II. — GANGLIONS ABDOMINO-AORTIQUES

Au nombre de 20 à 30, les ganglions abdomino-aortiques se groupent autour de l'aorte abdominale. En se basant sur les rapports qu'ils affectent avec ce

tronc artériel, on peut les diviser en 4 groupes : 1" les ganglions juxta-aortiques gauches ; 2° les ganglions juxta-aortiques droits ; .3" les ganglions préaortiques ; 4" les ganglions rétroaortiques.

Chacun de ces groupes possède un territoire lymphatique spécial. Les ganglions juxtaaortiques recueillent les efférents des ganglions iliaques primitifs ainsi que les lymphatiques pariétaux et les lymphatiques des reins et des glandes génitales. Aux ganglions préaortiques, aboutissent plus particulièrement les lymphatiques venus du tube digestif et de ses annexes. Quant aux ganglions rétro-aortiques, ils reçoivent peu de vaisseaux émanés directement des viscères abdominaux et constituent un nouveau relais interposé sur le trajet de certains vaisseaux efférents des groupes précédents, avant que ces vaisseaux n'aillent se jeter dans le canal thoracique.

I) Ganglions juxta-aortique^ gauches. — Les ganglions juxtaaortiques gauches forment une chaîne verticale presque continue qui longe le flanc gauche de l'aorte abdominale. Cette chaîne repose sur les insertions ver-

FiG. 570. — Coupe transversale schématique montrant la disposition générale des ganglions abdominoaortiques.

LYMPHATIQUES DU BASSIN ET Dl- L'ABDOMEN.

lél)rales du psoas et sur le pilier ^aauclie du diaplirag ine ; elle est croisée, siii' sa lace antérieure, par le pédicule vasculaire du rein .nauclie.

S'aisseaiix afférenls. — Ces ganglions reçoivent : 1" les lymphatiques elïérents des ganglions iliaques primitifs; 2" les lymphatiques, satellites des artères londjaires, issus des muscles larges de Fahdomen; 3" les lymphatiques

[•"lo. d77. — Ganglions abdomino-aorliiiues (nouveau-né), (il'après Cunéo).

1. 1 surri'n.ili' saiiclie. — Vi'iin' spci'ni.-il ii|iie gnuclie. — ;i, G;inf;lion juxla-aortique gvmrlic. — 'i. Mi'si'nti'rique su|M'iiourc. — 5. Voirto onibilicili'. — li. Ili'i'lum. — 7. Arlér.' fliapliragmatique iiiri'rieuri'. — s. Arloiv im'st!nir'i'ii|iic^ supiM-icuiT. — il. Ganglion juxla-aorti(|Ui; ilniil. Ki. Urftêrc. — II. Ganglion p^^l^■- I iriir ili' 1.1 cli.iino moyenne du gronpe iliaque e.^torni'.

(hi testicule gauche chez l'homme, des annexes gauches et de la moitié correspondante du corps de l'utérus chez la femme; 4" les lymphatiques du rein et (h> la capsule surrénale gauches.

S'aisscaux efférenU. — Les vaisseaux efférents des ganglions juxta-aortiques gauches peuvent être divisés en quatre groupes. Certains d'entre eux se jettent dans les ganglions préaortiques ; d'autres aboutissent aux ganglions rétro-aortiques ; d'autres, plus nombreux, se groupent en un tronc commun qui se jette dans la citerne de Pecquet; d'autres enfin traversent le pilier

[FOI m El! ET CENEO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

gauche du diaphragme et se jettent dans le canal thoracique un peu au-dessus de son origine (voy. fig. 646). Certains de ces vaisseaux s'interrompent parfois dans des ganglions placés entre la face postérieure du pilier et la colonne vertébrale.

II) Ganglions juxta-aortiques droits. — Les ganglions juxlaaortiques droits sont placés les uns en avant de la veine cave inférieure, les autres en arrière de ce vaisseau. Il existe une sorte de balancement entre ces deux groupes, et lorsque l'un d'eux est développé, l'autre est le plus souvciil sensiblement réduit.

Les ganglions préveineux, au nombre de 3 à 6, sont ordinairement sousjacents à l'embouchure des veines rénales dans la venie cave. Les ganglions rétro-veineux reposent, comme les ganglions juxta-aortiques gauches, sur les insertions du psoas et la face antérieure du pilier correspondant du diaphragme.

Vaisseaux afférents. — Les ganglions juxta-aortiques droits reçoivent les mêmes affluents que le groupe homologue du côté opposé. Il est intéressant de constater que les lymphatiques génitaux se rendent surtout aux ganglions préveineux et les lymphatiques pariétaux aux ganglions rétro-veineux. Quant aux lymphatiques du rein, ils se partagent entre les deux groupes, comme nous le verrons plus loin.

