MORPHOLOGIE DE LA MOELLE

Les cenlres nerveux comprennent deux parties ditTérentes : l'une qui est contenue dans la cavité crânienne, V encéphale ; l'autre qui est renfermée dans le

canal rachidien, la moelle épinière.

A son tour, l'encéphale se divise en plusieurs masses ou organes distincts par leur origine embryologique, leur conformation extérieure et leur structure intime. Ce sont d'abord le b ulbe rachidien ou moelle allongée, la protubérance annulaire, mésocéphale ou pont de Varole, et les pédoncules cérébraux, tous les trois se succédant sur une même ligne de la moelle au cerveau , puis le cervelet situé derrière les organes précédents, et le cerveau qui termine et surmonte toutes ces divisions de l'encéphale. Le mot cerveau a souvent un sens plus - àioeiie large et devient synonyme d'en-

céphale quand on l'oppose à la moelle. Sous le nom d'isf/ime de l'encéphale, qui tend à disparaître, on désignait l'ensemble des pédoncules cérébraux et de la protubérance annulaire avec ses pédoncules moyens, c'est-à-dire la région intermédiaire au bulbe, au cervelet et au cerveau.

Définition. — La moelle épinière est la partie des centres nerveux qui occupe le canal rachidien.

Fig. lOG. — Les centres nerveux. Le mot moeiîie^ dérivé de mots grec

et latin semblables, provient d'une ancienne comparaison avec la moelle des os, comparaison assez grossière contre laquelle Hippocrate avait déjà protesté; épinière est synonyme de rachidienne,

MOELLE ÉPINIÈHE 167

le mol (''i)iiio vertébrale étant lui-même synonyiiK; de colonne vertébrale. A un point de vue très général, la moelle de l'iiomme et des vertébrés est caractérisée moins par son inclusion dans le canal des vertèbres, que par sa situation sur la face postérieure ou dorsale du tube digestif. Gbez tous les invertébrés, les luniciers exceptés, la moelle est ventrale, c'est-à-dire placée en avant du tube digestif; chez les luniciers, l'amphio.Kus et tous les vertébrés, elle est dorsale, en arrière

107. — La mooUo rpinirro ; dix isoc on trois segments, A. B. C.

La moelle est vue par sa face antérieure, avec toutes les racines des nerfs racliidiens ; la ilure-niLM'e ouverte et écartée, la pie-mère en place sur la moelle.

(lu au-dessus du canal alimentaire ; la colonne vertébrale n'est qu'une formalion secondaire interposée entre ces deu.K organes, servant d'abord et essentiellement de soutien à la moelle et ]dus tard d'attaché au tube digestif.

Dimensions et poids de la moelle. — La moelle mesurée du collet du bulbe au snnimcl du ci')ni> tcrminiil a une longueur de 4;^ cm. ; elle est de 45 chez l'homme, de 41 chez la femme. Il y a donc entre les deu.x se.xes une dilférence

NEVROLOGIE

dans la longueur absolue, mais la longueur relative, c'est-à-dire, rapportée à la taille totale, est la même. Il en est de même pour le poids. — La largeur moyenne est de 1 cm. — Le poids de 28 gr.

Sappey trouve 4î5 cm. comme longueur moyenne do huit hommes adultes. — Ravencl : 44 cm. 8, moyenne de onze sujets adultes du sexe masculin, avec écarts de 39 à 48 cm. ; et 41 cm. 3, moyenne de onze sujets du sexe féminin, avec écarts de 37 à 46 cm. — Lûderitz : 40 cm. sur deux femmes. — Pfitzner : 46 cm. 8, moyenne de six hommes, avec variations de 44 à 50 cm. — Les moelles que j'ai mesurées allaient de 38 à 46 cm.

Le nouveau-né a une moelle longue de 15 cm. proportionnellement beaucoup plus longue que celle de l'adulte (30 p. 0/0 de la longueur du corps au lieu de 26 p. 0/0). — Voici maintenant quelques cliiffres recueillis par divers observateurs. Longueur de la moelle : Fœtus de huit mois, 12 cm. — Nouveau-né, 15 à 16 cm. — Garçons de trois mois ; 17 ; d'un an et demi : 21, 2 ; de deux ans : 24, 5 ; de cinq ans : 30. — Fille de neuf ans : 28 cm.

La largeur de la moelle est en moyenne d'un centimètre si l'on se contente d'un chiffre approximatif. Mais la moelle n'est pas un cylindre régulier, même dans sa portion dorsale qui est la plus arrondie, et de plus elle présente deux renflements, cervical et lombaire. Le renflement cervical a un D. antéro-postérieur de 9 mm., un D. transversal de 13 à 14 ; le renflement lombaire, un D. antéro-postérieur de 9 mm., un D. transversal de 12 (11 à 13); le segment intermédiaire aux deux renflements, un D. antéro-postérieur de 8 mm , un D. trans verse de 10.

Le poids moyen de la moelle épiniôre est de 28 grammes.

Sappey a trouvé sur huit sujets masculins de vingt-cinq à soixante ans, pour la moelle dépouillée de ses racines, la moyenne de 27 gr. avec variations de 25 à 30 ; lirause, 34 grammes et jusqu'à 38 ; Bischoft', chez l'homme 46 gr. avec les racines et 28 sans les racines ; Baistrocchi, chez six hommes adultes, 28 gr. 7. Ces chiffres recueillis dans trois pays difl'érents sont tout à fait semblables. Les écarts paraissent conq^ris entre 22 et 31, mais on a signalé aussi des poids exceptionnels de 42 et au-delà, dans lesquels la congestion entrait peut-être pour une certaine part. A la naissance, la moelle pèse de 3 à 4 gr. ; et de six à huit ans, de 15 à 16 gr.

