IV. — Muscle ischio-luilI»aii*e ; muscle de Wilson

Le transverse profond ou ischio-bulbaire est situé au-dessus des racines du corps caverneux et du bulbe de l’urèthre, dans l’espace limité à droite et à gauche par les branches ischio-pubiennes, en avant par la symphyse des pubis, en arrière par les muscles transverses superficiels. Aplati, assez mince, ce muscle revêt la figure d’un triangle dont le sommet tronqué répond à la ligne médiane (fig. 322).

Insertions. — Il s’attache de chaque côté à toute la longueur des branches ischio-pubiennes, sur la lèvre interne ou profonde de celles-ci. Ses fibres, presque entièrement charnues, se dirigent de dehors en dedans en affectant une longueur d’autant plus considérable qu’elles sont plus postérieures. Toutes s’insèrent sur la partie supérieure et médiane d’une lame fibreuse triangulaire aussi, qui constitue l’aponévrose périnéale moyenne. Par l’intermédiaire de cette lame, elles se trouvent en connexions étroites avec la portion membraneuse de l’urèthre et l’extrémité postérienre du bulbe ; mais elles ne se fixent en réalité ni sur l’un ni sur l’autre.

Pour voir comment ce muscle se comporte à l’égard de l’urèthre, il faut enlever les racines des corps caverneux, couper le bulbe à son extrémité antérieure, puis le renverser de haut en bas.

MYOLOGIE.

Rapports. — la face inférieure du muscle ischio-bulbaire est recouverte immédiatement : 1° en dehors par l’artère honteuse interne et les deux veines volumineuses qui raccompagnent ; 2° sur sa partie moyenne par l’artère transverse ou bulbeuse, souvent double, et ses veines satellites; 3° sur un plan superficiel par l’aponévrose périnéale moyenne. — Sa face supérieure, inclinée en arrière, est en rapport avec l’aponévrose périnéale supérieure qui la sépare du plexus veineux de Santorini et du muscle de Wilson.

Le muscle de Wilson, très petit et très mince, de figure rayonnée, est situé au-dessus de la portion membraneuse de l’urèthre. Sa base, dirigée en avant, s’insère au ligament sous-pubien ; son sommet, tourné en bas et en arrière, se perd sur l’urèthre. 11 comble l’intervalle qui sépare en liant les deux muscles précédents (fig. 323).

Action. — Les muscles transverses profonds et le muscle de Wilson doivent être considérés comme faisant partie du plancher de l’excavation du bassin. Ils ferment en avant le détroit inférieur, comme les ischio-coccygiens le ferment en arrière et les releveurs dans sa portion moyenne. L’ischio-coccvgien, uni aux releveurs, soutient le rectum. Le transverse profond, uni au muscle de Wilson, soutient la prostate et le réservoir urinaire. Lorsque le diaphragme et les muscles abdominaux se contractent avec énergie, ils exercent une pression considérable sur la vessie, qui pèse elle-même de tout son poids sur la prostate et les muscles sous-jacents. Par leurs contractions ceux-ci deviennent alors le principal moyen de réaction et de résistance du périnée.

Y. — Aponévroses «lu p«*rinée.

Nous avons vu que les muscles de la région périnéale forment deux couches superposées : une couche inférieure constituée par l’ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et le transverse; une couche supérieure représentée par l’ischio-bulbaire. A ces deux couches correspondent deux gaines aponévrotiques, pour la composition desquelles interviennent trois plans fibreux parallèles.

Le premier de ces trois plans recouvre la couche musculaire superficielle : c’est Y aponévrose périnéale inférieure. Le moyen sépare la couche musculaire superficielle de la couche musculaire profonde : c’est Y aponévrose périnéale moyenne. Le plus élevé sépare la couche musculaire profonde du muscle de Wilson, du plexus de Santorini et du sommet de la prostate : c’est l’aponévrose périnéale supérieure.

L’aponévrose périnéale moyenne et l’aponévrose périnéale supérieure ont été collectivement décrites sous les noms de ligament périnéal par Carcassonne, d’aponévrose moyenne du périnée par Denonvilliers, et

APONÉVROSES DU PÉRINÉE. 267

ensuite par tous les anatomistes. L’aponévrose pelvienne représentait alors l’aponévrose périnéale supérieure. Mais il est préférable de laisser à celle-ci le nom d’aponévrose pelvienne et de dédoubler l’aponévrose périnéale moyenne des auteurs, c’est-à-dire de restituer à chacun de ses feuillets l’individualité qui leur appartient. Les envisager ainsi c’est rendre au langage anatomique une précision devenue nécessaire ; car sous le nom d’aponévrose moyenne, ou ligament de Carcassonne, on a compris jusqu’à présent non seulement les deux aponévroses précédemment mentionnées, mais le muscle qui les sépare. Or en groupant sous une commune dénomination trois plans si différents, on a jeté sur la description du périnée une certaine obscurité ; en les distinguant, nous éviterons, en partie au moins, de tomber dans cette confusion, et la constitution de cette importante région sera plus facile à saisir.

