I. NERFS THORACiaUES POSTÉRIEURS

Ces nerfs proviennent de la face postérieure des troncs radiculaires des 3«, 6'' et 7<^ paires cervicales. Ils passent entre les scalènes, contournent le scalène moyen, qu'ils traversent et se dirigent en arrière. Comme, pendant la plus grande partie de leur trajet, ils sont appliqués contre la paroi postérieure du thorax, on leur a donné le nom de nerfs thoraciques postérieurs.

NERFS RAGHIDIENS 999

1° NERF DE L'ANGULAIRE ET DU RHOMBOÏDE (Cruveilhier, Sappey).

Syn. : Nerf dorsal de l'omoplate, Bock, Ilenle, Schwalbe, Anat. Nom.; nerf thoracique postérieur, Krause,

Le nerf de l'angulaire et du rhomboïde est, en général, constitué par un onc unique dont la division peut être précoce, ou s'effectuer assez loin de n origine. La disposition dans laquelle il existerait deux nerfs distincts, quoil'elle ait été considérée comme la règle par Sappey, est loin d'être la plus équente. Le nerf de l'angulaire et du rhomboïde naît aussi souvent du exus cervical que du plexus brachial (Cruveilhier), et il n'est pas rare de voir lacun de ces muscles recevoir une double branche nerveuse, l'une émanée de 4" et l'autre de la 3"^ cervicale.

Lorsque le nerf de l'angulaire et du rhomboïde provient du plexus brachial, se détache du 5'^ tronc radiculaire avec la racine supérieure du nerf du grand ntelé. Il se dirige alors en arrière en perforant le scalène moyen, ou en stant, dans l'intervalle des scalènes, appliqué contre la face postérieure du exus; il parvient ainsi, au-dessus de l'omoplate, directement en avant de ngulaire auquel il donne un rameau spécial. Il est d'abord parallèle au bord périeur du scapulum, puis au niveau de son angle supéro-interne, il est joint par l'artère scapulaire postérieure avec laquelle il descend le long du rd spinal, appliqué contre la face antérieure du rhomboïde dans lequel il distribue. Ses ramifications terminales peuvent être suivies jusqu'au bord férieur du muscle.

Variétés. — Le rameau de l'angulaire traverse parfois ce muscle, et va se terminer dans partie supérieure du rhomboïde; de même, le rameau du rhomboïde perfore dans certains ; le muscle petit rhomboïde, et se distribue par un ou deux filets à la partie corresponate du trapèze. — Rielander a vu 4 fois sur 10, une branche spéciale de ce nerf aboutir a digitation ♦a plus élevée du petit dentelé postérieur et supérieur. — D'après Valen- , il fournirait un fin rameau à la digitation supérieure du grand dentelé. Cette dispoion s'explique facilement par la communauté d'origine du nerf de l'angulaire et du rhomide avec la racine supérieure du nerf du grand dentelé; ce sont alors quelques fibres îrrantes du nerf du grand dentelé qui ont emprunté le trajet du nerf dorsal de l'omoplate.

2° NERF DU GRAND DENTELÉ (Cruveilhier, Sappey).

Syn. : Nerf respiratoire externe, Ch. Bell; nerf long thoracique ou postérieur, classiques étrangers; n. thoracalis longus, Anat. Nom.

Le nerf du grand dentelé se constitue par deux ou trois racines qui naissent la face postérieure des troncs radiculaires, immédiatement après leur sortie

la gouttière des apophyses transverses. En général, il provient de deux cines issues des 5<^ et 6'^ paires cervicales qui perforent immédiatement le ilène moyen. Lorsque ce nerf a une troisième racine, elle se détache de la branche cervicale et parvient, entre le scalène moyen en arrière, le plexus l'artère sous-clavière en avant, jusqu'au niveau de la l''^ côte, oili elle s'unit X deux autres racines. Le nerf, ainsi formé, descend le long de la ligne illaire sur la face externe du muscle grand dentelé. Il apparaît nettement

sein du tissu cellulaire qui facilite le glissement de l'omoplate sur la paroi aracique; aussi, ses rapports avec le muscle sous-scapulaire varient-ils avec la sition du membre supérieur. Lorsque le bras est en adduction, le nerf répond la face antérieure du sous-scapulaire, tandis que ce muscle peut, dans les Duvements d'extension et de flexion du bras, venir se placer presque devant lui.