Vaisseaux efférents. — Les elTérents des ganglions juxta-aortiques droits présentent le même mode de terminaison que ceux des ganglions juxtaaortiques du côté opposé.

III) Ganglions préaortiques. — Ces ganglions forment parfois, du moins chez le nouveau-né, une chaîne continue placée sur la face antérieure de l'aorte. Mais le plus souvent ils se groupent en trois amas distincts, inférieur, moyen et supérieur, placés au niveau de l'origine des trois gros troncs que l'aorte envoie à la portion abdominale du tube digestif.

a) L'amas inférieur est ordinairement formé par deux ganglions, allongés dans le sens vertical et symétriquement placés des deux côtés de l'origine de l'artère mésentérique inférieure. Dans ces ganglions viennent aboutir les lymphatiques émanés du rectum, du côlon iléo-pelvien et du côlon ^(^endant ; ces vaisseaux ont d'ailleurs déjà traversé, comme nous le verrons plus loin (p. 122.3), un ou deux relais ganglionnaires.

6) h'amns moyen est constitué par un volumineux paquet de ganglions entourant l'origine de la mésentérique supérieure et se continuant sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions placés dans la racine du mésentère. Cet amas reçoit les l3'mphatiques venus de l'intestin grêle, du cœcum et de l'appendice, du côlon ascendant et du côlon transverse et du pancréas.

c) L'fnrtos supérieur est formé par 1 à 3 ganglions, placés au-dessus du tronc cœliaque. Il se continue sans ligne de démarcation avec les trois chaînes : hépatique, coronaire stomachique et splénique qui en sont comme une émanation .

Vaisseaicx afférents. — Les ganglions préaortiques reçoivent certains efférents des groupes juxta-aortiques; mais la presque totalité de leurs afférents est formée par les vaisseaux émanés des groupes ganglionnaires qui sont annexés aux artères mésentériques ou au tronc cœliaque et qui reçoivent les lymphatiques de l'intestin, de l'estomac, du foie, du pancréas et de la rate.

Vaisseaux efférents, — Les trois amas ganglionnaires préaortiques sont

[,Yi\ll'll ATIOllES DU lîASSIX ET DE L'ARDOMEN.

rriinis enlre eux j)ai' de nombreux vaisscvuix. Les troncs elTérents auxquels donnent naissance ces ganglions contournent les parties latérales de l'aorle abdonîiinale. Leur mode de terminaison varie suivant le niveau qu'ils occupent. Les inl'érieurs se terminent dans les ganglions rétro-aortiques sousjacents à la citerne de i*ecquet. Les supérieurs aboutissent dans cette citerne. Ils déhoucbent parfois isolément dans celte dernière, mais le plus sou\'ent, ils s'unissent en un tronc couiuuin {Irioin/s Intestiiid/is) qui s'accole au tronc commun des ellérenls du groupe juxla-aortique gaucbe et se jette en même temps que ce dernier dans la citerne de Pecquet.

On peut rattaclnu- au groupe préaortique tous les ganglions placé.s sur le trajet des dillerentes artères que l'aorte abdominale envoie à la portion sousdiaphragmatique du tube digestif. Nous aurons ainsi à étudier :

1" Les ganglions placés sur le trajet des deux artères mésentéric|ues.

2" Les ganglions appendus aux brandies du tronc cœliaque.

1) Ganglions annexés aux artères mésentériques. — I>es ganglions annexés aux deux artères mésentériques semblent au premier abord dissémin(''s irrégulièrement sur le trajet de ces artères et de leurs branches. Leur disposilion générale obéit cependant à des règles assez fixes pour nous permettre d'essayer de la schématiser.

(iCrtains de ces ganglions sont placés au-ilessous de la dernière série d'arcades que forment en s'anastomosant les branches artérielles destinées à un segment donné de l'intestin. Ces ganglions, ainsi appendus aux artérioles teruiinales, sont très rapprochés de l'inserlion intestinale du mésentère et on |ieut leur donner le nom de ganglions juxta-intestinaux. Presque toujours de petit volume, ils ne retiennent que rarement les injections artificielles et dans les cas de cancers n'arrêtent que peu de temps les éléments néo])!asiques. Ils sont donc compai-abies à ces petits ganglions cjue nous avons déjà eu l'occasion de signaler sur le trajet des lymphatiques de difi'érents organes et que les Allemands désignent sous le nom de Sclialtdriisen (voy. p. 1238). Ces ganglions ne présentent aucune fixité morphologi([uc et leur nondjre varie considérablement suivant les sujets.

D'autres ganglions, jtius volumineux et plus constants dans leur existence et leur situation, sont placés sur le trajet des branches primaires des artères luésentériques. Ils constituent les véritables ganglions régioniiaires d'un segment déterminé de l'intestin.

