ARTÈRES LOMBAIRES

Les artères lombaires, branches pariétales de l'aorte abdominale, sont en général au nombre de quatre de chaque côté. L'aorle se bifurquant au-dessus de la cinquième vertèbre lombaire, la cinquième intercostale lombaire naît de l'ilio-Iombaire.

Ces artères présentent dans leur origine, leur trajet et leur distribution, de grandes analogies avec les artères intercostales dont elles continuent la série.

D'un volume un peu plus considérable que celles-ci, elles naissent par paires sur la face postérieure de l'aorle abdominale, et se portent transversalement en dehors, vers les espaces que laissent entre elles les apophyses costiformes des vertèbres lombaires. Le plus souvent elles se dirigent en dehors et légèrement en bas, mais on peut les trouver horizontales ou même légèrement ascendantes.

Les artères lombaires droites sont un peu plus longues que les lombaires gauches, toutefois la différence est moins marquée que pour les intercostales, car l'aorte primitivement à gauche de la colonne dorsale s'est de plus en plus rapprochée du plan médian.

Les artères lombaires, comme les intercostales, décrivent dans le plan horizontal une courbe qui s'adapte à celle de la vertèbre correspondante; après un trajet très court, elles s'engagent sous les arcades fibreuses du psoas et cheminent dans l'intérieur du muscle en avant des branches du plexus lombaire. Au niveau du trou de conjugaison, chacune d'elles se divise en deux branches terminales : V intercostale lombaire, le tronc dorso-spinal.

Les lombaires reposent d'abord sur les vertèbres lombaires et le grand ligament vertébral commun antérieur ; en rapport en avant avec l'aorte et plus en dehors avec les réseaux d'origine de la petite veine azygos, avec la veine cave inférieure à droite et de nombreux lymphatiques, ainsi qu'avec la chaîne du sympathique dont les rami communicantes s'engagent avec ces artères sous les arcades du psoas.

Dans ce trajet, les artères lombaires émettent quelques branches collatérales très ténues qui se rendent aux ganglions, aux parois des vaisseaux voisins, aux nerfs et surtout à la vertèbre sur laquelle elles reposent. Ces branches collatérales s'anastomosent parfois avec les branches analogues de l'artère susou sous-jacente. — Dans l'épaisseur du psoas, le tronc donne quelques rameaux peu importants au muscle.

Branches terminales. — Les artères lombaires se divisent, comme les intercostales en deux branches : une branche antérieure analogue aux artères intercostales Ihoraciques ; une branche postérieure, le tronc dorso-spinal.

Intercostale lombaire. — Elle se dirige en dehors, entre le carré des lombes et l'aponévrose du muscle transverse; elle s'engage ensuite entre le trans-

DES ARTÈRES

verse et le petit obliijiie et donne de nombreux rameaux à ces muscles ; plus loin elle s'insinue entre le grand oblique et le petit obli(]iie et arrive ainsi au bord externe du nmscle grand droit, dans la gaine duquel elle pénètre pour s'épuiser dans le muscle. Au niveau du bord externe du muscle droit, l'intercostale lombaii'e donne des ratneaux perforants dont les branches terminales se rendent à la peau. — Parfois l'artère s'épuise dans les muscles larges.

Ces intercostales lombaires s'anastomosent avec les rameaux de l'épigas- Irique, de la circonflexe iliaque et de l'ilio-lombaire. Du reste, il y a une sorte de balancement entre cette dernière artère et les artères lombaires.

Tronc Jorso-spinal. — Cette branche postérieure se comporte comme la branche postérieure des intercostales thoraciques. Elle donne un rameau spinal, vertébro-médtdlaire qui va à la partie terminale de la moelle, dans les nerfs de la queue de cheval et surtout dans le corps de la vertèbre, et un rameau dorsal musculo-cutané, volumineux, qui se rend aux muscles de la masse commune, envoyant ses rameaux terminaux jusqu'à la peau.

Variétés. — Uae ou plusieurs artères lombaires peuvent faire défaut. — Il n'est pas rare de voir deux artères lombaires se détacher de l'aorte abdominale par un tronc commun. De même, la première lombaire peut nailre par un tronc commun avec la dernière intercostale. Meckel a vu toutes les artères lombaires d'un même côté se détacher de l'aorte abdominale par un tronc unique. La quatrième lombaire peut donner naissance àla sacrée moyenne. Dubrueil a vu la première artère lombaire gauche donner une artère capsulaire.

