V. l'evl

Fig. 406. — Rapports de la sous-clavière. — Schéma.

façon suivante : au niveau du disque qui sépare la sixième vertèbre cervicale de la septième, le sympathique cervical se divise en deux troncs ou plus exactement en deux groupes de rameaux : un groupe postérieur qui gagne directement le ganglion cervical inférieur, en passant derrière l'artère ; un groupe antérieur qui passe en avant de la sous-clavière, contourne sa face inférieure et gagne, par un trajet récurrent, le bord inférieur du ganglion, formant ainsi une anse (anse de Vieussens). En somme, trois anses nerveuses contournent la face antérieure de l'artère.

En arrière, la sous-clavière droite répond à l'apophyse transverse de la sep-

DES ARTÈUriS 703

licme cervicale ch^iil elle est sépaién par la porlioii verticale du nerf réciii-renl, le ganglion cer\'ical inférieur du urand svin|)allii(]ne, la première racine anlérienre dorsale, et le muscle li'ansverso-pleui'al.

En bus, la sous-clavière ré|)ond à la [jlévre; celle face inférieure es( (jidinail'enient croisée par les veines ipii cori'espondent au tronc cervico-intercostal, veines parmi lesquelles se trouve l,i jugulaire postérieure de AN'altlier, ([ui gagne la veine sous-claviére

En liant, elle fait angh; avec la carotide piimitive el donne la plupart de ses branches (jui, comme nous le verrons, naissent en dedans des scalènes.

Sous-davière gauche. — l^a première portion de la sous-clavière gauche est

Jnff. c.ii. Fr. lliyr.-bicer. scnj).

Fig. 407. — Itt'giijii sus-claviculairu .

beaucoup plus longue (|ue celle de la sous-clavière droite, de foute la longueur de sa portion tlioracii|ue. Dans ce trajet intra-lhoraci(iue, l'artère sous-clavière répond : e)i ((vaiil, à la carotide du même coté, et à l'origine du tronc veineux l)i'achi()-céphalii[ue gauche ([ui la sépare du sternum ; — ■ en arrière, elle est en contact presque immédiat a\ec la colonne dorsale, dont la séi)are la partie

ANGÉIOLOGIE

inférieure du muscle long du cou ; — en dedans, elle répond à la face latérale gauche de la trachée et surtout de l'œsophage, au nerf récurrent correspondant et à de nombreux ganglions lym[)hatiques ; — en dehors, elle répond à la plèvre médiastine qui la sépare de la face interne du poumon gauche.

Dans son trajet cervical, elle présente les mêmes rapports généraux que la sous-claviére droite. Ici, comme à droite, le phrénique et le S3'mpathique ci'oisent perpendiculairement la face antérieure de cette portion cervicale, mais le pneumjgastrique, situé plus en dedans, descend verticalement en avant de la portion thoracique. Ajoutons encore, comme rapport spécial de la sous-clavière gauche, le canal thoracique, dont la crosse enjambe la sous-clavière pour se jeter dans le confluent des veines jugulaire interne gauche et sous-clavière du même coté (voy. fig. 406 ).

2« portion. — Entre les sealènes, la sous-clavière répond : en avant, au scalène antérieur, enbas à la première côte, excavée en gouttière que limite en avant le tubercule de Lisfranc sur lequel s'insère le scalène antérieur ; en arrière et en haut, aux cordons du plexus brachial qui séparent l'artère des sealènes moyen et postérieur.

3e portion. — Dans sa troisième portion, l'artère sous-clavière chemine à la base du creux sus-claviculaire : en haut, elle est recouverte par les plans suivants : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel se trouvent le jjeaucier, les branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel et la veine jugulaire exierne, qui perfore l'aponévrose un peu en arrière du bord postérieur du muscle sterno-cléido-masloïdien ; au-dessous, l'aponévrose cervicale superficielle, une couche épaisse de graisse, des ganglions lymphatiques et enfin le muscle omo-hyoïdien, prolongé jusqu'à la clavicule par l'aponévrose cervicale moyenne. — En bas, l'artère repose sur le premier espace intercostal. — En avant elle répond à la veine sous-clavière et à l'artère susscapulaire (rétro-claviculaire) qui la sépare de la clavicule. — En arrière, elle est en rapport avec les nerfs du plexus brachial traversés à ce niveau par l'artère scapulaire postérieure.

