CHAINES CERVICALES DESCENDANTES
Nous avons vu que du collier ganglionnaire formé par les différents groupes que nous venons d'étudier se détachait de chaque côté une chaîne de ganglions qui descendait avec les gTOS vaisseaux jusqu'à la racine du cou. C'est la chaîne cervicale profonde. Cette chaîne principale est flanquée de plusieurs chaînes secondaires, beaucoup moins importantes : la chaîne jugulaire externe, les deux chaînes cervicales antérieures superficielle et profonde, la chaîne récurrentielle.
Chaîne cervicale profonde.
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La chaîne cervicale profonde {chaîne carotidienne,sousster no-mastoïdienne, ganglions
-------a. profonds du cou)
\ constitue un des
départements ganglionnaires les plus importants de l'économie. Elle comprend de 15 à 30 ganglions. Ce nombre est d'ailleurs sujet à des variations considérables. Ici, comme toujours, le nombre semble être en raison inverse du volume(voy. p. 1137).
Ce nombre s'accroît en apparence dans certains cas pathologiques, qui ne font cependant
que rendre visibles des ganglions imperceptibles lorsqu'ils étaient normaux.
La chaîne cervicale profonde constitue, en réalité, un large amas qui s'étale sous le sterno-mastoïdien et apparaît en arrière de lui dans le creux sus-claviculaire ; aussi, bien que cette nappe ganglionnaire soit en réalité continue, on peut la considérer comme formée de deux groupes : le groupe sous-sterno-mastoïdien et le groupe sus-claviculaire (voy. fig. 624).
1. Ganglions sous-sterno-mastoïdiens. — Ce groupe s'étend dans le sens vertical de la pointe de l'apophyse mastoïde et du ventre postérieur du digastrique, au confluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière. Mais les ganglions sont plus nombreux et plus volumineux au niveau de la partie supérieure de la région. Souvent même ce groupe ne descend pas au-dessous du point où l'omo-hyoïdien croise le paquet vasculo-nerveux. Tous ces gan-
FiG. 629. — Chaîne cervicale profonde.
a, coUecteui's tlu pavillon de l'oreille. — b, ganglions mastoïdiens. - c, ganglion sterno-mastoïdien (groupe externe). — d, ganglion de la cliaine jugulaire e.xterne, — e, ganglion sterno-maatoïdien (groupe interne, chaîne jugulaire interne). — f, ganglion aberrant sous-hyoïdien, placé sur le trajet des vaisseaux efférents des ganglions sous-mentaux.
l,YMI'lt\'noUlîS DK LA TÈTE ET DU COU.
glions sont recouveiis par le .sterno-cléido-inastoïdieri et adhèrent au fcuilIcL profond de la gaine de ce muscle.
Rien qu'ils constituent en apparence une nappe ganglionnaire continue, on |)eut les réparlir en deux groupes, l'un externe et l'autre interne, qui diiïèrent par leur disposition générale et par l'origine de leurs vaisseaux atîérents.
1) Les ganglions externes sont placés en arrière et en dehors de la jugidaire interne. Ordinairement de ])etit volume, de forme arrondie, disséminés sans ordre apparent, ils reposent sur les insertions du splénius, de l'angulaire cl des scalènes. Ils sont plongés dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure les l)ranches du plexus cervical jtrofond. Au niveau du bord postérieur du sternomastoïdien, ces ganglions se continuent sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions qui occupent le triangle sus-claviculairo. A ce grouj>e externe aboutissent plus particulièrement les lymphatiques cutanés du segment postérieur de la tète et de la partie supérieure de la nuque.
2) Les ganglions internes (r/Hiine j injuhji re intrrne) reposent sur la jugulaire interne ou sont immédiatement adjacents au bord externe de celle-ci (voy. fig. 02!) et (137). Ordinairement plus volumineux cpie les précédents, ils sont allongés dans le sens vertical et se disposent en une chaîne parallèle à la jugulaire. Certains de ces ganglions ont une situation assez lixe. C'est ainsi que l'on trouve constamment un ou deux gros ganglions, placés immédiatement au-dessous du ventre postérieur ihi digaslrique, au-dessus de l'emljouchure du Ironc tln ro-linguo-facial. Nous Ncrrous que ces ganglions représentent l'aboutissant ])rincipal des lymphatiques de la langue (voy. p. 121)4 et fig. 637). De même, il existe presque toujours un ganglion assez volumineux au-dessus du point où romoplato-hyoïdien croise la jugulaire interne. Enfin, on trouve souvent des ganglions en arrière de la jugulaire interne, entre cette dernière et les nuiscles prévertébraux. Aux ganglions du groupe interne aboutissent, avec ou sans interruption ganglionnaire préalable, les lymphatiques cutanés de la face et de la portion faeio-cervicale des voies digestives et respiratoires.