Les variations sexuelles paraissent être dans les limites qu'on observe pour les autres organes. Bischoft' indique 28 gr. pour l'homme et 26, 4 pour la femme ; Baistrocchi, 28 gr. 7 pour l'homme (moyenne de six adultes) et 26 pour la femme (moyenne de 12 sujets).

La moelle échappe presque complètement à l'atrophie sénile, et cette remarque s'applique également à son poids spécifique. Ainsi dans les relevés de l'auteur italien, je trouve que pour neuf vieillards de soixante à quatre-vingt-trois ans, le poids moyen est resté identique, 28 gr. 7, le même aussi pour des individualités de soixante-dix-huit ans et au delà ; et chez la femme (six sujets de soixante à quatre-vingt-deux ans) 25 gr. 2.

Le poids de la moelle, rapporté à celui de l'encéphale, va toujours en diminuant à mesure qu'on suit la série ascendante des vertébrés et atteint chez l'homme son minimum, ainsi que l'avait déjà fait observer Sœmmering. Il surpasse le poids de l'encéphale chez les Poissons, le surpasse encore ou l'égale chez les Amphibiens, n'en représente plus que les 20 centièmes chez les Mammifères, au moins chez les animaux domestiques observés, et tombe aux 2 centièmes chez l'homme et chez la femme. 11 ne faut pas conclure de là que l'homme a une moelle très petite, mais cju'il a un énorme cerveau.

Ce chiffre est encore inférieur chez l'enfant. Danielbekof {Ueber das Gewicht..,, St-Pétersbourg, 1885) a obtenu sur cent garçons et cent filles âgés d'environ un mois le poids moyen suivant: garçons, 3 gr. 9; filles, 3 gr. 8, qui rapporté au poids de leur encéphale donne àpeine un centième (0,9). Un tel résultat est fait pour surprendre, car à la naissance la structure de la moelle est plus avancée que celle du cerveau, c'est un organe prêt à fonctionner, et en outre son poids spécifique est plus élevé. La cause en est peut-être dans un faible développement de la moelle en volume, sinon en structure, dii lui-même au faible développement des membres.

Peut-on dire avec quelques auteurs que si l'homme a la plus petite moelle par rapport à son encéphale, il a la plus grosse par rapport à son corps ? Cette assertion est en contradiction avec les recherches, malheureusement trop restreintes, de Leuret, car le poids de la moelle est au poids du corps :

comme 1 à 200 environ (lapins et porcs nouveau-nés),

1 à 400 ou 500 (lapin, rat, chien adultes).

1 à 1654 (cheval).

1 à 2000 ou 3000 (homme).

MOELLE EPINIERE 169

Remarquons d'ailleurs que notre moelle ne pose que six fois celle trun lapin, qu'elle pèse moins que celle d'un chien (3o gr.), presque une fois moins que celle d'une chèvre ou d'un mouton (50 gr.), animaux dont la masse est bien inférieure à la nôtre, et que Gruveilhier a tort do citer la moelle du bœuf connue à peine plus grosse que la nôtre, car elle a un poids de 220 gr., soit 8 fois plus élevé.

On a dit encore que le volume de la moelle est en rapport non pas avec la masse du corps, mais avec son activité vitale et plus spécialement avec la capacité sensitive des parties qu'elle anime (Gratiolct). Les chiffres précédents, et nolanuncnt le fait que le poids relatif au corps diminue à mesure que l'animal grandit, contredisent cette proposition.

En résumé la seule relation à peu près établie pour le moment, c'est que la moelle dépend avant tout du cerveau, et qu'elle dinunuc, qu'elle s'oll'acc à mesure que celui-ci prend la prédominance dans les centres nerveux.

Poids spécifique. — \V. Krause et Fischer ont trouvé comme poids spécifique de la substance blanche chez un honimo de 48 ans : 1,0244 et chez une femme de 67 ans ; 1,021 9 ; comme poids sp. de la substance grise chez une femme de 3S ans : 1,0.382.

Baistrocchi a étudié la densité de moelles entières, dépouillées de leurs racines et des vaisseaux de la pie-mère. Les recherches faites sur 43 sujets, à l'aide de la balance hydrostatique ont donné les résultats sui\'ants :

Densité de la moelle totale.

/ Moyenne. . . 1.0387 Hommes (21 sujets). | ( Maxim. . , 1,0900

( Minim. . . 1.0232

Moyenne. . . 1.03i8

Femiucs (22 sujets). ] ( Maxim. . . 1.0.';13

Minim. . . 1.0223

On voit r|ue la moelle de l'honune est plus dense que celle de la femme. Relalivement h l'i'ige, le mémo auteur a constaté ce fait singulier que le poiils spécifique esta son maximum chez le fœtus (1,090 au troisième mois IVetal ; 1,078 au luiilièuie mois), qu'il dinunue chez l'enfant, et que de l'enfance à l'extrême \ ieillesse il se maintient à pou près au même niveau.

( ]V. Krause et Fischer. Noue Bestinuuungen des specifîschen Gcwichts... in Zoits<'hrift fur rationelle Medicin, 1866. — Baistrocchi Del peso specitico... in Rivista sperim. di freniatria, 1884).

Consistance. — I^a moelle enveloppée par la pie-more oiïre une certaine consistance ; elle est plus ferme que le cerveau et le cervelet. Cliaussier prétend que d'après ses nombreuses autopsies, cette consistance est un |)eu moindre chez la femme et qu'elle diminue de l'enfance à la vieillesse. La moelle d(^ l'enfant paraît en eiïet [)lus ferme que celle de l'adulte. Le ramollissement cadavérique se produit ])lus tardivement que sur le cerveau ; il est probable cjue l'écorce blanche de la moelle la protège momentanément contre l'action des liquides extérieurs. Ce ramollissement est unediflluence générale de l'organe, qui conserve sa couleur normale.

