CHAPITRE II

PHARYNX

Le pharynx représente l'extrémité supérieure, en cul-de-sac, du tube digestif ; il s'étend de la base du crâne jusqu'à l'orifice supérieur de l'œsophage qui lui fait suite ; les fosses nasales, la cavité buccale et le larynx s'y ouvrent en avant, les trompes d'Eustacbe sur les côtés.

Physiologiquement, le pharynx représente le carrefour des voies aériennes et digestives. L'air, introduit par les narines, gagne la caisse du tympan par la trompe d'Eustacbe et l'arbre bronchique par le larynx ; le bol alimentaire s'engage dans l'œsophage. Mais l'air et les aliments ne se rencontrent jamais dans leur trajet pharyngien; une cloison mobile, musculo-membraneuse, représentée par le voile du palais, prend, à chaque mouvement de déglutition, une direction horizontale, séparant ainsi le pharynx en deux étages : le supérieur, aérien, où s'ouvrent les fosses nasales; l'inférieur digestif, en rapport avec la cavité buccale. Quand le bol alimentaire a quitté le pharynx, celui-ci devient un canal aérien par suite de l'abaissement du voile du palais.

Situation. — Situé au-devant de la colonne cervicale, derrière le squelette de la face et le larynx, le pharynx est un organe à la fois céphalique et cervical ; un plan passant par le bord inférieur du maxillaire inférieur limite les deux moitiés de cet organe.

Limites. — Le pharynx s'insère par sa voûte à la base du crâne, sur une surface trapézoïdale limitée e?i arrière par une ligne qui joindrait les deux épines sphénoïdales (ligne inter-épineuse), en passant entre le tubercule et la fossette pharyngiens. Les deux moitiés de cette ligne présentent une légère convexité dirigée en avant; l'insertion passe sur le rocher, devant l'orifice carotidien, sur le fibro-cartilage qui comble à l'état frais la fissure pétrobasilaire, pour arriver ensuite à la face exocrànienne de la base de l'occipital. De chaque côté, cette surface est limitée par une ligne oblique en avant et en dedans, réunissant l'épine sphénoïdale à la racine de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde (ligne ptérygo-épineuse). Elle passe, en dedans des trous sphéno-épineux et ovale, sur la lèvre externe de la fissure pétro-sphénoïdale (trou déchiré antérieur) comblé à l'état frais par du fibro-cartilage. En avant, la petite base du trapèze est constituée par une ligne joignant les racines des ailes ptérygoïdiennes (ligne inter-ptérygoïdienne).

La limite inférieure du pharynx répond en avant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière, au corps de la sixième vertèbre cervicale.

Configuration externe. — Le pharynx présente la forme d'une pyramide quadrangulaire, à base supérieure, à sommet tronqué dirigé en bas. On l'a comparé à un entonnoir, à une massue. Extérieurement, le pharynx présente une face postérieure et deux faces latérales.

PHARYNX

Eiiih, can.

Slenon.

[>a face antérieure est cachée par le squeletlc de la face, la base de la langue, l'os hyoïde et le larynx, La face postérieure, très large à son insertion crânienne (0°',0G), où elle présente deux prolongements latéraux, véritables ailes s'en allant jusqu'aux épines sphénoïdales, se rétrécit {)lus bas,

/\ Bourse p/tar.

Oiif. lu/j.

I Aniyijil. p/iiit.

Voile- pal.

Ca'>. naso-tub.

Arc. pal.-gl.

Arc. jial.-phar.

Aniyg. pnlat.

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Pli phar. épiglvlt.

