V. de Galien

Fig. 97. — Confluent inférieur ou confluent central.

L'arachnoïde a été excisée au milieu pour montrer la loge postérieure du confluent, les canaux pédonculaires (ou citernes ambiantes) et le tissu sous-arachnoïdien du confluent supérieur au voisinage de la veine de Galien. — D'après Retzius.

interne du lobe temporal. C'est un vaste réservoir, assez profond pour que des tumeurs de la base du crâne aient pu s'y développer sans comprimer le cerveau. Il communique en avantavec le confluent antérieur et les canaux sylviens, en arrière avec les canaux circumpédonculaires et les canaux protubérantiels. Une cloison transversale i ncomplète assez résistante, tendue d'un nerf moteur ocul. commun à l'autre et contenant au milieu l'infundibulum avec l'origine de la tige pituitaire, le subdivise en deux loges secondaires. La loge antérieure renferme la partie ventrale du chiasma, les artères carotides et la communicante postérieure ; la loge postérieure s'enfonce entre les pédoncules du cerveau, où sont les tubercules mamillaires, les artères cérébrales postérieures et cérébelleuses

ESPACES OU CAVITES LYMPHATIQUES

Ii3

sii|)ùrieures, ol la paiTio sous-;iracliiioïdieiiiie du nerf luuleur ( (Hiiimiii. Celle loge postérieure à son tour est li'aversée par une cloison iuipai failc ([ui s'rlend horizontaleuient de l'infundibulum à la bifurcation du tronc I)asilairc et délimite ainsi deux étages, un profoud et un superficiel. L'inserlion de ces cloisons et de fortes lamelles arachnoïdiennes sur les gros vaisseaux de la base donnent lieu à uue sorte de cercle fibreux qui circonscrit l'hexagone de Willis.

On a signalé aussi dans le tissu sous-arachnoïdien de la base la présence de lol)ules adipeux qu'on a \ iis produire de petits lipomes.

3" Confluent supérieur. — Le co)ilhicnt super leut' est situé au niveau des tubercules quadrijumeaux. Sa forme est à peu près losangique ; l'angle antérieur tronqué correspond au bourrelet du corps calleux, l'angle postérieur au vermis supérieur du cervelet, les angles latéraux aux canaux sous-arachnoïdiens des pédoncules. 11 contient la terminaison des artères cérébrales postérieures et la veine de Gaiien. Le canal du corps calleux, les canaux d'une partie de la face interne des hémisphères et de la face supérieure du cervelet débouchent dans ce réservoir ; à son tour par les canaux circampédonculaires il se déverse dans le grand confluent central. On a appelé citerne ambiante l'ensemble des canaux des pédoncules et de leur réservoir supérieur ; cette citerne, en forme de gorgeret moulé sur le bord libre de la tente cérébelleuse, lougc toute la partie moyenne de la fente de Bichat. C'est le tissu sous-arachnoïdien du rounuent supérieur qui s'enfonce abondant et serré entre les deux feuillets de la toile choroïdienue supérieure, et qui fournit une gaine adventice à la veine de Gaiien, déjà entourée à son origine par un repli de l'arachnoïde. (Juaiit à l'arachnoïde qui recouvre le confluent, elle est remarquable par son épaisseur, par sa résistance, qui lui donne un caractère fibreux, et par son adhérence à la tente du cervelet.

40 Confluent postérieur. — -Le confluent postérieur (espace sous-arachnoïdien postérieur, grande citerne cérébello-médullaire) placé au-dessus du bulbe et au-dessous du cervelet, est le plus vaste de tous. Sa forme est irrégulièrement pyramidale ; le sommet est dirigé eu avant; les quatre faces convexes sont représentées par le vermis inférieur, les amygdales et la face supérieure du bulbe ; la base est formée par la vaste toile arachnoïdienne qui s'étend verticalement en arrière entre le bulbe et les hémisphères du cervelet. Il contient l'artère cérébelleuse inférieure ; son tissu sous-arachnoïdieu s'enfonce en avant entre les deux feuillets de la toile choroïdienue inférieure. Près de son sommet est ouvert le trou de Jlagendie qui le fait communiquer avec le quatrième ventricule. Il reçoit les canaux.de l'échancrure et de la face postérieure du cervelet et communique en arrière avec l'espace périméduUaire et péribulbaire, sur les C(Més avec le confluent inférieur par les espaces qui longent les pédoncules cérébelleux.

