NERF CUBITAL

Syn. : Nerf cubito-digital des anciens anatomistes, Valentin; nervus ulnaris, auteurs étrangers, Anat. Nom.

Origine et Constitution. — Le nerf cubital se détache, avec la racine interne du médian, du tronc secondaire inférieur un peu après l'origine du brachial cutané interne et de son accessoire. Les fibres qui prennent part à sa constitution proviennent de la 8"^ paire cervicale et de la 1'''^ dorsale; de plus, le cubital reçoit fréquemment du tronc secondaire supérieur un petit faisceau supplémentaire qui passe sous la racine interne du médian, et qui lui apporte des fibres du 7*^ nerf cervical.

Trajet. — Après avoir traversé la base du creux axillaire, le nerf cubital se place dans la loge antérieure du bras, puis il perfore la cloison intermusculaire interne contre laquelle il descend jusqu'à la gouttière épitrochléenne de l'humérus. Il revient ensuite à la face antérieure et interne de l'avant-bras, et longe le muscle cubital antérieur jusqu'à son insertion au pisiforme contre lequel il se divise en ses branches terminales,

Rapports. — Nous décrirons les rapports du cubital : 1" à la base du creux de l'aisselle ; 2° au bras ; 3° au niveau du coude ; 4" à l'avant-bras'; 5" au poignet et à la main.

i° A la hase du creux axillaire. — Dès son origine, le nerf cubital se trouve placé en dedans du médian, en dedans et un peu en arrière de l'artère axillaire, en arrière de la veine basilique, et en dehors du brachial cutané interne. Il fait partie du paquet vasculo-nerveux de l'aisselle avec lequel il passe sur le repli falciforme de l'aponévrose brachiale. Dans cette portion de son trajet, il répond en avant au tendon du grand pectoral, en arrière successivement au tendon du sous-scapulaire qui le sépare de l'articulation de l'épaule, et aux tendons du grand dorsal et du grand rond. Il chemine en compagnie du médian, du brachial cutané interne et de l'artère axillaire; les vaisseaux et les nerfs sousscapulaires passent en arrière de lui, et croisent sa direction.

2° Au bras. — A la partie supérieure du. bras, le cubital descend avec le

NERFS RACHIDIENS. 1027

paquet vasculo-nerveux en avant de la cloison inter musculaire interne, contre laquelle il est appliqué; il longe l'artère humérale et constitue un point de repère important pour la ligature de ce vaisseau (Cruveilhier). L'artère se trouve interposée entre le médian en dehors etle cubital en dedans (Voy. fig. 353), de sorte que pour trouver l'humérale dans la moitié supérieure du bras il suffit d'écarter les deux nerfs l'un de l'autre. Dans cette môme région, le cubital est d'abord situé au côté externe, puis en arrière de la veine basilique ; le brachial cutané interne qui était primitivement en dedans du nerf, passe sur la veine basilique, et à sa sortie de l'aponévrose brachiale se trouve plus externe que le cubital. A l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du bras, le cubital se détache à angle aigu du paquet vasculo-nerveux, perfore la cloison intermusculaire interne qui dès lors le sépare du médian et des vaisseaux huméraux, et s'enfonce entre les fibres du vaste interne pour gagner la région postérieure du coude. Dans tout ce trajet, le cubital est facilement excitable, à travers la peau, par les courants électriques.

3° Dans la région du coude. — Les luxations relativement fréquentes du cubital au niveau de la gouttière épitrochléenne ont amené les anatomistes à étudier d'une façon toute particulière les rapports de ce nerf au niveau du coude ; les principales recherches ont été bien résumées par Drouard (Th. Paris, 1896).

A 3 centimètres au-dessus de l'épitrochlée, le cubital appartient à la loge postérieure du bras, et gagne, à travers les fibres musculaires du vaste interne, la gouttière épitrochléo-olécrànienne. Cette gouttière est précédée par une petite rainure que l'on peut apercevoir sur l'extrémité inférieure de l'humérus, et il n'est pas rare de voir la pointe de l'épitrochlée présenter un petit bec recourbé en arrière qui paraît destiné à retenir le nerf. Entre ce dernier et la surface osseuse, se trouve un périoste assez épais recouvert par les faisceaux fibreux du ligament latéral interne de l'articulation. La gouttière épitrochléenne est transformée en un canal ostéo-fibreux par les insertions des aponévroses brachiale et antibrachiale aux deux saillies qui la limitent. En outre, on peut détacher de ces deux aponévroses un faisceau de fibres transversales qui les renforce et qui s'étend du bec de l'olécrâne à la pointe de l'épitrochlée. Cette bandelette transversale représente les restes du muscle épitrochléo-cubital des mammifères, disparu chez l'homme (Ledouble, ïestut). La gouttière possède une longueur plus considérable dans l'extension que dans la flexion pendant laquelle elle s'accroît au contraire en largeur, par suite du léger déplacement en dehors de l'olécrâne. Le nerf cubital se trouve placé au sein du tissu cellulaire lâche qui remplit le canal ostéo-fibreux ; Gegenbaur (Anat. hum. , p. 1034) a signalé dans ce tissu la présence d'une bourse séreuse qui sépare le nerf du ligament latéral interne de l'articulation, et qui paraît déterminée par le déplacement du nerf dans les mouvements de flexion et d'extension de l'avantbras. Le cubital, dans cette partie de son trajet, n'est séparé de la peau que par l'aponévrose sur laquelle viennent s'étaler la branche épitrochléenne du brachial cutané interne, et les affluents de la veine basilique; c'est ce qui explique que, dans cette région, le nerf soit fréquemment soumis à des traumatismes (choc contre l'angle d'une porte, etc.). A sa sortie de la gouttière épitrochléo-olécrànienne, le nerf cubital passe entre les deux chefs d'insertion du muscle cubital antérieur réunis par une forte lame fibreuse, dépendance de

