C. Rapports des artères
Le système artériel présente dos connexions importantes avec les veines, les neris, les aponévroses, les muscles, les os, et sur quelques points avec la peau. Un tissu cellulaire filamenteux l'unit à ces divers organes.
a. Rapports avec les veines. — Les vaisseaux veineux affectent les rapports les plus intimes avec les artères. Sur presque tous les points de l'économie un voit ces deux ordres de conduits s'accoler l'un à l'autre, et cet accolement de\euir d'autant plus complet que l'on s'éloigne davantage du centre circulatoire. Tandis qu'un seul tronc veineux correspond aux troncs artériels qui «i/cupent le tronc, le cou, la tète et la racine des membres, deux veines accompagnent les artères qui se distribuent au bras, à l'avant-bras et à la main, à la jambe et au pied. Le sang qui est transporté aux organes par une s^ule artère est donc assez fréquemment ramené vers le cœur par deux \eines. Lorsque trois vaisseaux se juxtaposent, l'artère est constamment
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intennédiaire aux deux veines, qui marchent Tune à droite et l'antre- . gauche, ou bien Tune en avant et l'autre en arrière. La connaiaaiice d« ^ situation relative de ces vaisseaux offre une grande importance en méàf* •-* opératoire; car il n'est pas toujours facile de distinguer une arlère d w*veine ; et cependant il importe de faire cette distinction lorsqu'il s'a^.: > suspendre une hémorrhagie par l'application d'une Ugature. On échappa r« à toute incertitude si, après avoir mis à nu les trois conduits parallèV^, -. se souvient que le vaisseau interposé aux deux autres fait toujours partk c. système artériel.
Lorsqu'une artère est accompagnée d'une seule veine, celle-ci e»t ^t général plus superficielle : ainsi les veines Jugulaires intemei aont ; . rapprochées des téguments que les carotides primitives, les veines »• -^ clavières sont plus antérieures que les artères correspondantes, les lei'-* axillaires sont plus internes que les artères du même nom, les veines p- ; tées sont plus postérieures que les artères qu'elles accompagnent, etc.
b. Rapports avêc les nerfs. ^ Les divisions nerveuses naissent de àf \ sources, du système cérébro-spinal et du système ganglionnaire.
Les nerfs émanés de Taxe cérébro-spinal sont plus superficiels qu^ !•% vaisseaux qu'ils accompagnent : ainsi les cordons du plexus brmcliial s^ 'plus voisins des téguments du creux sus-claviculaire que l'artère socH^tvière ; les nerfs médian et cubital recouvrent Tartère axillaire ; le pirm-* de CCS nerfs passe au devant de l'artère brachiale, et se place ensuite i *••* côté interne : les nerfs radial et cubital sont situés l'un en dehors de Vui'T radiale, et l'autre en dedans de l'artère cubitale, de telle sorte que ces «&.seaux se rapprochent plus de l'axe de l'avant-bras, et les nerfs davan'i:' des téguments ; à la cuisse le nerf crural occupe également le côté extcr> et antérieur de l'artère fémorale; le nerf saphène interne côtoie 1^ < antérieur du môme vaisseau, etc.; en un mot la loi qui détermine la uut tion respective des artères et des veines, est aussi celle qui règle les rm|»(»>'' des nerfs sensitifsou moteurs avec le système artériel ; et cette loi elle-m ' • dérive de la tendance constante que présentent les artères à se réfugit>r i milieu des parties les plus profondément situées. On peut exprimer les n'ports généraux des artères, des veines et des nerfs, en disant qu'une ïdt.- * pratiquée sur les membres, des parties superficielles vers les parties p fondes, dans le but de découvrir ces divers organes, rencontrera d'abord cordons nerveux, puis les vaisseaux à sang noir, puis enfin les vaiaseaui ' sang rouge. Dans la pratique des opérations on utilise quelquefois la •' * naissance de ce fait général, en considérant successivement les nerd ci ' veines comme des points de repère ou de ralliement qui dirigent ropérmtt.: dans la recherche des vaisseaux artériels.
Les nerfs qui appartiennent au système ganglionnaire présentent des ^ >tions très-intimes avec la plupart des arières viscérales du tronc Ib s &. stomosent et forment des plexus qui les enlacent et qui leur constituent . • sorte de tunique nerveuse. Ces connexions ont fait penser à quelques an • mistcs que les branches venues du grand sympathique s'épuisaient en u llté dans les parois des ?ai8seaux correspondants, opinion que le» i-^it:
>ieanent formelleinent démentir; car si Ton suit quelques-unes de ces branches, on les voit s*éloigQer des parois artérielles à une certaine distance des râcèresy et plonger dans l'épaisseur de ces derniers isolément des ramifications vasculaires. Les nerfs ganglionnaires ne sont donc nullement destinés anx artères qu'ils entourent, mais aux organes dans lesquels ces vais- S4?aux se terminent. S'ils rampent sur ces vaisseaux, c'est afin de leur L'oipraDter le soutien qui leur manque, semblables à ces plantes grimpantes qui se font un appui de tout ce qui s'élève et résiste autour d'elles, >an9 rien perdre de leur indépendance. Pour compléter la démonstration, j ajouterai que j'ai pu suivre jusqu'à leur terminaison les nerfs ganglionnaires de plusieurs viscères et particulièrement ceux des poumons ; eh bien, pour ce dernier organe, non-seulement les ramifications nerveuses ne s'épuisent pas dans l'artère pulmonaire, mais elles n'affectent aucun rapport de contiguïté avec ce tronc artériel; toutes se jettent sur le tronc aérifère, plus résistant encore que l'artère; elles le suivent jusqu'à ses dernières divisions, sans s'en écarter un seul instant, et s'y épuisent manifestement (1). Le cœur, le foie, le tube intestinal, etc., se prêtent également à la constatarion du même fait.
c. HapporU avec les aponévroses. — Les artères sont sous-aponévrotiques, et réparées en général par un ou plusieurs muscles des toiles fibreuses qui entourent les membres. Mais si elles ne sont pas en contact immédiat avec les aponévroses, elles sont en rapport avec les cloisons émanées de la face interne de celles-ci. De l'union de ces cloisons résultent quelquefois pour les canaux \aK*ulaircs, des véritables gaines, tout à fait analogues aux gaines musculaires; les artères carotides primitives, les artères humérales, crurales, etc., nous offrent des exemples remarquables de ce mode d'engalnement.
