V. card

Lig. artériel .krt. piil. g.

-Bronch. gauche -Sympa.

■ Vei. piilm. (j.

___Pet. uz-ygos.

Gaiigl. synip.

Sympathi.

^^Phrénique.

Fig. 379. — La crosse aorM((iir' nt, ses fapporls.

La face postérieure et droite de la portion horizontale de la crosse de l'aorte entre en rapport avec tous les organes du médiastin (voy. fig. 378). D'avant en arrière, nous rencontrons : la veine cave supérieure qui, verticalement descendante, croise tout à fait en avant la crosse horizontale; la trachée en contact direct avec l'aorte qui frappe, sur le conduit aérien, l'empreinte étudiée par Nicaise, Lejars, etc., un tissu cellulaire lâche, parfois séreux, unit les deux organes; en arrière de la trachée, l'œsophage en contact immédiat avec la crosse, repoussé à droite par le vaisseau auquel il est souvent relié par le muscle aortico-œsophagien. Plus en arrière, l'aorte s'applique au flanc gauche de la colonne dorsale sur laquelle elle laisse son empreinte. — Signa-

DES ARTÈRES

Ions encore quehiues lilets cardiafiues du sympalhique gaucho qui croisent obliquement cette face.

La face inférieure de la crosse de l'aorte décrit une vaste courbe qui emi)rasse le pédicule du poumon gauche (fig. 379). Cette face est en rapport avec la branche droite de l'artère pulmonaire logée dans l'angle formé par les portions ascendante et horizontale de la crosse. Le ligament artériel, venu de la branche gauche de l'artère pulmonaire, aboutit à cette face inférieure; il forme avec la crosse aortique eu haut et à droite, et la bifurcation de l'artère pul monaire en bas, une petite fossette où vient loger le ganglion de Wrisberg ; (•e ganglion, le plus souvent très étalé, ne peut trouver place dans cette fossette et empiète toujours sur les organes voisins. A ce niveau, mais plus profondément, la face inférieure de l'aorte répond à la lironche gauche, dont elle croise la direction légèrement oblique en bas et en dehors. Le tissu cellulaire intermédiaire à ces deux organes est paifois transformé en une véritable bourse séreuse (Calori). — Le nerf récurrent, détaché du pneumogastrique, contourne la face inférieure de la crosse aorlique, immédiatement en arrière du ligament artériel. Chapnt a montré que cette réflexion se faisait, non autour (le la crosse de l'aorte (quatrième arc aortique), mais autour du canal artériel Ini-mème (cinquième arc aortique).

Par la face supérieure de sa ])ortion horizontale, la crosse aorlique émet trois branches: le tronc brachio-céphalique, l'art, carotide gauche, l'art, sous-clavière gauche. Elle donne ces branches avant d'avoir atteint le sommet (le sa courbe. Plus en arrière, la face supérieure répond à la cavilé pleurale, formant le i)ord inférieur de la fosse pleurale sus-aorlique.

Topographie. — La crosse aortique, ou i)lus exaelenient sa portion ascendante, se |ir(ijctti' sur le sternum de la i'aron suivante. En Las, elle commence au niveau d'une ligne olili(]ue en bas et à droite, coupant rextr(''mité sternale du deuxii'me espace intercostal gaucho Sa limite supc^rieurc est indiquée par une ligne liorizontale passant par le milieu do l'extrémitt; sternale des premiers cartilages costaux. Sa limite gauche est assez liiim indii(U(''e par une ligne partant du deuxième espace intercostal gauche, à quelques millimi'tres en dehors du sternum, et allant aboutir à l'articulation sterno-claviculaire droite. Sa limite droite est formi'e par une ligne qui part de rextr(jmité sternale du troisii'me cartilage costal gauche et gagne le bord droit du sternum, qu'elle suit au niveau des deuxi(L'mes et premiers espaces intercostaux, en se tenant un peu en dehors de lui. (Voy. lig. 336).

La tlistance ([ui stipare la convexité de la crosse aortique du bord supérieur du sternum varie avec l'âge; elle est moins considérable chez l'enfant que chez l'adulte, en raison du l'nible développement du sternum, moins considérable aussi chez le vieillard, en raison du développcuient du grand sinus. Il n'est pas rare chez les sujets âgés de voir la crosse de l'aorle battre dans la dépression sus-sternale.

AdIiTE lllonACKjrK

IClle commence au niveau du liane gaucho de la quatrième vertèbre dorsale et finit sur la face antérieure de la dixième. Dans la partie supérieure, encore très arquée, l'aorte thoracique répond au flanc gauche de la colonne dorsale; peu à peu, elle se rapproche de la ligne médiane qu'elle atteint presque au niveau de sa partie inférieure. Dans l'ensemble, elle est donc dirigée en bas, à droite et en avant (Voy. fig. 377).

Rapports. — En arri'^re, l'A. T. repose sur la colonne dorsale, séparée du

ANGÉIOLOGIE

ligament vertébral commun antérieur par du tissu cellulaire épais de quelques millimètres, dans lequel cheminent, avec des veinules, la terminaison de la petite azygos et du tronc des veines intercostales supérieures gauches (Voy. fig. 379). Le canal thoracique monte presque verticalement entre l'aorte et la colonne. C'est de cette face postérieure que naissent les artères intercostales; comme leur origine est très rapprochée de l'axe du vaisseau, les artères intercostales croisent la face postérieure de celui-ci.

A gauche, l'A, ï. confine à la cavité pleurale, recouverte seulement par la plèvre gauche (voyez tome IV, fig. 76); la saillie qu'elle fait dans cette cavité, très prononcée en haut où elle continue la saillie sous-pleurale de la crosse aortique, s'atténue en bas et disparaît. Dans le tissu qui double la plèvre, rampent des veines qui dépendent du système pleural et des nerfs qui proviennent du tronc du sympathique.

En avant, l'A. ï. est en rapport direct avec l'œsophage ; ce conduit longe d'abord le tlanc droit du vaisseau, puis croise sa face antérieure, la dépasse et vient la déborder à gauche. L'aorte et l'œsophage sont séparés par du tissu celhileux qui forme la gaine de l'œsophage. Entre l'aorte et l'œsophage, la plèvre gauche s'insinue, formant un cul-de-sal aortico-œsophagien gauche (voir pages 185-18C, fig. 75 et 76, t. IV).