l'aponévrose antibrachiale, et, tout en conservant son contact avec le squelette, il contourne le cubitus pour gagner la région antérieure de l'avant-bras, où il n'est séparé de l'apophyse coronoïde que par quelques fibres du fléchisseur superficiel. Dans son parcours au coude, le cubital est accompagné par l'artère collatérale interne qui a perforé avec lui la cloison inter musculaire, et qui est placée en avant du nerf (Voy. Arthrolog., 2'"*= édit. p. 645, fig. 655). Enfin la récurrente cubitale postérieure s'accole au cubital, près de l'apophyse coronoïde, et remonte en dehors de lui jusque vers le bec de l'olécrâne où elle s'anastomose avec la collatérale interne

4° A Vavant-hras. — Le nerf cubital gagne la face antérieure de l'avantbras en contournant la tète du cubitus sous le chef épitrochléen du cubital antérieur, et vient se placer, en dehors du corps de ce muscle, sur le fléchisseur profond et sous la couche superficielle des muscles épitrochléens. Il descend ensuite le long du bord externe du cubital antérieur, en avant du fléchisseur profond dans la gaine duquel il est contenu ; le tendon du fléchisseur superficiel de l'annulaire est directement en dehors de lui (Luschka). Le rapport le plus important est celui que le nerf affecte avec les vaisseaux : au tiers supérieur de l'avant-bras, l'artère cubitale et ses deux veines satellites cheminent obliquement entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond ; ce n'est qu'au tiers moyen, lorsque la direction de l'artère est devenue rectiligne, que, les vaisseaux viennent se disposer en dehors du nerf pour atteindre avec lui la région du poignet. Dès que le nerf se met en rapport avec les vaisseaux, il leur fournit des filets vaso-moteurs.

5° Au poignet et à la main. — Le cubital aborde la région du poignet et de la main par un canal spécial, distinct du canal radio-carpien. Ce canal est formé aux dépens du ligament annulaire du carpe, et se trouve limité en dedans par le pisiforme, en dehors par l'apophyse unciforme de l'os crochu, en arrière par le ligament radio-carpien (lig. palmaire propre), et en avant par une expansion de l'aponévrose palmaire (lig. palmaire commun) qui se fixe sur le pisiforme et sur l'extrémité inférieure du tendon du cubital antérieur ; en ce point le muscle palmaire cutané recouvre le nerf et le sépare de la peau. Pour certains auteurs, ce canal est constitué par un dédoublement du ligament annulaire, et correspond aux fibres d'insertion de ce ligament sur les deux os. Le nerf s'engage à son intérieur avec les vaisseaux cubitaux qui restent en dehors de lui ; tous ces organes sont enveloppés par une synoviale distincte de la grande synoviale cubitale (Cruveilhier). Situé à la partie interne et profonde du canal, le cubital est soustrait aux pressions qui peuvent s'exercer sur la base de l'éminence thénar; on a vu (AngéioL, p. 747) qu'il existait, sous la forme d'une gaine fibro-séreuse, une disposition spéciale destinée à protéger les vaisseaux. C'est à l'intérieur de cette gaîne, ou aussitôt après sa sortie, que le nerf cubital se divise en ses deux branches terminales.

Distribution. — Nous décrirons au cubital :

I ° des branches collatérales ;

2" des branches terminales ;

3° des branches anastomotiques.

1° Branches collatérales. — Ces branch es se distribuent au bras, à l'avant

NERFS RACHIDIENS. 1029

bras et à la main, mais comme celles qui se ramifient à la main naissent à l'avantbras, nous étudierons les collatérales : a) au bras; 6) à l'avant-braset àlamain.

a) Au bras. — Le cubital ne donne aucune branche importante au bras, et c'est une erreur, déjà signalée par Cruveilbier, que de décrire comme venant du cubital un rameau pour le vaste externe. Il est facile, en efTet, de se rendre compte qu'il s'agit d'un filet du radial accolé au nerf cubital (Vo3^ page 1042). Valentin décrit un fin ramuscule qui naît du cubital, un peu au-dessus du coude, contre la cloison intermusculaire interne dans laquelle il se perd. Enfin, lorsque le cubital abandonne l'artère humérale et pénètre dans le vaste interne, il émet un filet articulaire qui descend derrière la cloison intermusculaire interne, passe sous le tendon du vaste interne et parvient à la partie postérointerne de l'articulation du coude ; les dernières ramifications de ce filet articulaire aboutissent au faisceau postérieur du ligament latéral interne (Rûdino-er).

b) A ravant-bras et à la main. — Dans cette partie de son trajet, le cubital fournit trois sortes de rameaux : a) des rameaux musculaires ; [3) des rameaux articulaires; y) des rameaux sensitifs; de plus, nous avons signalé quelques filets vaso-moteurs se rendant à l'artère cubitale.

a) Rameaux musculaires. — Ces rameaux sont destinés au cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond. Les rameaux du cubital antérieur sont multiples; on peut d'abord observer quelques fins filets qui se séparent du nerf entre les deux chefs d'insertion de ce muscle à la partie supérieure duquel ils se distribuent. Un rameau plus considérable naît au tiers supérieur de l'avant-bras soit directement du cubital, soit d'un tronc commun avec la branche du fléchisseur profond ; il descend le long de la face externe de ce dernier muscle jusque vers son tendon. Les filets destinés au fléchisseur profond sont au nombre de deux ; ils se détachent du nerf cubital dès que celui-ci est parvenu à la région antérieure de l'avant-bras, ils se dirigent directement en arrière, et se perdent sur la face antérieure des deux chefs internes de ce muscle.

