B. RAMEAUX COMMUNICANTS

Les rameaux communicants des huit paires cervicales se comportent d'une manière variable suivant les sujets; leur disposition et leur trajet dépendent du nombre des ganglions cervicaux. Ils naissent, soit des branches antérieures des nerfs cervicaux, soit des anses cervicales situées en dehors du cordon sympathique, et se dirigent d'arrière en avant, de dehors en dedans, et, suivant les cas, de haut en bas ou de bas en haut. Les relations suivantes, qu'ils affectent avec les ganglions sympathiques, peuvent être considérées comme la règle. Le ganglion cervical supérieur reçoit des quatre premières anses cervicales, ou des paires rachidiennes qui les forment quatre ou quelquefois cinq rameaux communicants, qui abordent le ganghon par sa face postérieure. Le premier a un trajet descendant, le second transversal, quant aux autres ils prennent une direction ascendante. Le ganglion moyen reçoit deux, et, lorsqu'il est très volumineux, trois rameaux communicants émanés des 5^ 6<^ et 7"^ paires cervicales ; celui de la o"^ est descendant, le ou les deux autres- sont ascendants. Le ganglion inférieur est relié aux 7« et 8« nerfs cervicaux par deux rameaux descendants et au l'^'' nerf dorsal par un rameau ascendant.

En général, chaque rameau communicant abandonne le nerf racliidien au moment où il sort du trou de conjugaison, croise le muscle interti-ansversaire antérieur, et s'insinue sous l'aponévrose prévertébrale pour arriver à sa destination définitive. Les quatre premiers passent en avant du grand droit, les cinq autres en avant du long du cou. Le premier se détache de l'anse de l'atlas, ou quelquefois de l'anastomose entre le l'^' nerf cervical et le grand hypoglosse; il descend sur la fac antérieure du grand droit, traverse l'aponévrose prévertébrale, et aborde le ganglion supérieur près de son extrémité céphalique. Le deuxième naît souvent de l'anse de l'axis, contourne successivement le premier muscle intertransversaire, le grand droit antérieur et le faisceau supérieur du long du cou ; le troisième tire son origine de la 3'= anse cervicale et parfois du phrénique (Valentin, Henle), et présente une disposition analogue. Les autres n'offrent rien de particulier à signaler. Leur longueur dépend naturellement de leur direction ; aussi ceux qui proviennent des 2'\ 7® et 8^ nerfs cervicaux, et dont la direction est à peu près transversale, sont-ils les plus courts; mais, lorsqu'il existe un ganglion moyen c'est le rameau émané du 6"^ cervical dont la longueur est la plus faible. Presque toujours, le rameau communicant est un filet unique, et lorsqu'il est double, ce qui est très rare dans la région cervicale, sa division ne correspond pas au rameau gris et au rameau blanc.

3« DISTRIBUTION PÉRIPHÉRiaUE DU SYMPATHIQUE CERVICAL

Les branches périphériques du sympathique cervical se détachent presque toutes de la chaîne au niveau des ganglions ; aussi, étudierons-nous successivement les branches fournies par chacun des ganglions cervicaux. Toutefois, nous ferons précéder cette étude de la description du rameau ou nerf carotidien que certains auteurs (Henle, Schwalbe) décrivent comme portion céphalique du sympathique, et que les classiques français considèrent comme un rameau intracrânien du ganglion cervical supérieur. Nous allons donc examiner : A. le rameau carotidien; B. les branches émanées de chacun des ganglions cervicaux ; C. le plexus cardiaque formé en grande partie par les rameaux périphériques du sympathique cervical.

A. RAMEAU CAROTIDIEN OU SUPÉRIEUR (Cruveilhier, Sappey).

Syn. : Nerf carotidien interne, Meckel, Henle, Schwalbe; nervus caroticus internus, Anat. Nom.

Le rameau carotidien, sensiblement plus volumineux qu'aucune autre l)ranche du ganglion cervical supérieur, est de consistance gélatineuse, et d'une couleur gris rougeâtre; il a été longtemps considéré comme l'origine céphalique du grand sympathique. Au xvn'' siècle, Winslow se bornait à décrire les relations du nerf carotidien avec le moteur oculaire externe, et c'est vers 1750 que J. F. Meckel précisait ses rapports avec les principaux nerfs crâniens. Depuis, un grand nombre d'anatomistes ont apporté leur part contributive à l'étude de ce nerf dont le trajet et les ramifications sont aujourd'hui connus dans leurs moindres détails. D'après les idées actuellement admises, le nerf carotidien amène au ganglion cervical supérieur des fibres centrifuges provenant des nerfs crâniens avec lesquels il est en relation, et leur fournit des filets sympathiques; ces derniers sont plus particulièrement des fibres vaso-mo-

trJces pour les branches de l'artère carotide Interne, et des fibres motrices destinées à la musculature intrinsèque de l'oeil.

