PLEXUS SACRE

Avant d'aborder l'étude du plexus sacré, nous examinerons les branches antérieures des nerfs sacrés et le tronc lombo-sacré.

NERFS RACHIDIENS. ]105

A. Branches antérieures des nerfs sacrés. — Les I)ranches antérieures des nerfs sacrés sont au nombre de cinq ; les quatre premières quittent le canal rachidien par les trous sacrés antérieurs, la cinquième sort par l'extrémité inférieure du canal sacré entre le sacrum et le coccyx. On désigne parfois le nerf coccygien sous le nom de sixième branche sacrée; mais comme ce nerf prend part à la formation du plexus coccygien, il sera décrit avec ce dernier. Ces branches diminuent très rapidement de volume de la 1'^ à la o^ de même que toutes les paires rachidiennes, elles envoient un ou deux rameaux communicants aux ganglions sympathiques voisins. Nous allons examiner successivement les rapports et les particularités que présente chacune de ces branches.

La première branche sacrée, d'un diamètre moyen de 7 à 8 millimètres, se dispose, à son émergence du sacrum, dans la gouttière qui continue en dehors le trou sacré antérieur correspondant. Elle se porte ainsi obliquement en dehors et en bas, et croise, accolée au bord supérieur du muscle pyramidal, l'articulation sacro-iliaque à 2 centimètres environ au-dessous du détroit supérieur. A son origine, elle envoie au sympathique deux rameaux communicants entre lesquels passe souvent une branche de l'artère sacrée moyenne, ou bien la première collatérale de l'artère sacrée latérale supérieure. Après 'avoir reçu le tronc lombo-sacré, elle s'unit à la deuxième branche sacrée tout près du sommet de la grande échancrure sciatique. L'artère et les veines fessières se placent dans l'angle formé par la réunion du tronc lombo-sacré et de la première branche sacrée; tandis que l'artère sacrée latérale supérieure, l'artère ischiatique et leurs veines satellites croisent presque à angle droit la face antérieure de la première paire sacrée, et que les vaisseaux honteux internes descendent obliquement en avant de son extrémité externe (Vov. Angéiol., p. 783 et suiv., fig. 432).

La deuxième branche sacrée, à peine inférieure comme volume à la précédente, puisqu'elle mesure de 6 cà 7 millimètres d'épaisseur, apparaît, à sa sortie du trou sacré, dans l'intervalle des deux faisceaux d'insertion supérieurs du pyramidal. Après avoir donné ses filets d'union au deuxième ganglion sacré, elle se dirige en dehors et un peu en avant, vers la partie antérieure de la grande échancrure sciatique, en suivant la face pelvienne du muscle pyramidal. L'artère sacrée latérale inférieure naît contre le bord supérieur de cette deuxième branche, et les vaisseaux ischiatiques cheminent en avant d'elle. Chez l'homme, et dans la série des vertébrés, la 2'^ sacrée se bifurque à sa partie externe en deux cordons secondaires qui se portent : le supérieur vers la l"", et l'inférieur vers la 3® paire sacrée ; cette disposition particulière et constante lui a fait donner par Jhering le nom de nerf bijwneau.

La troisième branche sacrée, à peu près horizontale, après avoir fourni ses rameaux au ganglion correspondant du sympathique, longe le bord inférieur du pyramidal, et va s'unir à la 2'^^ saci'ée directement au-dessus et en dedans de l'épine sciatique et du petit ligament sacro-sciatique. Son volume atteint à peine la moitié de celui de la branche précédente; il mesure en moyenne 3 millimètres et demi. La plus grosse partie des fibres musculaires du pyramidal la sépare de la 2^ sacrée, et c'est dans l'angle de réunion de ces deux branches que passent les vaisseaux ischiatiques (Voy. Angéiol., fig. 432). D'après Arnould (Th. Bord, 1892), l'artère sacrée latérale, probablement l'in-

férieure, se détache de l'hypogastrique entre la 2*= et la S*^ sacrée. On observe très fréquemment entre ces deux dernières paires rachidiennes une arcade nerveuse verticale qui passe en avant du muscle pyramidal, entre les artères sacrée latérale et ischiatique ; de cette arcade, naissent les nerfs du pyramidal.

La quatrième branche sacrée, située horizontalement au-dessous du pyramidal, repose sur le bord supérieur du muscle ischio-coccygien ; elle est reçue dans une gouttière formée par l'aponévrose pelvienne au point où cette dernière s'écarte du grand ligament sacro-sciatique, et se porte vers le bord supérieur du petit ligament (Morestin). Aussitôt après sa sortie du trou sacré la quatrième branche envoie une forte anastomose à la cinquième. Dans la généralité des cas, elle se divise en trois cordons dont l'un s'unit à la 3*^, l'autre à la S*^ sacrée, et dont le troisième (rameau coccygien, Cruveilhier; rameau perforant cutané, Anat. Nom.) traverse le grand ligament sacro-sciatique. Le diamètre moyen de la 4*^ sacrée est de 2 millimètres et demi .

