C-l'I'iMnKCKFN.SC

I rvi.lt LL liLL

Nerf sapliène interne, portion jambière (d'apri's L. Uirsdifeld) (').

lier, au-dessus duquel il est placé, et s'épanouit largement en p.lets ascendants, qui passent au-devant du ligament rotulien, contournent l'extrémilc inférieure de la rotule, puis son bord externe, et s'épanouissent dans la peau correspondante ; en filets descendants, qui croisent obliquement lacrâtedu tibia et vont se répandre à la peau qui revêt la région jambière externe, et en filets moyens, qui occupent l'espace intermédiaire aux précédents.

'"' Tous ces filets se distribuent à la peau ; plusieurs s'anastomosent avec les filets cutanés qui occupent la région externe de la rotule.

La branche postériewe ou directe, plus volumineuse que la précédente , continue le trajet primitifdu nerf, reçoit presque toujours une branche anastomotique du nerf obturateur, se place au-devant du tendon du muscle droit, puis entre le couturier et ce tendon, qu^elle croise très-obliquemenl, pourvenir à la rencontre de la veine saphène, dont elle suit la direction. Parvenue à la réunion des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur de la jambe, elle se divise en deux rameaux, l'un postérieur, plus petit, qui se porteverticalement en bas , audevant de la malléole interne, sur laquelle il s'épanouit; quelques filets voni jusqu'à la peau qui rcvOt le côté interne de la plante du

(•) Sa;)/i. (i/i^., branche tinl(!i'icuic on réllécliic. — Sflp/i. po., branche postérieure ou directe. — iJ/ini. po., rameaux postérieurs. — Ii(im. aiU., rameaux antérieurs. — Tib. po., rameaux calcanéens du nerf libial postérieur. — Musc, cul., ramusculcs du nerf niusculo-cutané péronien.

BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS SACRÉS

pied; l'autre, antérieur, plus considérable, qui longe la veine saphùne interne, se place, comme elle, au-devant de la face interne du tibia, puis au-devant de la malléole interne, et s'épanouit en filets articulaires, qui pénètrent dans l'articulation tibio-tarsienne, et en filets cutanés, qui se distribuent à la peau qui reviH le côté interne du tarse.

La branche postérieure du nerf saphùne interne, d'abord placée au-devant de la veine saphùne interne, la croise obliquement en passant au-dessous d'elle, puis se place en arriùre de cette veine, pour revenir ensuite à sa partie antérieure.

Dans son trajet le long de la jambe, elle fournit des rameaux internes et des rameaux externes : les rameaux internes sont trùs-ténus; les supérieurs s'anastomosent avec le rameau cutané tibial fourni par le tronc du nerf saphùne et concourent avec lui à fournir des filets à la peau de la partie postérieure de la jambe. Les rameaux externes, au nombre de trois ou quatre, sont remarquables par leur volume considérable, décroissant de haut en bas, par leur di • reclion oblique en bas et en dehors, au-devant du tibia, qu'ils croisent, parla longueur de leur trajet et par l'étendue de leur distribution à divers étages de la peau de la jambe. Toutes ces divisions sont parallèles entre elles et à la branche réfléchie ou rotulienne du nerf saphène.

Ses rapports avec la veine saphène interne.

Rameaux qu'elle fournit à la janiljc.

Neuf LOMBO-SAcnii.

Ce nerf volumineux, constitue par la branche antérieure de la 5= paire lombaire, à laquelle vient se joindre la division inférieure delà quatrième, descend obliquement en dehors, au-devant de' la portion postérieur du détroit supérieur du bassin, en dedans du nerf obturateur, qui lui est parallèle, se dévie ensuite en arrière, passe au-devant de la digilalion supérieure du muscle pyramidal et se jette dans le plexus sacré.

§ 7. — BRANCHJiS ANTÉRIEURES DES NERFS SACRÉS. Préparation. Coupe verticale antéro-postérieiire du bassin, comme pour la prépai-aticii de l'artère hypogastrique.