D'autres enfin sont placés autour du Ironc principal de ces vaisseaux. Ils représentent des centres ganglionnaires ordinairement communs à plusieurs segments de l'intestin. Ils reçoivent les ellerents des ganglions précédents.

Nous nous contenterons pour l'instant de ces données générales et, pour éviter d'inutiles réi)étitions, nous préciserons la topographie de ces ganglions en étudiant les lympliali([nes des différents segments intestinaux auxquels ils sont annexés.

2) Ganglions annexés aux branches du tronc cœliaque. — Les

ganglions annexés aux i)ranclies du tronc cœliaque se disposent eu trois chaînes : la chaîne « (ironaire stomacbi([ne. la chaîne splénique et la chaîne lu'patique. Nous rattacherons à cette dernière la chaîne du canal cholédoque.

[POirxii:i! ET cb'Ni-:n.\

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

1» Chaîne coronaire stomachique. — Les ganglions de la chaîne coronaire peuvent être divisés en deux groupes : le groupe de la faux de l'artère coronaire, et le groupe de la petite courbure.

A) . Le groupe de la faux est formé par les ganglions placés le long de l'artère durant son trajet dans le ligament gastro-pancréatique. Leur nombre varie de 2 à 6. Ils ne font jamais complètement défaut.

B) . Sous le nom de groupe de la petite courbure, nous comprendrons tous les ganglions placés sur le trajet du tronc ou des branches de la coronaire après

Fio. 578. • — Ganglions de la petite courbure et g-anglions sous-p3'Ioriques (nouveau-ni').

1. Ganglions précardiaques. — 2. Groupe de la petite courbure. — 3. Groupe sous-pylorique.

C[ue celle-ci a abordé l'estomac. Ces ganglions forment deux amas principaux.

a) Les uns accompagnent les rameaux gauches ou ascendants de l'artère. Ils forment un premier amas, répondant à la partie verticale de la petite courbure et à l'insertion stomacale de la pars condensa du petit épiploon.

A ces ganglions on peut rattacher deux amas plus petits, placés l'un sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure du cardia. Ces deux amas pré- et rétro-cardiaques seraient parfois réunis, d'après Sappey, par un ganglion placé à gauche du cardia. Ce ganglion juxta^ cardiaque g-auche fait le plus souvent défaut.

b) Le deuxième amas est formé par les ganglions placés sur le trajet des grosses branches droites ou descendantes de l'artère coronaire stomachique. Ces ganglions sont ordinairement groupés près du point oîi la coronaire aborde l'estomac. Il est très rare d'en rencontrer au niveau de la partie de la petite courbure qui répond au pylore et au vestibule pylorique. Tous ces ganglions sont placés entre les deux feuillets du petit épiploon, au milieu du feutrage serré que forment à ce niveau les branches des vaisseaux coronaires et du pneumogastrique gauche.

L^M^I1ATI0UES DU P.ASSIX ET DE L'ABDOMEN

l>os ganj^lions coronaires stomaclilques reçoivent comme aiférents les lyml)lialiques venus de l'eslomac. Comme nous le verrons plus loin, leur lerriloire a une grande étendue et consliUie le plus important des difl'érents territoires lymphatiques de l'eslomac. Leurs vaisseaux cfférenls se terminent dans les ganglions préaorliques qui entourent le tronc cœliaque.

2" CiiAiNK si'ij'iNigcK. — La chaîne spl(''ni(pi(' comprend un nomhre très \ aj-iahle de ganglions (4 à 10), qui accompagnent l'artère <le ce nom. Comme ccHe arlère, ils sont placés sur la face postérieure du pancréas, près du bord

FiG. •)79. — \'ue générale des ganglions ])arastomacaux (nouveau-né).

L'i'stoin.ic a rlr si'i liimm' .m iiivcnii ilc sn |inrlii> iijoyonne et si'S deux segmenls onl élé rejetés l'un à druili', l'aulre à gauclie, ponr iiniulrer l'(Mi:jine du lioiu- eo'linque. Le l'oie esl relevé, le eolon lr;insvei'se l'oiieiiii'iil .illiré en bas el en .iymuI.

\. Groupe ganglionnaire du Ironi' i n-liaque. — •>. Chaîne splénique. — 3. Groupe de la l'aux de la coronaire. — -'i. Groupe rélro-pylorique. — 5. Groupe sous-epylorique. — e. Ganglions petite eoui'liiire. — 7. Ganglions nu'sui-idiques. — 8. Ganglions de la racine du niésoeôlon, vus par transparence a travers le niéso. — 9. Ganglion du liile du l'oie. — 10. Arlère colique moyenne. — 11. Veine onddlicale. — 12. Vaisseaux pyloriques. — 13. Veine .yasirii-épiplo'iqiie droite allant se jeter ilans l.i veine colique moyenne. — " Point où doit être liée l'artère gas- I roducidénale lorsqu'on veut exiirper li's g.inglions rélro-|nloriques.

supérieur de cet organe. L'exlrémité de celle chaîne ganglionnaire est conlenue dans l'épiploon pancréatico-splénic}ue.