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Fig. 01. — Coupe sagittale et uiéiliane de la ti''l(: el du cou. — f^a tète est renversée nn arrière, flans une extension (•nnipléle. ee (|ui explique les rapports réciproques ilu maxillaire inférieur et de l'os hyoïde sur cette coupe (d'après Luschka).

et s'élargit de nouveau au niveau des extrémités des grandes cornes de l'os hyoïde (4"" 1/2); se rétrécit encore un peu dans l'espace hyo-thyroïdien, s'élargit une troisième fois au niveau des grandes cornes du cartilage thyroïde (i"" 1/2) et se lermine enfin j)ar un rétrécissement progressif en entonnoir derrière le cartilage cricoïde. Chaque bord de cette face peut être considéré

TUBE DIGESTIF

comme un S à courbes longues et douces. Dans une étendue de 1 cent. 1/2 au-dessous de la base du crâne, la paroi postérieure du pharynx est formée par les aponévroses et la muqueuse; dans le reste de son étendue, jusqu'à son extrémité terminale, elle est revêtue par la couche musculaire des constricteurs.

Les faces latérales forment des plans convergeant d'arrière en avant et en de-

Fig. 62. — Vue (.le la l'ace postérieure du pharynx après ablation de la couche des muscles constricteurs. On y voit surtout : le mode de terminaison du muscle palatopharyngien, les saillies sub-muqueuses formées sur cette paroi par les trois dépressions internes; la bourse pharyngienne sur la ligne médiane, les recessus de Rosenmuller sur les côtés (d'après Luschka).

dans, ce qui est dû à ce que la paroi pharyngienne postérieure est plus large que l'antérieure. L'angle que forme la paroi latérale avec la postérieure, bien net en haut, s'émousse inférieurement. La paroi latérale est limitée, en avant, par l'apophyse ptérygoïde et le ligament ptérygo-maxillaire, l'extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne, et, par une ligne oblique, dirigée en arrière et en bas, tendue de l'insertion inférieure du ligament ptérygo-maxillaire à la face postérieure du cartilage cricoïde, en passant par la face latérale de la base de la langue, la petite corne de l'os hyoïde et la face externe du cartilage thyroïde. Sa plus grande largeur est de 3 cm. 1/2.

PHARYNX

Longueur. — Chez l'adulte, le pharynx a une longueur moyenne de 14 cm. (14 à 13 Sappey — 14 1/2 Luschka — 11 à 13 Cruveilhier).

Rapports. — Le pharynx est enveloppé sur les côtés et en ari ière par l'aponévrose péripharyngienne, qui forme la gaine des vaisseaux, et les met en rapport avec le pharynx.

Cette aponévrose s'insère à la base du crâne : partie du tubercule pharyngien, elle passe sur la base de l'occipital, entre le muscle grand droit en arrière et la paroi pharyngienne en avant; arrivée au niveau de la scissure pétro-occipitalc, elle se divise en deux feuillets : L'un, postérieur, suit la lèvre postérieure du trou déchiré postérieur, passe derrière la veine jugulaire interne, et se déflouble : une lame se dirige vers la rainure digastrique et va se perdre sur l'apophyse niastoïde, d'où elle se continue avec la gaine du sterno-cleïdomastoidien; l'autre lame se dirige en avant vers l'apophyse styloï<le, où elle rencontre le deuxième feuillet de l'aponévrose, le feuillet antérieur. Celui-ci part île la fissure pétrobasilaire, se dirige sur le rocher au-devant de l'orifice carotidien, puis sur l'apophyse vaginale et se réunit enfln avec la lame antérieure du feuillet postérieur sur l'apophyse slyloide .

Fig. 63. — Coupe horizontale du cou passant parles cavités du pharynx et du larynx au niveau des bords libres des cordes vocales inférieures (d'après Luschka).

Cette aponévrose, qui sera décrite avec les muscles du cou, forme : l'aponévrose externe du pharynx, la gaine vasculaire du cou, la capsule fibreuse de la glamlo sous-maxillaire, une gaine comprenant dans son intérieur le muscle omnplato-hyoïdien, et enfin la capsule fibreuse du corps thyroïde.

Rapports des faces latérales. — l" Artères — La carotide primitive, accolée au bord latéral du pharynx |)ar l'aponévrose |)éri|>haryngienne se bifurque au niveau de l'espace hyo-thyroïdien (Voy. Ilg. 32 et 64).