P) Rameaux articulaires. — Dans la gouttière épitrochléenne ou sous le chef épitrochléen du cubital antérieur, le nerf cubital émet en dehors deux petits filets qui vont s'étaler sur la capsule articulaire du coude au voisinage de l'olécràne (Cruveilbier, Rudinger).

y) Rameaux sensitifs. — Les rameaux sensitifs sont au nombre de deux : 1° le rameau de l'artère cubitale; 2° la branche cutanée dorsale de la main.

1° Rameau de l'artère cubitale. — Syn. : Rameau de l'artère cubitale, Cruveilbier; R. long palmaire cubital, Bock; R. long- palmaire, Arnold; R. palmaire cubital, Henle, Schwalbe; R. antérieur cutané, Luschka; filet anastomotique, Sappey; R. cutané palmaire. Anat. Nom. — Ce rameau naît au tiers moyen de l'avant-bras, un peu au-dessus de l'origine de la branche cutanée dorsale. Très long et très grêle, il se porte vers l'artère cubitale qu'il accompagne jusqu'au creux de la main ; on peut encore l'apercevoir au commencement de l'arcade palmaire superficielle, près de laquelle il s'anastomose avec un des deux nerfs digitaux internes, ou avec un filet vaso-moteur venu d'une des branches terminales du cubital. Il envoie, tout le long de l'artère, de fins ramuscules qui se rendent à ses parois ; c'est donc un nerf essentiellement vaso-moteur. Mais, dans la plupart des cas, un filet

Méd.

cutané assez volumineux se détache du rameau principal près de son origine, et se perd en fines ramifications dans la peau du tiers inférieur de l'avant-bras et de l'éminence hypothénar. Ce filet cutané peut perforer l'aponévrose à un niveau très variable. Lorsqu'il devient sous-cutané au poignet, on peut constater, un peu au-dessus, l'existence de fines fibrilles qui perforent l'aponévrose antibrachiale pour aboutir à la peau. Ces fines fibrilles, ou quelquefois un filet plus volumineux (filet anastomotique de Cruveilhier), s'anastomosent près du poignet avec une branche du brachial cutané interne.

Le filet cutané peut manquer, ou naître directement du cubital , mais le plus souvent, il se détache du rameau de l'artère cubitale qui, lui, est remarquable par sa constance, ainsi que le fait observer Henle. Aussi y a-t-il lieu de décrire ce dernier comme le rameau principal duquel émane le filet cutané.

Br. posl

Rad. [br. mit.

,.„. R- pron.

Citb. an t.

..N. cub.

Fi. prof.

N. inter.

Carré pron.

E. ihénar

Cub. {br.dors.

Br. prof.

- Br. sup.

2» Branche cutanée dorsale de la main. — Syn. : Branche cutanée dorsale de la main, Cruveilhier, Sapdey; nerf cubilo-dorsal de la main, Valentin; rameau dorsal de la main, Anat. Nom. — Cette branche est la plus considérable des collatérales du cubital, et il n'est pas rare de voir son volume l'emporter sur celui de la partie persistante du tronc, dont elle paraît être alors la branche terminale. De nature sensitive, elle se sépare du nerf cubital vers le tiers inférieur de l'avant-bras au même niveau que le rameau précédent ou un peu au-dessus. Elle se porte aussitôt en dedans sous le tendon du cubital antérieur le long duquel elle descend, en s'accolant au bord antérieur, puis à la face interne du cubitus. Arrivée à la région dorsale de l'avant-bras, elle perfore l'aponévrose directement au-dessus de la tête du cubitus, entre le tendon du cubital postérieur et celui de l'extenseur du petit doigt (Luschka). D'après Valentin, avant de traverser l'aponévrose, elle envoie un ou deux filets au cubital antérieur au point oii elle croise ce muscle, et quelques fins ramuscules aux ligaments dorsaux des articulations du carpe. Devenue sous-cutanée, la branche dorsale

FiG. 538. — Nerfs profonds de l'avant-bras et nerfs de la main. — D'après Ilirschfeld.