.\RTÈRES ILIAQUES PRIMITIVES

Syn. : Art. iliaoa communis s. primitiva ; llûftpulsader.

Les artères iliaques primitives, branches de bifurcation de l'aorte, s'étendent du bord inférieur de la quatrième verlèbre lombaire à l'interligne de l'articulation sacro-iliaque où elles se divisent en deux branches terminales: Viliaque externe et l'iliaque inicrne. — Les iliaques primitives se dirigent obliquement en bas et en dehors; elles interceptent un angle de 60° chez l'homme, de 75° chez la femme. — Leur longueur est difTérente : l'iliaque primitive droite mesure en moyenne 5 cm. .'i ; l'iliaque primitive gauche n'atteint ordinairement que 4 cm. 7 (Luschka). — Leur calibre est sensiblement égal; le diamètre de ces vaisseaux est d'enviion \ 1 mm.

Rapports. — En avatit, les artères iliaques primitives répondent au péritoine sous lequel elles font saillie. Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal cheminent au-devant d'elles l'uretère et les vaisseaux spermatiques ou uléroovariens. A gauche, l'uretère croise presque perpendiculairement l'iliaque primitive, près de sa tertninaison ; à droite, ce conduit, ordinairement situé un peu plus bas, répond à la bifurcation du vaisseau ou même à l'iliaque exteine. Les vaisseaux spermatiques cheminent pai'allèlement aux arlères iliaques primitives, mais sont situés un peu en dehors de ces vaisseaux. Les vaisseaux uléroovariens croisent au contraire à angle très aigu leur face antérieure. De plus, la face antérieure de l'artère iliaque primitive gauche forme la paroi postérieure

ANGÉIOLOGIE

de la l'ûssetle intersigmoïde (Voy. t. IV, p. 3i7). — En arrière, les artères iliaques primitives reposent sur les parties latérales du corps de la cinquième vertèbre lombaire, puis sur le bord interne du psoas.

Les rapports réciproques des veines et des artères iliaques primitives varient suivant le côté considéré. A droite, la veine chemine sur la face postérieure de l'artère à laquelle elle est intimement accolée. A gauche, la veine est d'abord située en dedans de l'artère et en contact avec elle; elle s'en écarte ensuite pour passer sous la partie initiale de l'artère iliaque primitive droite, au delà de laquelle elle se réunit à la veine iliaque commune du côté opposé, pour former le tronc de la veine cave inférieure. — Ajoutons encore que la face profonde des artères iliaques primitives est croisée par la cinquième artère lombaire et ses veines satellites et par le tronc du sympathique. — Les ganglions lymphatiques de la chaîne iliaque sont ordinairement placés sur la face antérieure des deux artères iliaques.

Dans leur trajet, les iliaques primitives ne fournissent que des collatérales insignifiantes à l'uretère, aux ganglions voisins, au psoas sous-jacenl, au péritoine et à leur veine satellite. — Leurs bi^anches terminales sont Viliaque interne ou hypogastrique, artère du bassin, et Viliaque externe, artère du membre inférieur.

Variétés de Vilia'jue primitive. — L'îs cas d'absence totale sont rares; dans un cas exceptionnel rapporté par Princeteau (Tlièse de Bordeaux, 1884), l'iliaque primitive droite faisait ddfaul et était suppléée par une troisième artère loinliaire très hypertrophiée qui arrivait dans la fosse iliaque et s'y divisait en deux branches qui devenaient l'une l'hypogastrique, l'autre la fémorale. — Les modilications dans la longueur tiennent : les unes aune bii'urcalion prématurée ou tardive de l'aorte abdominale, les autres aune division précoce ou retardée de l'iliaque primitive elle-mjme. Les premières ont été étudiées en mémo temps que l'aorte abdominale. Les deuxièmes sont relativement fréquentes. Le siège de la bifurcation des iliaques primitives varie en effet beaucoup suivant les sujets. Sur 140 cas examinés par Quain, ces artères se bifurquaient deux fois au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, 16 fois entre cette vertèbre et le milieu de la cinquième, 99 fois entre le milieu de la cinquième et le bord siipérieurdu sacrum. 27 fois au-dessous de ce point et 7 fois au niveau de l'articulation sacro-iliaque. — Nous avons dit que l'artère iliaque primitive droite est en général un peu plus longue que celle du côté gauche ; quelquefois, 1 fois sur 4, la gauche est plus longue.

