ARTÈRE UTÉRINE

Toujours très volumineuse, l'artère utérine se détache, comme les autres branches viscérales, du tronc de bifurcation antérieur de i'hypogastrique, el se rend à l'utérus.

Le point où elle se termine est assez difficile à préciser ; il varie, d'ailleurs, avec les auteurs. Si quelques-uns anastomosentencore l'utérine, à plein canal, avec l'ovarienne, vers la partie moyenne du corps utérin, la plupart la continuent jusqu'à Vangle supérieur de l'utérus, où elle s'anastomose avec la terminaison de l'uléro-ovarienne ; ainsi, cette dernière prendrait pari à la vasculurisation de l'utérus et mériterait bien son nom; pour les Allemands, c'est l'Hieriuft aortica, par opposition à Vuterina hypogastrica.

Henle, Hartmann, Sœmmering, Gegenhaur, prolongent l'utérine un peu plus loin et placent l'anastomose entre l'utérus et l'ovaire. Ce n'est pas encore assez loin.

En effet, dès 1842, M. .1. Weber enseignait que l'utérine est non seulement

Fig. 438. — L'artère utérine (Scliéma).

l'artère de l'utérus, mais aussi l'artère de l'ovaire, l'utéro-ovarienne nefournissant à cet organe que des rameaux insignifiants. Hyrtl(I8i6) reconnaissait que l'utérine donne des branches à l'ovaire ; et Theile (Ency. anal.) admettait l'opinion de Weber. Tout récemment (1892), J. Broeckaert a repris, à l'aide d'injections, l'étude de ce sujet intéressant. Ses recherches ont porté sur vingttrois sujets (quatre fœtus, quatre enfants, quatre nullipares, trois femmes enceintes, huit femmes ayant eu des enfants) : sur tous ces sujets, il a constaté

DES ARTÈRES

t|uc; l'arLùre utérine .se dislribno à l'iih-riis et ;i ses annexes; l'iitéro-ovarienne n'allant à l'ovaire que d'une lagon indirecte, s'arrête à Vangle extcDie de l'ovaire où elle s'anastomose avec la terminaison de l'utérine : c'est de cette anastomose que naissent les artères de l'ovaire. Broeckaert insiste sur ce fait que primitivement, chez l'cmbiyon, les territoires de l'utérine et de l'ovarienne sont complètement séparés: c'est plus tard seulement, à mesure que l'ovaire descend dans la cavité abdominale, que des anastomoses s'établissent entre l'artère génitale primitive et le système artériel utérin.

J'ai injecté un grand nombre d'ntérines et d'utéro-ovariennes ; j'ai regardé les planches de llyrtl, celles de Broeckaert et les deux dessins de Souligoux (soc. anat. il nie semble incontestable que l'ulériue arrive jusqu'à

l'ovaire à l'extrémité interne du(|nel elle donne quelques i-ameanx, et qu'elle s'anasioniose avec l'ovarienne ait-f/cs.soirs' de l'ovaire.

\^'a)iatiluniot>e sous-ovarienne enlff les deuK artères est de calibre si uniforme qu'il est difficile de dire à quel |)oint Tinit chacune d'elles. Il ne |»araît pas doutenx, (ju'au cours de la grossesse, l'utéro-ovarienne devienne une voie d'apport jjour l'utérus, car, comme l'utérine, l'ovarienne double de diamètre (Broeckaert).

L'al tère utérine se dirige d'abord en bas, en avant et en dedans, appliquée a la paroi pelvienne sui' une longneui- de 0 à 7 cm. ; pnis elle se dirige transversalement en dedans. Cette portion transversale est assezcourte, puisque, d'après Ricard (Semaine médicale 1887), elle n'a que 2 cm.; enfin, l'utérine se relève, décrit une crosse, dont la convexité regarde le cul-de-sac latéral du vagin, et monte, très nexueuse,le long du bord latéral de l'utérus. Au niveau de l'angle supérieur de ce dernier, elle change de nouveau de direction, redevient horizontale et se termine sous l'ovaire.

