PATHOLOGIE DU SVSTÈMK SÉREUX

§0:2. Les lésions de ce système, que les maladies constitutionnelles semblent choisir comme le teiTain le plus habituel de leurs manifestations, formeraient le plus vaste chapitre de la pathologie, si nous voulions les suivre en détail. Le cadre restreint que nous nous sommes imposé ne nous permet pas d'aller au delà de quelques considérations générales sur les affections de ces membranes, déduites de leur étude anatomique et embryogénique.

La pathologie du système séreux a fini par se constituer, gi*àce au nombre considérable de faits observés depuis Bichat. Mais les hésitations des anatomistes, leurs contradictions continuelles sur la nature de ces membranes, ont empêché de coordonner les observations et d'en tirer les déductions qu'on était en droit d'attendre. Comment, en effet, établir la pathologie d'un système dont on se refuse à admettre

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rexislence, malgré l'évidence des fails? La pathologie des systèmes anatomiques, qui est la véritable pathologie générale, ne peut se payer de mois et se contenter de données vagues et incertaines. S'il a éU* possible de faire l'histoire des maladies des systèmes nerveux, musculaire, osseux, c'est qu'il s'agissait là de tissus nettement définis. Mais comment placer des lésions sur une surface ou sur une couche de cellules qui n'ont qu'une nutrition d'emprunt? Cependant, à voir le nombre considérable d'affections qui viennent se localiser sur les séreuses, il semble que la pathologie de ce système représente le lien eommun sans lequel il est impossible de tenter le moindre essai de généralisation.

Il serait trop long d'énumérer toutes les maladies qui peuvent, primitivement ou secondairement, se manifester sur les séreuses tantôt c'est le rhumatisme, l'albuminurie, la scrofule, la tuberculose, la diathèse cancéreuse, etc., l'infeclion puerpérale, les lymphangites suppurées, les ér\sipèles. « Uuel champ plus vaste à parcourir, disait Bichat, pour l'anatomisle pathologique ! » Et en effet il appartient à lanatomie d'étudier les ép'anchements séreux, leur marche, la formation des adhérences, des hémorrhagies, etc.; tantôt ce sont des affections chirurgicales telles que les plaies pénétrantes articulaires, les hydarlhroses, les corps étrangers des svnoviales.

Peut-on, en présence de tant de maladies, imaginer qu'elles viennent se donner rendez-vous sur des surfaces? Comment des anatomistes qui avaient sous les yeux tant de faits cliniques ont-ils eu l'esprit assez aveuglé par des idées préconçues, pour penser que le territoire choisi, pour ainsi dire, par toutes les maladies générales, n'avait pas des caractères spéciaux bien déterminés, et ne possédait pas son autonomie comme tous les autres systèmes? Il en serait autrement si les notions sur les propriétés de tissu étaient vulgarisées davantage. Aussi, lorsque Bichat s'élève contre cet enseignement (|ui se fait au moyen de dessins et de figures, où la dureté, la mollesse, l'élasticité des tissus ne peuvent être représentées, il semble déjà critiquer l'aiiatomie peu philosophique qui ne lient compte que de la forme extérieure. Il pense qu'on ne saurait trop les toucher, ces tissus animaux, afin de les bien connaître ; car là est la vraie science: on ne peut pas appeler anatomiste celui qui ne voit dans ses études que des nomenclatures, des questions de rapports, et qui ne comprend point (juelle est !a nature des parties qu'il dissèque, quelle part elles prennent dans le jeu des différents appareils et leur degi'é de résistance aux maladies.

Iiiflimiiiialioo de» néreu^e». — Lors({ue les séreuses sont le

SYSTÈME DKS SÉREUSES. 4^1

siège d'une congestion ou d'une inflammation (voy. Système capillaire et Inflammation), des lésions évidentes par le simple examen à rœil nu se montrent de très-bonne heure sur la face libre et sur la face adhérente de la membrane. Celle-ci possède, ainsi que nous Tavons dit, ses vaisseaux propres, qui se trouvent, vu son étendue, disséminés sur une surface considérable. Un trouble vasculaire correspondant à un pareil département circulatoire ne peut se produire sans déterminer des désordres généraux plus ou moins graves.

