CARACTÈRES PROPRES A CHACUN DES NERFS INTERCOSTAUX

|ei Nerf intercostal. — La branche antérieure du 1^'' nerf dorsal, après avoir fourni deux filets au sympathique, envoie en dehors une grosse partie de ses fibres qui passe sur le col de la l'*^ côte, et participe à la formation du plexus brachial. Le restant de cette branche passe alors sous ou derrière la 1"^^ côte (Henle), et devient le l'^'" nerf intercostal. D'après Cruveilhier, il croise

obliquement la 1"^ côte d'arrière en avant, pour atteindre le 1«'' espace intercostal au niveau de l'union de la côte avec son cartilage ; il n'est donc réellement intercostal que dans la dernière partie de son parcours. Il se distingue surtout, d'après la plupart des auteurs, par l'absence de perforante latérale ; néanmoins, Valentin [décrit comme telle un fin filet qui va s'unir à la perforante latérale du 2*^ intercostal, et se porte avec elle vers la peau de la région axillaire. Lorsque le premier intercostal présente réellement une perforante latérale, ce qui est fort rare, elle ne se divise jamais en deux rameaux, et n'aboutit pas directement à la peau.

2" Nerf intercostal. — Ce nerf accomplit une partie de son trajet derrière la 2'= côte (Cruveilhier, Henle), et ne présente les rapports des intercos- •taux qu'au point où il donne sa perforante latérale. La disposition de celle-ci est caractéristique ; en effet, elle ne se divise pas en rameaux, antérieur et postérieur, mais elle reste formée par un tronc unique (nerf cutané postérieur, interne et supérieur du bras des anciens anatomistes). Cette branche se dirige en dehors et en arrière A^ers le creux axillaire qu'elle traverse vers sa base, pour aller se fusionner avec l'accessoire du brachial cutané interne, et constituer le nerf intercosto-huméral de H}a'tl (Voy. page 1039). Nous rappellerons que, d'après Cunningham, l'anastomose du !"■ et du 2^ intercostal, vers leur origine, est très fréquente chez l'homme. Les recherches récentes d'Adolphi {Anat. Anz., 1898) montrent que « le plexus brachial est plus développé que de coutume du côté proximal (c'est-à-dire vers la région cervicale) lorsque le deuxième nerf thoracique est destiné en totalité au thorax ». En d'autres termes, lorsque le 2*= nerf intercostal se distribue au thorax, la quantité des fibres fournie par la 4*= cervicale au plexus brachial est plus considérable.

3'^ Nerf intercostal. — La seule particularité qu'il présente résulte de la distribution de sa perforante latérale. Celle-ci se divise nettement en deux rameaux ; l'antérieur se dirige vers la peau de la région externe de la mamelle, tandis que le postérieur participe fréquemment à l'innervation du membre supérieur. En général, ce rameau postérieur croise le bord externe du grand dorsal contre lequel il se réfléchit pour aboutir à la peau de la région postéroexterne de l'omoplate et supéro-interne du bras. D'après Valentin, le rameau postérieur ou une de ses subdivisions s'anastomoserait presque toujours avec la perforante du 2« intercostal et contribuerait à former le nerf intercostal-huméral.

4« et 5*= Nerfs intercostaux. — Ce sont les types de la description générale; comme détails intéressants, nous signalerons le mode de distribution de leurs perforantes latérales dont les rameaux antérieurs fournissent des filets à la glande mammaire et au tégument qui la recouvre, tandis que les rameaux postérieurs se perdent dans la peau qui revêt la partie externe de l'omoplate.

6e et 7e Nerfs intercostaux. — La branche terminale de ces nerfs croise le cartilage costal correspondant, puis donne deux ordres de filets moteurs, les uns destinés au triangulaire du sternum, les autres au grand et au petit oblique, ainsi qu'au grand droit de l'abdomen. Nous rappellerons aussi qu'à partir du 6^ intercostal, il existe deux perforantes antérieures.

8^, 9e, IQe et 11'^ Nerfs intercostaux. — A sa sortie de l'espace intercostal, chaque nerf thoracique devient abdominal, et chemine entre les muscles

NERFS CRANIENS. 1071

de la paroi ventrale analogues aux intercostaux, c'est dire qu'il se trouve placé entre le petit et le grand oblique. La perforante antérieure externe naît tantôt en dehors, tantôt en dedans de la gaine du grand droit.