Au-dessus du point où la face antérieure de l'A. T. est croisée par l'œsophage, cette face répond aux éléments du pédicule du poumon gauche; c'est-àdire, de haut en bas, à l'artère pulmonaire, à la bronche gauche qui est hypoartérielle, et aux veines pulmonaires. C'est à ce niveau que le pneumogastrique droit vient s'appuyer sur la face antérieure de l'aorte, réduit à quatre ou cinq filets qui descendent en s'anastomosant. Comme l'œsophage perfore le diaphragme au-dessus et en avant du point où l'aorte traverse le muscle, il y a une portion de la face antérieure du vaisseau, haute de deux ou trois centimètres, qui répond aux piliers du diaphragme.

A droite, l'aorte thoracique répond à la plèvre droite, sous laquelle on peut l'apercevoir dans la partie inférieure de celle-ci ; de ce côté encore la plèvre s'insinue entre l'aorte et l'œsophage, formant le cul-de-sac aortico-œsophagien droit (voy. fig. 75, t. IV). Cette face droite est longée en arrière, dans toute son étendue, par la grande veine azygos, appliquée contre la colonne vertébrale.

Dans le canal diapliragmatique , l'aorte s'engage sous le tunnel aponévrotique formé par la réunion des deux piliers ; en arrière, elle est en rapport avec la première et la deuxième vertèbres lombaires. — Le canal thoracique et un réseau veineux dépendant du système des azygos, passent en même temps que l'artère dans le canal musculaire. Je rappelle que les troncs des azygos passent ordinairement à travers l'origine des piliers, entre leur partie principale et leur partie externe, ou pilier accessoire; rarement, la grande azygos passe avec l'aorte dans l'orifice du diaphragme.

AORTE ADDOMINALIC

Après avoir traversé le canal diaphragmatique, l'aorte appartient à la région abdominale. Appliquée sur le plan vertébral, elle est située en arrière de la

DES AHÏKRES

niasse intestinale. L'aoric alidoniinale ^e dirige veiiicalement en bas: ceiiendant, l'orifice diaphragmati(|ne étant un peu à gauche de la ligne médiane, ou peut dire que l'aorte abdominale continue la direction de l'aorte tboracique, et ne devient exactement médiane qu'au niveau de la ([uatriénie ver(èbr(^ lombaire ; elle se dirige donc légèrement à drnile.

Rapports. — En (OHinl : immédiatement à son entrée dans la cavité abdominale, l'aorte est entourée d'un plexus tibreu.x et nerveux très abondant

ANGÉIOLOGIE

(plexus solaire); de plus, elle reste en contact sur une certaine longueur avec les branches collatérales qu'elle émet et qui s'en détachent très obliquement. Dans l'angle formé par l'artère mésentérique supérieure et la face antérieure de l'aorte, vient se loger la veine rénale gauche qui croise perpendiculairement le tronc du vaisseau. Cette face antérieure de l'A. A. est en rapport immédiat de haut en bas : avec le pancréas (union de la tête et du corps), le duodénum (troisième portion, p. horizontale), le mésentère qui la croise obliquement et dans l'épaisseur des deux lames duquel se trouvent les artères mésentériques supérieure et inférieure avec de nombreux ganglions lymphatiques

Adroite^ l'aorte est longée par la veine cave: celle-ci , à son origine, est accolée directement au flanc droit de l'artère; peu à peu elle s'en éloigne, et au niveau de la deuxième lombaire, elle en est séparée parle pilier droit du diaphragme et le lobule de Spiegel.

A gauche, la face gauche de l'A. A. répond au bord interne du rein et à la capsule surrénale gauche. L'extrémité supérieure du rein est plus rapprochée de l'artère, qui est séparée de l'extrémité inférieure par le bassinet. Au-dessous du bassinet, l'uretère descend parallèlement à l'aorte.

En arrière, l'A. A. repose sur les deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires, revêtues du grand ligament vertébral commun antérieur. De chaque côté sont les arcades du psoasqui donnent passage aux artères et veines lombaires et aux rayni communicantes. Comme les intercostales thoraciques, les intercostales lombaires naissent très près de la ligne médiane : elles ont donc un trajet rétro-aortique de plusieurs millimètres. Le tronc du grand sympathique suit la face antérieure de la colonne, de chaque côté de l'aorte.

Au niveau de la quatrième vertèbre lombaire l'aorte donne deux branches, dites terminales, les artères iliaques primitives.

VARIÉTÉS DE LA CROSSE DE L'AORTE ET VARIÉTÉS D'ORIGINE DES DEUX CAROTIDES ET DES DEUX SOUS-CLAVIÉRES

Les dispositions anormales que peuveni; présenter la crosse de l'aorte et les troncs auxquels elle donne naissance, ont été minutieusement décrites par Krause dans le mémoire déjà cité. Les lignes qui suivent ne sont qu'un résumé du travail de l'auteur allemand, travail auquel je renvoie pour des détails plus étendus.

Ces anomalies ne peuvent s'expliquer que par l'embryologie, aussi allons-nous rappeler brièvement l'histoire du développement de cette partie du système artériel.

Si on examine le schéma 381, on voit sortir de la base du cœur un tronc volumineux qui se divise bientôt en deux branches; ces branches montent verticalement dans la région antérieure du cou. Arrivées au niveau du premier arc branchial, elles se recourbent, deviennent transversales, puis descendantes ; elles cheminent alors sur les parties latérales de la région cervicale et pénètrent dans le thorax, où elles se fusionnent pour donner naissance à l'aorte descendante.

