I. NERFS BRACHIAUX ANTÉRIEURS OU VENTRAUX

Les nerfs brachiaux antérieurs sont au nombre de cinq; on les désigne, de haut en bas sous les noms de :

1" Nerf musnclo-cutané ;

2" Nei'f médian ;

3" Nerf cubital;

4° Nerf brachial cutané interne;

5" Nerf accessoire du brachial cutané interne .

Contrairement à la plupart des auteurs français, mais à l'exemple de Cruveilhier et des classiques étrangers, nous croyons préférable de ne pas séparer le brachial cutané interne de son accessoire, et de décrire ce dernier comme une branche terminale du plexus brachial. La seule raison qui puisse permettre de le ranger parmi les branches collatérales, c'est son volume peu considérable ; mais sa distribution aux téguments du bras, et les relations qu'il affecte avec le brachial cutané interne dont il parait n'être souvent qu'un rameau, sont des raisons autrement importantes pour le réunir aux nerfs du membre supérieur.

Parmi les nerfs brachiaux antérieurs, le premier naît du tronc secondaire supérieur, les trois derniers du tronc secondaire inférieur; quant au médian, il procède à la fois de ces deux troncs, et se constitue par une racine dite externe ou supérieure provenant du tronc supérieur, et par une racine interne ou inférieure issue du tronc inférieur. Les trois premiers sont des nerfs mixtes, les deux autres sont exclusivement sensitifs; le médian et le cubital se prolongent jusqu'à l'extrémité distale du membre supérieur, le musculo-cutané et le brachial cutané interne dépassent très rarement la racine de la main ; quant à l'accessoire du brachial cutané, son territoire de distribution reste toujours limité au segment supérieur du membre thoracique. L'innervation motrice du musculo-cutané ne s'étend pas au delà du bras, et sa distribution sensitive se limite à l'avant-bras, tandis que le médian et le cubital innervent les muscles de l'avant-bras et de la main, mais ils recueillent seulement les impressions sensitives des territoires cutanés de la main.

NERFS RACHIDIENS. 1009

1° NERF MUSCULO-CUTANÉ.

Syn. : Nerf musculo-cutané, Cruveilhier, Sappey, Quain ; nerf perforant de Cassérius, Luschka ; nerf brachial cutané externe, Bock, Langenbeck, Valentin ; nerf radio-cutané, Camper; grand rameau du médian, Wrisberg, Arnold; nerf cutané latéral, Henle; N. musculo-cutaneus, Anat. Nom.

Origine. — Le nerf musculo-cutané représente, avec la racine externe du médian, la bifurcation du tronc secondaire supérieur. Les fibres qui le constituent, proviennent presque en totalité des 5'^ et 6^ paires cervicales, elles s'adjoignent souvent quelques fibres de la 1'^, qui forment pour la plupart un nerf, fréquemment distinct, destiné au muscle coraco-brachial. On remarque, en général, une proportion inverse entre le volume du musculo-cutané et celui de la branche externe du médian ; nous insisterons sur cette relation à propos de l'anastomose brachiale de ces deux nerfs. Le musculo-cutané présente un diamètre sensiblement inférieur à celui de la branche externe du médian, à laquelle il reste quelquefois accolé sur une étendue variable ; ces faits qui sont loin d'être rares, justifient le nom de grand rameau du médian donné par Wrisberg et par Arnold au musculo-cutané.

Trajet et rapports. — Placé à son origine au-dessus et en dehors du médian et de l'artère axillaire, le musculo-cutané croise d'abord le tendon du muscle sous-scapulaire, puis il côtoie le bord interne du coraco-brachial jusque vers sa partie moyenne, au niveau de laquelle il change brusquement de direction pour se porter oljliquement en dehors. Il traverse alors le coracobrachial (ce qui lui a valu le nom de nerf perforant de Cftssérw/s) par un canal musculaire de 2 à 3 centimètres |de long dont l'orifice interne ou supérieur se trouve sur le même plan que le bord inférieur du grand pectoral, et dont l'ouverture externe ou inférieure est située entre les fibres d'insertion du coracobrachial et du brachial antérieur. Le musculo-cutané, conservant toujours sa direction oblique, chemine d'abord entre le brachial antérieur d'une part, et la courte portion ainsi que le corps du biceps d'autre part, pour apparaître dans la gouttière bicipitale externe entre le long supinateur et l'extrémité inférieure du biceps. Jusque-là le nerf est situé dans les couches profondes du bras et ne donne que des branches musculaires; c'est seulement vers le pli du coude, un peu au-dessus ou à la hauteur de l'épicondyle, qu'il perfore l'aponévrose brachiale pour devenir sous-cutané. Son point d'émergence hors du fascia, et c'est là qu'il est le plus facilement excitable, est situé directement en dedans de la médiane céphalique tout près du confluent de ce vaisseau avec le tronc principal des veines radiales. C'est contre le bord interne de la médiane céphalique que le musculo-cutané se divise, sous un angle très aigu, eu ses deux branches terminales destinées au revêtement cutané de la région antéro-interne de l'avant-bras et du poignet.

Distribution. — Le nerf musculo-cutané fournit successivement :

1« Des branches collatérales, motrices pour la plupart;

2° Des branches terminales exclusivement sensitives ;

3" Des branches anastomotiques avec les nerfs voisins.

1" Branches collatérales. - Ces branches naissent du musculo-cutané depuis son origine jusqu'au tiers inférieur du bras; elles sont au nombre de

Cire, (r.cid.'

Rad. {r. eu ext.)

Sus-acr.

cinq dont l'une est vaso-motrice, dont trois sont motrices et innervent les muscles fléchisseurs du bras sur le thorax, et dont la cinquième est articulaire. Ce sont

de haut en bas :

a) Le nerf diaphysaire de l'humérus;

b) Les deux nerfs du coraco-brachial;

c) Les nerfs du biceps ;

d) Les nerfs du brachial antérieur ;

e) Le nerf articulaire antérieur du coude. et) Nerf diaphysaire de l'humérus

Henle. — Ce nerf représente, chez l'adulte, la première collatérale du musculo-cutané ; c'est surtout un nerf vaso-moteur qui contient aussi quelques fibres sensitives pour le périoste et pour la substance osseuse de l'humérus. Son origine se fait à un niveau variable entre le point où le musculo-cutané se détache du tronc secondaire et le point où il perfore le coraco-brachial; d'après Rauber, il naît vers l'extrémité inférieure de l'artère axillaire. Il s'applique d'abord contre ce vaisseau, puis contre l'humérale jusqu'à la naissance de la collatérale externe qu'il accompagne, dans la gouttière de torsion, et parvient ainsi au niveau du trou nourricier dans lequel il s'engage avec les vaisseaux diaphysaires. Après avoir fourni quelques filets très grêles au périoste, il se distribue au tissu compact et à la moelle de la diaphyse humérale. Dans son trajet le long des vaisseaux, il fournit de très fins ramuscules qui se perdent dans les parois artérielles. Ce petit nerf, connu de Klint et de Valentin, a été bien décrit par Rauber puis par Henle, qui a proposé de l'appeler nerf diaphysaire de l'humérus.