Est-il besoin d'ajouter que ces deux groupes sont unis par de très nomijreuses anastomoses et que leur distinction, commode pour l'étude, a un caractère schématique sur lequel il inqiorle d'attirer l'attention.
Un peut raUactier aux ganglions stLM'no-iiuistoutieiis de pelits ganglions aberrants placés sur les parties latérales du larynx, en avant et en dedans dos gros vaisseaux. Ces ganglions inconstants sont ordinairement situés au-dessous de la grande corne de l'os lijoide. On en trouve ordinairement un ou deux relativement superficiels, placés sur ronio-hyoïdieii un peu au-dessous de l'insertion de ce nuiscle sur l'os hyoïde (voy. fig. I)2'J, /'). Au même niveau, mais plus profondément, au-dessous du tliyro-liyoïdien on rencontre également deux ou trois ganglions minuscules reposant sur la membrane Uiyro-hyoidienne ou sur la partie supérieure des ailes du cartilage thyroïde. Ces ganglions, passes sons silence par Sappey, ont été bien représentés par liourgery et Jacob (loc. cit., \^\. 8(i et'Jl) : ce ne sont point des ganglions régïonnaires, mais de simples nodules ganglionnaires interrupteurs placés sur le trajet des afférents viscéraux des ganglions sterno-mastoïdiens proprement dits. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir plus loin sur ces nodules ganglionnaires en étudiant les Ivmidiaticpies de la lain;ue du pliarvnx et du lar\ nx (vov. p. 12'J7 et fig. 042).
\'a!sscaii.r a/J'érents. — A) Le groupe externe des ganglions sous-sternomastoïdiens reçoit :
[l'uiiiihi; ET t rxÈu.'i
ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES
1) Les vaisseaux efférents des ganglions mastoïdiens, des ganglions sousoccipitaux et quelques vaisseaux émanés des ganglions placés autour de la jugulaire externe, au niveau du point où celle-ci sort de la parotide.
2) Un gros collecteur émané directement de la portion occipitale du cuir chevelu (voy. p. 1282).
3) Quelques troncs (troncs inférieurs) venus [du pavillon de l'oreille (voy. p. 1285).
4) Des lymphatiques cutanés et musculaires de la partie supérieure de la nuque.
B) Le groupe interne reçoit d'abord les vaisseaux efférents des ganglions rétro-pharyngiens, parotidiens et sous-parotidiens, sous-maxillaires, sous-mentaux des chaînes cervicales antérieures superficielle et profonde et de la chaîne récurrentielle. Ce groupe interne représente donc un deuxième relais ganglionnaire pour les nombreux lymphatiques tributaires des ganglions précédents.
De plus ce groupe reçoit comme afférents directs :
1) La plus grande partie des lymphatiques de la langue (voy. p. 1294).
2) Certains lymphatiques du pharynx nasal et la totalité des lymphatiques de la portion moyenne et de la portion inférieure du pharynx (voy. p. 1296).
3) Les lymphatiques de la voûte palatine et du voile du palais.
4) Les lymphatiques de la portion cervicale de l'œsophage.
5) Les lymphatiques des fosses nasales.
G) La plus grande partie des lymphatiques du larynx et les lymphatiques de la portion cervicale de la trachée.
7) Les lymphatiques du corps thyroïde.
En étudiant la disposition de l'appareil lymphatique de ces'différents organes . nous préciserons la situation exacte des 'ganglions de la chaîne sterno-mastoïdienne auxquels vont aboutir leurs vaisseaux absorbants.
Vaisseaux efférents. ■ — Les rameaux efférents de la chaîne jugulaire interne se résument en dernière analyse en un ou deux gros vaisseaux. Ceux-ci s'unissent aux vaisseaux efférents des ganglions sus-claviculaires pour constituer le tronc jugulaire. A droite, ce tronc se jette dans le confluent de la veine jugulaire interne et de la sous-clavière, au niveau du sommet de l'angle ouvert en dehors que forment en s'unissant ces deux vaisseaux. A gauche, il aboutit dans le crochet terminal du canal thoracique. Mais il peut aussi se jeter directement dans le confluent veineux. (Sur les variétés des troncs lymphatiques terminaux de la base du cou, voy. p. 1304 et fig. 644.)