Anorjn ilement, l'iliaque primitive peut donner : l'artère rénale droite (Hyrtli, l'artère spîrm xtique, les troisième, quatrième et cinquième artères lombaires, l'iléo-lombaire, l'artère sacrée moyennî. Ces branches remplacent les branches de même nom qui, à l'ordinaire, naissent da l'aorte. Dans d'autres cas, il s'agit de branches surnuméraires. On a surtout ren 'oatré des art/^re^ rénales accessoires ; celles-ci peuvent se distribuer soit à un rein supplémentaire, comme c'était le cas chez ce sujet dont l'observation est rapportée dans la Gazette des hôpitaux (1838, 20 février), soit à un rein normal. Dans un cas de ce genre, Quain (loc. cit , tableau 57, fig. 3) a vu une artère rénale accessoire passer derrière le rein, puis gagner sa face antérieure en contournant le bord externe de l'organe.

Dans d'autres cas, l'artère rénale accessoire a un long trajet ascendant derrière l'uretère. — Enfin, on peut voir se détacher des iliaques primitives des branches provenant normalement de l'iliaque externe, ou de l'iliaque interne: la sacrée latérale supérieure, l'ombilicale, l'obturatrice, la circonflexe... etc.

ARTÈRE ILTAQTIE INTERNE

Syn. : pelvica, hypogastrique. — Innere Hûftpulsader.

Branche de bifurcation interne de l'iliaque primitive, l'iliaque interne ou hypogastrique distribue ses nombreuses branches aux viscères intra-pelviens,

DES ARTERES 78!^

aux organes génitaux el aux muscles qui tapissent la cavité pelvienne ou revêtent le bassin exlérieurenient.

Trajet et rapports. — Dés son origine, elle se porte en bas et un peu en

^M,- l //".tf/Vi'i;. UJrL/j^^^ 4« lornb.

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riio-lomh. ,/ . ' ^ •\ :i h'jf i \ \ . ■ / S.. ,■ • U

Ombilicale ^ J /U^^'- -^iA&l "o«r hd.

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VPsic i„f. / X/^y (' \.: ; , •: • . Sac.lat.inf.

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Vesi.sup ^ f-^-^^'' '^^^'^"^ .7iem. mo;/.

Fig. 432. — L'iiypogastrique.

avant, presque verticale; puis, elle croise le bord interne du psoas, pénètre dans l'excavation pelvienne et se dirige en arrière et en bas, décrivant dans l'ensemble une courbe de très grand rayon à convexité antérieure.

Dans ce trajet, l'hypogastrique descend sous le péritoine, sur le bord inleriip du psoas, dont elle est séparée par la veine iliaque externe i|ui la croise per-

ANGÉIOLOGIE

peiidiculairement. La veine iliaque interne chemine du côté droit en arrière et en dehors de l'artère ; du côté gauche, elle est en arrière et en dedans.

A droite, l'uretère descend en avant des vaisseaux hypogastriques ; à gauche, il les croise obliquement.

L'iliaque interne se divise dans la cavité pelvienne en un grand nombre de branches.

Les unes, de beaucoup les plus volumineuses, sortent du bassin, ce sont les brandies extrapelviennes , au nombre de quatre : la fessière, artère de la fesse, ['obturatrice, Vischiatique, artères de la cuisse, et la honteuse interne, artère du périnée.

D'autres restent dans la cavité pelvienne et se distribuent à ses parois, ce sont les branches pelviennes pariétales : iUo-lombaire et sacrée latérale.

D'autres enfin se rendent aux viscères pelviens : ce sont les branches intrapelviennes viscérales. La nomenclature de ces dernières varie avec les auteurs; je reviendrai sur ce point ; pour l'instant, je me contente de dire qu'on peut, en se basant sur la distribution de ces branches, les répartir en trois groupes, tant chez l'homme que chez la femme : un groupe auit'rieur ou vésical, un groupe moyen ou génital, un groupe j^ostérieur ou rectal.

Modes divers de ramescence. — Bien de plus variable que le mode de ra~

Fig. 433. — Schéma de l'hypogastrique.

mescence de l'hypogastrique. Cependant il suffit d'examiner un certain nombre de pièces pour dégager un type constant dans ses grandes lignes.