Le tronc qui émane de la base du cœur est le tronc artériel primitif. Les deux arcs auxquels il donne naissance en se bifurquant constituent les deux premiers arcs aortiques. A chacun de ces arcs, on peut, considérer une portion ascendante , une portion transversale et une portion descendante. Portion ascendante et portion descendante sont réunies par des anastomoses transversales, au nombre de quatre, qui portent les noms de 2", 3'-, 4° et S'^ arcs aortiques. On peut donner aux segments de la portion ascendante et de la portion descendante, compris entre l'abouchement dans ces portions de deux arcs aortiques différents, le nom de segments intermédiaires, antérieurs pour la portion ascendante, postérieurs pour la portion descendante. Les premiers de ces segments sont formés par les parties de la portion ascendante et de la portion descendante sus-jacente

DES ARTÈRES

au deuxiriiic arc; les segiucnls seront compris entre le 2'' et le 3'' arcs aorlii|iies, les entre le 3'^ et le 4°, les 4" entre le et le 5'^ arcs. Quant à la porlinn île la liranche ilescendante sous-jacente à l'abouclienient dans cette branche ilu "1'' arc aorl i(|ui', on peut lui donner le nom de racine descendanfe de l'aorte tlioraciaue.

Cette terminologie, toute conventionnelle, varie malheureusement avec les auteurs. Quelle que soit celle qu'on adopte, il importe d en préciser les termes, de façon à pouvoir rendre à la fois claire et rapide l'exposition de l'évolution ultiirloure normale, ou anormale, de cette partie du système artériel.

Disons maintenant commentées arcs aortiques évoluent pour donner le type normal. .le n'indif[uerai ici que les faits principaux, eu les schématisant le plus possible, et sans tenir compte des détails encore disculi's.

Le tronc artériel commun est divisé bientôt en deux troncs secondaires, par une cloison qui apparaît dans son intérieur. Ces deux troncs sont l'artère pulmonaire et la portion ascendante ilc la crosse di' l'aorte.

Les arcs aortiques évoluent de la façon sui\ ante : l'omme on le voit sur le scbt'Tria 3.S1. modification du scliéma de Ralbke, sur lequel les portions persistantes des ai es aortiques sont colorées en rouge, le cinquième arc aortique droit s'atrophie, le gauche donne naissance : au canal artériel (il est surmonté du chiffre S dans notre schéma): les deu.x quatrièmes arcs aortiques persistent pour donner naissance le droit à l'artère sous-clavière droite, le f/aurke, à In (•rof:se de l'aorte. Les troisièmes donnent naissance à une partie de la carotide interne, les premiers et les deuxièmes disparaissent.

Les premiers et les deuxièmes segments intermédiaires antérieurs donnent naissance à l'artère carotide externe ; les segments intermédiaires postérieurs correspondants à la portion terminale de la carotide interne. Le troisième segment intermédiaire antérieur donne naissance ii la carotide primitive ; le troisième segment intermédiaire postérieur s'atrophie. Le quatrième donne naissance : à droite, au tronc braidiio-céplialique. a gauche, il la portion verticalement ascendante de la crosse aortique. Quant aux deux l'iu'ines de l'aorte ilescendante, la droite s'atrophie : seule la gauche persiste et constilm.' la. iioi tion initiale do l'aorte thoraci(|ue.

En d'autres termes, la crossi; de l'aorte se développe aux dépens : lo du tronc ai'li'riel commun ; 20 du f[uatrième segment inti^rnuMliaire anti'rieur gauche : 3" du c|uatrieme arc aortique gauche : 4o du quatrième segment intermédiaire postérieur gaucho:. 5° de la racine gauche de l'aorte descendante. — L'artère pulmonaire se développe aux dépens du tronc artériel commun. — FjO canal artériel nait du cinquième arc aortique gauche. — Lo tronc brachio-céphali(iuc se dé^'eloppe aux dépens du quatrième segment intermédiaire antérieur droit ; la sous-clavière droite aux dépens du quatrième arc aortique droit et du quatrième segment intermédiaire postérieur droit: — la carotide primitive aux dépens des troisièmes segments intermédiaires antérieurs: — la carotide externe aux dépens des premiers et deuxième segments intermédiaires antérieurs ; — la carotide interne aux dépens des troisièmes arcs aortiques et des premiers et deuxième segments intermédiaires postérieurs. — La sous-clavière gauche ne dérive pas des arcs aortiques, mais se développe comme un vaisseau indépendant, se dc'tachant de la crosse aortique.

Les déviations de ce type de développement donnent naissance aux anomalies.

Anomalies de développement du tronc artériel commun. — Rares, elles sont, pour la plupart, du domaine de hi, ti''ralologie. Elles peuventétrc rangées en plusieurs catégories : l" dans certains cas le cnnir n'est pas di\ isé en cœur droit et en cœur gauche, l'aorte et l'artère pulmonaire ne forment qu'un seul et même tronc: — 2" dans d'autres

ANGÉIOLOGIE

cas, le cloisonnement du cœur est incomplet, le trou de Botal persiste ordinairement, la communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire est plus ou moins étendue ; — 3° dans d'autres cas enfin, il y a changement dans les rapports réciproques de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Cette inversion dans les rapports des deux artères est liée, soit à une inversion de tous les viscères (situs inversus), soit à une inversion des ventricules, ou elle est absolument isolée. La plupart de ces malformations sont incompatibles avec la vie.

Anomalies dans le développement des quatrième et cinquième arcs aortiques. des segments intermédiaires correspondants et des racines de l'aorte descendante.

1" Les quatrièmes segments intermédiaires antérieurs ou racines ascendantes de l'aorte, les quatrièmes arcs aortiques, les quatrièmes segments intermédiaires postérieurs et les racines descendantes de l'aorte persistent.

Dans ce cas, il existe une aorte ascendante qui se divise en deux branches, l'une gauche, l'autre droite, se reconstituant ensuite pour donner naissance à l'aorte thoracique. La branche droite donne naissance d'abord à la carotide drode, ensuite à la sous-clavière droite; de la branche gauche naissent les mêmes artères du coté gauche. Ces deux branches forment un énorme anneau artériel dans lequel passenttantùt la trachée et l'œsophage, tantôt la trachée seulement (17 et 18, lig. 388). Il n'existe qu'un nombre relativement peu considérable de cette intéressante anomalie ; j'en compte huit dans le mémoire de Krauso, dont les deux plus anciens sont ceux bien connus de Ilommelot de Malacarno.

2» Le 4' segment intermédiaire antérieur droit (racine ascendante droite de l'aorte), les 4' arcs aortiques. le 4' segment intermédiaire postérieur droit et la racine descendante droite de l'aorte thoracique persistent; les parties correspondantes du côté gauche disparaissent en totalité ou en partie.