b) Nerfs du coraco-brachial. — Dans la plupart des cas, le coraco-brachial reçoit deux rameaux distincts venus du musculo-cutané (Cruveilhier). Un premier rameau, formé par des fibres venant de la 7^ cervicale, est parfois décrit comme une branche spéciale du plexus brachial, et se détache alors du tronc secondaire supérieur ; s'il est souvent fusionné chez l'adulte avec le musculo-cutané, il en est toujours distinct chez l'enfant (Herringham). Ce rameau nerveux, dans certains cas, provient du musculo-cutané près de son origine, et affecte les mêmes rapports que lui ; il se distribue au tiers supérieur du coraco-brachial, et envoie quelques filets à la courte portion du biceps. Un second rameau, qui peut être quelquefois double ou triple, abandonne le tronc du musculo-cutané lors de son passage à travers le coraco-brachial (Luschka), et se rend à la partie moyenne et inférieure du muscle. D'après Cruveilhier, ce rameau inférieur, après avoir fourni quelques filets musculaires, viendrait s'accoler de nouveau au musculo-cutané.

FiG. 554. — Nerfs cutanés de l'épaule et du bras. — D'après Sappey.

Face antérieure.

NERFS KACHIDIENS.

Bic. -

Musc~

c) Nerfs du biceps. — Les nerfs destinés au biceps viennent tantôt d'un tronc commun qui se sépare du musculo-cutané à sa sortie du coraco-brachial (Cruveilhier, Henle, Scliwalbe), tantôt d'une série de rameaux distincts qui naissent de ce nerf pendant son trajet entre le brachial antérieur et le biceps. Lorsqu'il existe un tronc unique, celui-ci se divise bientôt en deux rameaux secondaires qui abordent le muscle par sa face profonde ou par l'intervalle compris entre ses deux chefs ; le rameau interne, plus grêle, se perd dans la courte portion, et le rameau externe, plus considérable, pénètre dans la longue portion du biceps. La différence de volume entre ces deux nerfs résulte probablement de ce que la courte portion reçoit quelques filets du rameau inférieur du coraco-brachial.

Lorsque les nerfs du biceps tirent leur origine d'une série de petits troncs distincts, ceux-ci se portent directement en avant, et ce sont toujours les filets les plus élevés et les plus internes qui se rendent à la courte portion du muscle.

d) Nerfs du brachial antérieur. — Les nerfs du brachial antérieur naissent, en général, d'un tronc unique qui abandonne le musculo-cutané à la partie moyenne du bras. Le musculo-cutané, dont le diamètre est réduit de moitié par l'émission des nerfs précédents, n'a guère plus que le quart ou le cinquième de son volume primitif lorsqu'il a donné les rameaux du brachial antérieur. L'un de ces rameaux se détache toujours isolément du musculocutané, et aboutit à la portion inférieure du brachial antérieur (Henle), aussi Testut a-t-il proposé de l'appeler long filet du brachial antérieur. Tous les filets nerveux du brachial antérieur abordent ce muscle par sa face antérieure, svir laquelle ils forment souvent un petit plexus.

D'après Luschka, il existerait, pour le brachial antérieur, un rameau principal situé au tiers inférieur du bras, près du bord externe du biceps, où il peut être facilement excité par une électrode.

e) Nerf articulaire antérieur du coude. — Parmi les rameaux nerveux issus du musculo-cutané, il en est un particulièrement remarquable, qui naît, soit isolément, soit de l'un des troncs précédents, et qui se porte en dedans vers la gaine des vaisseaux du bras. Après avoir côtoyé sur une faible étendue le bord mterné du brachial antérieur, il s'applique contre l'artère humérale qu'il accompagne jusqu'à l'origine de la collatérale interne inférieure, puis il s'accole à celle-ci,

Rad.{r

hum.

bit.

cej)s.

Radial

FiG. 5o5. — Nerfs profonds du bras.

D'après Hirschfeld modifié.

Réeion antérieure.

se dirige en dehors sous le brachial antérieur, et va se distribuer au ligament antérieur de l'articulation du coude. C'est le filet articulaire antérieur de Rûdinger que Cruveilhier a vu provenir d'un des rameaux du biceps. Dans ce cas il traverse la courte portion du biceps, se place sur son bord interne, et gagne, en longeant le paquet vasculo-nerveux du bras, la face antérieure de l'articulation du coude.

2° Branches terminales. — Après avoir perforé l'aponévrose brachiale, le musculo-cutané n'est plus représenté que par une branche cutanée superficielle (rameau cutané externe de l'avant-bras, Anat. Nom.). Celle-ci, après avoir donné quelques fins ramuscules à la peau de la région externe du pli du coude, côtoie, sur la moitié de sa longueur, le bord interne de la médiane céphalique, et se partage en deux rameaux destinés à recueillir les impressions sensitives de la région externe de l'avant-bras. Ces deux rameaux divergent à angle aigu, et croisent la veine médiane céphalique; l'un, dit rameau externe, superficiel ou postérieui:, passe en avant de la médiane céphalique, tandis que l'autre, appelé rameau interne, profond ou antérieur, vient se placer dans l'angle que fait cette veine avec le vaisseau anastomotique entre le système veineux superficiel de l'avant-bras et le système profond. Des rapports précédents résulte l'indication de pratiquer la phlébotomie sur la médiane céphalique près de son confluent avec la veine radiale principale, oii le risque est moins grand de léser les filets nerveux du musculo-cutané.

a) Rameau antérieur ou interne (Rameau palmaire, Valentin et classiques allemands). — C'est presque toujours le plus volumineux; placé tout d'abord sous le fascia superficialis, il envoie de distance en distance des filets sensitifs à la peau de la région antéro-externe de l'avant-bras. Vers le milieu de son parcours, il devient tout à fait superficiel et se place dans un dédoublement du fascia superficialis, au côté interne de la veine médiane ou de la plus interne des veines radiales, qu'il accompagne jusqu'au poignet. En général, la plus grosse division du rameau interne s'accole à la veine radiale principale, et lui donne de fines fibrilles vaso-motrices. Dans tout son trajet à l'avant-bras, le rameau antérieur émet d'une part des filets internes qui gagnent la ligne médiane pour s'anastomoser au-dessus du réseau veineux médian avec les ramuscules les plus externes du nerf brachial cutané interne, et d'autre' part, quelques filets externes qui s'unissent, à la région postéro-externe, avec des filets analogues venus du rameau postérieur du musculo-cutané. Au niveau de l'articulation radio-carpienne, le rameau antérieur croise l'origine des veines radiales et va se perdre dans les téguments de l'éminence thénar, après avoir reçu, à une distance variable de l'interligne articulaire, un filet anastomotique de la collatérale externe du pouce venue du radial. Ce rameau, constant d'après Morestin, Adendrait souvent du radial (Lejars), mais, dans certains cas, il paraît exclusivement formé par le musculo-cutané. Suivant Cruveilhier, le rameau antérieur donne un fin ramuscule vasculaire qui s'accole à l'artère radiale sur le côté externe du carpe. Ce ramuscule passe d'abord sous les tendons du court extenseur et du long abducteur, puis longe en dedans le nerf collatéral dorsal externe du pouce et aboutit à la peau de la région externe de l'éminence thénar; on peut le suivre jusqu'à la base de la première phalange du pouce. D'après Valentin, Hirschfeld et Testut, ce petit rameau vasculaire est destiné à l'articulation du poignet.

