PAR P. JACQUES

Le cœur est relié aux centres nerveux par un grand nombre de faisceaux qui empruntent le trajet du pneumogastrique et du sympathique, exceptionnellement aussi celui de l'hypoglosse.

La plupart de ces filets, qui naissent symétriquement à la région cervicale (1), et dont l'étude détaillée relève du domaine de la névrologie, convergent, dès leur entrée dans le thorax, vers la base du cœur, eu croisant les uns la face antérieure de la crosse aortique, les autres sa face postérieure. Arrivés dans l'étroit espace circonscrit par la concavité de la crosse en haut, en bas par la bifurcation et la branche droite de l'artère pulmonaire, et par la naissance des grosses bronches en arrière, tous les filets cardiaques s'unissent par de nombreuses anastomoses en un riche plexus tout à fait comparable aux plexus sympathiques du hile des principaux viscères : poumon, foie, rate, rein, etc.. : c'est \e plexus cardiaque. Ses travées s'orientent suivant deux plans facilement distincts : un plan antérieur, plexus cardiaque antérieur ou superficiel des auteurs allemands, qui couvre de ses mailles la concavité de la crosse; et un ])lan postérieur, plus important, appliqué au-devant de la bifurcation de la trachée, plexus cardiaque postérieur ou profond. A la constitution du plan antérieur concourent surtout les filets les plus élevés (rameaux directs du vague, filets du laryngé supérieur et des ganglions cervicaux supérieur et moyen). Dans la formation du plexus postérieur la part principale revient, au contraire, aux rameaux cardiaques inférieurs (des ganglions cervical inférieur ou premier thoracique, et de l'anse du récurrent). C'est à la région superficielle du plexus cardiaque qu'appartient l'amas ganglionnaire de Wrisberg.

A part quelques filets destinés au péricarde pariétal, la plupart des rameaux issus du plexus cardiaque se jettent sur les gros troncs artériels et gagnent avec eux la région auriculo-ventriculaire, le reste se portant directement sur les oreillettes. Parvenus dans le sillon horizontal de partage, ils se divisent en trois groupes pour atteindre leurs territoires respectifs : tandis qu'une faible portion s'enfonce immédiatement dans la cloison des oreillettes, un important faisceau, principalement formé des filets satellites de l'aorte, enveloppe l'origine de l'artère coronaire droite d'un riche plexus qui se poursuit sur tout le trajet de cette artère (p^eiCHS coronaire droit); enfin, le groupe des rameaux satellites de l'artère pulmonaire accompagne de même la coronaire gauche en formant autour d'elle, et de l'auriculo-ventriculaire gauche, sa collatérale lapins importante, le plexus coronaire gauche. De ces deux plexus naissent la presque totalité des filets terminaux du myocarde.

Toutes ces dispositions, qu'une dissection minutieuse suffit à mettre en évidence, sont depuis tongtemps Ijien connues: ce qui l'était moins jusqu'à ces derniers temps, et ce

(1) On sait que le cœur est primitivement cliez l'embryon un organe de la région cervicocéphalique, d'où son Innervation par des nerfs crâniens et cervicaux.

DU COEUR

qu'ont largement contribué à élucider les nouvelles méthodes de coloration du système nerveux, c'est le trajet ultérieur, la terminaison des nerfs cardiaques et la nature des ganglions qui leur sont annexés.

A. — Distribution des nerfs du myocarde. — Tous les filets nerveux qui se détacheiiL des plexus coi'ouaires ne s'enfoncent pas directement dans le myocarde au niveau des sillons de partage : une bonne |»artie d'entre eux n'atteignent, au contraire, leur territoire de distribution qu'après avoir effectué à la face profonde du péricarde viscéral un trajet qui peut être fort long. C'est ainsi qu'il est facile de mettre en évidence par riiijection de bleu de méihyléiie dans les vaisseaux coronaires un grand nombre de faisceaux qui, émergeant du tissu cellulo-graisseux du sillon auriculo-ventriculaire, descendent plus ou A P

Fig. 359. — Vues antérieure et postérieure du cœur du cliien adulte, après injection vasculaire de bleu de méthylène en solution concentrée (domi-schéniatique).

/l , face antérieure ; P, face postérieure ; i\ v, vaisseaux coronaires ; n. n. faisceaux nerveux sous-précardiques ; g, g, ganglions annexés au plexus sous-précardique (l'épaisseur des iilets nerveux a été légèrement exagérée).

moins parallèlement vers la pmnte en cheminant immédiatement au-dessous du péricarde dont la transparence les laisse apercevoir, grâce à la coloration intense qu'ils ont fixée. Ces filets sous-péricardiques sont totalement indépendants des vaisseaux et affectent un trajet sensiblement rectiligne avec quelques bifurcations et des anastomoses transversales ou obliques visibles à la loupe. L'élude à un faible grossissement du péricarde viscéral permet en effet de reconnaître que ces filets, princi|)alement formés de fibres nues, échangent entre eux un grand nombre de leurs éléments, si bien i[ue toute la surface du myocarde ventriculaire se trouve enserrée dans une sorte de filet dont les mailles sont limitées par des faisceaux nerveux : c'est \e lAexus soiis-péricardique. — Des travées de ce système naît su|)erliciellenient un double réseau de fibres pâles destinées à la séreuse; vers la jH-ofondeur s'enfoncent d'autre part des troncs plus imporianis destinés à l'innervation des couches externes du myocarde.

Des filets ascendants, issus également du sillon transverse de partage, cou-

ANGEIOLOGIE

rent en s'aiiastomosant à la surface des oreillettes où ils reproduisent un plexus sous-péricardique auriculaire comparable à celui que je viens de décrire sur les ventricules, bien que moins régulier et plus serré. Ces faits, que j'ai observés chez le chien, se retrouvent avec des caractères sans doute très voisins chez l'homme.

Parmi les branches profondes des plexus coronaires, les unes se ramifient directement dans les assises moyennes des parois ventriculaires et du septum, auxquelles elles portent la motilité et la sensibilité; tandis que les autres, ne faisant que traverser la paroi myocardique, s'organisent à la face interne de celle-ci en un plexus sous-endocardique dont les branches efférentes internes se distribuent par un double réseau à la membrane interne du cœur, les externes innervant les régions les plus profondes du myocarde.

On voit, en somme, qu'aux trois assises musculaires connues de la paroi ventriculaire correspondent trois plans nerveux distincts : les deux couches externe et interne des fibres musculaires communes reçoivent leurs nerfs par l'intermédiaire des plexus sousendo et sous-péricardiques , les fibres propres de la couche moyenne étant innervées par des fdets directs émanés des plexus coronaires.

B, — Terminaisons des nerfs du myocarde. — Laissant de côlé les nerfs des membranes de revêlement du cœur dont la description trouvera place ailleurs, je me bornerai à indiquer ici comment se terminent les fibres nerveuses motrices et sensitives du muscle cardiaque.

a) Terminaisons motrices. — L'étude des rapports intimes des plus fines fibrilles nerveuses avec les éléments musculaires du cœur, et la morphologie exacte de leurs terminaisons ont t'ait, depuis Kœlliker, le sujet de nombreux travaux sans que la méthode de l'or^ appliquée à cet objet, pût lever les incertitudes aussi heureusement qu'elle l'avait fait pour tant d'autres tissus. Les histologistes qui l'employèrent conclurent, en effet, les uns à la présence de plaques motrices (Krause, von Openchowsky), les autres à l'existence de terminaisons libres intercellulaires (Kœlliker, Schweigger-Seidel), d'autres enfin à la pénétration des terminaisons effilées des fibrilles à l'intérieur de la cellule musculaire cardiaque (Langerhans, L. Gerlach, Ranvier). Il faut arriver jusqu'à ces dernières années pour recueillir de l'application des. procédés plus récents (imprégnation chromo-argentique de Golgi, coloration vitale par le bleu de méthylène d'Iîhrlich) des indications précises sur ce sujet. A l'emploi des métliodes nouvelles dans l'étude des terminaisons nerveuses intracardiaques se rattachent les noms d'Arnstein, de Cajal, de Retzius, d'Heymans, de Berkley, de Jacques et de Smirnow. De l'ensemble de leurs travaux se dégagent les notions suivantes :

Fi

g. 360. — Terminaisons motrices dans le ventricule du rat; méthode de Golgi.