Couleur. — La couleur de la moelle est d'un blanc mat et opaque. Les taches ardoisées cpTon voit quelquefois à sa surface, chez les vieillards surtout, sont dues à une pigmentation de la ])ie-mère.

Situation et Rapports. — La moelle occupe le canal rachidien, qui lui sert de gaine jjrotectrice et ([u'on voit a[) paraître dans la série animale en même tenij)s qu'apparaît la moelle; mais ni chez l'homme ni chez un grand nombre d'animaux, la moelle n'occupe la totalité du canal. Elle s'arrête vers le haut de la région lombaire, et tout le reste du canal qui se poursuit jusqu'au coccyx est occupé par le filum terminale, vestige atrophié delà moelle embryonnaire, et par un gros faisceau de nerfs, la queue de cheval.

NÉVROLOGIE

Elle remplit dans le sens de la longueur les 60 centièmes du canal (56 à 63) chez l'adulte, les 63 centièmes chez le nouveau-né ; pas tout à fait les deux tiers. Sa limite supérieure, marquée par le collet du bulbe, est le trou occipital ; plus exactement elle correspond à l'espace qui sépare l'atlas de l'occipital, au niveau du bord supérieur de l'atlas ; cette limite est fixe. Sa limite inférieure, marquée par le sommet du cône, offre moins de constance ; dans la majorité des cas, elle

Fig. 108. — Rapports de la moelle (partie supérieure, d'après Brauné). Coupe antéro-postérieure de la moelle et du canal rachldien sur sujet congelé.

correspond au corps de la deuxième vertèbre lombaire, de sorte qu'un instrument passant entre la première et la deuxième lombaires, a les plus grandes chances, ainsi que l'ont montré les expériences de Longet et de Cruveilhier, de traverser la moelle, en général vers la base du cône terminal. Faisons dès maintenant observer que l'enveloppe fibreuse de la dure-mère, le sac durai, ne se termine pas à ce niveau, mais dans le canal du sacrum, au niveau de la deuxième vertèbre sacrée.

MOELLE ÉPINIÈRE

Ainsi des quatre portions de la cavité rachidieiine, la moelle n'en occupe que leux : la portion cervicale et la portion thoracique ; les portions lombaire et sarée ne contiennent que des nerfs périphériques.

Il existe certaines variations dans la terminaison de la moelle ; elles no sont pas ans intérêt à connaître pour l'interprétation des blessures de la région lombaire itles précautions à prendre dans une intervention chirurgicale. Keufîel, cité par ]ruveilhier,a vu chez un sujet la moelle descendre à la troisième lombaire,etchez

F'ii^. lO'J. — llai)porls ilu la uioollc (partie i nie ri cure)-

Coupe antéro-postérieurc du canal rachidien lombaire et du canal sacré. Cône et lilum erminale. La dure-mcre on bleu.

Lin autre s'arrêter à la onzième dorsale. Les cas où elle s'arrête à la i)remière lomjairesont assez fréquents. Pfitzner sur dix-sept sujet s a vu le sommet ducônecor- ■espondre treize fois au premier trou de conjugaison lombaire, et quatre fois au second. — Outre les dilférences individuelles, il y a peut-être des différence de race, car Fest, qui a étudié la question sur des sujets Russes, assigne une limite un peu ])lus élevée, le milieu du corps ou le bord inférieur de la première lombaire, dans le se.xe masculin. — La femme à ce ]ioint de vue paraît se rapprocher de l'enfant, quelques auteurs ayant trouvé que sa moelle descend un peu

NÉVROLOGIE

plus bas que chez l'horaine, de la hauteur d'une demi-vertèbre environ. — On admet ordinairement que, chez le nouveau-né, la moelle n'a pas encore terminé son ascension et qu'elle atteint la troisième vertèbre lombaire. Il est bon d'observer que cette donnée est contestée, notamment par les observations de Pfîtzner et de Sherrington.

Les différentes parties de la moelle présentent les rapports suivants. Le segment supérieur correspond aux deux premières vertèbres cervicales. Le rentlement cervical, qui contient les nerfs du membre supérieur et le nerf phrénique, va de la troisième cervicale à la deuxième dorsale, et atteint son maximum de développement au niveau de la sixième. Le segment intermédiaire aux deux renflements s'étend de la deuxième à la neuvième ou dixième dorsales. Le renflement lombaire, source des nerfs du membre inférieur, commence à la hau-

, Afophy. épineuse

Fig. 110. — Rapports delà moelle.

Coupe transversale passant par une vertèbre cervicale, au niveau du trou de conjugaison.

teur de la neuvième ou dixième dorsales, présente son maximum vers la douzième et se termine avec la moelle à la deuxième lombaire.

Nous verrons plus loin dans quelles limites les mouvements de la colonne peuvent faire varier ces rapports.

