CARACTÈRES COMMUNS AUX NERFS INTERCOSTAUX

Les nerfs intercostaux sont des nerfs mixtes : ils fournissent des filets moteurs à la musculature profonde du thorax et de l'abdomen (y compris les petits dentelés supérieurs et inférieurs), et des fibres sensitives aux régions tégumentaires correspondantes. Il est difficile de donner une description schématique et typique d'un nerf intercostal, car le territoire de distribution des trois premiers est sensiblement modifié par la présence du membre supérieur; de plus, la disposition des intercostaux varie suivant les régions de la poitrine où on les envisage, et ces variations paraissent liées en partie à la forme et au mode d'agencement des côtes. On sait en effet que les sept premières côtes atteignent seules la ligne médiane, tandis que les cinq dernières se portent vers les côtes supérieures ou restent flottantes. Aussi, les six premiers nerfs méritent seuls le noms d'intercostaux dans toute l'étendue de leur trajet, tandis que les autres ne justifient cette appellation que dans une partie seulement de leur parcours. Les 1"^, 8" et 9*^ nerfs croisent la face postérieure du cartilage de la côte située audessous d'eux, avant d'aborder la musculature profonde de l'abdomen, les 10'% 11<^ et 12*^ au contraire pénètrent directement dans les parois abdominales. En outre, tandis que les six premiers nerfs peuvent être considérés comme ayant une direction à peu près horizontale, les autres sont fortement obliques en bas et en avant dès le 1^, de sorte que les deux derniers intercostaux vont se ramifier dans la région sous-ombilicale.

Dans leur ensemble, les nerfs intercostaux innervent la musculature profonde du tronc, et la moitié supérieure des muscles de l'abdomen, c'est-à-dire qu'ils fournissent des filets moteurs aux muscles intercostaux internes et externes, aux sur-costaux, aux sous-costaux, aux deux petits dentelés postérieurs (supérieur et inférieur), aux trois muscles larges de l'abdpmen, au grand droit et au pyramidal ; de plus les cinq ou six derniers participent à l'innervation du diaphragme. Les téguments correspondants ont leur innervation sensitive assurée par l'intermédiaire de branches dites cutanées ou perforantes qui s'insinuent entre les diverses masses musculaires ; et, comme ces branches se disposent en deux rangées régulières disposées, l'une suivant la ligne axillaire, l'autre dans le voisinage de la ligne médiane, on désigne les premières sous le nom de branches perforantes latérales ou externes, et les autres sous celui de brandies perforantes antérieures ou internes. Chaque nerf intercostal émet donc deux collatérales sensitives : la perforante latérale, plus volumineuse, et la perJForante antérieure, plus grêle"; toutefois, cette disposition n'est pas constante pour tous les nerfs intercostaux. La perforante latérale manque pour certains, ou bien ne se distribue pas à la peau du thorax ; la perforante antérieure, quoique plus constante, peut aussi faire défaut (l'^'' intercostal), elle devient double à partir du 7*^ nerf.

Les principales variations des nerfs intercostaux étant connues, nous allons aborder la description générale d'un nerf typique (pris entre le S'^ et le 7").

Description générale d'un nerf intercostaL — Nous étudierons a) l'origine et le trajet; b) la distribution périphérique du nerf typique.

A. Origine et trajet. — Dès que le nerf thoracique a croisé la base de l'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre correspondante, sa branche

Int. int.

Veine-

Art.

Nevf.-

Veine.

.Nerf.

.Ij30)l. CXt.

■ Int. int.

Int. ext.

Apon. int.

undo-thor.

antérieure se sépare de la branche postérieure, prend un aspect rubané, et aborde l'espace intercostal le plus souvent dans son milieu. Le nerf intercostal passe d'abord sur le ligament costo-transversaire supérieur et antérieur, puis, se place à la face interne du muscle intercostal externe ; il répond en dedans au fascia endothoracique et au feuillet pariétal de la plèvre sous lequel il fait une légère saillie. Ce rapport explique les irradiations douloureuses vers les rameaux perforants, et les éruptions de zona que l'on rencontre au cours des affections de la plèvre (Luschka).