NERFS RACHIDIENS. 1013

b) Rameau postérieur ou externe. — Plus gi'éle que rantérieur, le rameau postérieur ne tarde pas à se subdiviser en deux rameaux secondaires fréquemment anastomosés, et dont les mailles s'entrelacent avec celles du plexus veineux superficiel ; le réseau nerveux est tantôt au-dessus, tantôt au-dessous du lacis veineux. Le rameau postérieur, ou sa division principale, reçoit, tout près de son origine, une fine anastomose qui lui vient du rameau externe du nerf radial.

Des deux branches de division du rameau postérieur, l'une suit le bord externe de l'avant-bras en dehors de la veine radiale principale, et envoie des filets anastomotiques vers le rameau antérieur du musculo-cutané, tandis que l'autre, devenue franchement postérieure dès le tiers supérieur de l'avant-bras, reçoit du rameau externe du radial de fins ramuscules d'union. Ces deux branches descendent en s'épuisant vers la région du poignet, et la plus volumineuse s'anastomose, à la hauteur de l'apophyse styloïde du radius, avec un filet provenant de la branche antérieure du radial (Valentin). D'après Morestin, on rencontrerait plus fréquemment des anastomoses terminales à la face dorsale du carpe, et de préférence sur le premier métacarpien. Les dernières ramifications du musculo-cutané. devenues excessivement grêles, se placent dans un plan plus superficiel que celles du radial, et aboutissent aux téguments qui recouvrent la région postéro- externe du carpe.

Cette disposition est considérée comme normale par le plus grand nombre des classiques; néanmoins (luehjues-uns avaient signalé une autre distrijjution assez fréquente. Chassaignac et Valentin avaient vu le rameau postérieur atteindre l'extrémité inférieure du 1°"' espace interosseux, et Luschka avait constaté que ce même rameau fournissait une collatérale dorsale pour le pouce. W. Gruber et Giura (188^), de leur cùté, avaient observé des cas dans lesquels la presque totalité des nerfs du dos de la main et les collatéraux du 4" espace interosseux provenaient du musculo-cutané. La question a été reprise en novembre 1890 par Morestin. Sur les 3") mains disséquées par cet auteur, le musculo-cutané, dans le tiers des cas, ne dépassait pas les plis de flexion du pouce et la tabatière anatomique. Une disposition signalée par llédon (1889) se rencontrait assez souvent : le rameau postérieur du musculo-cutané, plus volumineux dans de pareils cas que l'antérieur, se distribue au 1" espace interosscux et à la face dorsale du l'"' métacarpien; ses filets se placent au-dessus de ceux du radial, et se perdent à la face profonde du derme. Morestin a pu les suivre jusqu'au niveau du premier pli interdigital. Ainsi que l'avait remarqué Hédon, le musculocutané participe à peu prés constamment (sauf 1 fois sur 13) à l'innervation du pouce.

3° Branches anastomotiques. — Nous décrirons successivement les anastomoses du musculo-cutané : a) avec le médian ; b) avec le radial ; c) avec le cubital; d) avec le brachial cutané interne.

a) Avec le médian. — A la partie moyenne du bras, le musculo-cutané

s'anastomose avec le médian. Parmi les nombreux travaux qui ont trait à cette

branche d'union, nous nous bornerons à résumer les plus récents et ceux qui

portent sur le plus grand nombre d'observations.

D'après Testut (1883), l'anastomose n'est pas constante; elle ne se rencontre qu'une fois sur trois en moyenne, et se fait au milieu du bras, un peu au-dessous du point où le musculo-cutané sort du coraco-brncliial. Sur 105 observations, Testut a rencontré presque toujours une branche se portant obliquement du musculo-cutané vers le médian ; 2 fois seulement le filet d'union allait du médian vers le musculo-cutané. — Villar (1888) arrive ég-alement à cette conclusion : que l'anastomose du médian au musculo-cutané est rare, et que celle du musculo-cutané au médian est la règle. La forme de cette anastomose est essentiellement variable : rectiligne, ausiforme, plexiforme, etc.; elle peut traverser le coraco-brachial par un canal musculaire spécial, branché sur celui du musculo-cutané et se fusionner avec le médian au tiers supérieur du bras(Hyrtl, Testut, Villar). — D'après Gegeubaur, au contraire, le médian envoyait une anastomose vers le musculo-cutané 28 fois sur 41 cas, et sur ce nombre, elle se trouvait 5 fois double et 2 fois plexiforme; De-

bierre Ta vue triple 2 fois sur 50 sujets. Le rameau anastoinotique atteint le médian .30 fois sur 190 avant que ce nerf ait croisé l'artère humérale. — D'après Becco (1897) l'anastomose du musculo-cutané et du médian ne se rencontre que dans la proportion de 29 pour 100; elle est plus fréquente à gauche qu'à droite et chez l'homme que chez la femme. Elle existe rarement des deux côtés : environ 1,5 fois sur 100.

Cette anastomose peut être interprétée de la façon suivante. Le médian par sa racine externe reçoit du tronc secondaire supérieur des fibres venant des 5*, C'= et 7= cervicales ; lorsque tous les éléments destinés au médian ne passent pas par la racine externe, ils se rendent à ce cordon nerveux par l'anastomose qui l'unit au musculo-cutané. Si, au contraire, un certain nombre de fibres des 5° et 6= cervicales destinées aux muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras ont emprunté le trajet du médian, elles reviennent au musculocutané par l'anastomose entre ces deux nerfs. Certains faits justifient cette manière de voir; entre autres, il nous a paru que l'anastomose est d'autant plus forte que la racine externe du médian est plus faible et inversement. Cette anastomose représenterait, en définitive, une partie du plexus qui compléterait la distribution des fibres radiculaires entre le médian et le musculo-cutané, et confirmerait l'existence primitive d'un cordon nerveux unique, destiné aux muscles fléchisseurs.

