JO

iiiférieuro est inléressaule car sa présence fail coii)|)reiiilre (|u'mic iiilerosseiise dorsale |)uisse fournil- les deux collalérales palmaires corie^pondanles, anomalie rare dont j'ai un exem|)le sous les yeux.

Les inlerosseuses postérieures des troisième et (juatrième espaces sont oïdinairement Irès grêles ; l'absence de l'interosseuse du (|uali'iém(> espace est même un fait relativement fréfjm'iil. Par contre, l'interosseuse du deuxième espace a un volume toujours notable. lm|)roi>rcment a])peiée par (juel(|urs auteurs arlèrc doratde du uiétacarpp, cette intei'osseuse du deuxième esjiare est décrite j)ar nos classi(|ues comme se ilétachant normalement de la ladiale. .le ne j)eux sousci'ii'e à celte o|)inion, |mis(jiie sur vingt pièces, je la vois deux fois seulement se détacher de la radiale ; dans tous les autres cas, elle vicnl de la dorsale du cai'pe. .l'ai signalé la conslance de l'anastomose de celte artère avec la digitale coriesj)ondaute par nue perforante an lérieure.

COM.ATKIIALKS DKS DOKiPS

Les collatérales des doigts sont au nombre de (juatre pour clunjue doigt : deux palmaires, deux dorsales: mais, je d(H"s ajouter que les collatérales dorsales sont si grêles, si insignilianles, surtout quand on les compare aux cullalérales palmaires, rpie l'opinion des auteurs qui ne décrivent que deux c<illalérales pour chaque doigt estjus(ju'ii un certain point justiliée.

Collatérales palmaires. — Orh/inf. — .l'ai indi(|ué dans le chapitre précédent le mode d"(jrigin(' des C(jllal(''rah's des doigts, lorsque la main |)résenle sa disposition ly|(i()ue. .le résume ce mode d'origine dans le tableau ci-dessous et je renvoie aux anomalies des artères de la main pour l'étude des différentes variétés ([ue |)euvent présenter à ce point de vue les collatérales des doigts.

' les deux collalérales du |)etit doigt, L'arcade palmaire suix'rtiriclh; i — de l'annulaiie,

(segment cubilal) Inurnil j — du médius,

\ la coilatéi'ale interne de l'index.

L'arcade |>alm iir(' pi'ofonde ^ la coilatéi'ale extei'ue de l'index , fournit : / les deux collatérales du pouce.

Volume. — (',i's collatérales sont toujours \oliimiiieuses. D'après lors(jue la main prési'iite sa disposiliun arlcritdle t\ |)i(|uc, les deux collatérales d'un même doigt seraient dans un rapitui t constant : au pouce, à l'index et au médius, la coilatéiale qui correspond au bord cubital de ces doigts l'emporterait sur la colbiléi'ale du ciMé opposé ; ce serait l'inverse à raiiniilairc el au |jetit doigt.

Trajet. — I^es collatérales digitales cheminent sur la face latérale du doigt, dans le (issu celliilo-adipeux sous-cutané, l'illes sunt situées un peu en ari iere des nerfs collatéraux |)almaires; le rameau dorsal de ceux-ci croise obliqiiemen I l'artère, en cheminant sur un plan plus superliciel.

Branches. — Les collatérales digitales s'anastomosent à la pai lie iiiuiieinic de chacune des trois |)halanges. Llles fournissent de nombreux rameaux colla-

ANGÉIOLOGIE

léraux au lissu celliilo-adipeux du doigt, aux téguments, aux nerfs collatéraux correspondants, aux tendons iléciiisseurs et aux phalanges. Presque toujours, elles émettent vers la partie moyenne du doigt un rameau dorsal qui se distribue aux parties molles des doigts au niveau des deuxième et troisième phalanges et supplée ainsi à l'insuffisance des collatérales dorsales. 11 se passe là quelque chose d'analogue à ce qui existe pour les nerfs des doigts; la face dorsale de ceux-ci étant innervée, au niveau des deuxièmes et troisièmes phalanges, par le rameau dorsal d'un collatéral palmaire.