/^~~~^ 'l^^x Le nerf continue son trajet

jusqu'à l'angle postérieur de la côte ; parvenu au point où apparaissent les fibres de l'intercostal interne, il s'insinue entre ce muscle et l'intercostal externe, et prend alors une position particulière sur laquelle Souligoux (ïli. Paris, 1894) paraitavoir le premier attiré l'attention.

D'après cet auteur (Voy . Myologie, p. 329), dans toute l'étendue de la gouttière costale, les fibres supérieures d'insertion de l'intercostal interne se dédoublent pour se fixer, partie à la lèvre externe, partie à la lèvre interne de cette gouttièi'e. C'est dans l'interstice musculaire formé par cette double insertion, et directement sous la gouttière costale que cheminent le nerf et les vaisseaux intercostaux. Une telle disposition se maintient tout le long de la gouttière, c'est-à-dire jusqu'au niveau de l'angle antérieur de la côte où le nerf présente les rapports décrits par tous les classiques, et se trouve placé entre l'intercostal interne en dedans, et l'intercostal externe en dehors. La description donnée par Souligoux, si elle n'est pas absolument la règle, se vérifiait dans la majorité des cas qu'il nous a été donné d'observer.

Dans la partie antérieure ou terminale de son trajet, le nerf occupe à peu près le milieu de l'espace intercostal, compris entre les deux muscles jusqu'au point où cessent les fibres de l'intercostal externe. Dès lors, il se trouve placé à la surface de l'intercostal interne qui, au voisinage du sternum, le sépare des vaisseaux mammaires internes ; les fibres aponévrotiques qui continuent l'intercostal externe le recouvrent en avant.

Nous avons vu que le nerf cheminait en compagnie des vaisseaux intercostaux. Dans toute l'étendue de l'espace intercostal les rapports qu'affectent ces organes entre eux sont les mômes : le nerf est toujours situé au-dessous de l'artère, qui est sous-jacente à la veine, et enveloppée dans la môme gaine vasculaire. Ce sont les vaisseaux qui, vers le milieu de la côte, occupent la gouttière costale

Fig-. 570. — Rapports d'un nerf intercostal. — D'après Poirier

NERFS RACHIDIENS. 1065

avec laquelle le nerf ne présente plus alors que des rapports éloignés.

B. Distribution. — Dans son trajet, le nerf intercostal donne : 1° des branches musculaires; 2° des branches cutanées; 3" des branches anastomotiques.

1° Branches musculaires. — Chacun des nerfs intercostaux fournit des branches à la musculature profonde du tronc ; mais le mode de distribution varie suivant que l'on examine les nerfs des sept premiers ou des cinq derniers espaces intercostaux.

a) Nerfs des sept premiers espaces intercostaux. — Tout le long de l'espace intercostal, le tronc du nerf donne à angle aigu une série de petits filets qui se rendent dans les muscles sous-costaux et dans les intercostaux interne et externe. Assez souvent, un rameau un peu plus volumineux se détache du nerf intercostal vers le quart postérieur de l'espace correspondant, accompagne l'artère intercostale inférieure, donne quelques branches secondaires, et vient, après un trajet de longueur variable, se réunir au tronc originel; on le désigne sous le nom de rameau Inférieur (Henle, Schwalbe).

Parmi les filets musculaires, quelques-uns perforent l'intercostal interne, et se perdent dans les muscles de l'espace situé au-dessous. A l'origine de l'espace intercostal, contre le ligament costo-transversaire, le nerf envoie un filet qui traverse le muscle intercostal externe, et qui se perd à la face profonde du muscle sur-costal. Tout près de l'angle postérieur de la côte, les nerfs des 1*^' , 2^, 3'^ et i'^ espaces intercostaux envoient chacun un petit rameau nerveux pour chacune des digitations du petit dentelé postérieur et supérieur. Ce rameau se dirige vers la région postérieure du tronc, croise le bord externe du muscle sacro-lombaire, et aboutit à la face antérieure ou profonde des digitations du petit dentelé postérieur et supérieur (Rielander). Rappelons que, d'après cet luteur, il existe fréquemment un petit nerf distinct issu du plexus brachial 3t destiné à ce même muscle; ajoutons encore que le l'^' nerf thoracique fournit au sacro-lombaire un petit filet tantôt distinct, tantôt issu du rameau du petit dentelé.

