V. — Musçlé grand adducteur
Le grand ou troisième adducteur, situé à la partie interne de la cuisse, s’étend de l’ischion à la partie postérieure du fémur et au condyle interne de cet os. Extrêmement volumineux, aplati d’avant en arrière, large et très épais en haut, terminé en pointe inférieurement, ce muscle présente une figure triangulaire.
Insertions. — Il s’attache en haut et en dedans : 1° sur les deux tiers inférieurs de la branche ischio-pubienne, dont la lèvre externe présente au niveau du grand adducteur une crête plus ou moins saillante; 2° sur la partie inférieure et externe de la tubérosité de l’ischion. Les insertions qui répondent à la branche ischio-pubienne se font par de courtes libres tendineuses; celles qui ont lieu à la tubérosité de l’ischion, par des fibres beaucoup plus longues, se réunissant pour la plupart et formant un tendon presque aussitôt recouvert par le corps charnu. — Celui-ci, d’abord très épais, se porte en bas et en dehors, en s’élargissant, puis se partage en trois faisceaux secondaires, que leur situation permet de distinguer en supérieur, moyen et inférieur.
Le faisceau supérieur est aplati, assez étroit, presque transversal. Il se fixe à la branche externe de la ligne âpre, en contournant le petit trochanter, dont le sépare une large bourse séreuse.
Le faisceau moyen, beaucoup plus considérable que les deux autres réunis, se dirige en bas et en dehors. Il se termine par une aponévrose qui s’attache à toute l’étendue de l’interstice de la ligne âpre. Cette aponévrose est percée de trous pour le passage des artères perforantes. Elle s’unit à celle du premier adducteur.
MYOLOGIE.
Le faisceau inférieur ou interne, très long, vertical, arrondi, se sépare du faisceau moyen, vers le tiers inférieur de la cuisse, diminue graduellement de volume, puis se termine sur la face postérieure d'une aponévrose à laquelle succède un tendon assez grêle, se continuant en arrière avec la cloison intermusculaire interne. Ce tendon fait saillie sous les téguments; il s’insère sur le tubercule qui surmonte la tubérosité du condyle interne du fémur.
Au niveau de l’angle de séparation des faisceaux moyen et interne, on remarque un canal fibreux de 12 à 15 millimètres de longueur, que cir-
Fig. 361. — Pectine et moyen adducteur. Fig. 3G5. — Petit et grand adducteur.
Fig. 361. — 1. Fémur. — 2. Os iliaque. — 3. Pubis. — A. Pectiné. — 5. Premier ou moyen adducteur. — 6. Longue portion du grand adducteur. — 7. Tendons du droit antérieur. — 8, 8. Orifices vasculaires. — 9. Anneau du grand adducteur.
Fig. 365. — 1. Fémur. — 2. Os iliaque. — 3. Pubis. — 4. Obturateur externe. — 5. Portion supérieure du grand adducteur. — 6. Portion supérieure du petit adducteur. — 7. Portion inférieure du même muscle. — 8. Portion moyenne du grand adducteur recouverte presque entièrement par le petit adducteur. — 9. Portion inférieure du grand adducteur. — 10. Tendon par lequel cette portion inférieure s’attache à la tubérosité du condyle interne du fémur. — 11. Anneau du troisième adducteur. — 12. Orifice qui donne passage à l’artère et aux veines circonllcxes internes.
APONÉVROSE FÉMORALE.
conscrivent en bas l’aponévrose du faisceau interne et la cloison intermusculaire interne, en haut l’aponévrose du faisceau moyen, unie et confondue avec celle du premier adducteur. C’est par ce canal que passe l’artère fémorale pour pénétrer dans le creux poplité, ainsi que la veine fémorale et les vaisseaux lymphatiques profonds du membre : il est connu sous le nom anneau du troisième adducteur . Sur sa paroi interne on remarque un orifice qui donne passage à une branche de l’artère fémorale et au nerf saphène interne.
Rapports. — Le grand adducteur est recouvert par le pectiné, le petit adducteur, le moyen adducteur, et inférieurement par la peau et l’aponévrose. Àu-devant du tendon par lequel il s’insère à la tubérosité du condyle interne, entre ce tendon et le vaste interne, on voit une dépression longitudinale plus ou moins accusée, mais constante. — La face postérieure du muscle répond au demi-membraneux, au demi-tendineux et au biceps. — Son bord supérieur est en rapport avec l’obturateur externe ; son bord inférieur avec le droit interne et le couturier
Action. — Ce muscle est essentiellement adducteur de la cuisse. Par ses faisceaux supérieur et moyen, il est en outre rotateur du membre en dehors. Par son faisceau interne, il ramène la pointe du pied en dedans, lorsqu’elle a été d’abord fortement tournée en dehors.