La cinquième branche sacrée provient de la division du nerf rachidien correspondant, au moment où celui-ci passe en dedans du ligament sacro-coccygien latéral. D'un diamètre qui ne dépasse guère 1 millimètre, cette branche se bifurque bientôt en un rameau ascendant qui va se fusionner avec la 4^ sacrée, et en un rameau descendant qui s'unit au nerf coccygien ; ces deux rameaux s'appliquent contre la partie supéro-interne du muscle ischio-coccygien.

B. Tronc lombo-sacré. — Nous avons vu que la 4« lombaire (nerf en fourche) donnait un cordon assez volumineux qui, uni à la 5", forme le tronc lombo-sacré. Celui-ci recouvert à son origine par les vaisseaux hypogastriques (Voy. Angéiol., fig. 432), descend d'abord contre l'aile latérale du sacrum sur laquelle il laisse une empreinte très nette, entre le nerf obturateur au-dessus et la l''^ sacrée ainsi que la digitation supérieure du pyramidal au-dessous. Il croise ensuite la crête du détroit supérieur, atteint le rebord saillant de l'articulation sacro-iliaque à 1 centimètre et demi au-dessous de la ligne innominée, et s'unit avec la 1"= branche sacrée, à la partie supérieure de l'échancrure sciatique; son diamètre moyen est de 7 à 8 millimètres. Entre les deux racines du tronc lombo-sacré, passe la branche iliaque de l'artère iléo-lombaire, ainsi que ses deux veines satellites (Morestin) ; dans l'angle de réunion du tronc lombo-sacré et de la l'*^ branche sacrée, se trouvent les vaisseaux fessiers : l'artère fessière embrasse souvent dans une courbe à concavité antérieure et externe l'extrémité inférieure du tronc lombo-sacré. Pour les auteurs qui séparent le plexus sacré du plexus lombaire, le tronc lombo-sacré a la valeur d'une anastomose entre ces deux plexus ; dans un seul cas, observé par Henle, le tronc lombo-sacré faisait défaut.

Les branches antérieures des nerfs sacrés, réunies au tronc lombo-sacré, constituent le plexus sacré proprement dit, et représentent la portion du plexus lombo-sacré destiné à l'innervation du membre inférieur et de la région anogénitale. Toutefois, il est assez rationnel de séparer du plexus sacré les nerfs qui se rendent aux muscles et aux téguments des organes génitaux, et de les décrire sous le nom de plexus honteux (plexus pudendus, Anat. Nom.). Nous examinerons donc séparément : 1» le plexus sacré ou ischiatique ; 2" \e plexus honteux oit génital.

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1° Plexus sacré.

Syn. : Plexus sacré, Bichat, Cruveilhier, Sappey, Anat. Nom.; plexus ischiati<jue, anat. ail.

Considérations générales. — Le plexus sacré proprement dit résulte de la fusion du tronc lombo-sacré avec les trois premières .sacrées; mais, ainsi que l'a montré Jhering, la o*^ lombaire et la 1"^ sacrée envoient seules la totalité de leurs fibres dans le plexus. En effet la 2^ branche sacrée, par sa branche inférieure, s'unit avec un rameau de la 3"^, et constitue avec la 4^ le plexus honteux. La participation constante de la 2« sacrée à la formation de deux plexus différents lui a valu le nom de nerf bijumeau (Jhering). Le plexus sacré résulte donc de la réunion d'une partie des fibres de la 4« lombaire, de la totalité des o^ lombaire et {"^^ sacrée, et de la plus grosse partie des fibres des 2"^ et .3« sacrées. La division de la 3» sacrée en deux branches, dont l'une aboutit au plexus sacré, et l'autre au plexus honteux, pourrait en imposer pour un nouveau nerf bijumeau. Mais Jhering fait très justement remarquer que chez l'homme la participation de la 3*= sacrée à la formation du plexus sacré est mise en doute par un grand nombre d'anatomistes. En effet, s'il est vrai que souvent cette branche envoie des fibres au plexus sacré, souvent aussi ces fibres font défaut, et ce dernier cas parait être la règle dans la série des vertébrés. La 2*^ sacrée mérite donc seule le nom de nerf bijumeau; si, chez l'homme, le plexus sacré reçoit des fibres de la 3*^ sacrée, c'est là une disposition acquise toute particulière résultant probablement de l'atrophie de la région caudale. Primitivement, et comme cela se constate chez presque tous les mammifères (à l'exception de quelques rongeurs et des cynocéphales), la limite inférieure des racines du plexus lombo-sacré, c'est-à-dire des nerfs destinés au membre inférieur, est marquée par la 2^ sacrée.