Rapports. — L'artère utérine, d'abord appliquée sur la paroi latérale du bassin, suit ensuile la base du ligament large, se recourbe oi crosse audessus du cul-de-sac latéral dn vagin, remonte le bord latéral de l'uléruset pénètre dans l'aileron postérieur ou ovarien du ligament large, jusqu'à l'extrémité interne de l'ovaire : on peut donc lui considérer, au point de vue de ses rapports, plusieurs portions : jtorlion |)ariétale, portion intraliganuMilense, portion susvaginale, portion latéro-utérine et portion sous-ovarienne.

Dans sa portion pariétale, qui répond à la partie initiale de son segmentoblique, elle descend sur la paroi latérale du bassin, c'est-à-dire sur l'obturateur interne doublé de son aponévrose ; elle est appliquée contre ce plan musculaire par la gaine hypogaslrique. — Dans sa portion inl ni-ligamenteuse, elle est accompagnée par des veines très volumineuses (jui, bien injectées, la cachent presque entièrement. Elle est entourée à ce niveau par une gaine de tissu cellulaire très résistante, prolongement de la gaine que l'on trouve autour de toutes les branches de l'hypogastrique. C'est ce tissu cellulaire condensé, difficile à dissocier, qui ferme en bas la cavité virtuelle que limitent les deux feuillets du I igament large, et empêche une injection poussée dans ré|)aisseur do ce dernier de fuser directement dans le tissu cellulaire péri-utérin.

Au niveau de cette portion incluse dans la base du ligament large, l'utérine est croisée |)ar l'uretère, qui se dirige en bas, en dedans et en avant, passe en

ANGÉIOLOGIE

arrière de l'artère utérine et en avant des veines qui accompagnent celle-ci. On ne s'accorde pas sur le siège exact du point de croisement : Hallé le place au niveau du bord externe du ligament large; Charpy à 13 mm. des bords de l'utérus; Jaboiilay (in tb. Blanc, Lyon, 1869) et Ricard à 2 cm. environ de ces bords ; Glantenay (Th. Paris 1891) à égale distancede l'utérus et de laparoi pelvienne. Ayant injecté plus de cent utérines et une centaine d'uretères, dont une bonne moitié sur des cadavres de femmes et ayant noté leurs rapports, je puis dire que toutes ces opinions sont vraies, tous ces chifTres exacts, parce que la situation de l'uretère par rapport au col utérin varie avec les sujets, avec les dimensions du col, avec les déviations provenant d'inflammations antérieures, etc. Sur le cadavre, on le trouve souvent à plus de 2 cm. en dehors du col ; cependant il reste j)rudent de placer ses pinces a liras f?» coi, dans l'hystérectomie vaginale. J'ajonte qu'en hauteur c'est, en général, au niveau de l'isthme utérin (|ue se fait le croisement. Ce croisement est très oblique, si bien que l'artère et l'uretère restent en contact et quelquefois presque parallèles sur une longueur de 10 à 25 mm. Il n'est pas rare de voir une llexuosité de l'artère chevaucher l'uretère; dans le dessin que nous donnons (voy. fig. 438), une boucle de l'utérine descend en arrière de l'uretère, de telle sorte que l'artère est à la fois en avant et en arrière de l'uretère.

La portion sus-vaginale {crosse de l'utérine de Charpij) décrit une courbe dont la convexité regarde le cul-de-sac latéral du vagin. Elle est située à 15 mm. au-dessus et à 15 mm. en dehors du fond de ce cul-de-sac (Commandeur,loc. cit.). [/espace compris entre la courbe artérielle et le vagin est rempli par un tissu cellulaire très dense dans lequel cheminent l'uretère et les branches que l'utérine envoie à la partie supérieure du vagin et à la vessie.

Enfin, dans ses portions latéro-utérine et sous-ovarienne, l'utérine chemine entre les deux feuillets du ligament large, englobée dans les larges plexus veineux et lymphatiques qui l'accompagnent.

