ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

Syn. : a. iliaca ext., s. ant., a. cruMlis iliaea, Rnuchstiiok fier A. eruralis : — Aeussere

lliil'tpidsailer.

Branche de bifurcation externe ou antérieure de l'iliaque jirimilive. rilia(|uc externe s'étend de la svmphvse sacro-illaque à l'arcade crurale, au niveau de laquelle elle prend le nom de fémorale.

ANGÉIOLOGIE

[^'iliaque externe, dont ie diamètre atteint 12 à 13 mni., est oblique en bas, en avant et en dehors. Rectiligne, chez les jeunes sujets, flexueuse sur les sujets âgés, elle décrit une légère courbe dont la convexité, dirigée en bas et en dedans, fait saillie dans la cavité pelvienne.

Rapports. — En avant, l'iliaque externe répond au ])éritoine; dans le tissu cellulaire sons-péritonéal, cheminent : le xerf génito-crural qui croise très obliquement la face antérieure de l'iliaque externe; Vuretère, qui, du côté droit, croise perpendiculairement l'iliaque externe, mais qui, du côlé gatiche, croise l'iliaque primitive ; le canal déférent qui ])asse en avant de l'iliaque externe un peu au-dessus de l'arcade crurale; les vaisseaux utéro-ovariens qui croisent l'artère avant de pénétrer dans le ligament large; et, enfin, les veines satellites de l'artère circonilexe iliaque qui passent au-devant de l'iliaque externe pour aller se jeter dans la veine iliaque externe. — Par l'intermédiaire du péritoine, l'iliaque externe droite répond à laportion terminale de l'iléon qui la croise pour aller se jeter dans le cœcum et quelquefois à l'appendice et au repli appendiculo-ovarien ; à gauche, elle répond au segment iliaque du colon pelvien.

En dedans, l'artère iliaque externe répond à sa veine satellite à laquelle elle est intimement unie. Dans l'angle que forment les deux vaisseaux, juxtaposés, se trouvent quelques ganglions et vaisseaux lymphatiques, dont la chaîne repose sur la face antérieure des vaisseaux sanguins.

En arrière et en dehors, l'iliaque externe répond au grand psoas dont elle longe le bord interne, et au petit psoas inconstant, dont le lendon croise la face postérieure des vaisseaux iliaques.

Les vaisseaux iliaques externes sont entourés par une gaine celluleuse que l'on regarde ordinairement comme une dépendance du fascia iliaca et qui se continueen arrière et en dedansavec la gaine hypogasti'ique.

L'artère iliaque externe donne quelques branches insignifiantes aux ganglions Ivmplialiques voisins et au psoas. l^lle donne en outre deux branches collatérales importantes : V épigastricjue 9[ la circonflexe iliaque.

Variétés. — I^a longueur de l'iliaque externe varie avec le siège de la bifurcation de l'iliaque primitive. Quain a donné de la longueur de l'artère iliaque externe les mensurations suivantes; sur 127 cas, elle avait une fois une longueur de G cm. 3, 11 fois entre H l'in. et 14 cm.; dans les autres cas la longueur était intermédiaire entre 6 et 14 cm. — Luschka a vu l'iliaque externe présenter une disposition tout à fait anormale : elle formait une courbe à convexité inférieure, do laquelle naissaient toutes les branches de l'artère liypogastrique absente. — L'I. E., ilans un cas, se terminait au niveau de l'aremle crurale, l'artère iscliiatique était très développée (Green).

Anormalement l'I. E peut donner : une artère obturatrice, anomalie à rapprocher des cas où l'obturatrice nait directement de l'épigastrique : nous reviendrons sur ce sujet important:— une racine accessoire à une artère obturatrice naissant normalement rie l'hypogastrique : — une artère épigastrique inférieure accessoire accompagnant l'artère épigastrique normale (Houel, Dubrucil, Schwcgel, Hesselbach), ou la circonilexe iliaque (Hildebrand) ; — une artère cirronfle.re itiar/ue accessoire volumineuse (Quain, tab. LXXIII, fig. 2) : — une volumineuse artère pour le m. psoas (Quain, 1844, p. 387) : — une artère spermatiqiie externe, — une snm-ciilanèe abdominale ; une fémorale profonde 1 fois sur 431 cas, Quain. — 1 fois sur 200. Srb) : une lionteuxe e.ctevne: une artère circonflexe fémorale interne.

DES AHIKHES

ARTIIIIK, KPKiASTRIOl'K Syn. : A. epigastrica inf. s. int. l'nten^ ISaucluleokenpulsader.

l/;irl('Mv> épigaslrifiue naitsur le côté antero-iiiteriie de l'ilia(|iie externe, à S ou 10 mm. au-dessus de l'arcade crurale. Elle se dirige d'abord eu bas el en dedans, parallèlement à l'arcade crurale, se recourbe de bas en baut et d'arrière en avant, pour monter sur la face postérieure du muscle grainl di'oit île l'abdomen ; elle pénètre ensuite dans la gaine de ce muscle, au niveau de l'ar- (;ade de Douglas, entre dans l'épaisseur du muscle lui-nuMue et se lei inine au niveau de l'ombilic en s'anastomosaut avec la mammaire interne.

Rapports. — .Vu pniut de vue de ses rap|»orts, ou peul di'i rirc à r(''plgastri(jiu^ deux portions, une |). initiale, curviligne, el une p. ascendante. — Dans sa portion initiale, l'épigastrique décrit une courbe dont la concavité regarde en baut et eu debors. Celte concavité encadre eu bas et en dedans l'orilice péritou(''al du canal inguinal, embi'assanl le canal déférent cbez riiomme.le ligameni ri^nd cbez la femme, [.a convexité de la coui'be artérielle répond à la face supérieure de la veine iliaque externe en arrière et à l'arcade crurale en avant ;elle reste loujoui's à 2 à -5 mni, au-rli's-;us de l'arcade, f.e ra\ou de couibure csl d'autant plus court que l'artère naît plus bas.

Dans sa portion ascendante, l'épigastrique croise d'abord la face postérieure du trajet inguinal. .V ce niveau, elle répond eu arrièi'eau jx^ iloine (pTelb; soulève en une légère saillie, qui indif[ue la limite entre la l'ossclle inguinale moyenne et la fossette inguinale externe.

En avant, elle répond au fascia trans\ersalis (|ui ferme en an ière le trajet inguinal. Sa situation exacte est d'ailleurs discutée. Imi France, on admet généralement que l'artère est immédiatement située en dedans de l'orifice péritonéal du canal inguinal. Pour d'autres au contraire, comme Mis (.Vrchiv. f. .\nat. und Phys. l89o) l'artère cheminerait notablement en dedans de cet orifice, à égale distance des ligaments de Ilenle et d'Messelhach (Voyez Myologie, page 490). Elle répondrait par conséquent au point faible de la paroi |iostérieure du canal inguinal. Ea limite des fossettes inguinales moyenne et externe serait formée par la saillie du ligament d'IIesselbach et l'artère occupei'ait la partie médiane de la fossette moyenne (fossa interfovealis de His). Ea vérité est qiu' l'épigastrique répond, le plus ^ouvrnl , à l'orilice péritonéal du tra jet inguinal, et limite la partie interne du poiirlnm- de ccl orifice; exce|itionnellemeii I , l'artère es! plus en dedans, et répond alors à la face postérieure du trajet inguinal.

Au dessus, l'artère, toujours sous-péritonéale, est appliqui'c sur le bord exiei ne puis la face posiérieu re d u nni^clc droit : enfiri.elle sc^ porle de |)liis en plus en dedans, s'engage sous l'arcade de Douglas et |)énèlre dans la gaine du muscle droit. Dois-je rappeler ici que les anatomistes amateurs des causes finales si commodes, font de ces ai'cades un ajqiareil de prtjtection pour les vaisseaux èpigastri(jues, assertion sans ombre de fondement. Parvenue dans la gaine, l'artère chemine pendant un certain temps entre cette dernière et le corps charnu, |)uis jiénèti'e dans l'épaisseur de ce dernier. — E'épigasI riq u(> est accompagnée de deux vei nés.

ANGÉIOLOGIE

Branches collatérales. — Dans son trajet, l'iirtère épigastrique fournit plusieurs collatérales.

1° L'artère funiculaire. (Aeitssere Samenptdsader ; A. cremasterica de Cooper ; spermatica externa). — Elle naît de la crosse épigastrique, pénètre dans le canal inguinal, le plus souvent par un petit orifice particulier et chemine sur la paroi postérieure de ce canal, en arrière du ligament rond et des éléments du cordon spermalique. Elle est placée en dehors de l'enveloppe fibreuse de ce dernier. — Chez Fhomme, l'artère funiculaire se distribue au crémaster et aux enveloppes du cordon, elle s'anastomose avec l'artère spermalique, l'artère déférentielle. — Chez la femme, l'artère, très réduite, se perd dans l'épaisseur des grandes lèvres, où elle s'anastomose avec les terminaisons de la honteuse interne.