Dans ce cas, il existe une crosse de l'aorte qui passe à droite de la trachée et enjambe la bronche droite, pour descendre ensuite sur le flanc droit de la colonne vertébrale, disposition normale chez les oiseaux. 11 existe, d'ailleurs, dans cette disposition générale, des variantes qui s'expliquent par la persistance plus ou moins étendue du côté gauche

de ces portions de l'arbre artériel primitif que nous avons vu persister en totalité du côté droit.

.\. — Persistance du 4e segrnent intermédiaire (intérieur gauche (racine ascendante gauche de l'aorte), (In 4e arc aortique gauche et du 4e segment intermédiaire postérieur du même côté. — Disparition de la racine descendante gauche de l'aorte (schéma 381).

Dans ce cas, il existe toujours une crosse de l'aorte placée à droite et donnant naissance : lo à un tronc brachio-céphalique gauche se divisant en carotide primitive gauche et sous-clavière gauche; 2o à une artère carotide primitive droite et à une sous-clavière droite.

La persistance ou l'absence du canal artériel donnent lieu à plusieurs variétés des anomalies de cet ordre.

rtl S'il persiste entièrement, la sous-clavière gauche semble naitrc par deux racines. Cas de Klinkosch et de Meckel. — 6) S'il disparait complètement, nous avons la disposition générale ci-dessus indiquée. — c) S'il persiste en partie, il peut s'ouvrir soit, dans le tronc brachio-céphalique gauche, soit dans la sousclavière primitive gauche.

B. — Le segment Intermédiaire antérieur gauclie persiste, mais reste peu développé; le 4e arc aortique et le 4e segment intermédiaire postérieur gauches dis- Y\cr 382 paraissent ; — la racine descendante gauche de l'aorte

persiste. — Dans ce cas, la crosse de l'aorte passe encore à droite de la trachée : elle donne naissance aux carotides primitives et à une artère sous-clavière droite. La sous-clavière gauche naît de l'aorte thoracique et a un trajet rétro-œsophagien plus ou moins long pour aller passer au-dessus du sommet du poumon.

La 7'acine ascendante gauclie de l'aorte (ou 4e segment intei^médiaire antérieur gauche), la racine descendante gauche, le 4e arc aortique gauche et le 4c segment intermédiaire postérieur gauche sont oblitérés. — Dans ce cas, dont il n'existe à ma connaissance qu'une seule observation (Panas, bull. soc. anat. 1857), la crosse de l'aorte passe à

DES AHTÉRES

droite do la tracliéo el donne naissance à une artrre earolidi' pi-iiniti \( sous-clavièi'C droite. L'artère carotide priinitive gauche el l'arlrrc sou étaient fournies par un tronc naissant au niveau de la sixième vertèbre dorsale, sortant du thorax au niveau tlu cinquième espace, y rentrant au niveau du deuxième et se divisant pour donner naissance à Tartère carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche. — J'insiste sur ce cas parce que, au premier abord, il semble extrêmement bizarre et impossible à interpi'éler. 11 suflit cependant de se reporter au schéma 383 ]iour voir qu'il s'agit d'tin d('\'eloppement anormal des anastomoses entre les intercostales aortiques et l'intercostale supéi-ieurc, et des anastomoses norinalement à peine marquées entre le tronc do la sous-clavière gauche et ilc la carotide primitive gauche. Ce développement était devenu nécessaire par l'atrophie des portions prc'Citécs des arcs aortiques.

D) II >i'e.r/.i/e pas de mof/ificri/ion dans le /irnri'ssits (/'a/rophie des arcs anr/i(/ii/'s. mais il t>. l iste une iiircrsion dans la pnsiiinn de ces derniers, inrersiiin associée on non à une inrersion lotnle des r/sceres.

3" Le quatrième arc aortique gauche, le quatrième segment, intermédiaire postérieur gauche, sont oblitères ; le cinquième arc aortique gauche et la racine descendante gauche de l'aorte persi.stent (srlii'iiia 383).

drdi i'la\ i

a, une :aiirlie

Lii rrdsso de l'adi'lo, jilai'i'o à droi donne la carolidc gauchi.', la cardtiili.' et la sous-cla\'ièi'e droite. — Le can.il et vient, par l'intermédiaire de la rai'iin

Ir .1,

pni

Fit

1.1 liarhiM', lil i\ (.' di'oito l'H.'l jK'rsiste l'cndanto gauclii )li(ir,icii|nr. Il loriiic ainsi uni' anse (hinl, se (li'l;iclic l'artère soiis-cl.i,\ière gauche.

Il n'cvislo qu'un cas lie celte ilisposition, c'est celui oliserN'i'' pai' Greig sur un betus (ls;;2).

4° A l'atrophie des parties indiquées dans le paragraphe 3, se joint celle de la racine descendante gauche de la crosse de l'aorte

L'artèn.' sdus-cla - \"ièrc gauche se i-ouliiiuo alors iiicnl a\i'c .■| rl iM-irl : je l'ail s(dii'inal isi'r n disposition que l'on pi.Mit parfaitement se représenter sur le sclii'ma 381, en su])posant atrophiée la racine a s c o n d a n t e irauche de l'aorle.

Fi g. 383.

de raïu'to, se jeter dans l'aorte

diro.-to- \r canal n'ai pas

5" Le quatrième arc aortique droit et le quatrième segment intermédiaire postérieur du même côté sont atrophies ; le quatrième segment intermédiaire antérieur droit et la racine descendante de l'aorte thoracique persistent. — Cette di>])0silion est, comme on le \oit, l'iiomolugue de la disposition indiquée à £u 13. Les vaisseaux naissent de la crosse de l'aorte dans l'ordre suivant : artère carotide primitive droite, carolidc primitive gauche et artère sous-clavière gauche. Le schéma 383 indique jiarfaitement

ANGÉIOLOGIE

lu pourquoi de cette disposition. La sous-clavlère droite nail ui-diiiaij eiiient assez bas et gagne le sommet du poumon par un trajet rétro-œsophagien.