Les branches antérieures des nerfs sacrés (/îg. t7t)sont toujours au nombre de six : les quatre premières sortent par les trous sacrés antérieurs; la cinquième, entre le sacrum et le coccyx ; la sixième, au niveau de la première pièce du coccyx. Toutes communiquent, à la sortie du trou de conjugaison, avec les ganglions sacrés par un filet nerveux Irès-délié et présentent la disposition suivante :

La. première paire sacrée, très- volumineuse, se porte obliquement en bas et en dehors, au-devant du muscle pyramidal, et s'unit à angle très-aigu avec le nerf lombo-sacré, que nous avons vu provenir. du plexus lombaire, pour concourir à la formation du plexus sacré.

Ladeiméme paire, aussi volumineuse que la précédente, se porte beaucoup moins obliquement en bas et en dehors, et se jette immédiatement dans le plexus sacre.

La troisième paire, dont le volume égale à peine le quart de celui de la deuxième, 3. paire, se porto presque horizontalement en dehors, pour se jeter dans le plexus sacré, lin intervalle considérable, dans lequel se voit une bonne partie du muscle pyramidal, la sépare de la deuxième. Un filet nerveux se porte de la deuxième à la troisième paire, en croisant obliquement la direction de ce muscle, auquel il est antérieur.

Ldk quatrième paire, qui n'est que le tiers, en volume, de la troisième, ne 4» paire.

Il y a sii paires sacrées.

1" paire sacrée.

" paire sacrée.

NÉVROLOGIE.

! ' et 6' paire.

6* paire sacrée.

Mode de formation du plexus sacré.

Le plexus (imbaire et le plexus sacré ne constituent qu'un seul

Simplicité le composition du

plexus

sacre.

Rapports (lu plexus sacré.

concourt à la formation du plexus sacré que par une de ses divisions, qui est ascendante ; par une autre division, qui est descendante, elle communique avec la cinquième paire sacrée; elle fournit plusieurs rameaux viscéraux, qui vont se jeter dans le plexus hypogastriquc, un ou deux rameaux au muscle ischio-coccygien, etenfin un rameau coccygien cutané. Ce dernier longe le bord du sacrum, s'engage dans l'épaisseur du grand ligament sacro-sciatique, qu'il croise trèsobliquement et dont il contourne le bord inférieur, traverse les insertions coccygiennes du grand fessier et se termine dans ce muscle, qu'il traverse très-obliquement, et dans la peau.

La cinquième et Isl sixième paire sacrées, entièrement étrangères au plexus sacré, sont extrêmement petites : la cinquième n'aque la moitié du volume delà quatrième, la sixième n'est autre chose qu'un filet tellement grêle qu'il a souvent échappé à l'investigation des anatomisles.

La cinquième paire se divise, à sa sortie du trou sacré antérieur, en branche ascenda7ite, qui communique avec la quatrième, et en branche descendante, qui se porte directement en bas, pour s'anastomoser avec la sixième.

La sixième paire n'est formée que par un filet nerveux, qui se divise, pendant qu'il est encore contenu dans le trou sacré, en un filet ascendant ou anastomotique, qui n'est autre chose que la branche descendante de la cinquième; en un filet descendant, ou rameau coccygien inférieur, qui se porte verticalement en bas, le long du coccyx, dans l'épaisseur du ligament sacro-sciatique, et Ment se dis- Iribuer àla peau ; et en filets externes, qui traversent l'épaisseur du grand ligament sacro-sciatique, pour se terminer dans le muscle grand fessier.

PLEXUS SAcnÉ.

Le vlexus sacré résulte de la réunion de la branche lombo-sacrée et des quatre premières paires sacrées. Les trois premières paires sacrées se jettent tout enlières dans le plexus; la quatrième paire n'y concourt que par une division. La branche lombo-sacrée, qui est une émanation du plexus lombaire, est constituée par la cinquième paire lombaire tout entière et par un rameau de la quatrième paire. Cette grosse branche établit une large communication entre le plexus lombaire et le plexus sacré, lesquels constituent un seul et même plexus, qu'on peut appeler lombo-sacré. Je rappellerai Qu'il existe une disposition toute semblable relativement au plexus cervical et au plexus brachial, avec lesquels le plexus lombaire et le plexus sacre présentent une analogie non contestée.

