VARIÉTÉS ET ANOMALIES DU PLEXUS SACRÉ

Nerfs de la ceinture pelvienne. — 1° Nerf du carré crural et du jumeau inférieur. — Dans un cas de Wilson (/. of. Anat.), ce nerf, après avoir donné ses branches ordinaires pour le jumeau supérieur, pour l'articulation de la hanche, et pour le carré crural, descendait entre l'obturateur externe et la portion du grand adducteur qui croise la surface antérieure de ce dernier muscle qu'il innervait. Les rameaux fournis par l'obturateur et le sciatique existaient, comme à l'ordinaire. Une telle disposition se rencontre chez quelques mammifères. — 2° iVer/" fessier supérieur. — Longet a vu ce nerf se diviser en trois branches à sa sortie de la grande échancrure sciatique. — D'après Bock, le nerf fessier supérieur enverrait des filets au muscle grand fessier, et il serait possible de le suivre jusqu'à la peau (Valentin). — Dans certains cas, le nerf fessier supérieur s'unit par un rameau profond au grand sciatique, ou au nerf fessier inférieur, quelquefois aux deux (Weber-Hildebrandt).

— 3° Nerf fessier inférieur. — Les rameaux récurrents et les rameaux inférieurs viennent parfois isolément des troncs originaires (lombo-sacré et l''" sacrée). — Valentin a vu le nerf fessier inférieur traverser le pyramidal, et s'unir au nerf fessier supérieur. D'après le même auteur, les filets du grand fessier parviennent à travers les fibres de ce muscle jusqu'à la peau.

1° Nerfs du membre inférieur. — Nerf cutané postérieur de la cuisse. — Lorsque ce nerf fait défaut, il peut être suppléé par le fémoro-cutané (Weber-Hildebrandt). — Il s'unit au nerf fessier supérieur et forme alors le petit sciatique de Bojer. — A la région moyenne de la cuisse, une anastomose fréquente s'établit entre ce nerf et le grand nerf sciatique ; elle est considérée comme la règle par G. Krause. — G. Thane l'a vu s'arrêter à la hauteur du creux poplité, et être remplacé par une branche du sciatique poplité externe. — Si le grand nerf sciatique est divisé dès son origine, le cutané postérieur sort de la cavité pelvienne avec le sciatique poplité externe. — Quelquefois, le rameau périnéal traverse le grand ligament sacro-sciatique.

— Nous avons observé un cas de duplicité du nerf cutané postérieur de la cuisse; il existait une branche externe qui fournissait les rameaux fessiers inférieurs et descendait sous l'aponévrose fémorale jusqu'au creux poplité où elle s'accolait à la veine saphène e.xterne, et une branche interne d'où naissaient le rameau périnéal et des filets cutanés pour la face interne de la cuisse jusqu'au niveau du genou ; le grand nerf sciatique était normal.

2° Grand nerf sciatique. — Anomalies de position. — Pour les anomalies de position du grand nerf sciatique par rapport au muscle pyramidal, dont nous avons d'ailleurs parlé brièvement au cours de notre description, voir Ledouble, Anomalies musculaires, t. II, p. 228. — Dans les statistiques de la Société anatomique de Londres (69 sujets observés) le sciatique passait sous le pyramidal dans la proportion de 86 pour 100, le sciati([ue poplité externe perforait ce muscle dans 12 pour 100 des cas; et le sciatique traversait en totalité le pyramidal environ 2,2 fois sur 100 (Parsons et Keith). — Branches collatérales : Nerf cutané postérieur moyen de la cuisse. Ge nerf peut tirer son origine du grand nerf sciatique (Meckel), du poplité externe (G. Krause, Schwalbe) ou du poplité interne (Henle). Noiis avons eu l'occasion d'observer une disposition assez simple, signalée par Valentin comme constante : un filet nerveux abandonne le grand nerf sciatique, lorsque celui-ci s'enfonce sous le biceps, et vient s'unir au nerf cutané postérieur, avant que celui-ci ne devienne sous-cutané. Lorsque le nerf cutané postérieur est très grêle, le rameau anastomotique, après avoir traversé l'aponévrose, se dirige vers la partie moyenne du mollet, et envoie des filets à la région postéro-interne de la jambe. On peut souvent suivre les dernières ramifications de ce nerf jusqu'à la partie postérieure du tendon d'Achille, et dans la peau qui recouvre la partie postérieure de la malléole interne.

