CHAPITRE JV

LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Comme les lyniplialiques du membre inférieur, les vaisseaux absorbants du membre thoraciquc peuvent être répartis en deux groupes. Les uns {lijmplialiijHCS super/îciels) cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les autres [I ij iniiliatlques profonds) ont un trajet sous-aponévrutique et sont satellites du paquet vasculo-nerveux. Tous convergent, en dernière analyse, vers les ganglions du creux axillaire, après avoir présenté sur leur trajet des ganglions, très variables dans leur nomi)re et leur disposition.

Nous indiquerons d'abord la disposition des ganglions annexés aux vaisseaux lymphatiques du membre supérieur. Nous aborderons ensuite l'étude de CCS vaisseaux.

g 1 . GANGLIONS LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Les ganglions annexés à l'appareil lymphatique du membre supérieur se groupent pour la plupart à la racine du membre, dans la cavité axillaire. Ces ganglions axillaires représentent le rendez-vous commun de la totalité des lymphatiques superficiels et profonds du membre thoracique, de même que les ganglions inguinaux, leurs homologues du membre inférieur, résument toute la circulation lymphatique de ce dernier.

Mais, à côté de ces ganglions axillaires, on rencontre, disséminés sur toute l'étendue du membre thoracique, des ganglions isolés ou agminés en petits groupes et dont la signification est absolument différente. Il faut les regarder comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs, placés sur le trajet des différents collecteurs. Il importe cependant de remarquer que certains de ces ganglions tendent à acquérir, de par leur fréquence, leur volume et la constance relative do leur siège, la valeur de ganglions régionnaires. Nous retrouvons ici, comme dans les autres points de l'économie, cette tendance des centres ganglionnaires à s'étendre vers la périphérie. Mais il semble qu'au niveau du membre thoracique cette évolution soit moins avancée qu'au niveau du membre abdominal.

Ces nodules ganglionnaires interrupteurs ou. si l'on préfère, ces ganglions aberrants sont placés les mis dans le tissu cellulaire sous-cutané [ganglions sifperficii'ls), les autres sous l'aponévrose (g/nigliuns profonde).

I) Ganglions superficucls. — Les ganglions superficiels ont deux sièges de prédilection, la région sus-épitrochléenne et le sillon delto-pectoral.

A) Le ganglion siis-épitroc/ilécn est ordinairement unique. Mais on peut rencontrer 2 et même 3 ganglions à ce niveau. Le ganglion sus-épitro-

[pomii:n ET cuNÉo.]

1258 ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

chléen est ordinairement placé à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'épitrochlée. Il est immédiatement appliqué sur l'aponévrose, recouvert par conséquent par toute l'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané. Aussi, lorsque ce ganglion n'est pas hypertrophié, il est difficile de le découvrir par la palpation.

Le ganglion sus-épitrochléen reçoit comme vaissectîix afférents une partie des collecteurs superficiels qui longent le bord cubital de l'avant-bras et qui desservent les trois derniers doigts de la partie interne de la main. Mais il importe de remarquer qu'en raison des multiples anastomoses qui unissent les différents collecteurs antibrachiaux, ce ganglion peut être atteint dans les cas de lésions siégeant à la partie externe de l'avant-bras et de la main.

Les vaisseaux efférents de ce ganglion s'accolent d'abord à la veine basilique, au-dessous de laquelle ils cheminent. A la partie moyenne du bras, ils traversent l'aponévrose, en même temps que la veine, et s'unissent aux lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux huméraux.

B) Dans le sillon delto-pectoral, on peut rencontrer 1, 2 et quelquefois .3 ganglions. Ces ganglions, signalés par Aubry, sont toujours de très petit volume. Ce sont de simples nodules interrupteurs placés sur le trajet du collecteur interdelto-pectoral, que nous décrirons plus loin. D'après Grossmann ces ganglions existeraient dans 14 pour 100 des cas.

2) Ganglions profonds. — On peut rencontrer quelques petits ganglions sur le trajet des lymphatiques profonds. On en a signalé le long des artères radiale, cubitale et interosseuse. Mais les seuls qui paraissent présenter une certaine fréquence sont ceux que l'on rencontre sur le trajet de l'artère humérale. Il existe là 2 à 3 petits ganglions, ordinairement situés au niveau de la partie moyenne du bras.