A rintérieur de ces gaines vasculaires, on ne trouve pas seulement un tronc artériel, mais aussi le tronc veineux qui l'accompagne et le plus souvent un cordon nerveux : ainsi le pneumogastrique est compris dans la gaine des vaisseaux du cou, le médian dans celle des vaisseaux du bras, et le saplièoe interne dans celles des troncs fémoraux ; de là ce précepte important qui prescrit, après l'incision de la gaine commune, de dénuder attentivement Tarière afin de ne jamais comprendre dans la ligature la veine et le nerf qui lui sont accolés.
Si les cloisons fibreuses ne sont pas assez multipliées pour circonscrire (empiétement par leur rencontre les troncs vasculaires, il n'y a plus d'engalnement. Mais alors il existe encore le plus souvent une lame aponévrotique qui passe dans leur voisinage et qui les maintient appliqués tantôt sur un plan musculaire et tantôt sur des plans ligamenteux ou osseux : les artères, tibiale postérieure, interosseuse de l'avant-brasetpédieuse nous présentent autant d'exemples de ces diverses variétés d'engalnement incomplet.
[t • Noas avons suivi les nerfs pulmonaires non-seulement sur les bronches du poumon de 1 tiouinf , mais sur celles des poumons du bœuf et du cheval , chez lesquels ils sont plus Tftliimineiii et plus apparents ; une préparation que nous avons déposée dans le musée d'anat«*mie comparée de la Faculté montre ces nerfs suivant jusqu'à leur terminaison les ramifi- • kiioDs bronchiques.
510 ANGIOLOGIE.
d. Bapports avec les muscles. — Les artères sont logées dans let inierviK'* des muscles ; elles afTcctent par conséqaeDt a?ec ces organes des ra^i^ r étendus et fort importants à connaître.
Parmi les muscles il en est un grand nombre qui se destinent au-dr»*- . des téguments. A l'aide des reliefs qu'ils présentent on arri%e quelque ^ .* déterminer la situation et la direction précises d'un vaisseau, de nk*mr : par l'étude des saillies osseuses on arrive à reconnaître les interlignes a* culaires. Les muscles qui marchent parallèlement aux artères i*t qui indique en quelque sorte aux doigts et à l'œil de l'opérateur par les sa^ .. qu'ils forment, ont reçu de M. Cruveilhier le nom de muscles saieUiuv^
Chaque artère importante possède son muscle satellite ; le sterD-.-c^..' toidien est celui de la carotide primitive, le biceps celui de la bradii^« long supinateur celui de la radiale, etc.
Les troncs artériels n'occupent pas exclusivement les interstices dei m des. Quelquefois ils traversent l'épaisseur de ces organes; et Ton [». ^«i craindre alors que les contractions musculaires ne missent momentan'-mr obstacle à la marche du sang. Toutefois il n'en est pas ainsi. Un ap;*A: fort simple dans sa disposition protège les canaux vasculaircs poudtt: . contraction des muscles, et soustrait si complètement la circulation à\ .' influence fâcheuse dû l'appareil locomoteur, qu'elle ne jouît jamais d .intégrité plus parfaite que lorsque la locomotion s'accomplit. Ot ap:-..*protecteur consiste dans une arcade Gbreuse Jetée aux-dessus du? ^ai>-'. ■ arcade qui va se fixer par ses piliers, soit sur une surface osseuse. >* »: • une couche fibreuse. Toutes les fibres musculaires s'insérant h la co .\:\ de cette arcade, elles tendent à soulever celle-ci et à la dilater, d'où i! que la perméabilité des vaissaux est d'autant mieux garantie que 1 4< des muscles est plus énergique. L'aorte à son passage entre Ir- i-'. du diaphragme, Tartère crurale à son passage à travers le grand adc. tournes artères pcrfor.intes au moment où elles tra>ersent le mùtne m ,-<'. la poplitée au niveau du soléaire , la péronière au niveau du jambior i rieur, etc., nous présentent autant d'exemples de ces arcades, dont piliers sont souvent si rapprochés l'un de l'autre qu'elles forment d«*« • * neaux complets.
e. Rapports avec les os. — Nous avons vu que les artères, en vertu d«» W • tendance constante à se porter vers les parties profondes, se rapprvct'plus ou moins dans leur trajet des leviers osseux qui forment l'axe des mezr bres. Les vaisseaux du cou, du bras, de l'avanl-bras, de la cuib»e« etr.. sont séparés des plans osseux que par des couche< musculaires asset m:* - • Sur plusieurs points les troncs artériels se trouvent même en i«»ntact médiat avec les os ; l'aorte dans toute sa longueur rep<»se sur l'atr \.n bral, les iliaques externes sur le détroit supérieur du bassin, les in ter\* ït*'* sur le bord inférieur des côtes, les faciales sur le maxillaire inférieur, fi (Ictte disposition nous montre que les artères peuvent être comprimiez» • ' plusieurs points de leur étendue, mais qu'il existe pour cette ci»mpre»»i des lieux d'élection : pour les membres thoraciques, ce lieu d'élcctii^n rv» »*
h la partie supérieure de l'humérus, ou sur la première côte ; aux inférieurs il est représenté par la branche horizontale du pubis.