Branches collatérales. — La sous-clavière donne naissance à neuf branches ({uisont: la. vertébrale, \a. thyroïdienne inférieure, l& cervicale ascendante, la cervicale transverse superficielle, la scapulaire supérieure, la mammaire interne, la cervicale profonde, \' intercostale supérieure, la scapidairc postérieure.

Quelques-unes de ces artères naissent de la sous-clavière par des troncs communs. Le plus souvent on trouve la disposition indiquée dans le tableau suivant :

Vei'tébrale.

thyroïd. inférieure, cervicale ascendante,

tronc Ihyro-bi-cervico scapulaire / • , ,

, < cervicale transverse sunerli-

donnanl l • ,,

cielle, scapulaire supérieure.

— Mammaire interne.

DES ARTÈRES

— Tronc cervico-inlercos^lal doniiiint

— Sca])u luire postérieure.

cervicale iiroronile.

inlci coslale su péri ei n e.

Cette nomonclaUirc est loin (l'(Mro univcrsollement acceptée. Certaines des brandies que nous regai'.loiis comme des Ijranelies autonomes sont regardées par d'autres auteurs comme simples rameaux des collatérales de premier ordr'e de la sous-claviére. Ces auteurs ne décrivent à la sous-claviéro que cinq collatérales. Mais, la confusion vient surloul de la multiplicité des dénominations données à chacune des branches de la sous-claviére, et île ce l'ail qu'un même nom désigne, suivant les auteurs, des artères différentes.

Les branches de la sous-clavière se détachent du tronc dans l'ordre suivant : en ])remier lieu la vertébrale (|ni naît de la face supérieure de l'artère; puis, un jteii en dehors delà vertébrale, naissent au même niveau, la mammaire interne et le (ronc cervico-inlercostal, qui se détachent, la première de la face anlérieure, le deuxième de la face postérieure delà sous-claviére; enlin à deux

Tr. Ihij.-hic.-scd Cerv. tr. su})

Cen\ (nr.

TInjy. vif.

Vertèhr.

Schi'ma des branches de la s.uu>-cla\ léi'i

OU trois mm, |ilns en dehors, le tronc lh\ i'o-l>i-cervico-scaj)ulaire (]ui naît de la partie supérieure de la sous-elavière. L'origine de ces (|uatre collatérales est eu t/cdans d(f boni interne du scalène «Htfy-ieu/', c'esl-à-dire sur la première portion de l'artère. La distance qui sé|)are le point d'émergence de la vertébrale de celui du tronc Ihyro-bi-cervico-scapulaire ne dépasse pas 25 mm. Beaucou]) plus en dehors, au niveau du point où la sous-clavière vient de franchir les scalènes, elle donne sa dernière branche, la scapulaire postérieure.

Variétés. — Les variétés d'origine ont été étudiées avec la crosse de l'aorte, nous n'y reviendrons pas, — Certains rapports anormaux tiennent aux anomalies d'origine et nous les avons indiqués avec ces dernières ( voyez page CHo et suiv.); d'autres sont liées à l'existence d'une côte surnuméraire ; dans ces cas, la sous-clavière passe ordinairement audessus de la cùte supplémentaire (Adams, Ilalbertsma). — Les rapports do l'artère avec le scalènc antérieur sont des plus variables ; elle peut passer en avant de ce muscle (anomalie relativement fréquente) ou entre ses faisceaux (Robert. Quain, Ivnox... etc ). — Hyrll, Schwegel ont vu la sous-clavière former autour du scalènc antérieur un anneau artériel.

La bifurcation ilc la sous-clavière est rare, lîcck en a ilécrit un cas remarquable ( \rchiv. fur physiol. Heilkunde, 1846).