Gros. : 230 d.

Les nerfs pénètrent dans le myocarde sous forme de faisceaux d'importance variable dans lesquels dominent les fibres de Remak. Les fibres qui s'en détachent courent, comme ces faisceaux eux-mêmes, entre les travées musculaires et parallèlement à leur direction en se divisant çà et là dichotomiquement ; leurs branches collatérales et terminales, onduleuses et d'autant plus fortement variqueuses que le point considéré est plus proche de la terminaison, se résolvent finalement en fibrilles excessivement fines qui enveloppentles fibresmusculaires d'un très riche réseau (1). Sur ces fibrilles terminales apparaissent çà et là des

(1) Heymans admet en effet qu'il existe entre les diverses fibrilles terminales un réseau véritable, c'est-à-dire des anastomoses par fusion de substance et non par simple juxtaposition.

DU COEUR

nodositésplusou moins volumineuses, axiales ou lalérales, et, clans ce cas, sessiles ou brièvement pédiculées, ll^^urant parfois de jietits bouquets, peut-être aussi des appareils un peu plus compliqués et rappelant les plaques motrices des muscles striés (Herkiey). Tous ces renllemenls terminaux, quelle qu'eu soit la conliguration sjiéciale, s'ap|)liquent étroitement à la surface des éléments du myocarde el leur transmettent immédiatement l'incitation motrice. C'est là, on le voit, un mode de terminaison intermédiaire comme complication à ceux qu'on connaît dans le muscle strié et dans le muscle lisse.

Le réseau nerveux est également réparti dans toute l'étendue du cn-ur, de la base à la pointe, et sa richesse est telle qu'on peut admettre avec Heymans (|ue chaque cellule cardiaque reçoit sa tei ininaison propre et que chaque élément musculaire reçoit par suite directement l'incitation nerveuse.

b) Terminaisons sensitives. —

Indépendamment de son innervation motrice, le cœur renferme encore des terminaisons sensitives, et c'est à Smirnovv que revient l'honneur d'avoir tout récemment mis en lumière leur existence.

Ces terminaisons, surtout fréquentes dans l'endocarde et le péricarde, se rencontrent aussi dans le conjonctif interstitiel du myocarde. Leur forme et leurs dimensions sont en raji|)ort avec cellesde l'espace qui les renferme, mais leur caractéristique générale résiderait dans l'existence d'nu substratum granuleux (suljslance sensible, « sensible L'nterlage »)

comparable à celui que l'on observe au niveau des plaques terminales des muscles striés des vertébrés et des arthropodes.

Ces terminaisons sensibles, en relation sans doute avec le nerf (h'pressour, doivent rtre considérées comme le point do départ des actions réilexcs que provoquent les irritations chimiques portées sur le cœur, et sont appelées à fournir une base anatomi([ue ù la connaissance de certaines affections cardiaques douloureuses.

C, Ganglions du cœur. — Cette question est l'une des moins élucidées à l'heure actuelle, bien qu'elle ait fait l'objet de travaux aussi nombreux que la précédente, travaux portant soit sur la topographie des ganglions cardiaques, soit sur la morphologie de leurs éléments constitutifs.

fi) Topographie des ganglions cardiaques. — Soulevée d'abord par Remak, qui, en

Fiff. 361. — Terminaison sensible dans le tissu conjonctif interstitiel du ventricule de la grenouille (d'après Smirnow.

Les filiriles nerveuses sont lieurées en gris foncé, la substance sensible en îrris clair.

ANGÉIOLOGIE

■1844, mit à nu par la-disseclion un ganglion dans le septum ventriculairo du veau, la question des ganglions du cœur fat ensuite étudiée avec détail et résolue chez la grenouille par Ludwig et Bidder.Ces auteurs, et Ranvier après eux, montrèrent en elTet que, chezles batraciens anoures, les deux nerfs cardiaques, parvenus au niveau de la paroi postérieure de la veine pulmonaire, s'unissent en un plexus riche en amas de cellules ganglionnaires, \ti ganglion de Remak. Se séparant ensuite, ils courent isolément dans la cloison des oreillettes sous les noms de nerf antérieur et de nerf postérieur de la cloison, échangeant seulement quelques fibres, et montrant sur leur trajet de nombreuses agglomérations de cellules nerveuses dont l'ensemble est réuni sous la dénomination de ganglion de Ludwig, Parvenus enfin à la limite inférieure du septum auriculaire, les nerfs cardiaques offrent une dernière agglomération d'éléments ganglionnaires à laquelle Bidder a attaché son nom, ganglion de Bidder. Au delà, ils se résolvent en branches indépendantes qui portent la molilité aux différentes régions du ventricule.

Nous sommes loin encore, malheureusement, de posséder sur la topographie des ganglions cardiaques chez les vertébrés supérieurs et l'homme des données anatomiques aussi précises, et des descriptions des auteurs qui se sont occupés de cette question (Schklarowsky, .J. Dogiel, Vignal, Koplevsky, puis Kasem-Bcck, Ott et Eisenlohr, chez l'homme), il faut reconnaitre qu'il ne se dégage guère de notions satisfaisantes comme concordance ni comme netteté. Tandis, par exemple, que Schklarewsky, cliez les oiseaux et les mammifères, localise ces ganglions aux sillons interaiiriculaire et auriculo-ventriculaire suivant deux cercles se coupant à, angle droit, Vignal place les amas principaux au voisinage de l'embouchure des veines pulmonaires et sur le tiers supérieur des ventricules.

La répartition des ganglions cardiaques paraît varier dans de certaines limites avec les espèces; pourtant, en ce qui concerneles mammifères et l'homme, on peut admettre, comme assez voisins de la vérité, les faits suivants qui res-

sortent des belles recherches ^ embryologiques de Hisjeune

sur le développement de l'appareil d'innervation du cœur de l'homme, ainsi que sur l'ensemble des travaux morphologiques antérieurs.

Aux travées du plexus nerveux qui recouvre la surface des oreillettes et des ventricules sont annexés, dans toute l'étendue des premières et sur le tiers supérieur des seconds, un grand nombre de ganglions microscopiques formés d'une quantité variable de cellules (I à 100 et davantage). Disséminés irrégulièrement, ces amas cellulaires semblent se condenser d'une part au voisinage des orifices veineux, d'autre part dans les sillons de partage du cœur (plexus coronaires). Leur nombre total paraît être en raison inverse de leur importance individuelle, et c'est chez l'homme et les primates que ces ganglions seraient le plus petits et le plus nombreux (Vignal). Pour le même auteur, ils occuperaient une situation intra-musculaire dans les oreillettes et sous-péricardique sur les ventricules. Effectivement, en cette dernière région (tiers supérieur) il est aisé de mettre en évidence les plus volumineux d'entre eux, par l'injection de bleu de méthylène, sous forme de petites taches ponctiformes vivement colorées, appendues aux travées du plexus par un court pédicule

Fig. 362. — Essai de représentation schématique des zones ganglionnaires du cœur des mammifères. Les régions ganglionnaires sont indiquées en pointillé.

A, face antérieure ; P, face postérieure.

DU COKlilî

ou sessiles sur elles (fig. § A). Ptiv le iiièiiie ar'lifîce on se conv;iiiic s;ms peine qu'au voisinage du sillon intei'ventriculaire la zone ganglionnaire desLend notablcnienl au-dessous du tiers sujiéi'ieui-.

( l'ciiilirvDu II 11 mai 11 Mis ilisliniriii' iiel li'iiirii ( I roi ^ lii si rie t.s ganglionnaires, en n'iatioii avi;i" trois |)ortions isolaliics du pleins canliaiinc : ri'ij liiii du bulbe ai'lPviel, en rapport ax ec les nerfs cardiaip-ies sup.:'riears (1) (plexus canliaiiuu superlieiel île l'adulte); — région intei'médinire, reliée aux eentre-5 par les nerfs eardiaiiuos moyens ; — rég/nn des ni-eilleltes (plexus rardiaiim; proroiiil ili' l'adiiltr) en connexion avec les nerfs cardiaipies inférieurs (2).