A la main, lorsqu'il existe un filet thénarien du musculo-cutané, il s'unit en dedans au rameau cutané palmaire du médian.

b) Avec le radial. — Au pli du coude, le musculo-cutané, devenu superficiel, reçoit un filet émané du rameau cutané externe du radial ; ce filet longe la gouttière bicipitale externe, et s'unit au rameau postérieur de la branche terminale. — Au niveau du poignet, le rameau antérieur et quelquefois le rameau postérieur reçoivent aussi quelques filets détachés de la branche antérieure du radial, au moment où celle-ci perfore l'aponévrose antibrachiale. Cette anastomose est souvent plexiforme; elle passe sur l'artère radiale dont elle est séparée par le ligament annulaire du carpe. Une autre anastomose peut se faire à la face dorsale du poignet, entre le rameau postérieur du musculocutané et quelc[ues filets de la branche antérieure du radial ; on se trouve alors en présence d'anastomoses terminales (Morestin). — A la main, lorsque le musculo-cutané donne un filet thénarien, celui-ci s'unit avec la collatérale dorsale externe du pouce fournie par le radial. De plus, Hédon et Morestin ont noté de nombreuses anastomoses entre les collatérales dorsales du 1'''' espace interosseux branches du radial, et la branche postérieure du musculo-cutané, lorsqu'elle atteint le 1*^' pli digito-palmaire.

c) Avec le cubital. — D'après Hédon (Voy. page 1050 et fig. 564), le rameau postérieur du musculo-cutané s'unit sur la face dorsale de la main et au niveau des articulations du carpe, avec quelques fins rameaux de la branche postérieure du cubital.

d) Avec le brachial cutané interne. — Ce sont des anastomoses terminales qui se font à la face antérieure de l'avant-bras, entre les filets cutanés du rameau antérieur du musculo-cutané et ceux de la branche antérieure du brachial cutané interne.

En résumé, le musculo-cutané est le nerf de la flexion, avec un léger degré de supination, de l'avant-bras sur le bras ; il recueille, en outre, les impressions sensitives de la portion radiale de l'avant-bras et du poignet.

Tableau de la distribution du nerf musculo-cutané.

[ Xerf diaphysaire de l'humérus.

Nerfs supérieur et inférieur du coraco-brachial. 1° Branches collatérales ■( Nerfs du biceps.

Nerfs du brachial antérieur

Nerf articulaire antérieur du coude.

NERFS RACHIDIENS. 1015

„„ n I, * • j 1 Rameau antérieur de l'avant-bras. 2" Branches terminales „ ^ , .

Rameau postérieur —

Avec le médian ! 'J^^, '"■"^•.

( A la mam.

„ r. » ^ \ / Au pli du coude.

3° Branches anastomo- ) »„„„ i„ „^,i;oi ' a • .

< Avec le radial /Au poignet.

tiques 1 ' * I ™ •

^ i ( A la mani.

Avec le cubital A la main.

Avec le brachial cutané interne A l'avant-braF.

2° NEKF MÉDIAN.

Syn. : Nerf médio-digital des anciens anatomistes, Valentin; Mittelarmnerven, Henle, Schwalbe, etc.; Nervus medianus, Anat. Nom.

Origine et constitution, — Le nerf médian naît du plexus brachial par une double racine, L'une, supérieure ou externe, se détache du tronc secondaire supérieur au même point que le nerf musculo-cutané : elle contient des fibres issues des 6"^ et 1^ paires cervicales; l'autre, inférieure ou interne, vient du tronc secondaire inférieur, après que celui-ci a donné le nerf cubital : elle est constituée par les fibres de la 8*^ cervicale et de la 1'^ dorsale. Ces deux racines ont rarement le même volume; d'après la plupart des classiques, c'est la racine externe qui est la plus considérable ; d'après Luschka, au contraire, la racine interne l'emporte toujours sur l'externe. Cette dernière opinion s'accorde avec nos propres observations; nous ferons remarquer toutefois que le diamètre de la racine externe varie en raison inverse de l'épaisseur de l'anastomose qui réunit le musculo-cutané au médian (Voy. page 1014). Quoiqu'il en soit, ces deux racines convergent l'une vers l'autre, et viennent se fusionner au-devant de l'artère axillaire en un tronc unique, le nerf médian, qui est creusé à sa face postérieure d'une gouttière dans laquelle se loge le vaisseau artériel. Souvent, dès son origine, le nerf se trouve placé directement en dehors de l'axillaire, de sorte que la racine interne, oblique de haut en bas et de dedans en dehors, croise seule l'artère primitivement située au-dessus et en arrière d'elle. En outre, cette racine interne, au moment où elle se détache du cubital, répond à la face postérieure de la veine basilique, tandis que la racine externe ou, dans certains cas , la portion initiale du médian est séparée du musculo-cutané par le tronc commun des veines circonflexes et humérales.

Trajet. — Le nerf médian parcourt d'abord le creux de l'aisselle, puis descend le long du bord interne du bras jusqu'à la face antérieure du coude; il chemine ensuite, suivant l'axe médian de l'avant-bras (d'où son nom), entre les muscles superficiels et profonds. Devenu sous-aponévrotique au niveau du poignet, il se place dans le canal radio-carpien, entre les tendons fléchisseurs, et se divise sous l'aponévrose palmaire en ses branches terminales.

Rapports. — Nous étudierons successivement ses rapports : 1'^ dans le creux de l'aisselle; 2° au bras; 3° au pli du coude; 4° à l'avant-bras; 5'' au poignet; 6" à la main.

1" Dam le creux axillaire. — A son origine le médian correspond à la partie inférieure de l'articulation scapulo-humérale, dont il est séparé par le tendon du muscle sous-scapulaire. Il passe presque aussitôt avec le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle sur le repli falciforme de l'aponévrose brachiale (Voy. Myologie,

Die.

Musc, c

Rad.(r. ext

Médian.

huvi.

page IGl) et présente alors les rapports suivants. Accolé au bord interne du coraco-brachial, le médian répond en avant au tendon du grand pectoral, tandis que l'artère axillaire, qui se trouve sur un plan postérieur et interne par rapport au nerf (Voy. Angéiol., page 725), s'interpose entre lui et le tendon du grand dorsal. Les nerfs du membre supérieur se disposent de la façon suivante par rapport au

médian. Le musculo-cutané, ainsi que nous l'avons vu, est séparé de la racine externe par le tronc commun des veines circonflexes et humérales ; le cubital, d'abord parallèle au médian, se place en dedans de lui, et se trouve recouvert en partie par la veine basilique. Le circonflexe et le radial, primitivement situés en arrière, sont séparés du médian par l'artère axillaire, mais bientôt le radial lui devient parallèle et se place en dehors ; souvent l'artère circonflexe antérieure croise la face antérieure du radial et s'insinue entre ce nerf et le médian.

2" Au bras. — Parvenu à la partie supéro-interne du bras, le médian, placé sous l'aponévrose brachiale, s'applique contre la cloison intermusculaire interne, le long de laquelle il descend jusqu'au pli du coude. Dans ce trajet il est contenu dans une gaîne fibreuse qui lui est commune avec l'artère et les veines humérales. Cette gaîne constitue ce que Cruveilhier appelle le canal bracJdal ; les organes du paquet vasculo-nerveux qui le traversent sont séparés les uns des autres par des cloisons fibreuses bien décrites parBize(ïh. Toulouse, 1895). Le médian chemine dans ce canal, le long de la gouttière bicipitale interne, recouvert, chez les sujets bien musclés, parle bord interne du biceps ; il repose en partie sur le brachial antérieur. Sa direction est à peu près rectiligne jusqu'au pli du coude, et il est facile de le mettre en évidence sous la peau en écartant fortement le membre supérieur de la paroi thoracique : il apparaît alors sous la forme d'une corde sous-aponévrotique qui tend fortement les téguments depuis la base de l'aisselle jusqu'à l'épitrochlée. Les rapports que le médian affecte avec l'artère humérale sont importants au point de vue de la ligature de ce vaisseau. Le nerf, d'abord placé en dehors de l'axillaire, puis de l'humérale au tiers supérieur du bras, vers le tiers moyen croise cette dernière sous un angle très aigu, passe sur sa face antérieure, s'ac-

Badial

ceps.