2" Le rameau anastomotique avec l'obturatrice. — 11 se détache à quelques millimètres en dedans de l'origine de l'artère funiculaire quelquefois par un tronc commun avec le rameau retro-pubien, et se porte en bas et en dedans, appliqué d'abord sur la paroi postérieure du canal inguinal et le ligament de Gimbernat, puis sur la branche horizontale du pubis, sur la face postérieure de laquelle il se ramifie et s'anastomose avec un rameau ascendant émané de l'artère obturatrice.

3° Un rameau rétro-pubien. — H se détache de l'artère dans sa portion ascendante,se dirige en dedans et enbas en suivant l'arcadede Fallopepuischemine au-dessus elle long de la branche horizontaledu pubis ; il distribue au périoste ses ramuscules terminaux qui n'arrivent pas jusqu'à la symphyse et ne s'anastomosent pas avec ceux du côté opposé (Farabeuf). Le rameau rétro-pubien a un trajet parallèle au rameau rétro-pubien de l'obturatrice, mais il est placé bien au-dessus de ce dernier.

4° Branches musculaires. — En nombre variable, elles se portent en dehors, cheminent quelque temps sur le muscle transverse, puis pénètre dans son épaisseur.

Branches terminales. — Elles se perdent dans le muscle grand droit de l'abdomen, où elles s'anastomosent avec les branches terminales des artères lombaires et intercostales inférieures et avec la branche terminale interne de l'artère mammaire interne. Quelques rameaux perforent le grand droit et se perdent dans le tissu cellulaire sous-cutané et la peau, comme les rameaux perforants de la mammaire interne. D'autres, au niveau de l'ombilic, se divisent en rameaux ascendants qui suivent la grande faux du péritoine et remontent jusqu'au foie, et rameaux descendants qui, le long de l'ouraque, vont jusqu'à la vessie. De Lignerolles a étudié ces rameaux (Thèse Paris) et a signalé des anastomoses, d'ailleurs inconstantes, entre ces rameaux, autour de l'ombilic. « 11 existe constamment un rameau qui se détache du tronc à une hauteur variable, en général à la y)arlie moyenne de la région ombilicale et se porte obliquement vers l'anneau fibreux de l'ombilic. Là, il se divise ordinairement en rameaux ascendants qui s'anastomosent avec les rameaux venus de l'hépatique, en rameaux transversaux qui s'anastomosent

DES AKTÈRES

avec ceux ilii cùlé oiiposé el en rameaux descendants, (Iestii:és aux arlèi-es oinhilicales sur lesquelles ils se raïuilient.en y fiu-ruant, avec d'aulres railicnles artérielles venues des vésicales, un jilexus très riche et très serré. De ces rameaux il ii'v a que les transversaux (jiii lassent parlois défaut ; sur plusieurs pièces je les ai cependant trouvés de la façon la plus manifeste... »

Variétés. — Elles sont rclutivrjiiciil IVOiiin nies et des ]ihi-. inli'r(.'S.^anlc> an ]i()iril ilc vue cliir'urpical. L'artère épif^astrique peut iiaitre plus liaut que d'iiabilude à 6 cm. audcs.?us do l'arcade crurale. Dans ce cas, elle chemine sur un li'ajet plu.-* ou moins long en avant de l'artère iliaque externe pour s'appliquer rnsuile à la l'ace profonde de lapa roi aiîdorninale. — J'^lle peut, naître, au contraii'c, au-dessous de l'arcade cr urale, ol elle a alors un trajet récurr-ent plus ou moins long. — Klle peut clicminer plus en dedans qui^ do coulumc, au niveau du ligarucul vésical laléral (mrso de l'aiièrc omhilitalei . - .\u lien do naitre de l'iliaquo externe. VK. nail do l'artère olduralrii e : dans ces conditions elle monte verticalement, en passant or'dinairement en dedans do l'anneau crural. Celte anomalie a exactement les mêmes consi'quencos au point do vue opor-aloire, et la même interprétation que celle dans laquelle on voit l'nbtur'atrice naitre anormalement do l'épigastri([uo. Elle s'explique par le développement anormal de l'anastomose enti'o l'obturatrice et l'épigastriquc, anastomose dont nous avons par lé.

|Voir pour plus do détails sru' celte anomalie les anomalies de l'obturati ico).

Branches surnvwéi-aireft. — L E. peut donner naissance à une bi-andu^ (|ni plonge dans le petit bassin, en passant der-rièr'C la symphyse, et qui arrivée sur le h(nil inlV'rioiir' de, celle ci se divise en deux blanches, la (Ivrsale du pénis et Vartdre caceimeuse (Hyrtl).

— Quain (loc. cit , p. UiO) l'a vue donner une artère clitorirlienne siii\-anl le mémo trajet.

— L'E. peut encore donner la circnnilexe iliaque, une bi'ancho mnsculaii'o volumineuse qui pourrait élre blessée dans la ponction abiloniinale (Bi'i-ard, Diction, de médecine, I, 128, 18u2): — la eirconflexe fi''morale interne (Fischer, Michelel, Quain, 1 t'oissur 301 observationst ; — une arlèr'e honteuse externe accessoire signalée par Duliriieil — Le i-ameau pubien peut manquer ; il vient alors du rameau anastomotique avei- l'nblnrati ico ; — de même, l'artère l'iuiiculairo, qui se dé'tacho normalement de répigasti'ii|nc, prni iMie l'oui'uie par une des artères vésicales.

ARTÈRE CIRCOXFLEXr. ILI.AOUK ' Syn. : A.circLunl'Iexa ilium, epigastrica inf. ext., Kranzpulsader derHûfte, etc.

Cette branche naît du côté externe de l'iliaque externe, à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale, en rejîard ouitn peu au-dessous de l'dr iginede ré[)igastriqire.

Elle se dirige en haut, en dehors et légèrement en arrière jusqu'à Téiiirie iliaque antérieure et su|)érieure où elle se divise en deux branches terminales.

Sou volume est en géiu'M'alun peu plus petit que celui de l'artère épigastriqiu'. Flanquée de deux veines, elle chemine d'abord dans un dédoublement du fascia iliaea (|ur lui l'orme une sorte de gaine prismatique.

La cir'conilexe iliai|ue foitrnit des collatérales insignifiantes, qui jjerforent le l'ascia tr'aiisvei'salis et se per'dent dans les muscles de la paroi antérieirro de l'.ihdomerr . Ses branches ter'miiiales sont air norirbre de deux : l'une, ascendante ou abdominale, l'airtre liorizontate on Uiaque.

[.((brandie abdominale OH ascoidante \iio\\\e en haut et en dedans, perfore pr'csque dès sa naissance le l'ascia tr'ansversalis, ptris, plus haut, le muscle transverse et se perd dans ce muscle, dans le petit oblique, le grand oblique et dans la peau. Rlle s'anastomose avec l'ai'lère épigastrique, la sous-culanéeabdo" miriale et les artères lombair'es.

I,a branchi' liorizuidfde ou Uioijiie cowlinui^ le trajet du tr-onc. I''lle chemine

ANGÉIOLOGIE

(l'cibord eu dedans de la crête iliaque, au niveau des insertions supérieures du muscle iliaque, recouverte par une couche graisseuse qui la sépare du péritoine. Plus loin, elle croise la crête iliaque, se place derrière le muscle transverse, perfore ce muscle, chemineentre lui et lepelitobliqueetse termine en se distribuant à ce muscle. Avant de se terminer, elle a fourni des rameaux descendants qui s'anastomosent avec la branche iliaque de l'ilio-lombaire, el des rameaux ascendants qui s'anastomosent avec les lombaires. En s'anastomosrtnf avec les branches antérieures de l'ilio-lombaire, la circonflexe iliaque forme uii long vaisseau qui suit le bord supérieur de l'os des îles ; de cette longue arcade partent des rameaux ascendants qui vont au muscle de l'abdomen et des rameaux descendants qui gagnent les insertions supérieures du moyen fessier et du tenseur du fascia lata.

Variétés. — KUu peut naître de la fémorale, ou de l'iliaque externe par un tronc commun avec l'obturatrice (Schwegel) donner la funiculaire, une honteuse accessoire, la circonflexe fémorale interne (1 fois sur :-i9], Quain). La G. I. peut également donner des branches ascendantes assez volumineuses pour produire une hémorrhagie abondante au cours d'une ponction d'ascite (Ramsay. Edimb. médic. and. surgic. journal, 1812, VllI, p. 282, 1 fois sur environ 200 cas; Bogros, Dubrueil, loc. cit., p. 280). Elle peut donner un rameau qui va se ramifier derrière la symphyse pubienne (Monro) et des rameaux musculaires fournis normalement par la circonflexe fémorale externe.

.\RTÈRE FÉMORALE Syn. : Crin'ali.'^.

Limites. — L'artère fémorale s'étend de l'arcade crurale, où elle fait suite à l'artère iliaque externe, à l'anneau du troisième adducteur, où elle prend le nom de poplitée.

Sa direction, sensiblement verticale, est cependant très légèrement oblique en bas et en arrière : la F. forme un léger coude avec l'iliaque externe, oblique en bas et en dehors. Répondant à la tète du fémur au niveau du pli de l'aine, elle forme avec la diaphyse de cet os un angle aigu ouvert en haut ; le sommet de l'angle se trouveà lajonction des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de la diaphyse fémorale, là où la F. contourne l'os pour passer du côté de la flexion, dans la région poplitée (fig. 4i6).