On comprend aussi, quoique la membrane soit le point de départ, par action réflexe, des troubles vasculaires, et, pour ainsi dire, le centre vers lequel ils convergent, que néanmoins les désordres de Tinflanimation dépassent de beaucoup ses deux surfaces limitantes.

Sur la surface libre, le premier phénomène accompagnant la congestion est un état poisseux. Elle prend un aspect dépoli, dû à l'exsudation d'une certaine quantité de matière amorphe demi-liquide. Certains auteurs ont attribué ce dépoli à la chute de l'épithélium. Or, nous l'avons dit plus haut, les séreuses dépouillées de leur revêtement épithélial n'en sont pas moins lisses et unies. Immédiatement après la mort, le péritoine prend souvent, sur les animaux, une teinte louche et granuleuse qui tient non à la chute, mais au soulèvement des cellules épithéliales commençant à se détacher. Les cellules se soulèvent donc et se séparent, en même temps que se fait cette exsudation au-dessous d'elles. Ces phénomènes peuvent être constatés après trois ou quatre heures sur les animaux en expérience. Au bout de vingt quatre heures, on voit dans la trame elle-même que les noyaux du tissu conjonctif se sont multipliés. Lorsqu'on détermine cxpérimentialement une péritonite sur un chien, on trouve, au bout de quatre à huit jours, les intestins agglutinés et adhérents entre eux; la matière qui les unit est épaisse, amorphe, et elle' renferme des éléments du tissu lamineux de formation nouvelle. Ainsi s'établissent des adhérences entrer les feuillets opposés de la séreuse (Ch. Hobin). En même temps que les éléments conjonctifs se multiplient, les vaisseaux de l'un et l'autre feuillet s'envoient des bourgeons dont la structure est identique à celle des premiers vaisseaux qui apparaissent dans l'aire vasculaire de l'embryon (voy. Vaisseaux capillaires). Ces bourgeons s'unissent, se creusent peu à peu, et l'anastomose est rapidement établie d'un feuillet à l'autre. C'est ainsi que se forment les néomembranes des séreuses : courtes au début, elles s'allongent peu à peu, par les tiraillements auxquels elles sont soumises, et constituent des brides ou des nappes de tissu conjonctif. Ce sont là ces néomembranes qu'il faut distinguer des fausses membranes non organisées. Sur ces adhérences, la couche épithéliale de la séreuse se

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continue sans interruption. Ch. Robin, en 1856, a mérae fait voir que des vaisseaux lymphatiques sV formaient et établissaient des anastomoses comme celles des vaisseaux sanguins.

Ces adhérences périphériques ne sont pas le fait de Tinflammation proprement dite, mais de la congestion qui l'accompagne. Là où la circulation est complètement arrêtée, comme le dit avec raison Ch. Robin, il ne se foinne point de tissu nouveau.

Ainsi s'expliquent ces adhérences qui limitent les foyers inflammatoires développés dans les séreuses. Au centre, Tinflammalion est très-intense ; on n'y voit que du pus ou des débris de tissus sphacélés, comme dans les perforations intestinales; mais à la périphérie la congestion fait naître des adhérences qui opposent une barrière aux procès des lésions.

Lésions du tissu sous-séreux, — Le travail formateur qui engendre des néomembranes, se produit aussi sur la face adhérente et amène le développement d'éléments conjonctifs nouveaux. Ceux-ci engendrent des fibres lamineuses. En même temps que se produisent des néomembranes à la. surface de la séreuse enflammée, un travail analogue sur la face adhérente détermine donc la formation de couches de tissu conjouctif, qui ne tardent pas à passer à Tétat de membranes fibreuses et à subir la rétraction spéciale à ce tissu. Ainsi, dans la pleurésie on voit se former audessous de la séreuse viscérale une couche molle d'abord, qui prend peu à peu une consistance plus grande ; et si les épanchements sont ponctionnés trop tard, quand cette couche a pris assez de résistance, le poumon ne se déplisse plus, le liquide ne s'écoule pas, lors de la thoracocentèse, et la suppuration survient fatalement. Il serait intéressant de voir si les raideurs articulaires consécutives aux arthrites ne sont •pas produites aussi {)ar Tépaississement du tissu conjonctif qui double la svnoviale.