Après un trajet dont la longueur varie entre 2 et 4 cm., l'iliaque interne se divise en deux gros troncs, l'un postérieur, l'autre antérieur. — Le tronc

postérieur, plus voliiminoiix, so dirige en bas ot en arrière et. sort du bassin au niveau de la partie supérieure de la grande écbancrure scialique, au-dessous du Ironc nerveux louibo-sacré (jii'il coulourne. Il donne dans le bassin l"(7iolombaire el la sacrée latérale sap., el. devenu exLra-|)elvien, prend le nom d'ar. tère fessière. — l.e (ronc antérieur descend verlicalement au-devant du

I<'is. ^34. — Scliéiiia lie l'hypogastrique.

plexus sacré, continuant la direclion de l'bypogastrique ; au niveau du burd inférieur de l'échancrure sciatii[ue, il se divise en deux branches terminales : l'ischiatique et la ]w)iteiise interne. .Mais, avant de se terminer, ce tronc fournit de nombreuses collatérales allant aux viscères pelviens et l'artère obturatrice.

Cette disposition ré[)ond, je le répèle, à la majorité des cas. C'est celle que j'ai fait représenter dans le schéma 433. Mais à cùlé de ce type, de beaucoup le plus fréquent, il existe de nombreuses variétés.

La disposition que je viens de décrire au tronc postérieur, Ironc fessier, est relativement constante. Cependant, surtout dans les cas où l'iliaque in-

ANGÉIOLOGIE

terne se bifurque tardivement, les branches de ce tronc, ilio-lombaire et sacrée-latérale, peuvent naître directement de Thypogastrique au lieu de se détacher du tronc fessier.

La disposition du tronc antérieur est beaucoup plus variable. Tl n'est pas rare de le voir se bifurquer prématurément : la honteuse interne et i'ischiatique

Iliaq. prim.

Ilio-lomb.

Cire, iliaq...

Iliaq. ext.

Ombili

llém. inf.

Schéma de l'hypogastrique : bifLireation prématurée du tronc antérieur; l'obturatrice vient de l'iliaque externe par l'épigastrique.

descendent alors côte à côte, la première en avant et en dehors de la seconde. Dans ces cas de bifurcation prématurée du tronc antérieur, la plupart des branches que fournit normiilement ce tronc se détachent de la honteuse interne. Le mode d'origine de ces branches, soit sur la houleuse interne, soit sur le tronc antérieur non bifurqué est vaiiabie : dans quelques cas, elles naissent isolément, en «'échelonnant de haut en b:is. Dins d'autres cas, elles naissent toutes, ou presque toutes, au même niveau comme par un tronc commun (voy. nos schémas). Lorsque cctle origine des branches en un même point du tronc antérieur co'incide avec la bifurcation prématurée de ce tronc, on peut dire

DES ARTÈRES

que l'hypogastrique s'épaiiouil on un bouquet de brancites terminales. C'est

lUo-Uiinh.

Obturatrice

Ilin. pi

pnni.

. liio-lonih.

.Sac. tat. sup.

■ Sac. lat. inf.

/■'essière

Jsc/dali.

.Iléiii. inoy.

Dors, vprge unorm.

llont. intei:

llém. inf.

Fig. 430. — Schéma He l'iiyprif^'astrique : bifurealion pn-maliiréo du Ironc antérieur ; lu dorsale (le la verge a un ti'ajel intra-pelvien.

alors la fessière qui constitue la branche de beaucoup la plus volumineuse et semble être la continuation du tronc de Thypogaslrique.

Mode de ramescence ordinaire de l'hypogastrique.

ilio-lonihaire sacrées latérales.

[ tronc |br. collatérales postérieur)

\ br. terminale fessiere.

pariétale obturnirire.

I l . . . ombilicale et

tronc antérieur

br. (;ollaléralc

,'roupc antéi'ieup) ou vésical )

, viscérales ( „

ronpc ninyon ou génital

. . . résirales supériei/res .

. . . vésicale inférieure.

, Wésiciilo-de/'érentielle nom. } , ,. ' \prnstatiqiie.

l'eni.

iiteri/ie.

groupe postérieur ou rectal

br. terminales

{tarjiiiale.

héniorrhoïdale moyenne.

ischiatir/iie.

houleuse interne.