La direction de l'artère est assez bien indiquée par une ligne partant du milieu de l'arcade crurale et allant aboutir à la partie [)0stérieure du condyle interne. Elle est mieux indiquée encore parla dépression verticale que l'on voit sur la face antéi-o-interne d'une cuisse maigre et que le bout des doigts peut retrouver et suivre sur une cuisse grasse, entre le quadriceps entourant le fémur et lasaillie des adducteurs : la F. suit le fond de l'angle dièdre formé par le rapprochement de ces deux masses : c'est le lit de l'artère.

Superficielleà son origine, où on peut la comprimer sur la tète fémorale et sentir ses battements dans le triangle de Scarpa, elle devient de plus en plus profonde lorsqu'on descend vers sa terminaison.

Flexueuse, dans son tiers supérieur, surtout quand la cuisse est fléchie, la F. devient rectiligne lorsque la cuisse est dans l'extension.

Rapports. — L'A. F. occupe, tout le long de la cuisse, une gaine prismatique et triangulaire, gaine des vaisseaux fémoraux, formée par la rencontre des

DES ARTÈREb

masses niusculaires de rcxlciisinn ft de l'adduction, d <joiii])lclcc [uir une aponévrose qui va des addiicleurs aux cxlenseurs, eu passant au-devanl des vaisseaux.

R. arec /rs niu^cJcs et les aponcvrosea : (jaiiic des ralsseaKx je moraux. — I ) .1 M veau (le l'orilicc xuijefieur de la ijaliie des ratsseaitx l'énun'((ax (anneau crural de i|ueli|ucs auteurs ; voy. l. Il, p. 2,S7), l'ai tère, (lui occupe l'angle externe de cet orifice ti-iangulaire, ré|)oud : en avant, à l'arcade de Fallope, et, par son intermédiaire, au cordon chez riiomme.

au ligament rond chez la femme ; — ea arrière, à 1m bandelette de Coo|)er et a l'insertion pubienne du \)i'eliné ; — en dehoi'S. à la bandelette ilio-pectiiiée, poi l ion l'enforcée du l'ascia iliata, séparant l'artère du psoas iliaf|ue el du n(>rl' crural ; — en dedjoi^, à la veine fémorale et au ganglion de C.lo- (|uel ([iii la séparent du lii^ament de (limbernat.

Au-dessou^ du point on l'ai'lere l'ianclill l'aum'aii.

e 1 1 e co n t ra e I e 1 1 e s eo n n e x i o u s intimes avee 1(> l'ascia transversalis.

Je rappelle que. d'après la majorité des autours, let'asciii transversalis s'insère et s'arri'te si le bord postérieur de l'arcade crurale. Cependant Tlionison

avait déjà reniariiué que le faseia Iransv crsalis ne < an-i''le pas :\ l'arcadi'. mais desrciiil ru arrièi'e d'elle, et passe an-devant de~ vaisseaux l'i''iiiorau \ . Swijaslieiiinow iiyani rein'i-

Les artères lémurales.

ANGÉIOLOGIE

l'étude du sujet a montré que le fascia transversalis se réfléchissait bien sous l'arcade et pissait au-devant des vaisseaux fémoraux sur la gaine cellulcuse desquels il vient se perdre, à 2 ou 3 cm au-dessous de l'arcade crurale. Il constitue ainsi à ces vaisseaux, mais seulement dans leur partie supérieure, une gaine surajoutée à laquelle Swijasiieninow donne le nom de gaine itif undibuliforme des vaisseaux fémoraux. J'ai vérilié sur plusieurs cadavres la description de cet auteur et elle m'a paru absolument exacte.

2) Au niveau de son tiers supérieur. — Le tier.- supérieur de l'artère fémorale descend verticalement dans le triangle de Scarpa. Là, Tarière est en l'apport : en dedans, avec le pectiné recoiivei t de son aponévrose ; oi dehors avec le fascia iliaca et le muscle iliaque; en avant, avec l'aponévrose fémorale, épaisse vers le sommet du triangle, perforée dans son milieu parlasaphène interne qui la tasse en un repli falcil'orme, criblée en liaul par les vaisseaux sanguins et lymphatiques et devenue ainsi fascia crebriformis. Répétons cependant, qu'à ce niveau l'artère est séparée de l'aponévrose par le prolongement fémoral du fascia transversalis et qu'il existe là entre ce jjrolongement el l'aponévrose superlicielle un espace interaponévrolique, prévasculaire, que Swijasheninotf a pu injecter. — Enfin, en arrière, Tarière répond, d'après les classiques, à l'interstice qui sépare le muscle psoas-iliaque du pectiné ; il m'a paru qu'elle était située le plus souvent un ])en en dehors de cet interstice, reposant |jar conséquent sur le psoas-iliaque, qui la sépare de la caj)sule articulaire et de la lête fémorale.

3) Dans son tiers moyen. — L'artère ré|)ond : en avant, au couturier, qui, étalé par l'aponévrose dans un dédoublement de laquelle il est contenu, croise très obliquement le vaisseau et, par suite, le l'ecouvre sur une étendue de la largeur de la main ; — en dehors, au vasle externe; — en dedans et en arrière, au moyen adducteur.

4) Dans son tiers inférieur, — Tarière chemine dans le canal de Ilunter. On donne ce nom à la partie inférieure, renforcée en avant, de la gaine des

vaisseaux fémoraux. Prismatique et triangulaire, ce canal de Hunter est foi mé :

Vaste int. Tendon du 3' add.

Couturier Gr. anaslomo'.. Nerf sap/téin'

mm, superf.

l<'ig. I4;i. — Paroi antérieure du canal de Ifunter, d'après t<'arabeuf.

en dehors, paroi externe, ])ar ra|)onévrose d'origine du vasteinterne; — en arrière, paroi jiostérieure, par la troisième porlion du grand adducteur; — en avant, ^jaroi antérieure, ^ni' un j)lan aponévrotique, à fibres transversales, réunissant les deu.x lèvres de la gouttière musculeuse dans laquelle chemine l'artère, c'est-à-dire allant du tendon du grand adducteur au vaste interne recouvert de son aponévrose. La force et l'étendue de ce plan ajionévrolique, qui

DES ARTÈIÎES 819

renforce en avant lu gaine des vnisseaiix féinoraux, soni Irés vai ialjles ; aussi csl-il (linicile d'assigner une iungneur précise au eaiial de IhinterpJii lui donne, en moyenne, 10 cm. F.a paroi anlérieure du canal de Hunier présenle deux orifices qui livrent passage : le supérieur, à la ])ranciie sufierlicielle de l'arléi'e grande anaslonioli(|ue et aux viMiies f|ui raccompcigneni, ainsi (|u'a l'accessoire du sa phène interne, l'inlérieur au nerf sapliène interne.

Noire figure (reprodnci imi imparfaite de la fig. 07 du Précis de ,\lanu(d np(''i'aliuf(Mle Karahenf) uiouire un I vpe d'émergence de ces vaisseaux et nerfs : il y a de u()uil)r<Mises variantes, je les signalerai jilus loin (v. grande anasiomotique).

Il iuipdrle de disi i uguer cette r/rti//e (f^îO/icrro/ i^y)(e (|ui contien t vaisseaux fémoraux, de la gaine cellulcu^^e qui leur est immédiatement apjiliqin''e.

Rapports immédiats. — ]. Acec lu veine. — An niveau de l'orilice supéri(Mir de la gaine des \aisseaux fémoraux, la veine fémorale est placée en tieilans de l'artère (|u'elle sépare de la poi fioii lymphatique, orilice supérieur du canal crural.

Je rappullc i[u'avec Ricliet, je rr'servc au tiers interne ou lynipliatir[UJ} de la gaine îles vaisseaux, le nom de canal crural (Voy. (Juinze leçons d'anatoniie prali(]ue. 1"= édition, p. 70 et 2° édit., p. 77).

l'die reste interne» [lar rappurl à r.irltMc dans toute l'étendue» du triangle de Scarpa; au niveau de la |piiinle de ce dernier, elle commence à de\'enii' de plus en plus ])ostérieure. IMus bas, dans le canal de Ilunter. elle est netlcmenl située en ari'iéi'e de l'arlére. I.à. la face antérieure de l'artère est eu rappoil avec un canal veineux cdllaléral ou avec des veinules nombreuses, satellites (le la grande anaslomtd:(|ue. (|ui contournent ses faces latérales pour se jider dans la veine crurale.

11. Aeeeh'fi nerfa. — \.:\. bi-ioichc cnn'ule du géniio-crnral sort de l'abdomen ])ar l'annean crui'al, ci'oise la face antérieure de l'artère et perfoi'e l'aponévrose au niveau de l;i partie inférieure du fascia crebiiformis. — Le ninsculo-cniané inlerne pi'nelre dans la loge di>s vaisseaux fémoraux immédiatemeul au-dessous du canal crural et se divise en jibisieurs rameaux qui passent transversalement en avant et en arrière de l'artère. — Le rameau 'profond ou fémoral de l'accessoire du sapltène irderne accompagne l'artère dans tout son trajet et sort de la loge par un orilice qui lui est commun avec la graïule anastomoti(jue. — Le ijcrf du caste inlerne es[ également accolé à l'artère sur une assez grande longueur. — Lnlin, le sapliène inlerne accniupai^ne r.n ici'e dans pi'esque toute son ('dendue (d ne rabandnnne i|u"au niveau de lii partie infél'ieure du canal de Ilunter. Le nerf, d'alxird plare en dehors de l'ai lere, se place en avant et nuMue un peu en dedans d'elli\ dans le canal de Ilunter ; ii décrit ainsi autour de l'artère une spire très allongée.