NERFS RACHIDIENS. 1031

descend verticalement sur la partie postérieure de Fapopliyse styloïde du cubitus, contre le bord interne du tendon du cubital postérieur dont la sépare le ligament annulaire du carpe. C'est vers la pointe de l'apophyse styloïde, qu'elle commence à donner ses rameaux cutanés qui rampent sur l'aponévrose, audessous des nombreuses veines de la face dorsale de la main. La branche cutanée dorsale se subdivise d'abord en deux branches secondaires : l'une interne, grêle, forme le nerf collatéral interne du petit doigt, l'autre externe, plus volumineuse, paraît continuer le tronc principal et ne tarde pas à fournir toute une série de fins rameaux secondaires. Parmi ceux-ci, les-uns se dirigent en dehors ou présentent un trajet récurrent, et vont s'unir à la hauteur de l'articulation du poignet avec des fdets venus de la branche externe du radial, tandis que d'autres, à direction descendante, s'anastomosent dans la région dorsale du métacarpe avec les filets terminaux internes de la branche antérieure de ce môme nerf. Sensiblement diminuée par le départ de ces fdets anastomotiques, la branche externe se bifurque près de l'extrémité supérieure du 4"^ métacarpien en deux rameaux secondaires, les nerfs digitaux dorsaux communs du i'' et du 3" espace interosseux, qui, au niveau du pli interdigital, se subdivisent à leur tour en nerfs collatéraux des doigts. Le nerf du 4'= espace donne le collatéral externe du petit doigt et le collatéral interne de l'annulaire, celui du 3'^ fournit les collatéraux externe de l'annulaire et interne du médius. Il est à remarquer que les collatéraux dorsaux du petit doigt arrivent jusqu'à l'extrémité de la phalange unguéale, tandis que ceux des autres doigts s'épuisent vei's la base de la 1™ phalange. (Voy. Nerfs des doigts, p. 1048). Tout le long de leur trajet, les nerfs digitaux et les nerfs collatéraux fournissent au-dessus des veinules digitales de fins filets cutanés qui constituent des arcades à concavité supérieure auxquelles sont appendus quelques corpuscules de Pacini (Rauber); certains de ces filets aboutissent aux articulations voisines (Valentin).

2° Branches terminales. — Nerf cubito-palmaire, Valentin. — Nous avons vu que le cubital se divisait à l'intérieur de la gaine aponévrotique formée par le ligament annulaire du carpe en deux branches terminales : a) l'une interne et superficielle ; b) l'autre externe et profonde.

a) Branche palmaire superficielle. — Nerf cubito-palmaire superficiel, Valentin; rameau superficiel, Anat. Nom. — C'est surtout une branche sensitive; cependant, dès son origine, elle fournit en dedans un petit rameau destiné au muscle palmaire cutané. Ce rameau musculaire passe sous le court fléchisseur du petit doigt auquel il abandonne parfois un filet (Cruveilhier), il traverse ensuite les fibres de ce muscle, puis perfore l'aponévrose palmaire, et se perd dans le muscle palmaire cutané. Bock l'a vu donner le nerf du 4'^ lombrical. Presqu'au même niveau, la branche superficielle envoie un filet anastomotique au médian (Voy. p. 1025) et se divise en deux rameaux secondaires : a) l'un interne; p) l'autre externe.

a) Le rameau interne descend contre le bord externe du court abducteur du petit doigt, en avant des tendons fléchisseurs et en dedans de l'artère collatérale interne. A la hauteur du pli digital interne, il se place en avant de l'artère, côtoie le bord interne du petit doigt, et mérite alors seulement le nom de coUa

téral interne du petit doigt. D'après Cruveilliier, c'est le rameau interne qui donne le nerf du palmaire cutané.

P) Le rameau externe, plus volumineux, longe le côté interne de l'artère cubitale et de l'arcade palmaire superficielle, puis croise l'artère digitale du 4*^ espace, se place en dehors et au-dessus d'elle, et émerge sous la partie inférieure de l'aponévrose palmaire en donnant le collatéral externe du petit doigt et le collatéral interne de l'annulaire. — Dans leur trajet, les rameaux externe et interne sont recouverts par l'aponévrose palmaire, par le muscle palmaire cutané et par la peau. C'est directement au-dessous du bord inférieur du palmaire cutané qu'on voit naître, de chacun des deux rameaux de la branche superficielle du cubital, de petits filets qui traversent l'aponévrose palmaire par de petites fentes comprises entre les fibres verticales. Ces filets se distribuent à la peau du creux de la main jusqu'au talon des doigts dont les téguments reçoivent également de fines fibrilles détachées des nerfs collatéraux à leur émergence au-dessous de l'aponévrose palmaire. D'après Schwalbe, les collatéraux palmaires du cubital diffèrent des collatéraux dorsaux par leur volume, par leur distribution jusqu'à l'extrémité des doigts, et par la présence sur leur trajet de nombreux corpuscules de Pacini.

h) Branche palmaire profonde. — Nerf cubito-palmaire profond, Valentin; rameau profond, Anat. Nom. — Cette branche exclusivement motrice est destinée aux muscles profonds de la paume de la main. Aussitôt après s'être séparée de la branche superficielle, elle passe au-dessous et en arrière d'elle entre le pisiforme et l'apophyse unciforme de l'os crochu, se réfléchit de dedans en dehors dans une rainure de cette apophyse (Anderson) qu'elle embrasse dans sa concavité, et traverse les insertions du court abducteur et du court fléchisseur du petit doigt. L'artère cubito-palmaire, d'abord située en avant, puis en dedans de cette branche nerveuse, l'accompagne dans la profondeur. Au commencement de sa courbe, et avant de s'enfoncer sous l'aponévrose profonde, la branche palmaire du cubital émet par sa convexité de petits rameaux destinés aux trois muscles de l'éminence hypothénar, et qui abordent ces muscles vers leur partie moyenne. En général, le rameau du court abducteur se sépare de la branche profonde, avant qu'elle ait pénétré dans le creux de la main; le filet du court fléchisseur, qui nait aussitôt après, est souvent double. Dès qu'elle est parvenue sous l'aponévrose profonde, la branche du cubital accentue sa courbe dont la concavité regarde en haut et un peu en dehors, et qui répond à la base des métacarpiens. Elle croise en avant l'arcade palmaire profonde, le muscle interosseux du 2"= espace, et se termine dans le court adducteur du pouce. Ce rameau de l'adducteur du pouce peut être suivi jusque dans le chef interne du court fléchisseur qu'il paraît innerver d'une façon constante (Swan, 1830; Flemming, 1885; Brooks, etc.)etdans l'intérieur duquel il s'anastomose avec le médian (Spourgitis, Cannieu, voy. p. 1025). L'innervation du chef interne du court fléchisseur par le cubital paraît rationnelle, si on admet que ce chef musculaire représente le 1^'' interosseux palmaire; on verra plus loin que tous les muscles interosseux sont innervés par le cubital.