Causes immédiates de ^inflammation des séreuses, — Cl. Remaixl, en i»nlevant le ganglion cervical inférieur, a pu déterminer des pleun^sies chez les animaux. On est donc en droit de se demander si ce ganglion est un centre vaso-moteur pour la circulation pleurale, et si pour les autres séreuses il n existerait pas de centres du même ordre. L'idée de territoire vasculaire éveille en effet celle de centre vaso-moteur, surtout lorsqu'il existe des troubles vasculaires correspondant non pas seulement à l'un de ces territoires, mais à tous ceux qui sont rangés dans la même catégorie. Pour expliquer la généralisation des congestions séreuses.

leur mobilité si grande, il faut donc en chercher certainement la raison dans les rapports physiologiques qu'elles afl'ectent avec le système nerveux.

Les séreuses sont peu sensibles à l'état normal, ainsi que Kichat Ta observé. Il fait remarquer que les chiens atteints de plaies abdominales mordent leur péritoine sîins paraître s'en ajH^rcevoir; mais ces membranes deviennent très-sensibles par le fait de l'inflammation, il est donc évident qu'elles ont des nerfs, mais surtout des nerfs du sympathique, qui déterminent des réactions motrices réflexes quand elles sont lésées.

Parmi les causes de leur inflammation, nous devons mettre en première ligne la cause la plus redoutée, c'est-à-dire le contact de Tair. On sait, en efl'et, combien sont graves les plaies pénétrantes articulaires, les ouvertures du péritoine- La façon dont se produisent ces inflammations si violentes et si rapides est un sujet qui mérite examen.

Il ne faut pas oublier que les séreuses articulaires, comme les autres, dans les conditions habituelles, ont leurs deux feuillets opposés exactement au contact. Comment se fait-il, par conséquent, qu'une simple plaie, qui ne met à découvert qu'une partie inflniment petite de la membrane, s'<iccompagne d'une inflammation généralisée? Est-ce en vertu d'une action sympathique ou réflexe? La théorie ingénieuse d^ Rindfleish va nous donner une explication beaucoup plus naturelle.

Supposons, dit-il, deux feuillets séreux en contact, de façon que les points A, R, C, D, etc., de l'un d'eux soient en rapport avec A', B', C, D', du feuillet opposé : qu'un mouvement de glissement se produise, A du premier se mettra en rapport avec B' du second qui se trouve en dessous, et si A est altéré, il lui communiquera la lésion. B\ à son tour, quand les feuillets reprendront leur position première, produira une lésion sur B qui était primitivement en contact avec lui, et qui était sain; de sorte que sur le second feuillet, au lieu du seul point A, nous avons deux points lésés, A et B. Dans un autre mouvement, B contaminera C, et ainsi de suite, de sorte qu'il est impossible de comprendre qu'un mouvement alternatif de glissement continu, si faible qu'il soit, puisse se produire entre deux feuillets séreux sans propager les lésions qui auront débutt'î en un point. Que ce soit un liquide altéré par la putréfaction, ou un noyau cancéreux, ou toute autre altération, on voit, par cette théorie si simple, quel est le mode d'envahissement de toute la membrane séreuse.

Or, ce n'est pas seulement sur les membranes séreuses que l'on constate (les phénomènes de ce genre. Dans les interstices nmsculaires, si les muscles

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peuvoiU coiUinuer leurs mouvements allernalifs, lors de blessures graves des membres, et quand les os brisés ne les soutiennent plus, les inflammations se propagent de la même façon.

Dans Tun et l'autre cas, si Ton supprime absolument tout mouvement, qu'il s'agisse de plaies articulaires ou de fractures compliquées, ainsi que je l'ai fait voir (1), les inflammations s'arrêtent ou ne se développent pas; qu'on rende tant soit peu la mobilité, aussitôt des accidents graves se déclarent.

On voit, en résumé, que dans la façon dont les séreuses s'enflamment quand elles sont mises en contact avec l'air, il n'y a rien de bien spécial à ces membranes; chez l'homme elles sont, à ce point de vue, d'une sensibilité excessive, car chez certains animaux les plaies du péritoine n'ont aucune gravité. Chez l'homme, d'ailleurs, il faut reconnaître une singulière aptitude à toutes les inflammations.

Une fois que l'inflammation a atteint un degré tel que la suppuration se soit établie, la séreuse n'existe plus; elle devient une simple poche purulente à parois bourgeonnantes, comme le sont celles de tout abcès développé dans le tissu cellulaire.