2. Ganglions sus-claviculaires. — Les ganglions sus-claviculaires occupent la région de ce nom. Leurs rapports varient suivant qu'on les envisage au niveau de la partie supérieure du triangle ou au voisinage de la base de celui-ci.
Au niveau de la partie supérieure de la région, ces ganglions extrêmement nombreux forment une nappe recouverte par l'aponévrose cervicale superficielle et reposant sur le splénius, l'angulaire de l'omoplate et les scalènes. Ils sont plongés dans cette masse de tissu adipeux décrite par Merkel sous le nom de Fettpolster et sont en rapport intime à ce niveau avec les branches du
LYWi'ii\Tiour:s de la tètp: et dt^ cou.
plexus cervical, avec le rameau trapézicii de la luanche externe du spinal cl l'artère cervicale ascendante.
A la base du triangle, ce groupe s'rléve en ([uelque sorte sur l'omoplalohyoïdien et l'aponévrose moyenne. La plupart des ganglions se placent en avant de cette aponévrose. Ils entrent là en ra[)j)ort avec la partie terminali' sous-aponévrolique de la jugulaire externe etavec les rameaux sus-claviculaires. au moment où ceux-ci vont perforer l'aponévrose superlicielle au-dessus de la clavicule pour devenir sous-cutanés. D'autres, demeurés plus profonds, sont situés derrière l'omoplato-liyoïdien et l'aponévrose moyenne, en avant d(> la troisième portion de la sous-clavière et des nerfs du plexus hrachial.
Les ganglions sus-claviculaires renferment comme vali^.'^cdu.'c a/féroits :
1) Des lymphatiques émanés de la partie postérieure du cuir chevelu, de la |)eau et des muscles delà nui|ue.
2) Des lympluitiques venus des téguments do la région pectorale et môme de la région mammaire (voy. p. 1244).
."'.) Des lymphalitiues cutanés du membre thoracique, satellites de la veine céphalique, qui, au lieu de gagner les ganglions sous-claviculaires, leur aboutissant normal, passent au-dessus de la clavicule pour se jeter dans les ganglions sus-claviculaires (voy. p. 1207).
4) Une partie des afférents des ganglions axillaires et plus pariiculièrement de ceux do ces ganglions qui constituent la chaîne humérale (voy. p. 1202).
Par contre, ces ganglions ne reçoivent point de vaisseaux émanés des ganglions médiastinaux. Les cas d'adénites sus-claviculaires, consécutives à des néoplasmes , médiastinaux ou abdominaux, ne peuvent s'expliquer que par une Ihrombose rétrograde des vaisseaux allerents de ces ganglions sus-claviculaircs.
Comme nous l'avons vu, les )'fl?s.sert?('.r c'//ëre?z?s des ganglions sus-claviculaires s'unissent aux vaisseaux efférents des ganglions sterno-mastoïdiens pour constituer un tronc commun, le tronc jugulaire. A droite, ce tronc se jette dans le coniluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière. A gauche, il débouche ordinairement dans le crochet terminal du canal Ihoraciqne.
Chaînes accessoires. — 1) La chaîne jugulaire externe est formée l)ar 4 ou Ti ganglions placés sur le trajet de la veine jugulaire externe. Normalement cette chaîne ne comprend que 2 ou 3 ganglions situés au niveau du point où la jugulaire externe sort de la parotide. Ces ganglions reposent sur l.i face externe du sterno-mastoïdien au-dessous et un peu en arrière du pédc inférieur de la glande. Plus rarement, on trouve I ou 2 ganglions à la j)arlic moj'enne de la veine.
Ces ganglions reçoivent leurs vaisseaux ti/frrc.nl^ du pavillon de rorcillc cl de la région 'parotidienne. — Leurs vaisseaux i'/J?rcnl^ contournent le boni antérieur du sterno-mastoïdien pour se jeter dans les ganglions supérieurs de la chaîne cervicale profonde (voy. fig. 020). Un de ces efférents peut suivre la \ ('ine jugidaire externe et aller se jeter dans un ganglion sus-claviculairc.
2) La ( haine cervicale antérieure superficielle comprend 2 à 3 petits ganglions Inconslanls, placés sur le trajet de la\ ('in(^ jugulaire anh'iMeure.
3) Sous le nom de chaîne cervicale antérieure profonde, on peut dési-
[poinucn i:r cuxiio.]
ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES
gner l'ensemble des ganglions que l'on trouve au-dessous des muscles soushyoïdiens, immédiatement en avant du conduit laryngo-trachéal.