Les vaisseaux afférenls de ces ganglions viennent de la raie, du pancréas et de la grosse tuhérosité de l'estomac. Les vaisseaux effcrenls aboutissent aux ganglions placés autour du Ironc cœliaque.

3" Cii.viNK HKi'.vïiQuii. — La chaîne hépalique comprend de .3 à G ganglions, disposés sur le trajet de l'artère hépatique. Certains de ces ganglions sont placés au niveau de la ])orlion horizontale de ce vaisseau et répondent par conséquent au bord supérieur du pancréas et au plancher de l'hiatus de Winslow. D'autres sont situés au niveau du segment vertical de l'artère et

[POllllEn ET CUNÈO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

répondent au flanc gauche de la veine porte. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques du foie et émettent des afférents qui vont se terminer dans les ganglions qui contournent l'origine du tronc coronaire.

La chaîne hépatique émet une chaîne secondaire qui est satellite de l'artère gastro-épiploïque droite. Cette rhaîne gaslro-épiploujue comprend deux groupes ganglionnaires distincts : le groupe sous-pylorique et le groupe rétropylorique.

A. Le groupe soics-pyloriqiie compte en moyenne de .3 à 6 ganglions. Ceux-ci sont placés dans l'épaisseur du ligament gastro-colique, au-dessous de la zone pylorique de l'estomac. Il est rare de trouver des ganglions au niveau de la partie moyenne de la grande courbure, et tout à fait exceptionnel d'en rencontrer dans le voisinage de la grande tubérosité. La situation de ces ganglions par rapport aux vaisseaux gastro-épiploïques est assez variable. Ils leur sont ordinairement sous-jacents ; dans certains cas cependant, ils peuvent se placer entre les vaisseaux et l'estomac. Mais il est exceptionnel de les voir s'accoler directement à ce viscère, comme cela arrive pour les ganglions de la petite courbure. Aussi, dans les cas de cancer, ne sont-ils fusionnés avec la tumeur pylorique que lorsqu'il existe un envahissement prononcé du ligament gastro-colique.

On peut rattacher au groupe sous-pylorique des ganglions, aberrants, placés dans l'épaisseur du ligament gastro-colique, le long- des branches descendantes de l'arcade gaslro-épiploi([ue. Ces ganglions, aussi variables dans leur nombre que dans leur dispositron, peuvent èlre distants de plus de 5 ii 6 centimètres de la grande courbure. On conçoit qu'ils puissent passer inaperçus et être laissés en place, au cours d'une gastrectomie, lorsque leur augmentation de volume ne les rend pas évidents.

Les ganglions sous-pyloriques reçoivent comme afférents les lymphatiques émanés du territoire inférieur de l'estomac (voy. p. 1229etfig. 603) ou de la partie supérieure du grand épiploon. Leurs vaisseaux efférents suivent le trajet de l'artère gastro-épiploïque droite et viennent se jeter dans les ganglions rétropyloriques. Mais il est fréquent de voir un ou plusieurs de ces efférents aboutir aux ganglions qui entourent les vaisseaux mésentériques supérieurs au moment où ceux-ci croisent la troisième portion du duodénum. Ces collecteurs suivent alors la veine gastro-épiploïque droite, qui, on le sait, va fréquemment se jeter dans la portion sous-pancréatique de la veine mésentérique supérieure soit directement, soit par un tronc commun avec la veine colique moyenne (voy. fig. 570).

B. Le groupe rétro-pylorique comprend ordinairement 2 à 3 ganglions qui font suite aux précédents et se continuent sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions de la chaîne hépatique principale. Ces ganglions, placés autour du tronc de la gastro-duodénale, sont en rapport en avant avec la face postérieure du pylore, en arrière avec le pancréas. Lorsqu'ils sont dégénérés, ils peuvent adhérer fortement à cet organe dont il devient difficile de les séparer. Ce groupe ganglionnaire fait assez fréquemment défaut.

Les ganglions rétro-pyloriques reçoivent comme afférents les troncs émanés du groupe sous-pylorique, quelques lymphatiques venus de la face postérieure et du bord supérieur du pylore, et, enfin, des troncs issus de la première portion du duodénum.

LYMPHATIQUES DU BASSJN ET DE L'ABDOMEN-

") Le pédicule principal comprend 4 à 5 troncs qui appai'aissent au-dessous de 1,1 corne utérine. Ces vaisseaux suivent d'abord le segment terminal de l'ulérine, puis passent au-dessous de l'uvaire et sont rejoints à ce niveau par les vaisseaux émanés de cette "lande. Ils s'engagent ensuite dans le ligament