Rameaux terminaux. — Les deux collatérales palmaires d'un même doigt s'unissent par des anastomoses transversales ordinaii'ement au nombre de quatre. La première de ces anastomoses répond à la partie moyenne de la première phalange ; la deuxième à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange ; la troisième à l'extrémité inférieure de cette deuxième phalange. Enfin, l'anastomose terminale se trouve au niveau de la partie moyenne de la troisième phalange.

C'est de cette dernière anastomose que naissent, irradiées dans la pulpe, les branches terminales des collatérales des doigts. Ce sont des troncules assez volumineux et si nombreux que tout l'espace compris entre la peau et le périoste est rempli par l'épanouissement de ces ramuscules artériels; sur des pièces bien injectées on a l'illusion d'un véritable plexus (Hyrtl, Bourceret).

Collatérales dorsales. — Elles sont, théoriquement au moins, au nombre de deux pour chaque doigt.

J'ai signalé leur mode d'origine : je le résume ici rapidement. Les collatérales de l'auriculaire, de l'annulaire, du médius, la collatérale interne de l'index proviennent des quatrième, troisième, deuxième interosseuses dorsales, fournies par l'arcade dorsale du carpe. La collatérale externe de l'index et l'interne du pouce sont fournies par la première interosseuse dorsale qui se détache directement de la radiale. La collatérale externe du pouce vient directement de la radiale ; on la décrit ordinairement sous le nom de dorsale du pouce.

Ces collatérales dorsales des doigts sont très grêles; elles manquent souvent. Il est rare qu'elles atteignent la partie moyenne de la deuxième phalange, et exceptionnel qu'elles arrivent à la phalange unguéale d'ordinaire irriguée, comme la phalangine, par le rameau dorsal des digitales palmaires.

Anomalies des artères de la main.

Les anomalies des artères de la main sont d'une fréquence extrême, et c'est cette fréquence qui explique la difficulté d'établir un type et les divergences qui existent à ce sujet entre les auteurs.

J'ai décrit plus haut la disposition que je considère comme typique. Je me suis basé, pour l'établir, sur sa fréquence même, et sur la possibilité de lui rapporter et d'expliquer par elle les autres dispositions observ^ées. Mais j'insiste sur ce point que cette fréquence est toute relative, puisque, sur les vingt mains injectées que j'ai là sous les yeu\-, je ne trouve que quatre fois ce type absolument réalisé; je me hàle d'ajouter qu'en revanche, aucune des autres dispositions observées ne se répète plus de deux fois.

Si nombreuses que soient les anomalies artérielles de la main, elles tiennent dans une formule assez simple : il s'agit presque toujours de la réduction de l'une des arcades artérielles, avec suppléance compensatrice par l'autre. Je dois ajouter que toujours la sup-

DES AP.TKIŒS

('// tli'Crivdii I l)>

ilij la

|iK''aiicc se fera par V li i/pcrl riii)liic i/i's tnirisloiiioxfls i/i/c j'ai aif/iKi/i l///)e, et figurée.-; lig. 422, anasloinosos dont on saisit l'importance.

Avant dotudier les modifications i[ue peuvent subir les territoires des arcad main, je crois bon do rappeler briin ement leur disposition normale.

I.'ancade pa/mnire superficie/te l'oiii'nit normalement les sept collatérales digitales palmaires internes. Cette arcade supcriicielle estd'ailleurs formée pardeuxsegmeiUs distinct s : l'un .intorni! ou cubital, qui donne les collatérales en question, l'autre externe ou radial (radio-pahaaire) qui no fournit normalement que des branches insignifiantes, .l'insisle sur cette division, car au point do vue des anomalies, ces deux segments de l'ai'cadc palmaire superlicielle possèdent une autonomie complète.

L'/ircnr/i' palinairp profonde ne fournit que l;i rdll.i l('Male externe di> l'index (d les deii\ collali'Tales du jiouce

L'arcade dornale id, la portion earpienne de la railiale ne demi dorsales insi gui liant es.

La connaissance de cette disposition va iimi- ]iermi.'l li'ij dii (dal'iellesde la main. On peut les diviser en deux grands gL'Oupes. [ anomalies des artères de la main indéiiendantes des anomalies des le deuxième les anomalies il(>s artères de la main (|ai sont la consé'(|iiciii-r d'une modili cation dans li^ nondire ou la disiKi-ilidii des irros troncs nrté'riels antilir.'i(diian\.