Ht les rapports qu'ils affectent avec les extrémités articulaires des os,
pf vaisseaux sont quelquefois exposés à de funestes tiraillements à la suite
i( s luxations ; cependant au moment où les surfaces osseuses se luxent, ils
(déplacent eux-mêmes avec une si grande facilité, qu'il est extrêmement
r.re de voir les accidents de ce genre entraîner leur déchirure.
r. Baitports avec la peau.-^ On ne trouve au-dessous des téguments aucun tn>n<- artériel. Mais aux limites les plus reculées du centre circulatoire, on \.iit des branches de quelque importance devenir sous-cutanées : telles sont !> > artères collatérales des doigts et des orteils ; telles sont les artères faciale, <<(( ipitale, temporale. Le cuir chevelu, la peau de la face, celle qui recouvre ]•'< phalanges de la main et du pied puisent dans la présence de ces vaisseaux une vitalité mieux assurée que celle des autres parties du système ' iMinentaire. Qu'une inflammation phlcgmoneusc et diffuse très-étendue M» .iiclare sur les membres ou sur le tronc, on verra le plus souvent les t V'uQicnts affectés se mortifier sur un ou plusieurs points; qu'une inflammation semblable envahisse le cuir chevelu, les doigts ou les orteils, rarement cette mortification surviendra. Pourquoi la gangrène dans le premier
a-, et son absence à peu près constante dans le second ? L'anatomie nous en l>aup la raison en nous montrant que les artères destinées à la peau du •nmc et des membres n'y arrivent qu'à l'état de ramuscules très-grêles; une iiiflammation violente s'cmparant du tissu cellulaire dans lequel rampent '<> ramuscules les détruit; et la peau se mortifie par privation de sucs inilritifs. A la tête et sur la partie terminale des membres, les artères étant l>! us volumineuses et ces artères adhérant à la face profonde du derme, le lover purulent les soulève avec la peau dans laquelle les sucs réparateurs • intinuent à être verses avec la même abondance. Mais alors un phénomène Mi\erse pourra s(» produire ; de ces artères, en effet, partent des ramuscules
-iei grêles qui vont se distribuer aux os du crâne, aux phalanges et aux
rti'ulations de ces dernières ; ces ramuscules sont aussi très-facilement '!• truits; c'est pourquoi tandis que les téguments continuent à vivre il n'est />^ rare de voir l'inflammation phlegmoneuse du cuir chevelu et des doigts :- terminer dans le premier cas une nécrose superficielle, et dans le second
i mortification de toute une phalange.
g. Bapporis avec le tissu cellulaire. — Autour de la plupart des vaisseaux irtériels on trouve une couche de tissu cellulaire qui leur forme une sorte (it> gaine, et devient pour chacun d'eux, à la fois, un moyen d'union et d'iso- . inent. Au niveau de leur contiguïté avec les veines, ce tissu cellulaire est i.^H'z serré. Sur tous les points par lesquels ils sont en contact avec des 'l'iiis fibreux, musculaires ou osseux, ce tissu est au contraire extrêmement *M he. .Sa densité dans le premier sens a pour effet d'associer les artères et '•*d veines dans les divers déplacements ou glissements qu'elles éprouvent ; ''Me nous montre aussi que dans la ligature des troncs artériels le temps le l'ius difficile de la dénudation est celui qui consiste à les isoler des troncs \«-ineux, et que cette dénudation deviendra plus difficile encore si l'artère •*it accompagnée de deux veines. Ajoutons que la gaine cclluleuse des artères ert traversée par des ramuscules qui viennent s'épuiser dans leurs parois, et
512 ANGiOLOOIB.
que lorsqu'on procède à leur isolement on déchire non-seulaneiit le ?> cellulaire ambiant, mais aussi ces ramuscules ; il importe donc que cH t« - ment soit toujours renfermé dans les limites qui suffisent au socoèsde 1 • >ration.
D. Anastomoses des artères.
Les canaux artériels communiquent entre eux ; mais ces commonîcaij - • qui ont reçu le nom d'anastomoses ne s'établissent pas toujours de la d- nmanière. 11 existe :
i" Des anastomoses en arcades ou par inosculation dans lesquelles d.* branches s'infléchissent l'une vers l'autre, et s'abouchent par leur tvrr mité pour former un canal unique et curviligne ;
2° Des anastomoses en angle ou par convergence caractérisées par k r • prochemcnt des deux vaisseaux qui se confondent à leur partie tenm pour en constituer un troisième plus considérable : les artères vertébn*' leur entrée dans le crâne nous présentent un exemple remarquable Ck * mode de conmiunication ;
3^ Des anastomoses par communication transversale qui ont Uea l<»r; deux artères sont unies par une branche perpendiculaire à leur ^itcb : les cérébrales antérieures , les cérébrales postérieures et les caiotidei ternes, sont ainsi unies par des artères qui ont été désignées avec rv^ sous le nom de communicantes,
 ces trois variétés d'anastomoses on pourrait en (jouter une qualrn :.savoir : les anastomoses annulaire, elliptique, polygonale, etc.» qu'on ob^cr lorsque deux artères, après s'être divisées, s'abouchent par les brmncbfi ^ résultent de cette division en circonscrivant un espace de figure et de die sions variables. Tantôt cet espace est un cercle : l'iris est ainsi compris . un anneau artériel ; tantôt ce sont des losanges comme ceux qu'intem*;' sur le bord libre de l'intestin les artères venues de ses parties latérak» des quadrilatères irréguliers comme ceux qui existent sur les deux lao^ . . estomac bien injecté, etc. Ces anastomoses ont sans doute un cMxmcictt v leur est propre. Cependant nous ne saurions les considérer oooBiie . variété distincte. Elles sont le résultat de communications arlérîeliff cr . tiples et associées : ainsi les circulaires se composent d'une double aai.- • mose en arcade ; les quadrilatères ou rhomboîdales , d'une double ao2« mose par convergence ; l'hexagone artériel situé à la base do cenea: une triple anastomose par communication transversale. Quelquefob les *^: * se combinent, et l'anastomose prend alors une figure plus ou motiis trr . lière. Si aux trois variétés que nous avons admises on voulait en ^ioofrr quatrième, il conviendrait donc de la désigner sous le nom d'oMCfS mixte ou composée.