A. Aponévrose périnéale inférieure. — Cette aponévrose, de figure triangulaire, s’attache de chaque côté sur la branche ischio-pubienne, en dehors de l’ischio-caverneux. — En arrière, elle recouvre et contourne de bas en haut les muscles transverses pour aller se continuer profondément avec le bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne. Sur la ligne médiane, elle sépare les fibres les plus inférieures du sphincter anal de celles du bulbo-caverneux. En avant elle se prolonge sur l’urèthre et les corps caverneux pour se continuer avec l’enveloppe fibreuse du pénis.

Sa face inférieure est recouverte en procédant des parties superficielles vers les parties profondes: 1° par la peau, qu’un raphé plus ou moins prononcé partage en deux moitiés symétriques ; 2° par une couche musculaire à fibres lisses qui adhère à la face profonde du derme, et qui se continue en avant avec le dartos ; 3° par une couche cellulograisseuse dans laquelle chemine de chaque côté l’artère périnéale inférieure, ainsi que les veines et le nerf qui l’accompagnent.

Sa face supérieure s’applique aux muscles de la couche superficielle, auxquels l’unit un tissu conjonctif lâche. Six minces prolongements s’en détachent : deux médians, qui s’écartent pour recouvrir les deux moitiés du bulbo-caverneux, et lui constituer une gaine propre; deux latéraux, qui contournent de dehors en dedans les ischio-caverneux pour leur former aussi une gaine particulière ; et deux postérieurs, qui descendent audevant des muscles transverses, en sorte que ceux-ci en reçoivent également une gaine complète. La loge limitée, en bas par l’aponévrose périnéale inférieure, en haut par l’aponévrose périnéale moyenne, sur les côtés par les branches ischio-pubiennes, se trouve donc subdivisée en six loges ou compartiments secondaires.

Le bord postérieur de l’aponévrose étendu de l’une à l’autre tubérosité ischiatique, arrondi, établit les limites respectives des régions anale et

MYOLOGIE.

périnéale. En se réfléchissant pour aller se continuer avec l’aponévrose périnéale moyenne, il complète la loge inférieure du périnée.

Cette aponévrose participe de la ténuité et de la faiblesse des muscles sous-jacents. Elle est mince, transparente, très peu résistante. Cependant, chez les individus bien musclés, on peut remarquer qu’elle se compose de fibres dirigées pour la plupart dans le sens transversal.

B. Aponévrose périnénie moyenme. — Cette lame fibreuse, qui représente le feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne des auteurs, est plus forte que la précédente. Elle offre du reste la même figure. Ses bords latéraux s’attachent aussi aux branches ischio-pubiennes, mais à leur lèvre interne, en sorte qu’ils se trouvent séparés de l’aponévrose inférieure par les racines du corps caverneux.

Sa face inférieure est recouverte de chaque côté par les muscles ischiocaverneux. Elle répond sur la ligne médiane: 1° à la portion membraneuse de l’urèthre qui la traverse et lui adhère ; 2° au bulbe qui lui adhère aussi; 3° aux fibres supérieures du bulbo-caverneux; 4° aux fibres les plus élevées du sphincter externe de l’anus.

Sa face supérieure s’applique au muscle ischio-bulbaire, dont elle est séparée par l’artère et les veines honteuses internes.

L’aponévrose moyenne a surtout pour usage d’offrir une surface d’insertion au transverse profond. En outre, faisant partie du plancher de l’excavation du bassin, elle ajoute sa résistance à celle du muscle susjacent et de l’aponévrose périnéale supérieure ; et enfin elle constitue un moyen de fixité pour l’urèthre, et particulièrement pour la portion membraneuse de ce conduit.

C. Aponévrose périnéale supérieure. — Feuillet Supérieur de r aponévrose moyenne des auteurs. — Celte lame aponévrotique, située immédiatement au-dessus du muscle ischio-bulbaire, présente les mêmes dimensions, la même figure, les mêmes insertions, que celle située sur la face opposée de ce muscle. Elle se comporte aussi de la même manière relativement à l’urèthre, et n’en diffère, en réalité, que par sa situation et ses rapports. Appliquée par l’une de ses faces au muscle sous-jacent, elle répond par l’autre au muscle de Wilson et au plexus de Santorini.

Elle doil être considérée également comme un moyen de fixité pour l’ urèthre et comme un moyen de renforcement pour la partie antérieure du plancher de l’excavation pelvienne.

B. — Région périnéale clie* la femme.

Elle comprend aussi quatre muscles : Y ischio-caverneux ; le bulbocaverneux ou constricteur de la vulve; le transverse et Y ischio-bulbaire. appelé aussi ischio-uréthal.

1° ischio-caverneux. — Très petit, allongé, obliquement situé sur les racines du corps caverneux qu’il embrasse à la manière d’une demigaine, offrant la même disposition, les mêmes insertions, le même usage que chez l’homme. L’ischio-caverneux est en rapport, en dedans avec le constricteur de la vulve, inférieurement avec une mince lamelle fibreuse qui recouvre le muscle précédent, et qui a été considérée avec raison comme l’analogue de l’aponévrose périnéale inférieure.