Mit

.'S collatérales

er les aniimnlii's artélireinicr eiimprrnd les

arl.'

l'avaid- liras

1»''' groupe. — l" Alropliie de t'i\i porter smt sur l,i. rad io-pal maire, soit sur \:i por/ion palmaire de la eubilale.

A) .le n'insiste pas sur l alrojdiie de la radio - palmaire.

Heportez-vous à la ligure 4i'i' représentant la disposition tyl)ique et voyez combien est grêle cette artère ; son peu de développement est un fait pres- ([ue normal, elle peut cependant être plus réduite encori'.

Dans ces cas, elle n'atteint jias la, cubitale et .s'é|iuise entièrement dans rabdiielcur du pouce. Cependant, la, comuumication radio-eubilale est assurée par l'existence d'une l'écurrentc cubitale, qui se rend également au court abducteur et qui s'anastomose avec la jjrécédcnte, soit dans l'épaisseur du muscle, soit au niveau des téguments. 11 s'agit là d'une anomalie fréquente.

\\) L'atrophie du segment cubital est beaucoup plus intéressante, car son territoire est, comme nous l'avons vu, très étendu ; dans les anomalies, il a tout à perdre, rien ou presqui' rien à gagner. — Son territoire peut être diminué d'une ou plusieurs digitales.

La perte d'une digitale (la quatrième) est une anomalie /rè.s- fréquente. La perte de deux digitales est rare. La perte de toutes les digitales l'st exceptionnelle. Je ne connais que le cas de Baader (Yar.

lier .Vrniarterien. Diss. Bern.

ISGO, p. l'j).

Le mode de suppléance est ici

''/'' paiiiiaire xiiprr/iclel/i'

.ilcdpbii' ]ieut

Fi

g. 42,') — Scliéma des artc'res de la main, lyiie rare, caractérisé' par l'égalité des segments cubital et radiol)almaire que réunit une anastomose ti-ansx ersale.

des plus intéressants ù étudier: le segment cubital atro-

ANGÉIOLOGIE

|(hit' est l'omplacij soil par le sogmont lailial do l'arcade palmaire superficielle, boit par l'arcade palmaire profonde, soit encore par le système dorsal.

a) La suppléance par la rarlio-palmaire se l'ait le plus souvent de la façon suivante : Cette artère augmente de volume, devient aussi considérable, cjuelquefois même plus considérable, que la portion palmaire de la cubitale et parait se continuer directement avec celle-ci. Cette disposition est très intéressante, car, dans ces cas, il existe une arcade palmaire superficielle telle que la décrivent et la comprennent nos auteurs. Je n'hésite pas à déclarer celte disposition extrêmement rare, ce qui surprendra peut-être, car il est fréquent de rencontrer une arcade palmaire constituée, en apparence, comme le veulent nos classiques. Mais j'ai remarqué que dans tous les cas où existait une arcade palmaire avec radio-palmaire volumineuse, il y avait le plus souvent, pour ne pas dire toujours, anomalie d'origine des collatérales de l'index et du pouce, en d'autres termes,

ce cas rentre dans les cas ù'atrop)iie de l'arcade palmaire profonde acec suppléance par la radio-palmaire. C'est ce que je constate sur quatre mains rjui présentent une radio -palmaire volumineuse, ainsi que sur les belles planches de Tiedemann qui reproduisent cette anomalie.

Dans d'autres cas la radio-palmaire supplée la cubitale en donnant directement les digitales que ne fournit pas celle-ci. Ici encore je constate que cette anomalie est liée le plus souvent à une anomalie d'origine des collatérales du pouce et de la collatérale externe de l'index. Dans ces cas, l'arcade palmaire se présente sous la forme d'un rameau transversal très court et très grêle venant s'aboucher perpendiculairement dans la cubitale et la radio-palmaire anormalement développée.