Les quatre variétés d'anastomoses n'offrent pas la même fréqueocr. ( ' par communication transversale sont assez rares. Les anastomoies par vergence sont plus nombreuses. Les anastomoses en arcades s<»nt plut m tipliéos encore. Ces dernières ont surtout pour avantages :
i* De régulariser la diffusion du sang dans les organes qui reçoif eo( irt^
SUCS natrilift d'un seul tronc artériel et qui offrent une grande longueur comme lintestio grêle, ou une large surface comme l'estomac ;
2* De multiplier pour la plupart des organes les sources où ils puisent les éléments de leur nutrition, en sorte que si une ou plusieurs de ces sources tiennent à se tarir, ils auront peu à souffrir de leur suppression, pourvu que les autres demeurent intactes ;
3* D'établir dans les membres, à côté des grands courants artériels, des courants secondaires ou collatéraux qui constituent pour la circulation une voie dérivative, lorsque ceux-ci sont interceptés sur un point de leur trajet par une cause morbide ou mécanique.
Les courants collatéraux traversent des régions diamétralement opposées A celles qu'occupent les courants principaux. Ils ne sont pas situés en dedans et du côté de la flexion, mais en dehors et du côté de l'extension. C'est autour des articulations qu'ils offrent le plus de développement, d'où il suit qu'ils établissent des communications plus faciles entre les troncs appartenant à des sections différentes des membres, qu'entre les différentes parties d'un même tronc ; c'est ainsi que la sous-clavière et l'axillaire communiquent largement entre elles à l'aide de branches, les unes descendantes^ les autres ascendantes, anastomosées autour de l'épaule; l'artère du bras communique de même avec celles de l'avant-bras par des anastomoses qui occupent la partie postérieure de l'articulation du coude; des communications analogues sont établies entre l'iliaque interne et la crurale, entre la crurale et la poplitée, entre la poplitée et la tibiale antérieure, etc. Lorsque l'un de ces troncs aura été divisé ou deviendra le siège d'un anévrysme, ce ne sera donc pas A l'amputation qu'il faudra recourir, comme le conseillaient les anciens, mais A l'application d'une ligature; le sang refluant dans la voie dérivative que lui présentent les anastomoses, arrivera dans le tronc situé sur le prolongement de celui qui a été oblitéré, et la circulation se rétablira peu A peu d'une manière complète.
E. Terminaison des artères.
Plus les artères s'éloignent de leur origine commune, plus les communications établies entre elles se multiplient A leurs dernières limites, ces anastomoses deviennent si nombreuses que le système artériel ne se présente plus sous l'aspect de conduits à direction recfiligne et A marche divergente, mais sous celui d'un plexus dont les mailles inégales et serrées enlacent toutes les particules de nos organes.
Ces vaisseaux présentent, dans la disposition de leurs ramifications terminales, quelques différences que Ruysch, Prochaska et Sœmmerriog avaient déjA signalées pour la plupart. Ainsi ces ramifications sont disposées en treillage sur la lunique musculaire de l'intestin grêle, en pinceaux sur les papilles de la langue, en étoile sur la surface du rein ; elles sont spiroïdes dans l'ovaire, rayonnées dans l'iris, sarmenteuses dans les muscles, pelotonnées dans les glomérules du rein, etc. Dans les corps caverneux, chaque ramuscule artériel se termine par un bouquet de ramifications qui s'enroulent en tire-bouchons. Mais ces divers modes de terminaison sont loin d'offrir l'importance qu'on leur attachait autrefois, ils se réduisent en définitive A de
simples Taiiétés dans le mode de ramesceoce, datis le nombre de» fifi» -^«. dans la direction relatiTe de celles-ci , etc. , yariétés saboidoonéc» eU**v mêmes, dans chaque organe, au mode de groupement de leart particB'.e> constituantes.
Les dernières divisions des artères se continuent avec les yaineanx ca;./ laires, immense réseau, vaste réservoir, dans lequel elles verseot par d iv nombrables aCQuentsle fluide nutritif que ceux-ci utilisent pour la nuth:* z. les sécrétions, les exhalations, etc. Entre les artérioles et les capillain-^. ù n'existe pas, du reste, une ligne de démarcation nettement arrêtée ; le pi.sage des unes aux autres s'établit par degrés presque insensibles. A idcs.> qu'il se rapproche du système capillaire, le système artériel se dépoL. f peu à peu de ses attributs les plus caractéristiques ; il perd d'ab<wd sa t.nique externe, puis sa tunique moyenne, s'amincît, se dégrade, ae rédu.: . quelques vestiges, et disparaît à son tour; et sa tunique interne se mudit' elle-même. On peut dire d'une manière générale que Tun finît lonq'. . n'offre plus aucune trace de noyaux à direction transversale, et que Ta', rf coomience lorsqu'à ceux-ci on voit succéder d'autres noyaux à direct: s longitudinale.
C'est donc à la différence de leur constitution qu'on distingue lei dernières ramifications artérielles des vaisseaux capillaires, et non à la dif rence de leur calibre. Quelquefois, il est vrai, les capillaires sont plus dcl.«'^. mais souvent aussi ils offrent le même volume que les ariérioles tenntoal' s et quelquefois môme un volume plus considérable. I^ur diamètre, du n:>'.r, est très-variable ; sur le même point il peut être tour à tour égal, plus p» :.' et plus grand. Certains points du corps se prêtent parfaitement à lt-tu> des parties terminales du système artériel ; entre toutes il faut placer i. premier rang les parties fibreuses, tendons* ligaments, etc. En délrut»4 ; leur trame et en conservant uniquement les vaisseaux et les nerfii, ;V pu voir souvent des artérioles extrêmement grêles se continuer avec r'-^ capillaires dont le calibre était deux, trois et quatre fois aussi volomLiK.i. Un des attributs les plus remarquables de ces derniers est leur facile diV talion ; sous l'influence d'une simple congestion ils peuvent se dilater t^'>notablement et reprendre ensuite leur diamètre normal. Les artères se «i..« tent aussi, mais leur dilatabilité est beaucoup moindre; de U les différe^^ /» si variables qu'on observe entre leur calibre et celui des capillaires, d;V rences qui se produisent sous l'empire d'une foule de causes.