La branche profonde émet, dans son parcours, trois ordres de rameaux : 1° des rameaux ascendants qui se distribuent aux ligaments antérieurs des articulations du carpe; 2° des rameaux postérieurs ou perforants (Rauber)

NERFS RACHIDIENS. 1033

qui accompagnent les artères perforantes supérieures, et s'unissent à la face dorsale du carpe avec les dernières ramifications du nerf interosseux postérieur, branche du radial. Cruveilhier avait signalé ces filets nerveux avant Rauber, mais il les considérait comme provenant des interosseux dorsaux. 3" des rameaux descendants ou interosseux. Ceux-ci sont les plus importants par leur volume et par leur fonction ; ils descendent avec l'artère interosseuse dans l'espace intermétacarpien, et innervent d'abord le muscle interosseux palmaire, puis ils s'insinuent dans l'interstice celluleux qui sépare ce dernier de l'interosseux dorsal aux deux chefs duquel ils fournissent un filet spécial. Les rameaux du 4^ et du 3*^ espace donnent chacun en avant un filet nerveux qui traverse l'aponévrose profonde, et se rend au 4'^ et au 3'^ lombrical ; ces deux nerfs naissent parfois directement de la branche profonde (Voy. Nerfs de la main, p. 1048). Le rameau interosseux du 1"='' espace dérive du même tronc que le nerf de l'adducteur et que le filet du chef interne du court fléchisseur du pouce ; ces trois rameaux représentent l'épanouissement termnial de la branche profonde.

3° Branches anastomotiques. — Le cubital ne présente aucune anastomose au bras. Il s'unit à l'avant-bras et à la main : 1° avec le médian; 2° avec le brachial cutané interne; 3'^ avec le radial.

1° Avec le médian. — Il existe deux anastomoses entre le cubital et le médian, l'une à la partie supérieure de l'avant-bras, l'autre au creux de la main; elles ont été décrites avec le médian (Voy. p. 1025).

2° Avec le brachial cutané interne. — Au tiers inférieur de l'avant-bras, le filet cutané du cubital s'unit, sur l'aponévrose et près de l'origine des veines cubitales, avec les dernières ramifications du brachial cutané interne. Lorsque la branche épitrochléenne du brachial cutané interne descend jusqu'au poignet, elle présente à ce niveau quelques anastomoses terminales avec la branche dorsale du cubital.

3"= Avec le radial. — Ces anastomoses, qui se font à la face dorsale de la main, sont de deux ordres. Les filets supérieurs et externes du cubital s'unissent aux filets terminaux du rameau cutané externe du radial ; tandis que les filets inférieurs ou descendants s'anastomosent avec des ramuscules analogues de la branche antérieure du radial (Voy. p. 1046). D'autre part, le nerf interosseux postérieur s'anastorriose avec les rameaux perforants de la branche profonde du cubital.

Le nerf cubital présente dans sa distribution une grande analogie avec le médian, ce qui plaide en faveur de l'existence d'un tronc primitif unique. Les deux nerfs ne fournissent aucun rameau au bras, ils innervent en commun tous les muscles de la face antérieure de l'avant-bras et de la main, et recueillent les impressions sensitives de la face palmaire de la main et de tous les doigts.

L'excitation du cubital détermine une flexion légère du poignet sur l'avantbras avec adduction de la main, la flexion des deux derniers doigts avec extension de la dernière phalange, et adduction du pouce (griffe du cubital). Les troubles de la sensibilité se localisent au côté interne de la main et sont peu marqués.

Tableau de la distribution du nerf cubital.

l°Branclies collatérales.

2" Branches terminales.

3° Branches anastomotic[iies.

Filet articulaire pour le coude (au bras).

Rameaux musculaires. ^ P°^'' ]^^ \^î^f^ ^"i^^^.™^^ ^^ fléchisseur profond Pour le cubital antérieur.

'Rameaux articulaires pour le coude.

R. de l'artère { Filet palmaire cutané.

cubitale ( Filet anast. avec le brachial cutané interne.

R. interne. Col. dors, interne du petit doigt.

I Col. ext, pet. doigt \ i\eris \ acr.

externe.

Rameaux sensitifs.

'Branche cutanée dorsale. . . .

Nerfs digitaux dorsaux.

Branche palmaire superficielle . . i

Branche palmaire profonde. . .

esp. j Col. int. annuï.

3° ( Col. ext. annul.

esp. ( Col. int. médius.

Filets anast. avec le radial.

R. interne Col. palm. int. du petit doigt.

INerf digital j Col. ext. du petit doigt. du 4" espace. (Col. int. de l'annulaire. Filets anast. pour le médian.