6° La racine descendante gauche de l'aorte est rétrécie immédiatement au-dessous de l'origine de l'artère sous-clavière. — Il s'agit là d'une atrophie incomplète de cotte portion de l'arbre artériel. C'est ainsi que s'expliquent les cas do rétrécissement congénital de l'aorto fhoraciquo.

7» Le cinquième arc aortique gauche est en partie ou en totalité disparu. — Cette anomalie osl le plus souvent associée à dos modifications, ordinairement très marquées, de l'artère, pulnjonaire et inl'ompatible avec la vie.

8 ' Le cinquième arc aortique gauche persiste. —

Ce sont des cas ilo persistance du canal artériel.

5" Le cinquième arc aortique droit reste perméable. — 11 existe alors un canal artériel droit accessoire. Dans le cas unique publié par Breschet, ce canal allait de la branche droite de l'artère pulmonaire au tronc brachio-céphalique droit (Breschet, Répert. génér. d'anat. et de phys. path., 1826, t. Il, p. 10.

Anomalies numériques des branches naissant de la crosse de l'aorte.

Parmi les anomalies numériques dos branches naissant do la crosse aortique, les unes sont la conséquence d'arrêt de développement ou de persistance anormale du cinquième, et surtout du quatrième arc aortique, les autres sont consécutives à des troubles dans l'évolution des trois premiers arcs. Les premières ont déjà été signalées : nous allons donc retrouver ici des faits connus.

Trois cas peuvent se présenter : tantôt le nombre des branches naissant de la crosse aortique est diminué ; tantôt ce nombre reste invariable, mais la disposition des branches diffère de celle qui existe à l'état normal; tantôt enfin ce nombre est augmenté.

1 " Le nombre des branches est diminué.

A. // ne iiaitqu'une branche de la crosse aortique. - ■ Cette branche forme un tronc volumineux qui donne naissance aux deux carotides et aux deux sous-clavières. Cette anomalie a été notée chez des individus présentant d'autres malformations. C'est ainsi que Boudant l'a rencontrée chez un enfant qui avait un anus imperforé (Boudant, bull. soc. anat. 1829, p. 11).

B. // naît deux branches de la crosse aortique . — Les dispositions observées sont des plus variables. — a) Les deux branches sont la carotide droite et la sous-clavière droite; la carotide et la sous-clavière gauche naissent de l'aorte thoracique (cas de Panas déjà indiqué). — b) 11 existe deux troncs brachio-céphaliques, l'un droit, l'autre gauche: chacun d'eux donne naissance à une artère carotide et à une artère sous-clavière. 11 faut noter que, dans ce cas, la disposition du tronc brachio-céphalique gauche est toute différente de celle que présente ce tronc, lorsqu'il coexiste avec une aorte située à droite de la trachée. — c) \\ y a. deux troncs innominés donnant naissance l'un aux deux carotides, l'autre aux deux sous-clavières. — d) Il existe un gros tronc donnant naissance à la sous-clavière droite, à la carotide droite et à la carotide gauche, et une sous-clavière gauche naissant isolément. Cette anomalie est intéressante par sa grande fréquence : c'est la plus fréquente parmi les anomalies consécutives à un vice d'évolution dos arcs aortiques. — e) Il existe une artère sous-clavière droite et un tronc commun pour l'artère carotide droite, la carotide gaucho et la sous-clavière gaucho. — f) On voit naitro de la crosse aortique une artère carotide droite et un tronc brachio-céphalique gauche, la sous-clavière droite se détachant do l'aorte thoracique (cas do Tiedemann). — (/j II existe un tronc

Fig. 38fl.

DES ARTÈRES

ronimun |iour les deux carotides et une arLère soiis-clavièro gauche. La caroUdc droilc nait directement d(.' l'aorte tlioiMciiiur (un cas de Meckel et trois cas de Quain).

2° Le'nombre des branches est normal.

Les branches peuvent se succéder dans les diirércnts ordres que voici. — a) Sous-clavière droite, carotiile liroite et un tronc bracliio-céphalique gauclie ; — b) tronc brachiocéphalique droit, sous-clavière gaviche, carotide gauche: — c) sous-clavière droite, tronc commun pour les deux carotides (truncum-bicaroticum) artère sous-clavière gauche : — (I) tronc commun pour les deux carotides, artère sous-clavière gauche, sous-clavière <lroile : cette dernière peut, pour gagner le côté droit, cheminer soit en avant de la trachée, soit en arrière; — e) tronc commun pour les deux carotides, sous-clavière droite, sous-clavière gauche ; — /) tronc brachio-céphaliquc donnant naissance à la carotide droite, à la sous-clavière droite et à la carotitle gauche, artère \'erlébrale gauche, sousclavière gauche; — fj) un tronc brachio-céphalique donnant naissance à la sous-clavière

l'"ig. 387. — Aiioiualies de la ci'osse aortK[ue et de ses biunches, d'après Ticdemanu.

droite et aux deux carotides, artère sous-clavière gauche, vertébrale gauche. Ces dilTérentes dispositions se rencontrent aussi bien lorsque la crosse de l'aorte se trouve à droilc que lorsqu'elle se trouve à gaucho.

3» Le nombre des branches est augmenté.

Dans un premier groupe de faits {\], l'auguientati on des branches provient soit du d/'iloublement du tronc brachio-céiihalique, soit de la naissance directe sur la crosse aorlique de l'une ou des deux vertébrales : le tronc siu'numéraire est toujours volumineux. Dans un deuxième groupe (15), il s'agit de l'adjonction aux branches normales d'une artère

ANGÉIOLOGIE

supplémentaire de moindre importance, comme la thyroïdienne inférieure de Neubauer. A. — 11 peut exister quatre, cinq ou six troncs.

