliaque ; il sort du bassin avec ces muscles, dans la gaîne desquels il est contenu. Parvenu au-dessus de l'arcade fémorale, il se déjette un peu en dehors, s'aplatit en s'élargissant, et s'épanouit immédiatement, à la manière d'une patte d'oie, en un grand nombre de rameaux divergents. Quelquefois ces divers rameaux partent d'une bifurcation que présente le nerf.

Dans la fosse iliaque, le nerf crural, recouvert par l'aponévrose iliaque (fascia iliaca), est séparé par le psoas de l'artère et de la veine iliaques. Au niveau de l'arcade fémorale, il occupe toujours la gouttière de séparation du psoas et de l'iliaque, et se trouve en dehors de l'ârtère fémorale, dont il est séparé par le psoas, devenu très-étroit dans ce point. Il importe de rappeler que le nerf crural n'est nullement contenu dans la gaîne des vaisseaux fémoraux, dont il est séparé par l'aponévrose iliaque.

A.. Branches collatérales. Ce sont les nerfs du muscle psoas-iliaque et le nerf du muscle pectiné.

(1) Chez un grand nombre de sujets, j'ai trouvé un petit cordon nerveux qui se détacliait tantôt de la 3« paire lombaire, tantôt du nerf obturateur lui-même, et qu'on peut appeler accessoire du nerf obturateur ou nerf de l' articulation coxo-fémorale : il traversait le muscle psoas pour se porter en dedans de lui, marchait parallèlement au nerf obturateur, au-dessus duquel il était situé, gagnait le pubis, qu'il croisait en dedans de l'éminence ilio-pectinée et auquel il était accolé, s'enfonçait sous le pectiné et venait s'anastomoser avec le nerf saphène interne, branche du crural, en passant dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale avec la profonde. Au niveau du pubis, il fournissait plusieurs rameaux qui traversaient la capsule fibreuse do l'articulation coxo-fémorale, pour se porter k la synoviale.

(2) Si l'on ei) excepte, toutefois, le tronc anastomotique du plexus lombaire avec le plexus sacré.

JJestiilation du nci'f crural.

Sa situation

Son trajet.

Sou épanouissement.

Ses rapports.

Rameaux collatéraux du nerf crural.

NÉVP.OLOGIH.

to Nei fs (lu muscle psoasiliaque ;

r Nerfs du "psous-iliaque. Dans le bassin, le nerf crural émet, en dehors, un grand nombre fie petits rameaux, qui pénélrenl isolément le muscle iliaque, aprèsavoir rampé quelque temps à la surface de ce muscle, à la partie intérieure duquel ils sont destinés.

Mous avons déjà vu la païtie supérieure de ce muscle fournie par d'autres nerfs émanés du plexus lombaire. Parmi les rameaux du muscle iliaque, il en est un Irùslong, qui se porte verticalement en bas, nn-devant de ce muscle, dans lequel il s'enfonce après en avoir contourné le bord exicrne. Un seul nerf pénùtre le muscle psoas.

J'ai déjà dit qu'il n'est pas rare de voir le nerf inguinal externe (inguinocutam des auteurs) naître du nerf crural.

(•) MUSCLES: Ps. U., psoasiliaque. — pecï.,pcctiii<^. — cottt., couturier. — obt. i>it., obturateur interne — p. adducl., petit adducteur. — m. adducl.. moyen adducteur. — gr. adducl., grand adducteur. — a"'-, d™»' liirieur. — dr. int., droit interne.

vnxie int., vaste interne.

NERFS : Obt., obturateur. — Criir.s. .faisceau superficiel du neri crural. — Crur. p-, faisceau prof.uul du nerf crural. - ,,^'uinal cnerne - P et., nerf lUi muscle pcctiné. — À'C, accessoire.— Af. add., nerf du moyen adducteur, —i'pcrf.. ncrfper-

' I: lorant. — t" rc'7'-. '""""fP"'""

nint. — ï'n'c, nerf du triceps. —

5nt.sap.,ncrrsaieUitede la veine

r'//>r)/« irirrii vprf oMnrnienr, et branches superficielles et saphcne. - Snp. mf-, s^phcnc ncri ■.rofonnel rla ,.rf crural iiCa.rè. L. lUrselifeM) ('). i^^-.ne. l-Ho-saere.