12*^ Nerf intercostal. — Syn. : Nerf sous-costal; 1«' nerf lombaire de Haller. — Aussitôt après son origine, ce nerf se place sur les insertions costales du carré des lombes ; il traverse ensuite l'aponévrose du transverse, et se divise en deux rameaux, l'un abdominal, l'autre fessier. Le rameau abdominal chemine d'abord entre le transverse et le petit oblique, puis entre ce dernier et le grand oblique, jusqu'à la gaine du muscle grand droit contre laquelle il se comporte comme les autres intercostaux; d'après la statistique de la Société anatomique de Londres publiée en 1891 par Thomson, ce rameau innervait 7 fois, sur 8 cas observés, le muscle pyramidal. Le rameau fessier, essentiellement cutané, perfore successivement le petit et le grand oblique pi'ès de la crête iliaque, et se distribue à la peau de la région fessière jusque vers le grand trochanter. Bock lui avait donné le nom de rameau cutané supérieur et antérieur de la fesse.

Bibliographie. — A propos des nerfs intercostaux, voir : Kohlbrugge. Die Homolypie des Hahes und Rumpfes, Fine vergleichende Untersuchung der Hais- und Brustnerven und ihrer Muskeln. Archiv. fur Anatomie, 1898, Heft II und III.

Variétés et anomalies. — Les rameaux postérieurs des perforantes latérales peuvent faire défaut (Dixon). — La perforante antérieure du 1'='' intercostal manque quelquefois, (Valentin). — Scliwan et Flesch ont observé un filet musculaire du 2"= intercostal pour le grand pectoral, Brooks a vu également un fin ramascule de ce nerf se perdre à la face profonde du petit pectoral. — La perforante latérale du 12'^ intercostal est fournie par le 1'='' nerf lombaire (Grifflth, 1891); dans certains cas, elle est très grêle et ne dépasse guère la crête iliaque. — Cruveilhier a rencontré sur un sujet présentant une 13° côte, un 13= nerf intercostal participant de la distribution du 12° et du l''"^ lombaire. Il donnait un rameau fessier et un mince filet iléo-scrotal ; une fine anastomose l'unissait au l"'' lombaire. Les nerfs lombaires étaient, dans ce cas, réduits à quatre.

Distribution cutanée des nerfs intercostaux. — C'est sur les nerfs intercostaux qu'ont principalement porté les recherches destinées à limiter les champs segmentaires de l'innervation sensitive. Nous avons vu que, d'après les recherches expérimentales de Sherrington, chaque territoire était tributaire de trois racines consécutives. Tout récemment, Mertens (Anat. Anz. 1898) a pu suivre par des dissections minutieuses les terminaisons ultimes des perforantes latérales, et aboutir à des conclusions identiques. Cet auteur a principalement étudié les 4^ et 5'^ nerfs intercostaux : le territoire d'innervation du 4^ nerf commençait avec le S'^ espace, et finissait avec le 6«, celui du 5"= s'étendait de la 3« à la 1" côte ; la peau de la région comprise entre la 4^ et la G'^ côte avait, pour nerfs sensitifs principaux, le 4*^ et le 5"^ intercostal.

Head, à la suite de nombreuses recherches cliniques, est parvenu à étabhr les limites des champs segmentaires sur la poitrine et sur l'abdomen. Nous allons exposer les résultats obtenus par cet auteur, qui diffèrent peu dans l'ensemble de ceux auxquels ont abouti Thorburn,'Mackensie, Allen Starr, etc., et qui s'appuient, en outre, sur un nombre considérable d'observations. Il est certain qu'une étude plus complète des troubles de la sensibilité au cours des affections médullaires ou des traumatismes de la colonne vertébrale amènera quelques modifications dans les « zones » de Head, mais elles présentent actuellement un caractère scientifique tel qu'on doit les considérer comme suffi-

samment exactes. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que ces champs segmentaires ne représentent pas les zones de distribution des nerfs cutanés, mais qu'ils sont l'expression du type métamérique de la substance grise de la moelle. Les champs segmentaires ont été déterminés à la suite de troubles trophiqnes (zona), ou d'après les irradiations douloureuses consécutives à des lésions d'organes ; ils ne paraissent pas empiéter les uns sur les autres comme les territoires de la sensibilité tactile qui se recouvrent et se pénètrent, si bien que la section d'une racine rachidienne parait sans effet (Sherrington.) Il n'existe pas, enfin, une concordance absolue entre ces champs segmentaires, et la distribution du nerf intercostal de même ordre ; ainsi le territoire du 3^ segment dorsal (D3) parait plutôt répondre à la distribution du 2'^ nerf intercostal. Ces réserves étant faites, nous allons énumérer les zones de distribution sensitives d'après Head.