Nm.li.MM'. sur le /.nuul dentelé «le la 1™ à la !>' côte, le nerf fournit un ,,,„,!.'„. '. rhacune des dioitations du muscle ; l'artère thoracique inférieure et M's .ieux veines satellites se i)lacent en dehors et un peu en arrière de lui a i partir de la 2'-- ciMe, et raccompagnent jusqu'à la hauteur de la S'^ ou de la 9'. i Il n'est pas rare de voir le filet nerveux destiné à la 1-digitation du grand denf,.!é naitre isolément de la 1'" racine du nerf, et avoir un trajet distinct en ,I,,lansd<>célni-ci; quelquefois môme la racine émanée de la 5« cervicale se rnid en totalité dans la 1''' digitation du muscle, sans contracter aucune relation avec les deux antres. Le rameau de la première est toujours plus considérai,!.' que ceux des autres digitations, dont le volume est du reste sensibleiiiciil moindre que celui de la première.

Variétés. — Lucas a vu, sur Irois sujets, le nerf du grand dentelé recevoir une quatrième racine île la 8'' paire cervicale.

II NERFS ÉMANÉS DE LA FACE POSTÉRIEURE DU PLEXUS BRACHIAL i

Ces nerfs ont leur origine en dehors des précédents : ils se détachent, à la face postérieure du plexus, soit des troncs primaires, soit de leurs branches de division postérieures, ou bien encore du tronc secondaire postérieur. On en compte cinq : 1" le nerf supérieur du sous-scapulaire ; 2» le nerf inférieur du sous-scapulaire ; 3" le nerf du grand rond ; 4° le nerf du grand dorsal ; 5° le nerf circonflexe. Les classiques étrangers (Quain, Ilenle, Schwalbe, etc.) réunissent les quatre premiers sous la dénomination commune de nerfs sousscapulaires; nous les décrirons séparément, car, s'ils naissent parfois d'un tronc coninmn, ils sont le plus souvent distincts.

1° BRANCHE SUPÉRIEURE DU SOUS-SCAPULAIRE (Cruveilhier, %appey). Syn. : Nerf sous-scapulaire supérieur, auteurs étrangers.

Ce nerf est représenté par un rameau assez grêle qui naît du tronc primaire supérieur ou plus rarement des 5'' et 6*^ cervicales un peu en dehors des origines du nerf du grand dentelé. D'après Schwalbe, il proviendrait du cordon formé ])ar l'union des branches postérieures des troncs primaires supérieur et moyen, ou bien du tronc secondaire postérieur. Son trajet vei'tical et descendant est très court; il pénètre, en effet, dans la partie supérieure du muscle sous-scapulaire un peu au-dessous des insertions de l'angulaire à l'omoplate, et ses ramifications terminales ne dépassent guère le tiers supérieur du sous-scapulaire. D'après Valentin, ce nerf, après avoir fourni quelques fins rameaux superficiels, s'enfoncerait jusqu'à la surface osseuse, et se distribuerait à la partie profonde du muscle. Il est quelquefois formé de deux filets distincts qui aboniciil alors le sous-scapulaire à des niveaux différents.

2° BRANCHE INFÉRIEURE DU SOUS-SCAPULAIRE (Cruveilhier, Sappey). Stjn. : Nerf sous-scapulaire moyen, auteurs étrangers; nerf sous-scapulaire inférieur,

Bock, Valentin.

Le nerf inférieur du sous-scapulaire se détache tantôt du tronc secondaire postérieur, tantôt du nerf circonflexe, le plus souvent d'un tronc qui lui est commun avec le nerf du grand rond. Tandis que toutes les branches précédemment décrites naissent du plexus brachial au-dessus de la clavicule, le nerf

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inférieur du sous-scapulaire a toujours son origine au-dessous de cet os. Il chemine parallèlement à la branche supérieure, en arrière du plexus, et aboutit à la partie moyenne du sous-scapulaire ; là, il s'enfonce dans la profondeur du muscle pour se distribuer à sa partie inférieure. Il n'est pas rare de voir la branche inférieure du sous-scapulaire fournir quelques fdets au muscle grand rond, ce qui s'explique facilement par la communauté d'origine de cette branche avec le nerf du grand rond.

3° NERF DU GRAND ROND (Cruveilhier, Sappey).

Syn. : Nerf sous-scapulaire moyen, auteurs allemands ; nerf sous-scapulaire inférieur,

Bock, Valenlin, Quain.

L'origine de ce nerf est très variable ; nous venons de voir que souvent elle se confond avec celle de la branche inférieure du sous-scapulaire, disposition qui, depuis Bock, est considérée comme la règle par les auteurs allemands. Tantôt le nerf du grand rond naît des 5'^ et 6^ paires cervicales ou du tronc primaire supérieur, plus fréquemment il se détache des branches postérieures des troncs primaires supérieur et moyen, et renferme alors des fibres émanées du 6'^ et du 7*^ nerf cervical (Allen Thomson). On l'a vu également provenir par une seule racine de la 5'^', de la 6^, ou de la 7'^ branche cervicale, du tronc secondaire postérieur ou même du nerf axillaire. Quoi qu'il en soit, le nerf du grand rond croise d'abord obliquement la face postérieure du plexus brachial, puis la face antérieure du muscle sous-scapulaire dont il contourne le bord externe, pour venir se terminer dans le grand rond près de son insertion à l'omoplate. Un peu avant sa pénétration dans le corps charnu du muscle, il passe derrière les vaisseaux sous-scapulaires, puis se divise en trois ou quatre filets qui s'étalent sur la face antérieure du grand rond ; un ou deux filets présentent un trajet récurrent vers son insertion humérale. Lorsqu'il passe en avant du sous-scapulaire il fournit quelques fins rameaux qui se perdent dans les faisceaux inférieurs et externes de ce muscle.