Situation et rapports- — Dès son origine, le nerf carotidien prend une direction ascendante, parallèle à la carotide interne derrière laquelle il se place, et chemine contre l'aponévrose prévertébrale qui le sépare du petit droit antérieur. L'artère pharyngienne inférieure monte à son cùté interne, tandis que les nerfs mixtes qui sortent par le trou déchiré postérieur ainsi que la yeine jugulaiie interne se trouvent placés en dehors de lui. Il arrive alors contre la face postérieure de la carotide interne, à l'orifice inférieur du canal carotidien, au niveau duquel il se divise en deux rameaux : l'un externe et supérieur, l'autre interne et inférieur; ces deux rameaux s'envoient à la périphérie de l'artère des anastomoses multiples dont l'ensemble constitue un riche plexus nerveux, le plexus carotidien. Du plexus ou de ses deux branches originelles, naissent une série de filets secondaires dont la plupart se portent vers les nerfs crâniens. Les anatomistes du commencement du siècle décrivaient au plexus carotidien deux ganglions, l'un inférieur, ganglion de Schmiedel, l'autre supérieur, ganglion de Laumonnier; mais les dissections minutieuses d'Arnold et les nombreuses dissociations de Henle ont montré que c'étaient là des entrelacements de fibres, plus épais aux points nodaux, et que jamais on n'y rencontrait de cellules ganglionnaires.

La branche externe, la plus volumineuse, passe en arrière, puis au-dessus de la carotide interne, et fournit plus spécialement le filet anastomotique avec le rameau de Jacobson, et les racines sympathiques du ganglion otique et du ganglion de Meckel ; la branche interne parait surtout participer à la formation du plexus carotidien. Nous allons passer en revue les rameaux qui proviennent de chacune de ces branches.

1" Branche externe. — Cette branche, avant de se perdre dans le plexus carotidien, donne quatre rameaux principaux, qui sont : a) le nerf carotidien ; b) le filet carotidien du nerf vidien; c) le filet anastomotique avec le grand pétreux profond; (/) le filet innominé.

a) Nerf carotico-tympanique, ou filet anastomotique avec le rameau de Jacobson. — Bien décrit pour la première fois par Schmiedel, ce filet, très grêle, abandonne la branche externe au sommet du premier coude de la carotide ; il pénètre aussitôt dans le canal carotico-tympanique, qu'il parcourt dans toute sa longueur. Arrivé dans la cavité de l'oreille moyenne, au-dessous du promontoire, il s'anastomose avec le rameau de Jacobson (Voy. N. glosso-pharyngien). Au point où le nerf carotico-tympanique se sépare de la branche externe, on aperçoit un petit renflement désigné par Valentin sous le nom de ganglion carotidien inférieur ; celui-ci ne saurait être regardé comme un ganglion, puisque, de l'aveu même de cet auteur, il ne contient aucune cellule nerveuse.

b) Filet carotidien du nerf vidien (Sappey), ou filet anastomotique avec le ganglion sphéno-palatin. — C'est le rameau le plus volumineux qu'envoie la branche externe ; aussi fut-il considéré par J. F. Meckel qui l'a, le premier, signalé, comme l'origine céphalique du grand sympathique. Il naît, soit de la branche externe, soit du plexus carotidien, soit encore de la réunion des petits filets

issus des branches externe et interne (Henle) à l'extrémité supérieure du canal carotidien, contre la deuxième courbure delà carotide interne. Il traverse aussitôt le tissu fibreux qui ferme le trou déchiré antérieur, et va s'unir à l'orifice postérieur du canal vidien avec le grand nerf pétreux superficiel (Voy. Facial) pour former le nerf vidien qui se porte vers l'angle postérieur du ganglion sphéno-palatin. D'après Arnold, chez le veau, ce filet donnerait, par l'intermédiaire du grand pétreux superficiel, quelques fibres au ganglion géniculé. Le ganglion de Meckel reçoit, indépendamment du filet carotidien, quelques fins ramuscules détachés du plexus carotidien (Randucio, 1863). Enfin le filet carotidien, selon Valentin, serait uni par un filet anastomotique à la branche interne et supérieure du rameau de Jacobson (plexus tympanique).

c) Filet anastomotique avec le grand nerf pétreux profond. — Décrit par Arnold, puis par Pieschel, ce filet quitte la branche externe ou le plexus carotidien entre l'orifice supérieur du canal carotidien, et la partie osseuse de la trompe d'Eustache. Il va s'unir au rameau profond du nerf vidien contre l'hiatus de Fallope ; la plupart des auteurs supposent qu'il fournit au facial des fibres sympathiques.

d) Filet innominé. — Celui-ci représente la continuation de la branche externe. En effet, le plexus carotidien paraît cesser à l'orifice intracrânien du canal carotidien et l'on ne retrouve plus au delà, sur la carotide, qu'un tout petit rameau qui passe dans la paroi du sinus caverneux d'oii il envoie un ou plusieurs filets d'union au moteur oculaire externe. Ces filets, contrairement à l'opinion admise par la plupart des auteurs, renferment à la fois des fibres sympathiques pour le moteur oculaire commun, et des fibres issues de ce nerf pour le ganglion cervical supérieur. Après avoir fourni cette anastomose, le filet innominé s'étale sur la carotide interne, à l'intérieur du sinus caverneux, en une série de filaments plexiformes qui, avec l'adjonction de filets similaires émanés de la branche interne, forment le plexus caverneux.