La carotide interne \M)\\Viiu'\{ son chemin le long du bord latéral du pharynx jusqu'à sa pénétration dans le crâne. La carotide externe, d'abord collée au pharynx, se porte bientôt en avant et légèrement en dehors, et sort de la gaine aponévrotique pour pénétrer dans la loge parolidii-nne ; elle louche la jjaroi pharyngienne entre la grande corne de l'os hyoïde et l'angle de la mâchoire inférieure. La carotide externe donne des branches dont les rajqjorls avec le pharynx sont les suivants. — L'artère thyroïdienne supérieure, collée au pharynx au niveau de sa naissance, descend sur la membrane hyo-thyroïdicnne et sur la face externe du cartilage thyroïde où elle donne l'artère du laryngé supérieur. — L'artère linguale, accolée au constricteur moyen du pharynx, pénètre entre l'hyo-glosse et la paroi pharyngienne qu'elle quitte au niveau de la petite corne

TUBE DIGESTIF

de l'os hyoïde. — L'artère faciale, accolée d'abord au pharynx, s'engage entre les muscles styliens et pénètre dans la loge sous-maxillaire ; dans ce trajet, cette artère décrit une courbe à convexité supérieure qui touche la limite inférieure de la loge amygdalienne ; elle donne : la palatine ascendante qui monte sur le pharynx entre le stylo-pharyngien et le stylo-glosse et Vartère tonsillaire qui, née près de l'angle de la mâchoire inférieure, monte vers le bord latéral de la base de la langue et se termine sur la paroi latérale du pharynx et de l'amygdale. — La fharyngienne ascendante suit le bord latéral du pharynx dans la gaine de la carotide interne. — occipitale , appliquée d'abord au pharynx, se dirige en dehors, en suivant le ventre postérieur du digastrique. — L'artère méningée moyenne, branche de la maxillaire interne, croise d'avant en arrière et de bas en haut, l'extrémité supérieure delà face latérale du pharynx, avant de s'engager dans le trou sphéno-épineux.

2" Veines — La veine jugulaire interne, séparée par les artères carotides primitive et interne, du bord latéral du pharynx, reçoit, au niveau de l'espace thyro-hyoïdien, le gros tronc thyro-linguo-facial, séparé du pharynx par la carotide externe et ses branches. Au même niveau, vient déboucher la r'eùie faciale postérieure. Un réseau veineux entoure les faces postérieures et latérales du pharynx (Voir veines pharyngées).

3» Nerfs. — Le 7ie)'/' pneumogastrique descend dans la gouttière formée par le tronc carotidien primitif et interne et la veine jugulaire interne. Le pneumogastrique abandonne, de haut en bas : — a) des nerfs j^haryngiens qui passent au-devant de la carotide interne pour pénétrer dans le pharynx ; — h) le nerf laryngé supérieur qui passe derrière la carotide interne, longe la paroi latérale du j)liarynx en se dirigeant vers la membrane thyro-hyoïdienne où il j)énètre ; sa branche laryngée externe s'accole à la face externe du constricteur inférieur, quelquefois elle pénètre dans ses fibres, et va se terminer dans le m. crico thyroïdien ; — c) le nerf récurrent ([yii passe sous le bord inférieur du muscle constricteur inférieur; — le nerf glosso-pharyngien qui contourne d'arrière en avant l'artère carotide interne, donne ses branches pharyngiennes, suit le stylopharyngien et ensuite le stylo-glosse pour arriver à la langue ; — le nerf grand hypoglosse qui descend d'arrière en avant, croise les deux carotides et s'applique à la paroi pharyngienne au-dessus de l'os hyoïde; en route, il abandonne une branche descendante qui s'anastomose avec un Qlet du plexus cervical profond au-devant de la carotide; — le cordon sympathique cervical qui est compris dans l'épaisseur de la ])aroi postérieure de la gaine des vaisseaux.

Le tronc du maxillaire inférieur et ses branches, et le ganglion otique sont accolés à la face antérieure du muscle péristaphylin externe.