Enfin , la radio-palmaire peut encore renfoi'cerla cubitale en se dédoublant (fait de Tiedemann, loc. cit., t.XVllI, fig. 2) ou en envoyant une brandie supplémentaire à une des iligitales (Barkow, .\ng. SammI. d. Univ. Breslau, 18G9. Tab. III, fig. 2).

b) La suppléance par l'arcade palmaire profonde se Fig. 420. — Schéma des artères de la main; type assez j-^jj ^^^j^ souvent par fréquent, caractérisé par la présence d'une arcade l'auTncntation de volume palmaii'c r/'pondant au type classique. jg f'interosseuse antérieure

correspondant à la digitale

atrophiée. L'arcade palmaire profonde peut donner ainsi la totalité des collatérales digitales, comme dans le cà.s déjà cité de Baader. Cette anomalie devient alors des plus intéressantes, car elle reproduit la disposition normale au pied, où il n'existe pas, normalement, de formation homologue à l'arcade palmaire superficielle. Mais une artère digitale peut être supplantée par une interosseuse autre que celle qui lui correspond : c'est ainsi qu'on peut voir la collatérale externe du médius et la collatérale interne de l'index fournies par la première intcrosscuse grâce au développement anormal de l'anastomose (fig. 422, D). r) .Je ne fais que signaler la suppléance d'une digitale par l'interosseuse postérieure

DES ARTKIŒS

coiTosponilanlc. (j'csl une aiionmiie i'\li'i''meiiienl, rafe : je n'en pas d'exemple

dans les nombreux types fournis par Ticdemann. Dans le seul cas ipie j aic rencontré, c'était l'interossouse dorsale ilii ileuxiéme espace qui remplaçait la quatrième digitale. Cette anomalie s'ex])lique par le ih'veloppement anormal de la ])erl'oranto inférienri\ qui, au niveau du deuxième espace, ne fait pres(|ue jamais défaut.

2'' Atrophie ilr Idrcailc palmairi' iirofondc. Dans le cas d'atropliie de l'arcade palniiinr lirol'onde, une ou jilusieurs des collatérales ([ue donne normalemeni celle arcade ~onl lournies, soit par la radio-iialmaire, soit par la cubitale, soit par le syslènie doi'sal.

a) La radio-palmaire peut foiu'uir la collati''rale externe ilu pouce, la collatérale interne de ce doigt et la collatérale externe de l'index, et cela par développement anornud des anastomoses M. (Voy.

(ig. 422). l'allé ]ieut d(inni'r la collatérale externe du pouce par développement anormal du système anaslo- Mi(ili(iue .\.

h) La supiil(''ancr i\v l'ar- (ULde profonde par le segnuMit cubital de l'arcade palmnii'i' superricielle se fait par (li''velo]ipement anormal des anastomoses t; [Voy.

Jig. i-22). Je remai'ipic ipie l'anastomose ('. est commune à la coUati'rale externe de l'index et à la collatérale interne du pouce. C'est ce (pii explique la solidarité lialùtuelle de ces deux arlèi-cs dans leurs anomalies d'origine.

r) La suppléani'c île l'arcade palmaire profonde pai' le système dorsal est un fait assez rare. Dans (|uelc(ui's cas cependant, les trois collatérales digitales normales de l'arcade profonde si ml fournies par un tronc qui cliennne sur la face postérieure du premier inlerosscux dorsal. — Nos classiques font de ces cas une anomalie de situation du tronc comnuin des collati''rales externe de l'index, externe et interne du pouce, tronc qui, d'après eux, pourrait cheminer soit en a\anl, soit en arrière, du muscle premier interosscux dorsal.

— .le regarde au contraire ces faits comme des cas de suppléance du système palmaire lindnnd par le système dorsal. Le vaisseau qui chemine sur la face posté'rieure du premier interosseux dorsal est la prennère interosseuse dorsale hypertrophiée, remplaçant la première interosseuse palmaire grâce aux anastomoses (jui unissent ces deux vaisseaux. En eU'et, lors([ue j'ai observé cette anomalie, j'ai toujours constaté, même lorsque le tronc dorsal était très dt'veloppé, la persistance du tronc palmaire, ti'ès réduit, il est vrai.

o' Atrophie du .ii/s/rine dorsal. L'alrophit^ du système diu'salest un fait iires(|ac normal. Cependant, elle peut s'accentuer encore. C'est le cas lorsque les interosseuses dorsales sont fournies par les perforantes supérieures. Cette anomalie est des plus intéressantes, car elle reproiluit la disposition que von Meycr (Archiv. fiir .\natunue. t.SSl) regai'de comme la disposition originelle.

ig. 127. — Schéma îles artèi'c:- de la main, type rare caractérisé' par l'atrophie du système île l'arcade palmaire pi'ofonde, su])pléée par le segment cubital de l'arcade palmaire superlicielle.