ANGÉIOLOGIE

Gaine hypogastrique. — Le tronc de l'hypogastrique et ses branches, les branches intra-peh-iennus dans la totalité de leur trajet, les branches extra-pelviennes dans leur partie initiale seulement, cheminent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce tissu est condensé, au-dessus des vaisseaux, en une lame collulo-fibreuse, souvent infiltrée de graisse, la gaine hyp-tgastrique. Cette gaine étudiée dans ses diverses parties et sous des noms divers par Cliarpy, Pierre Delbet, Drapier, Paul Delbet, etc. a été récemment décrite dans son ensemble et sous le nom do couvertui-e aponévrotique des vaisseaux pelviens, par Cerf, élève du Pr Farabeuf, dans une excellente thèse.

La gaine hypogastrique applique les vaisseaux sur la paroi latérale et sur le plancher de l'excavation pelvienne. Comme ces plans sont eux-mêmes recouverts par l'aponévrose

Obt. int.

Gaine vésic.

Méso art. omb.

Vésic. sémin.

Art. defer.

llypogastrig.

Pyramidal.

Sacrée, lat.

Fig. 437. — Schéma de la gaine hypogastrique. Coupe transversale du bassin: le péritoine a été enlevé, sauf au niveau du cul-de-sac de Douglas où il s'interpose à la vessie V et au rectum R; la gaine hypogastrique est en bleu.

périnéale supérieure, les vaisseaux cheminent entre deux lames aponévrotiques : l'une, sur laquelle ils reposent, aponévrote périnéale supérieure, l'autre, qui les recouvre : la gaine hypogastrique Par-dessus cette dernière s'étale le péritoine.

La disposition de la gaine ou couverture est absolument subordonnée au trajet des vaisseaux. Si nous l'examinons sur une coupe frontale, nous la voyons se détacher de la gaine des vaisseaux iliaques externes, descendre verticalement le long de la paroi latérale du bassin et appliquer contre cette paroi le tronc de l'hypogastrique et l'artère obturatrice ; plus bis, elle est soulevée par les branches viscérales sur lesquelles elle se rétlécliit pour revêtir, très amincie, les organes intra-pelviens dans leur portion sous-péritonéale.

Suivie d'arrière en avant, la gaine hypogastrique se détache du sacrum, au niveau des trous sacrés, passe au-devant des vaisseaux sacrés latéraux qu'elle fixe sur la l'ace antérieure du sacrum, et revêt le plexus sacré ; puis, elle rencontre le tronc de l'hypogastrique et les portions pariétales des artères viscérales qu'elle applique sur la paroi latérale du bassin; enfin, elle vient se perdre, celluleuse, dans le voisinage du trou obturateur, en accompagnant l'artère obturatrice.

Les vaisseaux qui se détachent de l'artère hypogastrique pour se rendre aux viscères pelviens, soulèvent la gaine hypogastrique, formant ainsi des replis ou tentes qui vallonnent l'espace sous- péritonéal et soulevant parfois le péritoine lui-même. Ces mésos aponévrotiques des vaisseaux pelviens constituent aux difïérents organes : vessie, rectum, etc., autant de petits ligaments ou ailerons latéraux (voy. fig. 437).

'Variétés, — La longueur de l'iliaque interne est des plus variables. — Elle peut être très courte ou même manquer; ses branches naissent alors de l'iliaque externe.

Branches surnuméraires L'iliaque interne peut fournir anormalement : — l'artère mésenlérique supérieure; — une artère rénale accessoire pour un rein en place ou un rein en ectopie; — une artère spermatique (artère déférenlielle anormalement développée, ; — une artère ilio-lombaire accessoire ; — une ou plusieurs artères sacrées latérales accessoires ;

IJES ARTÈRES

— une artère ombilicale accessoire ; — une artère utérine accessoire; une artère vaginale ;

— une artère vésico-spermatique, qui sort au dessus de la sympliise pubienne et se perd dans le cordon speraiitiquo ainsi que dans le testicule (Dubrueili ; — un tronc dont naisscntuno artère vésicalo supérieure et un rameau pour le pénis (Luschka) ; — une courte artère du pénis qui se divise immédiatement en artère dorsale de la verge et en artère caverneuse ; — une artère dorsale de la verge qui longe la prostate ; j'ai sous les yeux un cas do cette \'ariété ; — une artère épigastrique accessoire parallèle et interne a l'artère épigastrique normale.