La 1''^ zone, dite dorso-cubitale (Dj), correspond en arrière à la l'"'^ vertèbre dorsale, et en avant au 2^ espace

^j" • - ^\ intercostal. Dans le membre supérieur, elle s'étend sur

la moitié cubitale de l'avant-bras et de la main jusqu'à la racine du petit doigt.

La 2'^ zone, scapulo-brachiale (D,), répond à la 2'^ vertèbre dorsale, à la fosse sus-épineuse, et à la partie externe du 3^ espace intercostal. Dans le membre supérieur, elle est représentée par la partie postéro-interne du bras.

La 3*^ zone, dorso-axillaire (D-), commence à l'apophyse épineuse de la 3'^ vertèbre dorsale, et se continue sur l'épine de l'omoplateet sur la région antéro-externe du bras. Sur la face antérieure du thorax, elle se manifeste par une bande qui occupe la portion interne du 3® espace intercostal.

La 4*^ zone, scapulo-axillaire (D,,), s'étale entre les deux omoplates vers l'apophyse épineuse de la 4"^ dorsale. Elle répond à l'angle inférieur du scapulum, et atteint latéralement la base du creux axillaii-e, pour venir s'étendre en avant dans le 4^ espace intercostal au-dessus du mamelon.

La 5*^ zone, sous-scapulo-sous-mammaire (D^), est FiG. 572. — Champs cutanés figurée par une bande étendue depuis la 5'^ vertèbre t,S,T- D^lMSTal'^'' dorsale jusqu'au-dessous du mamelon, dans les 5^ et

6^ espaces intercostaux.

La 6<^ zone, soiis-scapulo-sous-xiphoïdien (D,), a la forme d'une ceinture assez régulière qui va de la 6^ vertèbre dorsale à l'angle xiphoïdien.

La 7^ zone, épigastriqite (D^), a son origine dans l'espace compris entre la 1" et la 9'^ apophyse épineuse, elle s'étend transversalement à 5 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, et se termine, en recouvrant

<Ss'

NERFS RACHIDIENS. 1073

le 8'^ espace intercostal, à deux travers de doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde.

La 8<^ zone, supra-ombilicale (Dg), commence dans l'intervalle qui sépare la 9<^ apophyse épineuse de la 11*^, longe la 9'^ côte, et aboutit en avant contre l'ombilic.

La 9*= zone, sous-ombilicale (D,,), répond à la 11"^ et 12'^ vertèbre dorsale, passe sur la 12"^ côte, et finit inférieurement à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic.

La 10*^ zone, sacro-iliaque (Dk,), est une des plus larges; elle correspond aux 3 premières vertèbres lombaires, croise la crête iliaque, et s'étale dans la région sous-ombilicale au-dessous de la précédente.

La 11'^ zone, sacro- fémorale (D^), commence à la 4^ vertèbre lombaire, longe la crête iliaque, et vient se terminer sur la ligne blanche, en côtoyant l'arcade crurale.

La 12"^ zone, glutéo- fémorale (Dj»), répond à toute la crête sacrée, à la partie du territoire de la fesse située au-dessus du grand trochanter, à la région inguinale, et s'étale sur la ligne médiane, vers le pubis et au-dessus de la verge. Ces deux derniers champs représentent lé territoire de distribution anatomique du 12'^ nerf intercostal et des deux premiers nerfs lombaires; c'est d'ailleurs ce qui résulte des observations de Thorburn relatives à des traumatismes de la portion dorso-lombaire de la colonne vertébrale.

A cette description schématisée dans la figure 572, nous croyons utile d'ajouter, au point de vue pratique, le tableau dressé par Head « des zones ou points de l'action viscérale » . Ce tableau représente les nerfs segmentaires suivant lesquels se font les irradiations douloureuses au cours des diverses affections des viscères thoraciques et abdominaux. Les fibres sensitives des organes internes pénètrent en effet dans la moelle par l'intermédiaire des rameaux communicants et des racines postérieures ; ce sont probablement les fibres nerveuses des racines postérieures que Kôlliker a vu se continuer directement avec les filets viscéraux du sympathique (Voy. Généralités sur le sympathique). Ces fibres portent les irritations douloureuses dans le segment correspondant de la moelle, d'où elles s'irradient dans les nerfs périphériques tributaires de ce segment. C'est ce fait que met en évidence l'hypothèse formulée par Ross : « La douleur, dans les cas de lésions des viscères, est rapportée aux parties innervées par les fibres somatiques sensitives ayant leur origine dans les nerfs qui contiennent les fibres sensitives des organes viscéraux malades, la diffusion de la douleur se faisant dans le segment correspondant de la substance grise de la moelle » (Ross, d'après G. Thane). Chacun sait, en effet, que le point de côté de la pneumonie est une irradiation douloureuse localisée dans le ¥ et 5^ espace intercostal, et qu'il résulte de l'excitation des nerfs du poumon par le processus inflammatoire.