FiG. 556

Nerfs profonds du bras.

D'après Hirschfeld modifié.

Région antérieure.

NERFS RACHIDIENS. 1017

cole à elle jusqu'à 3 centimètres du pli du coude et se dispose alors en dedans de l'artère. C'est dans cette dernière partie que le nerf est le plus facilement excitable (Luschka). Au voisinage de l'épitrochlée où le nerf et l'artère sont séparés par la plus grande distance, celle-ci n'excède pas 4 millimètres (Cruveilhier, Henle). Cruveilhier insiste sur ce fait que, si, au niveau du point de croisement du vaisseau et du nerf, celui-ci se place, en général, au-devant de l'artère, ce n'est pas là une règle absolue, et le cordon nerveux est parfois situé en arrière du vaisseau artériel. Il existe d'ailleurs de nombreuses variations suivant les sujets, et Poirier a montré que les rapports du médian avec l'artère axillaire et l'artère humérale dépendent de la position qu'occupe le bras (Voy. Angéiol. page 723). Nous avons vu quele musculo-cutané envoyait très souvent au médian une branche anastomotique. Les relations de cette branche avec l'humérale changent suivant le point oîi le nerf croise l'artère ; si le rameau d'union n'aborde le médian qu'au-dessous du point de croisement, il passe sur la face antérieure du vaisseau.

Au bras, les nerfs du membre supérieur sont assez éloignés du médian ; le brachial cutané interne et le cubital ont seuls des rapports avec lui. Le brachial cutané interne longe le médian en dedans ; il en est d'abord séparé par la veine basilique, puis, lorsqu'il devient sous-cutané et qu'il se place au côté externe de la veine, l'aponévrose brachiale s'interpose entre lui et le médian. Le cubital, d'abord placé en dedans du médian, ne tarde pas à lui devenir postérieur ; et, lorsqu'il a perforé la cloison intermusculaire interne, les deux cordons nerveux sont séparés par cette cloison et par l'artère humérale ou par la veine humérale interne. A mesure que le cubital se rapproche du coude, il s'enfonce davantage dans le vaste interne, et s'éloigne de plus en plus du nerf médian.

3'^ Au niveau du pli du coude. — Parvenu à la hauteur de l'épitrochlée, le médian s'incline en dedans, et s'applique sur le tendon du brachial antérieur qui le sépare de l'articulation huméro-cubitale ; l'artère humérale située en dehors, s'interpose entre ce nerf et le bord interne du tendon du biceps. En dedans le médian répond au tendon épitrochléen du rond pronateur, tandis qu'en avant l'expansion aponévrotique du biceps se place entre lui et la veine médiane basilique qu'accompagnent les branches de division du brachial cutané interne. Le médian devient alors profond, il s'engage entre les deux chefs du rond pronateur, et repose sur le chef coronoïdien qui le sépare de l'origine de l'artère cubitale. Presque aussitôt il s'engage dans le trou ovalaire hmité par les chefs cubital et radial du fléchisseur superficiel, et gagne ainsi la région médiane de l'avant-bras où il justifie son nom.

¥ A Vavant-bras. — Dès qu'il s'est placé sous le fléchisseur superficiel, le médian passe en avant de l'artère et des veines cubitales qui le croisent obliquement de dehors en dedans et de haut en bas ; au voisinage du point de contact entre le nerf et les vaisseaux, on voit presque toujours une petite artériole se détacher soit de la cubitale, ou du tronc des interosseuses, et s'accoler au cordon nerveux : c'est V artère du nerf médian. Ce nerf descend alors dans la gaine du fléchisseur superficiel, et répond à l'intervalle celluleux compris entre le fléchisseur profond et le fléchisseur propre du pouce. Vers le quart inférieur de l'avantbras, au moment où le fléchisseur subHme n'est plus représenté que par ses tendons, le médian, devenu superficiel, apparait entre le tendon fléchisseur de l'index en dedans et le tendon du grand palmaire en dehors, recouvert seulement

par le tendon du palmaire grêle, par l'aponévrose antibrachiale, et par la peau, 5° Au poignet. — Le médian passe sous le ligament annulaire du carpe^ repose sur le fléchisseur superficiel de l'index et se trouve placé entre le tendon du grand palmaire en dehors et celui du fléchisseur superficiel du médius en dedans; le tendon du petit palmaire s'étale au-devant de lui. C'est à ce niveau, répondant au pli de flexion supérieur du poignet, que se trouve un des points les plus favorables à son excitation électrique. Dans la moitié inférieure du poignet, le médian s'enfonce dans le canal radio-carpien dont il occupe la loge la plus antérieure. Il est aplati, et se trouve immédiatement en avant de la synoviale des fléchisseurs; lorsqu'il existe deux synoviales palmaires distinctes, ce qui est le cas le plus fréquent, il est situé dans le sillon qui les sépare. En général, la paroi antérieure des synoviales tendineuses est sensiblement épaissie, et forme au médian une gaine fibreuse unie au ligament annulaire par des tractus conjonctifs, de telle sorte que le nerf ne participe pas aux mouvements des tendons et ne peut, par suite, subir aucun tiraillement dans les mouvements de flexion ou d'extension brusque du poignet.

6° A la région palmaire, le médian répond à la partie initiale du pli d'opposition du pouce; dès sa sortie du canal radio-carpien et quelquefois même à son intérieur, il se divise en deux troncs principaux compris entre la synoviale radiale en arrière et l'aponévrose palmaire en avant. Le nerf est alors appliqué contre les tendons du fléchisseur profond, et se trouve un peu en dehors des tendons du fléchisseur superficiel. Ses deux branches terminales se subdivisent à leur tour, et seules les ramifications de la branche interne se mettent en rapport avec l'arcade palmaire superficielle; ce n'est donc qu'une partie du médian qui est recouverte par cette arcade, et non la portion palmaire tout entière ainsi que l'indique Sappey.

Distribution. — Le médian présente à étudier :

1" Des branches collatérales ;

2° Des branches terminales ;

3° Des branches anastomotiques.