Si nous étudions maintenant les relations de la moelle et du canal vertébral dans le plan transversal, nous remarquerons : 1" que le canal forme un étui osseux complet, malgré la multiplicité de ses pièces, car les lames et les apophyses épineuses se recouvrent partiellement dans la station debout, et l'on ne peut pénétrer dans leurs interstices que dans la flexion du tronc en avant ; - — 2" que la cavité épouse la forme de la moelle en coupe horizontale, qu'elle est comme elle à peu près circulaire à la région dorsale, triangulaire à angles mousses, à base transversale tournée en avant dans les régions cervicale et lombaire; mais qu'elle ne se moule pas exactement sur elle dans son profil longitudinal. 11 n'y a pas de dilatation fusiforme correspondant aux deux renfle-

MOELLE EPINIERE

ments; la cavité osseuse est seulement plus large à la région cervicale et à la région lombaire, disposition que l'anatomie comparée montre comme étant en rapport avec la mobilité plus ou moins grande des divers segments de la colonne vertébrale. Les parties les plus mobiles ont la cavité la plus large pour ne pas blesser les organes nerveux qu'elles contiennent. Ainsi à la région cervicale inférieure, où la colonne estcapable de mouvements étendus, la moelle n'occupe que les deux quarts internes ou si l'on aime mieux la moitié centrale du canal rachidien, tandis qu'à la région dorsale à peu près rigide elle en remplit les deux tiers; — 3o que la moelle ne remplit pas plus le canal osseux dans le sens de la largeur que dans le sens de la longueur. Elle en occupe suivant les points considérés les deux tiers ou la moitié, en mesurant les diamètres et non l'aire du cercle. La surface externe de la moelle est séparée de la paroi osseuse qui lui fait face par un espace de .3 à G mm. Elle peut ainsi échapper dans une certaine limite à la compression par des lamcurs, des fractures, des courbures pathologi(jues. La paroi osseuse est tapissée par des surtouts ligamenteux ou des rubans élastiijues; le fourreau fibreux de la dure-mère ne lui est pas étroilement appliqué, car en plusieurs points des plexus veineux, abondants surtout vers les trous de conjugaison, et des graisses fluides l'en séparent. La moelle à son tour n'est pas en contact immédiat avec la dure-mère, elle en est isolée par le tissu spongieux sous-arachnoïdien imprégné d'un liquide dans lequel l'organe nerveux est immergé. L'espace entre la dure-mère et la paroi osseuse est l'esjiaco épidiiral, celui qui s'étend entre la moelle et la dure-mère que double l'arachnoïde est l'espace sous-arachnoïdien.

Ascension apparente de la moelle. — Au premier mois de la vie embryonnaire, la moi'lli; oreupc la tulalili' du ciiual racliiilion, y compris les vertèbres coccygicnnes est ainsi jusqu'à la lin du troisième mois; la moelle et la colonne se sont accrues semblablement, ou à peu près, car la moelle n'atteint plus que la base du coccyx; les racines nerveuses naissent sur la moelle à dos lianteurs égales et sortent à angle droit par le trou do conjugaison correspondant. Il n'y a pas de queue de cbeval.

Dès le quatrième mois, la croissance de la moelle et celle do la colonne ne sont plus parallèles. Les portions cervicales du contenant et du contenu marchent encore d'un pas égal, mais la colonne s'accroît beaucoup plus que la moelle dans ses parties dorsale et lombaire; de 8 c. de longueur totale elle arrive à 28 à un an, soit une croissance de 20 c, alors que la moelle de 7 c. atteint 21, soit 14 c. d'accroissement. De ces changements de rapports, il résulte 1" que l'extrémité Inférieure de la moelle se trouve à un niveau de plus en plus élevé; au sixième mois IVelal elle atteint à peine encore le sacrum et je l'ai vue plusieurs l'ois à la quatrième lombaire; elle semble donc remonter dans le canal, c'est ce qu'on appelle l'ascension de la moelle; il vaut mieux dire ascension apparente; 2" que les racines deviennent de plus en plus longues et de plus en plus obliques, au point que les dernières sacrées sont presque verticales et parallèles à la moelle ; le rassemblement do ces paires nerveuses au-dessous delà moelle constitue la queue de cheval; 3'' que la moelle en remontant étire son attache coccygionne. Celte attache comprend le mince tube médullaire primitif et les méninges qui l'entourent; l'c-tirement

Il en

Cerveaumoy.

Cervelet Bulbe

Renfl. cerv.

Rcnjl. lomh.

Fig. m. — Moelle embryonnaire.

Embryon de 3 mois, grandeur naturelle.'La moelle oecupe tout le canal sacré (d'après Kœlliker).

iluit le liiamcnt externe ou durai, ainsi c|ue la partie pie-mérienne

es enveloppes protilament inlerne, et

NÉVROLOGIE

celui du tube médullaire, le filament interne nerveux qui dans sa partie supérieure prend un certain développement, mais ne tarde pas à s'atrophier et à disparaître, au moins cliez riiomme, dans sa partie extra-diirale. Le fil terminal est donc une formation nerveuse avortée; il en est de même du cône terminal que nous avons considéré comme la partie coccygienne ou caudale de la moelle.

Le nouveau-né nous présente déjà un état à peu près définitif. La moelle finit à la deuxième lombaire, plus rarement à la troisième. Les racines nerveuses sont plus obliques môme que celles de l'adulte. La longueur du filum total est de 6 à 7 c, dont 25 à 30 mm. pour le segment externe qui n'a déjà plus rien de nerveux. Le cul-de-sac est à la deuxième V. sacrée; s'il a subi une ascension beaucoup moindre que la moelle, c'est sans doute en raison de ses adhérences latérales avec le périoste du canal; d'ailleurs il conserve toujours son attache coccygienne.