Rameaux ascendants ou articulaires. Rameaux postérieurs ou perforants.

Nerfs des interosseux palmaires.

R. descendants.

Nerfs des interosseux dorsaux.

Nerf du court abducteur.

Nerf du court fléchisseur.

avec le médian. S '^ l'avant-bras.

( A la main.

2" Avec le brachial cutané interne 3" Avec le radial.

. Au poignet.

A la face dorsale de la main.

Entre les rameaux perforants de la branche palmaire profonde et le nerf interosseux postérieur.

4' NERF BRACHIAL CUTANE INTERNE

Syn. : Nerf brachial cutané interne, Cruveilhier, Quain, Sappey; grand nerf cutané, Wrisberg, Luschka ; nerf cutané interne, Meckel ; nerf brachial cutané moyen, Valentin. Henle, Schwalbe ; nerf cutané interne de l'avant-bras, Anat. Nom.

Origine. — Le brachial cutané interne naît du tronc secondaire inférieur, un peu en dedans de l'origine du cubital et de la racine interne du médian. Ses fibres constitutives émanent de la 8"^ cervicale et de la 1"^ dorsale ; c'est un nerf exclusivement sensitif, aussi son volume est-il inférieur à celui des nerfs mixtes du plexus brachial.

Trajet et Rapports. — A son origine, le brachial cutané interne est caché par l'artère sous-clavière ; il repose sur le faisceau supérieur du grand dentelé, en arrière et au-dessous du nerf cubital. Il affecte les mêmes rapports que le cubital vis-à-vis de l'artère axillaire jusqu'au point où celle-ci vient se placer entre les deux racines du médian ; alors le brachial cutané s'éloigne d'elle, et répond en avant à la veine axillaire. Avec le paquet vasculo-nerveux, il croise en passant en avant d'eux le nerf et les vaisseaux sous-scapulaires, puis il descend dans la région interne du bras en dedans du médian, en avant du cubital, et se dispose en avant et un peu en dehors de la veine basilique ; les veines humérales, avant de se réunir avec la basilique, passent en écharpe sur sa face antérieure. Presqu'aussitôt, le brachial cutané devient le satellite

NERFS RACHIDIENS.

Sus. aci-

de la veine basilique dans la gaine de laquelle il est contenu, croise avec elle le tendon du grand dorsal, et s'applique contre l'aponévrose brachiale qu'il traverse par un orifice qui lui est commun avec la veine.

Cet orifice se trouve tantôt à la partie moyenne, tantôt à la partie inférieure du bras, et suivant la hauteur à laquelle il se rencontre, le tronc du nerf apparaît simple ou divisé en deux branches. Devenu sus-aponévrotique, le brachial cutané interne se loge dans la gouttière bicipitale interne, et se divise en ses branches terminales ; d'après Hirschfeld , il reçoit presque toujours, avant sa division, une anastomose des branches perforantes des 2'^ et 3'' nerfs intercostaux.

Cire, (r.cut.) ■

Distribution. — Le brachial cutané interne présente à considérer :

1° Des branches collatérales ; 2° des branches terminales; 3° des branches anastomotiques.

1° Branches collatérales.

— Depuis son origine jusqu'àsa division, le brachial cutané interne donne un ou deux filets sensitifs destinés à la peau de la partie antérieure du bras. Ces deux filets se détachent du nerf à la base du creux de l'aisselle ou vers la partie supérieure du bras ; ils percent aussitôt l'aponévrose, et aboutissent aux téguments qui recouvrent le bord interne du biceps. Le filet principal {rameau cutané du bras, Arnold) est déjà distinct sous le tendon du grand pectoral, et

peut être suivi jusqu'au pli du coude; il s'unit par des anastomoses terminales, en dehors avec le rameau externe du radial et le rameau cutané de l'épaule, branche du circonflexe, et en dedans avec l'accessoire du brachial

FiG. 559. — Nerfs superficiels du membre supérieur. D'après deux figures de Sappey.

Face antérieure.

cutané interne. Valentin mentionne un petit nerf destiné au biceps et au coraco-Jjrachial qui paraît n'avoir été rencontré par aucun autre observateur.

2° Branches terminales. — Ces branches sont au nombre de deux, et se séparent l'une de l'autre à angle très aigu ; on les désigne, d'après leur distribution, sous le nom de : a) branche antérieure, et b) branche postérieure.