2° Branche interne. — Moins volumineuse que l'externe, la branche interne se sépare du nerf carotidien à quelques millimètres au-dessus du ganglion cervical supérieur. D'abord dirigée en haut et en avant, elle vient bientôt s'accoler à la face interne de la carotide, un peu au-dessous de la première courbure de ce vaisseau, et tout près de son entrée dans le canal carotidien. Elle se résout presque aussitôt en une série de filets secondaires qui participent, avec les filets similaires de la branche externe, à la constitution du plexus carotidien. Au niveau de l'orifice supérieur du canal carotidien, la branche interne, comme l'externe, se reconstitue avant de pénétrer dans le sinus caverneux où elle forme, avec le filet innominé de la branche externe, le plexus caverneux; ce dernier fournit à son tour des plexus secondaires destinés aux collatérales de la carotide interne, et à l'artère ophtalmique. Le plexus caverneux, très fin et très délicat, est constitué par un réseau de minces filets mous, gris ou gris rougeâtre, entremêlés de vaisseaux, d'oi^i le nom de plexus nervoso-artériel que lui a donné Walter; il accompagne la carotide interne dans le sinus caverneux, et parait sensiblement plus riche à la partie postérieure qu'à la partie antérieure. Les nœuds du réseau nerveux présentent de petits renflements, décrits parfois comme ganglions (ganglions caverneux de C. Krause), mais il ne faut

voir là que des entrelacements de fibres totalement dépourvues de cellules nerveuses. Tandis que la branche externe forme surtout le plexus carotidien, c'est la branche interne qui constitue presque seule le plexus caverneux.

Les rameaux périphériques émanés de la branche interne ou du plexus caverneux sont au nombre de neuf; ce sont d'arrière en avant :

a) Les rameaux anastomotiques avec le moteur oculaire externe, — Ces rameaux naissent du plexus caverneux, et vont s'unir isolément, ou après s'être réunis en un tronc vmique (Cruveilhier), avec le moteur oculaire externe, au point 011 ce nerf s'enfonce dans la paroi externe du sinus cavei'neux. Cruveilhier a compté, dans un cas, trois rameaux anastomotiques qui se fusionnaient en un ganglion, duquel provenaient les rameaux vasculaires (Voy. plus bas, /').

b) Le rameau anastomotique avec le moteur oculaire commun. — Situé au-dessus des précédents, et long à peine de quelques millimètres, il se détache de la partie antéro-externe du plexus caverneux, et se jette presque aussitôt dans la paroi du sinus sur le tronc du moteur commun, avant la subdivision de ce nerf et son passage à travers la fente sphénoïdale. Décrit tout d'abord par J. Cloquet et par Langenbeck, ce rameau a été retrouvé par la plupart des anatomistes; Rosonthal l'a vu naître des rameaux précédents.

c) Le rameau anastomotique avec le pathétique. — Ce rameau, observé par Pauli (1833) et par Bidder (1836), n'a pu être retrouvé par Luschka malgré de nombreuses et patientes recherches ; il est très grêle, et fait assez souvent défaut.

d) Les rameaux anastomotiques avec le ganglion de Gasser ou avec le nerf ophtalmique. — Ces rameaux sont en nombre variable; ils se portent, les uns en dehors et en arrière vers la fossette de Meckel où ils abordent le ganglion par sa partie supérieure et antérieure, les autres en haut et en avant dans la paroi du sinus caverneux où ils s'unissent à l'ophtalmique. Les filets destinés à l'ophtalmique cheminent parallèlement au nerf moteur oculaire externe, et au-dessous de lui.

Une anastomose entre le plexus caverneux et le nerf trijumeau a été figurée par Langenbeck, observée par Cruveilhier et par Rosenthal (1878) chez l'homme, par Arnold chez le veau, et par Pieschel chez le cheval. On a également décrit des filets sympathiques qui se rendraient directement au nerf maxillaire supérieur (Laumonnier) et au nerf maxillaire inférieur (Schmiedel) ; ces filets sont niés par Sappey qui a vainement essayé de les retrouver. Il est cependant permis de supposer qu'ils sont représentés par certaines fibres qui passent du plexus caverneux dans le ganglion de Gasser. D'ailleurs, la présence de fibres sympathiques dans le trijumeau a été démontrée expérimentalement par Morat; chez certains mammifères, ces filets constituent un tronc assez volumineux, et renferment les fibres irido-dilatatrices, ainsi que les nerfs vasomoteurs et les nerfs secrétoires de la face.

e) Le rameau anastomotique avec le ganglion ophtalmique. — C'est la racine sympathique du ganglion ciliaire, et c'est par elle que passent les fibres indodilatatrices (Balogh, 1861, etOEhl, 1862). Représenté le plus souvent par un filet unique qui chemine entre le moteur oculaire commun et l'ophtalmique de Willis, ce fin rameau, figuré par Bock et par Arnold, longe le côté externe du nerf optique, et aboutit au ganglion ophtalmique tantôt directement, tantôt en

se fusionnant avec la racine sensitive qui provient du rameau nasal (V03'. Ophtalmique).

f) Les rameaux vasculaires. — Chacune des collatérales de la carotide interne reçoit du plexus caverneux un ou plusieurs filets qui forment autour d'elles de riches plexus aux mailles si ténues qu'elles ne sont parfois démontrables que par l'examen microscopique. Les plexus les plus volumineux accompagnent la cérébrale antérieure, la cérébrale moyenne (Arnold, Bourgery) et la communicante antérieure ; C. Krause a nettement observé le plexus de l'ophtalmique dont Sappey a pu suivre les ramifications le long des principales collatérales de cette artère.