4° NERF DU GRAND DORSAL (Cruveilhier, Sappey).

Syn. : Nerf sous-scapulaire inférieur ou long', Henle, Schwalbe; nerf sous-scapulaire moyen ou thoraco-dorsal, Quain ; nerf marginal de l'omoplale, Bock, Valentin.

Sensiblement supérieur comme volume aux branches précédentes, le nerf du grand dorsal provient du tronc secondaire postérieur ou même du nerf circonflexe, mais on peut aussi le voir naître du tronc primaire moyen et recevoir en outre des fibres des 6'^ et 8« nerfs cervicaux ; lorsque la o<= paire cervicale lui donne un filet, ce qui est fort rare, ce filet est toujours très grêle. Il descend alors parallèlement au nerf du grand dentelé et au bord spinal de l'omoplate dans le tissu cellulaire qui sépare le sous-scapulaire du grand dentelé. Il aborde le grand dorsal près du bord axillaire de l'omoplate en passant devant les vaisseaux sous-scapulaires, de sorte que ceux-ci se trouvent compris entre le nerf du grand rond en dedans et celui du grand dorsal en dehors. Quelquefois le nerf du grand dorsal chemine directement en avant du paquet vasculaire. On le voit finalement s'épanouir sur le gi'and dorsal, et il est possible de suivre quelques-uns de ses filets jusqu'à la partie inférieure de ce muscle (Cruveilhier, Henle). D'après Valentin, le nerf du grand dorsal fournirait quelques fins ramuscules à la partie moyenne et inférieure du grand dentelé.

5° ISTERF AXILLAIRE OU CIRCONFLEXE

Syn. : Nerf scapulo-huméral, Bock, Valentin; n. axillaris, Anat. Nom.

Le nerf axillaire se détache du tronc secondaire postérieur un peu en dehors des nerfs du sous-scapulaire. A cause de son diamètre relativement considérable, il peut en imposer pour une branche de bifurcation de ce tronc secondaire dont l'autre branche est représentée par le nerf radial; aussi certains auteurs, Sappey entre autres, le décrivent-ils comme une branche terminale du plexus brachial. Mais les relations qu'il contracte uniquement avec les muscles et les téguments de la ceinture scapulaire ne nous permettent pas de partager cette manière de voir.

A son origine, qui répond à la partie moyenne du triangle sous-claviculaire (point d'excitation électrique), il est situé sur le muscle sous-scapulaire, en arrière de l'artère axillaire et un peu au-dessus du nerf radial. Il se porte alors en dehors et en bas vers le bord axillaire de l'omoplate, croise obliquement le tendon de la longue portion du triceps, et contourne le col chirurgical de l'humérus en compagnie de l'artère circonflexe postérieure avec laquelle il passe dans le trou carré de Velpeau, c'est-à-dire dans l'espace quadrilatère limité en haut par le bord inférieur du petit rond, en bas par le bord supérieur du grand rond, en dedans par la longue portion du triceps et en dehors par le col de l'humérus. Le nerf axillaire parvient ainsi à la face postérieure du deltoïde après avoir décrit autour de l'humérus et directement audessus des insertions supérieures du vaste externe, un peu plus d'une demicirconférence à concavité dirigée en haut et en avant. Dans ce trajet, l'artère circonflexe postérieure est située directement au-dessus de lui, mais elle est moins rapprochée que le nerf de la surface osseuse. Lorsque le circonflexe arrive au contact du deltoïde, une lame aponévrotique très dense le maintient appliqué à la face profonde de ce muscle, et le sépare ainsi de la capsule articulaire de l'épaule. Ce dernier rapport peut expliquer la paralysie du deltoïde et l'anesthésie du moignon de l'épaule consécutives à la lésion du nerl dans les luxations en bas de l'humérus (Cruveilhier) ou dans les variétés intracoracoïdienne et sous-claviculaire (ïh. Anger).

Dans son parcours, le nerf axillaire donne un certain nombre de branches, ce sont :

1" Quelques rameaux très grêles pour l'artère axillaire (Valentin).