Le plexus sacré diffère, par sa simplic.ité, de la plupart des autres plexus, qu sont toujours plus ou moins compliqués. Pour le former, cinq troncs convergent vers l'échancrure sciatique. Le cordon lombo-sacré est vertical; la troisième et a auatrième paire sacrée sont horizontalement dirigées; il en résulte que le Plexus sacré présente la forme d'un triangle, dont la base mesure toute la Ion- Leur du sacrum, et dont le sommet répond à la portion de l'échancrure scia ique qui est au-dessus de l'épine sciatique. Le grand nerf sciatique est la continuation de ce plexus, qui, suivant la judicieuse remarque de Bichat n es autre chose que le nerf sciltique lui-même, aplati d'avant en arrière, et dont 1 intncation si manifeste est la fidèle image de celle qu'on trouve dans tous les cordons

nerveux. ., ., c,,, i«

Les rapports du plexus sacré sont les suivants : en arrière, . »PP"'^;" ° muscle pyramidal; en avant, il répond aux vaisseaux hypogaslnquos, dont le

BUANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS SACRÉS. 6'45 sépare une lame aponévrotique. Ces vaisseaux eux-mâmcs séparent le plexus du

rectum et du péritoine. „ , . ^

Les branches qu'il fournit peuvent être divisées en coHaJera/es et eu terminales.

A, — Branches collatérales.

Préparation. Après avoir fait la coupe du bassin sur l'un des côtés de la syniphyso renversez la vesùe et le rectum du côté de la section ; détachez avec beaucoup de précaution le péritoine qui, du bassin, se réfléchit sur ces viscères ; lacérez le fssu cellulaire pour arriver aux branches qui se détachent de la 4» paire; après quoi vous suivrez les nerfs rectaux et viscéraux, en consultant la description qui va suivre. 1 importe de vider préalablement les veines, si volumineuses, du bassin et de plonger dans l eau la pièce anatomique pendant quelque temps. Cette préparation peut servir à la démonstration de toutes les branches collatérales.

Les branches collatérales sont, les unes, ant meures ; ce sont :

Les branches viscérales, qui se jettent dans le plexus hypogastrique ; la branche

du releveur de l'anus, la branche de l'obturateur interne, le nerf hémorrhoîdal ou

canal et le nerf honteux interne.

Les autres sont postérieures, savoir :

La nerf fessier supérieur et le nerf fessier inférieur on petit nerf sciatique, auxquels il faut ajouter le nerf du muscle pyramidal, le nerf des jumeaux et du carré.

1" Branches viscérales. Elles ne viennent pas, à proprement parler, du plexus sacré, mais bien directement de la quatrième et delà cinquième paire sacrée. Elles 'sont au nombre de trois ou quatre, se dirigent de bas en haut, sur les côlés du rectum et de la vessie, chez l'homme, du rectum, du vagin et de la vessie, chez la femme, et vont, les unes, se porter directement dans ces organes, les autres, en plus grand nombre, se jeter dans le plexus hypogastrique, qui sera décrit à l'occasion du grand sympathique.

2° Nerfs du releveur de l'anus. Indépendamment de plusieurs filets rectaux et vésicaux qui vont au releveur de l'anus, ce muscle reçoit directement deux rameaux de la 4« paire. De ces rameaux, le plus volumineux se jette dans la partie moyenne du muscle; le plus petit se porte sur les cûtés delà prostate chez l'homme, du vagin, chez la femme, et va se rendre à la portion antérieure du muscle, où il se perd.

3° Nerf de l'obturateur interne. Il naît de la partie antérieure du plexus sacré, et plus spécialement de la portion de ce plexus qui appartient au cordon lombo-sacré et au premier nerf sacré; il passe immédiatement derrière l'épine sciatique, qu'il contourne, pour se réfléchir d'arrière en avant, à la manière de l'artère honteuse interne, et s'épanouit en trois rameaux divergents, qui se distribuent dans l'épaisseur du muscle.Pour mettre ce nerf à découvert, il importe de diviser le petit ligament sacro-sciatique.