ANGÉIOLOGIE

Branches surnuméraires, — La sous-clavière peul fournir anormalement: une racine accessoire pour l'artère vertébrale ; une artère vertébrale accessoire passant par le trou de la septième apophyse transverse ; un vaisseau aberrant qui descend derrière l'artère vertébrale et l'œsophage, et se termine dans les parois de l'aorte thoracique. Ce rameau est intéressant au point do vue morphologique, car il représente la racine droite descendante de l'aorte thoracique, racine qui enjambe la bronche droite, comme sa racine gauche enjambe la bronche gauche {Wood, transact. of the patliol. soc, 1859, X, 123) ; — une artère thyroïdienne intérieure (arteria tiiyroïdea ima des Allemands), qui passe en avant de la carotide primitive ; — un tronc commun pour les artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche (Barclay, S. Burns Diseas ofthe Heart, 1809, page 290). — Une artère thyroïdienne inférieure accessoire, se distribuant au lobe droit de la glande thyroïde (Alquiei'-Dubrueil). line faut pas confondre cette dernière avec la « thyroïdea ima » : celleci se distribue à la partie moyenne du corps thyroïde, alors que l'artère thyroïdienne accessoire se distribue aux lobes latéraux de la glande. Il peut y avoir de chaque côté deux artères thyroïdiennes inférieures accessoires et deux ;< thyroïdea ima ». Il en résulte l'existence de huit artères thyroïdiennes ; cela se rencontrait dan? un cas de llyrtl sur un sujet qui présentait deux thyroïdiennes supérieures, deux thyroïdiennes inférieures venant de la sous-clavière, deux thy. accessoires, deux arteria' thyroïdcœ imœ : de ces deux dernières, l'une, la gauche venait de la crosse de l'aorte, l'autre provenant du tronc brachiocéphalique (Hyrtl. Oesterr. Zeitseh. f. lleilk. 1860, | 324) ; — une artère mammaire interne accessoire ; — une fine artère pour le plexus brachial, fréquente d'après Quain. Une artère péricardique (Dielerieh) ; une artère bronchique, le plus souvent la droite (Turner médicochirurg. transact. 1802-XXX). Cette anomalie répéterait la disposition normale chez quelques animaux ; — la collatérale interne inférieure (Labatt. London, médical gazette, 1838, I, 8); — les artères thoracique externe, sous-scapulaire, circonilexe antérieure et postérieure ; — une artère aux ganglions de l'aisselle; — l'artère humérale profonde (Zagorsky, Mémoires de l'académie des sciences de Saint l'étersbourg, 1809, 1, 38C.

ARTIÎRE VERTKBRALi:

(Arteria verlebrali^i, Wirhclpiibader).

L'artère vertébrale est la première des branches de la sous-clavière. Kilo naît, comme nous l'avons dit, à la partie supérieure de la ])reniière portion du vaisseau et monle par le canal des apophyses transverses vers la protubérance, le bulbe et la partie postérieure du cerveau et du cervelet.

Dès son origine, elle se porte en haut et en arrière, passe en avant de raj)ophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, et s'engage dans le canal osseux de l'apophyse transverse de la sixième. Elle monte alors, verticale, et traverse successivement les trous ou canaux des apophyses des cinquième, quatrième, troisième et deuxième cervicales. Arrivée au-dessous de l'axis, elle se porte très obliquement en haut et en dehors, pour gagner le trou de l'apophyse transverse de l'atlas, situé plus en dehors que les trous sous-jacents ; elle traverse ce conduit osseux, décrivant une courbe à concavité antérieure qui embrasse la face externe et la face postérieure des masses latéralesde l'atlas, sur lesquelles elle creuse une gouttière profonde; perfore les ligaments atlo'ido-occipitaux postérieurs et la dure-mère, entre l'arc postérieur de l'atlas et l'occipital, et pénètre ainsi dans la cavité crânienne. Alors, se portant en haut et en avant, elle contourne la face latérale du bulbe et vient se réunir à la vertébrale du côté opposé, au niveau du sillon qui sépare la protubérance du bulbe, pour former le b'onc basilaire.

Rapports. — De son origine au trou de la sixième vertèbre cervicale, la ver tébrale occupe la partie la plus profonde de la région sus-claviculaire ; à ce

DES ARTÈRES

nivenii, elle répond : en avant, à la veine vertébrale, qui passe devant l'artère pour se jeter dans la veine sous-clavière, à la |)arlie antérieure de l'anse de

Scap.pos/.

Scap. sup

SoKx-clai:.

Tr. tliy. b.

Mainm.iiit.