/') Morphologie des cellules ganglionnaires du cœur -

la iiior|)hologie, et |>;irlaiil la iKilure cércbro-siiinale ou mentsde ces ganglions, uièiiio incerlil mlc que touuhtint leur localisation.

Les cellule's à lilire si)irale. consiili-ri'i's coiiinir caractéristiques du sytéme sympalliiipie des Imtraciens, prédominent dans les ijaniclioiis \eineux et auriculaires de la grenouille, mr'lani;és à une faible proportion d'i'déments du lypc hipolaire ou multipolaire : tandis que lii, part ]jrincipale revient à ces derniers éli'ments dans 1rs ganglions ventriculaires ou t]o iiidder (Han\ ii'r;,

■ l'',ii (T (|ui l'oiicerne ■;\ iii|ial lii(|ue (!es élé-

Cliez le lapin, les cellules du s\ i]ijjaliiique sont caractérisées par la présence de ideux noyaux et de plusieuis iirolongcments, se distinguant ainsi des çelluli's des ganglions cérébro-spinaux miiiiics d'une expansion unique et d' ii ii son I m i va ii . Or, Vift-nal n'a rencmilré les iiriMiicii

t,'. IWIM. — lli'iiv cellules ;;anglioiliiaires iiiull ipolaires sous-péricard iqui's de la, i i'^'ion du sillon auriculo- \ l'iili iciilaire du idlien adillle, lîleu dr irii'lli \ lene.

que dans les oreillelles, oii elles ne

l'oruienl guère, d aillcurs, ipruii tiers de la lidalili' de leur.-^ rieiiieiils i;aiigliiHi-

1)1 l.e liiillie arti'riel lonne rextrémilé iintérieiire du tulie cardiaque primitif. (-) lOxlriMiiité iioslerieure ou veineusedu tube cardia<pic.

ANGÉIOLOGIE

naires. Les cellules unipolaires constiliienl à elles seules les ganglions ventriculaires. Les mêmes faits s'observerjiienl chez la plupart des mammifères et l'homme. — Sans contredire les résultats obtenus [)ar Vional chez le lapin, mes propres recherches sur l'innervation cardiaipie de divers mammifères m'ont démontré d'une façon incontestable la constitution prédominante, sinon essentielle, des ganglions du sillon auriculo-venlriculaire et des ganglions ventriculaires par des éléments oiïrant la j)lus grande analogie avec ceux qui forment les rentlements du cordon du sym|)alhique (fig 303). J'ai rencontré d'autre part dans le sillon interauriculaire du rat des amas ganglionnaires dans lesquels la forme uni()olaire semblait être la règle, soit telle qu'on l'observe communément dans les ganglions spinaux des mammifères adultes (fig. 364, a), soit modifiée suivant le mode décrit récemment par A. Dogiel sous le nom de cellule du 2^ type des ganglions spinaux (cellule unipolaire à expansion ramifiée) (fig. 36i, b). Les formes multipolaires semblaient constituer l'exception (fig. 304, c).

Ces faits ne possèdent d'aille.irs qu'une valeur relative étant donné la résistance variable qu'ollrenl les divers éléments à l'imprégnation. Ils permettent toutefois d'alfirmer que chez les mammifères, et probablement aussi chez l'homme, les divers amas ganulioiinaires du cœur sont mixtes quanta la morphologie de leurs éléments cellulaires, et ne reproduisent d'une fai'on exclusive la structure ni des ganglions sj)inaux, ni des ganglions sympatliirpies, mais semi)lenl résulter d'une iiitricfilion d'éléments de cette double origine. (Dogiel a démontré du reste, dans le travail ampiel je faisais allusion plus haut (Anal. Anzeiger, \id. XII, ii" 0), qu'en outre des éléments unipolaires, les ganglions spinaux des mammifères adultes renferment également des cellules multipolaires qui doi\ent fonctionner comme éléments d'association).

c) Existe-t-il des ganglions dans l'intimité du tissu ventriculaire ? — Une

question soulm'ée dans ces derniers temps, question d'un haut intérêt physiologique et qui a été diversement résolue par les aiiatomistes, est celle de l'existence dans l'épaisseur des parois ventriculaires de cellules ganglionnaires isolées ou agminées, capables d'expliquer les mouvements rhytmiques par lesquels la [)oinle du cœur détachée répond aux excitations mécaniques ou électiiques.

Si en elîet la négation de tout élément nerveux cellulaire ou fibrillaire dans la pointe du cœur n'est plus l'apanage que d'un petit nombre de physiologistes malheureux dans leurs im[)régnalions, l'incertitude la plus conqdète lègne encore lorsqu'il s'agit de la présence, dans cette même pointe, de cellules nerveuses légitimes.

Rencontre-t-on entre les divers pians du myocarde, annexés au plexus nerveux, des éléments ganglionnaires comparables à ceux du plexus myentérique par exemple ?

A celte question capitale aucune réponse satisfaisante n'a été fournie jusqu'ici. L'un de ceux qui ont le plus récemment soumis les données antérieures au contrôle des méthodes nouvelles, Herkiey, a mis en évidence, par le cbromate d'argent, chez divers rongeurs, des corj)S cellulaires généralement fusiformes, munis de prolongements en nombre variable, d'aspect nerveux, é|iars

iJlj COKUK

(iln

au iiiiIk^ii (Ips faisceaux iiiiisriilairi's ilu ciriif, (|u'il considère coiiiinc de xcia tables neurones de naliire svni]jalhi(|iH'. Kndliliei-, de son cùlé, on se liasani sur des considéi'alions d'anatoniii» ^('néiale, admet comme très vraisemljlalde l'existence de tels aanglions inira-nivoeardiqnes. Si séduisante que soit riiy|)iillièse, si l'atioinudles (|ne se nmnli'enl les inductions liasées sur des aiialouies incontestables, il ne faut pas se dissimuler (|u'elles sont loin encor'e d^^re snflisammenl étayées par les faits d'observation.

11 iR' l'uni pas oulilli'f en parliciilicr riiii|in'i,'n;ili(]ii i'hri]ino-ar.î(ciil,ii|tie l'ait ap|)aL'aitro parfois, outre les (''léiiieiils nerveux, divers éli''inents eonjonclils ou migrateurs ilont les expansions ruinées et rauiili(''es peuvent l'acileuient en imposer pour des l'ormcs cellulaires plus liaulemont dillereneii'es. ,j'ai. pour mon coui]jlc, observé bien des l'ois de telles ligures mises en (''vidence par l'un ou l'autre procédé, et pour lesquelles le doute ne pouvait ri'sister a un examen attentif. Mais je dois l'econnaitre aussi avoii' rencontré dans le myocarde de la grenouille et de la souris des (■'li''ments multipolaires nettement réduits en noir, dont la sigiiilicatioii nielle n'a pu être déterminée eu foule ci'rlifuih^ (le qui', je jiuis seulement al'lirmer d'une façon catégorique, c'est que ces formes cellulaires, n( i'\('u>(',- ou non, ne sauraient être comparées ni connue disposiliou. ni comme dimensions, aux l'iénients des ganglions superficiels observés.

Quoi qu'il en soit, l'organe central de la cireidaliim possède, on le voil, une innervation eu rapport avec son activit('' fonctionnelle. Le cinn- nous apparaît comme nn organe des jilus richement dotés au point de vue nerveux. (Ju'esL devenue la vieille proposition de Bclirends (1781) « Cor nervis cdrcrc » ?

,^ VII. — l'KlUC.MiUE

Par A. SOULIÉ, agrégé d'analoniie a la l''acuUe de médecine de Toulouse.