1° Branches collatérales. — Ces branches, à l'exception d'une seule de nature sensitive, sont motrices ou vaso-motrices, et se distribuent principalement aux muscles de l'avant-bras. Cependant, on rencontre au bras, en outre de l'anastomose avec le musculo-cutané, quelques filets nerveux destinés à l'artère humérale (Valentin), et un petit rameau articulaire pour le coude (Rûdinger). Ce dernier abandonne le médian vers la portion moyenne du bras, et pénètre dans la gaîne de l'artère humérale qu'il accompagne jusqu'à la hauteur de l'épitrochlée. Là, il se subdivise en deux filets secondaires, l'un qui perfore la cloison intermusculaire interne avec un petit rameau artériel, et l'autre qui passe sous le brachial antérieur. Tous deux aboutissent à la partie antérieure et interne de la capsule articulaire.

Le médian innerve tous les muscles de la face antérieure de l'avant-bras, sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond ; il est à remarquer que toutes ces branches motrices se détachent du nerf dans la région du coude (Cruveilhier). Nous les rangerons en trois groupes d'après leur origine et d'après leur mode de distribution : a) le premier groupe

NERFS RACHIDIENS. 1019

est constitué par un petit tronc nerveux qui se rend au rond pronateur ; b) le deuxième comprend les nerfs destinés aux muscles de la couche superficielle ; c) le troisième est formé par ceux qui aboutissent à la couche profonde ; enfin (/) nous décrirons le rameau palmaire cutané, branche sensitive qui naît du médian à la partie inférieure de l'avant-bras et qui se distribue à la peau de la paume de la main.

a) Nerf ou rameau supérieur du rond pronateur (Cruveilhier). — Ce nerf se sépare du médian à la hauteur de l'épitrochlée, un peu avant que le médian s'engage sous l'expansion aponévrotique du biceps (Valentin). Il descend sur le tendon du brachial antérieur, au côté interne du médian, accolé à la veine anastomotique qui passe avec ce nerf à travers le rond pronateur. Le rameau supérieur du rond pronateur aborde le faisceau épitrochléen de ce muscle par son côté externe ; lorsqu'il est double, ce qui se présente assez fréquemment, un de ses filets pénètre directement entre les fibres musculaires, tandis que l'autre suit le bord externe ou supérieur du muscle jusqu'à son insertion au radius, en lui envoyant de dietance en distance de fins ramuscules. De ce dernier filet, partent fréquemment un ou deux petits cordons très ténus, qui s'accolent d'abord à l'artère humérale, puis s'insinuent entre les deux branches de bifurcation de ce vaisseau, et vont finalement se distribuer à la face antérieure de l'articulation du coude (Cruveilhier). D'après Rudinger, ces filets s'unissent avec d'autres venus du radial, et se perdent dans la partie antéro-externe de la capsule articulaire.

h) Nerfs destinés aux muscles superficiels de lavant-bras. — Entre les deux chefs d'insertion du rond pronateur ou sous l'ai'cade tendineuse qui les réunit, le médian donne en dedans un tronc nerveux assez volumineux destiné aux muscles de la couche superficielle. Ce tronc, tantôt unique, tantôt double, est rarement divisé en un plus grand nombre de filets à son origine ; les rameaux qui en naissent, se dirigent en dedans entre le rond pronateur et le fléchisseur superficiel, et remontent vers l'épitrochlée près de laquelle ils se perdent dans chacune des portions du tendon des muscles épitrochléens (Cruveilhier). Il existe, en général, des rameaux distincts pour le rond pronateur (rameau inférieur), pour le fléchisseur superficiel, pour le grand palmaire et pour le petit palmaire (celui-ci, d'après Poirier, traverse le grand palmaire). Le rameau du fléchisseur superficiel est souvent divisé en une série de filets qui abordent le muscle au voisinage de ses insertions coronoïdiennes et épitrochléennes ; on compte, alors, un filet pour chaque faisceau musculaire. D'ailleurs, le fléchisseur superficiel reçoit d'autres rameaux du médian, quelques-uns naissent dans l'intervalle compris entre son insertion à l'apophyse coronoïde et son insertion au radius; ils se portent en dehors vers la portion radiale du muscle. Enfin, tandis que le médian chemine dans la gaine du fléchisseur sublime, il lui fournit quelques fins ramuscules; l'un d'eux, toujours distinct, est destiné au fléchisseur de l'index. On voit par ces détails que la règle, établie par Cruveilhier, d'après laquelle les nerfs musculaires abandonnent le médian au voisinage du coude, est loin d'être absolue.

c) Nerfs destinés aux muscles profonds de l'avant-bras. — Ces nerfs naissent du médian entre les insertions du rond pronateur et celles du fléchisseur super-

ficiel, ou sous l'arcado aponévrotique de ce dernier, tantôt d'un tronc commun, tantôt isolément. En général, on distingue un rameau externe qui va se perdre dans le fléchisseur propre du pouce, un rameau interne qui se subdivise en deux filets destinés aux deux chefs externes du fléchisseur profond, et un tronc médian plus volumineux : le nerf interosseux antérieur. Ces différents rameaux croisent la portion oblique de l'artère cubitale près de son origine, et lui fournissent quelques minces filets.

Nerf interosseux antérieur. — Syn. : Rameau profond ou interne du médian, Valentin; nerf interosseux palmaire, nerf du carré pronateur. — Le nerf interosseux chemine au côté externe de l'artère interosseuse antérieure, dans l'interstice celluleux compris entre le fléchisseur propre du pouce et le fléchisseur profond des doigts. Dès son origine, il envoie un filet à l'artère récurrente cubitale antérieure (Valentin), et un petit rameau qui s'insinue entre le tendon du brachial antérieur et celui du biceps, pour aboutir aux ligaments de l'articulation du coude voisins de la tête du radius (Rudinger). Pendant son trajet entre les muscles de la couche profonde, le nerf interosseux leur envoie de distance en distance de minces filets qui pénètrent à angle aigu dans leur corps charnu ; ceux qui sont destinés au fléchisseur profond des doigts croisent la face antérieure de l'artère interosseuse. En outre, certains ramuscules se détachent du nerf interosseux antérieur et vont se perdre en arrière sur la membrane interosseuse et sur le périoste qui recouvre la face antérieure des deux os de l'avant-bras. Rauber a constaté sur ces filets périostiques l'existence de nombreux corpuscules de Pacini.

Le nerf interosseux, parvenu au niveau du carré pronateur, gagne la face postérieure de ce muscle auquel il envoie de nombreux filets qui se disposent régulièrement de chaque côté de la ligne médiane. Réduit dès lors à un rameau très grêle, ce nerf s'applique sur la face antérieure du carpe, et va donner des filets aux articulations du poignet et delà première rangée du carpe (flirschfeld, Sappey, Rudinger) ; l'un de ces filets aboutit constamment, d'après Rudinger, à l'articulation radio-cubitale inférieure. Selon Schwalbe, on peut voir assez souvent toutes les branches musculaires de l'avant-bras tirer leur origine d'un tronc unique, distinct au niveau du pli du coude, et dont le nerf interosseux représenterait la branche terminale ; ce tronc pourrait alors être désigné sous le nom de nerf médian profond.

