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■ Vessie

l'Ki. ."iS'.l. — Vue d'euscMiible îles lyiii[ili.ili(iaes ilcs ori;-anes iîuailaux iiitcnu's de la feiuniL'

(Puiricr).

suspenseur de l'ovaire avec les vaisseaux spermatiques internes et montent vers la région lombaire en cbeminant autour des vaisseaux sanguins. Comme reux-ci, ils croisent l'uretère en passant sur sa face antérieure. Arrivés un peu au-dessous du bile du rein, ils se recourbent brusquement et « retombent en pluie » sur les ganglions juxta-aortiques du cùté correspondant. Certains d't'utre eux peuvent cepeudant aboulir au groupe préaorlique.

l'OmiEl! ET CIIARI'V. — 11. TU

[l'OIlUEH ET CUMEO.\

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

On peut trouver sur le trajet tie ces vaisseaux un ou plusieurs petits nodules ganglionnaires interrupteurs (Stahr, Marcille). Ils sont comparables à ceux que l'un de nous a décrits sur le trajet des lymphatiques du testicule.

b) Les deux pédicules accessoires vont l'iin aux ganglions iliaquès externes, l'autre aux ganglions inguinaux.

Le premier, signalé par Sappey (/oc. ci^., p. 129 et pl. XL YI, lig. 9 et 10) et par Bruhns, est formé par 1 à 2 troncs qui naissent un peu au-dessous de la corne utérine. Ils se portent directement en dehors et aboutissent aux ganglions de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe. Cette chaîne reçoit donc à la ibis des lymphatiques du col et du corps.

Le deuxième pédicule accessoire ne comprend généralement qu'un seul tronc

Ovaire Lig. oi nriq. L. des corps el fond.

Fiii. 590. — Vaisseaux lymphatitjues de l'utérus (Poirier).

qui se termine dans un ganglion inguinal superficiel du groupe supéro-înterne. Ces lymphatiques, signalés par Mascagni (/oc. cil., p. 44), sont d'une injection difficile. Que l'on emploie le mercure ou le Gerota, il est rare de pouvoir les conduire jusqu'à leurs ganglions terminaux; le plus souvent l'injection s'arrête au niveau de l'orifice interne du canal inguinal.

Les lymphatiques du col et du corps sont non seulement unis par la continuité de leurs réseaux d'origine, mais encore par une longue anastomose verticale juxta-utérine (voy. fig. 590). L'un de nous a depuis longtemps décrit cette anastomose et c'est bien à tort que Bruhns en rejette l'existence. Dans une nouvelle série de recherches, nous l'avons presque constamment retrouvée (Cunéo et Marcille).

Lymphatiques utérins et ganglion obturateuh. — On a beaucoup discuté pour savoir si des lymphatiques émanés de l'utérus allaient aboutir au ganglion dit « obturateur ». Nous nous sommes déjà expliqués sur ce ganglion (voy. p. 117-i.). Nous avons vu qu'il n'existait ordinairement pas de ganglion au niveau môme de l'orifice pelvien du canal sous-pubien et que le petit ganglion que l'on pouvait trouver anormnlemenl en ce point était un simple nodule interrupteur placé sur le trajet des lymphatiques satellites des vaisseaux obturateurs. Le ganglion auquel font allusion les auteurs, lorsqu'ils parlent du ganglion obturateur, ne

LYMPIIATIOUES DU BASSIN HT DE L'ABDOMEN

irpond pdiiil il Cl' mimIiiIp f;;ini;liiiniiairi' iii.iis IjiiMi an gnni;liiin moyen de la chaîne interne <lii groupe iliaque externe, ganglion iilacé en arrière et au-dessous du canal sous-puliien et a ijueiclue distance de ce dernier. Ce ganglion reçoit-il des lymphatiques émanés de l'ulélus? Cruveilhier, l.ucas-(;iiain[)ionnière Tadmeltent et A. (iuérin échafaude sur cette hypo- Ihese sa tliéoric de radcno-|ili!egiiion sous-f)ubien. .Vu cours de la discussion provoquée devant IWcadeniie de médecine par la coniriiunication de (iuérin, Sappcy fut amené à nier l'ormellement ([u'il existât des lyni|)liatiques utérins tributaires île ce ganj^lion.