1) Il existe quatre troncs: — a) sous-clavière droite, carotide droite, sous-clavière gauche, carotide gauche (anomalie assez fréquente) : — b) carotide droite, sous-clavière droite, croisant la face postérieure de la carotide correspondante pour passer à droite, carotide gauche, sous-clavière gauche (cas unique de Huber) ; — c) artères carotide droite, carotide gauche, sous-clavière droite passant soit derrière, soit entre les deux carotides, sous-clavière gauche; — d) carotides droite et gauche, sous-clavières droite et gauche; — e) carotide gauche et droite, sous-clavière droite et gauche; — f) sous-clavière droite, carotide droite, carotide gauclie, sous-clavière gauche (observé sur un fœtus dont la crosse de l'aorte passait sur la bronche droite) ; — g) tronc brachio-céphalique droit, carotide gauche, un tronc thyro-vertébral et sous-clavière gauche ; — h) aux brandies normales naissant de la crosse aortique vient se joindre une artère vertébrale se

Fig. 388. — Anomalies de la crosse aortique et de ses branches, d'après Tiedemann.

détachant directement de la crosse de l'aorte ; c'est tantôt la vertébrale droite, tantôt la vertébrale gauche.

2) Il existe cinq troncs. — On peut rencontrer les dispositions suivantes ; — a) artère sous-clavière droite, carotide externe droite, carotide interne droite, carotide commune gauche, sous-clavière gauche; comme on le voit, il s'agit d'un dédoublement de la carotide primitive droite (cas de Power et de Quain) : — b) les trois branches normales et deux artères vertébrales (cas de Penada, de Fiorati, de Meckel, de Tiedemann) ; — c) le tronc innominé manque et, avec l'adjonction de l'une ou de l'autre des vertébrales, on a cinq branches se détachant de la crosse aortique.

DES ARTÈRES

I!) // l'.r/s/i' s/'.r Ironcx: — n) la sous-cla\'ièrc di'oile, vertébrale ilroili', carotidi' droilc, la carotiile gaiiclio, la vertébrale gaucho, sous-flaviére gauelie (cas de Millier, Meekel, llarrisson, ïiedcmann) ; — h) il existe deux crosses de l'aorti' ; chacune d'eliis dunne naissance à trois branches (cas unique do Malacarne, 1784).

B — Il s'agit ici, comme nous l'avons dit, de l'adjonction aux gros Ironi's normaux d'une artériole anormale; c'est le plus souvent la thyroïdienne de iXeubauer; cette thyroïdienne (thyroidca ima) a éle observée pour la première l'ois par Neubauer : elle est relativement fréquente, puisque Grubor prétend l'avoir observée 12.') fois; d'après Nuhn, elle existerait une fois sur 11 ou sur 12. Cette artère, dont Ir xolniiie est quelquefois assez considérable, liait tantôt entre le tronc brachio-céphaliqne ol, la carotide gaucho, tantôt entre la carotide gauclie et la sous-clavière du nir^nie côlV- ; elle monte verticalement en avant de la trachée et aborde le corps thyroïdi' par son lionl infi'^rieur. Sa présence a presque toujours pour conséquence la diniinuliuii île v olume di's auln's artères thyroïdiennes.

On a vu encore naître de la crosse aortique une artère lliyniique gauche (Iluber, llyrtl), une mammaire interne droite, une thyroïdienne inférieure, ou même une artère coi'onaire (artère coronaire gauche, cas de Ilyrtl).

ARTÈRES CORONAIRES

Syn.: A. coronarite eordis ; — Arl. cardiaca? : — Kranzarterien.

Les artères coronaires, artères du cceur, sont au nombre de deux : l'une gauche ou antérieure, l'autre droite ou postérieure.

Fig. 380. — Les artères et veines coronaires, d'.-iprès rinnrgei'v.

l^ilos naissent de chaque côlé de l'amie, au niveau nu un peu au-dessus du bord su|)érieur des valvules siginoïdes, dans les sinus droit et gaurlie.

On n'admet plus aujourd'hui que les valvules aortiques, appliquées à la paroi du vaisseau par l'impulsion de l'ondée sanguine, ferment les artères coronaires, et empè-

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client. ainsi l'arrivée du sang flans le myocarde, au moment de la systole ventriculairc. Par suite, l'opinion ancienne mettant la diastole et la systole sous l'influence de l'occlusion des artères coronaires par les valvules aortiques n'a plus cours. D'une part, on efl'et, les recherches précises d'anatoinie ont montré que les coronaires naissent le plus souvent au dessus du bord supérieur des valvules: d'autre part, les physiologistes ont constaté le synchronisme des battenients de l'aorte et des artères coronaires, montrant ainsi, à l'évidence, que la pénétration du sang dans les coronaires se fait comme dans toutes les artères, au moment de la systole ventriculaii'c.

]^es deux artères coronaires ont de 3 a j mm, de diamètre ; on admet généralement que l'artère coronaire droile est plus volumineuse que l'artère coronaire gauche. Cependant, Ilalbertsma, sur vingt cœurs, a trouvé que seize l'ois le volume de In coronaire gauche l'emportait sur celui de la droite; trois l'ois l'artère coronaire droite était plus volumineuse ; une fois seulement leur calibre était égal. — Plus que toutes les autres arlères musculaires, les coronaires présentent des variations de volume en rapport avec l'état pathologique du cœur.

Artère coronaire gauche ou antérieure. — L'artère coronaire gauche se détache du flanc gauche de l'aorte ; elle chemine d'abord entre l'artère pulmonaire à droile et l'oreillette gauche à gauche, sur le segment moyen ou vasculaire de la face antérieure du cœur; dans celte portion initiale de son trajet, elle est comme le segment sur lequel elle repose, oblique en haut et en avant (voyez fig. 32.3) ; la coronaire gauche arrive ainsi dans le sillon intervenlriculaire, le long duquel elle descend flexueuse, sur la face antérieure du cœur, au milieu de la graisse qui comble toujours le sillon inlervenlriculaire, à côté de la veine cardiaque antérieure. iJ'après Dragnelf (Bibliographie anatomique, juin 18!IG, page 1 1 1), l'artère coronaire gauche ne suivrait pas exactement le sillon interventriculaire antérieur, mais le croiserait à angle aigu et viendrait se terminer à droite de la pointe du cœur.

Dans son trajet, la coronaire gauche émet de nombreuses collatérales, ce sont :

1° Quelques artérioles sans importance qui se détachent de la partie initiale de l'artère et se rendent en dehors, sur la face interne ou concave de l'auricule, en dedans, sur la paroi gauche de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Une de ces artérioles présente un volume un peu plus considérable ; elle se perd dans la masse adipeuse abondante qui se trouve sur la face antérieure de l'artère pulmonaire ; c'est Vartère graisseuse gauche de V'ieussens.