Définition. — l.e |)éricai'de est une poclie libio-séreuse qui renferme le cœur. La ])orlion fibreuse constitue une membrane protectrice; la ])ortion séreuse, analogue à celle des aulres viscères, facilite les mouvements de l'organe. Le feuillet viscéral de celte séreuse tapisse la surface externe du muscle cardiaque, tandis que le feuillet pariétal s'unit intimement à une éjjaisse lame conjonclive, souvent décrite à part, sous le nom de sac fibreux pé rieur diquc , et (jne l'on idenlilie au péricarde dans l'étinle des rapports.

Les cas d'absence du péL-icaidc ^md Irc- riin's diins bi, lilleratuic sricnl iliiiuc, id les quelques observations i-onimes ,sc rapiiorlcul a des malfoi lualions ib' la |)aroi I liora<.-ique ou à des ecto|)ies ihi cojiu' incompalible.- a\ci- la \ ic

Forme. — Dans sdu ensemble, b^ p(''ricarde peut èli'e comparé à un li'onc de C(')ne aplati d'a\'anl eu ai'rière, à l)ase inférieure et à sommet supérieur; toutefois, cette forme est en partie artificielle et représente plutôt c(dle du péricarde insufllé ou distendu ; car, en debors de toute affection |)albologi([ne, le |iéricarde, immédiatenuMit a|)pli(|ué à la sui'face du crcur, reproduit la conli"iiration générale de celui-ci et ne possède pas de forme |n-o|ir(\ I/as|>ect conique obtenu par l'insufllation est d'ailleurs assez irrégulier ; il n'est pas rare d'observer sur des pièces fortement distendues une zone d'étranglement, située à la part:e moyenni^ du péricarde, et l'orrespondanl à la l)ase du conir dont le diamètr'c reste à |ieu pi-es constant |iendant toute la diua-e de la icNidulion cardia(jU(,'.

ANGÉIOLOGIE

Si l'on adopte celte assimilation de la furme du péricarde à celle d'nn irunc de cône aplati, on doit lui considérer une base reposant sur le centre phrénique, un sommet correspondant aux gros troncs artériels, une face antérieure convexe très étendue, une face postérieure à peu près plane et deux bords, bien indiqués surtout dans leur partie supérieure par les pédicules pulmonaires.

Dimensions. — Le dia nètre vertical, mesuré sur la face antérieure, représente une longueur égale à celle du sternum depuis la base de l'appendice xiplioïde j usqu'au milieu du manubrium, il est compris entre 13 et 1 i cm. , le point le plus élevé de cette face antérieure est distant de la fourchette sternale de loàl8 mm. (Sappey). Ce même diamètre vertical n'atteint, sur la face postérieure, que 1 1 à 12 cm. Le D. antéro-postérieur mesure 10 cm. au niveau de la base du péricarde, il ne dépasse pas 7 cm. dans le voisinage du sommet. — Le D. transversal est aussi très variable suivant les points envisagés. En avant saplus grande largeur correspond au quatrième espace intercostal où il atteint 14 cm.;au niveau du deuxième espace, il n'est plus que deTàScm. Sur la face postérieure ce diamètre, mesuré suivant une ligne passant par l'origine des veines pulmonaires inférieures, est compris entre 8 et 9 cm. 5. Les chiffres précédents se rapportent aux dimensions moyennes chez un homme adulte et bien constitué; chez la femme, la moyenne est inférieure de 0 cm. o ou 1 cm., selon les diamètres.

Capacité. - - On évalue en général a 500 cm. c. la capacité moyenne de la cavité virtuelle comprise entre les deux feuillets de la séreuse péricardique ; d'après Sénac, le contenu de cette cavité augmenterait de VI onces (192 gr.) à XXVI (832 gr.) depuis la naissance jusqu'à 60 ans, abstraction faite toutefois des nombreuses variations individuelles. Ces données représentent la quantité de liquide que l'on peut injecter dans le péricarde sans en amener la rupture, elles ne sont pas susceptibles d'applications pratiques. En fait, il importe de distinguer trois cas :

1" A Vétat physiologique, la capacité du péricarde atteint le volume du cœur dilaté au maximum (Cruveilhier) ;

2° Dans la disLensio7i brusque, telle que la produit une hémorrhagie par plaie pénétrante du cœur, la cavité péricardique n'admet que 200 à 250 grammes de liquide. La mort survient quand il y a environ 230 grammes de sang épanché (cas de Magnan et de Stiéber) ; sans doute, à cause de l'inextensibilité de la fibreuse, cette quantité suffit à produire l'arrêt du cœur par compression ;

3° Dans la distension chronique (hydro-péricarde), la fibreuse se laisse au contraire distendre insensiblement, et la quantité de liquide peut s'élever de 500 à 2000 grammes et même davantage.

Rapports. — 1" Face antérieure. — La face antérieure est celle dont les rapports sont les plus importants à connaître pour le clinicien, qu'il s'agisse d'un simple examen, ou d'une intervention chirurgicale. Fortement convexe en avant, cette face est très étendue et se prolonge de chaque côté jusqu'aux pédicules pulmonaires. 11 convient de lui distinguer deux parties : une partie centrale, superficielle, comprise entre les bords antérieurs des deux poumons;

DU COI':UR

iiiio ])artie latérale, profonde, recouverte par le ])Oiimon corresjjondant.

a) Portion centrale- — La portion centrale, découverte, extra-pulmonaire, dont le contour est limité par le bord antérieur des deux poumons, varie suivant la forme et le degré d'extension de ces organes. Elle correspond à ce (ju'on appelle en clinique, au point de vue de la percussion, la zone de matité absolue. Sa forme est celle d'un triangle à base inférieure, dont la hauteur et la largeur n'excèdent pas o cm., et dont la surface couvre environ 8 cm. carrés (Luschka). Le côté droit du triangle est sensiblement rectiligne et vertical,comme le bord antérieur du poumon droit, et parallèle au bord droit du sternum, dont il est séparé par une dislance de 1") à 18 mm. ; le côté gauche,

Dioph.

Fifç. oG.'l. — PiTicarilo, vu par sa face anti'i ioui'c. — On remarque en haut les ilcux i-ornes péricardiques de llallcr, en bas le lig sterno-périrardique inférieui' nu I. xipliopéricardique.

au contraire, très oblique en dehors et en bas, s'enfonce dans l'échancrure du poumon gauche, de sorte que, rapproché à 15 mm. du bord gauche du sternum au niveau de la deuxième côte, il s'en éloigne de 7 et 8 cm. (8 et 10 cm. de la ligne médiane) au niveau des quatrième et cinquième côtes. Au reste, l'étendue de cette surface libre varie suivant deux conditions : 1° suivant les phases de la respiration, car à chaque inspiration, et surtout dans les ins|)iralions forcées, les poumons empiètent sur le péricarde et tendent à se rap[)rochpr l'un de l'autre; 2"" suivant la conformation individuelle variable des poumons. On a depuis longtemps remarqué que chez les emphysémateux, le bord antérieur du poumon gauche tend à se projeter sous forme de

ANGÉIOLOGIf'

lame sur la face anléiieiire du péricarde et peut par là douuer lieu à certaines variétés de souffles extra-cardiaques.

I^a partie centrale du péricarde est en rapport d'abord avec la paroi thoracique, puis avec le tliymus et la plèvre. La paroi tlioracique comprend : sur la ligne médiane la face postérieure du sternum, depuis le milieu du manubrium, 15 mm. environ au-dessous de la fourchette sternale, jusqu'à la base de l'appendice xiphoïde (Luschka); à droite, les six premiers cartilages costaux; à gauche, les cartilages costaux jusqu'aux articulations chondrocostales de la première à la septième côte (Delorme et Mignon). Le sternum est séparé du sac fibreux par une masse de tissu cellulaire lâche qui se condense en haut et en bas pour former les ligaments sierno-péricardiques supérieur et inférieur; des vaisseaux traversent cette atmosphère cellulondipeuse et l'elient la circulation thoracique à celle du péricarde.