Les recherches ultérieures (l'oirier. Uiulins, l'eiser, Cunéo et Marcille, etc.) ont conhrmé l'opinion de Sappey. Le l'ait (|ue ce ganglion iieul être pris nu cours de l'évolution du cancer de l'utérus (i\lalartic et Ciuillol) ne prouve point qu'il reçoive directement des lymphatiques utérins. Cet envahissement s'o.xpliiiue en elTet très simplement par les nombreuses anastomoses que présente ce ganglion avec le premier relais ganglionnaire des lymphatiques utérins.

Technique. — Nous envisagerons successivement l'injeclion des lymphatiques de la muqueuse, du muscle et du péritoine utérin.

") Lyiiijiliatiques de la lintqueuse. — Pour voir les lym]ihatii[ues de la muqueuse on pralii|ue la ])i(|ûre au niveau du col utérin. On procédera de la façon suivante : on incise la jiaroi antci ieure du col et, après avoir écarté largement les deu.x bords de l'incision, on dirige la pointe du tube sur la colonne médiane de sa paroi postérieure. Lorsque ro|iération réussit, le réseau Ixmphatiipu? de la nnuiueuse apparaît instantanément sur toute la longueur lie la muqueuse du col, se continuant inférieurement avec celui de la muqueuse du museau de tanche. En injectant jinr ce procédé les lymphatiques de la muqueuse du col, on arrivera souvent ;i remplir ceux de la muqueuse du corps. Par contre, la piqiire directe de cette muqueuse ne donne point de lésultats ou ne donne ([ue des résultats très incomplets; à peine trois ou quatre mailles ont-elles été injectées que des ruptures se font sur plusieurs points dans le réseau lymphatique de cette muqueuse trop friable.

6) Lymphaliqueît de la musculeit.'ie. — L'injection des lymphatiques de la musculeuse est Irés facile. Si l'utérus a été préalablement plongé pendant une heure dans de l'eau ii 'iil degrés de façon à rendre à ses ])arois leur souplesse normale, il est bien rare que, dès la première piqûre, on n'injecte ]ioint tout ou partie du réseau lymphati(iue musculaire. Cependant, comme l'a depuis longtemps l'ait remarquer l'un de nous, il est des lieux d'élection où les piqûres se montrent i)lus particulièrement heureuses; à cet égard le col et les cornes utérines doivent être placés au premier rang-. Lorsqu'on se sert du mercure, il faut pratiquer la première piqûre avec une pression de 20 à 30 centimètres. Dès que le mercure apparaît dans les collecteurs, il est indispensable d'abaisser beaucoup la pression; sans cette précaution le mercure crève les vaisseaux à leur sortie de l'organe et il est impossilile de les suivre jusqu'à leurs alioutissants ganglionnaires.

r) LijmpluUiques de la séreuse. — L'injection de ces vaisseaux est beaucoup plus délicate. (In réussit à les remplir en pi([uant très superliciellement le péritoine qui recouvre l'utérus, en introduisant la pointe eflilee de la canule de façon ii pénétrer dans la couche sous-endo- Ihidiale. sans aller jusqu'au tissu cellulaiie qui unit le péritoine à l'utérus. Ce réseau très lin se distingue facilement du réseau sous-sereux qui représente le réseau d'origine des collecteurs utérins.

Rappelons que c'est Mierzejewski, luiis l'un de nous ijui ont mis hors de doute l'existence de ce réseau périlonéal.

l'our injecter les collecteurs de l'utérus, il suffit de pousser l'injection dans le muscle utérin. Il importe d'injecter l'utérus laisse en place, surtout lorsqu'on emploie la méthode de Gerola. Lorsque les pièces injectées par cette méthode ont été fixées par le formol ou le li(|uide de Kaiserling, on peut pratiquer une hémiseclion du bassin qui facilite beaucoup la dissection des collecteurs utérins.