,nr nlcxus sacrS. - //o»/. m/., nerf houleux interne - Onr^. -v, nori dorsal de la Z'p^i,:^.^.^. - ré.., ..^ de la ,«ine des vaisseau, f^-™- "•'"•' ^«morale. - Snl. A-^m., nerf salelli.e do l arlère H^moraln. - pn-f . ^' nerf perfo-au-.

BRANCHES ANTÉRIIiUllES DES JNERl'S LOMBAIRES.

2" Nerf du pectîné. 11 naît de la partie iriterno du neri' ci'ural, au niveau de l'arcade fémorale, se porte transversalement eu dedans, derriCire l'arlère et la veine fémorales, qu'il faut enlever pour le mettre à dérouverl, et s'épanouit immédiatement en plusieurs filets divergents, qui pénètrent le pectine par sa ffice antérieure, au niveau de la partie moyenne de ce muscle.

B. Branches terminales. Deux branches naissent sur un plan antérieur aux autres di>isions ; ce sont : 1 ° une branche musculo-cutanée ; 2° la petite bratiche de la gaine des vaisseaux fémoraux. Les autres rameaux sont, en procédant de dehors en dedans : 3° le rameau du droit antérieur; 4" les rameaux du vaste externu; 5° les rameaux du vaste interne ; 6° le rameau cutané appelé saphéne inlerne.

i° Branche musculo-cutanée crurale. Elle se porte obliquement eu bas et en dehors, entre la couturier et le psoas-iliaque, s'épanouit immédiatement en rameaux musculaires, qui appartiennent exclusivement au couturier, et en rameaux cutanés.

a. Les rameaux musculaires pourraient être divisés en courte, qui pénètrent le muscle couturier par sa partie supérieure, et en longs, qui parcourent un assez long trajet sur la face profonde du muscle, avant de pénétrer dans son épaisseur.

6. Les rameaux cutanés sont au nombre de trois : il en est deux qui perforent le couturier à des hauteurs variables, et qu'on peut appeler rameaux perforants ; j'appellerai le troisième rameau accessoire du nerf saphéne.

Le rameau perforant cutané supérieur traverse très-obliquement la partie supérieure du couturier, s'anasiomose souvent, au sortir de ce muscle, avec un rameau venu du nerf inguinal interne, se porte verticalement en bas, parallèlement au nerf inguinal externe, en dedans duquel il est situé. Accolé à l'aponévrose fémorale, ou plutôt contenu dans une gaîne fibreuse particulière, le rameau perforant cutané supérieur fourni', chemin faisant, des filets cutanés internes et externes, et se bifurque, au niveau de la partie moyenne de la cuisse, en deux filets égaux en volume, qui marchent parallèlement, s'épuisent par degrés et peuvent être suivis jusqu'à la peau qui revêt la rotule.

Le rameau perforant cutané inférieur longe le bord interne du couturier, dans la gaîne duquel il est situé, traverse obliquement ce muscle à la partie moyenne de la cuisse, ne perfore que beaucoup plus bas l'aponévrose fémorale, descend verticalement, accolé à cette aponévrose, et, parvenu au niveau du condyle interne du fémur, se réfléchit sur lui-même d'firrière en avant, en décrivant une anse à concavité supérieure, gagne la rotule en se plaçant entre la peau et la bourse séreuse sous-cutanée, et s'épanouit en un grand nombre de filets divergents, qui s'anastomosent, (îu dehors de la rotule, avec la' branche réfléchie du nerf saphéne interne. On voit souvent un filet, resté dans la gaine du couturier, s'anastomoser au-devant de ce muscle avec un rameau venu de la branche accessoire du saphéne, traverser la gaîue du couturier au niveau du genou, et s'anastomoser au côté interne de l'articulation avec la branche réfléchie du nerf saphéne.

Le rameau cutané accessoire du nerf saphéne interne naît du nerf musculocutané en dedans des ramuscules perforants, se porte verticalement en bas et se divise en deux rameaux secondaires, dontrun,pluspetit, superficiel, pénètre dans la gaîne du couturier, longe son bord interne, en sort au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, croise les adducteurs et le droit interne, s'accole à la veine sapliènc interne et ne l'abandonne qu'à la partie interne du genou, où elle s'a-

2o Nei-f (lu iiuisclc pectiiiô.

Uamcuuii lerminaux du nei'f crural.