En dehors du sternum et de chaque cùlé, mais sur une étendue plus considérable à gauche, cette portion centrale est recouverte par les cartilages costaux et la |)ortion des muscles intercostaux qui les unissent; ces organes sont séparés, de chaque côté, de la fibreuse péricardi(|ue et du cul-de-sac pleural qui la revêt par le muscle triangulaire du sternum. Les vaisseaux mammaires internes occupent entre les cartilages et les muscles intercostaux d'une part et le triangulaire d'autre part, une largeur de j à 6 mm.; ils sont distants du bord sternal d'environ 18 à 12 mm. C'est en dehors d'eux et dans la parlie gauche, entre la cinquième et la sixième côte, que se trouve le lieu d'élection pour la paracentèse.

Les rapports avec le thymus sont le plus accusés au dernier mois de la vie intra-utérine; limité latéralement par les vaisseaux mammaires internes, cet organe s'étend à cette époque jusqu'à la cinquième côte et couvre ainsi toute la face antérieure du péricarde. Les premières inspirations amènent l'exlrémilé inférieure du thymus à la hauteur de la quatrième côte et, dans les jours qui suivent la naissance, la relèvent jusqu'au niveau de la troisième côte qu'elle ne débordera plus en bas. A mesure que le thymus entre en régression, vers la huitième année, une masse cellulo-adipeuse se substitue à lui et sépare le péricarde du sternum dans l'espace compris entre la première et la troisième côte ; toutefois il est toujours possible de retrouver, même à un âge très aA'ancé, quelques lobules thymiques perdus au milieu de cet amas graisseux.

Les rapports des plèvres avec la face antérieure du péricarde, très importanis à comiaître pour le clinicien, sont soumis à d'assez grandes variations individuelles (V. p. 384 et lig. 33(5, rapports des culs-de-sac pleuraux).

b) Portion latérale. — La portion latérale ou sous-pulmonaire est recouverte par la face interne du poumon corres|tondant et par la plèvre médiastine; en raison de sa forte courbure elle devient de plus en plus profonde, à mesure qu'on se raj)proche du pédicule pulmonaire. Elle est en rapport avec le nerf phrénique accompagné des vaisseaux diaphragmatiques supérieurs ; d'après Lagoutte et Durand la plèvre médiastine se soulèverait en un méso le long du trajet du nerf.

2° Face postérieure. — Le cieur et le péricarde (jui l'enveloppe, étant silués dans le médiastin antérieur, se trouvent en rapport avec les organes contenus dans le médiastin postérieur depuis le bord supérieur de la cinquième vertèbre

DU COEUR

(lorsali^ j iisfjiriui iiiiliCu du coi ps de la iiimi virme. \j- i'a|i|HM l le |iliis iiii|>ortaiit (le cetle face est celui qu'elle aireuteavec l'œsophayo qui lui est iiiliineuient uni suivant son diamètre vertical par une série de traclus conjoiielifs, quelquefois très résistants, qui passent de la fibreuse péricardique dans la tunique externe du canal alimentaire. L'œsophage, immédiatement an-dessous de la bifurcation de la trachée, se trouve compris entre les deux groupes de veines pulmonaires qui l'embrassent latéralement; sa face antérieui'e répond, à ce niveau, au grand, diverticule de la séreuse péricardicpie, qui sera décrit plus loin sons le nom de rui-de-sac de llaller. La face j)0stérieure du péricarde est encore en rapport, (pioiqne d'une façon moins intime, ivec le nerf |)neumogastrique gauche, la grande veine azygos, l'aorte descendante et le canal thoracique ; la portion susdiaphragmatique do la veine cave inférieure répond à l'union de cette face avec la base du péricarde.

3° Bords latéraux. — Surtout accusés au niveau des i^édicules pulmonaires, ils présentent une disposition symétrique et correspondent aux vaisseaux du

St.

Fig. 366. — Siu'facc péricanliquc du iliapliragiiie. Le trait i-enl'ofco indique la lisiie d'adhérence intime (Uûament phréno-péricarditiue antér.)

poumon sur lesquels les fibres du sac péricardif|ne se prolongent cl e façon à constituer des gaines conjonctives. Le plus souvent on trouve, accolés à ces bords, (|uel(|uçs ganglions lym|)hati(|ues appartenant aux groupes du hile pulmonaire. Dans leur |)ortion inférieure, ces bords sont représenlés par la ligne d'accolement des deux feuillets de la plèvre médiastine (ligament triangulaire du poumon) et répondent aux ligaments pliréno-i)éricardi(|ues de ïeulleben,

4" Base. — Li'e ailhére à la foliole antérieure du centre phrénique et déborde un |)eii latéialement les folioles droite et gauche. Celte surface d'union avec le diaphragme se présente sous la forme d'un triangle curviligne à base antérieure, dont l'angle postérieur et droit répond à la veine cave inférieure, l'.n ce point, dans une sorte de carrefour conifiris entre la veine cave inférieure, le péricarde et ro'so|)hage, existent d'une façon constante un ou plusieurs ganglions lymphatiques fpii |)euvent s'engorger dans les infiammations ou dans les lunicui's (les organes sdus-diaphraginaliques.

5" Sommet — Tronqué et assez mal limité, il répond aux gros troncs artériels avec lesi|uels une partie des fibres péricardiques se confondent tandis que

ANGÉIOLOGIE

les antres entrent, clans la constitntion des ligaments supérieurs du péricarde. Sa forme est celle d'nne circonférence irrégnliére dont le point le plus élevé {corne supérieure dn péricarde, Ilalier) correspond à la partie postérieure de l'origine du tronc brachio-céplialique et se trouve exactement situé à la hauteur du milieu du mannbriuui (Luschka). A l'union de la face postérieure et du sommet, directement au-dessous de la bifurcation de la trachée, les fibres fjui constitnent le sommet du sac péricardique sont dédoublées en deux lames qui engaifient la branche droite de Tarière pulmonaire.

Moyens de fixité, ligaments. — Le péricarde est maintenu en position par un certain nombre de ligaments ; à son tour il sert d'organe fixateur au centre phrénique dont l'abaissement dans l'inspiration normale ne dépasse pas 5 mm. (liasse); aussi le nom de « tendon creux du diaphragme», que lui ont donné Beau et ^laissiat, convient-il parfaitement à son rôle. Cette fixité du |)éricarde et du centre phrénique est, du reste, nécessaire pour éviter aux gros troncs artériels et aux vaisseaux des pédicules j)uImonaires des tiraillements nuisibles à leur bon fonctionnement.

Les ligaments du péricarde, expansions du sac fibreux, comprennent :

{«Le ligament phréno-péricardique antérieur ;

2" Les ligaments sterno-péricardiques antérieurs ou de Luschka;

.3" Les ligaments vertébro-périeardiques ou de Béraud ;

4° Les ligaments phréno-péricardiques latéraux ou de Teullehen.

1° Ligament phréno-péricardique antérieur. — ■ L'adhérence du péricarde au centre phrénique, impossible chez la plupart des mammifères à cause de la présence du lobe azygos du poumon droit, ne se rencontre guère que chez riiomme etchez les singes, chez lesquels elle représente unedisposition acquise, conséquence à la fois de la station verticale et de la disparition du lohe azygos, ainsi que Ilalier l'avait en partie soupçonné. La majeure portion de la surface de contact entre le centre phrénique et le péricarde est établie à l'aide d'un tissu cellulaire lâche assez facile à déchirer et qui joue surtout un rôle de remplissage. C'est seulement le long du bord antérieur et des deux tiers antérieurs du bord droit du triangle curviligne représentant la surface d'union qu'il y a réellement un échange de libres dont l'ensemble mérite, senible-t-il, d'être désigné sons le nom de ligament phréno-péricardique antérieur (fig. 366).

'1° Ligaments sterno-péricardiques antérieurs ou de Luschka. — Ils sont au nombre de deux, Tun supérieur, l'autre inférieur. Le supérieur ou sternocosto-péricardique , de forme triangulaire, s'insère par sa base sur le manubrium et sur les articulations du sternum avec la première côte (cette dernière insertion est décrite par Lanneiongue et Le Dentu comme un ligament spécial). Ces fibres d'implantation, qui laissent toujours en dehors d'elles'les vaisseaux mammaires internes, s'entrecroisent à leur origine avec l'aponévrose de contention des muscles sterno-thyroïdiens. Le sommet du ligament est inférieur, il se perd dans la portion du sac fibreux située directement en avant de l'aorte ascendante.