Fixité et mobilité de la moelle. — La moelle n'a donc pas de contact immédiat avec sa gaine fibreuse, mais elle n'est pas pour cela flottante dans le liquide céphalo-rachidien qui lui sert de Ij mphe extérieure et remplit le vide péri-médullaire. Elle est fixée dans le sens longitudinal, en haut par sa continuation avec le bulbe, en bas par les nerfs lombaires et sacrés, adhérents euxmêmes à la dure-mère; et dans le sens transversal, par de fines cloisons qui vont de sa face externe à la face interne de la dure-mère, surtout par les ligaments dentelés tendus entre les racines antérieures et postérieures. La duremère à son tour est attachée au périoste du canal et au névrilemme des nerfs périphériques par des prolongements qui la maintiennent tendue et la défendentcontre les tractions périphériques. Grâce à ces moyens d'union, la moelle se prête aux mouvements de la colonne vertébrale et ne touche jamais les parois osseuses du canal; son élasticité propre et sans doute aussi le déplacement des nerfs et des gaines lui permettent un certain jeu, plus étendu dans le sens de la longueur, qui est également le sens de la plus grande mobilité vertébrale, plus restreint dans le sens diamétral où les racines nerveuses délicates ne subiraient pas sans danger une distension un peu marquée.

L'élongalion de la moelle et des nerfs ayant été introduite dans la pratique comme moyen thérapeutique, on a recherché expérimentalement ses effets mécaniques sur le cadavre :

l" La traction sur le nerf sciatique allonge la moelle lombaire de 2 mm. seulement ; ce déplacement cesse d'être mesurable au niveau do la première dorsale (Omm, 3), et l'œil seul le poursuit jusqu'au trou occipital. L'effet est à peu près le même pour une traction faible ou forte, ce qui indique un déplacement facile, mais énergiquement limité. De même la traction sur le nerf médian produit quelques mouvements latéraux. Dans des limites aussi restreintes, on peut considérer les résultats comme négatifs. L'élongation des nerfs ne produit donc pas une élongation sensible de la moelle.

20 L'autosuspension, telle qu'on la pratique par la méthode de Sayre, redresse le rachis, la colonne osseuse cervico-lombaire s'allonge de âo™'»; mais là encore l'allongement de la moelle est insignifiant, et les résultats thérapeutiques doivent être interprétés par d'autres phénomènes (traction sur les troncs nerveux et les racines, changements dans lavascularisation, dans la pression du liquide céphalo-rachidien...).

3" Seule, la flexion de la colonne vertébrale allonge notablement la moelle. Longet avait déjà observé qu'un instrument tranchant qui traverse le disque interposé à la première et à la deuxième lombaires atteint presque toujours le cône terminal quand le tronc et la tête sont en extension forcée et le manque souvent dans la flexion. Gruveilhier conclut également de ses expériences que l'écart, selon l'état de flexion ou d'extension de la tête et du tronc, atteint 27 à 30™>n pour la limite inférieure de la moelle. Hegar a institué une série d'expériences précises pour résoudre cette importante question. Une flexion moyenne allonge le sac durai de .^mm seulement; une flexion forte, les jambes étendues et relevées contre la poitrine, produit un allongement de 8mm, dont 5 reviennent à la moelle même. Le déplacement ne retentit pas sur le cerveau, parce que la dure-mère cérébrale amortit la traction médullaire. On peut voir que dans la flexion de la colonne, la dure-mère s'aplatit, la moelle et ses enveloppes sont tendues sur la face postérieure des corps vei'tébraux,

MORLLF, KPINIKIiE

i\ù de llcxion forcée

-Cciuili. ccrv. inf.

comme sur un cylindre auloui' diKjucl elles s'euroalenl . Il est probable rpie sur le ^•ivanl.la moelle comprimée par l'extension de son enveloppe (ibreusc doit si; viiler île sang et de liquide céphalo-rachidien.

Enfin récemment Benodikt (Sem. méd. 91) a fait connaiiro b du tronc (distension forcée de la moelle) ilc Bonuzzi, ipii consiste à porter en avant les pids du sujel de façon cjuc les genoux viennent toucher le frniil. 1;), tète étant relevée par un coussin. Les effets olitenus sur le vivant sont importants. Sur le cadavre Bonuzzi aurait constaté' que l'élongation de la moelle est trois fois plus considérable que par la suspension.

Voyez ; Braiin, Prrig. med . Wochenscitriff, 1882 — et Ilogar, De rè/ongalion de la moelle. Traduit dans l'Encéphale de 188i).

, Face aniér.

Forme de la moelle. — La forme de la iiiDolli' est celle d'iiiie lige sensiblement cylindrique.

Cette tige n'est pas rectiligne, comme pourrail le faire croire l'aspect de la moelle extraite du canal racliidien et qui grâce à sa flexibilité // //

s'étale sur un plan liorizontal. Non seulement la moelle en place s'adapte à la forme de la colonne vertébrale et présente la double courbure alternative des régions cervicale et thoraei(|ue, mais même isolée, elle présente une forme arquée qui lui est propre. Si eu effet on suspeiul une moelle dans un liquide de même densité, comme le liquide de MuUer, on remarque une courbure cervicale qui persiste même après l'ablation des enveloppes. Cette courbure, convexe en avant, siège à la bauteur du septième nerf cervical, par conséquent dans le rendement cervical. Elle existe même cbez les fœtus qui sont encore dans toute leur longueur en position arquée et elle correspond à la fosse nnchale de l'embryon. Elle est antérieure à la formation de la colonne vertébrale, en sorte qu'ici, comme au crâne, c'est l'enveloppe qui se moule sur l'organe nerveux, et non celui-ci qui s'adapte à sa capsule osseuse. Fiesch qui le premier a signalé ces faits appelle cel te courbure la courbure cervicale inférieure ; il l'a constatée cbez l'homme, chez les mamnuTères, les oiseaux, les amphibiens (Arch. fiir Auatomie, 1885). — .l'ai répété plusieurs fois rexj)érience de Fiesch. La moelle flottant dans le liquide de Muller y prend des inflexions exagérées, disproportionnées avec celles de la colonne vertébrale. Suspendue à l'air libre

ajjrès avoir été bien imprégnée, elle montre des courbures léclles, (jui lui sont

— Courbures de la moelle.