2° Espace sous-arachnoïdien de la moelle. — L'espace sous-arachnoïdien s|)iual se disliiigiii' (le l'espace (•(■•réi)ral pai' plusieurs caractères : sa grandeur, son unifiirinité, la régularité de ses cloisons.

Il est très vaste, en eiïet, environ le tiers du diamètre du canal rachidien et la moelle est vraiment plongée dans un bain, ce qui lui permet de s'adapter

NÉVROLOGIE

aux mouvements étendus de la colonne. Il est uniforme dans sa disposition ; c'est une gaine cylindrique, modelée sur la forme de la moelle, dilatée comme elle au niveau des renflements et terminée par un cul-de-sac conique qui finit avec le cul-de-sac durai à la deuxième vertèbre sacrée. Cette dernière partie est très large, elle contient la queue de cheval et a mérité le nom d'ampoule terminale ou réservoir terminal. Le tissu sous-arachnoïdien qui le cloisonne est régulièrement disposé. Si l'on fait abstraction de quelques travées ou cloisons inconstantes jetées d'une face à l'autre, on voit que l'espace périmédullaire est divisé en deux moitiés, chacune hémicylindrique, par les ligaments dente-

Esp. sohs-aracli. liaphé

Cloison post.

Bac. post.

Dure-mère Arach. vise.

Lig, dentelé

'' Cav. arach.

Racine ant.

Band. ligam,

Fig. 98. — Espaces sous-arachnoïdiens de la moelle, vus en coupe transversale.

Les espaces partiellement cloisonnés sont injectés en bleu. La pie-mère, rouge, est recouverte par le tissu sous-arachnoïdien qui engaine aussi les vaisseaux. La face antérieure de la moelle est en bas. — Imitée de Retzius.

lés qu'accompagnent des lamelles arachnoïdiennes ; de là un espace antérieur et un espace postérieur, communiquant d'ailleurs entre les dents du ligament. L'espace antérieur est ordinairement libre ; les trabécules sont rares et ne forment pas de cloisons étendues ; il contient les racines antérieures avec leurs vaisseaux, appliquées en partie contre la moelle et le ligament dentelé. Le tissu sous-arachnoïdien tapisse en mince couche les quatre faces, il se condense sur la moelle pour soutenir les gros vaisseaux, notamment l'artère spinale antérieure, qu'il fixe contre le sillon médian à l'aide de lamelles condensées que nous décrirons à propos des vaisseaux de la moelle sous le nom de bandelette ligamenteuse. L'espace postérieur ou dorsal est différent. La couche de tissu sous-arachnoïdien qui revêt la face médullaire (tissu épipial de Retzius) et applique les gros troncs vasculaires contre la pie-mère est plus épaisse. Elle s'étend d'abord sur les racines postérieures sous forme de membranules fenêtrées ; puis sur la ligne médiane elle se condense en lamelles juxtaposées qui vont s'insérer à la face interne de l'arachnoïde, de là une cloison médiane longitudinale, cloison postérieure, signalée par Magendie (septum posticum des Allemands), dont l'attache excentrique est marquée par un sillon de l'arach-

GRANULATIONS DE PACCIIIONI

iioïde viscérale (l'aphé iiiédian de Muyeiidie) ; elhï séjiare |)liis on iiioins jiarfaileiiient l'espace postérieur en deux espaces latéraux contenant les l'acines postérieures. La cloison postérieure n'est représentée à la région cervicale supérieure que par de faibles travées, elle disparaît également dans la partie sacrée de la moelle, en sorte qu'en haut et en bas l'espace postérieur est unifpie.