g) Les rameaux hypophysaires ou sus-sphénoïdaux (Chaussier). — Tour à tour observés par Fontana, par Cloquet et par Bourgery, niés par Arnold et par Cruveilhier, ils ont été minutieusement décrits par Henle qui a pu les suivre sur des préparations microscopiques jusque dans le lobe antérieur de l'hypophyse. Nous rappellerons à ce propos que quelques auteurs ont considéré cet organe comme un ganglion sympathique, qu'ils appellent le ganglion pituitaire.

h) Les rameaux spAénoïdaux (Valentin). — D'après Valentin, on voit se détacher de la partie interne du plexus caverneux, quatre à six filets très grêles qui se dirigent en dedans; les uns paraissent se terminer dans la dure-mère qui revêt le corps du sphénoïde, tandis que les autres traversent par de petits trous particuliers les parois osseuses et « parviennent vraisemblablement à la muqueuse du sinus sphénoïdal » (Valentin).

i) Les rameaux de la gouttière basilaire. — Au nombre de deux ou trois, ces rameaux naissent de la partie postéro-interne du plexus caverneux, se dirigent en arrière et en dedans vers le dos de la selle turcique, et se distribuent dans la dure-mère en formant des arcades transversales. Ils ont été signalés par Warenhapp en 1831, et minutieusement décrits par Hirschfeld (1845), sous le nom de filets méningiens.

Arnold avait observé des filets sympathiques destinés à la tente du cervelet qui forment de fins plexus avec des petits rameaux émanés du pathétique et du trijumeau. Ce sont les rameaux récurrents de la tente du cervelet dont les fibres sympathiques naissent tantôt de la branche interne, tantôt de la branche externe du nerf carotidien, tantôt des deux à la fois.

Les filets sympathiques intracrâniens, provenant de chaque côté du corps, s'anastomosent le long de la communicante antérieure, au niveau de l'hypophyse et dans le tissu durai de la gouttière basilaire ; cette dernière voie anastomotique est des plus importantes, car les filets qui accompagnent le tronc basilaire viennent également y aboutir.

B. BRANCHES DE DISTRIBUTION ÉMANÉES DES GANGLIONS SYMPATHIQUES CERVICAUX

Nous les grouperons d'après leur origine en : 1° branches émanées du ganglion cervical supérieur ; 2° branches émanées du ganglion cervical moyen ; 3° branches émanées du ganglion cervical inférieur.

1" Branches émanées du ganglion cervical supérieur. — Il est d'usage de regarder le ganglion cervical supérieur comme un centre duquel rayonnent dans tous les sens des branches nerveuses que l'on range, pour la commodité

de la description, en six groupes : a) branches supérieures, ou anastomotiques avec les nerfs crâniens; b) branches externes, ou rameaux communicants des nerfs cervicaux; c) branche inférieure simple ou double représentée par le cordon du sympathique, rf) branches antérieures, ou vasculaires; e) branches postérieures, ou musculaires et osseuses; /") branches internes, ou viscérales destinées aux organes du cou et au cœur,

a) Branches supérieures ou anastomotiques avec les nerfs crâniens. — Elles forment deux troncs principaux :

a) Le nerf car otidien que nous venons d'étudier (Vo)'. p. 1188) ;

f}) Le nerf jugulaire qui résulte de la réunion des anastomoses entre le sympathique et les nerfs crâniens passant par le trou déchiré postérieur. Les descriptions de ces filets anastomotiques varient avec les auteurs, et Cruveilhier les range parmi les branches antérieures ; pour cet anatomiste, et pour Henle, il existe deux ordres de filets anastomotiques. Les uns, faciles à voir, ont leur origine à la partie antéro-supérieure du ganglion cervical supérieur, et se portent vers le glosso-pharyngien, ie pneumogastrique et le grand hypoglosse auxquels ils s'unissent à leur sortie du trou déchiré postérieur; ces filets naissent fréquemment du nerf carotidien. Les autres, très grêles et difficiles à disséquer, ont été réunis par Arnold sous le nom de nerf jugulaire. Ce nerf monte vers le trou déchiré postérieur, en passant derrière la carotide interne; à la base du crâne, il se bifurque en deux filets dont l'un se porte directement en arrière vers le ganglion d'Andersch du glosso-pharyngien, tandis que l'autre aboutit plus en dehors au ganglion jugulaire du pneumogastrique. Ce nerf jugulaire, de coloration grisâtre, paraît surtout constitué par des fibres sympathiques dont la majeure partie est destinée au glosso-pharyngien et au j)neumogastrique.

b) Branches externes ou rameaux communicants. Elles ont été décrites page 1187.

c) Branche inférieure. — Elle est représentée par le cordon du sympathique cervical. L'usage de l'assimiler à une branche du ganglion supérieur nous parait n'avoir plus sa raison d'être ; elle a été étudiée avec la chaîne du sympathique cervical.