Moelle d'enfant suspendue à l'air libre.

NÉVROLOGIE

propres, et qui me paraissent identiques à celles du canal rachidien en attitude verticale. Flesch considère d'ailleurs la courbure propre comme la forme de la moelle au repos,

La moelle présente-t-elle une forme segme^itaire? G&\1 soutenait que sur la moelle de l'homme et des animaux on reconnaissait nettement un renflement au point d'entrée des racines et entre chaque paire nerveuse un sillon transversal, divisant l'organe en segments distincts comme est la moelle ventrale des invertébrés. C'était une illusion; personne n'a jamais revu ces renflements et ces étranglements alternatifs. Plus récemment pourtant Liideritz (1881) a avancé que, sur des coupes frontales de la moelle, on pouvait constater au milieu de l'espace réunissant deux paires nerveuses superposées une certaine réduction de diamètre, surtout de la substance blanche. His soutient au contraire que même chez l'embryon humain ni les coupes frontales ni les coupes sagittales ne montrent trace d'une segmentation correspondant aux vertèbres primordiales.

On ne peut méconnaître cependant dans la moelle l'indication d'un type segmentaire ou métamérique; mais les seuls caractères qui le révèlent sont : la division en paires nerveuses régulièrement sériées et offrant notamment dans les nerfs intercostaux une disposition franchement métamérique — la vascularisation par des artères et des veines radiculaires transversales et échelonnées — enfin la disposition en chapelet que prennent certaines colonnes de cellules nerveuses dans le sens longitudinal.

Si la moelle n'offre pas chez les vertébrés un aspect moniliforme régulier, en revanche chez la plupart d'entre eux elle présente deux renflements correspondant aux membres thoraciques et pelviens, ce qui permet de la diviser topographiquement en cinq régions ou parties : la partie supérieure, le renflement cervical, la partie dorsale, le renflement lombaire et le cône terminal ; au delà, elle se continue par le filament terminal.

1» Partie supérieure. — La partie supérieureou initiale s'étend du collet du bulbe au commencement du renflement cervical, c'est-à-dire du trou occipital à la troisième vertèbre cervicale. Elle a une longueur de 20 mm. en moyenne (IS à 25) et correspond principalement à l'axis. Sa forme est cylindrique. Elle donne naissance aux trois premières paires cervicales peu volumineuses, destinées au cou et à la nuque; quelquefois la troisième paire est déjà sur le commencement du renflement cervical.

Carus fait observer que cette partre est très courte chez les animaux à cou court ; leur renflement brachial semble se continuer avec le bulbe.

2° Renflement cervical. — Le renflement cervical, appelé encore brachial parce qu'il donne naissance aux nerfs du membre supérieur, est fusiforme vu de face ; mais sa section est celle d'un cylindre aplati d'avant en arrière, elliptique ou même cordiforme, la pointe arrondie regardant en arrière. 11 s'étend de la troisième cervicale à la deuxième dorsale, sur une longueur de 10 à 12 cm. ; son plus grand D. (14 mm.) correspond aux cinquième et surtout sixième vertèbres cervicales. Sur lui s'insèrent : quelquefois la troisième paire cervicale, toujours la quatrième, origine principale du nerf phrénique, les cinquième;

MOELLE ÉPINIÈRE

sixième, septième, huitième paires cervicales et la première paire dorsale, qui sont les nerfs du plexus brachial et par lui du membre supérieur.

3» Partie dorsale. — La ])artie dorsale ou thoracique est régulièrement arrondie, de calibre uniforme, sauf un léger étranglement (|ui marque V(m-s sa partie moyenne le D. le plus étroit de la moelle. Elle s'étend de la deuxième vertèbre dorsale à la neuvième ou dixième, sur une longueur de 18 à 22 cm., et sur ce long parcours donne naissance aux onze derniers nerfs intercostaux.

Cette partie est très longue et très Que chez les animaux à taille élancée. Elle est remarquablement grêle chez ceux dont le tronc est peu développé ou peu mobile, comme les oiseaux, les chéloniens.

Prntiih.

Bulbe

Port. su/).

Ileiifl. cent.

■Port, dorsale

4° Renflement lombaire. — Le reuQement lombaire, dit encore crural, |)arce (ju'il correspond aux nerfs du membre inférieur, s'étend de la neuvième ou dixième vertèbre dorsales à la première ou à la seconde lombaires. Il a en hauteur une forme bulbeuse et présente à la coupe une surface carrée à angles arrondis ; sa longueur est d'environ 7 à9 cm., et son plus grand D. (12 mm.), moiiidn^ toutefois que celui tlu renflement cervical, esta la onzième ou douzième dorsale. La |)lus grande pai lie de ce renflement est donc contenue dans la colonne dorsale, et le terme de lombaire est à peine justifié. Moins volumineux (|uc le renflement brachial, il donne naissance à des nerfs pourtant plus gros, aux nerfs du membre inférieur, c'est-à-dire aux cinq paires lombaires et aux cin([ paires sacrées.

11 se iermine assez brusquement en une extrémité effilée ou cône, que j'ai comprise avec le renflement lui-même dans les chiffres de longueur et de rapport cités plus haut.