a) Branche antérieure. — Syn. : Rameau cutané palmaire, Wrisberg ; R. palmaire de l'avant-bras, Arnold; R. externe, antérieur ou cubital, Cruveilhier; Rameau palmaire, Anat. Nom. — La branche antérieure se place au côté externe de la veine basilique le long de laquelle elle descend jusqu'à l'origine de ce vaisseau. Alors elle se divise en deux rameaux, séparés du médian par l'expansion aponévrotique du biceps. L'un, externe, passe sur la médiane basilique, et longe le côté externe de la veine médiane, on l'appelle parfois filet médian ; l'autre, interne, passe sous la médiane basilique, près de son confluent avec la veine cubitale principale. Ce dernier rameau constitue la branche la plus volumineuse du brachial cutané interne, elle s'accole toujours à la plus grosse veine cubitale dans la gahie de laquelle elle descend jusqu'au poignet en émettant dans tout son parcours de fins filets cutanés; elle chemine tantôt en dehors, tantôt en dedans, quelquefois en avant du vaisseau veineux. Les filets nerveux qui passent sur la médiane basilique peuvent être blessés dans la saignée, et c'est une raison, en outre du voisinage immédiat de l'artère humérale, qui doit engager à ne pas pratiquer la phlébotomie sur ce vaisseau. Les deux rameaux principaux de la branche antérieure s'envoient de multiples anastomoses , et forment un riche réseau nerveux superficiel, situé tout entier au-dessus des anastomoses veineuses, entre le tissu cellulaire sous-cutané et le l'ascia superficialis. Les filets détachés du i^ameau externe et en particulier le filet accolé à la veine médiane, s'unissent vers la partie moyenne de l'avant-bras par des anses transversales avec les rameaux les plus internes du musculo-cutané. De son côté, le rameau interne s'anastomose toujours avec le filet cutané du cubital au poignet ou vers le tiers inférieur de l'avant-bras ; on observe, en outre, quelques anastomoses terminales entre ces deux filets nerveux à la base de l'éminence hypothénar. Lorsque le filet de la veine médiane est très développé et atteint la paume de la main, on le voit s'unir dans la région du poignet avec le rameau palmaire cutané du médian. Enfin, Valentin prétend que certains ramuscules de la branche antérieure gagnent le bord externe du poignet, où ils s'unissent aux dernières ramifications du rameau antéi'ieur du radial.

b) Branche postérieure. — Syn. : Rameau cutané cubital, Wrisberg; R. cubital de Tavant-bras, Arnold ; R. dorsal de l'avant-bras, Luschka ; R. interne postérieur ou épitrochléen, Cruveilhier; R. cubital, Anat. Nom. — La façon dont se comporte cette branche, sensiblement plus grêle que la précédente, parait dépendre du volume de l'accessoire du brachial cutané interne. Dans la généralité des cas, peu après son origine, la branche postérieure se dirige en dedans, croise la veine basilique, et arrive directement au-dessus de l'épitrochlée. Après avoir contourné le bord interne du bras, elle descend derrière cette saillie osseuse, et se distribue à la face dorsale et interne de l'avant-bras, vers la partie inférieure

Sus. acr.

Cire. (r. eut.'

Cire. {r.

eut.)

Rad. {eut. ext.

duquel elle s'épuise. La branche postérieure s'anastomose à peu près constamment, un peu au-dessus de Fépitrochlée, avec une branche de l'accessoire du brachial cutané interne. D'après Henle, les filets inférieurs de la branche postérieure, après s'être accolés en partie à la branche cutanée dorsale du cubital, iraient se perdre dans la région postérieure du poignet ; d'après Schwalbe, au contraire, ils ne dépasseraient jamais l'extrémité inférieure de l'avant-bras. La disposition que nous avons le plus fréquemment rencontrée est celle figurée par Hirschfeld : la branche postérieure du brachial cutané interne ne dépasse guère le milieu de la face dorsale de l'avant-bras, dont la portion inférieure est innervée par les filets internes de la branche antérieure de ce nerf.

Quelquefois même, la branche postérieure s'arrête vers le tiers supérieur de l'avant-bras ; elle est, dans ce cas, suppléée par quelques filets de l'accessoire, qui descendent jusque vers le poignet. Cruveilhier et Féré font passer, en règle générale, la branche postérieure audessous et en avant de l'épitrochlée ; elle croise alors le cubitus un peu au-dessous de l'olécrâne. Valentin a vu la branche postérieure envoyer en arrière et en dehors, à la hauteur de l'articulation du coude, quelques filets jiad. {br. ant.) qui s'unissent en anse à des filets analogues venus du radial, constituant ainsi l'anse cubitale cutanée superficielle. Enfin, Cruveilhier a décrit un filet articulaire qui , d'abord sus-aponévrotique , traverse le fascia au voisinage de l'épitrochlée, et se perd dans les ligaments internes de l'articulation du coude.

3° Branches anastomotiques- — Le brachial cutané interne s'anastomose avec le nerf circonflexe et avec tous les nerfs superficiels du membre supérieur.

Musc. eut.

Br. eut. int.

{br. ant.)

Cuhit. {br.

dors )

FiG. 560. — Nerfs superficiels du membre supérieur. D'après deux figures de Sappey.

Face postérieure.

1" Avec le circonflexe. — Quelques filets du rameau cutané du bras s'unissent avec le rameau cutané de l'épaule, dans la partie supéro-externe du bras.

2° Avec le radial. — a) De petits filets, venus du rameau cutané du bras, vont s'anastomoser avec les divisions antérieures du rameau externe du radial, vers la partie moyenne et inférieure du bras. — b) Les ramuscules externes de la branche postérieure présentent à la face dorsale de l'avant-bras des anastomoses terminales avec des filets du rameau externe du radial.

3" Avec le musculo-cutané. — Nous avons vu que le filet médian de la branche antérieure s'unissait à la face antérieure de l'avant-bras, avec le rameau antérieur du musculo-cutané.

4" Avec le médian. — Nous avons également signalé quelques cas dans lesquels les filets inférieurs de la branche antérieure du brachial cutané interne allaient contracter des anastomoses terminales avec le rameau palmaire cutané du médian.

5' Avec le cubital. — A la base de l'éminence hypothénar, on rencontre quelques anastomoses terminales entre la branche antérieure du brachial cutané, et le rameau palmaire cutané du cubital ; mais l'anastomose la plus importante se fait entre l'extrémité inférieure de la branche postérieure du brachial cutané interne, et un rameau de la branche dorsale du cubital.