Les ramifications artérielles ne sont pas également abondantes dans Ido*^ les parties du corps. Quelques organes en possèdent un très-grand onoihr?. Dans cette classe il faut ranger les glandes, les membranes muqueuse»* -i peau, les poumons surtout; d'autres en contiennent beaucoup moins : ir» sont les cordons nerveux, les tendons, les aponévroses; ou n'en offrent f • de rares vestiges, comme la dure-mère spinale, les ligaments Jaoïiei^ -** cartilages péricbondriques ; et d'autres enfin en sont complètement dèf^crvus , par exemple, le cristallin, la cornée transparente, les cartilages d f > croûtemcnt.
La vitalité des tissus est généralement en rapport avec leur v«iciilant<*
Les organes les plus riches en vaisseaux sont ceux qui Jouissent de la vie la plus active. A cette vitalité plus grande se rattache comme conséquence une I>rvdisposlfion plus grande aussi aux congestions et aux accidents inflamcuatoircs; c'est dans ces organes que l'inflammation marche avec le plus de rapidité y et produit le plus de ravages.
Vaisseaux dérivatifs.^ Lui artères se terminent dans le système capillaire. .Mais à ce fait général y a-t-il des exceptions? Quelques artérioles vont-elles >e continuer directement avec les veinules? Tous les anatomistes étaient d accord pour nier cette continuité lorsque M. Sucquet, en 1860, publia^ sur ce sujety un travail dans lequel il s'attache à démontrer que sur plusieurs points de l'économie, particulièrement sur la paume des mains et la plante des pieds, sur le coude et le genou, sur la partie médiane de la face, etc., le sang est transmis directement des artères aux veines par des vaisseaux d'un certain calibre que cet auteur a désignés sous le nom de vaisseauoo lirri votifs.
Ces vaisseaux existent-ils? je l'avais pensé d'abord. Mais plus récemment j'ai voulu avoir la preuve de leur existence. Je les ai cherchés à l'aide du procédé que j'emploie pour mettre en évidence les vaisseaux et les nerfs des parties fibreuses, lequel consiste à réduire à l'état de pulpe le tissu fibreux, en laissant intacts les vaisseaux et les nerfs. Or, la conclusion qui découle do mes recherches est complètement négative. J'ai vu constamment les dernières divisions du système artériel se terminer dans le système capillaire. Aucune artériole n'allait se continuer avec les veinules. Nulle part il no m'a été possible de saisir les moindres traces de vaisseaux dérivatifs ; et «opendant je m'étais adressé aux régions qui en seraient le plus abondamment pourvues comme par exemple, la pulpe des doigts. L'examen microscopique, fait dans les conditions les plus favorables pour démontrer ces % aisseaux s'ils existaient,me porle donc au contraire à les nier de la manière la plas formelle.
Déjà M. Vulpian était arrivé à la même conclusion en suivant une voie dilTérente. Cet auteur a injecté dans l'artère fémorale sur le chien, et dans l'artère humérale sur l'homme, de l'eau tenant en suspension de la poudre do lycopode, poudre dont les granulations ne peuvent pas traverser les capilLtires, mais cheminent librement dans les petites artères. Or l'eau qui rompli^sait les veines ne contenait aucune de ces granulations.
IN»ur admettre des vaisseaux dérivatifs, sur quels faits s'appuye M. Sucquet? Coi auteur injecte dans les artères un liquide solidifiable, auquel il «goûte une matière colorante; puis il dissèque les artérioles et les veinules ; et lorsqu'il rencontre un ramuscule s'étendant transversalement ou obliquement entre deux vaisseaux plus ou moins parallèles, il le considère comme un vaisseau dérivatif, admettant, sans autre preuve, que l'un des deux vaisseaux parallèles est une artère, et l'autre une veine, tandis que ceux-ci, à mon avis, représentaient deux artérioles ou deux veinules unies entre elles par une simple anastomose.
Ainsi, d'une part, les faits invoqués par M. Sucquet sont loin de démontrer que les \aisseaux dérivatiFâ existent, et de Tautre des faits positifs em-
516 ANGIOLOGIE.
pruQtés aux injeclions avec la poudre de lycopode et à l'obsena:* i microscopique attestent au contraire qu'ils n'existent pas.
F. Anomalies des artères.
Aucun des systèmes de Téconomie n'est sujet à des anomalies au^ frr> quentes et aussi variées que le système artériel. Anomalies d'origine : a. malies de situation, de direction et de rapports ; anomalies de nombre' anomalies de volume : telles sont celles qu'on rencontre le plus hahitu"' • ment. Cette énumération suffit pour nous montrer que dans une arlrre est variable depuis son point de départ jusqu'à sa terminaison. S<*u1f«. - * divisions terminales ne varient pas; quelles que soient les moditicatioa« : se produisent dans les limites, le trajet, les connexions ou le mode de n cence de celle^ci^ ses dernières ramifications arrivent toujours û l'or^ir»auquel elles sont destinées. De cette fixité des divisions terminales* il »■ que les anomalies dont les artères sont le siège ne présentent* au pt*îi.t . vue physiologique, qu'une importance très-secondaire. Alais il n'en e»t >* ainsi au point de vue chirurgical. Toutes les variétés portant i*:r : : origine, sur leur trajet, sur leurs rapports surtout, intéressent tnH >i%en> :* le chirurgien, qui s'attache à reconnaître la situation précise de ce» ^^.seaux, afin de les respecter plus sûrement.
Les anomalies artérielles, en apparence si variées, sont dues à deux cau^s principales, et peuvent être distinguées par conséquent en deux ordm t -^ caractérisés : anomalies par excès ou défaut de convergence : anomaite* t •* renversement de volume.