Nerf saphène péronier. — Quelquefois très volumineux, ce nerf se charge de la distribution terminale du saphène externe au pied (Weber-Hildebrandt). — Dans un cas de Langenbeck, il descendait jusqu'au bord externe du pied, tandis que le saphène externe se divisait en deux branches dont l'une se perdait dans le tissu graisseux rétro-malléolaire, et dont l'autre allait s'unir au tibial postérieur avant la division de ce dernier en nerfs plantaires. — Sur un sujet que nous avons disséqué, il existait à la région moyenne du mollet trois rierfs cutanés : l'un résultait de l'anastomose du nerf cutané postérieur de la cuisse avec un filet venu du grand nerf sciatique, et se distribuait à la région postéro-interne de la jambe jusqu'au calcanéum ; les deux autres, à peu près de même dimension et plus volumineux que le précédent, se plaçaient sur l'aponévrose en dehors de la saphène externe.

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Ils descendaient dans la gaine de ce vaisseau entre les deux jumeaux, puis le Ion"- du bord externe du tendon d'Achille, et parvenaient ainsi sous la malléole externe. ]/a, ils passaient sous la veine, envoyaient chacun une anastomose au musculo-cutané, et se fusionnait vers la base des métalarsiens en un tronc qui présentait la distribution classique du saphène externe.

Nerf musculo-cutané. — Cruveilhier a vu la bifurcation du musculo-cutané se faire à sa sortie de l'aponévrose jambière, puis les deux branches se fusionner à la hauteur de l'articulation tibio-tarsienne en un tronc qui se subdivisait de nouveau quelques centimètres plus bas. — Les collatéraux du !<=■■ espace interosseux peuvent faire défaut; ils sont alors suppléés par les rameaux terminaux du tibial antérieur. Il existe, en général, une sorte de balancement entre la distribution terminale du musculo-cutané et du saphène externe; les territoires sensitifs de ces deux nerfs empiètent souvent l'un sur l'autre. — Dans un cas observé par Charpy, le musculo-cutané recevait une anastomose volumineuse du tibial antérieur, et fournissait tous les collatéraux des orteils, sauf le collatéral externe du petit orteil qui venait du saphène externe; dans un autre cas, la disposition était analogue, sauf pour le collatéral externe du gros orteil qui provenait du tibial antérieur. — Bryce (1897) a observé dans la proportion de 4 fois sur 100 une disposition qui est la règle chez les carnassiers et les rongeurs : le nerf du court péronier latéral, très développé, sort de ce muscle vers le tiers inférieur de la jambe, et va innerver le ¥ péronier (V'oy. péroniers accessoires. Myol. p. 253).

Nerf tibial antérieur. — Les rapports de ce nerf avec l'artère tibiale antérieure sont variables; tantôt le nerf passe sous les vaisseaux, tantôt il reste en dehors d'eux (1 pour 100 des cas, Marcellin Duval. — Voy. Angéiol, p. 83.5). — Dans un cas de Turner, une branche du tibial antérieur traversait le long péronier latéral vers le tiers inférieur de la jambe, et sortait entre la malléole externe et l'aponévrose du cou-de-pied, pour s'unir au musculo-cutané.

— Les rameaux digitaux peuvent manquer, mais le fait est très rare. — Le tibial antérieur peut parfois suppléer le musculo-cutané ou le saphène externe pour l'innervation sensitive des orteils :• Roberts (1807) a observé un sujet chez lequel le tibial innervait tous les orteils, sauf le 1=' et la moitié interne du 2% qui recevaient leurs collatéraux du musculo-cutané.

