TRONCS VEINEUX BRÂCHIO-CÉPHALIQUES OU VEINES L\NOMINÉES

Les troncs veineux bracliio-céphaliques, troncs veineux innominés ou veines innommées, terme plus concis que j'emploierai de préférence, sont les troncs collecteurs des veines de la tête et du membre thoracique et les origines de la veine cave supérieure. Ils correspondent aux troncs artériels qui naissent du sommet de la crosse aortique ; seulement il n'y a qu'un tronc artériel brachio-céphalique, celui de droite, tandis qu'il y a deux veines innominées, l'une droite et l'autre gauche.

Formés par la réunion de la veine jugulaire interne avec la sous-clnvière,

VEINES INNOMINÉES

ces troncs sont situés dans la partie la plus élevée de la cavité tlioracique. Ils ont pour limites, à leur origine, le confluent de ces deux veines, qui correspond à l'extrémité sternale de la clavicule, ou, un peu plus bas, au ligament costoclaviculaire, et pour limite à leur terminaison l'origine même de la veine cave, à droite de la ligne médiane, au-dessous du cartilage de la première côte, lisse réunissent à angle droit ; la veine cave continue la direction du tronc droit. I^eur calibre est de 15 mm. environ ; leur partie moyenne est un peu dilatée, leurs extrémités présentent un léger rétrécissement circulaire.

Il est nécessaire, en raison de leurs grandes différences, de les décrire séparément.

1" Veine innominée droite. — Le tronc droit est d'un plus petit calibre, et il est beaucoup plus court Ç\0 mm., variant do 20 à 40). Sa direction est verticale, un peu oblique en bas et à gauche ; il ne s'approche pas à plus de 25 mm, de la ligne médiane.

Il occupe la partie droite du thorax. Il est en rapport : en avant, avec le premier cartilage costal, et l'extrétnité interne de la clavicule dont il est séparé par l'insertion inférieure des muscles slern. -liyoïd. et stern. -thyroïdien ; — en arrière, au sommet du poumon droit dont il est séparé par le feuillet droit de la plèvre médiastine, et au nerf pneumogastrique; — à droite, encore à la I)lèvre et au poumon qui l'embrassent en gouttière et se prolongent sur sa face antérieure, au nerf phrénique; — à gauche, avec le tronc artéi'iel brachiocéphalique droit qui lui est parallèle; du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques s'interposent entre eux à la partie inférieure.

2° Veine innominée gauche. — Plus gros parce qu'il reçoit un plus grand nombre de branches afférentes, ce tronc est aussi plus long du double, il mesure G cm. (de 5 à 7). Sa direction est presque horizontale, faiblement oblique en bas et à droite. 11 se porte de gauche à droite en traversant la ligne médiane, et en décrivant le plus souvent une courbe dont la concavité est tantôt postérieure, tantôt inférieure.

Il est en rapport : en avant avec l'extrémité sternale de la clavicule gauche, son articulation et son ligament postérieur, puis avec le bord supérieur du sternum qu'il longe et qu'il dépasse s'il est gonflé, permettant ainsi de constater le pouls veineux dans la fossette sus-sternale. 11 est séparé du sternum par les insertions des muscles hyoïdiens (sterno et thyro-h.) et par le thymus ou la masse adipeuse qui le remplace; — en arrière, avec les nerfs phrénique et pneu mo-gastrique gauches, et les trois artères de la crosse (s. clav., carotide, tronc brach.-céphal.), Son bord supérieur est libre ; son bord inférieur repose sur le sommet de la crosse aortique, aussi le tronc veineux gauche est-il souvent intéressé dans les anévrysmes de l'aorte.

Structure. — Les v. innominées n'ont pas de valvules. Pas plus que la v. cave supérieure, elles n'ont, chez l'homme du moins, de tunique musculaire. Leur adventice est comme celle de la veine cave supérieure renforcée par les expansions des aponévroses du cou, c'est-à-dire pour le tronc droit par le prolongement de la gaine vasculaire de la jugulaire interne; pour le tronc gauche, par la gaine viscérale de la trachée et du corps thyroïde qui englobe aussi les v.

SYSTÈME VEINEUX

thyroïdiennes inférieures et vase perdre sur le péricarde. Ces adhérences aux aponévroses cervicales empêchent aux troncs veineux de s'afTaisser et augmentent leur béance dans les mouvements inspiratoires.

Branches collatérales ou afférentes. — La veine innominée droite reçoit la ou les grandes veines lymphatiques à l'angle de réunion des A^eines jugulaire et sous-clavière, et comme branches veineuses : la jugulaire postérieure, la vertébrale, le plus souvent la mammaire interne et la thyroïdienne inférieure droite. La veine innominée gauche reçoit le canal thoracique, également à son angle d'origine, et les veines suivantes: d'abord la jugulaire postérieure, la vertébrale, la thyroïdienne inférieure et la mammaire interne, comme du côté droit, et en plus la v. intercostale sup. gauche, les v. diaphragmatiques supér. , thymiques, péricardiques et médiastines. Nous décrirons la v. jugulaire postérieure, la v. vertéi)rale et la v. intercostale supér. gauche avec les veines du rachis.