C'est le ligament qu'on a décrit sous le nom de cervico- péricardique (Richet), en le considérant comme une expansion de l'aponévrose cervicale moyenne;

DU COEUR

in.iis, il (Ml est iietleiiioni imU-pendant ol ses insertions siii' la ligne médiane se font on partie sur lo siernnm, en partie snr l'extrémité même de l'aponévrose moyenne (Voir Mj'oloyie, tig. 218). (le ligament est suspcnsenr du péricarde, ù la fdisdans la [xjsition verticale et dans le déciiljitus dorsal.

l/inférieitr ou xiplio-péricardiquc naît de la base de l'appendice xiphoïde, contracte quelques adhérences avec le diaphragme et se termine sur l'extrémité inféi ii'ure de la face antérieure du péricarde, au voisinage de la ligne médiane. Il est suspensenr du p<''riiMi'de dans le di'cii hi t us floi'sal.

;i" Ligaments vertébro-pericardiques ou de Béraud. — Décrits impatTaite-

lidT. — tjii;aiiicnts du |i(''rii'arili'.

Yue latiM'ale droite montrant les lig. vertohro-poricardique droit, phréno-péricarilii|ne drciit, et les lifc- sterno-péricarili([ues snp. et inl'. — En partie d'après Teutlehen.

ment par licraud (Gras, méd., 18lil), (|ui les considérait comme une masse unique, ils ont été bien étudiés par Teutlehen qui a montré qu'en réalité ils étaient doubles et situés symétriipiement dans la région cervico-dorsale, à drdile et à gauche des gros vaisseaux. Ce sont des lames fibreuses de l'ordre des cloisons

ANGÉIOLOGIE

sagittales décrites par Charpy (Voii' Aponévroses du cou, p. 420). f.eur insertion su[)érieure se fait sur un épaississetnent particulier de l'aponévrose cervicale profonde, compris entre la quatrième vertèbre cervicale et la cinquième dorsale (Teutleben). ï)e là, ces cloisons se dirigent en avant pour consliluer aux gros vaisseaux de la base du cou des gaines fibreuses, d'où se détachent de nombreux faisceaux conuecfifs. Ceux-ci vont se réunir en deux groupes vers le sommet du péricarde et vers ses bords latéraux ; les uns passent en avant de la crosse aortique, les autres en arrière et divergent vers la racine du poumon, en engainant les branches de l'artère pulmonaire. Ces ligaments sont suspenseurs du péricarde dans la station verticale.

4" Ligaments phréno-péricardiques latéraux on de Teutleben. — Ils se détachent du centre phrénique dans le voisinage du trou quadrilatère : l'un est situé à droite et l'autre à gauche de la veine cave inférieure. Le ligament droit, de beaucoup le plus net, s'insère sur le bord droit du trou carré, et s'accole à la veine cave inférieure, jusqu'au point où elle perfore le sac fibreux péricardique, sur le bord duquel il est facile de suivre les fibres qui constituent ce ligament, jusqu'à la hauteur du pédicule pulmonaire. Là, elles se divisent en deux groupes l'un antérieur, l'autre postérieur, qui vont se fusionner avec chacun des groupes de fibres descendantes du ligament vertébro-péricardique correspondant. Le ligament du côté gauche est, le plus souvent, réduit à un mince trousseau fibreux dont les éléments sont très difficiles à suivre et qui, d'après Teutleben , se comporteraient comme ceux du ligament droit. Ces ligaments paraissent destinés surtout à immobiliser la partie du péricarde qui est en rapport avec l'embouchure de la veine cave inférieure,

Quant aux autres ligaments décrits par les auteurs sous les noms de trachéo et d'œsophago-péricardiques, ils ne paraissent pas être constants et bien individualisés, le dernier surtout. Ce sont des tractus plus ou moins denses, en nombre variable, qui passent du sac fibreux dans la tunique conjonctive de la trachée ou de l'œsophage. Quelquefois, ces fibres groupées en faisceaux constituent des moyens d'attaches entre le péricardeet les organes voisins, la trachée principalement ; en général, et surtout au niveau des bronches où ils sont le plus fréquemment distincts, ce sont des émanations des gaines de l'artère pulmonaire ou de ses branches qui se portent en haut vers les bronches et en bas vers la face postérieure du sac fibreux péricardique.

Séreuse péricardique. — La séreuse péricardique, comme toutes les séreuses, forme au cœur une double enveloppe à peu prés complète ; des deux feuillets qui la constituent l'un, le feuillet pariétal, suit le trajet du sac fibreux auquel il s'unit intimement; l'autre, le feuillet viscéral, s'applique à la surface du muscle cardiaque et accompagne sur une certaine étendue les vaisseaux artériels et veineux. Ces deux feuillets se réfléchissent l'un dans l'autre suivant une ligne très irrégulière qui constitue le bile ou pédicule cardiaque ; ils limitent ainsi une cavité close de toutes parts : la cavité péricardique. Pour simplifier autant que possible l'étude de la séreuse il importe d'examiner d'abord sa disposition générale, puis sa disposition particulière au niveau du sinus transverse. Nous indiquerons aussi les diverticules qu'elle envoie entre les vaisseaux et les gaines séreuses dont elle entoure l'origine de ces vaisseaux.

DU CÔiaiK

I" Dispn^il ioii (ji'i) i'r((Je lie lu scrciisr. — La .'iljS, ipii ri'[)r(''si'nli' une

Cfuipe verticale aiitéro-poslérieure du cœur et du |)ér icard(>, dunue une idée assez exacte de cetle dis|iosiliun. Si Ton suppose le point de départ du feuillet viscéral sur la face antérieure de l'aorte, direcleuient au-dessous du tronc bracliiocépliali(|ue, on voit qiu3 ce feuillet descend le long de l'aorte ascendante, tapisse la face antérieure des ventricules, coill'e la pointe du cœur et remonte sur la l'ace postérieure des venlricules, jusipTau ni\eau du sinus coronaire sur lequel il passe coniuK^ un jinnt. De là, l'urniant uni^ paiiie incomplète aux veines

ViL^. ;HiS. — 'rr.-iji'l lie la ^;('M'rnsi' |M'i'ir,irili(|Uc. Coupe vpi'tii;ale passnni, par le sraml axe du in'ur.

pulmonaires ([u'il i-eneonlre, il l'exét la face j)osl(''i'ieure des oreillelles et alleint leur bord supérieur, où il se rélléciiil dans le feuillel pariétal. (>elui-ci s'ai cole au sac fibreux et, après avoir suivi un Irajet parallèle à celui du feuillet viscéral, aboutit au point de dé|)ai't sur l'aorte ascendante, au voisinage de la naissance du ti-oiic brachio-cépbalique.

2" Sinus transrei'se. — La figure 308 montre, en outre, f|u'il existe une pœ'liiin de la cavité séreuse comprise enli'e la l'ace postérieure d(^s gros troncs artéliels et la face antérieure des oreillettes ; c'est la coupe d'un canal prismalif[ue à section triangulaire bien décrit par Tlieile et f|ue Meule a proposé de désigner sous le nom de sinus transverse. Le sinus Iransverse résulte de ce que la séreuse constitue une gaine complète aux vaisseaux artériels, de sorte que le doigt passe ainsi librement en arrière d'eux. Ce canal triangulaire à sommet inférieur est limité en avant par l'artère pulmonaire et l'aorte, en arrière par

ANGÉIOLOGIE

l'auricule et l'oreillette droite, l'oreillette et l'auricule gauche. La base ou voûte est constituée par un dédoublement du feuillet fibreux du péricarde que renforce l'artère pulmonaire à sa bifurcation et surtout la branche droite de cette artère.

Le sinus transverse est constant dans la série des mammifères ; il apparaît de très bonne heure chez l'homme.