ANGÉIOLOGIE

C'est par l'excès de développement d'une de ces perforantes supérieures qu'on peut expliquer cette anomalie signalée parLuschka : l'artère radiale, s'cnfonçant dans le premier espace interosseux, forme l'arcade profonde et revient sur le dos de la main en perforant le quatrième espace interosseux (Lusclika, cité par W. Krause).

2' groupe — Dans ce groupe je place, comme je l'ai dit, celles des anomalies de la main qui sont la conséquence d'une disposition anormale des gros troncs artériels de l'a vant-bras. Le plus souvent il s'agit de l'existence d'un gros tronc supplémentaire dû au développement anormal de l'interosseuse antérieure, ou de l'interosseuse postérieure, ou lie l'artère du nerf médian.

Dans certains cas, ces artères atteignent la main et se jettentdans une des arcades palmaires ou dorsales, mais sans modifier beaucoup la disposition générale du réseau artériel de la main.

Dans d'autres cas, elles prennent part à la formation de ces arcades ou donnent directement naissance à des artères digitales, elles suppléent alors la radiale ou la cubitale plus ou moins atrophiées.

C'est ainsi qu'on a vu l'interosseuse antérieure très volumineuse se jeter au-dessus du poignet dans une radiale assez grêle, absorber en quelque sorte cette artère et donner l'unsi toutes les branches fournies normalement par la radiale (G. Krause, Tiedeniann, ïab. XLV, fig. 3). Elle peut se comporter d'une façon analogue vis-à-vis de la radio-palmaire. — De même, l'interosseuse post('rieure peut donner des interosseuses dorsales. Mais, c'est surtout l'artère du nerf médian que l'on a vn ainsi prendre part anormalement à la formation des arcades de la main. — Blandin (élém. d'anat. descript., 1 838) et Dubi'ueil (loc. cit ) ont vu cette artère donner naissaiice à toutes les artères digitales sur un sujet dont la radiale et la cubitale étaient atrophiées.

Ludwig, Haller ont \ n l'nrlère du nerf médian constituer l'arcade palmaire superficielle.

VOIES ANASTOMOTiyUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Nous venons devoir que le courant artériel |)rincipal du membre supérieur est formé par la sous-davière, l'axillaïre, l'humévale et les deu.\ branches de bifurcation de celte dernière : la radiale et la cubitale. Mais, à c(jté de cette grande voie, il existe des voies accessoires, formées par les anastomoses (jue présentent entre elles les collatérales qui se détachent des dilTérents segments du tronc artériel principal. Ces anastomoses sont des plus intéressantes, car c'est par elles que peut se rétablir la circulation du membre, lorsque le tronc principal est interrompu en un point quelconque de son trajet.

Kntre la sous-davière et Vaxillaire, il existe deux courants collatéraux, l'un interne, l'autre postérieur. — Le premier est formé par les anastomoses qui unissent la mammaire interne et l'intercostale supérieure aux branches thoraciquesde l'axillaire (rameau thoracique de l'acromio-thoracique, thoracique supérieure, petites Ihoraciques, mammaire externe, thoracique dorsale). — Le deuxième est constitué par les anastomoses de la scapulaire supérieure et de la sca|)ulaire inférieure ; ces anastomoses se font surtout dans les fosses sous-scaj)ulaireet sous-épineuse

Au-dessous de l'extrémité inférieure de l'axillaire, il existe un courant collatéral qui occupe tonte l'étendue de la face postérieure du membre supérieur. Comme il est facile de le voir sur nos schémas de la circulation artérielle du membre supérieur (fig. 416 et 418), cette voie collatérale est formée de haut en bas : par les anastomoses successives de la circonflexe postérieure, de l'humérale profonde, des récurrentes radiale et cubitale postérieures, de l'interosseuse postérieure et des rameaux ascendants de la portion carpienne de la radiale ou do la dorsale du carpe.