Les séreuses s'enflamment par voisinage, lorsque les organes qui les touchent immédiatement sont lésés. Il serait difficile de comprendre qu'il en fût autrement; néanmoins certaines inflammations ont sur les séreuses une influence difficile à analyser. Ce sont, par exemple, les érysipèles, dont nous avons déjà parlé, et les lymphangites; ainsi il existe un rapport évident entre les lymphangites utérines et les péritonites. Les rechei'ches récentes de M. Mierzejewski ont montré qu'à la surface de l'utérus se trouvait un réseau lymphatique d'une richesse extrême, et dont beaucoup de vaisseaux pénétraient dans le tissu même de la séreuse, jusque sous la couche épithéliale. Faut-il voir dans ces dispositions anatomiques la cause de cette propagation si facile de la suppuration des lymphatiques utérins à celle du péritoine?

J'ai signalé une fois dans un érysipèle généralisé, accompagné de lymphangites du poumon et des vaisseaux des membres, une péritonite et une pleurésie. Ces cis, qui ont dû se rencontrer souvent, pourraient servir d'arguments aux histologistes qui considèrent les séreuses* comme un département du système lymphatique ; mais si l'on veut se lancer dans le champ des hypothèses, qu'on explique aussi les relations sympathiques entre la muqueuse uréthrale et les synoviales tendineuses et articulaires.

(1) De rimmobilisation dam le Iraitemenl des fractures compliquées (daiette heMO' madairey 1872).

Nous devons parler encore de certains faits qui ont pris de l'importance à cause des théories imaginées sur la nature des séreuses et leurs attributs physiolofçiques. Ce sont des accidents graves qui se manifestent dans les péritonites, accidents cholériformes tellement accusés, que ces maladies quelquefois ont pu pa.^ser aux yeux de médecins éminents pour des cas de choléra. Ils consistent en une dépression extrême, un état syncopal, de la cyanose et une diarrhée intense. 11 n'en fallait pas davantage pour localiser encore, sur ces membranes, cette prétendue fonction hématopoiétique, qu'on place partout sans aucune raison ; or, ces accidents s'expliquent naturellement par des lésions du plexus solaire, et en particulier, des vaso-dilatateurs de Tintestin.

On sait, en effet, que l'excitation par action réflexe de ces nerfs amène un afflux sanguin considérable dans l'abdomen, et un abaissement de la tension artérielle qui peut aller jusqu'à la syncope; la simple contusion de l'abdomen détermine quelquefois des eflets analogues (voy. les expériences de von Bezold, Ludwig, Thiry, Cyon, Schifl* et Vulpian). La diarrhée elle-même s'explique par la suppression d'action de certains nerfs, cronime dans l'expérience de A. Moreau qui détermine une sécrétion intestinale abondante en sectionnant les nerfs du sympathique.

On comprend, par conséquent, que dans la péritonite ces phénomènes peuvent s'accomplir simultanément, plusieurs filets nerveux étant intéressés à la fois.

Siège de« lé«ioo« du rhiiinati«iiie. — Nous avons déjà eu l'occasion de faire voir que cette expression de rhumatisme articulaire consacrait une erreur, en ce sens qu'elle semble supposer toutes les parties composant une articulation : os, cartilage, séreuse, tendon, etc., lésées au môme titre, ce qui est évidemment inexact. Il est bien certain, en eflet, que dans les manifestations du rhumatisme sur les jointures, (r'est tantôt un tissu, tantôt l'autre, qui est atteint, suivant la foi*me que revêt la maladie; mais dès le début tous ne sont pas pris en même temps. Or, dans le rhumatisme articulaire aigu la séreuse est toujours frappée la première. Ce qui le prouve, ce sont les épanchements articulaires et surtout la coïncidence de lésions identiques sur les membranes analogues. Cette forme de rhumatisme est donc une maladie du systènie séreux, et Hichat nous en avait donné déjà la raison anatomique.