2° Constricteur de la vulve. — Pour montrer les analogies qui rapprochent le constricteur de la vulve et le bulbo-caverneux, au premier aspect si différents, je rappellerai que le hulbe de l’urèthre existe dans les deux sexes. Mais ses deux moitiés sont soudées chez l’homme. Elles sont séparées au contraire chez la femme, où elles prennent le nom de bulbes du vagin. Or, les deux moitiés du bulbe s’étant séparées chez elle, les deux moitiés du bulbo-caverneux se séparent aussi pour suivre la portion de l’organe à laquelle elles correspondent.

Le bulbo-caverneux, dans le sexe féminin, se présente donc sous la forme de deux plans curvilignes, en général très minces, et d’une teinte pâle, allongés d’avant en arrière, aplatis de dedans en dehors, séparés sur leur partie moyenne par toute la largeur de l’orifice du vagin, mais se réunissant par leurs extrémités; il revêt en un mot tous les attributs d’un sphincter et justifie très bien le nom de constricteur de la vulve qui lui a été donné.

Insertions . — Ce muscle s’attache en arrière sur les côtés de la lame fibreuse médiane du périnée, au niveau de laquelle ses deux moitiés semblent s’entre-croiser pour se continuer chacune avec la moitié opposée du sphincter externe de l’anus. Les mêmes motifs qui nous ont fait considérer chez l’homme cette continuité comme simplement apparente peuvent être invoqués ici pour démontrer qu’elle n’est pas plus réelle chez la femme ; en s’entremêlant par une de leurs extrémités, les deux muscles restent complètement indépendants au point de vue anatomique comme au point de vue physiologique.

Au-devant du périnée, les deux moitiés du constricteur se séparent et se portent, l’une à droite, l’autre à gauche, en décrivant une courbure qui se moule sur le contour du bulbe et de l’extrémité antérieure des parois du vagin. Elles se rapprochent ensuite, continuent de se diriger obliquement en haut et en avant, puis s’insèrent par de courtes fibres tendineuses sur la face dorsale du corps du clitoris ; quelques-unes des fibres qui les composent se prolongent un peu plus haut et se fixent de chaque côté au ligament suspenseur.

Rapports. — Des deux faces du constricteur de la vulve, Tune regarde en bas et en avant, l’autre en haut et en arrière. — La face antéroinférieure est recouverte par l’aponévrose périnéale inférieure et plus

superficiellement par l’appareil élastique suspenseur des grandes lèvres qui la sépare des téguments. — Sa face postéro-supérieure est en rapport avec l’extrémité antérieure du vagin, et particulièrement avec les bulbes situés à droite et à gauche de l’entrée de ce conduit.

Action. — Ce muscle a pour destination de fermer ou au moins de rétrécir l’entrée du vagin. Il préside à cette occlusion en comprimant les deux bulbes qu’il recouvre et en les rapprochant du plan médian.

dü Transverse. 11 offre la même disposition que chez l’homme, et à peu près aussi le même développement dans les deux sexes. Ce muscle étant en quelque sorte annexé à l’orifice anal, qu’il soutient en avant au moment de sa plus grande dilatation, on comprend facilement qu’il échappe à l’influence de la sexualité, tandis que le précédent diffère au contraire considérablement d’un sexe à l’autre.

4° Ischio-buibaire. — C’est le plus rudimentaire de tous les muscles de la région périnéale. Il représente le muscle ischio-buibaire de l’homme, mais à l’état de simple vestige. Attaché en dehors à la branche ischio-pubienne, ce petit muscle se perd presque aussitôt sur le bulbe correspondant du vagin.

5° Aponévroses «le la région périnéale. — Oll rell’OUVe chez la femme les trois plans aponévrotiques que nous avons observés chez l’homme, mais profondément échancrés au niveau de l’orifice vaginal.

V aponévrose périnéale inférieure s’attache aussi de chaque côté à la lèvre antérieure des branches ischio-pubiennes. Elle se continue de même en arrière avec l’aponévrose moyenne, en se réfléchissant de bas en haut sur les muscles transverses. — Sa face superficielle répond à l’appareil élastique suspenseur des grandes lèvres, qui sera décrit plus tard. — Sa face profonde recouvre les muscles transverses, ischiocaverneux et constricteur de la vulve.

L’ aponévrose périnéale moyenne , d’une très minime étendue, s’insère en dehors à l’interstice de la branche ischio-pubienne, en dedans sur le bulbe du vagin. Elle est rapport, par sa face antérieure, avec l’ischio-caverneux en haut, et le constricteur de la vulve inférieurement; sa face postérieure recouvre les artères et veines honteuses internes, ainsi que le muscle ischio-buibaire.

lî aponévrose périnéale supérieure s’étend de la lèvre postérieure des branches ischio-pubiennes vers les parois du vagin. Le bulbe du vagin, l’ischio-bulbaire, les vaisseaux honteux internes, la séparent de la précédente. Elle répond en haut aux releveurs de l’anus et à l’aponévrose pelvienne.

Par les aponévroses moyenne et supérieure, les bulbes du vagin et le vagin lui-même se trouvent rattachés à l’arcade pubienne. En fixant ces