— Sur les deux pieds d'un même sujet, Charpy a vu le collatéral interne du gros orteil venir du musculo-cutané, et le collatéral externe résulter de la reunion du musculo-cutané avec un filet du tibial antérieur. A la partie moyenne du pied, le tibial antérieur perforait l'aponévrose, et. après avoir reçu une branche anostomotique du musculo-culané, il donnait les collatéraux interne du 2% externe et interne du 3'=; les autres se détachaient du musculo-cutané à l'exception du collatéral interne du petit orteil qui émanait du saphène externe. — Sur un autre sujet, le tibial antérieur fournissait les trois premiers collatéraux dorsaux, le musculo-cutané les six suivants, et le saphène externe le djernier (Charpy).

Nerf saphène externe. — Dans un cas de Gidon, le sciatique poplité interne recevait du poplité externe une anastomose qui, après s'être accolée à lui sur une longueur de quelques centimètres donnait naissance au saphène externe. — Une des anomalies les plus fréquentes de ce nerf, c'est l'augmentation de son teritoire sensitif sur le dos du pied, où il innerve parfois les 3', 4° et la moitié du 3° orteil, et même les trois orteils externes (cas de Pye-Smith). — Il est au contraire exceptionnel de le voir s'arrêter au bord externe du pied, et être suppléé entièrement par le musculo-cutané comme nerf collatéral des orteils; une variation que l'on voit cependant assez souvent, c'est l'absence de la branche interne qui est remplacée par la branche externe du musculo-cutané; alors l'anastomose entre ces deux nerfs fait défaut ou est très grêle. — Dans un cas de Charpy, le musculo-cutané donnait les trois premiers collatéraux avec les anastomoses du tibial antérieur pour les 2^ et 3'=; le saphène externe fournissait les collatéraux externes des 3% 4° et 5" orteils; les collatéraux internes des 4= et 5= provenaient du plantaire externe dont la branche profonde perforait les espaces interosseux correspondants, pour venir se distribuer entre les ramifications du saphène externe. — Dans toutes ces observations, il s'agit de fibres de la l" sacrée destinées au musculo-cutané qui ont emprunté le trajet du sciatique poplité interne.

Nerf tibial postérieur. — Dans les cas de division précoce du tibial postérieur, le nerf calcanéen interne se détache du plantaire externe.

Nerfs plantaires. — Dans un cas de Charpy les deux nerfs plantaires volumineux étaient isolés à l'origine du tendon d'Achille, et l'artère tibiale postérieure apparaissait entre eux; le plantaire interne cheminait en avant des vaisseaux.— 1° Nerf plantaire interne. — Dans une observation de Henle, le nerf de l'abducteur du gros orteil, distinct dès le milieu de la jambe, se dirigeait en dedans du plantaire interne, vers le creux du pied, et se divisait en un filet pour l'abducteur et un filet anastomotique pour le plantaire interne. — Le plantaire interne envoie quelquefois de petits rameaux à l'accessoire du court fléchisseur. — 2° Nerf plantaire externe. — Le nerf interosseux du 4"= espace provient exceptionnellement de la branche superficielle. — Le plantaire externe peut passer en avant et au-dessous de l'adducteur transverse du gros orteil, puis revenir en arrière, et se replacer au-dessus de

ce muscle où il reprend son trajet ordinaire. — Le plantaire externe par sa branche profonde peut innerver la région interdigitale des trois orteils externes (Voy. Saphène externe, cas de Charpy).

2° Plexus génital ou honteux.

Syn. : Plexus pudendus. Anat. Nom.