§ 4. — Aponévrose fémorale.
L’aponévrose fémorale ou crurale présente dans sa disposition la plus grande analogie avec celle du bras, dont elle ne diffère que par ses prolongements plus nombreux et sa plus grande résistance, double modification que nécessitaient des muscles plus multipliés, plus puissants, plus longs et par conséquent plus exposés à se déplacer.
Cette aponévrose nous offre à considérer ses deux extrémités, ses deux surfaces, les cloisons intermusculaires auxquelles elle s’unit, les prolongements qui partent de sa face interne, et enfin sa structure.
A. Origine ou extrémité supérieure de F aponévrose fémorale.
Par son extrémité supérieure, cette aponévrose s’attache : en dehors, à toute l’étendue de la crête iliaque, à l’aide de faisceaux rubanés d’autant plus épais et plus larges qu’on se rapproche davantage de l’épine iliaque antérieure ; en arrière, à l’aponévrose lombo-sacrée et au grand ligament sacro-sciatique; en dedans, à la tubérosité de l’ischion, à la branche ischio-pubienne et à la symphyse des pubis; en avant, à l’arcade crurale. Les connexions qui l’unissent à cette arcade sont très différentes, selon que l’on considère sa moitié externe ou sa moitié interne.
MYOLÜGIE.
Sur la moitié externe, c’est-à-dire dans l’intervalle compris entre l’épine iliaque et l’anneau crural, l’aponévrose, très épaisse et très forte, se continue et se confond avec l’arcade crurale qu’elle attire en bas, en sorte que celle-ci décrit une courbe à convexité inférieure et se trouve ainsi dans un état permanent de tension.
Au niveau de l’anneau crural l’aponévrose se dédouble. Sa lame antérieure ou superficielle, très mince, s’unit seule avec le ligament de Fallope. Sa lame postérieure ou profonde passe en arrière des vaisseaux fémoraux pour recouvrir, d’une part le pectiné, de l’autre les muscles psoas et iliaque. La partie de cette lame profonde qui recouvre le pectiné s’insère à la crête de ce nom, ou plutôt se continue avec la bandelette fibreuse qui la surmonte. Celle qui répond aux muscles psoas et iliaque se continue en haut avec le fascia iliaca. Recouvrant deux muscles qui s’inclinent l’un sur l’autre et qui forment un angle obtus, la lame profonde reproduit cet angle en arrière, tandis qu’elle s’unit en avant à la lame superficielle par chacun de ses bords. De là un canal prismatique et triangulaire, dont la paroi antérieure est percée en bas d’un large orifice qui donne passage à la veine saphène interne. Ce canal forme l’extrémité supérieure, légèrement évasée de la gaine des vaisseaux fémoraux; il ne constitue donc pas un canal particulier, comparable au canal inguinal, mais une très minime partie d’un long canal fibreux qui s’étend de l’anneau crural à l’anneau du troisième adducteur.
Canal crural. - — Le canal crural est cette partie de la gaine des vaisseaux fémoraux qui s’étend de l’anneau crural à l’orifice de la saphène interne. Sa longueur moyenne, de 4 centimètres chez l’homme, varie de 3 à 3 1/2 chez la femme. Son axe descend verticalement. Sa capacité diminue de haut en bas ; sa forme, par conséquent, est plutôt celle d’une pyramide triangulaire à sommet tronqué que celle d’un prisme. C’est par ce sommet tronqué que le canal se continue avec la partie sous-jacente de la gaine vasculaire. — Au-devant de celle-ci se voit l’orifice par lequel passe la veine saphène interne, orifice qui a été considéré à tort comme l’extrémité inférieure du canal. Son bord inférieur se présente sous l’aspect d’une arcade transversale, à concavité supérieure, mentionnée par quelques auteurs sous le nom de repli falci forme .
L’orifice supérieur du canal crural a été précédemment décrit. Nous avons vu que son bord antérieur plus long est représenté par le ligament de Fallope, l’interne par le ligament de Cooper, l’externe par le fascia iliaca (voy. p. 235).