d) Branches antérieures ou vasculaires. — Les branches vasculaires sont constituées par un petit nombre (2 à 6) de filets gris qui naissent, en général, de la partie antéro-interne du ganglion supérieur, quelquefois d'un tronc commun avec les branches viscérales. Ces filets descendent ensuite soit isolément, soit fusionnés en deux ou trois troncs, soit encore anastomosés en plexus,, jusque dans l'angle de bifurcation de la carotide primitive où, après avoir reçu un ou deux rameaux anastomotiques du glosso-pharyngien et du pneumogastrique (ou du laryngé supérieur), ils forment autour de l'origine des carotides interne et externe un très riche plexus nerveux, le plexus intercarotidien (Arnold). Ce plexus s'étale sur la portion initiale de la carotide externe, et reste particulièrement dense jusqu'à l'origine de l'artère occipitale (Schwalbe). On rencontre aux nœuds du réseau de petits renflements sur la nature desquels nous avons déjà eu l'occasion de nous expliquer; toutefois, dans l'angle même de division de la carotide primitive, et un peu en arrière, il existe, d'une manière à peu près constante, une petite masse gangliforme connue depuis

Mayer et Arnold sous le nom de ganglion carotldien. Quelques auteurs ont voulu lui attribuer un rôle particulier, et l'ont appelé glande carotidienne ; mais il est admis aujourd'hui, par la grande majorité des anatomistes, que ce ganglion est constitué par un plexus vasculaire à mailles serrées et nombreuses entre lesquelles serpentent de nombreux nerfs. L'existence de cellules nerveuses dans ce prétendu ganglion, est loin d'être démontrée, et son origine mésodermique est un argument de plus contre leur existence. Le ganglion ne repose pas exactement dans l'angle de bifurcation de la carotide primitive, mais en est distant d'environ 5 à 7 millimètres. Sa longueur varie de 5 à 6 millimètres et sa plus grande largeur ne dépasse guère 4 millimètres; sa forme, en général ovoïde, se modifie avec les sujets, sa couleur est le plus souvent gris rougeâtre. Le plexus inter-carotidien que quelques auteurs (Quain, Anat. Nom.) appellent encore plexus carotidien externe, envoie une série de plexus secondaires sur les collatérales de la carotide externe ; les fibres constitutives de ces plexus sont la plupart vaso-motrices, mais quelques-unes sont très probablement sécrétoires.

Ces plexus sont :

1» Le plexus thyroïdien supérieur qui embrasse l'artère thyroïdienne supérieure et qui parvient le long de ce vaisseau jusqu'à Textrémité supérieure du corps thyroïde dans lequel il pénètre en apportant à cet organe des ^filets vasculaires et sécrétoires ; quelques rameaux arrivent au larynx exi suivant les artères laryngées. On a décrit, sur le trajet du plexus thyroïdien, un ou plusieurs pseudo-ganglions thyroïdiens. Morat, qui s'est occupé tout récemment (1897) des relations du sympathique avec la glande thyroïde, a montré que l'excitation du sympathique cervical amène la vaso-constriction des vaisseaux du corps thyroïde, et que l'excitation du sympathique thoracique produisait leur vaso-dilatation par action inhibitrice; les vaso-constricteurs accompagnent l'artère thyroïdienne supérieure, et les vaso-dilatateurs cheminent le long de la thyroïdienne inférieure.

2° Le plexus de la carotide externe entoure ce vaisseau jusqu'à sa division en branches terminales le long desquelles il se continue en plexus de la temporale superficielle et de la maxillaire interne. Les collatérales de ces dernières sont elles-mêmes pourvues de fins réseaux plexiformes, et celui de la méningée moyenne, particulièrement riche, donne à la dure-mère de nombreux rameaux bien étudiés par Jacques {Journal de VAnatomie, 1895). On sait, depuis Arnold, que le plexus de la méningée moyenne envoie au ganglion otique des fibres constituant la racine sympathique (3° nerf pétreux des anciens anatomistes), et que ce ganglion reçoit également des fibres sympathiques par le plexus de l'artère tympanique. Le plexus de la maxillaire interne, au moment où cette artère contourne le col du condyle, s'unit au nerf auriculo-temporal par une ou deux fines anastomoses. Depuis Scarpa on décrit, sous le nom de ganglion temporal, à la face externe du plexus de la carotide externe, et tout près de l'origine de l'auriculaire postérieure, un petit renflement gangliforme de 1,5 à 2 millimètres de long auquel le rameau du facial destiné aux muscles styliens envoie un filet très grêle ; Henle a émis l'opinion que ce ganglion jouait, par rapport à la glande parotide, le même rôle que le ganglion sous-maxillaire vis-à-vis de la glande du même nom.

3" Le plexus lingual entoure l'artère linguale et ses ramifications; près de l'origine de cette artère, Valentin a décrit un ganglion mou de 1,2 millimètre de diamètre, le ganglion lingual. Remak a observé sur toute l'étendue du plexus une série de petits renflements gangliformes.

4° Le plexus facial s'étend sur l'artère faciale, donne de fins ramuscules à la glande sous-maxillaire, et, par l'intermédiaire du plexus de la sous-mentale, il fournit la racine sympathique du ganglion sous-maxillaire. La plupart de ces filets sont des nerfs vaso-constricteurs ou des nerfs sécrétoires, comme l'ont montré les recherches de Cl. Bernard, de Vulpian, et de leurs élèves.