Ces ganglions profonds ont été depuis longtemps figurés par Mascagni (loc. cit., tab. XXV, fig. 2 et 3). Ils ont été décrits ou figurés depuis par Meckel, iMicliel, Dubois (Soc. anat., 1850), Bourgery (loc. cit., pl. 04, fig. 1), Leaf (loc. cit., p. 43 et fig. 10).

Ganglions axillaires. — Lesganghons axillaires constituent un centre ganglionnaire très important. Ils reçoivent, en effet, non seulement la totalité des vaisseaux absorbants du membre supérieur, mais encore les lymphatiques issus de l'enveloppe cutanée de toute la partie supérieure du tronc, ainsi que ceux des muscles sous-jacents.

Le nombre des ganglions axillaires varie de 12 à 36. D'après Grossmann, le nombre des ganglions axillaires serait ordinairement plus considérable du côté droit que du côté gauche(?).

La topograjj/iie des ganglions axillaires a provoqué de nombreuses discussions et suscité un grand nombre de travaux parmi lesquels nous citerons ceux de Kirmisson, Poirier, Leaf, QElsner, etc. Nous avons repris récemment l'étude de ces ganglions sur une vingtaine de pièces, après avoir injecté leurs principaux afférents par la méthode de Gerota.

La disposition générale des ganglions axillaires peut se résumer de la façon suivante : la plupart de ces ganglions sont sous-aponévrotiques ; ces ganglions sont disposés en plusieurs chaînes, appliquées sur les différentes parois de la cavité axillaire et convergeant vers le sommet de cette cavité.

LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

La description des rapports qu'afîectont les ganglions axillaires avec les feuillets aponévrotiques de la région varie suivant l'idée que l'on se fait de la disposition de ces aponévroses.

Niant l'existence d'une aponévrose', fermant inférieurement la cavité axillaire, l'un de nous a admis que certains ganglions axillaires étaient sous-cutanés. Des recherches ultérieures ont modifié partiellement cette manière de

FiG. 017. — Lyinphatifiues du sein et ganglimis axillaires ((leini-schémntique).

1. Ganglion dello-pfctornl. ■ — 2. Ganglions de la chaîne Ininn'rale. — 3. Ganglion du groupe central. — 3. Ganglion de la chaîne scapulaire. — 4. Ganglion de la chaîne thoracique (groupe supéro-interne). — 5. Ganglion de la chaîne thoracique (groupe inlëro-externe). — 6. Ganglions sous-claviculaires. — 7. Lynq)liatique niainniaire aboutissant aux ganglions sous-claviculaires (inconstant). — 8, 9. Collecteurs mammaires, abouti.^sant aux ganglions de la chaîne thoracii|ue. — 10. Plexus sous-arénlaire. — 11. Collecteur cutané des parois latérales du thorax. — 12, 13. Collecteurs mammaires allant aboutir aux ganglions mammaires internes.

voir. Comme Langer, nous admettons l'existence au niveau de Faisselle d'un r.iscia, jtrésentant, il est vrai, en son centre un large orifice que limitent l'Armct l'AcIiselbogen (voy. t. l, p. 1G4 et fig. 12(3, 127 et 128). Dans ces conditions, il est incontestable que les ganglions axillaires sont recouverts par ce fascia. (Jue si quelques-uns d'entre eux pointent au niveau de l'orifice central, on ne saurait néanmoins les regarder comme sous-cutanés. Il serait cependant excessif de nier l'existence possible de ganglions sous-cutanés.

Les ganglions a.xillaircs sont plongés dans le tissu cellulo-adipeux qui rem- ])lit le creux axillaire. On peut les répartir de la façon suivante. A la base de

1. J'ai nié l'aponévrose de la base de l'aisselle, telle qu'on la décrivait alors, parce que l'aisselle, pyramide creuse, n'a point de base. La comme partout les aponévroses suivent les plans musculaires et quand un paquet vasculo-nerveux se rencontre, elles se dédoublent pour l'envelopper dans une gaine ; à cet égard, l'aisselle ne dilfere point du de l'aine.