IIL Avec les lymphatiques. — Au-devant des vaisseaux fémoraux ou rencontre (juehines troncs lymphatiques i-eliant deux ou trois ])etils ganglions échelonnés le long de la cuisse. Au niveau du triangle de Scar|)a, l'artère est en rapport avec les ganglions inguinaux par l'intermédiaire du fascia crebriformis et avec les ganglions ])rofonils qui sont séparés d'elle |)ar la veine fd occupent la partie la plus inlerne de la gaine des vaisseaux.

ANGÉIOLOGIE

So.-cut- ahd,

Ch'. il. sup. .

Cif. ej;t.

Art, ijiuiil.

BRANCHES DE LA FÉMORALE. — Le riiocle de l aiiiescciice de l'artère fémorale présente d'assez grandes variétés ; cependant, dans la grande majorité des cas, l'artère m'a paru se ramifier de la façon suivante : Le tronc principal, auquel quelques auteurs donnent le nom fémorale primitive, fournit, -dès sa sortie de l'abdomen, quatre branches : la sons-cutanée abdominale , la circonflexe iliacine superficielle et les deux honteuses superficielles, et quelques rameaux ganglionnaires innominés ; puis, à quelques centimètres au-dessous de l'arcade, il se divise en deux branches de volume à peu |)rés égal :

la fémorale superficielle et la fémorale profonde.

La F. S. descend le long de la cuisse, suivant le trajet (jue nous venons de décrire et ne donne qu'une branche importante : hi ijrande anastomotique :

encore celle-ci est-elle plutôt une artère du genou ([u'une artère de la cuisse.

La F. P., au contraire, lépand ses branches dans les masses musculaires de la cuisse et constitue la véritable artère nourricière du segment crural du membre inférieur. Les branches qu'elle fournit peuvent être groupées en deux systèmes : système externe, ou sj^stème de la circonflexe externe, nourricière des muscles extenseurs ; — système interne, ou système des perforantes, formé par la circonflexe interne, première des perforantes, et par les trois perforantes proprement dites, qui se disti'ibuent aux muscles du groupe interne (adducteurs), et à ceux de la région postérieure (fléchisseurs). Je résumerai la distribution de la fémorale de la façon suivante :

Art. sup. exl.

Gr.

Fig. 446.

.1/7. su/), iiil ■

.Schéma de la l'éiiiorale.

DES ARTÈRES

. K>'a.iiili.' anasloiiiolique.

l circonllcxt' uxlcrnc.

\ circonntxo iiltemn.

preiiiioro peri'oranlo.

j deuxième perforanlr.

' troisième pei'loraiilr.

(^ello (li-<|)Osil ion répond h la iiiajMcilc'' tics oas, je m'en suis assure par de nom l)re uses dissections.

Il \' a poui'tant rjuelijues restrici ions à aj)p(jrl('r à cette descriplioii : en ell'cl, la IV'inoiale pi'iinitive |)eut donner naissance à l'une des deux, et même aux tieux circoullexos ; le leri'iloire de la fémorale profonde ])erd par cela rnèiuc, dans ces cas, une bonne partie de son étendue. Je dirai tout à l'heure, en éludiani la fémorale profonde, le degré de fréquence de ces disposilions, (juc, conlraii'emenl à l'opinion de certains auteurs, je considère C(uume anormales.

Sous-cutanée abdominale {opajusl rira s((/;c/7"'ia//.S). — La, sous-cnlauee alt(li)minal(> se déLndie de la face anlérieure du tronc de la fémorale, à ein iron 1 cm. au-dessous de l'arcade crurale, |)arfois jiar un Ironc commun avec la circonllexe ; elle se dirige d'aboid en avani, perfore l'aponévrose, puis, devient ascendante, croise l'arcade de Fallope, et monte sous la peau de l'abdomen, vers la région ombilicale. ICIle donne [ilusieurs branches ([ui vont aux ganglions inguinaux, à la peau et au grand oblique. Souvent la sous-cutanée abdominale fournil unebi'anche horizontale qui se dirige vers l'épine iliaque anlérieure et supérieure. J'ai vu que cette branche naissait plus souvent de la fémorale même, aussi je la décrirai à part sous le nom de circonllexe iliaque superiicielle.

La sous-cutanee abdominale dite encoi'e épigaslrique superficielle, en raison de son trajet, s'anastomose avec l'épigastrique, la circonflexe iliaque, la mammaire int(^rne et les lombaires.

Circonflexe iliaque superflcielle (Circonflexa ilhini superljcialiA rum. iliaque de l' e i>i<iasl rique HUpe rlieielle). — La C. 1. S. est souvent décrite comme rameau externe de la sous-cutanée abdominale ; il m'a semblé que son origine directe sur la fémorale était plus fré({uente. Elle se détache de la face antérieure de l'artère fémorale, im-nédiatenient au-dessous de l'artère précédente, jierfore l'aponévrose, et, devenue sous-cutanée, se dirige parallèlement à l'arcade de Fallope vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, dans le voisinage de laquelle elle se termine en s'anastomosant avec la circonllexe ilia(jue profonde, branche de l'iliaque externe. Llle donne quelques rameaux aux .ganglions externes de la ri'gion inguinale.

Artères honteuses externes [Ar. pudemhv extenuin. — Le plus souvent au nombre de deux, plus raicment au nombre de trois ou de (juatre, les honteuses externes s'étendent de la j)artie supérieure de la fémorale au scrotum, ou aux grandes lèvres. On li^s distingue eu supéi-ienre et inférieure.

Honteuse externe supérieure ou sous cutanée. — Llle nail de la face interne de la fémorale, immèdiafenient au-dessus de l'ai-cade de Kallcipe, perfore immedial(-nieiil l'apunévrose el dc\ieut sous-cutance. l'Jle se dirige alors directen :i3

Sous-culanët! al)il . j l"'i'in(iiiilr ~u|i

Circonflexe iliaque su|i.

cioniie [ se divise ni

Honteuse externe snp.

liiiuLeuso interne inl'.

ANGÉIOLOGIE

ment en dedans, passant ainsi au-devant de la veine crurale, et se divise en deux rameaux : un rameau ascendant qui va se distribuer aux ganglions inguinaux et aux téguments de la région pubienne; un rameau descendant, qui se distribue aux parties latérales du scrotum. Ce rameau scrotal en voie constamment une ou plusieurs artérioles aux téguments de la verge. Chez la femme, ce rameau inférieur se distribue aux grandes lèvres.

Honteuse externe inférieure ou sous-aponévrotique. — Elle naît de la fémorale immédiatement au-dessous de la précédente, parfois même par un tronc commun. Elle se dirige en dedans, croise la face antérieure de la veine fémorale ; exceptionnellement elle passe de;'riè;T ; puis elle perfore l'aponévrose au niveau du bord externe du moyen adducteui', et, redevenue sous-cutanée, se distribue au scrotum chez l'homme, aux grandes lèvres chez la femme.

Les deux arlères honteuses externes s'anastomosent entre elles el avec les honteuses externes du côté opposé ; elles s'anastomosent encore avec le rameau funiculaire de l'épigastrique, les branches cutanées de l'obturatrice, l'artère périnéaie superficielle et la dorsale de la verge.

FÉMORALE PROFONDE

Disposition générale. — .l'ai dit (pie je considérais la fémorale profonde comme branche de bifurcation postérieure de la fémorale primitive et comme tronc d'origine des arlères nourricières de la cuisse : circonflexe externe, qui donne l'artère du quadriceps, extenseur de la cuisse, circonflexe interne et perforantes, qui donnent les artères des adducteurs et des fléchisseurs. C'est, du reste, cette description que l'on retrouve dans la plupart des auteurs étrangers (Theile, Henle, Luschka, Quain, etc. )Elle constitue le type ordinaire. Cependant, nos classiques font naître l'artère du quadriceps directement de la fémorale ; sans regarder, bien entendu, celte disposition comme constante, ils la considèrent comme étant la plus fréquente

Si je m'en rapporte à mes propres constatations, il est loin d'en être toujours ainsi : il y a ordinairement origine commune de la circonflexe externe et de l'artère du quadriceps, et, lorsque celle-ci naît de la fémoraleprimitivc, c'est que la circonflexe externe en naît également.

Srb. qui a publié une statistique très consciencieuse des difîérentos dispositions de lu l'éniorale profonde, n'a vu que 21 fois sur 200 cas l'artère du quadriceps se détacher du tronc de la fémorale primitive, ou de la fémorale superficielle.

L'existence d'une fémorale profonde 13'pe fournissant les deux circonilexes et les perforantes n'est pas un fait constant. 11 n'est pas exceptionnel de \ oir l'une des deux circon-' llexes, ou même ces deux artères, se détacher de la fémorale primitive Je reproduis ici les statistiques de Srb indiquant lafréquencc relativcde ces différentes dispositions. L'examen a porté sur 100 cadavres, soit 200 extrémités.