A sa |)artie inférieure, au-dessous de lamoelle et autourde la queuede cheval, l'espace sous-arachnoïdien forme une sorte de cylindre plal qui contient les nerfs et le Qlum. Ce segmenl élargi est VcDupoule terminale (réservoir, sinus terminal). La cloison [jostérleure et les ligaments dentelés n'existant plus à partir de la base du cône médullaire, il n'y a plus de séparation de la cavité générale. 1^'espace finit en cul-de-sac par un cône mousse qui correspond au sommet du sac durai ; Wagner, qui a injecté de l'air et de l'eau par la région cervicale, a vu que l'injection ne traversait jamais le sac durai au niveau de la sortie du lilum,('t ([lie même avec des iuj(>clions fortes on obtenait tout au plus un décollement de quebiues millimètres. — A la partie su|)érieure, les ligaments dentelés cessent avec le premier nerf cervical, et la cloison [)ostérieui'e jjIus tôt encore'. Il en est donc comme de la parti(^ terminale, l'espace sous-arachnoïdien n'est pas divisé en log(^s secondaii'es. C'est une gaine continue pleine de liquide dans laipielle est plongé le bulbe, et qui s'ouvre en avant dans l'espace sousarachnoïdien de la face antérieure de la protubérance, en arrière dans le vaste contluent postérieur.

GRANULATIONS DE PACCIIIONI

Les granulations de Pacchioni sont une dépendance du tissu sous-arachnoïdien. Connues déjà de AVillis, décrites avec soin par Pacchioni (1721), (|ui les considéra comme des glandes, elles ont dans ces dernières années été étudiées par de nombreux observateurs, surtout par Faivre (1 853), Key et Retzius (IHT.'j) et Trolard. On les a encore appelées glandes de Pacchioni, granulations méningées, villosités ou franges arachnoïdiennes.

La granulation paccliionicnne est une |)etite saillie blanc grisâtre ou rougeàtre, du \(diime oi-diiiaire d'un grain (h; nul (un à deux millimètres) jusqu'à celui d'un grain de blé, qu'on trouve dans certaines régions définies des méninges cérébrales, à l'exclusion complète des enveloppes rachidiennes. Molle à ses débuts, elle prend plus tard une consistance ferme et résiste longtemps à la putréfaction. Sa forme typique est pyriforme c'est-à-dire ovoïde avec un pédicule ; elle est quelquefois sessile, et quand elle est volumineuse elle s'aplatit par pression. 11 y a des granulations solitaires, mais presque toujours elles sont agglofnérées en plaques ou groupes qui mesurent de quatre à six millimètres de côté. Leur nombre total est très variabb^ d'un sujet à l'autre et aussi suivant l'interprétation des observateurs; on en trouveia souvent 2(l(t à i^OO chez un adulte, Ic^ double chez un vieillard.

Les anatomisles lécents soutiennent que les granulations manquent il est vi'ai dans la première enfance, mais qu'elles apparaissent dès l'âge de dix ans, et (ju'elles sont constantes chez l'adulte, à la condition (|u'on les cherche avec sijin dans les cavités de la dure-mère. VAlt's snni uniins di''vel(ipp(''(>s cIkv, la l'cmme. Avec l'âge, elles augmentent de nombre et de volume. Il y a toutefois des variations consi-

lU

NÉVROLOGIE

dérables et inexpliquées, tel sujet en est criblé, tel autre de même âge en présente àpeine quelques-unes, au point qu'on peut les considérer comme absentes, si l'on ne s'en tient pas à la lettre.