Bibliographie. — Kn raison de l'importance que présente leur étude au point de vue paiholo<;i(|ue, les lymphatiiiues utérins ont été l'objet d'un nombre considérable de recherches, l'raticjuées autrefois dans le but de fixer la pathogénie et le siège des suppurations peri-utérines, ces récherches ont été suscitées plus récemment par le désir d'établir quels sont les gang-lions pris dans le cancer utérin. Nous nous bornerons à indi(iuer ici les mémoires ti-ailant de l'anntomie macroscopii|ue des lymphatiques utérins et nous renverrons pour les travaux concernant l'étude histologique de ces vaisseaux à l'article Uteuls (voy. t. V, p. -iSI.)

Mascaom, Ioc. cit., p. 4'i et pl. XIV. — S.vim'kv, loc. cit., pl. .XLVI, fig;. 9 et 10. — Li oas-CuampioNMÈBE. Les lymphatiiiiies ulérins et la lym|)hangite utérine. Th. I'<(ris, 1870. — Fuidoi.i.n. Des vaisseaux lymphatiiiues de l'utérus gi-avide. Mililiii^'irl:- Zeilsriir.. Petersiiourg, IS712. — Lkoi'oi.i). Lympligcf.-isse des rterus, Arrh. /'. Oijnnkoloijie. 1S7'J, \'l. p. 1. — l-'iorcK. Lym-

[l'OllUElS ET CUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

pliatiques utérins et parallèle entre la lymphangite et la phlébite utérines. Th. Paris, 187G.

— MiERZEjEwsKi. Recherches sur les lymphatiques de la couche sous-séreuse de l'utérus. J. de l'Anatomie, 1879, p. 201. — Cantin. 77/. Paris, 1889. — Wallich. Recherches sur les vaisseaux lymphatiques sous-séreux de l'utérus gravide et non gravide. Th. Paris, 1891. — Poirier. Lymphatiques des organes génitaux de la femme. Progrès médical, 1890, II, p. 491.

— MoRAU. Remarques sur les vaisseaux lymphatiques des organes génitaux de la femme et leurs anastomoses avec ceux du rectum, Comptes rendus Soc. BioL, 1894, n" 33, p. 812. — Bhuuns. Ueber die Lymphgefcisse der weiblichen Genitalien nebst einigen Bermerkungen ûber die Topographie der Leistendriisen. Arch. f.Anat. u. Phys., .\nat. Abth., 1898, p. 57.

• — Peiser. Zeitschr. /'. Geburt. u. Gynak., 1898, t. XXXIX, 2' fasc, p. 2od. — Malartic et GuiLLOT. Cancer utérin avec ganglion sous-puliien. Bail. {Soc. Anat., 1900, p. 123.

Lymphatiques du vagin. — Les lymphatiques du vagla naissent de deux réseaux, annexés l'un à la muqueuse, l'autre à la musculaire. Le réseau de la

muqueuse est d'une

Lyiii. ut. vag {gr. sup.)

Lym. vag.

(gi\ moyen)

Lym. vag.

{gr. moyen

Lym. V gr. inférieur

Lym. vulv

Fiu. 591.

■ Réseau lymphatique de la muqueuse vaginale. Troncs elîérents du vagin (Poirier).

extrême richesse et ses mailles sont tellement fines que le mercure qui les a envahies paraît, à première vue, former une couche continue à la surface de la muqueuse sous répilhélium. Les mailles du réseau de la tunique musculaire sont beaucoup plus grandes et formées par des lymphatiques plus gros. Ces deux réseaux communitjuent entre eux. Ils aboutissent en dernière analyse à un troisième réseau périvaginal dont émanent les collecteurs.

Ces collecteurs se rendent tous aux ganglions du bassin.