Arrivé à la partie antérieure de l'espace intercostal, chaque nerf, depuis le 3*^ jusqu'au 6'', donne encore un rameau musculaire qui perfore le muscle intercostal, pour aboutir au faisceau correspondant du triangulaire du sternum [ju'il aborde par son côté externe. Enfin, les 5'^, 6'' et 1^ nerfs intercostaux émettent à peu près au même niveau des filets antérieurs qui se rendent aux faisceaux supérieurs du grand droit; le 7" intercostal envoie fréquemment aussi un fin ramuscule au transverse de l'abdomen.

b) Nerfs des cinq derniers espaces intercostaux. — Dans l'espace intercostal, la disposition générale et la distribution des cinq derniers nerfs intercostaux, à ['exception toutefois du 12^ est la même que celle des sept premiers; ils innervent l'intercostal externe, l'intercostal interne, le sous-costal et le surcostal. En outre, les 9^, 10" et M'^ nerfs envoient en arrière un petit filet qui contourne le bord externe du sacro-lombaire et qui aboutit à la face profonde du petit dentelé postérieur et inférieur (Rielander). Mais la différence essentielle entre les nerfs des cinq derniers et ceux des sept premiers espaces intercostaux résulte de la présence du diaphragme ; elle se manifeste par l'existence de petits rameaux nerveux qui se^dirigent en dedans dans la portion

costale de ce muscle. Les filets diaphragmatiques des nerfs intercostaux paraissent avoir été signalés pour la première fois par Baur (1818) qui les a suivis dans la portion sternale du diaphragme. D'après Valentin, les sept derniers nerfs intercostaux envoient dans la partie charnue du diaphragme de fins ramuscules au voisinage du point où ils perforent ce muscle. Pour Luschka, ce sont les cinq et plus rarement les six derniers intercostaux qui fournissent des filets diaphragmatiques ; ceux-ci perforent les intercostaux internes, et s'enfoncent dans les insertions costales du diaphragme avec les branches de l'artère musculo-phrénique. Pansini (1892) les considère comme prenant part à la constitution des plexus diaphragmatiques. Cavalié (/. de UAnat., 1895 et Th. de Toulouse, 1898) a repris cette étude chez l'homme, et l'a complétée par des recherches d'anatomie comparée. Il conclut que, chez l'homme, les six derniers nerfs intercostaux donnent seuls des filets diaphragmatiques, dont le territoire de distribution est d'ailleurs assez restreint. Toutefois, il a observé expérimentalement, chez divers animaux, des phénomènes de suppléance très nets du phrénique par les filets diaphragmatiques des nerfs intercostaux.

Lorsque les cinq derniers nerfs intercostaux ont parcouru tout l'espace correspondant, ils abordent la paroi abdominale entre le petit oblique et le transverse, dans l'interstice celluleux desquels ils cheminent en donnant à angle aigu de fins ramuscules destinés à ces deux muscles. Quelques filets traversent le petit oblique pour se rendre au grand oblique. Parvenus contre la gaine du grand droit, les intercostaux la perforent par de petites boutonnières spéciales, et se placent à la face postérieure du muscle qu'ils innervent par plusieurs filets ascendants et descendants. Le pyramidal, lorsqu'il est bien développé, reçoit quelques fins filets provenant du 12'^ nerf intercostal.

Les branches musculaires comprennent en outre des rameaux moteurs, quelques fibres sensitives en relation avec la sensibilité musculaire ; de plus, elles envoient à la plèvre pariétale directement, ou à travers l'intercostal interne, des filets sensitifs, bien décrits par Baur ; certains peuvent être suivis jusqu'à la plèvre médiastine.