4° Nerf hémorrhoîdal ou anal. Destiné au sphincter et à la peau de l'anus, ce nerf naît en dedans du nerf honteux interne, dont il est quelquefois une émanation, s'engage immédiatement, comme ce dernier, entre les deux ligaments sacro-scialiques, puis au-devant de la portion du grand fessier qui déborde, en bas, le grand ligament sacro-sciatique, communique avec la branche superficielle du périnée, gagne les côtés du rectum et, parvenu à la circonférence supérieure du sphincter, s'épanouit en un grand nombre de rameaux, les uns antérieurs, qui vont souvent s'anastomoser avec l'une des divisions de la branche

Branches collatérales.

lo Branehes viscérales.

2° Nerfs du

releveur de l'anus ;

3" Nerf du muscle

obturateur interne ;

4° Nerf hémorrhoîdal mi anal.

NÉVROLOGIE.

sùperficiulic du périnde ; d'autres Tnoî/e?!S, qui se porlenl sur les c.ôLés du sphincter, jusqu'à la peau de l'anus, où ils se lermincnt; les autres postérieurs, qui vont à la partie posléricure du sphincter. T.e nerf hémorrlioïdal ou anal csl

Fig. 171.

Jf/>r. ver

Oii j;iiic (lu nerf liuiitiîux iii- Icriio.

Plexus sacré et ses branches {d'après L. Hirschfeld) (*).

quelquefois exclusivement destiné à la peau de l'anus et mérite alors le nom ^-i nerf cutané anal.

0» Nerf honteux interne{\). Beaucoup plus considérable que les précédents, le

(•) AORTE. — ilin.pr., uitcrc iliiiquc primitive. — i/io. iiil., ;utci-e iliaque inlenic. — .v«i/. miv., surface auriculaire du sacrum. — iliuq. ext., artère iliaque externe. — nrt. obi., artère obturatrice. — oU. inl., muscle (ibturateur inlorue. — lidau. tin., relcveur de l'auus. — BiMê. —fe.is. xup., arlcre fessicrc supérjeure. — pyro., muscle, pyramidal. — NEltFS. (itinijl. s., ganglions sacres. — /-ow. sac, Lombo-sacrc. — Sacré, l, 11, III, IV, V, VI, nerfs sacrés.— l'Icx. sac, plexus sacriî. — Dr. vi>c.. branches viscérales du plexus sacré. — Obt. inl., nerf du muscle obturateur interne. — Honl. inl., nerf honteux interne. — Pcrin., branche périnéalc. — AnuL, nerf anal cutané. — Pénn. cxt., branche périnéalc externe. — Pcrin. .sup., rameau superliciel du périnée. — Diill)0-iirél/ir. , niincau bulbo-uréthral.

Ji'ess inf., nerf fessier inférieur. — />ors. ver., nerf dorsal de la verge. — licico. an., norf du muscle

releveur. — Fcs.i. sup., nerf fessier supérieur. — Obtiir., nerf obturateur.

(1) Préparation. Il convient de procéder îi la dissection : 1" de dedans en dehors, on divisant le petit ligament sacro-sciatiquo et en écartant, l'aponOvrose obturatrice du muscle

nRANCIIlîS ANTÉRIEURES DES NERFS SACRÉS.

nerf honteux interne naît du bord inférieur do l'espcce de ruban aplati que forment les nerfs du plcNus sacré au niveau de leur jonction. Il s'engage aussitôt LMilre les ligaments sacro-sciatiques, en dedans de l'artcre honteuse interne, ,n se divise en deux branches : la hranche inférieure ou périnéale et la branche sufcrinire ou profonde, ou dorsale de la verge.