Des trois parois du canal, la postérieure et interne est formée par celte partie de l’aponévrose qui recouvre le pectiné; la postérieure et externe par cette autre partie qui recouvre le bord interne du psoas iliaque. — L’antérieure est mince, cellulo-fibrcuse plutôt que fibreuse, et criblée
APONÉVROSE FÉMORALE.
d’orifices très inégaux, d’où le nom de fascia cribriformis qui lui a été donné. Cette paroi, recouverte par les ganglions lymphatiques superficiels du pli de faine, et par une couche adipeuse d’épaisseur extrêmement variable suivant les individus, recouvre les vaisseaux fémoraux et les lymphatiques profonds. Ses orifices donnent passage aux vaisseaux efférents des ganglions lymphatiques superficiels.
L’artère fémorale, la veine fémorale, deux ganglions lymphatiques et les vaisseaux lymphatiques profonds du membre abdominal, telles sont les parties contenues dans le canal. — L’artère répond à son angle externe., — La veine repose sur l’angle postérieur au niveau duquel le grand psoas et le pecliné se juxtaposent; elle est située par conséquent en dedans et un peu en arrière de l’artère. — Les ganglions lymphatiques profonds, au nombre de deux le plus habituellement, occupent l’espace compris entre la veine et l’angle interne du canal, angle qui s’arrondit supérieurement. C’est dans cet espace aussi que se trouvent, d’une part, les troncs lymphatiques profonds du membre, au nombre de quatre, de l’autre les troncs émanés des ganglions inguinaux superficiels au nombre de huit à dix.
Remarquables pour la plupart par leur volume, ces troncs le remplissent dans l’état de complète dilatation. Mais comme ils sont rarement pleins et dilatés, et comme ils se laissent d’ailleurs très facilement comprimer, il en résulte que cet espace reste accessible à l’épiploon et à l’intestin grêle, qui tendent à s’y engager, tendance plus accusée chez la femme, où l’anneau et le canal présentent des dimensions transversales un peu plus grandes, d’où la fréquence relative des hernies crurales dans le sexe féminin.
Selon quelques anatomistes, le canal crural serait cloisonné dans le sens vertical par deux lames fibreuses, antéro-postérieures, dont l’une séparerait le tronc artériel du tronc veineux, et l’autre le tronc veineux des troncs lymphatiques. J’ai vainement cherché ces lamelles. L’artère et la veine sont unies seulement par leur tunique celluleuse. En dedans de la veine on n’observe que du tissu conjonctif et les troncs lymphatiques précédemment signalés.
B. Extrémité inférieure de l7 aponévrose fémorale .
Parvenue au niveau de l’articulation du genou, l’aponévrose fémorale poursuit son trajet, l’entoure dans sa totalité et se comporte ensuite différemment en arrière, sur les côtés et en avant.
En arrière, elle reçoit une expansion importante du tendon du biceps crural, deux autres fort remarquables aussi du demi-tendineux, puis se continue avec l’aponévrose de la jambe . Elle présente sur la partie moyenne du creux poplité un orifice qui donne passage à la veine saphène externe.
IVe ÉDIT. II. — 25
MYOLOGIË.
En dehors, où elle offre une grande épaisseur et une très grande résistance, cette aponévrose se fixe à la tête du péroné et sur toute la partie antéro-inférieure de la tubérosité externe du tibia. — En dedans, elle se dédouble. Son feuillet profond, en général plus mince, s’attache sur la tubérosité interne du même os. Le superficiel se subdivise presque aussitôt pour embrasser dans son dédoublement le tendon du couturier, puis se reconstitue plus bas et se confond alors avec l’expansion fibreuse de ce muscle et l’aponévrose jambière.
En avant, les fibres moyennes de l’aponévrose passent sur la rotule. Les externes se contournent de dehors en dedans, et les internes de dedans en dehors, pour se continuer entre elles et avec les précédentes au-devant du ligament rotulien. L’enveloppe fibreuse de la cuisse se prolonge, en un mot, sur toute la portion antéro-latérale du genou, afin de s’insérer à l’extrémité supérieure des deux os de la jambe. Mais surtout aux tubérosités du tibia.
Au-devant de la rotule, on remarque une large bourse séreuse souscutanée à parois irrégulières et le plus souvent en partie cloisonnée.