Les rapports vasculo-nerveux étant connus, nous donnerons une vue d'ensemble des rapports topographiques de la face latérale du pharynx. Nous diviserons cette face en deux régions, l'une céphalique cachée par la branche verticale du maxillaire inférieur ; l'autre cervicale accessible.

1" Portion céphalique. — Entre la face latérale du pharynx en dedans, la face interne de la branche verticale du maxillaire inférieur tapissée par le mus-

PHARYNX

cIo ptérygoïdien interne en dehors, la colonne cervicale en arrière et la base du crâne en haut, il existe un creux apjtelé espace rnaxillo-phanjngioi (Fosse rétromaxillaire, Luschka). I/apo|)h3'so styloïde, les muscles et les ligaments qui en

Sinus prtri ti.r iiif.

N. iniijiie N. /njpuf/.

il. salp. ph.

M . ])har. ptit.

N. lar.

Mlfi'l .

Fig. 64. — Paroi anlérieure du pharynx, vue par une large brèche faite à la paroi postiVrieure. — La moitié gauche a été disséquée, la droite est recouverte de la muqueuse (d'aprrs Luschka).

naissent divisent ce creux en deux loges, l'une exiarne styln-maxillairc floge })arotidieime), l'autre interne lo(je slylo-plcri/go-pliar ijncjienne . Ces deux loges

sont séparées l'une de l'autre par un feuillet aponévrotique, dépendance de l'aponévrose péri-pharyngienne (aponévrose stylo-maxillaire). La loge parotidienne et son contenu n'ont que des rapports tout à fait médiats avec le pharynx vu la continuité du feuillet aponévrotique qui lioiite profondément cette loge. On a décrit pourtant un prolongement pharyngien de la glande parotide qui passerait devant l'apophyse styloïde pour gagner la paroi latérale du pharj^nx, prolongement queje n'ai jamais trouvé.

La loge stylo-ptérygo-pharyngieniie est divisée en deux compartiments ou loges. La loge située au-devant de la cloison, loge antérieure ou ^^ierj/gropharyngienne s'étend de la base du crâne dans la région des trous ovale et petit rond, à l'angle de la mâchoire; triangulaire sur la coupe, elle est limitée par l'apoiiévroiC inter-ptérygoïdienne et le muscle pterygoïdien interne en dehors , par la paroi pharyngienne latérale en dedans , et par la cloison musculo-aponévrotique déjà décrite en arrière. Cette loge contient de la graisse traversée par des cordons vasculaires et nerveux. Dans sa partie supérieure les vaisseaux et nerfs qui sortent ou entrent dans le crâne par les trous ovale et petit rond : artères et veines méningées moyennes, tronc du nerf maxillaire inférieur et ses branches, ganglion otique, veinesdu trou ovale, plexus veineux ptérygoïdien. Dans sa partie inférieure, derrière l'angle de la mâchoire, l'amygdale palatine et sa fosse répondent à la paroi interne de la loge ; à ce niveau, l'artère palatine ascendante monte sur la paroi pharyngienne à travers la graisse, passant entre les muscles styliens ; au niveau de l'amygdale, elle donne une artère tonsillaire qui rampe sur la paroi externe de l'amygdale avant d'y pénétrer. L'artère carotide externe touche, par la convexité d'une de ses anses, le pharynx au niveau de l'amygdale après avoir pénétré entre les muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien ; et de la convexité de cette anse peut naître une artère tonsillaire (Zukerkandl). Signalons aussi à ce niveau la crosse de l'artère faciale qui s'appuie sur la paroi externe de la fosse amygdalienne à sa limite inférieure et le nerf glosso-pharyngien accolé à la paroi tonsillaire. — La loge postérieure ou stylo-pharyngienne est comprise entre l'angle du pharynx, la cloison déjà indiquée et la paroi antérieure de la gaine des gros vaisseaux du cou. Cette dernière, résistante, constitue une barrière entre cette loge et les organes contenus dans la gaine vasculaire du cou : artère carotide interne, veine jugulaire interne et les nerfs qui sortent du trou déchiré postérieur. (]ette loge est remplie de graisse et n'est traversée qu'à sa partie inférieure par le nerf glosso-pharyngien qui passe ensuite dans la précédente; le tissu cellulo-graisseux de cette loge communique librement avec celui de la région cervicale latérale profonde.