5° Le plexus de la, pharyngienne ascendante, discuté par Sappey, a été minutieusement décrit par Valentin. D'après cet auteur, on rencontrerait toujours sur ce plexus à 1,5 ou 2 centimètres de l'origine de l'artère, un petit renflement ganglionnaire d'environ 2 millimètres : c'est le ganglion pharyngien.

6° Le plexus de l'auriculaire postérieure monte le long de cette artère et, d'après .L-F. Meckel, reçoit, un peu au-dessous de l'oreille, un filet anastomotique du facial.

7" Le plexus de l'occipitale peut être suivi sans trop de difficultés jusqu'au point où cette artère traverse l'aponévrose d'insertion du trapèze; dès lors, le microscope seul permet de constater l'existence de fines fibrilles nerveuses sur les nombreuses branches de division de ce vaisseau. Le plexus de l'occipitale et celui de la temporale superficielle, unis très probablement au niveau des anastomoses artérielles, fournissent, ainsi que l'a démontré Cl. Bernard sur le lapin, les vaso-moteurs de la paroi crânienne.

On considère actuellement le système vaso-moteur intracrânien comme provenant du plexus de la carotide interne, et le système extra-crânien comme dérivé des plexus de la carotide externe. Tous ces nerfs vaso-moteurs n'ont pas leur centre dans le ganglion cervical supérieur, mais dans la région inférieure de la moelle cervicale; c'est donc par les rameaux communicants des paires cervicales que passent les fibres médullaires ascendantes qui règlent la vascularisation de la tète.

e) Branches postérieures ou musculaires et osseuses. — Ces branches ont été bien décrites par Cruvellhier ; elles se dirigent directement en arrière à travers l'aponévrose prévertébraler et aboutissent aux muscles fléchisseurs de la tête, et aux ligaments et corps vertébraux des trois premières cervicales. Avec Cruvellhier, nous distinguerons des filets musculaires et des filets osseux :

1" Les filets musctdaires, très fins, d'abord dirigés en dedans puis en arrière, vont se perdre dans les muscles grand droit antérieur et long du cou ; ce sont plus probablement des nerfs vaso-moteurs ou en relation avec le sens musculaire que des filets moteurs véritables.

2° Les filets osseux passent souvent entre les fibres des muscles prévertébraux pour aboutir au ligament vertébral antérieur commun et au corps des ' vertèbres; ces filets, évidemment destinés aux vaisseaux de la substance osseuse, rappellent à la surface de la vertèbre la disposition du nerf sinuvertébral dans le canal rachidien. D'après Cunningham (1873), ces branches osseuses n'auraient pas été signalées ; cependant leur description est tout entière dans Cruveilbier. Valentin a décrit, en outre, quatre ou cinq filets qui se portent vers le nerf sous-occipital, avec lequel ils s'unissent à son émergence racbidienne; ce sont, sans doute, des filets vaso-moteurs.

f) Branches internes ou viscérales. — Elles sont destinées à certains organes du cou, et au cœur; obliques en bas et en dedans, elles s'étalent sur l'aponévrose prévertébrale derrière le pneumogastrique et la carotide interne. Toutes ces branches participent à la formation des plexus viscéraux du cou dérivés du nerf vague. Ce sont, de haut en lias :

a) Les branches ou rameaux pharyngiens dont le nombre est variable, et qui s'unissent à des filets du glosso-pharyngien et du pneumogastrique pour constituer le plexus pharyngien. D'après Henle et Schwalbe, de ces branches pharyngiennes se détachent quelques fins rameaux vasculaires pour le plexus de la carotide externe.

<(i) Les branches ou rameaux laryngés qui descendent derrière la carotide pour aller s'anastomoser avec des filets issus du laryngé supérieur et du laryngé externe, et former le riche plexus laryngé de Haller duquel émanent de fins ramuscules vasculaires pour l'œsophage et pour le corps thyroïde. Huguier a signalé un filet spécial provenant du plexus laryngé, qui s'unit au récurrent sur le bord inférieur du cartilage cricoïde.

y) Les branches ou rameaux œsophagiens, en général très grêles, qui tirent fréquemment leur origine des rameaux laryngés, et plus rarement du ganglion cervical supérieur. Elles aboutissent au plexus du pneumogastrique vers la partie supérieure de l'œsophage.

POIRIER Eï CHARPY. III. 77

8) Les branches ou rameaux cardiaques, qui forment le nerf cardiaque supérieur. Elles seront étudiées ultérieurement avec tous les nerfs du sympathique qui prennent part à la constitution du plexus cardiaque.

2° Branches de distribution du ganglion cervical moyen. — Lorsque le ganglion cervical moyen est bien développé, il émet deux ordres de branches, les unes externes, les autres internes.

Les branches externes ne sont autre chose que les rameaux communicants des 4*^ et 5'^ nerfs cervicaux ; d'après Cruveilhier, celui du 4*= naît souvent de la racine du phrénique. En général, ces rameaux contournent les intertransversaires antérieurs, et passent en dehors de l'artère vertébrale; quelquefois, ils apparaissent entre les fibres les plus externes du long du cou.

