BRANCHES DE L'AORTE THORAGIQUE

L'aorte thoracique, que nous avons étudiée dans le chapitre consacré au grand tronc artériel, donne un grand nombre de branches collatérales. On peut diviser ces branches en : branches viscérales, (\u'\ naissent de la partie antél'ieure du vaisseau, et branches pariétales qui naissent de sa partie postérieure. L(s premières sont : les bronchiques, œsophagiennes, médiastines ; les autres comprennent les intercostales aortico-thoraciqnes.

ARTÈRES BRONCHIQUES

Les artères bron(;hiques sont le plus souvent, d'après les recherches de Ilaller (Disput. anatom. sel. III, 4), au nombre de trois : une droite et deux gauches. Cependant il n'est pas rare de voir leur nombre réduit à deux ou élevé à quatre.

Elles naissent, en général, de la face inférieure de la crosse aortique, près du point où l'aorte se recourbe pour devenir aorte thoracique. Ordinairement, la bronchique droite naît par un tronc commun avec une des bronchiques gauches. Quelquefois une bronchique droite naît d'une artère intercostale, celle du troisième espace le plus souvent.

Les artères bronchiques se dirigent en dehors et un peu en bas; comme les bronchiques naissent à gauche de la ligne médiane, la droite passe en avant de l'œsophage, un peu au-dessous du point où cet organe est en rapport avec l'origine des bronches. Chemin faisant elle donne des rameaux aux nombreux ganglions qui l'en vironneni, à la trachée, à l'œsojjhage et au péricarde. Après un trajet de 2 à 3 cm., elle s'applique sur la face postérieure de la bronche droite.

L'artère bronchique gauche, dès son origine, se jdace sur la face postérieure de la bronche gauche. Elle donne quelques rameaux à l'œsophage, aux ganglions médiastinaux, aux j)arois de l'aorte et même à l'oreillette gauche, d'après Sappey.

Les deux artères bronclii(|ues accompagnent les bronches, se ramifiant avec elles. Sur tout leur trajet, elles donnent des branches nombreuses à la bronche

DES ARTI']RES 76

sur laquelle elles sont ap|)Ii(juées, aux parois des vaisseaux imluionaircs, aux ganglions lymphatiques, au (issu collulaii'e.

Leur terminaison a prêté à de nombreuses discussions ; elle sera étudiée avec le poumon.

Airi'KKKS MKDIASTIXKS

On donne ce nom à des arléri(jles foi't petites, ([ui naissent de la face antérieure de l'aorte thoraci(iue et se portent dans les nombreux ganglions du médiastin, dans le tissu cellulaire sous-pleural, à la paroi postérieure du péricarde et même à la face su[)éi'iL'uri' des piliers du diaphragme (Ar, |)hrenicn; sup.). Ces artérioles s'anastomosiMit avec des rameaux venus des intercostales et de la mammaire interne.

A HTKRI'^S OliSOPlIAGlENNES

Ces artères sont en nombre variable ; on en c(im|)le généralement de quatreà six. De petit volume, elles se détachent d(^ l'aorte au niveau des |)oirils où ce vaisseau est en contact avec l'œsophage. Leur trajet est très court; elles décrivent de nombreuses Ilexuosilés dans l'ai inospliére celluleuse de ce conduit avant de s'engager entre les libres musculaires. Klles se divisent ensuite en rameaux ascendants et descendants, (pii se divisent à leur tour et forment dans la luni(jue sous-mu([neuse un véi'itable plexus (voy. t. p. IVIT). A ces œsophagiennes aorticpies, il faut ajouter d'autres rameaux œsophagiens venant des intercostales, des artères bronchifiues, de la sous-clavière quelquefois, et des artères thyroïdiennes inférieures. — Des rameaux de lacoronaii'e stomachique el d'antres venus des diaphragmatiques inférieures se reiulent dans la partie inférieure de ru:'sophage.

ARÏKRKS IXTKRGOSTALKS AORTIUI KS

Le nombre des artères intercostales naissant de l'aoïle thoraci(|iie varie de trois à douze. En général, on en compte neuf qui vont aux neuf es|)aces infélienrs; les intercostales des trois premiers espaces sont fournies par un tronc commun venu de l'artère sous-clavière. Mais il n'est ])as très rare de voir l'aorte donner douze artères intercostales; dans ce cas, le ti-onc des intercostales su|)érieures manque ou est très réduit, ne donnant que des rameaux musculaires postérieurs.

Le calibre des artères intercostales est sensiblement éi;al en haut et en bas; penl-èire les troncs inférieui's sont-ils un peu plus volumineux que les troncs supérieurs.

Origine. — Les intercostales aortiques se détachent de la face postérieure de l'aorte, tout près de la ligne médiane; les deux altères d'un même segment vertébral naissent au même niveau, et à 2 ou .'! mm. l'une de l'autre. Je ne les ai jamais vu naître par un tronc commun.