[POntlEn ET CUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

l'aisselle, ils forment trois chaînes distinctes. L'une de ces chaînes (chaîne humérale) est appliquée sur la paroi externe de l'aisselle, et suit le paquet vasculo-nerveux principal. Une deuxième chaîne {rliaîne thoracique) accompagne l'artère mammaire externe dans son trajet sur la paroi interne. Une troisième [chaîne scapulairc), satellite de l'artère scapulaire inférieure, est appliquée sur la paroi postérieure du creux axillaire. Entre ces trois chaînes, on trouve un groupe ganglionnaire, que nous désignerons avec Grossmann et OElsner sous le nom de groupe central. La chaîne scapulaire se jette dans la chaîne humérale et celle-ci se fusionne avec la chaîne thoracique pour former le groupe sous-clavicidaire , qui occupe le sommet de la pyramide axillaire (voy. fig. 617 et 618).

1) La chaîne humérale comprend 4 à 5 ganglions qui sont appliqués contre la face interne du paquet vasculo-nerveux. Ces ganglions sont plus particulièrement en rapport avec la veine axillaire. Certains d'entre eux s'insinuent parfois en arrière de la veine, et se placent entre ce vaisseau et le muscle sousscapulaire.

2) La chaîne thoracique est ordinairement formée par deux amas distincts. On peut les désigner, en se basant sur leur situation réciproque, sous les noms d'amas supéro-interne et inféro-externe. — Uamas supéro -interne comprend

2 à 3 ganglions, placés au niveau du 2^ et du 3*^ espace intercostal, en avant du tronc de l'artère mammaire externe. Ces ganglions, recouverts par le bord inférieur du muscle grand pectoral, quand ce muscle est volumineux, sont sous-jacents à ce bord chez les sujets peu musclés. Cet amas ganglionnaire répond au gland, thoracicse super ficiales de Grossmann, au gland. Ujmphat. thoracales anteriores de OElsner. On le désigne encore parfois sous le nom de groupe de Sorgius. — Uamas inféro-externe comprend 2 à 3 ganglions placés en arrière des vaisseaux mammaires externes ou sur le trajet de ces vaisseaux au niveau du 5'^ et du 4^ espace intercostal (gland, thoracicse prof., Grossmann; gland, lymphat. thoracales inferiores, OElsner).

3) La chaîne scapulaire comprend 6 à 7 ganglions qui s'échelonnent le long de l'artère scapulaire postérieure, au niveau du sillon qui sépare le grand rond du sous-scapulaire. On peut rattacher à cette chaîne 2 ou 3 petits ganglions que l'on trouve presque constamment à la face dorsale de l'omoplate, près de l'angle inférieur de celle-ci dans le sillon qui sépare le grand rond du petit rond (OElsner).

4) Le groupe central (gland, intermediœ, Grossmann, OElsner) comprend

3 à 5 ganglions, intermédiaires aux chaînes précédentes auxquelles les unissent de nombreuses anastomoses. Ces ganglions, plongés dans le tissu celluloadipeux au voisinage de la base de l'aisselle, pointent parfois au niveau du foramen de Langer.

5) Le groupe sous-cla viculaire comprend 6 à 12 ganglions placés au-dessus du bord supérieur du petit pectoral. La plupart de ces ganglions sont situés en dedans de la veine axillaire, entre cette dernière et la première digitation du grand dentelé. On trouve presque toujours un de ces ganglions en avant de la veine, au niveau de l'embouchure de la céphalique. Il est plus rare de

LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

rencontrer des ganglions en dehors des vaisseaux, en avant des cordons du plexus Lraohial.

Le groupe sous-claviculnire se continue inférieurement sans lig'nc de démarcation bien nette avec les autres groupes du creux axillairc. et nous ne saurions assez insister sur le caractère forcément très schématique de cette division des ganglions axillaires en plusieurs groupes distincts. — Le groupe que nous venons de décrire sous le nom de ganglions sousclaviculaires comprendrait, d'après Grossmann, deux amas secondaires : les ganglions inl'raclaviculaires, et les ganglions sous-pectoraux. Il ne nous a point paru que cette distinction de Grossmann, dont la description est d'ailleurs des plus obscures, puisse se justifier par la disposition des ganglions en question.