Type 1. — .Artère fémorale profonde normale donnant naissance aux deux circonfle.tes et aux perforantes — 124 cas avec des réserves pour 26 cas dans lesquels la circonflexe interne naissait au niveau même de la bifurcation de la fémorale primitive.

Tijpe 2. — Circonflexe interne naissant directement de la fémorale primitive, 41 cas.

Type 3. — Circonflexe externe naissant directement de la fémorale primitive, 26 cas.

Type 4. — Circonflexes externe et interne naissant directement de la fémorale primitive, 9 cas ; dans ces 0 cas, deuxfoisles deux circonflexes naissaient par un tronc commun, sept fois elles se détachaient séparément de la fémorale primitive.

Siège de la hifnrcalion. — Le siège exacl de la bifurcation a été assez discuté autrefois. On est à peu |irés d'accord aujourd'hui |)Our admettre qu'il se

DES ARTÈRES

fait il 4 cru, environ au-dessous de l'arcade crurale, .le ne parle bien entendu que des cas ordinaires, car les e.xceptions sont fréquentes.

Ildllcr (If'on. anat., fasc. V, p. 10)ili)nne coiiiiiic point d'origine do la t'i''niorale profondi', le milieu île la distance qui sépare le pubis du petit trochantcr. Munie et Harrison placent ce point à 1 ou 2 cm. au-dessous du ligament de Poupart, fréquemment plus bas. Pour Merki'l, au contraire, il est rare que cette distance de deux cent, soit dépassée. C'est aussi l'opinion de liurns qui avait déjà insisté sur l'inexactitude fie l'opinion de Bell, élevant la distance à 4 pouces — Tlieile et Sœmmering donnent 1 pouce et demi à 2 pouces. Les statisti((ucs de Viguerie (Th. de Paris, 1847), Quain, Ricliet et de Srb, démontrent la réalité du cliilfrc moyen, et indiciuent la fréquence et le degré des variations.

Statisiiijuk iik Vigukiuh

(300 cas)

Statistiouk nu (Ji ain

A 2 cm. ilu lig, de l'oupart 28 fois.

A 1 3""" de l'arc, cru.

1 3 l'iiis.

Entre 2 et 4 cm. —

Entre 13

nnu .

et 2.5 —

— 4 et (i cm . —

et 37 —

— (i et 8 cm. —

i;t .jO —

et (i2 —

et 73 —

A 10 cm

Si-li, dans sa statistique trè

s complète, indique le sii

ge d(

' la bifurcation dans

es dilTé-

rents types dont nous avons parlé.

Tupe 1 (124 cas).

41 cas).

Ti/pc 3 (20 cas).

1 fois à 1 ciii. de l'arc, cru.

1 fois il 2 cm

. de l'arc.

"ru.'

J f(jis au niveau de l'arcade.

1 fois à 1 cm. de

l'arc.

Tijpe 4 (variété a.)

2 cas.

Tijpe i (variété b.) 7 cas

1 fois à 6 cm. au-dessous i 0 lois de 2 à 0 cm. au-dessous

1—12— — |l — all cm. —

Il semble résulter de cette statistique de Srb que lors(iue la circouflexe externe, et surtout la circonilexe interne naissent directement de la fémorale primitive, la bifurcation se fait plus bas. Cela devient frappant lorsque les deux circonilexes se détachent de la fémorale primitive. Dans doux de ces cas, nous voyons l'origine do la fémorale profonde se faire aux distances énormes de H et de 12 cm.

Il parait y avoir une certaine cori'élation entre l'origine des circonilexes et le siège de la bifurcation de la fémorale jjrimitive. En re\'anclie, si l'on en croit Srb, l'inlluenco de la taille serait absolujiiont nulle, quoique certains auteurs aient alfirmé que chez les sujets de haute stature la bifurcation se faisait plus bas.

Portai et IfyrtI ont signalé la coexistence d'une bifurcation prématurée de l'huniérale et de la fémorale. D'après Srb, ce serait là un fait exceptionnel. La signification de la bifurcation prématurée de l'artère humérale me parait tout à l'ait dilférente de colle de la iémorale et, à priori, il est dillicile d'admi'lli'o une coi'rélation entre ces deux dispositions.

Volume. — Le V(dunie de la fémorale profonde, lorsque celle-ci atïecte sa disposition typique, est sensiblement égal à celui de la fémorale superficielle. 11 se réduit lorsque l'une des circonlle-xes ou les deu.v se détachent du tronc primitif. Par contre, il peut augmenter dans des proportions notaI)les dans les cas de bifurcation prématurée de la fémorale primitive ; en eiïet, dans ces cas, et le fait est intéressant à noter, c'est de la fémorale profonde que se détachent les branches fournies normalement par le tronc primitif (souscutanée abdominale, circonflexe iliaque superlicielle, etc.).

ANGÉIÛLOGIE

Trajet. — i\ée le plus souvent de la face postérieure de l'artère fémorale ])rimitive, la F. P. descend verticalement derrière la F. S. Dans quelques cas cependant, elle déborde cette dernière soit en dehors, soit en dedans. D'après Srb, ces déviations latérales du tronc de la fémorale profonde seraient liées au mode d'origine des circonflexes. Il semble que chacune de celles-ci attire de son côté la fémorale profonde ; ainsi, dans les cas où la circonflexe externe naît seule de la fémorale profonde, la F. P. est déviée en dehors; de même, la F. P. est déviée en dedans lorsqu'elle ne donne naissance qu'à la circonflexe interne, .le m'empresse d'ajouter que cette déviation latérale de la fémorale profonde n'a aucun intérêt pratique lorsque celle-ci naît en sa place normale. j\Iais, lorsqu'il y a bifurcation prématurée de la fémorale, cette déviation peut prendre une importance considérable, car, grâce à elle, la fémorale profonde tend à se placer sur le même plan que la fémorale superficielle, et peut devenir une source de méprise ; d'où le précepte : liez haut, sous l'arcade, pour être sûr de lier la fémorale primitive.

Toujours elle descend en arrière de la fémorale superficielle, en avant du pectiné, s'insinue entre le uioyen adducteur et le petit, j)uisentre le moyen et le grand, et perfore enfin ce dernier, conslituani ainsi la .S*^ des perforantes.

Collatérales. — D'ordinaire, la circonflexe externe et l'artère du quadriceps naissent, comme le montre notre schéma, par un tronc commun ; si bien (|Me l'artère du quadriceps, ou grande musculaire, doit être considérée comme branche de la circonflexe.

Circonflexe externe ou antérieure. — Elle se détache de la partie supél'ieure du tronc de la fémorale profonde, quelquefois de la fémorale primitive. Elle se porte directement en dehors, entre le droit antérieur et les vastes, et se divise alors en deux branches : l'une transversale, la circonflexe proprement dite, l'autre descendante, l'artère du quadriceps ou grande musculaire superficielle .

La circonflexe s'enfonce dans l'épaisseur de l'insertion trochantérienne du vaste externe, contourne la partie inférieure du grand trochanter et arrive à la face postérieure de la cuisse où elle s'anastomose avec la circonflexe interne, la fessièreet l'ischiatique. Elle fournit constamment un rameau ascendant qui se rend au petit fessier, au tenseur du fascia lata et à la capsule de l'articulation de la hanche.

Artère du quadriceps. — Nos classiques font naître isolément cette artère de la fémorale primitive. Cette disposition existe, mais elle est rare (21 sur 200, Srb). Elle se distribue aux quatre portions du muscle, au tenseur du fascia lata et à Ici p"au de la région exierne de la cuisse. Parmi les rameaux qui .se distribuent au (juadriceps, il en est un, à peu près constant, qui descend verticalement sur la face antérieure du vaste externe, en dehors du bord externe du droit antérieur, et (jui se prolonge jusque dans le voisinage de la rotule.

Circonflexe interne ou postérieure. — La circonflexe interne se détache de la fémorale profonde tout près de l'origine de celte dernière, parfois de la fémorale primitive (il fois sur 200, Srb), Elle se porte en arrière et en dedans, décrivant une courbe à concavité supérieure et externe, qui cravate la partie

DES ARTÈRES

antérieiirf du col du féinur. — l'Ja haut, elle répond à la face infériciiro de ce dernier. — En hns, elle croise suc. 'essis'enient le bord supérieur du pecliné, du |)elit cl du ijr iiid ailducleur, vient ensuite se placer sous l'obturateur externe et, suivant le bord iuféi-ieur de ce dernier, arrix'e à la face profonde du carré crural, où elle se divise en deux branches terminales.