2° Portion cervicale. —Dans la région cervicale, laparoi latéraledu pharynx, au point de vue de ses rapports, peut être divisée en deux segments, l'un antérieur, l'autre postérieur. Ce dernier est recouvert en allant de dehors en dedans par le m. sterno-cléïdo-mastoïdien, et par le paquet vasculo-nerveux du cou rattaché au pharynx par l'aponévrose péri-pharyngienne. Le segment antérieur de la face latérale du pharynx est en rapport avec les vaisseaux et nerfs déjà indiqués. Toutefois, au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, on trouve un rendez-vous nerveux, artériel et veineux qui mérite une étude spéciale. En ce point, le tronc veineux thyro-linguo-facial recouvre les origines des artères linguales et quel-

PHARYNX

quefois des thyroïdiennes supérieures situées profondément ; au même niveau, on trouve le nerf grand hypoglosse qui passe entre les artères et les veines. Au-dessus de l'os hyoïde, cette paroi est recouverte par la glande sous-maxillaire et sacapsule, le muscle digastrique, les muscles et ligament stylo-hyoïdien, derrière lesquels monte l'artère faciale et passe le nerf grand hypoglosse. Plus profondément, le muscle hypoglosse recouvre la paroi pharyngienne ; entre lui et cette dernière, passe l'artère linguale. Au-dessous de l'os hyoïde, elle est recouverte, de la superficie vers la profondeur, par : l'aponévrose cervicale superficielle, les muscles omoplato-hyoïdien, sterno-thyroïdien ; au-dessous de ces muscles, le lobe latéral du corps thyroïde monte jusqu'au milieu du cartilage thyroïde; il est séparé de la paroi pharyngienne par le feuillet profond de sa capsule fibreuse.

Rapports de la face postérieure. — La face postérieure du pharynx répond à la colonne vertébrale cervicale (corps des vertèbres et apophyses transverses). Entre cette paroi et la colonne cervicale, on trouve successivement, d'avant en arrière : l'aponévrose péri-pharyngienne, qui renferme dans son épaisseur de chaque côté de cette paroi, un ou deux ganglions lymphatiques quelquefois très développés ; j'ai observé de ces ganglions rétro-pharyngiens ayant, chez l'adulte, jusqu'à 2 cm. 1/2, ils sont situés immédiatement au-dessous de la base du crâne, près des ailes latérales du ])harynx, le long de la carotide interne et près du cordon sympathique cervical. Derrière cette aponévrose et adhérant à elle, on trouve les muscles grands droits antérieurs de la tète qui, saillant en avani, produisent sur la paroi pharyngienne postérieure deux gouttières latérales prononcées surtout en haut. (Juant au tissu cellulaire lâche décrit entre celte paroi et les muscles prévertébraux, il est ainsi disposé : l'aponévrose péripharyngienne qui adhère intimement en haut au pharynx d'une ])art, et aux muscles prévertébraux d'autre part, se sépare de ces derniers et du pharynx inférieurement : à ce niveau, il existe deux nappes de tissu cellulaire lâche isolées l'une de l'autre par l'aponévrose épaissie, l'une est située entre celle-ci et les muscles, l'autre entre le pharynx et l'aponévrose. Ce tissu se continue librement en bas avec celui du médiastin postérieur. On trouve enfin une mince lame apo névrotique devant les muscles prévertèbraux : V aponévrose ijrévertéhrcde.