2° L'artère auriculo-ventriculaire. Celle artère, toujours volumineuse, se détache de la coronaire gauche, au moment où celle-ci s'engage dans le sillon interventriculaire antérieur ; elle se porte à gauche, dans le sillon auriculoventriculaire, contourne la face gauche du cœur et arrive sur la face diaphragmatique de l'organe, où elle se termine en s'anaslomosant avec l'artère coronaire droite, au niveau de l'extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur. — D'après Dragnelî, cette artère n'atteindrait pas la face diaphragmatique du cœur et se perdrait sur sa face gauche sans s'anastomoser avec la coronaire droile. C'est d'ailleurs la disposition qui est représentée par Henle (Gefœsslehre, p. 58). — L'artère auriculo-ventriculaire fournit plusieurs rameaux collatéraux. Les uns sont ascendants ; ce sont : l'artère de l'auricule.

DES ARTÈRES

gaiicbo, petit rameau se perd sur la taee intérieure de cette aiiricule et diiiit les rafiiiisculos montent à la surface de Toreillette gauche ; les autres, descendants, cheminent sur la face gauche du cœur et s'enfoncent, à un niveau variable, dans la paroi ventricuiaire.

3" Des hrcDiches coHriculaires. Ces ])ranches ventriculaires se détachent de la coronaire gauche au niveau du si I Ion interven triculaire antérieur; on peut les diviser en superficielles et pro/ondes. — Les artères ventriculaires superficielles »onl ordinairement au nombre de quatre ou de cinq ; très Ilexueuses, elles cheminent sur une étendue plus ou moins longue à la surface du co'ur, dans le tissu cellulaire sous-j)éricardique, puis s'enfoncent dans les |)arois des ventricules auxquelles elles se distribuent. — Les artères ventrictdaires profondes, au nombre de deux ou de trois, se détachent de la coronaire à des hauteurs variables; dés leur origine, elles s'enfoncent dans la cloison iiiterventriculaire où elles s'épuisent. La plus élevée de ces artères envoie des vaisseaux à la portion charnue de la grande valve ou valve aortique de la mitrale.

Artère coronaire droite ou postérieure. — L'artére coronaire dioite ou postérieure se détache du liane droit de l'aorte ; comme la coronaire gauche, elle se dirige d'abord en haut et en avant, cheminant sur le segment moyen ou vasculaire de la face antérieure du cœur (voy. fig. 323); elle arrive ainsi au niveau du sillon aui'iculo-venlricnlaire daiis lequel elle s'engage ; elle contourne le bord droit du cœur, et parvient sur la face diaphragmatique ; à l'extrémité postérieure du sillon interventriculaire, elle s'engage dans ce sillon et le [)arcourt jusqu'à la pointe liu cœur, où elle se termine.

JJans ce trajet, elle fournit plusieurs collatérales : an niveau de sa partie initiale, c'est-à-dire avant de jiénétrer dans le sillon anriculo-ventriculaire, elle donne plusieurs ramnscules assez grêles à l'auricule droite, au flanc droit de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et une artériole plus volumineuse qui se distribue au tissu cellulo-graisseux situé en avant de l'artère pulmonaire ; c'est Vartêre firaisseuse droite de Vienssens.

Klle donne aussi une artériole constante, bien décrite par DragnelV, Vartêre delà cloison i)derauricnlaire ; ceUe avlvve ua'd la coronaire droite assez près de son origine, se |)orte en haut et en arrière et pénètre dans l'épaisseur de la cloison interauriculaire; là, elle se divise en deux rameaux, l'un gauche ou antérieur, l'antre droit on postérieur, qui reparaissenr à la surface des oreillettes; le premier passe au-dessus du groupe des veines jiulmonaires di'oites et se perd sur le bord supérieur de l'oreillette gauche ; le deuxième passe en arrière de la veine cave supérieure et se ramilie sur la face postérieure de l'oreillette droite.

Au niveau du sillon auricnlo-ventriculaire, l'artère coronaire droite fournit des rameaux ascendants pour l'oreillette droite et des rameaux descendants qui se distribuent au venlricule correspondant. Parmi ces rameaux, il en est un qui présente toujours un volume plus considérable, c'est Yartere du bord droit du ca^ur ; cependant, (die n'arrive jamais jusipTau niveau de la iminlc dr l'organe.

Auniveau du sillon interventriculaire, l'artère coronaire droite fournit de

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nombreux rameaux aux deux ventricules. Parmi ces rameaux il en est un, décrit par Dragneiï sous le nom d'artère postérieure de la cloison, qui se détache de la coronaire droite, au moment où celle-ci pénètre dans la cloison interventriculaire inférieure; ce rameau pénètre aussi dans la cloison et se ramifie dans l'espace compris entre les deux orifices auriculo-veniriculaires.

Comme on le voit par cette description, et mieux encore par la figure 389, le cœur est entouré, au niveau de la jonction des oreillettes et des ventricules, par un anneau artériel à peu près complet, logé dans le sillon auriculo-ventriculaire. C'est le cercle auriculo-veatriciilaire, formé à droite par la portion horizontale de la coronaire droite, à gauche par l'artère auriculo-ventriculaire, branche de la coronaire gauche.

La partie antérieure et la partie postérieure de cet anneau sont reliéespar une anse artérielle {anse interventriculaire), qui occupe les sillons interventriculaires et dont la partie moyenne répond à la pointe du cœur; la partie antérieure de cette anse est formée par l'artère coronaire gauche, sa partie postérieure par la portion verticale de la coronaire droite. — Du cercle auriculoventriculaire naissent des rameaux ascendants pour les oreillettes et des rameaux descendants pour les ventricules. — De l'anse interventriculaire se détachent des rameaux droits et des rameaux gauches pour les ventricules et des rameaux profonds qui pénètrent dans la cloison.