Les branches internes se divisent en : rt) filets vasculaires, b) filets anastomotiques, c) filet cardiaque ou grand nerf cardiaque de Scarpa.

et) Les filets vasculaires se perdent dans les parois de la carotide primitive, ou forment le long de la thyroïdienne inférieure un riche plexus, le plexus thyroïdien, auquel aboutissent d'autres filets détachés du ganglion cervical inférieur ou des nerfs cardiaques supérieur et mo3^en (Valentin, Henle, Schwalbe). Ce plexus présente souvent un petit ganglion, le ganglion thyroïdien inférieur d'Andersch ; parfois, on y rencontre des renflements ganglionnaires multiples, ce sont les ganglions thyroïdiens inférieurs et postérieurs.

b) Les filets anastomotiques se portent directement en dedans dans l'angle formé par l'œsophage et par la trachée, et s'unissent au récurrent. Cunningham (Journ. of Anat., 1873) a vu une anastomose s'établir entre le ganglion moyen et le phrénique, de laquelle partaient de fins ramuscules pour l'artère cervicale transverse.

c) Le filet cardiaque sera, étudié avec les nerfs et le plexus cardiaque. Lorsque le ganglion moyen fait défaut, ce filet naît soit du ganglion supérieur, soit de l'inférieur, et le plus souvent du cordon intermédiaire:

3° Branches de distribution du ganglion cervical inférieur. — Nous

les diviserons d'après leur direction, en quatre groupes : branches supérieures, externes, inférieures et internes.

a) Branches supérieures ou vasculaires ; nerf vertébral. — Nous ne parlerons pas du cordon intermédiaire entre le ganglion inférieur et le ganglion moyen que nous avons déjà décrits ; nous comprendrons sous ce titre uniquement les branches profondes de Sappey qui forment les plexus vasculaires des collatérales cervicales de l'artère sous-clavière. Nous savons que quelques filets issus du ganglion cervical inférieur participent à la formation du plexus de la thyroïdienne inférieure, mais le plus important des plexus vasculaires de la base du cou est celui de l'artère vertébrale qui affecte d'abord les allures d'un nerf, d'où le nom de nerf vertébral donné par Cruveilhier à l'ensemble de ce plexus. Les branches qui le constituent sont, en général, au nombre de trois; elles montent avec l'artère et les lacis veineux dans le canal intertransversaire, et s'adjoignent des filets anastomotiques provenant de chaque nerf cervical (Valentin) : les deux filets inférieurs sont plus volumineux que les autres. Le développement relativement considérable du plexus vertébral chez un certain

nombre de mammifères, lui a fait aussi donner le nom de tronc cervical profond du sympathique. Les plexus vertébraux droit et gauche, parvenus dans la cavité crânienne, se fusionnent autour du tronc basilaire en un plexus unique d'oii partent des plexus secondaires tout le long des collatérales de ce tronc artériel. Cruveilhier, s'appuyant sur une observation de Jarjavay, a décrit le nerf vertébral comme formé par des rameaux des .3'^, 4"= et 5*^ nerfs cervicaux dont les fibres traverseraient le ganglion cervical inférieur ; le nerf vertébral, ainsi compris, pourrait être assimilé au nerf grand splanchnique. Cette opinion a été depuis confirmée par les données expérimentales, et François Franck (1878) a montré que le nerf vertébral représente la réunion d'un certain nombre de rameaux communicants, et contient les nerfs accélérateurs du cœur qui se rendent à cet organe, en passant par le ganglion cervical et par le nerf cardiaque inférieurs.

b) Branches externes. — Ce sont en premier lieu les rameaux communicants des G'', 7'^ et S'^ cervicales, et en deuxième lieu des fdets vasculaires qui forment les fins plexus de l'artère sous-clavière et de ses collatérales.

c) Branches inférieures. — Celles-ci représentent le cordon du sympathique qui se porte vers le premier ganglion thoracique. Le mode d'union entre ce ganglion et le ganglion cervical inférieur varie, comme on sait, avec les sujets, et il n'est pas rare de les voir fusionnés, ainsi qu'on l'observe normalement chez tous les carnassiers.

d) Branches internes. — Ces branches sont les plus nombreuses; les unes se dirigent en arrière et s'enfoncent dans le muscle long du cou (Cruveilhier), les autres représentent des filets anastomotiques dont les plus élevés aboutissent au nerf cardiaque moyen et au nerf récurrent. Les fdets inférieurs se réunissent en un tronc commun, le nerf cardiaque inférieur, qui reçoit quelquefois de fins ramuscules provenant du 1'^'" ganglion dorsal; il sera étudié avec les nerfs cardiaques. Cunningham a encore signalé, parmi ces fdets inférieurs, un fin ramuscule d'union assez rare, avec le phrénique.

c. NERFS ET PLEXUS CARDIAQUES

Nous étudierons successivement : 1° les nerfs cardiaques; 2" le plexus cardiaque.

1° Nerfs cardiaques. — Les nerfs cardiaques sont au nombre de six pour chaque côté du corps : trois proviennent du pneumogastrique, ce sont des nerfs modérateurs ; les trois autres, les seuls dont nous nous occuperons ici, se détachent à des hauteurs variables du sympathique cervical, ce sont des nerfs accélérateurs. Tous ces nerfs se réunissent autour des gros vaisseaux artériels pour former un riche plexus, \e plexus cardiaqice, duquel partent les fdets nerveux destinés aux vaisseaux et aux parois musculaires du cœur. La description des nerfs cardiaques a été faite pendant longtemps d'après les belles planches de Scarpa, mais les nombreuses observations accumulées depuis ont montré qu'il existait de fréquentes variations dans le mode d'origine et de distribution de ces nerfs. En général, on compte de chaque côté du corps trois nerfs cardiaques sympathiques désignés de haut en bas sous les noms de supérieur, moyen et inférieur; ces nerfs montrent, du côté dx'oit et du côté gauche, quelques différences que nous signalerons au fur et à mesure.