Leur siège présente des points d'élection en dehors desquels elles sont très rares et peu développées. Elles naissent du cerveau et du cervelet. Sur le cerveau on les trouve : le long du bord sagittal de l'hémisphère, de chaque côté du sinus 1. supérieur qu'elles envahissent, et surtout à la partie moyenne de ce bord — sur la face interne de l'hémisphère, vers le tiers moyen — sur la face convexe, un peu en dehors du bord sagittal et parallèlement à lui, avec maximum dans la fosse frontale — sur le pôle du lobe temporal. Sur le cervelet, elles occu-

Lac veineux

Sin. lonr/. siip.

Diploe

Fie. 99. — Granulations de Pacchioni.

Dure-mère

Granula.

Espace s.-arach.

Pie-mère

Ecorce céréb.

Faux,

Coupe transversale grossie, passant par la faux du cerveau, et intéressant le crâne, les méninges et l'écorce cérébrale. — Poirier d'après Retzius.

peut : le vermis supérieur, en petit nombre, autour des veines de Galien et le long de la base de la grande faux — la grande circonférence du cervelet, d'où elles envahissent, souvent en grand nombre, le sinus latéral et ses lacs adjacents, et même le sinus pétreux supérieur.

L'origine des granulations méningées est dans le tissu sous-arachnoïdien dont elles représentent une sorte d'évagination polypeuse. Elles ont la structure de ce tissu, c'est-à-dire celle d'un réseau trabéculaire avec ses minces faisceaux connectifs et l'endothélium péritrabéculaire. Cette boule spongieuse présente au centre des aréoles plus vastes qu'à la périphérie ; elle est gonflée de liquide céphalo-rachidien et sur toute sa surface extérieure elle est revêtue et close par l'arachnoïde viscérale qui lui fournit sa gaine arachnoïdienne. Il n'y a pas de vaisseaux sanguins, hormis dans certaines villosités complexes et transformées. Les granulations anciennes subissent diverses dégénérescences; elles deviennent fibreuses, s'incrustent de sels calcaires ou bien renferment des corpuscules amylacés.

GRANULATIONS DE PACCHIONI

Une fois née dans la couche la plus superficielle du tissu sous-arachnoïïiion, la granulation tend constamment à végéter et à émigrer vers l'extérieur, peut- Hre par la pression du liquide qui la remplit. De tacJie molle et opaline sur le feuillet viscéral de l'arachnoïde, elle devient villosité papillaire, ferme, opaque, sailhmte dans l'espace suhdural. Dans une troisième phase, elle refoule le feuillet interne de la dure-mère en proiilunl ordinairement des éraillures naturelles, 3t vient se loger tantôt au milieu des lamelles de cette membrane, tantùl, et 3'est de beaucoup le cas le plus fréquent, dans une des cavités veineuses inlra- Jurales, telles que les sinus I. su|»érieur, latéral, droit, pétreux supérieur, les lacs qui avoisinent les sinus, les veines méningées. Elle est alors enclavée, et si on enlève la dure-mère sans précaution, on brise le pédicule fragile qui l'attachait à l'arachnoïde, et on peut croire que la granulation est d'origine durale.

Lac veineux Gaine tliirale

Fig. 100. — Slrucl.uro d'une granulalion fie Pacchioni.

La durc-mèrc en bleu ; les lacs veineux injectés en noir. — Figure schématique d'après Sohwalbc.

Enfin dans une dernière phase, la granulation perfore toute la dure-mère, ou plus exactement émerge hors de celle-ci avec sa mince gaine durale ; elle s'applique sur la face interne du crâne, creuse les os comme le ferait une lumeur et y détermine ces empreintes caractérisques de l'âge, fréquentes surl()u( sui' les ])ariétaux, assez communes dans h^s fosses frontales, sur l'occipital, etc. On a vu l'os être complètementperforé et lagranulation, c'est-à-dire le paquet degranulations apparaître à l'extérieur sous les parties molles.