« Vous remarquerez que toutes les maladies de ce système portent un caractère commun qui dérive évidemment de l'analogie d'organisation. Il est le seul, avec le synovial, où arrivent les collections séreuses en

I2(i TRAITÉ d'aN.VTOMIE GÉNÉRALE.

masses considérables, où se forment les inflammations lentes et tuberculeuses. La plupart de ses modes d'adhérences n'appartiennent qu*à lui. L'inflammation y a un caractère particulier et distinctif; caractère auquel participent toutes les membranes séreuses, avec des modifications. On avait classé Finflanimalion des méninges parmi les phlegmasies séreuses, par Tanalo^ie des symptômes, bien avant que je n'eusse démontré que rarachnoïde, lune de ces méninges, appartient essentiellement au système séreux. Cest à rame de cette membrane et non à cause de la dure-mère, qui est de nature fibreuse, qu'on doit rapporter la phrénésie au^iv memttranes diaphanes, etc. » {Anatomie généraie^ p. 525.) Mais, si, dans les autopsies, les synoviales articulaires paraissent normales généralement, il ne faut pas en conclure que, pendant h vie, elles n'ont pas été le point de départ des lésions et pour ainsi dire le centre de la poussée congestive. C'est qu'en effet les congestions simples, même les plus intenses, disparaissent sur le cadavre. Ainsi les régions (|ui ont été envahies par l'érysipèle sont difRciles à reconnaître la plupart du temps. L^urticaire, l'eczéma, Térythème papuleux, les congestions psoriasiques disparaissent entièrement après la mort.

Il n'en est pas moins vrai que souvent le rhumatisme laisse des lésions de la synoviale. Cornil et Ranvier en donnent même une longue description ; mais nous ne saurions trop reprocher à ces auteurs d'avoir mis sur le même plan les lésions accessoires de l'os ou du cartilage. Pourquoi alors n'avoir pas décrit celles de la peau qui est si souvent rouge et tuméfiée, ou celles du tissu cellulaire?

Nous sommes loin de nier les lésions des os, dans le rhumatisme (voy. Système osseux), et nous en avons décrit de bien plus graves que celles que ces auteurs ont présentées ; seulement nous différons d'eux, en ce sens, que nous nous refusons absolument à admettre des désordres de cette nature, comme pouvantse rencontrer dans le rhumatismearticulaireaigii, celui qui, depuis Bichat et Bouillaud, doit être regardé comme une maladie du système séreux. Ce n'est donc pas sans raison que nous critiquons celte expression de rhumatisme articulaire, puisqu'elle entraîne des médecins distingués à ne pas voir les formes si différentes que peut revêtir une des maladies les plus communes.

I^ lésion élémentaire du rhumatisme articulaire aigu est, en résumé, une congestion, rarement une inflammation vraie de la synoviale articulaire. Cette congestion, de même nature que les poussées congestives de la peau dépendant de la même cause, est accompagnée d'exsudation séreuse et de troubles vasculaires périphériques et secondaires. Klle disparaît comme toutes les autres (|uand la vie s'éteint.

SYSTÈME DES SÉREl SES. 4:27

Épithélioma» de« «érea«e». — On rencontre sur les séreuses, et en particulier sur larachnoïde où elles forment certains fongus de la dure-mère, des tumeurs épithéliales qui ont été décrites par Ch. Robin (Journal d'anatomie^ 4869). Ces tumeurs sont composées de cellules épithéliales lamellaires comme celles des séreuses normales, mais volumineuses et avec de gros noyaux. Vues de prolil, ces cellules ressemblent i\ des corps Tibro-plastiques ; aussi, certains auteurs ont-ils donné aux tumeurs qui les renferment le nom de sarcome. Mais il est manifeste que ces éléments sont bien de nature épithéliale. Ils se présentent souvent au centre des tumeurs en masses sphériques formant des globes dans lesquels ils sont enroulés les uns sur les autres; d'après la disposition de ces globes et la forme des cellules qui les composent, on peut à première vue reconnaître la nature et l'origine de ces productions épithéliales.

Nous avons achevé la description des lésions que Ton rencontre le plus souvent sur les membranes séreuses : les inflammations, les adhérences, etc. Au point de vue anatomique, leur étude était indispensable pour nous faire connaître les propriétés de ces tissus. Il resterait encore à étudier les épanchements sanguins et purulents , la façon dont ils se résorbent et s'enkystent, puis les diverses collections séreuses, la tuberculose des séreuses, le cancer, etc. Nous renvoyons pour ces questions spéciales beaucoup trop étendues aux traités de pathologie (1).

{\) Voy. article S^:rkuse, Dictionnaire encyclopédique, Ch. Robin ot Cadiat.