5" Cône terminal. — Le cône terminal ou cône médullaire, (ju'eii veloppent de toutes parts les nerfs de la queue de cheval, est l'extiéniité effilée du renflement lombaire et de la moelle. Il est difficile de bien préciser ses limites, car il se perd insensiblement en haut dans le renflement, en bas dans le liluni p terminale. Pfitzner adopte comme limite supérieure une ligne passant au-dessous de l'émergence du nerf

coccygien. (;'(>sl à fort suivant moi, car d'abord il arrive assez souveni (puce nerf naît très près de la pointe du cône et on est conduit à dire (jue dans ces cas le cône a une longueur nulle, ce qui est inadmissil)le ; et d'autre part il est évident que cette partie atroj)hiée de la moelle correspond à l'origine d'un nerf

■Rcnfl. loiiiù.

Cone Icnninal

— Les renllo- ' la moelle.

NÉVROLOGIE

atrophié, le nerf coccygien, d'autant plus que le sommet du cône donne naissance à une seconde paire nerveuse, plus atrophiée encore et confondue dans le filum, le deuxième nerf coccygien de Rauber. Krause l'ait rentrer dans la région du cône le cinquième nerf sacré qui est très grêle. II est certain qu'il appartient à une région de transition, mais il vaut mieux adopter une limite précise bien qu'un peu schématique. Nous dirons donc : le cône terminal est la partie de la moelle qui donne naissance aux nerfs coccygiens ; il a pour limites en haut le

Fig. 114. — Le cône terminal de la moelle et le filament terminal.

Les nerfs de la queue de cheval dissociés et rejetés endeliors; sur le bord gauclie du cône les racines nerveuses ont été enlevées.

plan qui sépare le cinquième nerf sacré du premier nerf coccygien, en bas le point où le filum montre une égale épaisseur. Il a une longueur moyenne de 10 mm., mais sa forme est quelquefois effilée et sa longueur atteint alors 2 c. Le cône médullaire est sujet à un certain nombre d'anomalies ; on l'a vu bifide, ou bien formé de deux petits renflements superposés, ou encore, fait qui paraît assez fréquent, terminé par un renflement globuleux d'où part le filum terminale.

Filament terminal. — Le fil ou filament terminal, filum terminale^ appelé encore ligament caudal, ligament coccygien, est un mince cordon qui pro-

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longe la moelle et s'étend du sommet du cône terminal au sommet du coccyx. 11 a une teinte grisâtre, une consistance faible ; son D. atteint à peine 2 mm. au point le plus large, sa longueur est de 23 cm. en moyenne. Il est comme peidu dans un paquet de racines nerveuses dont il occupe la partie médiane près de la face postérieure, et dont il se distingue par un aspect chatoyant. Ces racines volumineuses sont celles des nerfs du membre inférieur ; elles sont insérées obliquement sur la moelle dont elles masquent les faces et comme couchées sur elle ; de là elles descendent au milieu d'une graisse fluide, rougeâtre, dans le canal des lombes et du sacrum, en s'épuisant au fur et à mesure des trous de conjugaison qu'elles traversent. On donne à ce faisceau de nerfs disposé en éventail allongé le nom de queue de cheval.

La queue de cheval est contenue dans le fourreau fibreux de la dure-mère qui se prolonge jusqu'au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, où il se termine en cul-de-sac conique. Les nerfs lombaires et sacrés perforent les parties latérales dec(^ fourreau, tandis que le filament terminal sort par le somme! du cône durai, accompagné des nerfs coccygiens ; à ce niveau il traverse un vérilalde détroit fibreux long de près de 1 c, auquel il adhère si intimement que les injections poussées dans le sac de la dure-mère ne passent pas au dehors. 11 suit de là qu'on peut diviser le filament en deux portions, l'une interne qui est contenue dans le sac de la dure-mère, l'autre externe située en dehors.

Le filament terminal interne, intra-dural, s'étend du sommet du cône médullaire (deuxième vertèbre lomi)aire) au sommet du cône durai (deuxième vertèbre sacrée). Sa longueur est de 10 c. 11 est accompagné par les racines antérieures et jiostérieures du pi-emier nerf coccygien, sixième nerf sacré de quelques auteurs ; tanti'it l'cs racines grêles sont simplement appliquées sur lui et se laissent facilement isoler, tant(M elles lui adiièrent. Ce segment du lilnm est le prolongement aminci de la moelle ; mais la substance nerveuse ne s'étend pas sur toute sa longueur, elle ne dépasse pas 8 c. soit la moitié, et le canal central épendymaire finit plus haut encore, à 5 c. de la moelle et même moins ; en sorte que la moitié inférieure de cette portion est non médullaire. IJans sa constitution entrent: au centre, et dans sa moitié supérieure seulement, le prolongement effilé de l'axe médullaire, à la périphérie la pie-mère et sous elle, dans une atiuosphère celluleuse, une artère volumineuse, une grosse veine, des nerfs superficiels qui sont la deuxième paire coccygienne, et des filets nerveux profonds qui sont une troisième et peut-être une quatrième paires coccygiennes tout à fait atrophiées et méconnaissables.

Le filament terminal exter)ie, extra-dural, s'étend du sommet du cône durai (deuxième v. sacrée) à la face ])ostérieure du coccvx. Sa longueur est de 10 cm. (de 9 à 11 cm.). On le considère généralement comme formé par la pie-mère qui a perforé la dure-mère fibreuse et se prolonge avec quelques vaisseaux ténus jusqu'à la base du coccyx. Mais Lusclika le regarde et avec raison,

, Canal central

N. profoii'l

N. coccygien

Graisse

Fig. il a. — Structure du filanicnt terminal.

Coupe transversale passant par la partie supérieure du filament interne, grossie (d'après Mauàer).