DES ARTÈRES

A côté de cet important courciiit col latéral postéi'ieur, signalons : \l' coitrant collatéral interne du brds, hi'iwi' par les anastomoses des deux collatérales internes, de i'humérale et de la récurrente cubitale antérieure ; — et les deux courants collatéraux antérieui's de Vavuiit-bras, constitués parles anastomoses de l'interosseuse antiM-icure cl de l'arlére du médian avec les artères de la uuiin .

Ces anastomoses entre les collatérales nées de la voie artérielle principale sont surtout nombreuses au voisinage des articulations. Aussi trouvonsnous au niveau de l'épaule, du coude et du j)oignet, de riches réseaux anastomotiques, le plus souvent disposés defaçonà former des cercles péri-articulaires ou plus exactement péri-épiphysaires.

Au niveau de l'épaule, il exister un cercle artériel des plus nets, autour de la partie su|)érieure du col chirurgical d(^ l'humérus. Ce cei'cle est formé par l'auastonujse à [jlein canal des cii'conllexes antérieurect postérieure. De ce cercle partent de nombreux rameaux ascendants (jui vont s'anastomoseï' avec des rameaux descendants de la sus-scapulaii'e et delà branche scapulaire de l'acroniio-thoracique (vf)y. tig. 416).

.\u niveau du coude, la disposition est beaucoup |)lus complexe (voy. fig. 410 et 420). Il existe deux cercles artériels verticaux, l'un interne, l'autre externe, i.e premier résulte de l'anastomose des deux branches de bifurcation antérieure et postérieure de la collatérale interne inférieure de I'humérale avec les deux l'écurrentes cubitales ; il entoure l'épitrochlée ; ou peu t donc lui donnei' le ih' cercle épitrochlt'Oi . — Le deuxième résull(Mle l'anastomose des deux branches terminales de I'humérale profondeavec lesdeux récurrentes radiales ; il entoure l'épicondyle ; c'est le cercle épicondyllen. ï^e cercle épitrochléen et le cercle épicondylien sont unis par des anastomoses transversales. Ces anastomoses, peu marquées au niveau de l'extrémité supérieure des os de l'avantbras, sont beaucoup plus nettes au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus. l"]n avant, il existe ordinairement |)lusieurs rameaux étendus de la branche antérieure de la collatérale interne inférieure à la branche de bifurcation antérieure de I'humérale profonde. Ces rameaux sont quelquefois rem- |)Iacés par un vaisseau unique, volumineux, f|ue Siraud (Artèresdes os longs, Paris, l(S!l.'i), regarde comme formé par l'anastomose à plein canal de deux artères ipTil décrit sous les noms de brandies transverscs eipicondiiliennes et épitrochléennes. Mu airièi-e, il exist(> toujours une forte anastomose transversale entre la branche ])Ostérieure de la collatérale interne inférieure et la branche correspondante de I'humérale profonde. — L'ensemble de ces deux anastomoses transversales antérieure et postérieure constitue autour de l'extrémité inférieure de l'humérus un cercle complet : cercle épipliysaire inférieur de Siraud.

Les anastomoses que contractent entre elles ces dilTérentes branches constituent un réseau dont les nuvilles entourent complètement l'articulation du coiule. A la partie postérieure du coude ce réseau |)éi iarliculair(' est décomjtosable en deux réseaux secondaires : l'un superficiel, l'autre profond. Le réseau superficiel est pincé sur l'aponévrose ot la face postérieure du tendon (lu Irici'ps; le i'és(?au profond est immédiatement appliqué sur le périoste et la cnpsule articulaire. Ces deux réseaux communiquent d'ailleurs largement

au niveau de la face postérieure de l'épicondyle et de Tépitrochlée. Henle les décrit sous le nom de rete cubitale.

Au niveau du poignet, il existe sur la face antérieure et la face postérieure de la capsule de l'articulation radio-carpienne deux riches réseaux anastomoliques. Le réseau antérieur (rete carpeum volare) est formé par les anastomoses des deux artères transverses du carpe venues de la radiale et de la cubitale, de la branche de bifurcation antérieure de l'interosseuse antérieure et des rameaux ascendants de l'arcade palmaire profonde. Le réseau postérieur (rete carpeum dorsale) est constitué par la réunion des anastomoses des deux interosseuses, et des branches ascendantes de la dorsale du carpe (vov. fig. 423 et fig. 42i).