Configuration interne. — De la cloison osseuse qui sépare les orifices ])ostérieurs des fosses nasales de la cavité buccale, se détache une cloison molle et contractile, le voile du palais, disposé transversalement entre les parois latérales du pharynx sur lesquelles il se perd. A l'état de repos, cette cloison pend presque verticalement et diminue l'orifice bucco-pharyngé ; quand elle se contracte, au moment de la déglutition, elle se relève, devient jiresque horizontale et proémine dans la cavité pharyngienne dont elle atteint presque la face postérieure. La cavité du pharynx est alors divisée en deux étages, l'un, supérieur, situé au-dessus de la cloison dans lequel débouchent les narines et les trompes d'Eustache, cavité naso-tubaire ; l'autre inférieur, situé au-dessous de la cloison qui est en forme de voûte, cavité bucco-laryngie7i7ie ; celle-ci peut être divisée à son tour en deux cavités superposées, l'une se continue dans la bouche: portion buccale ou bucco-phar)jng\cnne ; l'autre dans le larynx : portion laryngienne.

TUBE DIGESTIF

Nous étudierons successivement les trois portions naso-tubaire, buccale el laryngienne du pharynx ; mais auparavant, nous décrirons le voile du palais.

Le voile du palais est décrit d'ordinaire avec la cavité buccale dont il formerait la paroi postéi'ieure. Valsalva, Tourtual, Merkel et Luschka se sont déjà élevés contre celte manière de voir ; ils ont avancé avec raison, je crois, que le voile, partie intégrante du pharynx, ne doit pas en être séparé. Physiologiquement, c'est une cloison intrapharyngée séparant la cavité naso-tubaire de labuccolaryngienne ; analomiquement, il pénètre dans les parois du pharynx et ses muscles se continuent avec ceux du pharynx, de sorte que toute description isolée me paraît arbitraire. L'anatomie comparée enfin montre quechez certains animaux (le chien), le voile ne présente ni luette ni pilier antérieur, il est tout entier dans le pharynx où il constitue un véritable diaphragme.

A. — WOILE DU l'ALAIS. — Le voile du palais est de forme carrée et présente à étudier (juatre bords et deux faces.

La face anté ro-inférietire ou buccale rosée, lisse et unie, concave dans les deux sens à l'état de relâchement, presque plane dans la contraction, est large de 5 cm. et longue de 4 ; sur la ligne médiane, elle présente une saillie longitudinale : le raphé médian du voile ; de chaque côté du raphé, surtout en avant, elle présente de légères saillies glandulaires. De cette face et de chaque côté, à une certaine distance de la ligne médiane et à un centimètre en arrière du bord libre, naît un repli muqueux et musculaire, peu marqué d'abord, qui se dirige en bas, en avant et en dehors, vers la base de la langue où il se perd. Ce sont les piliers antérieurs du voile (arc palatin antérieur, arc glosso-staphylin).

La face postéro- supérieure on nasale |)lus foncée que la précédente est mamelonnée. Cet aspect estdù à l'inQUration lymphoïdo abondantede la muqueuse. Convexe dans le sens antéro-postérieur, cette face est concave transversalement dans sa partie antérieure. Cette face se continue en avant dans le plancher des fosses nasales et présente 1° un bourrelet longitudinal et médian, formé par le raphé du voile, longé de chaque côté par les petits muscles sousmuqueux a/ygos de la luette ; 2" deux saillies transversales sont dues aux muscles pétro-salpyngo-staphylins ou péri staphylins internes qui partent de la ligne médiane et montent en dehors vers l'orifice tubaire.

Le bord antérieur est fixé au bord postérieur de la voûte palatine, sur les lames horizontales des os palatins.

Les bords latéraux, obliques en bas et en arrière, s'insèrent de chaque côté, d'avant en arrière : à l'angle formé par les deux lames verticales et horizontales de l'os palatin, à la face interne de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, au bord convexe du crochet ptérygoïdien, et enfin à la paroi pharyngienne latérale.

Le bord postéro-inférieur est libre ; de sa partie moyenne se détache un prolongement musculo-membraneux dirigé presque verticalement en bas, c'est la luette (uvula). Conique, la luette est fi.xée au voile par sa base, tandis que son sommet libre pend vers la base de la langue et l'épiglotte qu'elle atteint quelquefois ; sur sa face antérieure ou buccale, on voit le prolongement du ra-