Dans son ensemble, le plexus sacré a la forme d'un triangle rectangle dont le tronc lombo-sacré figure l'hypoténuse, et la 3*^ sacrée un des côtés de l'angle droit, l'autre côté étant représenté par une ligne conventionnelle qui unit les émergences des branches antérieures de la 4*^ lombaire à la 3"^ sacrée. Le sommet, résultant de la fusion de tous les troncs nerveux du plexus répond à la partie antérieure de la grande échancrure sciatique ; de ce sommet se détache un nerf volumineux, le grand nerf sciatique, qui s'enfonce dans la région fessière profonde. La division ultérieure de ce nerf en deux cordons : sciatique poplité externe et sciatique poplité interne, parait être la règle, et c'est seulement dans le cinquième ou dans le sixième des cas (Paterson, Eisler) que ces deux nerfs naissent isolément du plexus, et laissent voir nettement leur constitution radiculaire. Alors le plexus sacré parait formé d'une portion ventrale, d'où nait le sciatique poplité interne parla réunion des divisions ventrales du tronc lombo-sacré et des trois premières sacrées, et d'une portion dorsale d'où procède le sciatique poplité externe qui résulte de la fusion des portions dorsales du tronc lombo-sacré et des deux premières sacrées.

Situation et rapports. — Le plexus sacré se trouve compris dans la partie postéro-interne de l'excavation pelvienne, ; il est appliqué contre la face antérieure du pyramidal qu'il déborde en haut par le tronc lombo-sacré. et en bas par l'anastomose des 2^ et 3« avec la 4« branche sacrée. Entre le plexus et le muscle, se trouvent l'artère et la veine ischiatique, l'artère et la veine honteuse

interne; le bord inférieur du plexus longe la portion supérieure du muscle ischio-coccygien.

La face antérieure du plexus sacré est recouverte par une forte lame fibreuse qui s'insère en dedans aux trous sacrés, et qui s'étend en dehors jusqu'au bord antérieur de la grande écliancrure sciatique (Morestin) ; elle fait partie de l'aponévrose pelvienne, et sépare les cordons nerveux des vaisseaux hypogastriques, du rectum et du sympathique pelvien. Cette lame aponévrotique est

.V. relev. anus.

~~ N hont. inl.

~ N. eut. post. (r. pêrin.)

FiG. 379. — Plexus sacré. — D'après Hirschfeld. Branches collatérales.

doublée en dedans par le feuillet pariétal du péritoine pelvien, de sorte que le plexus sacré répond : chez l'homme, à la face latérale du rectum et aux anses de l'intestin grêle qui s'insinuent entre la dernière portion du gros intestin et la vessie; chez la femme, à la cavité rétro-utérine et aux organes qu'elle contient.

Le sommet du plexus, difficile d'ailleurs à délimiter du sciatique qui le continue, se trouve placé contre la face antérieure de la grande échancrure sciatique, en avant et un peu au-dessous du point où le muscle pyramidal sort de la cavité pelvienne ; il repose sur la face supérieure du petit ligament sacrosciatique, et répond en avant au bord postérieur du muscle obturateur interne, à la partie supérieure de l'ischio-coccygien, et aux fibres postérieures de l'arc tendineux sur lequel, s'insère le releveur de l'anus. Chez l'homme, le fascia

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ombilico-prévésical passe devant le sommet du plexus sacré pour se porter sur 1 epine sciatique, tandis que, chez la femme, ce sommet se trouve à la hauteur du ph de Douglas, directement en arrière de l'insertion pelvienne du ligament

large

Anastomoses. — Nous rappellerons que le plexus sacré s'unit : 1" Avec le plexus lombaire, par l'intermédiaire du tronc lomho-sacré • 2° Avec le plexus honteux, au moyen des branches de division des' 2^ et S*^ sacrées;

3° Avec le grand sympathique, par les rameaux communicants qui se rendent de chacune des branches constitutives du plexus aux ganglions sacrés.

Distribution. — Les divisions des branches nerveuses issues du plexus sacré en collatérales et terminales, en longues et courtes, ou en nerfs qui tirent leur origine du plexus ou des racines, sont trop artificielles ; aussi croyons-nous devoir établir deux catégories, suivant que ces nerfs sont destinés : a) à la ceinture pelvienne, ou b) au membre inférieur. Ce mode de groupement concorde avec les données de l'anatomie comparée, et il a l'avantage de rappeler celui que nous avons adopté pour le plexus brachial.