Ligne de réflexion et diverticules de la séreuse- — Li(jne de rétJexion. Cette ligne peut être considérée comme ayant son point de départ à l'origine du tronc brachioc éphalique. Elle se porte tout d'abord obliquement en bas, en ari-ièro et en dehors sur la

Fig. 369. — Sac péricardique ouvert; cœur vu par son bord droit. Dessin monti-ant le sinus transverse et les diverticules vasculaires. — D'après Wenfe, modifié.

face antérieui'e de la veine cave supérieure, qu'elle entoure sur les trois quarts de sa circonférence, puis elle longe la face externe de la V. P. D. S. (veine pulm. droite sup.) et plus bas celle de la V. P. D. T., avant d'aller constituer à la veine cave inférieure une gaine à peu près complète. De la face interne de cette veine, elle remonte en côtoyant sur la face postérieure de l'oreillette gauche l'origine de la V. P. D. I., jusqu'au bord supérieur de l'oreillette, d'où elle redescend vers la V. P. G I., qu'elle contourne pour se diriger vers la V. P. G S. dont elle enveloppe les trois quarts externes. Elle parvient ainsi au niveau de la branche gauche de l'artère pulmonaire, croise obliquement lo tronc de cette artère sur sa

DU COEUR

face antérieure, près de son point de Ijifiircalion, et gagne par un trajet presque vertical sur la convexité de l'aorte ascendante, le tronc bracliio-céphaliquo dont elle atteintl'origine à la face postérieure de ce vaisseau.

Diverticules. — Dans son parcours si coiiiplii|iié, la ligne de réflexion n'est pas constituée par une courbe régulière; niais la séreuse envoie entre les vaisseaux une série de diverticules. Le plus important, situé entre les deux groupes de veines pulmonaires, s'étend sur la face postérieure de l'oreillette gauche, jusqu'au bord supérieur de cette oreillette, il a une profondeur moyenne de 4 à 5 cm. Désigné par llaller sous le nom de prolongement en cœciitn. il mériterait d'être appelé grand diverlirule de In séreuse ou culde-sac de HaUer,h. cause de la bonne description que cet auteur en a donné le premier. II divise le pédicule veineux du cœur en deux Idios secondaires; l'un droit, comprenant la V. C. S. (veine cavesupér.) la V. P. D. S., la V. P. I). I. et la V. G. I. (veine cave inf.), l'autre gauche, formé par les Y. V. G. C'est contre ce cul-de-sac de Ilaller qu'est accolé l'œsopliage ainsi qu'il a été dit plus haut; l'accumulation de liquide à ce niveau poui'i'ait donc expliquer la dysphagie dans des péricardites avec épanclienient.

On rencontre au niveau de chacun de ces hiles veineux un certain nond)rc de diverticules disposés sur leur face externe c'est-à-dire sur la face opposée à celle ([ui limite le cul-de-sac de Haller. Il en existe cinq : trois à droite et deux à gauche.

Le premier est situé en arrière de la veine cave supérieure et en avant de la V. P D. S., il s'insinue au-dessous de la branche droite de l'artère pulmonaiie et longe le bord supérieur de l'oreillette droite; sa profondeur varie entre 23 et 28 mill., son orilice d'entrée mesure de 10 à 12 mm. I^ntre les deux veines pulmonaires droites, on rencontre un second diverlicule de 1 2 à 1 y mm. . le troisième est représenté par une petite fossette de .5 à 8 nuTi. comprise entre la V. P. D. 1. et la veine cave inférieure.

Des deux diverticules que l'on trouve sur la face externe du bile droit, le ]ilus prolond (20 à 22 mm. en moyenne) sépare les deux veines pulmonaires gauches; l'autre s'insinue au-dessous delà branche gauche de l'artère pulmonaire en avant de la V P. G. S., il ne dépasse pas 8 mm. Ces dilléreuts diverticules interveineux ont été signalés et bien décrits par Bichat.

En avant du pédicule artériel du cœur, on trouve deux autres diverticules. Sur la convexité de l'aorte, lorsque la cavité péricardique a été distendue, la séreuse affecte la forme (l'un croissant dont la concavité regarde en bas, en arrière et en dedans ; chacune des cornes de ce croissant (Haller) répond à un diverticulo. L'inférieur s'enfonce entre la concavité de l'aorte et la bifurcation de l'artère pulmonaire sur une étendue de 18 à 20 mm. ; le supérieur passe en arrière de la crosse aortique, atteint l'origine du tronc brachio-céphalique sur sa face postérieure et s'interpose entre la veine cave supérieure en arrière, la crosse aortique en avant et la branche droite de l'artère pulmonaire au-dessous ; il mesure une profondeur moyenne de 28 mui. D'après Luschka l'accumulation de liquide pathologique dans ce diverticule amènerait dos troubles circulatoires dans le domaine de la veine cave supérieure.

Gaines séreuses des vaisseaux. — Les diverticules que présente la ligne de réflexion règlent la disposition de la séreuse sur les vaisseaux et entraînent à l'origine de ces vaisseaux la formation d'un certain nombre de gaines séreuses, parmi lesquelles celle qui enveloppe les gros troncs artériels est seule complète. Plus élevée du côté droit (7 cm), où elle atteint l'origine du tronc brachio-céphalique que du côté gauche (4 cm.) où elle s'arrête à la bifurcation de l'artère pulmonaire, elle prend part à la formation ilu sinus transverse. Quelques ailleurs (Sappeij, Debicrre) la. signalent comme incomplète, ce qui est exceptionnellement rare.

Toutes les autres gaines sont incomplètes, elles correspondent au point d'abouchement des veines dans les oreillettes. Sur la veine cave inférieure, la séreuse revêt les trois quarts externes ou droits de la circonférence du vaisseau; elle atteint une longueur de 3 cm. sur sa face antérieure et de 2 cm. sur sa face postérieure, où elle serait limitée d'après Luschka par le confluent de la grande veine azygos. Les deux veines pulmonaires supérieures présentent une gaine de 11 à 12 mm. qui les embrasse sur les 2/o ou les 3/4 de leur circonférence, la portion de la veine qui correspond au cul-de-sac de Haller est dépourvue de revêtement séreux et son adventice s'accole à la libreuse péricardique. Les gaines séreuses des veines pulmonaires inférieures et surtout de la V. P. G. I. sont plus complètes, puisque la portion de ces vaisseaux en rapport avec le cul-de-sac de Haller est tapissée par la séreuse; leur longueur est sensiblement la même que celle des veines pulmonaires supérieures. Enfin la veine cave inférieure a une gaine incomplète seulement du côté de la V. P. D.I. il laquelle elle est rattachée par un court méso ; cette gaine mesure 20 mm. sur la face antérieure et 24 mm. sur la face postérieure.

KoiîMATlONS PAHTieULIÈUES IlE L.\ CAVI'rii rÉiUCAlillIOUE : PLI VESTKUAL, VUS SEMI-LUNAHIES,

ANGÉlOLOGlli

viNCLLV AOUT.E, — La cavilé pL'ricai'dique présente à considérer un certain nombre de productions particulières :

1*^ PU vestif/ial . — Signalé pour la première fois par Theile, bien décrit par Marshall, Hall et W. Gruber, il se présente sous la l'orme d'un pli semi-lunaire de T à 8 mm. de long sur une largeur sensiblement égale. Très nettement accusé à gauche du toit du sinus ti'ansverse, il s'étend depuis la branche droite de l'artère pulmonaire, jusqu'à la lace postérieure de l'oreillette gauche sur laquelle il se prolonge vers le sinus coronaire en faisant une petite saillie en dehors des veines pulmonaires gauches. Dans sa partie supérieure, il contient un cordon libreux et dans sa partie inférieure la veine oblique de l'oreillette gauche, qui représentent des restes atrophiés de la veine cave supérieure gauche de l'embryon.