Pour se rendre compte des anomalies par excès ou défaut de confrrjn il importe de prendre en considération le mode d'évolution des arlî*rv«. i vaisseaux ne se développent pas à la manière d'un arbre dont le t: '. précède les branches et les branches les rameaux. Ils se développent ti i périphérie vers le centre; ce sont les rameaux qui précèdent les bran^bet les brandies qui précèdent les troncs. Or les artères se dé^cloppau: : * divers organes vers le cœur, il est facile de comprendre pourqut»i !^.'divisions terminales ne varient pas, et pourquoi au contraire tout«r» ' * autres varient si fréquemment. Trois phénomènes, en efTct, peu\e:;: ^produire :
i'* Les rameaux et les branches convergeront de manière à se réunir > ' les points où leur fusion s'opère le plus habituellement; et alors c'est 1 1 .' normal qu'on observera;
2<^ Ou bien leur on vergence sera plus grande ; dans ce cas, leur reu aura lieu plus tôt; la branche ou le tronc résultant de cette fusît>a prrL'.iturée augmentera de longueur; des rameaux ou des branches qui odépendent pas ordinairement viendront s'y rattacher: et de leur adjom'. résultera aussi une augmentation de calibre ;
3"* Ou bien leur convergence sera moins prononcée ; dans ces condii .leur réunion est plus tardive; elle peut mOme ne pas se proJuirv, 1 uù •^• rameaux, ou l'une des branches, allant se terminer sur une artère %oî««:if la branche ou le tronc né de cette convergence diminue de longueur; •* *
artères qui en forment une dépendance diminuent de nombre, et son calibre >^ réduit aussi.
Les anomalies dites d'origine ne sont donc en réalité que des anomalies de terminaison, résultant d*un excès ou d'un défaut de convergence. A ce premier groupe se rattacbent du reste, indépendamment des anomalies d'origine, les anomalies de nombre, de calibre, de longueur, etc.
Les anonuUies par renversement de tx>lume sont aussi fréquentes, mais beaucoup moins connues que les précédentes. Pour s'en rendre compte, il importe de ne pas oublier que la masse du sang pour cbaque partie du corps, comme pour chaque individu, est déterminée; s'il en passe plus d'un cAté , il en passera moins de l'autre. Une artère ne peut donc prendre un volume plus considérable sans que les arlères voisines ne subissent dans leur calibre une réduction proportionnelle. Si cet accroissement ou cette diminution est faible, ils passent inaperçus. Mais quelquefois on voit une artère atteindre des dimensions qui surpassent très-notablement son diamètre normal ; et toujours alors on remarque dans son voisinage une artère qui présente un phénomène inverse; le rameau devient branche, et une branche voisine descend à l'état de simple rameau ; les dimensions de l'une ont passé à l'antre ; c'est ce déplacement que je propose de désigner sous le nom d'anomalie par renversement de volume.
Un exemple achèvera de faire saisir le mode de production et l'importance de ces anomalies. Entre l'épigastrique et l'obturatrice il existe un ramuscule s'étendant de l'une à l'autre et constituant, à l'état normal, une anastomose des plus grêles. Dans quelques cas , le ramuscule prend un volume égal à celui de l'épigastrique, et l'obturatrice dans le trajet qu'elle parcourt de l'iliaque interne à ce ramuscule diminue de volume si notablement qu'elle semble disparaître ; on dit alors que cette artère natt de l'épigastrique, c'est-à-dire qu'elle offre à la fois une anomalie d'origine et une anomalie de direction. Mais en réalité son origine et sa direction n'ont pas i;arié; son volume s*est réduit, tandis que celui du ramuscule anastomotiquc a au contraire augmenté ; il y a eu seulement inversion ou renversemont de volume.
trotte interprétation simple et vraie s'applique à une foule de faits qui ont été considérés comme des exceptions étranges et qui viennent se ranger cependant sous la loi commune dont ils ne sont en définitive qu'une déviation légère. Autre exemple : on a observé quatre ou cinq fois à la partie postérieure de la cuisse un tronc volumineux. Ce tronc a été pris pour l'art<re fémorale elle-même frappée, disait-on, d'une anomalie bien rare, dans sa situation et sa direction. Omette artère était-elle en effet déplacée ? Nullement; elle offrait sa situation normale; elle suivait sa direction habituelle; elle.se ramifiait comme de coutume; elle avait seulement diminué de volume, tandis que le courant collatéral postérieur, courant étendu de l'ischiatique à lapoplitée, s'était considérablement développé. Ainsi , il n'y avait ni anomalie de situation, ni anomalie de direction, mais une simple inversion de volume.
I>an8 tous ces faits et beaucoup d'autres, l'inversion de volume est évi-
518 ANGIOLOGIE.
dente. Mais elle n'est pas toujours aussi manifeste. Très-souvent elle ne porter que sur un seul vaisseau ; et l'on pourrait croire qu'il y a >.c, r anomalie de volume et non inversion ; ce serait une erreur. Lorsque i * croissement porte sur un seul vaisseau et la réduction sur deux oo plL4e'.r> celui dont le volume a augmenté frappe l'attention, tandis que les aw.T'sont peu ou point remarqués ; l'anomalie de volume semble simple, cV- «• dire unique ; et cependant elle est réellement multiple. Ainsi, par exem: . l'avant-bras possède deux artères ; entre celles-ci chemine une «rlériolr - . accompagne le nerf médian dans toute son étendue. Que celle «rlrr. .prenne des proportions importantes, ce qui est assez fréquent, son accr* i^ sèment se fera aux dépens des deux artères principales ; nuis comme U rrcmière a beaucoup augmenté et que les deux autres n'ont pas Irn-seouM-^ ment diminué, on dit alors que l'avant-bras possède trois artères et qu i j a anomalie de volume et anomalie de nombre. En réalité, que s'est-îl un ramuscule s'est développé; les deux artères principales ont un peo nué ; ici encore il y a eu inversion de volume, et rien de plus.