-Vvant de se l)ifnr(|iii'r, la cii'conlb'xe inliu'iie fournit : 1" de uinnlireux jilcl^ périoxllqui'^, qui se i-aniilient dans le |)ériosle épais sur le bord inférieur du col du fémur, après avoii' traversé la partie correspondante de la capsule. Ces l)ranches pénètrent ensuite dans ré|)aisseur ménu' de l'os ; d'après S;ip|)ev, ces branches s'aiuistonn)seraient avec les arléi'ioles apportées à la tète fémorale par le ligament rond; j'ai dit ailleurs avei' (|uel insuccès j'ai ciiercbé ces anastomoses; — un rameau acétabulaire, consiani, mais toujours ass(<z grêle. Cette artériole se détache de la concavité do l'arc décrit par la circonilexe : elle s'applique <à la partie inférieure de la capsule ai'ticulaire, et, après lui trajet de i[uel([ues millinu'?tres, pénètre ilaiis la cavité cofyloïde pai' l'écb incrure ischiupubionne ; dans son trajet extra-acétabniaire, cette branche s'anastomose avec un rameau venu de la branche postéi'ieure de l'artère ol)liiratrice, disposition intéressante, car elle explique que la circoiillex(> int. fournisse |)arfois l'artèie acétabulaire ; iî" des branches niuscnlaires, toujours très volumineuses, (|uise détachent de la convexité de la courbe décrite par la circonflexe et se rendi^nl dans le pectiné, le [letit et le grand adducteur et dans l'obturateur externe. Dans l'épaisseur de ce muscle, les branches fournies par la circonilexe jmstérieure s'anastomosent largement avei; les branches fournies p;ir la rircon Ihwe antérieure et l'obturatrice.

Branches terminales. — Elles sont au nombre de deiL\ : l'une supérieure, ou ascendante, l'autre, inlérienre, ou descendante.

La branche supérieure rameau trochantérien, tnonte entre le carré crural et le coi du fémur et se termine au niveau de la fossette digitale. Elle fournit de nombreux rameaux à la partie postéi'ieure de la capsule, au périoste de la face postérieure du col, aux obturateurs externe i4 interne, aux deux jumeaux et au crural. I^orsque cette branche est volumineuse, quel([nes-uns de ses rameaux perforent la couche des pel vi-trochantèi'iens pour se distribuer à la partie inférieure du grand fessier. Celte branche s'anasiomose avec la circonflexe extei iie et avec rischiati(|ue.

Ea brandie inférieure descend devant le cari'é, contourne le bord inférieur de ce muscle et se termine en envoyant des filets dans le grand fessier, le demi-membraneux, le demi-tendineux, le biceps et le nerf sciatique. l']lle s'anastomose avec ['ischiati(|ne, la fessière et la première perforante.

Artères perforantes. — I.,e nombre des perforantes est variable : d'ordinaire, il est de trois, mais peut èire réduit à une, on s'élever à (|ualre, cinq et six. Leur volume, toujours assez considérable, paraît être eu raison inverse de leur nombre. — l.,es trois perforantes présentent une disposition à peu |)rès identique. Cette disposition rappelle celle que je viens de décrire pour la circonflexe interne, cette dernière pouvant être, d'ailleurs, considérée comme la première des perforantes. Chacune des perforantes se porte directement en arrière et perfore les petit, nmven et grand addiu teurs, en passant sous des

ANGÉIOLOGIE

arcades aponévrotiques ménagées tlans l'insertion de ces muscles à la ligne âpre. Avant de s'engager dans ces orifices, elles donnent de nombreux rameaux au périoste fémoral, au vaste interne, aux adducteurs.

Arrivée à la face postérieure de la cuisse, la perforante se divise en trois brandies : lahranche supérieure, ou ascendante, monte et s'anastomose avec la brandie descendante de l'artère située au-dessus ; — la branche inférieure, ou descendante, s'anastomose de même avec la branche ascendante de l'artère soiis-jacente. Ces deux branches fournissent de nombreux rameaux qui se dirigent en arrière et se distribuent au demi-membraneux, au demi-tendineux, au biceps et au grand nerf sciatique. — La branche moyenne se dirige transversalement en dehors et s'enfonce dans le vaste externe, auquel elle se distribue.

La perforante supérieure est en général la plus volumineuse : elle passe le plus souvent entre les deux chefs du petit adducteur et entre les chefs supérieur et moyen du grand. Sa bi'anche transversale, généralement assez grêle, passe dans la partie supérieure du vaste externe ; elle envoie quelques ramuscules dans le muscle grand fessier (Theile). Sa branche transversale s'anastomose avec la branche descendante de la circonflexe interne; sa branche descendante s'anastomose avec la branche ascendante de la deuxième perforante. — La deuxième perforante est ordinairement la plus grêle des trois. Elle répond absolument au type général décrit plus haut. — La troisième est représentée par le tronc de la fémorale profonde elle-même. Elle perfore le chef moyen du grand adducteur à 3 cm., en moyenne, au-dessus de l'orifice qui livre passage à la fémorale. Sa branche descendante s'anastomose le plus souvent avec un rameau ascendant que la poplitée fournit au biceps fémoral.

FÉMORALE SUPERFICIELLE

La fémorale superficielle fournit 1° des rameaux musculaires, 2" une artère volumineuse, la grande anastomotique.

Rameaux musculaires. — Ces rameaux musculaires, ordinairement assez grêles, se distribuent au couturier, aux adducteurs et au vaste interne. Dans quelques cas, les branches qui vont au vaste interne peuvent devenir assez considérables et constituer une ou plusieurs arfèî'es accessoires du quadriceps ; alors le volume de l'artère principale de ce muscle, venant de la circonflexe externe, est réduit d'autant.

Theile insiste sur un de ces rameaux fournis au vaste interne, rameau qu'il décrit sous le nom de « ramus musculo-ariicularis ». Ce rameau n'est autre que la branche profonde de la grande anastomotique, qui naît quelquefois isolément de la fémorale superficielle. Mais, contrairement à Theile, je ne crois pas que ce soit là une disposition normale.

Grande anastomotique. — [Articularis genu superficialis ; articidarh genu suprema, articularis genu swperior interna prima). — Toujours très volumineuse, la grande anastomotique se détache de la partie terminale de la fémorale superficielle. Elle naît de la partie anléro-externe de celle-ci, en avant et quelquefois un peu au-dessus de l'anneau du troisième adducteur;

DES ARTKRES

elle peut luiîlrt? ciii niveiiu niôiiie de l'anneau cl même un |)('U eu arrière de ce dernier.

Peu après son origine, la grande anasiomolique se divise en trois branches: une branche superficielle et deux branches profondes, l'une, verticale, articulaire, l'autre oblique, musculaire.

La brandie superficielle se porte immédiatement en avant, perfore la paroi antérieure du canal de Hunter et se place sous le couturier.

liion (le plus ^•arial]le ([ue la i'aron dont se comportent réciproiiuenicnl la hrancliesiipcrliciellc do la grande anastoniolique, le nerf saplione interne et son accessoire au nionieni, où ils traversent la paroi antérieure du canal de Hunter. J'ai clierclié à établir le type de cette émergence sur vingt sujets et voici ce que j'ai vu : huit l'ois la branche artérielle émergeait isolément : cinq l'ois l'artère et les deux nerfs sortaient par un même orifice ; sept fois enfin l'artère sortait par le même orifice que le saphéne interne, l'accessoire émergeant soit au-dessus, soit au-dessous, par un orifice spécial.

La branche superlicielle apparaît sous le bord postérieur du couturier et se place à côté du saphène interne dont elle constitue ïarlére satellite. Elle accompagne le filet jambier de ce nerf dans un parcours plus ou moins long. Sur des pièces bien injectées, j'ai vu cette branche, devenue très grêle, se prolonger très bas au-dessous de la partie moyenne de la jambe. Celte branche satellite se distribue surtout aux téguments. Constamment elle envoie un rameau qui accompagne le rameau rotulien du saphène interne, et vient prendre part à la constitution du réseau péri-articulaire du genou.

2° La branche profonde, verticale, descend parallèlement au tendon du grand adducteur, en avant duquel elle est placée. Celte branche chemine dans une gaine fibreuse très serrée, qui unit le tendon du grand adducteur au vaste interne ; elle abandonne de nombreux rameaux à ce muscle ; s'en dégage au niveau de son bord inférieur et se ramifie sur la face interne du condyle interne où elle s'anastomose avec l'articulaire supérieure et interne.

3° La brandie profonde, oblique en bas et en dehors, s'enfonce dans le vaste interne ; elle se distribue à ce muscle et à la partie inférieure du crural ; ses filets atteignent la capsule articulaire au niveau du cul-de-sac sous- Iricipital.

Variétés. — I. Anomalies du li-onc. — L'artère fémorale peut être très grêle et s'épuiser dans la cuisse. Dans ces cas, l'artère poplitée semble prolonger l'artère ischiatique anormalement développée. Cette anomalie, relativement fréquente, s'explique par le développement exagéré do la série des anastomoses qui. àla face postérieure do la cuisse, relient l'isehiatique à la poplitée. — La F. peut se dédoubler en deux troncs qui descendent parallèlement l'unà l'autre et se réunissent de nouveau, après un trajet plus ou moins long. Cette anomalie n'est pas exceptionnelle. W. Krause (loc. cit.) en ilonne une dizaine d'observations.