Origine, situation et rapports. — Le plexus honteux est formé par l'ensemble des nerfs destinés aux organes génitaux, et à la partie des organes digestifs situés dans le voisinage de la région périnéale. Les nerfs qui le constituent sont placés en arrière de la racine du membre inférieur ; ils proviennent des 3*^ et i'' paires sacrées. Après que la branche antérieure de la 3*^ sacrée a fourni un cordon nerveux anastomotique pour le plexus sacré, elle s'unit avec la 4'= sacrée, et leur réunion affecte une disposition plexiforme très nette (Schwalbe). Placé en dedans du grand ligament sacro-sciatique, le plexus honteux ainsi formé répond à la face interne des fibres postérieures du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien ; sa face antérieure est croisée par les vais- .seaux sacrés latéraux qui descendent contre les troncs radiculaires constitutifs. Ce plexus est en rapport en dehors avec la partie postérieure et supérieure de l'espace pelvi-rectal supérieur, tandis qu'en dedans il reste séparé de l'ampoule rectale par le cul-de-sac de Douglas, et par le tissu cellulaire lâche péri-rectal. Les nerfs qui en émanent, sont recouverts par l'aponévrose périnéale supérieure et par le péritoine pariétal du petit bassin ; ils naissent presque tous à la hauteur des plis de Douglas.

Le plexus honteux s'unit au plexus sacré par l'anastomose de la 4<^ avec la 3*^ sacrée; par son filet d'union avec la 5*^ sacrée, il participe à la formation du plexus sacro-coccygien. Il donne des branches viscérales et pariétales destinées à l'extrémité inférieure du tronc, aux viscères du petit bassin, et aux organes génitaux.

Distribution. — Nous décrirons successivement, comme branches collatérales, les nerfs musculaires, les nerfs viscéraux et les nerfs sensitifs, et comme branche terminale, le nerf honteux interne, le plus volumineux de ceux qui proviennent du plexus honteux.

A. Branches collatérales. — Elles se divisent, comme nous venons de l'indiquer en : 1" branches musculaires, 2° branches ou nerfs, viscéraux, 3" branches sensitives ou mixtes.

1° Branches musculaires. — Au nombre de deux, ces branches vont innerver les muscles releveur de l'anus et ischio-coccygien.

a) Nerf du releveur de l'anus. — Le muscle releveur de l'anus reçoit toujours un certain nombre de filets moteurs issus de la 4"^ sacrée, soit directement, soit par l'intermédiaire des nerfs viscéraux. Parmi les filets directs, il en estun manifestement plus considérable que les autres qui se détache de la face antérieure du plexus sacré, soit au niveau de la 4"= sacrée, soit à l'union de cette branche avec la 3*^ sacrée, ou même dans quelques cas de cette dernière (Morestin) : ce filet mérite le nom de nerf du releveur de l'anus. Il croise d'abord les fibres d'insertion de l'ischio-coccygien à l'épine sciatique, et chemine à la face interne du releveur de l'anus en longeant l'arc tendineux sur lequel s'insère ce muscle. Chez l'homme, il est très facile à suivre jusque vers les fibres les

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plus antérieures du releveur, au-dessous du fascia pelvien et sur les cotés de la prostate dont il reste séparé par les plexus veineux et l'aponévrose latérale. Chez la femme, il s'insinue, au-dessous de l'aponévrose périnéale supérieure, sur les côtés du vagin et de la vessie, et arrive ainsi jusqu'à l'extrémité antérieure du releveur de l'anus.

b) Nerf de l'ischio-coccygien. — Comme le précédent dont il n'est souvent qu'une branche, ce nerf tire son ox'igine de la 4*= sacrée, et se dirige en avant et un peu en bas contre la face interne ou antérieure de l'ischio-coccygien dans lequel il se pei'd presque aussitôt. Lorsqu'il nait par un tronc commun avec le nerf du releveur de l'anus, il descend verticalement sur la face antérieure de l'ischio-coccygien, dans lequel il pénètre vers sa partie moyenne; il se trouve ainsi placé entre ce muscle et les branches nerveuses issues du plexus honteux.

2" Branches viscérales ou nerfs viscéraux. — Au nombre de 4 à 6, ces nerfs se détachent de la face antérieure de la .3'=, de la 4'^, et quelquefois de la 5"^ sacrée, et se dirigent de bas en haut sur les côtés des viscères contenus dans le petit bassin. Chez l'homme, ils se rendent au rectum et à la vessie, et participent à la constitution des nerfs hémorrhoïdaux moyens et vésicaux inférieurs. Chez la femme, ils se distribuent au rectum, au vagin et à la vessie par l'intermédiaire des nerfs hémorrhoïdaux, vaginaux et vésicaux. Quelquefois, au lieu d'aboutir directement aux organes viscéraux, ils vont se jeter dans les plexus du sympathique, dérivés du plexus hypogastrique et annexés à ces organes. D'après J. Mûller, et d'après Frankenhàuser, la 2"^ sacrée envoie quelques minces filets viscéraux qui, dans la généralité des cas, se rendent directement aux plexus sympathiques du petit bassin.