2'' Branches cutanées. — Chaque nerf intercostal donne : a) à la partie moyenne de son trajet, une branche cutanée, dite perforante latérale ; b) à la partie antérieure de l'espace intercostal, une seconde branche de même nature, la perforante antérieure.

a) Branche perforante latérale (rameau cutané latéral, Anat. Nom.). — La branche perforante latérale se détache à angle aigu du tronc de l'intercostal, un peu en avant de l'angle postérieur de la côte. Son volume est au moins égal et souvent supérieur à celui du nerf qui continue à cheminer dans l'espace correspondant ; aussi la plupart des classiques admettent, en ce point, une division du nerf intercostal en deux rameaux : l'un externe ou cutané, l'autre interne ou musculo-cutané. Les rapports de ce dernier, identiques à ceux du tronc originel qu'il continue comme direction, ne nous permettent pas d'adopter cette manière de voir.

Dès son origine, la branche perforante se tourne brusquement en dehors, passe sous le rebord costal, traverse l'intercostal interne près de ses insertions supérieures et vient émerger à peu près à égale distance de la ligne axillaire

NERFS RACHIDIENS. 1067

et de la ligne mamelonnaire (Schwalbe). Après un court trajet entre la face antérieure de l'intercostal externe et la face profonde du grand dentelé, la perforante latérale vient sortir au voisinage des insertions antérieures du grand dentelé pour les sept premières paires intercostales, et entre les insertions du grand dorsal et du grand oblique pour les cinq dernières. L'émergence des perforantes ne se fait pas sur une ligne droite, mais suivant une courbe à concavité dirigée en arrière, et dont le sommet répond à la sixième perforante latérale. Il n'existe en général que onze perforantes latérales, car celle du premier espace fait constamment défaut; on la considère comme représentée par les fibres radiculaires du premier nerf dorsal qui participent à la constitution du plexus brachial.

Aussitôt après son émergence et assez souvent sous le grand dentelé ou sous le grand oblique, chaque perforante latérale se divise en deux rameaux secondaires, l'un antérieur, l'autre postérieur. Chacun de ces rameaux traverse le fascia superficialis, et se distribue en une série de filets sensitifs dans la peau de la région latérale du tronc et de l'abdomen. Les rameaux postérieurs des perforantes latérales du 3*^ au 7« nerf intercostal croisent la direction du grand dentelé et embrassent dans leur concavité le bord antérieur du grand dorsal, tandis que les rameaux antérieurs de ces mêmes nerfs contournent le boixi externe du grand pectoral. Les rameaux antérieurs, surtout chez la femme, fournissent à la fois des filets cutanés à la région mammaire, et de petites branches destinées à la partie externe de la mamelle. Celles-ci abordent la glande par sa partie profonde et parviennent jusqu'à sa surface ; quelquesunes peuvent être suivies sur les canaux galactophores le long desquels elles se ramifient. Il faut cependant faire exception pour les filets de la 6'^ perforante latérale qui rampent sur la portion convexe de la mamelle, et arrivent au contact du mamelon qu'ils innervent avant de s'enfoncer dans la profondeur de la glande (Eckhard). Parmi les rameaux postérieurs des sept premières perforantes latérales, certains ont une distribution particulière : le rameau de la 2*=, et quelquefois celui de la 3'=, s'anastomosent avec l'accessoire du brachial cutané interne pour devenir le nerf intercosto-huméral (Voy. p. 1039), ceux des 3'', 4^ 5^ et 6*^ présentent un trajet sensiblement ascendant, et vont innerver les téguments de la région externe de l'omoplate.

Les perforantes latérales de la 7'^ à la 11° fournissent les fibres sensitives à la région latérale de l'abdomen ; leurs rameaux antérieurs arrivent jusqu'à la gaine du grand droit. Dans leur ensemble, elles sont fortement obliques vers la partie inférieure du tronc; d'après Griffith et Olivier, rémergencede la 7° perforante se fait sur le plan horizontal passant par l'épine de la 12<= vertèbre dorsale, et le territoire de distribution de la 10^ répond à la région située immédiatement au-dessous de l'ombilic. Les deux rameaux de la 1 2" perforante deviennent sous-cutanés directement au-dessus de la crête iliaque, et les filets de distribution du rameau antérieur vont se perdre dans les téguments de la partie antéro-latérale de la fesse ; quelques-uns sont encore visibles sur la saillie du grand trochanter. Il importe cependant de remarquer que l'étendue du territoire cutané du 12« intercostal et celle du l'^'' nerf lombaire varient en raison inverse. Comme les six premières perforantes latérales sont plus spécialement destinées à la poitrine on les désigne parfois sous le nom de nerfs

cutanés latéraux de la poitrine, ou de nerfs pectoraux latéraux ; les six dernières, à cause de leur distribution, s'appellent alors nerfs cutanés latéraux de l'abdomen ou nerfs abdominaux latéraux.

b) Brandie perforante antérieure. (Rameau cutané antérieur, Anat. Nom.),

Access. .-

T perf. lai. ..

y perf. ...