Branches surnuméraires. — La fémorale peut donner naissance à des branches provenant normalement do l'iliaque interne ou de l'iliaque externe. C'est ainsi qu'on l'a vue fournir l'ilio-lombaire (Mayer). la dorsale de la verge (Friedlowski), l'épigastrique et l'obturatrice. — tille peut fournir dos branches venant normalement de la fémorale profonde, telles que les deux circonilexes. Nous nous sonuues expliqués déjà sur cette disposition si fréquente que nombre d'auteurs la regardent comme la disposition normale. — On l'a vu fournir encore des branches venant normalement de la poplitée. comme l'articulaire supérieure du genou. — Signalons l'existence de collatérales anormales proprement dites, comme la grande sapliène (a. saphena magna) qui, dans les deux cas de Rug et de Zagorski. atteignait la malléole interne en accompagnant le filet jambier du nerf sapliène interne. Cette anomalie est des plus intéressantes, car elle reproduit, très atténuée, il est vrai, une disposition normale chez un grand nombre d'espèces simiennes où cette artère prend une part importante à la formation des artères du pied.

ANGÉIOLOGIE

Anomalies des branches. — Arlève soiis-cnfanèe abdominale. Elle peut naître à la partie moyenne du triangle de Scarpa, ou donner naissance à la circonflexe interne. — Artères honteuses externes. Il peut n'en exister qu'une, ou, au contraire, leur nombre est porté à trois ou quatre. L'une d'entre elles peut donner naissance à la dorsale de la verge; elles peuvent prendre part à l'irrigation du testicule (Dubrueil). — Artère fémorale profonde et ses branches. J'ai déjà parlé de son origine, et de ses branches. .l'ajoute que la fémorale profonde peut donner naissance à un certain nombre de branches surnuméraires comme l'épigastrique (Monro, Tiedemann, Lauth, Dubreuil, etc.), la dorsale de la verge (Tiedemann), des perforantes accessoires, etc. — Artère grande anastomotique. Elle peut manquer : se détacher de la poplitée, donner naissance à la grande artère saphène dont j'ai parlé en étudiant les anomalies du tronc de la fémorale.

ARTÈRE POPLITÉE

L'artère |»oplitée s'étend de l'anneau du troisième adducteur, où elle fait

suite à la fémorale, à l'anneau du soléaireoù elle se bifurque en ses branches tei'minales, la tibiale antérieure et le tronc tibiopéronier. — Sa longueur, d'ailleurs variable suivant les sujets, est en moyenne de 19 cm. (Cruv.); son diamètre moyen est de 7 mm.

(Luschka).

Flexueuse lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse, elle devient rectiligne pendant l'extension.

Elle descend d'abord un peu obliquement en bas, et en dedans, puis verticalement, suivant le grand axe du losange poplité.

Toutefois, l'artère ne répond pas exactement à celle diagonale, mais est située un peu en dedans d'elle. De jdus, soulevée dans sa partie moyenne par ce qu'on appelle encore le ligament postérieur de l'articulation du genou, elle décrit une légère courbe à concavité antérieure.

Rapports. — l" Rapports avec les parois du creux poplité. — Dans sa portion supérieure et oblique, l'artère poplitée est recouverte par l'épais corps charnu du demi-membraneux, et le tendon grêle du demi-tendineux, puis chemine entre ces muscles et la face postérieure du fémur. — Dans son tiers

DES ARTÈRES

moyen elle se dégage de ces muscles et apparaît au fond de ce losange poplifé, dont les côtés supérieurs ou longs sont formés par les lléchisseurs de la cuisse, biceps en dehors, derni-membraneux et demi-tendineux en dedans, tandis que les côtés inférieurs, petits, si petits que le losange est [iresque un triangle, sont constitués |)ar les juiui>aux, pies(jiie contigus. Là, la P. repose, dit-on, sur la surface triangulaire que limitent les deux branches de bifurcation inférieure de la ligne âpre, plau popJilc. Ceci n'est pas exact ; il n'y a pas contact entre l'artère et Tos, l'artère est tenue à distance du plan osseux par une couche graisseuse, é|)aisse d'un centimètre, l'n peu plus bas la poplitée descend derrière réchancruie inter-condylienne, sur le plan fibreux (ligameni postérieur des classiiiues) ; jiuis elle s'enfonce dans l'interstice des jumeaux, (jui bient(jt recouvrent complètement l'artère en contact en avant avec la face postérieure du creux |)oplité.

Dans tout ce trajet, la poplitée reste profonde, tenue à dislanc(^ de l'aponévrose sii[)erncielle par une épaisse couche graisseuse.

2° Rapports avec les cléments du paquet vasculo-nervenx . — Ces rappm ls varient suivant le point considéré. Dans son tiers supérieur, l'artère estaccornpagnée par la veine, qui est accolée et adhérentes sa partie postérieure et externe. Le nerf sciatique popiité interne, diagonale vraie du losange, est sous-aponévrotique, sé[)aré des vaisseaux par une épaisse couche graisseuse. Plus bas, au niveau du tiers moj^en de l'artère, ce nerf se rapproche des vaisseaux et s'accole à leur face postérieure quand ceux-ci pénètrent dans l'interstice des jumeaux. Ainsi, dans la région ptqililée, nerf, artère et veine sont placés et étagés d'arrière en avant et de dehors en dedans, de la façon suivante : sur un premier plan, immédiatement au-dessous de l'aponévrose, on a[)erçoit le nerf, plus profondément et un peu en dedans, la veine, collée à l'artère plus [)rofonde et plus interne encore.

Dans l'interstice des jumeaux, le nerf est exactement derrière l'artère, la veine, déviée en dedans, s'est placée à la partie externe de celle-ci. Lorsque la veine poplitée est double, ce qui n'est pas rare au niveau de la partie inférieure de la région, le plus volumineux des deux troncs veineux occupe le côté interne de l'artère, le plus grêle est à son flanc externe. Comme rapport intéressant, il faut encore signaler la saphène externe : superficielle, puisqu'elle est contenue dans un dédoublement de l'aponévrose avec le nerf homonyme, la saphène externe est axiale comme l'artère dans sa partie inférieure. La crosse, par laquelle cette veine va s'ouvrir dans la poplitée, contourne la face interne du nerf sciatique popiité externe et reste encore à distance de l'artère. Mais, l'anastomose qu'envoie la saphène externe à la saphène interne croise, avant de perforer l'aponévrose, la face postérieure de l'artère et court risfjue d'être coupée, au cours d'une ligature : la chose n'a d'ailleurs pas d'importance.

Les ganglions lvmpliati([ues du creux popiité sont appliqués les uns sur la face postérieure de la veine, au niveau de l'embouchure de la saphène externe, les autres sur les parties latérales de la veine (Sa|q)ey). (^es dei-niers seuls sont en rapport avec l'artère.

Ai'lrrc et veine sont contenues ilans une saine conimuniMrés dense qui rend liMir S(''parat.ion ilil'ficile. Dans cette ^aine rlieuiini'iit de très intéressants vasa-\-asornni liien i''tu-

ANGÉIOLOGIE

P'>ltlilée.

(liés par Ilyrll (Hyrtl, top. anat., t. II, p. 675 — et Uobcr normale und abnorine Vpclial. (1er Schlagadern des Unterschcnkels, Wien, 1864).

Ces vasa-vasorum naissent en partie des circonflexes du genou, en partie de l'artère pnplitée elle-même, et, avant de se terminer dans la paroi artérielle, s'anastomosent par des rameaux ascendants et descendants dans l'épaisseur même de la gaine. Hyrtl insiste sur l'importance de ces vasa-vasorum dans le rétablissement do la circulation collatérale après ligature de la poplitée.

Distribution. — La poplitée éinet cinq artères articulaires et de nombreux rameaux musculaires dont deux seulement méritent une mention spéciale, le.s artères jumelles ; en tout sept collatérales importantes.

artère articulaire supérieure et interne, artère articulaire supérieure et externe, Artères articulaires ( artère articulaire moyenne,

artère articulaire inférieure et externe, artère articulaire inférieure et interne.

. ,, , . S branche supérieure innominée,

Artères musculaires ; , , . „, . . ,,

f branches inlerieures : jumelles.

Artère articulaire supérieure et interne. — Elle naît de la face interne de

la poplitée; son point d'origine, situé au-dessus du bord supérieur du condyle interne, est un peu plus élevé que celui de l'articulaire supérieure et externe.

Dans la grande majorité .Art.svp.ext. des cas, elle est moins volumineuse que l'externe.

Elle chemine au-dessus du bord supérieur du condyle, sous les tendons du demi-tendineux et du demi-membraneux , passe entre le tendon du grand adducteur et le bord externe du fémur, et, arrivée sur la face antérieure de l'extrémité inférieure de cet os, se divise en deux ordres de rameaux : — des rameaux profonds, qui s'engagent sous le vaste interne et se distribuent à ce muscle et au périoste fémoral , en s'anastomosantavec la branche fournie par la grande anastomotique à la portion interne du quadriceps fémoral ; — des rameaux

Art. Slip. int.

Art. inf. int

Art . non. tib.

lib. int.

Tib. post.

Art. moy.

Art. jum.

irt. inf. ext.

ftec.tib.post.

liée, pérùn.

Tib. ant.

tib.-per.

Péroni&re

Fig. 448. — Schéma de la poplitée.

superficiels, qui desceudeul on avant de la capsule, doul)lée ù ce niveau par l'aileron interne de la rotule et prennent part à la constitution du réseau périrolulien (voir j)lus loin : réseau péri-artieulaire du genou).