2' P/is senii-luna/res de Jt/iulfleisrlt. — Ce sont des plis en forme de croissant qui embrassent duns leur concavité la convexité de l'aorte; leur hauteur moyenne est de 10 à 11 mm. et leur épaisseur varie entre 0,.5 et 1 mm. Ils sont constitués par dn tissu cellulaire lâche contenant de nombreuses vésicules adipeuses. Ils résultent, selon Rindfleisch, de ce que le feuillet viscéral de la séreuse, moins élastique que les tuniques de l'aorte, revient plus difficilement sur lui-même que ces tuniques et conserve en quelque sorte la trace de chaque systole cardiaque. Ce défaut d'élasticité du feuillet viscéral flu péricarde se manifeste par un plissement devenu très net et constant à partir d'un certain âge et prend la forme de plis seuii-lunaîres.

3" V/nrula aortœ. — fi'aprôs Rindfleisch l'extension systolique du cœur, jouant le rôle d'un excitant mécanique modéré mais continu, provoque des hyperplasies conjonctives. Celles-ci apparaissent au delà de 40 ans sous l'aspect de formations rayonnées en forme de cranqions unissant comme par des liens l'artère pulmonaire à l'aorte, de là le nom de ■\ incula aortiie : elles rappellent assez bien les cicatrices laissées par les ulcères.

Structure. — l>a strucitire hlslolofiique de la séreuse péricardique varie légèrement, suivant qu'on e.xamine le feuillet ])ariétal on le feuillet viscéral.

1° Feuillet pariétal. — Dans la presque totalité de son étendue ce feuillet est intinienienl soudé au sac fibreux; il ne s'en distingue qu'au niveau des points de réflexion de la séreuse, où il se continue avec le feuillet viscéral, tandis que la fibreuse passe dans l'adventice des vaisseaux ; le feuillet pariétal et la fibreuse réunis mesurent une épaisseur de 0,3 à 1 mm. Dans les parties où le sac péricardique est doublé par la plèvre médiastine à laquelle l'unit un tissu cellulaire lâche, les deux membranes accolées peuvent atteindre 1 mm. 3.

iuC feuillet pariétal résulte de l'assemblage d'un nombre variable de lames conjonctives entremêlées de fibres élastiques et revêtues d'un endothélium. D'après ïoldt, les deux tissus de la fibreuse et du feuillet séreux sont unis d'une façon intime; d'après Lacroix, au contraire, la fibreuse serait représentée par une lame pseudo-aponévrotique jouant le rôle d'un appareil de soutien, tandis que les faisceaux de la séreuse all'ecteraient une disposition plexiforme. Ces deux membranes, formées d'un nombre sensiblement égal (.3 ou 4) de couches lamineiises, seraient nettement isolées Tune de l'autre par un plan de clivage accusé par la présence de distance en distance de traînées adipeuses. Une mince membrane vitrée sépare le tissu conjonctif de l'endotliélium. Les cellules endothéliales sont larges, pourvues d'un gros noyau et finement dentelées sur leurs bords; elles sont groupées par places autour d'un point commun, de faron à figurer de petites rosettes. Les éléments qui occupent le centre de ces rosettes sont petits et de forme triangulaire, les cellules périphériques sont larges et polygonales.

2° Feuillet viscéral. — Le feuillet viscéral (épicarde) est doublé dès la vingtième année d'une couche graisseuse, plus épaisse au niveau des vaisseaux, et qui le sépare du muscle cardiaque. Dans les endroits dépourvus de graisse l'épicarde mesure 0 mm. .3 (Henle). Il se compose : d'un endothélium, d'une

uu ci)i::ui;

iiiciiiln'aiit' rl (l'un (issu (iiii|>i'(' Inniii' de liliics coiiiuncliN'cs cl élasli-

i[iies, ces dernières moins nonilirinises et ])lns linesqiie dans le l'eiiillet pariélal (Toldt). L'endoUiélium de l'épicarde présente, snivant le cliangenieni de voUiine du cieur, des vari liions de l'orme et de dimension analogues à celles (jui ont été signalées sur la couclie su perlicielle de l'épitliélium vésical par Oherdieck. C'est ainsi que, sur trois sujets, nous avons pu observer un épilhélium se i'ap|>roi liant du I vpe cu!)i(|ue. Vaisseaux et nerfs. — Il imimrii' ilisliM;,'ncr les vaissoaii.v pI les nerfs iln s.n- filn'env

el (lu remllel a I île eeii'î ilii leiiillel \ise(''r'al.

I" Vaixscaii.r (I n snr /ilirciur . — Les artères proviennent des branelios \ oisines : Ihymi ipies, i)roneliiqiies, cesopliagiennes el diapliragiDatiques supérieures Ce sont ees ilernières <|iii senties plus importantes au point de \Mie do l'irrigation du péricarde; car, les branches qui s'en détachent se distribuent à la l'ace anlérieure el. à la base du sac fibreu.x. L(>s \eines onl, un trajet parallèle à celui ites artères; celles, de la l'aci^ postérieure, les plus voliiiiiiueuses. se ji'tlent dans la grande veine azygos, celli's de la l'ace anti'rieure .s'abou- (dient dans les veines diaphragniatiques supérieures, les troncs innoiuinés ou la veine cave supérieure, quelques-unes aboutissent dans les veines thyroïdiennes inbu-ieures {Gnudier) .•celles de la base et de la partie intérieure de la face antérieure présentent des anastomoses avec la mammaire interne et suivent le ligament xipho-péricardique.

I^cs lymphatiques du feuillet fibreux, peu nombreux du reste, aboutissent au.\ ganglions voisins de la veine cave supr^ricnre ou de la bifurcation de la traclii'e.

2' Vnisseau.r du feuillet rixcrnil . — Les vaisseaux sanguins appartiennent au système du muscle cardiaque. D'ajirès Sappey, les lymphatiques sont indépendants de la séreuse: Lacroix ilécrit un système sous-séreux ilistinct de celui du myocarde et sans coinniunicalion avec les fentes de ITenle

30 ;Vc/'/:v du sac fibreu r. — Lu^i hka a ili'ci it i]f lins l'amiiau \ nerx euv veiianl du phri'niqnc et du récurrent droit. Ce sont des nerfs trophi([nes ou vaso-moteurs contenant de nombreuses libres de Reniak. Il est très prubalilc que le pneuiuogaslriqno gauche et les nerfs ilu plexus cardiarpie onx'oient aussi quelques lilets nerveux dans la libreuse.

•i" Xer/'s du feuillet risr.-'rril . — Ils sont tributaires du pli'xus cardiaque. .Jacques a montré ijue du plexus sous-péricarilique qui renferme de petites cellules nerveuses multipolaires se détai'tient de lines fibrilles nerveuses qui arrivent jusqu'au contact de l'endotlii'linm, au-dosiins dnipu'l elles forment un |ilexus sous-endothé'lial.

Liquide péricardique. — La pln]iail des auteurs admettent que la, surface de la S(''reuse est coiistammenl humectée par un liquide jaune cilrin, existant en très faible f|uantil('. L'analyse en a été faite par Gorup Oesanez dans 3 ou 4 cas sur des suppliciés et voici la moyenne des résultats ([u'il a obtenus :

Eau .

Matières solid(.

/ tMbriue U,S1

, , ^ ( .Mbumine iM,GS

i Matières extractives. .... ll'.Gll

' Sels inorganiques (!,ri!l

Bibliographie. - ^nr li'< rapports. Luschka, A iKilniiiie des Menselien . — Dciurme v{ .\|i;,'noii, Jiirisiiiii el /xiin-l imi du /lerierifde, lîevue di^ chii'ingic, dct. IS'.'.'i.

.Sur les ligaments, Teidlcbcn, /.*/'■ /.ii/ui/ientii sut^/ieusoriu I Hdjdi ruij uiu lis. ,\rclii\ fUr .\natomie, ISTT.

Sur la séreuse, Soulie cl \\\\\\\\\\J\[natnniie du luh'icai'de , iom'nA\ de Y \\VAUm\\r. llSfUi. .Mi'inoire dans lequel im ti'ouvera une liibliographie complète sur certains points de l'anatoinic du pé'ricarde.