a. La branche inférieure ou périnéale répond au tronc de Tartùre honteuse interne c-t à toutes ses divisions, moins ^art,^re dorsale de la verge. Elle est la véritable continuation du nerf, accompagne le tronc de l'artère honteuse interne, au-dessous duquel elle est située, se porte d'arrière en avant, puis de bas en haut, entre le muscle obturateur interne et l'aponévrose pelvienne, décrit une courbe à concavité supérieure en dedans de la tubérosité de l'ischion, traverse l'aponévrose pelvienne au niveau du point de jonction de la tubérosité avec la branche ascendante de l'ischion, et se divise immédiatement en deux rameaux terminaux : l'un inférieur, qui répond à l'artère superficielle du pérmee, rameau superficiel dupmnée; l'autre supérieur^ qui répond à l'artère du bulbe, mais qui présente une distribution beaucoup plus étendue : je le désignerai sous le nom de bidbo-uréthral.

Dans son trajet, la branche périnraJe du honteux interne fournit un seul rameau collatrral, qu'on pourrait appeler rameau périnéal externe. Ce rameau traverse le grand ligament sacro-sciatique en effleurant la face interne de la tubérosité de l'ischion, passe en dedans et en bas, puis au-dessous de cette tubérosité, longe le corps caverneux de la verge, chez l'homme, du clitoris, chez la femme, et vient se perdre dans le dartos et dans le scrotum, chez l'homme, dans l'épaisseur de la grande lèvre, chez la femme. J'ai vu cette branche fournir le rameau du muscle ischio-cavcrneux, en même temps que deux ramoaux au

muscle sphincter (I).

Des deux rameaux de terminaison de labranche périnéale,lerfimemjsîiper/îcîe/rfH

périnée suit l'artcre superficielle du périnée, se porte, comme elle, obliquement en dedans et en avant, entre l'aponévrose périnéale inférieure et le feuillet profond du fas iasupcrficialis, reçoit un filet assez considérable du rameau périnéal externe et se divise presque toujours en plusieurs filets d'une longueur remarquable, qui traversent le dartos et dont les uns vont se rendre au scrotum (2), tandis que les autres longent la face inférieure de la verge, à la peau de laquelle ils se distribuent, et peuvent être suivis jusqu'au prépuce.

Le rameau profond ou bulho-uréthral passe au-dessus et quelquefois au travers des fibres du muscle Iransverse et parcourt l'espace triangulaire qui sépare la

obturateur. On peut suivre, sans désemparer, la branche supérieure ou pénienne sur le dos de la verge ; 2° de dehors en dedans, eu préparant, par une dissection très-attentive, les rameaux périnéaux. Il faut ensuite établir la continuité de ces rameaux avec les branches disséquées dans le bassin.

(1) Le rameau périnéal externe présente d'ailleurs beaucoup de variétés. Dans quelques cas, il se termine en s'anastomosant avec le rameau superficiel du périnée. Dans un cas où le rameau périnéal externe était très-petit, il était fortifié par une branche venue du petit nerf sciatique ou fessier inférieur, qui croisait le côté externe de celte tubérosité et venait s'unir à la branche périnéale au-devant de cette tubérosité.

(2) Les nerfs du scrotum chez l'homme et de la grande lèvre chez la femme, sont complétés par des rameaux assez considérables émanés du nerf fessier inférieur (petit nerf sciatique), lesquels s'anastomosent ordinairement avec les filets scrolaux du l'ameau superficiel du périnée, et font placés sur un plan plus superficiel que ces drrniors.

Sa division en deux brandies.

Branche inférieure ou périnéale.

Division de la branche inférieure ou périnéale^ en deux rameaux teiminaus .

Hameau collatéral

de la branche périnéale.

Hameaux tciminaux

Rameau superficiel du périnée

llnmeau profond ou bulbo iiiélhi'a..

NÉVROLOGIE.

racine du corps caverneux du bulbe de l'urèthre. Il donne des rameaux à la partie unlérieure du sphincter et du releveur de l'anus, au transverse, à la partie postérieure du bulbo-caverneux et i\ Vtschio-caverneux ; il fournil un rameau bul-

Fig. 17?..