Ces ganglions peuvent être répartis en trois amas distincts : l'amas prélaryngé, l'amas préthyroïdien, l'amas prétrachéal.
a) L'a?«as préhiryngé comprend de 1 à .3 ganglions. C'est Engel (Compcndium der topograp/iisc/wn Anatomie, Wien, 1859, p. 182) qui a signalé le premier la présence d'un ganglion en avant du larynx. Depuis, l'un de nous a repris l'étude de cet amas ganglionnaire et a cherché à établir sa fréquence et sa disposition habituelle. Ce groupe ganglionnaire est en effet inconstant. On ne trouve des ganglions prélaryngés que dans 49 pour 100 des cas (Poirier). Le plus souvent il n'existe qu'un seul ganglion qui est situé au milieu de l'espace en forme de V limité par les deux crico-thyroïdiens. Parfois ce ganglion se dissimule sous le bord de l'un de ces muscles. Dans certains cas, il existe un deuxième ganglion sous-jacent au précédent et occupant le sommet du V limité par les deux muscles. On peut encore trouver, quoique plus rarement, un autre ganglion en avant du cricoïde, au-dessus de l'isthme du corps thyroïde (Most, Roubaud).
Ces ganglions prélaryngés reçoivent, comme vaisseaux afférents, une partie des lymphatiques constituant le pédicule lymphatique moyen du larynx (voy. p. 1301). — Leurs vaisseaux efférents se rendent soit aux ganglions prétrachéaux, soit aux ganglions inférieurs de la chaîne sterno-mastoïdienne. Il est plus rare de voir ces vaisseaux prendre une direction ascendante et aller s'unir aux vaisseaux qui constituent le pédicule lymphatique supérieur du larynx.
b) L'amas prélhyroïdien a été figuré par Bourgery (/oc. cil., pl. 97 et 91). Nous considérons son existence comme exceptionnelle.
c) U amas prétrachéal existe beaucoup plus fréquemment. Il comprend un ou plusieurs ganglions. Ceux-ci sont d'ailleurs le plus souvent minuscules et ne sont visibles que sur les pièces injectées par des masses colorées.
Les ganglions prétrachéaux reçoivent comme vaisseaux afférents des lympliatiques venus du corps thyroïde et une partie des efférents des ganglions prélaryngés. — Leurs vaisseaux efférents se portent en bas et en dehors et se jettent dans les ganglions inférieurs de la chaîne sterno-mastoïdienne.
Ces trois amas ganglionnaires sont aussi inconstants dans leur existence que variables dans leur disposition. Aussi vegarderions-nous volontiers leurs ganglions constituants non comme de véritables ganglions régionnaires du larynx ou du corps thyroïde, mais comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs, placés sur le trajet des lymphatiques émanés de ces deux organes.
4) La chaîne récurrentielle comprend 3 à 0 ganglions minuscules, placés sur les parties latérales de l'oesophage et de la trachée, le long des nerfs récurrents. Ces ganglions, toujours très petits, risquent de passer inaperçus si on n'injecte point leurs vaisseaux afférents. Inférieurement cette chaîne se continue sans ligne de démarcation bien nette avec les groupes prétrachéobronchiques.
Les ganglions de la chaîne récurrentielle reçoivent comme afférents les lymphatiques du pédicule inférieur du larynx (voy. p. 1 301), et des vaisseaux émanés
LYMl'fl \T1QTJES DE L\ TKTE ET DU COU.
(le la portion cervicale de la trachée et de l'iïsopliage et des lymphatiques du corps thyroïde. Contrairement à ce que Ton pourrait croire au premier abord, les vaisseaux e/férents de cette chaîne ne vont pas alioutir aux ganglions médiastinaux ; ils s'inclinent en dehors, passent soit en avant, soit en arrière du paquet vasculo-nerveiix du cou et se terminent dans les ganglions inférieurs de la chaîne sterno-niastoïdienne ou dans les ganglions sus-claviculaires.
rioug-ucnlicim et Leval-Piquechef, qui ont donné une description détaillée de celte chaîne ganglionnaire, la décrivent comme formée par trois amas, supérieur, moyen et inférieur. Nous avons vu le plus souvent ces ganglions se disposer en vine cliaine continue et celte tlivision en tiois amas ne nous parait point justifiée. — En revanche, ces auteurs ont avec raison alliré rallcntion sur Timporlance que présente cette chaîne ganglionnaire pour expliquer certains cas de paralysie récurrentielle par compression.
Voy. (îorocuNHiciM et Luval-Piquecuei''. Annales des inaladies de l'oreille et du lai-i/n.r, ISS'i,' 1). l.j.