Dividiuu du nerf musculucutané crural.

lirauchcs du muscle couturier :

rerforautc

cutanée supérieure ;

Perforante

cutanée inférieure.

Anastomose

de la perforante cutanée inférieure avec le nerf saplièue interne.

Branche cutanée accessoire du nerf saphéne interuc.

Itameau satellite de la portiuii

fémorale de la yeine

saphcun

interne.

NEVROLOGlIî.

Itamcau atellile Je

l'artère fânioralc.

Pelile branche le la gaîne

des vaisseaux fémoraux.

Nerf du droit antérieur de la cuisse.

Nerf du vaste

Nerfs du vaste interne.

nameau arliculairo et périostiquc.

nnslomose avec lenerf saphène interne. L'autre rameau, rameau satellite de l'artère fémorale, croise obliquement le nerl' du vaste interne et le nerf saphène, audevant desquels il est situé, gagne la gaîne des vaisseaux fémoraux, cûtoie l'artère fémorale, qu'il recouvre dans son quart inférieur, en la croisant trèsobliquement, croise le tendon du troisième adducteur et, parvenu au niveau de l'anneau de ce muscle, perfore la paroi interne, s'épanouit en un grand nombre de filets, dont un s'anastomose avec le rameau précédent, un autre avec le nerf obturateur, un troisième avec le nerf saphène interne. Il en résulte une sorte de plexus, d'où partent plusieurs nerfs qui croisent obliquement le droit interne, pour se distribuer à la peau de la région postérieure de la jambe.

2» Petite branche de la gaine des vaisseaux fémoraux. Cette branche, qui naît souvent isolément du plexus lombaire, est, comme le musculo-culané, située au-devant des aulres branches du nerf crural. Elle s'épanouit tout de suite en un grand nombre de filets très-grèles, qui enlacent l'artère et la veine fémorales. Deux de ces filets, dont l'un passe au-devant et l'autre en arrière de l'artère fémorale, se réunissent pour constituer un petit nerf qui sort par l'ouverture de la veine saphène interne et qui accompagne cette veine dans une assez grande étendue. D'autres filets vont, l'un, au petit adducteur, l'autre, à l'adducteur superficiel ; plusieurs contournent l'artère et la veine fémorales profondes, pour devenir sous-cutanés et s'anastomoser avec d'autres rameaux satellites des vaisseaux cruraux, et plus particulièrement avec le nerf saphène interne.

Cette petite branche présente beaucoup de variétés : je l'ai vue naître isolément de la 4" paire lombaire ; elle longeait la face antérieure du nerf crural.

30 iVez/s du triceps. Les nerfs du triceps naissent rarem.ent par un tronc unique. Le plus souvent chaque partie de ce muscle reçoit une branche isolée.

Le n^rf du droit antérieur se détache en dedans des précédents, pénètre le muscle par la partie supérieure de sa face profonde, et se divise en deux branches • l'une supérieure ou courte, qui se porte horizontalement en dehors, dans l'épaisseur du muscle ; l'autre inférieure ou longue, qui s'accole à son bord interne et pénètre dans le muscle au niveau de la partie moyenne de la cuisse.

Le nerf da vaste externe naît quelquefois par un tronc commun avec le précédent ; il se porte obliquement en bas et en dehors, au-dessous du droit antérieur auquel il fournit un rameau, et se divise en deux branches : 1 une d elles pénMre immédiatement dans la portion supérieure du muscle, après avoir Lrni un rameau cutané, qui traverse l'aponévrose fascia lata et s accole a a peau de la région externe de la cuisse ; l'autre, plus longue, s enfonce entre le vaste externe et le vaste interne, pour pénétrer dans le premier de ces muscles au niveau de sa partie moyenne. Ce dernier rameau fournit presque toujours un ramuscule qui pénètre dans le vaste interne.

Les nerft du vaste interne sont au nombre de deux : l'un, exfmi/?, plus petil, se porte verlicalement en. bas, pénètre dans la portion du muscle vaste interne nui répond à la face antérieure du fémur (portion crurale des auteurs), et peut être suivie jusqu'à la partie inférieure du muscle ; ce nerf ournit plusieurs filets pcriosliques et arHculaircs. L'autre, interne, plus J";^ souvent par un tronc commun avec le nerf saphène interne, se dirige verticaement en bas, au-devant du vasté interne, parallèlement à l'artère fémorale, erHlrs de laquelle il est situé, côtoie cette artère supérieurement, s en éloieneinférieureraent et s'enfonce dans l'épaisseur du vaste interne. Tant d y pénétrer, il fournit un r.meau articulaire el pèriost.que, fort^emnr-

nUANCIIES ANTÉRIliURES DES NICUFS LOMBAIRES.