NÉVROLOGIE

je crois, comme une émcanation de la dure-mère elle-même. En effet sa largeur à son point d'origine, son aspect tendineux, sa grande résistance contrastent avec la ténuité et la mollesse du filament interne. Arrivé près de la base du coccyx, le cordon fibreux s'éparpille en éventail de fines lamelles, dont les unes se fixent sur la face dorsale de la première vertèbre coccygienne, tandis que les médianes peuvent être suivies jusqu'à la troisième ou la quatrième vertèbres, c'est-à-dire tout près du sommet de l'os. Il est en outre renforcé, le long de son trajet sur le sacrum, par des tractus fibreux qui unissent sa face antérieure avecle périoste ; aussi est-il, malgré sa minceur, d'une grande solidité ; il tend et fixe la partie terminale de la dure-mère rachidienne (Voyez les dessins des méninges rachidiennes). Dans le cordon fibreux du filament externe, il n'y a chez l'adulte aucune partiede l'axe nerveux, il n'en est pas de même chez l'embryon humain et chez les animaux. Mais on y retrouve quelques vaisseaux et surtout des nerfs, les nerfs coccygiens, que Ton suit jusque vers le coccyx ; ces nerfs et ces vaisseaux sont enveloppés d'une gaine conjonctive qui est peut-être un prolongement de la pie-mère. Tourneux a signalé dans le filament externe, sur une longueur de 1 centim. et commençant à 15 mm. du sac durai, la présence d'un tissu érectile caractérisé par des faisceaux de fibres musculaires lisses et des cavités vasculaires.

Si Ton admet avec nous que l'enveloppe extérieure du filament externe est un prolongement de la dure-mère, il faut formuler autrement la constitution et les rapports du filum terminale tout entier et dire : Le filament terminal est constitué par un prolongement de la moelle et de ses vaisseaux, et par les nerfs coccygiens rétrogradés, le tout enveloppé par la pie-mère ; ce cylindre vascido-nerveux est partout intra-dural ; mais dans sa partie supérieure (filament interne), il est flottant dans le vaste sac de la dure-mère, tandis que dans sa partie inférieure [filament externe) il est étroitement engainé par le prolongement coccygien du cône durai. C'est à cette seconde partie, vraiment fibreuse et résistante, qu'il conviendrait de réserver le nom de ligament coccygien.

(Voyez Rauber. Die letzten spinal Nerven... in Morphologisches Jahrb... 1877 — Trolard. Anatomie des méninges, in Arch. de physiologie, 1888. — Tourneux. Sur la structure du fil terminal, in Soc. de Biologie, 1892).

Signification des renflements de la moelle — D'une manière générale, l'existence d'un renflement médullaire est en rapport avec la présence d'un membre qu'il dessert ou de son équivalent (aile, nageoire..]. Les renflements ne se développent que secondairement sur la moelle de l'embryon quand apparaissent les membres ; ils avortent si les membres avortent (ectromélie) ; ils s'atropbient à la suite des amputations anciennes. Le lombaire manque chez les Cétacés ; il est si amoindri chez le phoque qu'il égale à peine en section la moitié de la moelle cervicale, en même temps que ses groupes cellulaires atrophiés sont représentés par de rares éléments, pauvres en prolongements protoplasmiques. Le cervical est énorme chez les Anthropoïdes aux longs bras, surtout chez le gibbon. Ce n'est pas seulement d'ailleurs le volume brut du membre qu'il faut considérer et ce n'est pas uniquement paï l'augmentation numérique de.s nerfs que la moelle s'élargit ; l'activité physiologique, c'est-à-dire l'énergie motrice et surtout la vivacité des impressions sensitives ont une influence prépondérante. C'est pour cela que l'homme a un renflement cervical, celui qui dessert ses mains, plus gros que son renflement lombaii'e, afl'ccté cependant à des membres plus volumineux. Le renflement lombaire est également bien développé chez les oiseaux aux pieds tactiles, les singes à queue prenante ; il l'emporte sur le cervical chez la plupart des mammifères.

Portions radicuiaires de la moelle. — La moelle est l'origine apparente des paires ner-

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vcuses rachidiennos. On peut la diviser en tronçons, dont chacun comprend les nerfs de même nom; dès lors les mots de moelle cervicale, dorsale, lombaire et sacrée, signifient la poi'lion de moelle qui contient les sept paires cervicales, les douze paires dorsales, les cinq paires lombaires, les cinq paires sacrées. Le cône terminal doit logiquemement être considéré comme la partie coccygienno, bien que les autours le confondent avec la partie sacrée.

Voici les prop{)rti(jns de ces diverses pai'ties.

En chilTres absolus.

Portion cervicale — /noijcnnc = 9' iJ 0^ (i

Portion thoracique 26 2 22 9

Portion lombaire 5 1 5 7

Portion sacrée et coccyg. ... 30 .31

En cliiffres centésimaux

la moelle

Ces chiiïrcs montrent que les segments radiculairos de la moelle ont des proportions différentes dans les deux sexes. L'homme a la moelle cervicale et surtout la moelle lombaire plus courtes que les mêmes parties chez la femme; sa moelle thoracique est au con- I l'aire sensiblement plus longue, de trois centièmes ; quant à la portion sacrée, elle est neuti'e, de mêmes proportions de part et d'autre. — L'enfant, le nouveau-né, ont des proportions semblables à celles de la femme.

Ces dilïérences de hauteur dans les parties radiculaires tiennent vraisemblablement aux proportions du corps lui-même.

[Raveiiel. Die Maassveriiieltniss der Wirbelsaiile.., in Zeilsrhrifl f. Aiiafomie, 1877. — Lurlerits. Ueber das Ruckenmarksegment in Arch. f. Anatomie, 1881. — Pfitzner, Ueber Wachsthumsbcziehungen... in Morpliolnrj . Jahrbuch. 1884).