La troisième phase qui paraît correspondre à la granulation adulte est la jdus caraclérisliqne. Le pied ou ])édicu!e de la granulation plong(^ dans le tissu sousarachnoïdlen avec le(juel il se continue, il est perméaijle aux liquides, même à des globules de pus ou à des globules sanguins ; la téte renflée en boule fait saillie dans la cavité d'un lac veineux ou d'un sinus veineux dont elle a refoulé

NÉVROLOGIE

le plancher. Outre l'arachnoïde viscérale qui lui sert de capsule, la villosité est donc entourée à distance par la dure-mère avec son feuillet arachnoïdien pariétal, c'est sa gaine durale ; entre les deux se prolonge l'espace subdural qui forme une sorte de coiffe séreuse autour de la granulation, sinus subdural ; ce sinus n'est pas fermé, il se continue avec la grande cavité subdurale ou arachnoïdienne autour du pédicule, mais à ce niveau il est en collerette si étroite qu'il y a une certaine indépendance entre les deux espaces séreux. La granulation ne baigne donc pas immédiatement dans le sang veineux ; elle en est séparée par son espace lymphatique et sa gaine durale ; le liquide qui s'exhale de son tissu spongieux traverse, pour venir se mêler au sang, l'enveloppe arachnoïdienne de la villosité, son sinus subdural, et la dure-mère revêtue sur ses deux faces d'épithélium pavimenteux, soit deux lames conjonctives et trois endolliéliums. — Quand la granulation sort de la dure-mère pour se loger dans l'os, la gaine durale persiste très amincie, mais les endothéliums disparaissent par pression.

Le n'ile des gramilalions méningées a donné lieu à des opinions très diverses. Pacchioni, qui leur attriljuait une structure glandulaire, pensait qu'elles sécrétaient le licjuide de l'espace subdural, assimilé justement par lui à la lymphe des cavités séreuses. Dans ce siècle, au contraire, on les a généralement considérées comme des productions pathologiques, des néoplasies végétantes d'origine irritative, liées aux phénomènes d'ectasie que l'âge amène dans les réservoirs veineux de la dure-mère. A l'heure actuelle on revient à l'opinion ancienne ; à la suite de Luschka, plus tard de Retzius, l'école allemande admet que ce sont des organes normaux, à fonction définie. On se fonde surtout sur ces faits : que les granulations sont constantes chez l'homme adulte, qu'elles existent chez les animaux domestiques, moins développées il est vrai et localisées de préférence à l'extrémité du lobe occipital, enfin que leur structure histologique est celle des méninges normales.

Leur fonction serait d'après Luschka celle des franges séreuses ordinaires ; pour Trolard, ce seraient des organes suspenseurs du cerveau, les granulations enchâssées dans les cavités veineuses servant de rivets. L'opinion la plus répandue est celle de Key et Retzius. En poussant des injections colorées par l'espace sous-arachnoïdien, ces anatomistcs ont vu l'injection distendre la granulation, puis sourdre à sa surface et de là traversant la gaine durale remplir les lacs, les sinus et les veines de la dure-mère. Comme d'autre part la pression du liquide céphalo-rachidien est un peu supérieure à celle des veines, ils ont conclu de leurs expériences que pendant la vie le courant se faisait des granulations aux cavités veineuses, et que le liquide céphalo-rachidien trouvait là sa principale voie d'écoulement. De même la lymphe de la cavité subdurale peut, en pénétrant dans la coiffe séreuse qui enveloppe la villosité, s'échapper elle aussi dans les espaces veineux.

Au fond ce n'est qu'une hypothèse ; il lui manque la confirmation par des expériences physiologiques. On n'a pas non plus expliqué pourquoi chez certains sujets les granulations sont en nombre infime, pourquoi elles apparaissent si tardivement, comment fonctionnent celles qui ne sont pas dans une cavité veineuse, comment s'écoule le liquide de la moelle.