1° Nerf cardiaque supérieur. — ^yn. : Nerf cardiaque superficiel, Scarpa. Arnold, Valentin; nervus cardiacus superior, Anat. Nom. — Ce nerf tire, en général, son origine du ganglion cervical supérieur, plus rarement du cordon sympathique ; il est assez fréquent de le voir se constituer par trois ou quatre racines issues de ces deux sources. Une fois formé, le nerf cardiaque supérieur descend en arrière de la carotide primitive, séparé du muscle long du cou par l'aponévrose prévertébrale dans un dédoublement de laquelle il se trouve logé, de telle sorte qu'il est impossible de le comprendre dans la ligature de la carotide primitive (Cruveilhier, Drobnik). A la hauteur du larynx, il s'unit par quelques fins filets anastomotiques avec le plexus laryngé ; il parvient ensuite le long de la trachée jusqu'à l'artère thyroïdienne inférieure qu'il croise près de sa division, en se plaçant entre elle et la carotide primitive. Dès lors, il chemine parallèlement au l'écurrent avec lequel il s'anastomose parfois, et pénètre dans la cage thoracique, en passant quelquefois en avant, le plus souvent en arrière de la sous-clavière. — Du côté droit, le nerf cardiaque supérieur répond au point de bifurcation du tronc brachio-céphalique qu'il longe pour aboutir au plexus cardiaque, après avoir contourné la face postérieure de la crosse aortique. Du côté gauche, ce nerf descend en arrière de la carotide primitive et en avant de l'œsophage pour atteindre le plexus cardiaque en passant derrière (Drobnik) ou devant l'aorte (Sappey). Le nerf gauche est en général plus volumineux que le droit.

Dans son parcours à la région cervicale, le nerf cardiaque supérieur reçoit quelques filets anastomotiques des rameaux cardiaques supérieurs du pneumogastrique, et envoie de fins ramuscules au plexus de l'artère thyroïdienne inférieure; au point où il atteint le plexus cardiaque, il s'unit fréquemment avec le rameau cardiaque inférieur du nerf pneumogastrique.

2° Nerf cardiaque moyen. — Syn. : Grand nerf cardiaque de Scarpa; nerf cardiaque interne et externe, Andersch; nervus cardiacus médius, Anat. Nom. — Plus volumineux que les deux autres, le nerf cardiaque moyen naît du ganglion cervical moyen ou à son défaut du cordon sympathique, à la hauteur de la 0^ vertèbre cervicale; Drobnik le fait provenir du cordon par plusieurs racines situées dans le voisinage de l'artère thyroïdienne inférieure. Il descend derrière la carotide primitive un peu en dedans du nerf cardiaque supérieur avec lequel il s'anastomose assez souvent, et atteint, en longeant le récurrent, l'artère sous-clavière contre laquelle il se divise pour former une anse simple ou double. — Du côté droit, il passe en arrière du tronc brachio-céphalique artériel et de la crosse de l'aorte pour se terminer dans le plexus cardiaque profond; du côté gauche, il côtoie la face externe de la carotide primitive, croise la face antérieure de l'aorte, et aboutit au plexus cardiaque superficiel.

Le nerf cardiaque moyen s'anastomose, en dehors de la carotide primitive, avec les rameaux cardiaques moyen et inférieur du pneumogastrique, avec quelques filets du récurrent, et parfois avec le nerf cardiaque inférieur du sympathique; il envoie souvent un ou deux fins ramuscules au plexus de l'artère thyroïdienne inférieure.

3» Nerf cardiaque inférieur. — Syn. : Petit ou troisième nerf cardiaque, Scarpa, Arnold, Valentin; nervus cardiacus inferior, Anat. Nom. — Le nerf cardiaque inférieur

tire son origine par plusieurs racines du ganglion cervical Inférieur et du premier ganglion thoracique ; il accompagne souvent le nerf cardiaque moyen . — A droite, il passe derrière la sous-clavière, le tronc brachio-céphalique et la crosse de l'aorte pour venir, en avant de la trachée, s'unir soit au nerf cardiaque moyen, soit aux filets cardiaques issus du récurrent, et se jeter avec eux dans la partie profonde du plexus cardiaque. — A gauche, son trajet est variable : tantôt il chemine en avant de la sous-clavière et de l'aorte pour aboutir à la partie superficielle du plexus cardiaque, tantôt il reste en arrière de ces vaisseaux, et se rend dans le plexus profond, tantôt enfin, il passe der-

Vieussens.

G. cer

Pli. g. d

G delWrisberg.

Gi\ splanch.

P. splancJi Plex. diaph

...Pn. g. g.

Eslom.

+j/.- G. semi-lun.

Plex. cœl.

FiG. 60G. — Nerfs cardiaques et nerfs splanchniques. — D'après Sappey.

rière la sous-clavière, puis entre cette artère et la crosse de l'aorte pour se terminer dans le plexus superficiel.