Distribution du nerf honteux interne dans le périnée de l'homme [d'après L. Hirschfeld) (').

baire, qui s'enfonce dans l'épaisseur du bulbe et se perd dans la muqueuse uréthrale, en s'épanouissant en filaments extrêmement déliés. Il fournit enfin un dernier rameau, très-grûle, mais très-long, qui chemine sur la ligne médiane inférieure du bulbe, entre lui et le muscle bulbo-caverneux, atteint la base du gland, dans lequel il se termine, après avoir donné, dans son trajet, un grand nombre de ramifications à la portion caverneuse de l'urèthre.

(*) dr. vit., muscle droit iiilci'no. — gr. adduct., muscle grand .idduclcur. — bul. cav., bulho-caverneux. — is. cav., iscliio-ciiverncux. — Ir. pér., triinsverse du périnée. — sphinc, sphincter de l'anus. — lig. s. sciât., grand ligamcpt sacro-sciatique. — rel. an., releveur de l'anus. — pyà., muscle pyramidal. — bic.-d. tend., insertions des muscles biceps et demi-tendineux.— ffonl. iiit-, nerf honteux interne.— Pet. sciât., petit nerf sciatique. — S. fess., branche fessicre. — Perin., branche périniîalc du honteux interne. — Obt. iiit., nerf du muscle obturateur interne. — Ba. bul. ure., rameau bulbo-urôthral. — Dors, peu., branche dorsale do la verge. — Pc>: ext., rameau périnéal externe. — Gr. scia., grand nerf sciatiquc. — B. c. fe., branche cutanée fémorale du petit nerf sciatique. — Ba. sup., rameau superficiel du périnée. — an. eut., nerf anal cutjné.

BRANCHES ANTÉRlEUlllîS DES NERFS SACRÉS.

Chez la femme, la branche périnéalc se porte entre le muscle constricteur et le bulbe du vagitî et s'épanouit dans ce muscle, dans le bulbe du vagin et dans

le canal de l'urclbre.

b La branche profonde ou dorsale de la verge, branche pénwnne, chez l'homme, branche clitoridienne, chez la femme, répond à la branche profonde de l'artf-ré honteuse interne. D'abord apphquée, avec cette artère, contre la face interne de la tubcrosité de l'ischion, elle se porte de bas en haut, entre le releveur de l anus et l'obturateur interne, atteint l'arcade du pubis, traverse le ligament sous-pubien au milieu des veines sous-pubiennes, et gagne ainsi le dos de la verge, où elle se place sur le cûté du ligament suspenseur. Devenue pénienne, cette branche longe la ligne nqédiane du dos de la verge, comme l'arlére pé'nienne, mais plus superficiellement que cette artère, et se divise en deux rameaux, l'un interne, l'autre externe.

Le rameau interne ou rameau du gland continue le trajet primitif du nerf sur les côtés de la ligne médiane, devient plus profond à mesure qu'il est plus antérieur, sans toutefois s'enfoncer dansl'épaisseurdu corps caverneux, et parvient ainsi à'ia couronne du gland ; là, il s'épanouit, pour s'enfoncer profondément entre la base du gland elle corps caverneux, ne fournit aucun filet à ce dernier, mais se distribue en entier au gland, qu'il pénètre par des filaments extrêmement déliés, lesquels traversent son tissu spongieux et peuvent être suivis, au moins en grande partie, jusqu'aux papilles de cet organe.

Le rameau externe ou pénien cutané, plus superficiel, se sépare du rameau précédent à angle très-aigu, se porte obliquement sur les côtés de la verge et s'épanouit en une multitude de filets très-longs et très-grèles, dont les uns s'accolent au corps caverneux et lui envoient des filaments d'une excessive ténuité qui se perdent dans son épaisseur, et dont les autres rampent dans le tissu cellulaire sous-cutané, pour se distribuer à la peau de la verge ; un bon nombre vont se terminer dans l'épaisseur du prépuce. Le rameau externe de la branche pénienne fournit aux trois quarts supérieurs de la circonférence de la peau de la verge; les branches périnéales fournissent au quart inférieur. Je n'ai trouve dans le nerf honteux interne aucun rameau qui répondit à l'artère caver-