1° Veines thyroïdiennes inférieures. — Ces veines correspondent à l'a. thyroïdienne inférieure, mais ne sont point ses satellites. Elles sont au nombre de 2, une droite et une gauche, la droite ordinairement très grosse ; souvent il y a 3 troncs ou bien un seul médian. Leur calibre est de 5 à 6 mm. Elles naissent du plexus thyroïdien ou directement du corps thyroïde et même des branches terminales des v. thyroïdiennes supérieures. Le plexKS thyroïdien est situé au-dessous de l'isthme du corps thyroïde, en avant de la partie supérieure de la trachée qu'il contourne aussi sur ses faces latérales, comme l'a montré Luschka. Formé par les veines de la partie inférieure de la glande thyroïde, il a un développement très variable. Quand il est très volumineux ou très dilaté comme il arrive dans l'asphyxie, il peut gêner beaucoup la trachéotomie. Les veines qui en émanent descendent verticalement pour aller se jeter, la veine droite dans l'angle de réunion des deux v. innominées, la veine gauche dans la v. innominée gauche. Le plexus et ses troncs collecteurs sont situés derrière l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne très dense, qui s'écartent pour former l'e.5|)ace sus-sternal; sur un plan plus immédiat, derrière les muscles sterno et thyro-hyoïdiens, le thymus et le bord supérieur du sternum. Ils sont englobés dans une expansion de la gaine viscérale thyro-trachéale.

Les V. thyroïdiennes inférieures sont anastomosées avec les autres v. du corps thyroïde, quelquefois par des branches directes ; elles sont aussi unies à l'arcade transversale des jugulaires antérieures ; leurs branches collatérales sont la laryngée inférieure, des rameaux trachéaux et œsophagiens, accessoirement des veines thymiques.

2» Veines mammaires internes. — Satellites de l'artère homonyme, elles ont le même trajet et aussi le même territoire à quelques exceptions près, car elles ne reçoivent pas comme elle les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, thymiques et péricardiques qui se jettent dans le tronc brachio-céphalique. Ce vaste territoire comprend la région sternale, la région intercostale antérieure, le diaphragme et la partie supérieure de l'abdomen. Ces veines sont doubles, l'une est externe par rapport à l'artère et ordinairement plus petite, l'autre est interne et plus grosse. Au niveau du 2<^ ou du 3"= espace intercostal, elles se réunissent en un tronc unique, large de 4 mm., qui occupe le côté interne de

VEINES INNOMINÉES

l'ai'h'ro et va se jeter à gauche dans le li-unc iiinoiiiiiié gauche, à droite dans l'angle de réunion des deux troncs droit et gauche. Dans un cas cilé par Capuron, une blessure de la satellite externe au 3" espace intercostal a déterminé des héniorrhagies mortelles.

Leurs branches collatérales sont : on dedans, les veines s/criifl?cs, qui sont des veines périosf iqnes répandues sur les deux faces de l'os et anastomosées en réseaux avec celles du côté opposé ; en dehors, les InlcrcobUdcs aniérietires de toutes les cùles, sauf des C(')tes flollantes; en avant, \es perforcoites, satellites des artères, parmi lesquelles il faut mentionner celles du premier ou du deuxième espace intercostal qui lamènent la plus grande |)arlie du sang de la mamelle ; en arrière, quelques v. mcdiaslincs .

Les V. mammaires sont largement anastomosées d'aboid a\ec elles-mêmes, c'est-à-dire d'un côté à l'autre, soit par les veines slernales, soit par une grosso branche qui passe en avant de l'appendice xiphoïde (r. transversale prcx'ipho'idicnne) ; ensuite avec les inlercoslales ])oslérieures, à l'aide de leurs branches intercostales antérieures, avec les thoraciques sous-cutanées, a\'ec l'épigastrique et les tégumenteuses abdominales. D'après Braune, les communications avec l'épigastrique ne se font que par de très petits rameaux. Aussi les V. mammaires constituent-elles une imj)ortante voie supplémentaire de retour, dans les cas d'obstruction d'une des deux veines caves ou de la veine porte.

Leur paroi est très mince. Eberth leur décrit une couche musculaire circulaire, qui fait défaut suivant Ilenle. Braune les dit assez riches en valvules, surtout osliales.

3° V. diapliragiiHitiques supcrieiires. — ( h'dinairement doubles de chaque côté, ces veines, longues et grêles, naissent de la face supérieure du dia]ihragme et remontent sur la face externe du péricarde, avec l'artère diaj>hragmaliijue et le nerf phréni(|ue dont elles sont satellites, contenues dans le même méso de la plèvre médiasiine qui fait saillie dans la cavité pleurale; elles aboutissent aux grosses veines de la base du cou. Souvent fusionnées en un seul tronc terminal avec les v. thymiques, médiastines et péricardiques, elles se jettent : à droite, dans l'angle de réunion des deux veines innominées, à gauche, dans la veine innominée gauche. Celle de gauche va quelquefois à la mammaire interne ou à la V. intercostale supérieure. Ilouzé a coijstaté deux valvules sur leur trajet et une valvule ostiale.