ANGÉIOLOGIE

; Direction. — Los artères intercostales se dirigenten dehors eten haut ; celle direction ascendante est d'autant moins marquée que l'on examine des rameaux plus inférieurs, si bien que les artères des derniers espaces intercostaux sont horizontales ou même descendantes. Dans les cas où l'aorte donne toutes les artères intercostales, les troncs des trois premiers espaces naissent au point où l'aorte achève sa réflexion ; ils montent verticalement sur les faces latérales de la colonne et se recourbent au niveau de l'espace intercostal qu'ils Hb:)rdent par sa partie inférieure.

Pour mieux fixer la direction des intercostales^ j'ai jalonné sur le squelette leur origine, et j'ai vu que l'artère du quatrième espace nait au niveau du bord inférieur dela.'i'' vertèbre dorsale ; — que l'artère du ïjb nait au niveau du bord supérieur de la 6e vertèbre; — - celle du 6" au niveau du bord inférieur de la Ge vertèbre ; celle du 7° espace au milieu de la 7e vertèbre; — celle du 8e espace au milieu de la 8- vertèbre; — celle du 9" espace, au milieu de la 9'- vertèbre, un peu plus près du bord inférieur que du bord supérieur ; — celle du 10e espace, au niveau du disque, entre la 9e et la 10e vertèbre dorsale ; — la lie à 2 cm. au-dessus de l'origine do la diaphragniatique inférieure : la 12? à 1 cm. au-dessus de l'artère rénale.

Trajet etrapports. — Les artères intercostales passent sur les faces antérolatérales des vertèbres correspondantes, appliquées là par de nombreux tractus fibreux qui rendent leur dissection malaisée. Comme l'aorte est située à gauche de la ligne médiane, les intercostales droites sont pins longues que les intercostales gauches et leurs connexions avec les vertèbres sont plus étendues. Les artères intercostales sont entourées d'un lacis veineux très abondant dépendant du système azygos. Les troncs de la grande veine à droite et de lapetit'^ veine àgauche, placés sur un plan antérieur, les croisent perpendiculairement. IjC canal thoraciqne, accolé à la colonne osseuse, leur est postérieur. Les rameaux du grand sympalhiqne croisent obliquement leur face antérieure, en rapport encore avec de nombreux ganglions lymphatiques. La plèvre recouvre tous ces organes. Dans ce trajet, le tronc intercostal donne quelques rameaux très grêles aux vertèhres, aux ganglions, à la plèvre, à l'œsophage et au tissu cellulaire du médiastin.

D'après Turner(loc. cit., page suiv.), ces rameaux médiastinaux s'anastomoseraient avec des rameaux de la mammaire interne et formeraient dans le médiastin un large réseau antéro-postérieur. De ce réseau, d'après le même auteur, naîtraient des artères nourricières du poumon.

Arrivée à l'extrémité vertébrale de l"es|)ace intercostal, chaque intercostale se divise en deux branches : une hva.nc\\G&\i(ivne, artère-intercostale proprement dite, nue brii nche postérieure, tronc clorso-spinal.

Artère intercostale proprement dite. — De volume sensiblement égal à celui du (rdiic (lorsD-spinal, chaque artère intercoslalo gagne l'espace correspondant et le suit jnsii'i'à son extrémité antérieure. Dans l'espace intercostal, l'artère est au-dessus du nerf intercostal, au-dessous de la veine et sur un plan postérieur. L'artère est donc placée entre la veine et le nerf, mais sur un plan postérieur ; comme la veine est plus volumineuse que l'artère, elle entre souvent en contact avec le nerf, masquant ainsi l'artère placée en arrière. A son entrée dans l'espace intercostal, ce j)aquet vasculo-nerveux repose sur le muscle intercostal externe et est recouvert seulement par la plèvre pariétale doublée d'une lame fibreuse, plus ou moins épaisse (fascia endothoracica), mais assez

DES ARTÈRES

transparente ponr laisser apercevoir les vaisseaux et le nerf. Puis, nerf el vaisseaux arrivent au contact et s'engagent sous le muscle sous-costal, entre l'intercostal externe et l'intercoslal inlerne, dans la gouttière costale. L'arière chemine ainsi sur une certaine longueur, entre les deux muscles intercfistaux, puis elle s'insinue entre les fibres du muscle intercostal interne qu'elle divise en deux couches (Souligoux) (voy. fig. 306). Dans le tiers antérieur de l'espace, l'intercostale s'éloigne de la côte et se place dans la partie moyenne de l'espace, où elle se termine en s'aiiastoniosant avec la mammaire interne. (In \'i)it ainsi ([ue l'artère intercostale ne r(''pond à la goultièi'e costale que dans la jiai'lie moyenne de son trajet ; en avant et en ari'ière elle est au milieu de l'espace.