Vaisseaux AFFicnExrs. — Chacun des groupes ganglionnaires de l'aisselle reçoit des afférents distincts.

Aux gonr/Ilons humcraux viennent aboutir la presque totalité des lymphatiques superficiels et profonds du membre supérieur. Nous avons vu, en effet, que seul le plus externe des collecteurs du bras montait dans le sillon delto-pectoral pour gagner directement un ganglion sous-claviculaire ou plus rarement un ganglion sus-claviculaire. Encore importe-t-il de remarquer que, d'après Grossmann, ce vaisseau n'existerait cjue dans 38 pour 100 des cas.

Les ganijHonii t/iofociqucs reçoivent les lymphatiques cutanés de la partie antérieure et des parties latérales du thorax, les lymphatiques des muscles sous-jacents, et les lymphatiques du sein. Au groupe supéro-interne aboutissent plus particulièrement les lymphatiques cutanés antérieurs et les lymphatiques mammaires; au groupe inféro-extcrne, les vaisseaux absorbants de la paroi latérale du thorax.

Les ijanglion^ de la chaîne scapulalre reçoivent les lymphatiques des téguments de la partie inférieure de la nuque, de toute la région dorsale et de la face postérieure de la région de l'épaule. Ils recueillent également les absorbants des muscles sous-jacents (voy. fig. 613).

Les ganglions centraux ne reçoivent pour ainsi dire pas d'afférents venus directement des territoires lymphatiques, tributaires des ganglions axillaires. Nous verrons, par contre, dans un instant, qu'ils sont l'aboutissant de la plus grande partie des eff'érents des groupes précédents.

II en est de même des ganglions sous-claviculaircs. Ils ne reçoivent guère comme afférents directs que le tronc satellite de la veine céphalique et que quelques collecteurs de petit volume qui accompagnent le rameau thoracique de l'acromio-thoracique et qui proviennent du grand pectoral et peut-être de la glande mammaire (Grossmann, Rotter) (voy. p. 1248). En revanche, ils reçoivent la presque totalité des vaisseaux efférents des autres ganglions axillaires.

Cette description des vaisseaux afférents des différents groupes ganglionnaires de l'aisselle est forcément schématique. Il n'est pas rare de voir un vaisseau, ne de l'un quelconque de ces dilîérents territoires lymphatiques, aller aboutir à un groupe ganglionnaire autre que celui qui représente l'alioutissant habituel des collecteurs du territoire en question. C'est ainsi que Nagel a vu l'un des troncs émanés du plexus sous-aréolaire envoyer un rameau à un ganglion huméral avant de se terminer dans les ganglions thoraciques supéro-internes. De même Grossmann et liieffel ont vu un collecteur mammaire gagner directement un ganglion sous-claviculaire. On peut voir également un collecteur liumeral ou scapulaire se terminer dans un ganglion de la chaîne tlioraci(iue. Il serait facile de multiplier les exemples.

[POmiER ET CUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

Il n'en est pas moins vrai que la systématisation que nous avons donnée des afférents des ganglions axillaires répond à la grande majorité des cas. Avec cette réserve qu'elle peut comporter un certain nombre d'exceptions, il y a donc, pensons-nous, avantage à la conserver.

Vaisseaux efféuents. — Les vaisseaux efïérents des ganglions axillaires se comportent d'une façon assez complexe que l'on peut schématiser de la façon suivante (voy. fig. 618).

Les efférents du groupe huméral ont une triple terminaison ; les uns se jettent dans le groupe central; d'autres gagnent les ganglions sous-claviculaires; d'autres enfin montent dans la région sus-claviculaire et se terminent dans l'un des ganglions situés à ce niveau. Ce dernier mode de terminaison serait, d'après OElsner, le plus important et le plus constant.

Anormalement on peut voir un des vaisseaux efférents d'un ganglion du groupe huméral perforer d'arrière en avant la -paroi antérieure de l'aisselle au niveau du creux sus-claviculaire, enjamber la clavicule et se terminer dans un ganglion sus-claviculaire (Grossmann).

Les efférents de la chaîne tJioracique aboutissent aux ganglions du groupe

central. Presque toujours cependant certains efïérents, issus de l'amas supérointerne, gagnent directement les ganglions sous-claviculaires en passant soit en arrière, soit en avant du petit pectoral. Dans ce dernier cas on peut trouver sur le trajet de ces vaisseaux de petits nodules ganglionnaires (Grossmann).