En rapportant les anomalies artérielles à leur véritable cause, an \^ . donc en définitive les grouper autour de deux chefs : les unes dépeoôr-/ d'un excès ou d'un défaut de convergence ; les autres des modiilcatiftn^ q . se produisent dans le calibre des vaisseaux convergents. — Les proniè'iv^ qui comprennent les anomalies d'origine, de nombre, d'étendue, de nppurt». se partagent en deux groupes secondaires : les anomaUe$par easoet, les «%malies par défaut.—Les secondes, auxquelles viennent se rallier lesanoma: ■ * de volume, de situation, de direction, se divisent aussi en deax genres : l^* anomiUiei par inversion simple^ et les anomalies par invernont nndiépUs.
§ 2. — Structure des artères.
Les parois des artères, plus épaisses que celles des veines, sont fonn *-> de trois couches, ou tuniques, qui se superposent et s'emboîtent très-rv. .lièremcnt sur toute.leur étendue. Ces tuniques ont été distinguées d 4. leur situation : en externe ou celluleuse, moyenne ou élastique, et intt ou séreuse. Bien qu'étroitement unies, elles peuvent être cepeodani &- ; facilement séparées; et alors môme qu'elles ont conservé leurs ootme\. • normales on arrive sans peine, par l'examen microscopique, à établir '.• .* délimitation précise.
La trame organique qui constitue les parois artérielles est donc stnt . et réductible en trois couches fondamentales et constantes : chacune de * couches présente des caractères qui lui sont propres.
A. Tunique eocteme^ celluleuse ou adventice.
L'épaisseur de cette tunique n'est pas proportionnelle au calibre des u.» seaux. Sur les gros troncs, comme l'aorte et ses principales ditisions, el.c k beaucoup moins épaisse que la tunique moyenne ; sur les artères de wojetxnt
dimensimi, elle est à peu près égale à celle-ci; sur les artères de petit calibre, son épaisseur absolue et relative diminue ; sur les très-petites, elle se réduit de plus en plus et finit par disparaître. A son origine et à sa terminaison, cette tunique ne prend donc qu'une part secondaire à la constitution du sTstème artériel, tandis que sur la portion moyenne de celui-ci, c'esl-à-dire sur la plus grande partie de son étendue, elle contribue beaucoup à le renfoncer.
La tunique celluleuse se compose de fibres lamineuses et de fibres élastiques qui s'entremêlent, mais qui montrent cependant quelque tendance à à s'isoler, pour se porter en plus grand nombre les unes en dehors, les autres en dedans. Les fibres lamineuses sont d'autant plus multipliées qu'elles deviennent plus externes, et les fibres élastiques qu'on se rapproche davantage de la tunique moyenne. Les premières comme les secondes affectent pour la plupart une direction longitudinale.
Dana leur tri^et, les fibres élastiques s'anastomosent et forment un réseau à larges mailles irrégulières, sur la face externe de la tunique, à mailles plus serrées sur sa face interne où elles se continuent en partie avec celles de la couche moyenne.
Les fibres lamineuses se réunissent en faisceaux de dimensions trèsvariées, et ceux-ci s'envoient réciproquement des faisceaux plus petits qui marchent dans tous les sens.
Ainsi constituée, la tunique externe se présente sous l'aspect d'une sorte de feutrage et rappelle assez bien par sa disposition et ses usages ces tissus de soie ou de fil qu'on place autour des tubes élastiques et flexibles pour en soutenir les parois.
B. Tunique moyenne.
C'est à cette tunique que les artères sont redevables de leurs propriétés les plus caractéristiques, l'élasticité et la contractilité. Si après s*ôlre resserrées elles reviennent à leurs dimensions premières, si dans l'état de vacuité elles restent béantes, c'est à cette tunique également qu'elles empruntent ce double privilège, par lequel elles se distinguent si essentiellement des veines.
La tunique moyenne est remarquable par sa densité, par sa couleur Jauniltre, et par sa grande épaisseur, qui varie cependant avec le calibre des artères. Nous avons vu que, très-épaisse sur l'aorte, comparativement à la tunique externe , égale à celle-ci sur les troncs qui en partent et sur le plus grand nombre de leurs divisions et subdivisions, elle reprend sa prédominance sur la partie terminale du système artériel ; ainsi l'une est plus développée sur la partie moyenne de son tri^et , et l'autre l'est plus au contraire au voisinage du cœur et des capillaires.
Cette tunique comprend dans sa composition trois éléments très-différents : une substance amorphe, du tissu élastique et des fibres musculaires lisses.
La substance amorphe revêt l'aspect de lames et de lamelles irrégulières et fenétrées. On la trouve en grande abondance dans l'aorte. Mais elle
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devient plus rare dans les troncs qui en partent ; et pins encofe dam W» divisions suivantes, sans jamais disparaître cependant d'une manière caoh plëte. M. Gimbert, qui a publié en 1865 un bon travail sur la structure en artères, et qui a plus particulièrement appelé l'attention sur cette wabÊAÊxact. a pu la retrouver dans toute l'étendue du système artériel (!)•
Le tissu élastique se présente ici sous deux formes, à l'état de lama t* < Tétat de fibres. Dans les artères les plus volumineuses, et surtout d&r.* l'aorte, on le rencontre sous ces deux formes. Dans les moyennes et 1 • petites, il est constitué exclusivement par des fibres.
Les lames et lamelles élastiques occupent l'épaisseur de la tnniq -. moyenne. Elles ne se montrent ni sur la face externe ni sur la face inter ' de celle-ci. Toutes ces lamelles se continuent entre elles, en sorte que !e.: nombre ne saurait être déterminé. Elles sont minces et percées de tr ^» inégaux et irréguliers comme la substance amorphe. A mesure q-. >-~ s'éloigne du tronc aortique, leur largeur diminue ; en même temps U circonférence des trous augmente. Le passage de la forme membrane tif4* a '4 forme réticulée et fibrillaire s'établit ainsi graduellement.