Quable qui longe la surface de ce muscle, à l'aponévrose duquel il est accolé; ce rameau, parvenu au niveau de l'articulation, se rénécliit d'arrière en avant, traverse la couclic fibreuse épnisse qui entoure le côté interne de l'articulation, et se divise en deux filels, dont l'un, articulaire, va se perdre derrière le ligament rotulicn, dans le tissu adipeux si abondant qu'on y remarque, et dont l'autre, péviostiqiie, gagne la face antérieure de la rotule et se perd dans le périoste. Ce dernier filet est renforcé, sur le bord interne de la rotule, par un autre filet, qui émerge de l'épaisseur du vaste interne.

4° Nerf safhme interne. - Satellite de l'artère fémorale à la cuisse, de la veine sapliène inicrne à la jambe, le nerf saphéne interne, d'abord situé en dehors de l'artère, se porte bientôt au-devant de c? vaisseau, est reçu dans la même gaîne fibreuse que lui ; puis, lorsque l'artère a traversé le tendon du troisième adducteur, pour devenir poplitée, le nerf saphène interne traverse la paroi antérieure de l'anneau de ce muscle par un orifice spécial, continue son trajet vertical au-devant du tendon, qu'il croise très-obliquement d'avant en arrière, chemine sur la partie postérieure du condyle interne du fémur, audevant 'du tendon du droit interne, séparé de la peau par le couturier, et se divise en deux branches terminales, Y nvi& antérieure ou ré/iéc/«e, l'autre poy<é7-tcwre ou direde. Cette division a souvent lieu au moment où le nerf saphène interne croise le tendon du troisième adducteur. „ . . -,

a Branches collatérales. A sa partie supérieure, le nerf saphène interne reçoit du nerf obturateur une branche d'origine fort remarquable, en ce qu elle se porte d'arrière en avant, dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale et de

la profonde. . • ;

Il émet en dehors, à la partie moyenne de la cuisse, un rameau cutané fémoral, qui s'encrage entre le couturier et le droit interne, se porte en arrière et en bas, et va se° distribuer à la peau de là région interne et postérieure de la cuisse. Plusieurs filets se portent à la partie postérieure et interne du genou s anastomosent avec des rameaux venus de la portion jambière du môme nerf saphène, et se distribuent à la peau de la région interne et postérieure de la jambe.

Au moment où l'artère fémorale traverse le troisième adducteur, le nert saphène interne fournit un second rameatt cutané ou cutané tibial, qui passe entre le couturier et le droit interne, contourne le bord interne de ce dermer muscle, se porte verticalement en bas, parallèlement au tronc du nerf saphène interne, et se divise en plusieurs filets, dont les uns s'anastomosent avec ce dernier nerf, et dont les autres se distribuent à la peau delà région interne et postérieure de la jambe. . r,, , j- , • o

Dans la gaîne du troisième adducteur, le saphène fournit un filet articulaire, qui se porte verticalement en bas, dans l'épaisseur de la cloison intermusculaire interne, gagne l'articulation du genou, traverse la couche fibreuse et peut être suivi dans le tissu adipeux synovial.

b. Branches terminales. La branche antérieure, réfléchie ou rotuUenne du nerl saphène interne perfore le couturier (t) au niveau de la partie postérieure du condyle interne, se réfléchit d'arrière en avant et de haut en bas, en s aplatissant, surlecôté interne de l'articulation dugenou, parallèlement au tendon du couiu-

Ti-ujct il»

nei-f sa hiiiie

Ses blanches collatérales :

Hameau cutané fémoral ;

Rameau cutané tibial ;

Filet articulaire.

Branche antérieure ou réfléchie

du nerf sa")hènc iu terne.

savoir :

(1) Le couturier est, donc perforé successivement par trois rameaux cutanés, deux rameaux perforants venus du nerf musculo-cutané, et un rameau perforant venu du saphène interne.

NÉVROLOGIE.

Kig. 170