Les efférents des ganglions de la chaîne scaptdaire se jettent dans les ganglions huméraux et dans les ganglions centraux.

Ces ganglions centraicx envoient leurs efférents dans les ganglions sousclaviculaires auxquels aboutissent donc, en dernière analyse, la presque totalité des efférents des quatre groupes ganglionnaires du creux axillaire.

Les ganglions sous-claviculaires donnent naissance à de nombreux efférents qui s'anastomosent en plexus (plexus m fraclaviculaire). Ils se résument bientôt en un tronc unique, le tronc sous-clavier, qui chemine en avant de la veine sous-clavière, entre cette dernière et le muscle sous-clavier, et se termine au niveau du sommet de l'angle que forment en s'unissant la veine sous-clavière et la jugulaire externe.

La disposition de ce tronc sous-clavier qui résume la circulation lymphatique du membre supérieur est sujette à varier. Le plus souvent ce tronc se jette isolément, comme nous venons de le dire, dans le confluent veineux. A gauche, il peut se jeter dans le canal thoracique; Grossmann a rencontré cette disposition 2 fois sur 23 sujets. Mais, dans ces deux

Fig. 618. — Schéma des ganglions axillaires.

a, ganglions sus-claviculaires. — b, ganglions sousclaviculaires. — c, chaîne huméi'ale. — d, chaîne scapulaire. — e, amas inféro-externe de la chaîne thoracique. — f, amas supéro-interne de la chaîne thoracique. — g, groupe central. — La ligne pointillée indique la situation de la clavicule.

LYMPIIATIOUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

cas, le tronc soiis-clavior éUiiL dédouljlé et Wm des deux troncs secondaires se jetait seul dans le canal tlioraclquo. — Il est encore plus rare de voir le tronc sous-clavier s'unir au tronc jugulaire avant dose jeter dans le coniluent; Grossmann n'a rencontré cette disposition qu'une fois sur 23 sujets et ici encore il y avait dédoublement du tronc sous-clavier et le plus important des troncs secondaires débouchait directement dans le coniluent veineux. L'existence d'un tronc commun aux lymphatiques du membre supérieur droit et du cAté correspondant du cou constitue donc une disposition exceptionnelle et la grande veine lymphatique fait le plus souvent défaut. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point lorsque nous étudierons les collecteurs terminaux du système lymphatique (voy. ]). 1304).

Nous avons vu que le tronc sous-clavier débouciiait ordinairement au sommet de l'angle que forment en s'unissant la veine sous-claviérc et la jugulaire externe. D'après Grossmann, 0)1 rencontrerait cette disposition dans 40 pour 100 des cas. Assez fréquemment (dans :tO pour 100 des cas), ce troncse termine sur la paroi antérieure de la veine sous-clavière. Dans 10 pour 100 des cas, il se jette au niveau du bord supérieur de ce vaisseau, à un centimètre environ de l'angle veineux. Dans 0 pour 100 des cas, le tronc sous-clavier débouche dans la paroi postérieure de la veine sous-clavièrc.

Presque toujours un ou plusieurs des elférents des gang-lions sous-claviculaires vont se jeter dans l'un des ganglions du creux sus-claviculaire. On peut même voir un de ces vaisseaux gagner ces ganglions en passant en avant de la clavicule (Grossmann).

Sur les ganglions axillnires, voy. : Kir.misson, Note sur la topographie des ganglions axillaires. Soc. anal., 1882, p. 453. — PouuEn, Notes anatom. sur l'aponévrose, le ligament suspenseur et les ganglions lym- "■*•phatiques de l'aisselle. l'rogrés médirai, 1888, p. 08. — Grossmann, Ueber die axillaren Lymphdriisen. Th. Berlin, 1890. — Leak, loc. cil., p. 39, fig. 8 et 9. — • Œlsner, Anat. Unters. iiber der Lymphw. dcr Brust mit Bericht., etc. Arcli. f. klin. Chir., 1901, p. VX). t-'

l 2. — VAISSEAUX LYMPHATIQUES DU MEMBRE