Cette terminaison, exclusivement pelvienne des lymphatiques vaginaux, est particulièrement évidente chez l'enfant, car l'hymen indique alors nettement les limites de la vulve et du vagin. « Si l'on pique en dedans de la cloison hyménéale, a dit depuis longtemps l'un de nous, le mercure gagne des vaisseaux se rendant à des ganglions pelviens ; si l'on pique la face externe, vulvaire, de cette cloison, on injecte des vaisseaux qui se rendent aux ganglions inguinaux. » Chez la femme adulte, il est possible qu'en piquant au niveau de la partie inférieure du vagin la masse injectée arrive aux ganglions inguinaux, mais elle y parvient par l'intermé-

LYMPIIATIOUES DU BASSIN ET DE E'ARDO^IEX. 1207

(liairo fies nombreuses anastomoses c[nl unissent le réseau vaginal au réseau vulvaire el non par des collecteurs directs.

Mais, Ijien (jne tous les collecteurs vaginaux se rendent aux ganglions pelviens, on peut, en se basant sur leur origine, leur Irajet leur leruiinaison, It^s répartir en trois groupes : supérieur, moyen et intérieur.

") Groupe supérieur. — T.es iympbatiques supérieurs naissent au niveau des culs-dc-sac vaginaux et résument la circulation lympbatique du tiei's

Fui. .592. — L\"ini)liali(|ues du \a^;;iii (ilrini-^cliciiKili(|ut') (Ciineu et Man-illo).

a, h, liniii^lions ili;iqiu*s rxlernos (cli.'iini* iiinyi'imi'). — r*. |i(''(lii?uli' t rnn>vi'i'.--f^ iIi.'H|ue oxtrrnc. — g.nniilioii ilii |inimonloii'('. — c, g,inj;lioii snciv l.iirT.il. — f. ^.ingliDii liy|)o^;iNlrii|iii'. — y, iJi'^iliciili! In pcign^UMqui'. — h. iiihIiiIi'S gnni;lir>iin.iiri?s rrlro-vairinniix.

supérieur du vagin. Ils sont ordinairement au nombre» de deux de cbaque côté. L'un, né du cul-de-sac antérieur, se porte en liant et en dehors, passe en avant de Turetère, puis, s'accolant à plusieurs troncs émanés du col utérin, va se rendre avec ces derniers au ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe. L'autre, émané du cul-de-sac postérieur, se porte également en haut et en dehors et va se terminer soit dans le ganglion précédent, soit dans le ganglion postérieur de la même chaîne (a et b. fig. 592).

Il) Groupe moyen. — Les lymphati(|ues de ce groupe émanent du tiers

[l'OlIlŒlt ET CCMiO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

moyen du vagin. Ils sont satellites de l'artère vaginale. Comme cette artère, ils se portent obliquement en haut, en arrière et en dehors, et vont aboutir à un ganglion du groupe hypogastrique, placé au niveau même de l'origine de l'artère vaginale. Ces lymphatiques et les ganglions auxquels ils aboutissent sont contenus dans la gaine hypogastrique.

c) Groupe inférieur. — Les collecteurs de ce groupe apparaissent au niveau du tiers inférieur de la cloison recto-vaginale. D'abord descendants, ils se

FiG. 393. — Vaisseaux lymphaliques du tiers moyen du vagin et ganglions dans lesijuels ils se rendent (Poirier).

portent ensuite en dehors, puis directement en arrière, en cheminant entre le rectum et l'aponévrose sacro-recto-génitale. Ils montent ensuite dans la concavité sacrée en dedans des trous sacrés antérieurs et se terminent dans les ganglions du groupe du promontoire ou plus rarement dans un ganglion sacré latéral.

On peut trouver de petits nodules ganglionnaires interrupteurs sur le trajet de ces différents collecteurs. Ces nodules sont constants sur le trajet des collecteurs moyens et inférieurs. Certains d'entre eux sont placés dans l'épaisseur même de la cloison recto-vaginale. L'un de nous les a depuis longtemps signalés. Nos recherches récentes exécutées avec la collaboration de Marciile nous ont montré qu'on pouvait les regarder comme constants.