Branches. — L'artère utérine fournit de nombreuses collatérales.

1» Un ou deux rameaux uretérauxqai se détachent de l'utérine au point où elle est croisée par l'uretère.-

2° Des rameaux vésicaux et vaginaux, au nombre de cinq ou six ; ils naissent de la crosse utévine, se portent en bas et en dedans et se divisent ordinairement en 2 groupes : — • un groupe poste'rie»/', formé par des raniuscules très grêles, qui se dirigent en arrière etse distribuent au cul-de-sac postérieur du vagin ; -• un groupe antérieur dont les rameaux constituants, toujours assez volumineux, se distribuent au cnl-de-sac antérieur du vagin et au basfond de la vessie; comme Ricard (loc. cit.) l'a bien montré, ces rameaux sont en rapport intime avec le segment terminal de Puretère, qui s'ajiplique sur le cul-de-sac uniérieur du vagin avant de pénétrer dans la vessie.

3° Des rameaux utérins. Ces rameaux se disiribuent au col et au corps. Les ramuscules qui vont au col sont remarquables parleur longueur et leurs nexuosités ; avani d'arriver au col, ils se divisent en branches flexueuses qui abordent l'utérus au niveau de ses faces antérieure et postérieure. Ces flexuosités sont en rapport avec la dilatation considérable et relativement rapide que subit le col utérin au moment de l'accouchement. .J'ai démontré (Lympha-

liques dos organes génitaux di' la feninio, Paris 1 SSiS) que, pour la ni(''inc raison, les lymphatiques du col se coniporlenl de uiènio, sp pclotoimaitl. sur les côtés du col en petites masses que la dilatai ion du col déroule.

Les rameaux du corps sont au contraire remarquables par leur brièveté. Dés leur origine, ils s'enfoncent dans le tissu utérin. De même que ceux du col ils diminuent rapidement de volume, de sorte qu'au niveau de la ligne médiane, il n'existe plus que des ramuscuies insignifiants, c'est pourquoi les sections médianes que nous pratiquons dans l'iiystérectomie vaginale se font presque à blanc.

Le nombre tics rameaux qui vont au corps cl au col Je l'utérus aété récemment étudié l)ar Davidson ( Morpliologisclic Arljeiten von G. Scliwallje, 1893). D'après cet auteur, ce nombre varierait suivant qu'il s'agit d'un utérus en état de vacuité ou d'un utérus gravide. A l'état de vacuité, le col reçoit en moyenne cinq à six rameaux, le corps huit à neui' environ. Or, sur l'utérus gravide, le col iH' reçoil plus qu'une ou deux artérioles ; les autres vont au segment iul'éi'ieur: d'où l'on peu! roiiclure avec Davidson que le segment intérieur de l'utérus gravide, dont l'origine es! loujours si iliscutée, se constitue aux di'pens du col de l'utérus.

4" Rameaux tubai)'es. — Les rameaux tubaires sont au nombre de deux ou trois. L'un d'eux plus volumineux uuM'itc» le nom d'artère iiihaire interne : il pénètre dans l'aileron supérieur au moyen du liganieut large et suit le bord inférieur de la trompe, à laquelle il se distribue jusrju'au voisinage dupavillon. Ses divisions terminales s'anastomosent avec Tarière lubaire externe, branche de l'utéro-ovarienne. — Pour les auteurs (|ui comluisent i'utéro-ovai'ienne jusqu'à l'utérus, ces rameaux tubaires internes n'ai)parlieniienl pas à l'utérine.

5" ï)q?> rameaux ovariens. — Ils naissent de l'anastomose sous-ovarienne entre l'utérine et l'utéro-ovarienne et se distribuent à l'extrémité interne de l'ovaire.

Branche terminale- — i^lle forme, en s'auastoinosant sous l'ovaire avec la terminaison de l'utéro-ovarienne, V anastomose sous-ovarienne.