D'après Rauber, il existe un nerf {nerf du ligament înterosseux) qui s'insinue d'abord entre le fléchisseur propre du pouce et le ligament interosseux. Après avoir donné le nerf nourricier du radius et quelques filets périostiques, il se subdivise en une branche- radiale et en une branche cubitale. Chacune de ces branches longe la crête interosseuse de l'os correspondant jusqu'au bord supérieur du muscle carré pronateur, contre lequel elles s'unissent aux rameaux terminaux du nerf destiné à ce muscle. La branche cubitale fournit le nerf nourricier du cubitus et, dans certains cas, la branche radiale le nerf nourricier du radius.

d) Branche palmaire cutanée. — Syn. : Nerf palmaire cutané long-, Valentin; nerf cutané palmaire de l'avant-bras, Arnold. — Cette branche naît à une distance variable (2 à 3 centimètres) au-dessus de l'articulation du poignet, vers l'union des 3/4 supérieurs et du 1/4 inférieur de l'avant-bras (Cruveilhier). Elle longe le côté externe du médian et sort de l'aponévrose un peu au-dessus du poignet, quelquefois môme au niveau du pli supérieur de flexion, entre le petit tendon du palmaire en dedans et celui du grand palmaire en dehors. Fré-

NERFS RACHIDIENS.

M éd.

Br. posf

R. pron.

Cub. ani.

N. cub

--- FI. prof.

N. inier.

quemment on la voit se diviser alors en deux rameaux, l'un externe, l'autre interne. Le rameau externe, plus grêle, croise la direction du tendon du grand palmaire, et va se perdre dans la peau de l'éminence tliénar, en s'anastomosant avec un filet tliénarien du radial (Lejars), ou en s'unissant aux rameaux terminaux du musculo-cutané (Morestin). Le rameau interne, plus volumineux , passe en avant du ligamen t annulaire du carpe, parvient en côtoyant le tendon du palmaire grêle sur l'aponévrose palmaire, et se distribue aux téguments du creux de la main ; ses dernières ramifications atteignent quelquefois le pli moyen, mais ne dépassent jamais le pli inférieur de la main.

2° Branches terminales.. — Ces branches sont destinées, au point de vue fonctionnel, aux muscles de l'éminence thénar, le court adducteur du pouce excepté ; Rad. (6 elles assurent en outre l'innervation sensitive de la partie inférieure de la main et des doigts depuis le pouce jusqu'à la moitié interne de l'annulaire. Elles naissent de la bifurcation du médian en deux troncs : l'un externe ou radial, l'autre interne ou cubital, entre lesquels passent presque toujours l'anastomose de l'artère radiopalmaire avec l'arcade palmaire superficielle.

A. Tronc externe ou radial (Scliwalbe). — C'est le plus volumineux des deux. Il est situé en dehors du l'''' lombrical et de l'arcade superficielle, et se divise presque aussitôt en deux sortes de branches : 1° des branches musculaires; 2'^ des branches sensitives.

1° Branches musculaires. — En général au nombre de trois, ces branches se rendent aux muscles de l'éminence thénar. Elles naissent parfois d'un tronc commun qui se caractérise par son trajet récurrent, et qui décrit, en traversant les insertions superficielles du court fléchisseur, une courbe à concavité supérieure (Cruveilhier). Que cette branche soit unique, double ou îriple, elle fournit :

a) Le nerf du court abducteur du pouce qui s'insinue entre le chef externe

Carré pron

E, thénat

- Cub. [br.dors.

Br. prof.

- Br.sup.

FiG. 3o7. — Nerfs profonds de l'avant-bras et nerfs de la main. — D'après Uirschfeld.

du court fléchisseur et le court abducteur, et qui aborde ce dernier muscle par sa partie postéro-interne.

b) Le nerf de l'opposant qui, tantôt distinct, tantôt uni au précédent, s'en sépare lorsque le nerf du court abducteur pénètre à la face postérieure de ce dernier; il s'engage dans l'opposant par son bord interne.

c) Le nerf du court fléchisseur, qui, presque toujours isolé du précédent, descend en dedans du court fléchisseur dans lequel il s'enfonce vers sa portion moyenne. Nous avons souvent vu ce nerf se bifurquer en deux rameaux destinés aux deux chefs du court fléchisseur ; d'après Ilenle et d'après Schwalbe, le chef externe de ce muscle reçoit seul son innervation du médian, tandis que le chef interne est innervé par la branche profonde du cubital.

2° Branches sensitives. — Ces branches sont au nombre de deux : l'une externe, nerf collatéral externe du pouce, l'autre interne, premier nerf digital commun ; celui-ci se subdivise à son tour en nerf collatéral interne du pouce et en nerf collatéral externe de l'index. Dans certains cas les deux collatéraux du pouce proviennent d'un tronc commun, tandis que le collatéral externe de l'index naît isolément.

a) Nerf collatéral palmaire externe du pouce (Cruveilliier). — Syn. : Nerf radia palmaire du pouce, Henle, Schwalbe, Anat. Nom. — Ce nerf passe d'abord en dedans des muscles de l'éminence thénar, puis il croise l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, et se porte obliquement en dehors. Il descend alors le long du tendon fléchisseur propre du pouce jusqu'à l'extrémité de la phalange vmguéale, où il se divise en deux rameaux. L'un, palmaire, s'unit par des anses multiples avec le collatéral interne ; l'autre dorsal, plus grêle, va se distribuer dans le derme sous-unguéal (Cruveilhier), oii il s'anastomose par ses dernières ramifications avec le collatéral dorsal externe issu du radial. Dans tout son trajet, le collatéral externe fournit des filets à la peau de la région antéro-externe du pouce ; d'après Henle il donne aussi un fin rameau pour le muscle court abducteur.

b) Nerf digital commun du 1" espace. — C'est un petit tronc nerveux qui se divise en collatéral interne du pouce et en collatéral externe de l'index ; en général il est très court, et ses deux branches, désignées dans l'Anat. Nom. sous le nom de nerfs digitaux palmaires propres, peuvent naître isolément :

a) Nerf collatéral interne du pouce. — Nerf cubital palmaire du pouce. — Le collatéral interne du pouce descend dans le premier espace interosseux, en avant du court adducteur, et contre le bord interne du tendon fléchisseur propre du pouce ; il est situé en avant et un j^eu en dehors de l'artère collatérale externe. Il se comporte sur le côté interne du pouce comme le précédent sur son côté externe; il envoie en outre, au niveau du premier espace interosseux, quelques fins filets qui vont innerver les téguments de la partie externe et de la partie palmaire du pli interdigital correspondant. D'après Cruveilhier, lorsque ce nerf passe sur le court adducteur il lui envoie un petit rameau.

f) Nerf collatéral palmaire externe de V index. — Nerf radial palmaire de l'index. — Ce nerf se sépare du précédent à la partie supérieure du 1'-' espace interosseux, qu'il parcourt en avant du court adducteur, en dedans de l'artère collatérale externe de l'index, et au côté interne du l*"'" lombrical auquel il fournit un filet spécial. Parvenu à la hauteur de l'articulation métacarpo-phalangienne, le nerf collatéral externe de l'index passe en avant du tendon du

NERFS RACHIDIENS. 1023

lombrical, et pénètre dans le doigt en passant sous le ligament palmaire interdigital. Il chemine, dès lors, en avant et un peu en dehors de l'artère digitale qu'il accompagne jusqu'à la pulpe de l'index, en donnant sur son trajet une série de petits fdets cutanés. Le collatéral externe de l'index et, dans certains cas, le premier nerf digital commun envoient à la peau de la paume de la main de fins ramuscules qui se portent directement en avant, traversent l'aponévrose palmaire par de petites fentes ménagées entre les fibres verticales, et se perdent dans les téguments du creux de la main en dedans du pli d'opposition du pouce. Le point d'émergence de ces ramuscules répond à peu près au pli moyen. De petits filets analogues se séparent d'ailleurs de chacun des nerfs collatéraux, au voisinage du point où ceux-ci sortent de dessous l'aponévrose palmaire, et se distribuent dans les téguments du talon des doigts.