Les fibres élastiques de la tunique moyenne des artères ont été l'objet i* nombreuses recberches qui ont beaucoup contribué à nous faire manoir- leur disposition sur laquelle planent encore cependant quelques îrKcr.tudes. Les recherches auxquelles je me suis livré m'ont permis de rc^ :naître qu'elles sont disposées d'une manière très-différente sur la f;.' externe, sur la face interne et dans l'épaisseur de la tunique.
Sur la face externe , ces fibres sont circulaires. Elles s'anastonoosent • ' forment un réseau dont les mailles s'allongent dans le sens transe er^. Pour observer ce réseau, il importe de choisir des artérioles d'un millimf *? de diamètre qu'on laisse macérer quelque temps dans l'acide acéii^." étendu, et qu'on exanûoe ensuite à un grossissement de 100 ou de 300 du mètres.
La première couche qu'on rencontre sur la tunique moyenne, en pr» dant de dehors en dedans, est donc une couche élastique à fibres circnlairr» dont l'existence est constante : à mesure qu'on remonte des petites artrr ? vers le cœur^ cette couche augmente progressivement d'épaisseur. Pt: l'emploi des réactifs, j'ai pu l'isoler et juger de son épaisseur, qui est rtUtivement considérable. Le professeur Fasce Luigi, de Palerme, dans un s» moire publié en 1865, en fait une quatrième tunique qu'il appelle Umn elaitica propria (2). Cette quatrième tunique pourrait lUre admisr ; ^ubt^^ vallon démontre son existence. Je pense toutefois qu'il est préférable de U considérer comme la couche la plus externe de la tunique moyenne, P' .* les deux raisons qui suivent : i^ elle adhère à cette tunique de la roanj r la plus intime; 2^* ses fibres, comme la plupart de celles qui la compose *.. sont circulaires. Plusieurs anastomistes parmi lesquels je do» n' .* M. Ch. Robin et M. Gimbert, la rattachent à la tunique externe. Mais ni 1 . ni l'autre de ces auteurs ne mentionnent la direction réguUèreoient tra^s-
(1) Gimbert, Structure des artère», dièse, 1805, p. 0|.
(2) Faste Luigi, htohgia délie arterie e délie vene degh amimaà. 1805, m-O»
vénale de ses fibres ; s'ils n^ont pas été frappés de cette direction, c'est parce qu'ils ont été sans doute mal servis par leurs préparations; un examen fait dans de meilleures conditions les aurait préalablement conduits à modifier sur ce point leur opinion.
Sur la face interne, les fibres élastiques suivent en général la direction longitadinale. Elles constituent une coucbe bien distincte, quoique trèsadhérente, d'une part aux autres couches de la tunique moyenne, de l'autre à la tunique interne. Ces fibres, beaucoup plus déliées que celles de la coucbe externe, s'anastomosent aussi pour former un réseau à mailles irrégulièrement quadrilatères et très-serrées. La couche qu'elles constituent a été considérée par plusieurs auteurs et récemment par M. Fasce Luigi comme dépendante de la tunique interne. Souvent, en effet, elle reste adhérente à celle-ci dont elle semble alors faire partie. Mais en variant et multipliant les observations on finit par constater qu'elle appartient réellement à la tunique moyenne, ainsi que l'avait déjà reconnu M. Ch. Robin et plus tard M. Gimbert.
Dans l'épaisseur de la tunique moyenne les fibres élastiques forment un troisième réseau qui relie la couche externe ou circulaire à la coucbe interne ou longitudinale. Les unes se continuent avec les faces ou les bords des lamelles feniltrées; les autres passent à travers les trous dont elles sont criblées. Leur direction la plus générale est circulaire. Mais on en voit aussi un grand nombre qui sont obliques. Quelques-unes, selon M. Gimbert, seraient longitudinales. Elles afl'ectent donc une disposition beaucoup moins régulière que celles des couches externe et interne.
A mesure qu'on se rapproche de la partie terminale des artères, ces trois ordres de fibres élastiques diminuent de nombre et d'importance; puis se réduisent à l'état de simple vestige. Les moyennes disparaissent d'abord et les externes ensuite. Mais les internes se prolongent jusqu'à l'origine des capillaires; elles s'étendent aussi loin que la coucbe des fibres musculaires, et même un peu au delà. Dès que se montrent les fibres lisses on aperçoit d^jà au-dessous de celles-ci des fibrilles élastiques longitudinales qui les croisent perpendiculairement et les relient entre elles.
Les fibres musculaires lisses existent en grand nombre dans la tunique moyenne. Elles appartiennent exclusivement à cette tunique. Toutes sont transTersales. Leur longueur est à peine d'un dixième de millimètre. Pour former un anneau complet, elles s'ajoutent donc les unes aux autres, en nombre d'autant plus grand que le calibre des vaisseaux est plus considérable. Ces fibres sont situées entre les deux couches élastiques précédemment décrites; et comme la couche à fibres cellulaires est épaisse et la couche longitudinale extrêmement mince, on voit qu'elles se trouvent beaucoup plus rapprochées de la paroi interne que de la paroi externe des artères. Elles occupent les loges ou aréoles que circonscrivent les lames et lc> fibres élastiques situées dans l'épaisseur de la tunique moyenne. Toutes sont unies entre elles par la substance amorphe, laquelle joue le rôle du tissu coi^oDCtif qu'on observe dans les muscles viscéraux, mais qui fait ici complètement défaut.
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Non-seulement ces fibres se disposent en séries linéalm, mais juxtaposent pour former des couches partout continues ; et celles-ci a If ar tour s'ajoutent les unes aux autres en se superposent Sur les artèret é cl petit calibre elles sont déjà nombreuses ; à mesure que le calibre a'acrr : et que les parois augmentent d'épaisseur, elles se multiplient. La tnniq -? moyenne est donc essentiellement stratifiée. Après avoir décomposé les paiv^ d'une artère en trois couches, on pourrait subdiviser cette tunique en ui grand nombre de couches secondaires, si toutes ces couches n'étaient *>\' dément unies entre elles par les lames et les fibres élastiques.