6° Avec l'accessoire. — D'une manière constante, il existe un ou deux filets anastomotiques entre l'accessoire et la branche postérieure du brachial cutané interne au voisinage de l'épitrochlée ou de l'olécrâne. Cette anastomose contient les fibres venant des 2'= et 3'^ perforantes intercostales ; elle permet d'expliquer les irradiations douloureuses vers le membre supérieur, dans les pleurésies chroniques, et dans les affections de la mamelle, en particulier dans les cancers du sein.

Tableau de la distribution du nerf brachial cutané interne.

1° Branches collatérales. . , Filets cutanés du bras Rameau cutané du bras.

i' u 4.- • I R. externe. . Filet médian.

„ -^ , . , \ Branche antérieure, i „ • +

2° Branches terminales. . .< R. interne.

Branche postérieure.

Avec le circonflexe. .

Entre le R. cutané du bras et le R. eut.

de l'épaule.

f Entre le R. cutané du bras etleR. ext. durad.

Avec le radial. . ] Entre le R. externe delà branche antérieure

( et le R. ant. du rad.

3° Branches anastomotiques. U^,^^ ^^ musculo-cutané : à la face ant. de l'avant-bras.

JAvec le médian. Entre la br. ant. et le R. palmaire cutané.

. , h't 1 ! f^i^l-re la br. ant. et le R. palmaire cutané. Avec le cuhital. i ^^^^^^ j^ j^^, ^^^^^ ^^ j^ g ^^^ dorsale.

Avec l'accessoire : au niveau du bras ou au coude. 5° NERF ACCESSOIRE DU BRACHIAL CUTANÉ INTERNE

Syn. : Petit nerf cutané interne , Wrisberg , Bock , Luschka ; nerf cutané interne ou cubito-cutané, Valentin ; nerf accessoire de Wrisberg, Quain ; nerf accessoire du brachial cutané interne, Cruveilhier, Sappey ; nerf cutané interne du bras, Anat. Nom.

Souvent considéré comme une branche collatérale du plexus brachial, ce nerf, de nature exclusivement sensitive, parait n'être, dans certains cas, qu'un rameau du brachial cutané, avec lequel il était décrit par les anciens anatomistes (sauf Meckel et Valentin). Cruveilhier a proposé de lui donner le nom d'accessoire du brachial cutané interne^

NERFS RACHIDIENS. 1039

Origine. — Le nerf accessoire du brachial cutané interne vient du tronc secondaire inférieur, et les fibres qui le constituent appartiennent à la l"^dorsale. Dans la plupart des cas, son volume est très réduit, et il paraît y avoir uné^ suppléance très nette entre lui et la perforante latérale du 2° nerf intercostal. Ce fait indique, quand l'accessoire est plus volumineux que d'habitude, qu'il reçoit des fibres de la 2'^ dorsale par l'anastomose entre les deux premières paires thoraciques (Cunningham).

Trajet et rapports. — C'est la branche la plus inférieure du plexus brachial; elle repose directement sur le faisceau supérieur du grand dentelé. D'abord placée au côté postérieur et interne de l'artère, puis de la veine axillalre, elle passe en avant du sous-scapulaire, croise le tendon du grand dorsal, et vient s'appliquer au côté interne de la veine basilique ; elle perfore l'aponévrose brachiale dans son tiers supérieur et interne. Vers la base du creux de l'aisselle, avant de devenir sous-cutané, l'accessoire du brachial cutané reçoit une anastomose de la perforante latérale du 2^ nerf intercostal que Hyrtl, à cause de sa distribution spéciale, appelle nerf intercosto-hiiméral.

Distribution. — En général l'accessoire est formé par deux rameaux distincts (Cruveilhier) qui restent parfois unis jusqu'au-dessous de l'anastomose avec lenerf intercosto-huméral. Ces deux rameaux sont l'un interne, l'auti'e externe ; ils se perdent dans les téguments de la région interne du bras. Les filets du rameau externe s'unissent avec ceux du rameau cutané du bras, branche du brachial cutané interne ; ceux du rameau interne, souvent plus volumineux parce que ce rameau reçoit seul l'anastomose du 2® intercostal, descendent vers l'épitrochlée pour se fusionner, en avant, avec le rameau épitrochléen du brachial cutané interne, en arrière, avec les dernières divisions du rameau interne du radial. On peut suivre les ramifications, terminales de l'accessoire jusqu'au niveau de l'olécrâne. Vers la base de l'aisselle, alors qu'il est encore sous-aponévrotique, l'accessoire émet dans le tissu cellulo-adipeux de cette région quelques fins ramuscules, parmi lesquels un filet, souvent plus considérable que les autres, contourne le tendon du grand dorsal, et remonte vers la région scapulaire (Henle).

Anastomoses. — Nous avons signalé les anastomoses de l'accessoire avec les filets terminaux du rameau interne du radial et avec la branche épitrochléenne du brachial cutané interne ; la plus importante est celle que l'accessoire échange avec le nerf intercosto-huméral. Elle se fait à la partie moyenne de l'aisselle, tantôt à angle aigu, tantôt en anse; dans certains cas cependant, les deux nerfs poursuivent leur chemin avec leurs branches de distribution propre. Nous reviendrons sur cette anastomose en étudiant les perforantes des nerfs intercostaux.