A la base de la 1'° phalange, chaque nerf collatéral palmaire émet un rameau très important : le rameau dorsal de la 2'^ phalange. Celui-ci passe, en dehors de l'artère collatérale, sous une petite arcade fibreuse bien décrite par Hédon et par Morestin, et parvient à la face dorsale de la 2'- phalange, oii il s'unit au collatéral dorsal par de fines anastomoses terminales ; il ne se jette jamais sur ce collatéral, comme le croyait Cruveilhier. Enfin, au niveau de la base de la 2*^ phalange, le collatéral palmaire donne un second rameau, le rameau dorsal de la 3*^ phalange, qui aboutit à la face dorsale de la •S'^ phalange où il se comporte comme le précédent. Dans tout leur trajet, le collatéral palmaire et ses rameaux dorsaux portent des corpuscules de Pacini, groupés en bouquets au voisinage des articulations.

B. Tronc interne ou cubital (Schwalbe). — Ce tronc se partage en trois rameaux dont deux volumineux se subdivisent à leur tour en nerfs collatéraux des doigts, tandis cj[ue le troisième, beaucoup plus grêle, forme une arcade anastomotique avec un filet venu de la branche superficielle du cubital. Les deux premiers portent le nom de nerfs digitaux palmaires communs (Anat. Nom.), et sont destinés au 2'^ et au 3'= espace interosseux (Voy. page 1049, la terminologie employée pour compter ces nerfs). Nous allons examiner successivement chacun des nerfs digitaux provenant du tronc interne; c[uant à l'anastomose avec le cubital elle sera étudiée en même temps que les branches anastomotiques. Parmi les filets sensitifs fournis par le tronc interne, ceux qui aboutissent au creux de la main en traversant l'aponévrose palmaire proviennent des nerfs digitaux communs, ceux qui innervent le talon des doigts se détachent des nerfs collatéraux.

Le nerf digital palmaire commun du 2^ espace interosseux parcourt cet espace dans toute son étendue ; arrivé au-dessus de l'articulation métacarpophalangienne, il se divise contre les fibres transversales de l'aponévrose palmaire en nerf collatéral palmaire interne de l'index et en nerf collatéral externe du médius. Le nerf digital palmaire commun du 3*^ espace donne les collatéraux interne du médius et externe de l'annulaire. Le nerf digital commun du 2" espace fournit toujours un rameau pour le 2« lombrical, mais il est rare que le nerf du 3*= lombrical provienne du médian.

Comme les nerfs digitaux et les nerfs collatéraux se comportent pour tous les doigts d'une manière identique, nous n'insisterons pas sur leur description qui a été faite à propos du collatéral externe de l'index ; nous nous bornerons

à signaler les relations que les nerfs digitaux affectent avec les artères à la paume de la main. L'arcade palmaire superficielle les croise en avant, tandis que les artères digitales se placent au-dessous et en dehors des nerfs qui deviennent ainsi superficiels.

Lorsque les nerfs changent de position par rapport aux artères, ils présentent souvent une sorte de boutonnière elliptique dans laquelle passe le vaisseau. Ces anses nerveuses en partie figurées par Rûdinger, signalées par Tenchini et par Henle, ont été bien étudiées par Hartmann (Soc. anat., 1888). Elles peuvent siéger sur les nerfs digitaux au niveau de l'arcade palmaire, ou bien au niveau des artères digitales. Elles figurent alors des ellipses très allongées, et embrassent quelquefois l'arcade palmaire et les artères digitales à leur origine, ainsi que leurs veines satellites. De chacune des anses, partent de fins filets vasculaires qui se portent sur les artères digitales. Une disposition analogue s'observe sur les nerfs digitaux issus du cubital.

3° Branches anastomotiques. — Le médian s'anastomose : a) avec le musculo-cutané ; b) avec le radial; c) avec le cubital.

rt) Avec le musculo-cutané (Vov. page 1013).

b) Avec le radial. — Nous avons signalé (page 1021) les anastomoses terminales du médian avec le rameau thénarien du radial (Lejars), mais il existe, en outre, des anastomoses de même ordre à la face dorsale des doigts entre les rameaux dorsaux des collatéraux fournis par le médian et les collatéraux dorsaux venus du radial.

c) Avec le cubital. — Ces anastomoses s'observent : a) au bras ; p) à l'avantbras ; y) à la main.

a) Alt bras. — Yillar (Soc. anat., 1888) a signalé, à la partie moyenne du bras, entre le cubital et le médian, un rameau d'union en forme de V ou d'X qui passe derrière l'artère humérale.

P) A r avant-bras. — Il existe, entre le médian et le cubital, à la partie supérieure de l'avant-bras, une anastomose dont la première description paraît remonter à Martin (Leipzig, 1781) et que l'on rencontre dans une proportion variable suivant les auteurs : 8 fois sur 10 d'après Verchère; 4 fois sur 5 d'après Brun et Tuffier; 28 fois sur 123 d'après W. Gruber; 19 fois sur 62 d'après Curtis. En général, l'anastomose se fait par un mince filet qui passe, en avant du fléchisseur profond, sous le cubital antérieur et sous le fléchisseur superficiel; elle est tantôt oblique, tantôt transversale, quelquefois en forme d'arc (Curtis); elle peut être simple, double, triple ou plexiforme (Debierre). D'après Chaput, elle réunirait le plus souvent le rameau musculaire supérieur des muscles épitrochléens au tronc du cubital ; cet auteur a vu, dans un cas, un filet aller du médian au cubital, et un second filet présenter une direction contraire. Fréquemment, le rameau anastomotique suit le trajet de l'artère cubitale et se porte du médian au cubital. Une pareille disposition est la règle chez le singe (Hepburn), ainsi que chez les mammifères inférieurs (Bardeleben); elle paraît destinée à rendre solidaire l'une de l'autre la double innervation du fléchisseur profond par le médian et par le cubital.

y) a la main. — Le rameau palmaire cutané du médian et le rameau similaire du cubital, s'unissent au creux de la main par des anastomoses terminales. De plus, les filets terminaux des collatéraux du 3*^ espace s'anastomosent