4» V. tliytuiqiics. — Au nombre de 2 ou 3, grosses chez l'enfant, remplacées chez l'adulte par des veines adipeuses^ elles se groupent avec les précédentes , et se terminent comme elles. On voit souvent quelques branches, petites ou grosses, se jeter dans la manim. interne, dans les thyroïdiennes inférieures ou dans la v. cave. Dans un cas de Maréchal, une v. thymique grosse comme un tuyau de plume s'ouvrait directement dans l'oreillette droite. Luschka insisie sur leurs anastomoses et celles des v. médiastines avec le réseau veineux prêsternal du manubrium, car elles justifieraient dans certains cas des émissions sanguines ou des révulsifs appliqués à ce niveau.

S° V. pcricardiqties. — Ce sont de ])el its vaisseaux, en nombre variable, diinl une parlie seulemeiil aboulll aux v. innomini rs. Li^ |ilus gi-aiiil nombre

A iial.fijiiif 11 59

SYSTÈME VEINEUX

est tributaire de l'azygos ; d'autres vont à la mammaire interne, à la v. cave ou aux diaphragmatiques.

G° V. médiastines. — Vaisseaux grêles, nés du médiastin anlériour.

Jiig. Iranso.

Int. sup. g.-

Injeclion. — L'injection de la veine cave supérieure et des deux troncs innominés est des plus faciles. 11 suffit de pousser par la veine cave inférieure ou l'une de ses branches (iliaque externe par exeniplel, ou bien par une des grosses veines de la partie supérieure du corps, jugulaire interne, huuiérale, axillaire.

Variétés et anomalies. — 1° V. cave supérieure. — Reçoit la mammaire interne droite, l'intercostale sup. droite, la v. thyroïdienne impar, — la v. pulmonaire supérieure droite (un cas). — Ne reçoit pas l'azygos.

Est située à gauche dans la transposition viscérale.

Persistance de la v. cave super, gauche. — H y a primitivement deux veines caves supérieures symétriques, une droite et une gauche, appelées à ce moment r. jugulaires primitives. La v. cave droite seule persiste en s'agrandissant ; la gauche se transforme en trois parties: une supérieure, qui devient la v. intercostale sup. gauche remplacée quelquefois par un filament ; une moyenne qui n'est qu'un ligament fibreux contenu dans le pli vestigial du péricarde ; une inférieure, cardiaque, qui devient la V. oblique de l'oreillette gauche etlc sinus coronaire.

La V. cave gauche persiste comme telle chez les oiseaux, reptiles et chez un certain nombre de mammifères, monotrcmcs, marsupiaux, éléphant, rat, chauve-souris, lapin. Elle disparait chez la plupart des mammifères, en subissant les transformations indiquées.

On connaît chez l'homme une quarantaine de cas de persistance de la v. cave gauche (42 cas dans la Thèse do Pangratz, 1894). Dans 5 cas, la v. cave gauche existait seule, et on aurait pu croire à une transposition de la v.

cave droite; mais comme dans un cas au moins on a retrouvé la v. cave droite à l'état de cordon ligamenteux, il s'agit donc bien d'une persistance de la veine gauche avec atrophie de la v. droite.

Dans ces cas, la v. innominée droite passe en avant de l'aorte pour aller rejoindre la V. cave gauche.

Dans tous les autres cas, il y a deux v. caves, une droite et une gauche : le terme de dédoublement de la v. cave supér. est inexact, puisqu'il s'agit de la persistance d'un état embryonnaire normal. Les 3/7 des cas se rencontrent chez des sujets monstrueux, les 4/7 sur des sujets bien conformés. Ordinairement les deux v. caves sont séparées, sans union entre elles : exceptionnellement, elles sont reliées par une branche transversale, persistance de l'anastomose des jugulaires primitives, plus rarement encore par une V. innominée gauche bien dé\'eloppée. La veine cave gauche descend en avant de la racine du poumon gauche et se recourbe derrière l'oreillette gauche pour former une branche transversale qui, semblable au sinus coronaire, reçoit les veines du cœur. Elle s'ouvre le plus souvent dans l'oreillette droite (26 f. sur 30); quelquefois dans l'oreillette gauche, surtout quand le sujet a des malformations; plus rarement dans la partie gauche d'une oreillette comnume : exceptionnellement dans la v. cave droite. L'ouverture dans l'oreillette droite est compatible avec la vie, et a été observée même sur des sujets très âgés; l'ouverture dans l'oreillette gauciie n'a pas permis la vie au delà d'un an. La veine azygos peut être dédoublée et s'ouvrir par ses deux branches dans les deux v. caves, ou bien c'est l'hémiazygos gauche qui s'ouvre dans la v. cave gauche (Gruber),

On a noté avec la duplicité de la veine cave supérieure celle de la v. cave inférieure (un cas de Kadyi, qui n'est d'ailleurs qu'une v. sus-hépatique indépendante), et la coïnci-

liustachi

T/ie/jesius