2" Des nerfs articulaires signalés par Valentin et bien décrits par Rûdinger. D'après cet auteur, deux filets principaux se distribuent à la partie antérieure de la capsule articulaire de l'épaule. Le premier se détache du nerf axillaire au voisinage de son origine, traverse le tissu cellulo-graisseux de l'aisselle, croise le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire et aboutit à la face antérieure de la capsule. Le second naît du nerf circonflexe au point où celui-ci embrasse le col de l'humérus, et se perd, après un faible trajet ascendant, dans la partie inféro-interne de l'articulation.

3" Un filet musculaire pour le sous-scapulaire, qui a son origine entre les deux nerfs articulaires, et le plus souvent au point oîi le circonflexe croise le tendon de ce muscle. Ce filet présente, en général, un trajet récurrent et se rend aux fibres externes et inférieures du sous-scapulaire (Valentin).

4° Le nerf du petit rond. — Ce nerf se sépare du nerf axillaire lorsque

NERFS RACHIDIENS.

celui-ci contourne le tendon du sous-scapulaire pour pénétrer dans le trou carré. Là, tandis que le circonflexe se dirige en dehors, le nerf du petit rond se tourne en dedans et embrasse dans une courbe à concavité interne et inférieure le bord externe du muscle petit rond, à la face postérieure duquel il se distribue en un grand nombre de filets.

5° Le nerf cutané de V épaule qui, dans la majorité des cas, nait au même point que le précédent, et souvent du même tronc que lui. D'abord dirigé obliquement en bas et en dehors, il émerge entre le bord postérieur du deltoïde et la longue portion du triceps. Il perce alors l'aponévrose, et se distribue en trois ordres de rameaux ascendants, horizontaux et descendants; les premiers se rendent à la peau qui l'ecouvre le deltoïde, les derniers se répandent

Seal. post.

N. rhomb.

Pi. brach.

Sus-ép.

Cire.

Sows-cp.

P. rond.

Dell.

.— R. eut.

FiG. 553. — Neif circonflexe et nerf sus-scapulaire. — D'après Hirschfelcl.

dans les téguments de la moitié postérieure du bras (N. cutané externe du bras, Anat. Nom.). D'après Valentin, les rameaux descendants proviendraient d'un tronc unique qui innerverait la surface cutanée de la région postérieure du bras, jusqu'au niveau du coude. Le nerf cutané de l'épaule est une branche particulière du circonflexe, il ne doit pas être confondu avec les filets sensitifs qui perforent le deltoïde et qui aboutissent à la peau du moignon de l'épaule. 6° Rameaux cleltoïdiens.— Les rameaux deltoïdiens représentent les branches terminales du circonflexe ; ils commencent à s'en séparer dès que ce nerf a contourné le col chirurgical de l'humérus. On distingue des rameaux ascendants au nombre de deux qui paraissent continuer le trajet du circonflexe et des rameaux descendants que l'on peut suivre jusqu'aux insertions humérales du deltoïde (Cruveilhier). Certains filets traversent le muscle, et vont se ramifier dans la peau du moignon de l'épaule. Valentin a signalé de fins ramuscules qui pénètrent dans la tête humérale en compagnie des vaisseaux nourriciers. Enfin, d'après Rauber, au moment oi^i le nerf circonflexe croise la direction de la coulisse bicipitale, il envoie un filet qui remonte le long du tendon de la longue

portion du biceps jusqu'à l'articulation scapulo-huniérale où il se termine en envoyant quelc[ues filets osseux ou périostiques à la tête de l'humérus. Dans son parcours, il donne quelques fins ramuscules à la gaîne tendineuse du biceps.

Variétés. — Le nerf axillaire peut traverser le muscle sous-scapulaire (Macalister) ; il peut innerver le sous-épineux et la longue portion du triceps. — Dans un cas de Turner, il donnait le nerf du grand rond.

b). — BRANCHES ANTÉRIEURES OU NERFS MUSCULAIRES DE LA RÉGION VENTRALE DE LA CEINTURE SCAPULAIRE.

Ces branches, au nombre de quatre, se disposent en deux couches : — I. L'une constituée par un seul nerf détaché du tronc primaire supérieur, le nerf sus-scapulaire ; — IL L'autre formée par les nerfs venant de la face antérieure du plexus brachial, et que l'on réunit sous le nom de nerfs thoraciques antérieurs. Ce qui difïérencie ces derniers du nerf sus-scapulaire, c'est que, nés de la partie antérieure du plexus brachial, ils se distribuent à des muscles de la portion ventrale de la ceinture scapulaire, tandis que le nerf sus-scapulaire est destiné à des masses musculaires de la région dorsale. Mais il ne faut pas oublier que nous sommes en présence d'une disposition acquise complexe, puisque le membre supérieur a été primitivement ventral,