N. qr. denl. .

i 2' perf.

V lomb. (r. fess

T perf. lat.

i" perf. anl.

6° perf.

10° perf.

Abd. gen.

Fém. eut.

FiG. 571. — Nerfs intercostaux. — D'après Hirschfeld.

Branches cutaiiKes.

— La perforante antérieure représente les filets sensitifs terminaux du nerf intercostal. Cela est surtout net pour les 3% 4^, S"^ et 6<^ espaces où l'on voit ce nerf se diviser en deux branches, une postérieure motrice qui se rend au triangulaire du sternum, et une antérieure sensitive qui aboutit à la peau : c'est la perforante antérieure. Celle-ci, d'abord située sous [la bandelette aponévrotique

NERFS RACHIDIEx\S. 1069

qui continue l'intercostal externe, la traverse et se place à la face profonde du grand pectoral qu'elle perfore près de ses insertions sternales. A la surface antérieure de ce muscle, la perforante antérieure, comme la perforante latérale se divise en deux rameaux : l'un interne très grêle, l'autre externe plus volumineux.

Par analogie avec la terminologie employée pour les perforantes latérales, on appelle les perforantes antérieures des six premiers intercostaux : nerfs cutanés antérieurs de la poitrine, tandis que les six dernières prennent le nom de nerfs cutanés antérieurs de l'abdomen. Les nerfs cutanés antérieurs de la poitrine présentent cette seule particularité intéressante, que les rameaux externes des 2e, 3« et ¥ se rendent à la peau de la région interne de la mamelle. Les perforantes antérieures de l'abdomen sont souvent au nombre de deux pour chaque nerf. Dans ce cas, le nerf intercostal fournit un premier rameau lorsqu'il pénètre dans la gaine du muscle droit: c'est le rameau externe de la perforante antérieure, puis continuant son trajet sous le grand droit, il vient en donner un second contre la ligne blanche : c'est le rameau interne de la perforante antérieure.

3° Branches anastomotiques. — Il existe une anastomose régulière et constante entre chaque nerf intercostal et la chaîne du sympathique thoracique; elle se fait par l'intermédiaire de deux et quelquefois de quatre rameaux communicants (Voy. Sympathique). Ces filets nerveux abandonnent le nerf intercostal dès son origine, et se dirigent obliquemeni en dedans, l'un en haut, l'autre en bas vers chacun des ganglions voisins; dans certains cas, au lieu de se porter vers le ganglion, ils se fusionnent avec le cordon du sympathique.

Il n'est pas rare de voir un nerf intercostal s'unir avec le nerf voisin. L'anastomose entre le S-^ cervical et le i^'- dorsal, ainsi que celle entre le I2<^ nerf dorsal et le 1"" lombaire, sont constantes ; cette dernière paraît manquer quelquefois, parce qu'elle se fait dans le muscle carré des lombes (Henle). Une branche d'union entre le l^'' et le 2*^ intercostal serait la règle d'après Cuningham {Journ. of Anat., 1878); quant aux autres anastomoses entre les nerfs intercostaux elles sont très discutées. Admises comme constantes par Bock et par Rudinger, elles seraient exceptionnelles pour Henle; C. Krause les croit surtout fréquentes entre le i" et le o«, et entre le 5^ et le 6«. En général, la branche d'union se détache du tronc nerveux avant qu'il ait pénétré sous l'intercostal interne, croise la face interne de la côte inférieure, au-dessous de laquelle elle s'unit au nerf de l'espace sous-jacent ; parfois, elle est plus antérieure, et perfore le muscle intercostal interne. Dans tous les cas, elle apparaît nettement sous le feuillet pariétal de la plèvre au sein du tissu cellulaire formant le fascia endothoracique.