Quoique, parmi les organes thoraciques et abdominaux, certains soient en relation par leurs nerfs avec les paires lombaires et sacrées, nous n'avons pas cru devoir les séparer de ceux qui sont tributaires des paires dorsales, et nous avons reproduit sous forme de tableau les relations établies par Head entre les viscères et les nerfs segmentaires du tronc.

Tableau indiquant les relations qui existent entre les viscèresthoraciques et abdominaux, les segments médullaires, et les nerfs périphériques du tronc (d'après Head).

Les points d'interrogation qui suivent les indications de certaines paires nerveuses signifient que les irradiations douloureuses ne se font pas d'une façon constante dans leur champ de distribution.

PAIRES NERVEUSES SUIVANT LES- QUELLES SE FONT LES IRRADIA- ORGANES TIONS DOULOUREUSES PARIÉTALES REMARQUES DANS LES LÉSIONS VISCÉRALES

jj ] Dans l'angine de poitrine, les réflexes doulou-

( T)' / reux s'étendent d'une part dans le bras, suivant

Cœur et aorte |]3^' Mes territoires de distribution de Dj, de D^ et de

/ p"' \ Dj, et d'autre part dans la région thoracique

*' /suivant les segments Dg, Dg, D,, Dg et Dg.

I Dj. \ Le point de côté de la pneumonie est plus

\ Do. I spécialement localisé dans les 4= et "S" espaces

Poumons - D3. > intercostaux; accessoirement les irradiations dou-

i D4. \ loureuses peuvent s'étendre dans les champs

' Dg. ) segmentaires Dg et D,.

Œsophage )z^'

(Dg.

i Région cardiaque. ■ ■ ■ \ J^' I „ ,

( l)t [ Point xiphoidien et point rachidien dans 1 ul-

„, . , . 1 Do. (cère de l'estomac.

Région pylorique. • • . , ^ \

Intestin grêle et gros intestin . . . ^ >" ( „.^^«"^"'^ dorso-lombaires dans le cancer de ° / D,!- ( 1 intestin ou du mésentère,

Rectum .g..

'si;

Foie Dg.

(l^io?

l Dg. 1 Les irradiations douloureuses, dans les cas de

Vésicule biliaire ' ^t l calculs biliaires, se font surtout dans les 8" et

I Dg. [9" espaces intercostaux, plus rarement dans les

Dg. 19° et 10=.

il^io?)

Rein et bassinet . .> 1 ^^n • 1 Douleurs en ceinture dans le cancer du rein.

iDij. ] Douleurs en ceinture et irradiations vers les Djo. [nerfs du plexus lombaire dans les coliques né- Li- ) phrétiques.

(D„.) /Tunique musculeuse . . l u Douleurs dorso-lombaires dans les cystites. Vessie. . / l L^. ;

' Tunicrue muaueuse < <^" > Douleurs consécutives aux irritations par les

) o^' (corps étrangers (calculs, etc.).

NERFS RAGHIDIENS. 1075

I Dio- \

(Corps ;„*'■> Douleurs dorso-lombnires des pnrlnrientes.

Utérus. . / Li- 7

/ Col ^ S^ I Douleurs produites par les indamniations et les

) c^ ( néoplasmes du col.

! Douleurs dorso-lombaires dans les néoplasmes ou dans la tuberculose des glandes génitales. Irradiations douloureuses en ceinture dans les kystes de l'ovaire.

Épididyme 'i n'*' ( Douleurs dorso-lombaires dans l'orchi-épidi-

Trompe de Fallope (C i'^>""''*' °^^ '^'^"^ l*^" salpingites suppurées.

iD (^s-

l iJ|l- V c 9

Prostate n,, et <; '"

I Les irradiations douloureuses se localisent sui- Plèvres et péritoine. . ^ '^'^"^ ^^ trajet des nerfs périphériques, etsontasso-

\ ciées à la souffrance profonde, mais seulement \ au niveau des points affectés.