3" Branches sensitives ou mixtes. — Ces branches prennent le nom de nerf hémorrhoïdal ou anal (mixte), et de nerf perforant cutané.

a) Nerf hémorrhoïdal ou anal. — Syn. : Nerf hémorrhoïdal externe ou inférieur. — Le nerf hémorrhoïdal nait de la 3<^ et de la 4<^ sacrée, tantôt comme un nerf distinct, tantôt comme une branche de division du nerf honteux interne. Il passe avec ce dernier en arrière des vaisseaux honteux, entre le grand et le petit ligament sacro-sciatique, contourne l'épine sciatique, et pénètre en compagnie des vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs dans une gaine spéciale dépendant de l'aponévrose de l'obturateur interne (Morestin). Le nerf hémorrhoïdal descend ainsi, dans le tissu graisseux du creux ischio-rectal, vers l'orifice anal, et reçoit, à une hauteur variable, un filet anastomotique de la branche superficielle du périnée. Parvenu au voisinage du sphincter anal, il se partage en trois ordres de rameaux : les uns, antérieurs, s'unissent aux fdets nerveux superficiels de la région périnéale; d'autres, moyens, se distribuent à la peau de la marge et de l'orifice de l'anus; les troisièmes, postérieurs, paraissent surtout destinés au sphincter externe ou strié. Quelquefois, le nerf hémorrhoïdal est exclusivement sensitif, et mérite alors le nom de nerf cutané anal (Cruveilhier). C'est probablement dans des cas analogues, assez fréquents sans doute, que l'on rencontre un nerf spécial passé sous silence par les classiques : le nerf sphinctérien accessoire (Morestin). Ce nerf, issu de la 4'^ sacrée, descend à la face antérieure du sacrum, puis de l'articulation sacro-coccygienne, perfore les insertions postérieures de l'ischio-coccygien, et apparaît avec une artériole et

une veinule vers la pointe du coccyx. Là, il se divise en petits fdets destinés aux rudiments des muscles fléchisseurs du coccyx ; quelques-uns sont plus volumineux, et se distribuent à la partie postérieure du sphincter anal.

b) Nerf perforant cutané. — Sjn. : Nerf perforant du grand ligament sacrosciatique (Schwalbe). — Négligé par la plupart des classiques, le perforant cutané est décrit par Schwalbe comme une branche du nerf honteux interne ^ cependant il est figuré dans l'atlas d'Hirschfeld, mais, ainsi que le fait remarquer SchM^albe, tous ceux qui lui ont emprunté ce dessin ont omis de mentionner le nerf qui paraît avoir été signalé pour la première fois par Voigt en 1864 dans ses Beitràge zur Dermato-Neurologie. Le perforant cutané se détache en général de la S'^ et de la 4« sacrée, et quelquefois du nerf honteux interne ; il passe derrière l'épine sciatique, et sort du bassin tout à fait en dedans, dans l'angle des deux ligaments sacro-sciatiques. Parvenu à la partie inférieure du grand ligament, il le perfore, et vient se réfléchir contre le bord inférieur du grand fessier, d'une manière analogue aux fdets récurrents du nerf cutané postérieur de la cuisse ; son territoire de distribution est représenté dans la figure 597. Eisler a rencontré ce nerf bien caractérisé .32 fois sur 34 cas observés ; il était uni au nerf honteux interne dans 3 cas seulement. Lorsqu'il fait défaut, le nerf cutané postérieur de la cuisse le supplée.

B. Branché terminale. — La branche terminale du plexus honteux porte le nom de nerf honteux interne.