Branches collatérales. — l/aricrc inlcrcust.ile donne de petits rameaux luiisculairt's, peu volumineux, ([ui se perdent dans les muscles intercostaux. Ses rameau.x princi|)au\ sont l'arlrrc 'iiif('rieii'i'e <lc l'espace ci la hra^iclie perforante lalérale.

L'ai'tëre 'nifi'rlen ee de l'espace [arleria. supracoslarts) nait de l'arlèi'e intercostale au moment oi'i rellc-ci aborde l'esjjace. {"'die se dirigée:: in ant el en bas jusqu'au bord supéricui- de la ci") le sous-jacente, (|ii'elle suit sur tunlc sa longueur ; si bien ([ue l'on a |)U dire (| n' il \- avait deux in tei'coslaies pour cluujue espace; ces deux ai'tères sont unies par des branches volumineuses, ohliipu^s en bas et en dehors. Ce s(jnt ces brandies qui ravitaillent l'intercostale inférieure et lui consei N enI son V(d u me ( llielfel). Ces intercostales donnent des rameaux aux muscles inlei'cnslaux, au périoste et aux ci'ites ; elles s'anastomosent avec les deux rameaux de l'inleicostale antérieure ([ue la mammaire donne à chaque espace.

La brandie perforante latérale se détache au niveau de la ligne axillaire, elle jierfore obli(|uement le muscle intei'cosfai externe, j>uis elle donneqiudques rameaux aux muscles voisins, |)ectoraux, grand dentelé et s'anastomose à pliMii canal, avec des blanches de la mammaire externe et de la thoracique postérieure.

Les artères intercostales inférieures (S=, !J«, 10% 1 1-, lli"^) donnent, en outre, de nombreux rameaux aux insertions costales du diaphragme et s'anastomosent avec les diaphragmatiques inférieures, branches de l'aorte abdominale.

l)'a[)rcs Turncr (Brit. and. I^'oroigii iiuMlii'O cliiriu-jj:. i-e\ ic\v, 18Go, janvier, page 208) ces artères s'anasloinoseraieiit encore a\ ec un |ile\us sous-]»i'ritonéal fourni par les artères viscérales; si liien qu'on pourrait injecter les arlèrc^ inicrcostales pai' ces artères viscérales (art. ri''nale, art. pa?icri'alii]ue, nn'senti'iiipic)

Branche postérieure, oa tronc ilorso-spi)U(l . — Ci'tte branche forme avec la précédente un angle droil ; elle sedirigiMMi arrière, p;isse tan (("it an-dessous (espaces su])érieurs j, tantôt au-dessus (^espaces inférieurs) du nerf intercostal et après un trajet de queUiues millimètres, airiveen regard du trou de conjugaison; là, elle se divise en deux l'ameaux : un raini^au spinal verlébro-médnllaire, un rameau doi'sal musculo-cutané.

Le rameau spinal verlébro-médallai i-e pénètre avec le nerf rachidien dans le trou de conjugaison. Il doinii' des branches (ines au nerf, au tissu cellulaire exira-dnre-méricu, une bi'anclie mednilaii'e i|ui concourt à former les spinales

ANGÉIOLOGIE

antérieure et postérieure, et un gros rameau qui pénètre dans le corps de la vertèbre; en l'éalité, ce rameau sjiinal esl vertébro-médullaire.

Le rameau dorsal, musculo-cutané, continuant la direction du tronc primitif, passe dans l'espace intertransversaire. Il donne constamment un rameau qui se rend aux lames vertébrales et aux ligaments jaunes, puis, il se divise après un trajet variable en branche externe musculaire qui passe en dehors du ligament cervico-transversaire intercostal, chemine entre le sacro-lombaire et le long dorsal et se termine dans ces muscles, et branche interne, musculo-cutanée, qui passe en dedans du ligament cervico-transversaire intercostal, entre le long dorsal et le transversaire épineux, donne des rameaux à ces muscles, puis perfore le trapèze à quelques centimètres de la crête épineuse (rameaux perforants postérieurs) et arrive sous la peau où elle se termine. Le volume de ces branches perforantes postérieures diminue en descendant.

Variétés. — Une ou plusieurs intercostales peuvent faire iléfaut. Il n'est pas rare do voir lieux et même trois intercostales d'un même côté se détacher de l'aorte par un tronc commun. Il est, plus rare de rencontrer ce mode d'origine pour les deux artères intercostales du même segment. — Une artère intercostale peut naître à plusieurs centimètres audessus de l'espace auquel elle doit se distribuer; elle gagne alors l'espace en question en cheminant obliquement sous la plèvre et croise ainsi la face interne de une ou de plusieurs cotes et des espaces intercostaux correspondants. — Le rameau musculaire de la branche dorso-spinale peut manquer. L'ahsenredu rameuu spinal est beaucoup plus rare.