Artère articulaire supérieure et externe. — Toujours plus volumineuse que l'articulaire inlernc correspondante, l'articulaire supérieure et externe naît quelquefois par un tronc coniniun avec celle-ci. Ordinairement, son point d'origine est situé un peu plus bas que le bord su- [lérieur du condyle. De là,

elle se dirige en baut et en dehors, suivant un trajet fortement obli([ue ; elle chemine entre le biceps et le fémur et vient contourner Art.sup.eji le bord interne de cet os, à deuK ou trois centimètres au-dessus du condyle. Au niveau même de ce bord, elle se divise en deux branches terminales: l'une supérieure, l'autre inférieure.

Avant de se bifurquer, elle a déjà fourni quelques collatérales à rinsertion supérieure du jumeau externe et du plantaire grêle, au biceps et au périoste fémoral.

La branche supérieure ou musculaire s'engage sous

\l-t. iilf. CCI. I il

R('cJili posl.

[I''C. pcr

Gr. anm-t.

.ArL.ui/j.

.4 rl. iiif. int.

M lib. nul.

Tib. aiitér.

Vig. i'i9. — Ri'seau piTiarticulaiii' ilii Rcnou.

le crural, et se divise audessous de ce muscle en rameaux joériostiques et en rameaux musculaires, qui

s'anastomosent avec les rameaux terminaux de la branche profonde nu musculaire de la grande anastomotique.

La branche inférieure ou articulaire se dirige vers le bord externe de la rotule, cheminant entre la capsule et l'aponévrose fusionnée avec rex[)ansion du vaste externe ; au niveau de ce bord, elle descend et s'anastomose avec une branche ascendante de l'articulaire inférieure corres|)ondanle. De la cniivexilé de cette arcade juxta-rotulienne partent des rameaux transversaux (|ui vont prendre part à la constitution du réseau périrotulien. De sa convexité parlent des rameaux qui se dirigent en arrière et forment un deuxième réseau, ajjpliqué sur la face externe du condvie externe et l'aileron rolulien correspondani .

Artère articulaire moyenne. — Si/n. arlicularis genu média xcn azygos. — Souvent double, elle le cède de beaucoup en volume à toutes les autres articulaires. Klle naît directement de la poplitée, dit-on ; mais, le plus souvent

elle naît de rarticulaire supérieure et externe. Dès son origine^ elle se porte en avant, traverse le plan fibreux intercondylien (faux ligament postérieur) et se ramifie dans le tissu cellulo-adipeux de l'espace intercondylien. Elle donne là de nombreux rameaux aux ligaments croisés, à la partie postérieure de la synoviale et à ses franges, si nombreuses en ce point, et enfin aux deux condyles fémoraux.

Artère articulaire inférieure et interne. — Syn. : articularis genu infel'ior interna. — Son origine est variable. La plupart des auleurs la figurent comme naissant soit au niveau de l'interligne articulaire, soit même au dessous de ce dernier. Dans la plupart des cas, je l'ai vue naître très haut, au-dessus de l'interligne, à la partie moyenne de l'espace intercondylien. Toujours, elle se porte en bas et en dedans, gagne le bord supérieur du poplité, qu'elle longe jusqu'au niveau du ligament latéral interne de l'articulation, passe sous ce ligament et vient se terminer dans le réseau périrotulien. Elle fournit des rameaux à la partie postérieure de la capsule, aux ligaments croisés, au muscle poplité et aux tendons de la patte d'oie. Ses branches terminales se jettent dans le réseau périrotulien.

Artère articulaire inférieure et externe. — Syn. Articularis genu inferior externa. — Ordinairement plus petite que la précédente, elle se détache de la poplitée un peu au-dessous de l'interligne articulaire. Il est exceptionnel de la voir naître par un tronc commun avec l'articulaire inférieure et interne. Elle se porte en dehors, cheminant d'abord en arrière du poplité et du ligament arqué, en avant du plantaire grêle et du jumeau externe. Elle contourne ensuite la tubérosité externe du tibia, en passant sous le ligament latéral externe, et se divise dans le voisinage de la tubérosité antérieure en rameaux terminaux.

Dans son trajet, elle fournit de nombreuses collatérales pour le poplité, l"arliculatiou péronéo-tibiale supérieure, la capsule du genou et le ligament latéral externe. — Elle peut donner une articulaire inférieure. — Ses branches terminales se jettent dans le réseau périrotulien, et s'anastomosent avec les autres articulaires.

Artères musculaires. — L'artère poplitée fournit de nombreux rameaux musculaires. Ceux-ci forment deux groupes qui se distribuent aux muscles qui forment le losange poplité: groupe supérieur, groupe inférieur.

Artères musculaires supérieures. — En nombre variable, elles se distribuent surtout au biceps, au demi-tendineux, et au demi-membraneux, accessoirement aux vastes interne et externe et au grand adducteur.

Artères musculaires inférieures. — Dans sa partie inférieure, la poplitée fournit quelques branches sans importance au muscle poplité, et deux artères importantes : les artères jumelles.

Altères jumelles (art. surales). — Ordinairement au nombre de deux, elles naissent quelquefois de la poplitée par un tronc commun. Leur point d'origine est au niveau ou un peu au-dessus de l'interligne articulaire du genou.

Ce sont les plus volumineuses dei collatérales de la poplitée ; leur volume varie d'ailleurs avec celui des jumeaux.

UES AUTliRliS

l'illcs sf iliiigcnl (II' liiinl fil bas. Ires (ililiqiit'iiiciil , \'i'is le j iiiiicaii i(irrcsjKjiida 11 I , ri)uriiissi'iil i|ii('l(|iii's raiiicaii.x iiiiii rriciers au Iruiic de la [Kiplilci' rllciiiL'iiie(ll\ rtl), puis se divisent en rameaux su|)ei'liciels et en ranu^anx prolonds : a) les rdineaax sii.perlic'wh desceiideni sur la face jxjsiérienre du jumeau jusque dans l(! voisinage du teiidini (rAciiille ; ils se dislriljmuil aux jumeaux et il la ])t'au de la face postérieure de la jaiiilie ; l'un de ces rameaux, salclllle de la veine suplièiie externe, chemine dans l'interstice qui sépare les deux jumeaux ; — h) les rameaux profonds s'enfoncent dans lesjiimeaux; les plus volumineux d'entre eux ne s'épuisent pas dans ces muscles et vont se termiiiei' dans le |)0[)lilé, ie soléaire et le plantaire grêle. — Notons que ce dernier muscle l'ei.'oil assez souvent une pi'litc arlériole qui se détache direclemeiit de la poplitée.

Variétés. — Les anomalies d'orif^inc et de trajet sont i'réquonled. L'arlère poplilée ]n:ni |irulonger l'arléro iscliintique (voyez var. de fem. et d'i.schiatique) ; dans ce cas, elle idicmine on arrière de la veine po|tlitée, disposition (]ui se rencontre parfois dans les cas d'ori- ^'inc iKiriuale de la poplilée (Qiiain, tal'. LXXX. lig 1). Dans un cas de Stuart (journ. cf. aualoiii and phy. tome XIII), la poplitée descendait en dedans du jumeau interne, puis s'engageait entre lui et le condyle sous-jacent pour gagner le creux poplité. — Des anomalies de longueur, d'ailleurs assez rares, se rencontrent, soit lorsque le jjoplité se bifurque prématurémenl (10 fois sur 227 cas Quain), soit lorsque l'artère se divise tardivement. Il est intéressant de constater que cette anomalie peut se rencontrer en même temps que l'anomalie inverse de riiuméralc. c'est-à-dire la bifurralion ]}réiiiaturi'>e de cette artère (Portai, cours d'anat. méd. 18oa, III. 238).

La poplitée i)eut fournir anormalement l'artère anastomotique, une branche du volume de l'artère radiale qui monte à la face postérieure de la cuisse et s'anastomose avec les perforantes (Otto, seltene lieobaeldungen, 182!, H, G2) ; — une branclie aberrante qui se détache de l'artère au niveau de la partie moyenne du creux poplité pour la rejoindre un peu plus bas : cette branche peut donner naissance à l'artère articulaire moyenn(? (Ilyrtl, Schlagadern des Untcrschenkels, 1804, Taf. II, lig. I) : — une artère tibiale iiostérieure accessoire (Green, variet. in the art. septein, 1830) : — une petite artère saphène anormalement développée qui s'anastomose au-dessous de la malléole externe avec une liranche de la dorsale du lai'se (Ilyrtl) : — une artère jumelle interne naissant par deux racines et formant un orifice par lequel passe le nerf sciatique poplité interne. — L'artère nourricière du tibia (Winslow).

Au lieu de se diviser en tibiale jjostérieure et tronc tibio-péronier, la poplitée |)eut >e iliviser en tibiale antérieure, postérieure et péronière, en d'autres termes le tronc tibio- ]5éronier fait défaut (Quain. 1 fois sur 227 cas); ou en artères tibiale antérieure et péronière, la libiale postérieure étant absente (Quain. 0 fois sur 227 cas), ou encore en artère tibiale postérieure et péronière. cr^tle dernière supplisinl l'nrlère libiah^ ant('rieure absente (Tiedeman n).