En résumé, les lymphatiques du vagin se rendent aux ganglions pelviens par trois groupes de collecteurs : un groupe supérieur, transversal, qui aboutit à la

LYMPIIATIOUKS DU BASSIN ET DE L'ABDOMEX.

chaîne moyenne des ganglions iliaques externes; — un groupe moyen, oblique en haut et en arrière, qui se termine dans les ganglions hypogastriques ; — un groupe inférieur, sagittal, qui monte en avant du sacrum pour aboutir aux ganglions du promontoire.

Anastomoses. — Les lymphatiques du vagin s'anastomosent en haut avec ceux du col utérin, en bas avec ceux de la vulve, par continuité du réseau d'origine. En arrière ils communiquent avec les lymphatiques du rectum ; certains vaisseaux émanés de la paroi antérieure du rectum se jettent en effet dans les collecteurs qui serpentent sur la face postérieure du vagin (Morau). I*ar contre, il nous a paru y avoir indépendance absolue entre les lymphatiques du vagin et ceux de la vessie.

Technique. — L'un de nous a réplé la technique de l'injection des lymphatiques du va;;in [lar le mercure de la façon suivante : « Il faut que l'organe resle en plate et gnnle autant (|ue possible ses rapports normaux. Pour cela, après avoir délaché toutes les parties molles qui forment la paroi antérieure des régions hypogastrique et pubienne, on abat ;i l'aide de quatre traits de scio, portant sur les branches horizontales du pubis et les branches ascendantes de l'ischion, toute la partie antérieure de la ceinture pelvienne; puis, prenant avec une pince la vessie, on la détache avec beaucoup de précaution, ainsi que l'urètre, lie la paroi vaginale antérieure. La |)aroi antérieure du vagin et l'utérus se présentent alors intacts au premier plan..\vec des ciseaux à extrémité arrondie, la paroi antérieure du vagin est alors incisée sur la ligne médiane et suivant l'axe antero-postérieur, depuis le bulbe du vagin jusqu'à l'insertion de ce conduit s\u' le col. Pour éviter que le mercure ne s'échappe par les nombreux lymphatiques ouverts au cours de cette incision, je conseille de promener sur les lèvres de l'incision un stylet rougi ou la lame d'un thermo-cautère. Il convient encore avant de procéder à l'injection de bien nettoyer la mu(|ueuse vaginale avec un linge un peu rude pour enlever les noml)reuses couches de l'épithèlium qui la recouvre. Sans cette dernière précaution l'orilice du tube à injection court risque d'être bouché dès la première piqûre; il faut alors recommencer plus loin ou à côté. La pression nécessaire pour réussir l'injection varie avec les sujets: très faible chez les enfants (S à 10 centimètres de mercure), elle doit parfois être augmentée chez l'adulte. La pi([ùre doit être faite très superlu-iellement pour injecter le réseau de la muqueuse, et plus profondément pour celui de la lunii|nc nnisculaire; quelquefois, surtout chez l'enfant, une seule piqûre sera suffisante pour injecter tout le vagin, mais le plus souvent deux ou trois piqûres, en des points divers, seiont nécessaires, pour faire une injection complète : dans ces cas, il est indispensable de boucher, par une légère cautérisation avec l'extrémité rougie d'un stylet, les trous faits par les précédentes piqûres. Si une ou plusieurs piijùres restent sans elfet, on renouvellera la tentative jusqu'à ce qu'on voie le mercure se répandre dans le réseau lym])hatique et envahir ce réseau avec la rapitlite que l'on sait; alors la pression devra être diminuée et l'œil surveillant attentivement les cotés du vagin ne tardera pas à voir un ou deux filets de mercure courir sur les |)arties latérales du vagin et gagner les ganglions. Au cours de rinjection, 2 ou .'i troncs ouverts par le bistouri qui a détaclié la vessie donneront lieu à des fuites (pie des caulérisations légères arrèleront aisément. » — L'injection des lymphatiiiues du vagin ]iar la méthode de (ierota s'exéculera en suivant une technique analogue.

Bibliographie. — \'oy. Utehus, p. 1200.