Anastomoses des deux artères corollaires. — On admet que les deux artères coronaires s'anastomosent largement entre elles, c'est-à-dire que le cercle auriculo-ventriculaire et l'anse interventriculaire ne sont [)oint interrompus. Cependant, Hyrtl avait déjà depuis longtemps constaté l'indépendance des territoires des deux coronaires. Plus récemment, DragnefT a repris celte question et est arrivé aux conclusions suivantes : dans 80 0/0 des cas, il n'existe aucune communication entre les territoires des deux coronaires et une injection fine poussée dans l'une des deux artères ne pénètre pas dans le territoire de l'autre ; dans 14 0/0 des cas, les deux artères s'anastomosent tantôt à la pointe du cœur, tantôt au niveau de l'extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur. Dans ces cas seulement, il existe un cercle auriculoventriculaire et une anse interventriculaire complets.

Variétés. — 11 peut n'exister qu'une artère coronaire (Fantoni, Thebesius, Harrisson. OMo, Hyrtl): — cette disposition est normale chez les reptiles (Meckel, Archiv. f. Anat. und Phys. 1832, p. 316), et se rencontre comme variété chez l'éléphant (Camper, OEuvres, 1803, II, 133. — Vulpian et Philippeau.v. Annales des sciences naturelles, 4me série zoologique, t. V, 1896). — L'une des deaxartôres coronaires très petite est suppléée par l'autre d'un volume anormal (Barclay, Description des artères du corps humain, 1812). — Les deux artères coronaires peuvent naitre du sinus gauche (Myrtl). — L'artère coronaire gauche peut être une branche de la coronaire droite (Bochdaleck jun., Arch. f. pathol. Anat. 1867, XLI, 260).

Il y a trois ou quatre artères coronaires (Morgagni, Ilalbertsma et autres) ; j'ai sous les yeux un cœur sur lequel il y a deux artères coronaires droites. — Ces artères supplémentaires naissent séparément du sinus droit ou gauche, à un point peu distant de l'origine des coronaires normales ; elles naissent plus souvent du sinus droit que du gauche; — Cruveilhier a vu l'artère coronaire droite naitre de l'aorte par trois branches juxtaposées. — Du sinus droit peut naître une artère qui passe derrière l'aorte ascendante en avant de l'oreillette, puis va dans le sillon horizontal gaucho (artère circonflexe droite — 2 fois sur 100 cas, Ilalbertsma). — Cette artère peut exister concurremment avec un rameau antérieur de l'artère coronaire droite, né isolément, de sorte que trois artères prennent leur origine dans le sinus droit. — La branche horizontale de l'artère coronaire gauche peut naitre isolément dans le sinus gauche (Ilalbertsma, loc. cit., 2 fois sur 100 cas).

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TRONC BR AC 1 1 1 ( ) -C KPJ I A LIQ UE

Syn. ; A. anonyma, brachio-cephalica, Ungenannter Stamm.

Le tronc brachio crplia lique, (jue les anciens analomistes décrivaient comme constituant la p.uiie initiale de la sous-clavière droite (Riolan), ou do la Ciirolide |)rimitive droile (N'ésaie), est décrit aujourd'hui comme formant le tronc commun de ces deux artères.

Le tronc B. C. se détache de la crosse de l'aorte au ])oint de jonction de la portion ascendante et de la portion horizontale de celte crosse. Son origine est située en avant et à droite de celle des deux autres hranches de la crosse aortiqlie. Il linit au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, où il se bifurque en carotide primitive et sous-clavière droite.

Sa /oji'/ifCHr est d'environ 3 cm, ; son diamètre mesure 14 à 15 mm. ; sa direction est oblique de bas en haut et de dedans en dehors.

Rapports. — Le Ironc B. C. répond: en avant à la face postérieure du sternum dont il est séparé par le tronc veineux brachio-céphalique gauche, par le thymus chez l'enfant et par son reliquat graisseux chez l'adulte, par les insertions inféi'Ieiires des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien droits ; sur sa face antérieure descendi'ut les filets cardiaques venus de la portion cervicale du pneumogastrique droit ; — en arrière, le tronc B.C. répond ù la trachée (ju'il croise obliquement; enti'e lui et la trachée descendent les filets cardiaques venus du récurrent et les filets cardiaques nés des ganglions cervicaux du sympathique ; — en deliors, il ré|)ond à la plèvre qui le sépare du poumon droit; — en dedans, il répond à la carotide primitive gauche, dont il est séparé par un espace angulaire au fond dufjuel on a|ierçoit la trachée.

Le tronc B.C. ne fournit normalement aucune branche collatérale.

Si l'on projette le tronc hi-açliio-Ci'pliarniue sur le sternum, on voit qu'il chemine ilerricre la partie droite liu manubriuni. Son extrémité inférieiu'e est située au niveau d'une ligne horizontale passant par le bord inférieur de l'extrémité sternale des premiers cartilages costaux ; son extrémité supérieure est au niveau il'unc ligne passant par la partie moyenne de l'interligne sterno-claviculaire. Chez le vieillard, cette extrémité supérieure se trouve ordinairement reportée plus haut, au niveau du bord supérieur de l'extrémité sternale de la clavicule.

Le tronc brachio-céphalique résulte de la persistance chez l'adulte du segment de la portion ascendante du premier arc aortique sous-jacent à l'abouchement du quatrième arc dans cette portion. Gomme le montre le schéma 381, il est l'homologue de la partie supérieure de la portion ascendante de la crosse aortique.

'Variétés. — Je ne parlerai pas ici des cas d'absence, ni des anomalies d'origine du tronc brachio-céphalique, qui ont été étudiées avec les anomalies de la crosse aortique.

La longueur du tronc brachio-céphalique peut être augmentée ; on l'a vue atteindre Ij et même 7 centimètres ; dans un cas de I)ubrueil,il montait jusqu'à la cinquième vertèbre cervicale, la carotide primitive était très courte et la sous-clavière avait un long trajet descendant dans la région carotidiennc. Anormalement, on a vu naitre du tronc brachiocéphalique la vertébrale droite (ces cas sont les homologues de ceux où la vertébrale gauche nait de la crosse aortique), une thyroïdienne inférieure de Neubauer, une mammaire interne droite, une artère thymique, des petites artères médiaslines, péricardiques, diaphragmatiques, trachéales, bronchiques, musculaires et un rameau ascendant, véritable carotiile externe.

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