VOILE DU PALAIS
phé médian du voile et de cha(|ue cùlé de petites saillies glandulaires; sa face postérieure pharyngienne, plus saillante, présente des plis transversaux déterminés par la contraction des muscles azygos, et de petites saillies glandulaires. Do longueur variable, elle a en moyenne 1 cm. 3/4. De chaque côté de la luetlo, le bord j)ostéricur du voile devient mince et tranchant et, par un trajet curviligne, concave en bas et en arrière, il se dirige vers la |)aroi pharyngienne latérale et forme ainsi le pilier postérieur du voile (arc pharyngo-slaphylin ).
Fig. 63. — Face anléro-inféricuro ilu voile ilii palais; la langue ayant été enlevée, on peut voir très bien l'isllinie pliaryngo-nasal (il'après Luschka).
On dit que les deux piliers du voile naissent de la base do la luetlo et qu'ils représentent à l'origine le dédoublement du bord posiérieur du voile. Ceci est inexact, le pilier postérieur seul représente la continuation du bord postérieur du voileet se terminai la basede la luette ; le pilier antérieur nait, comme nous l'avons VII, de la face antérieure du voileet n'atteint jamais la base de la luette.
L'ejjaisseîtr du voile est de 1 cm. Sur une cou|ie sagittale |)assant par son milieu, le voile est fusiforme, renllé en son milieu, aminci aux extiéinités;
TUBE DIGESTIF
de chaque côté de la luette, la même coupe s'amincit. Sur une coupe frontale, le voile augmente d'épaisseur du milieu vers les faces latérales du pharynx.
Anomalies : le voile peut être fendu dans toute son étendue ou partiellement ; il peut être rudimentaire.
B. — VESTIBULE RUCC4»-I>II.4KVI1C;É. — De chaque côté du voile se détachent deux piliers ou arcs : l'un se dirige en avant et en has et le fixe à la base de la langue (pilier antér"ieur), l'autre se dirige en bas et en arrière et le fixe à la paroi latérale du pharynx (pilier postérieur).
Entre le voile en haut, les piliers antérieurs sur les côtés, et la base de la langue en bas, se trouve l'orifice par lequel la cavité buccale communique avec le pharynx : c'est l'isthme du g osier (is'Wimus pharyngo-oralis Luschka, isthmus faucium anterior, Tourtual). Cet orifice s'agrandit ou diminue suivant que le voile s'élève ou s'abaisse. — Entre les piliers postérieurs sur les côtés, le voile en haut et la paroi pharyngienne postérieure en arrière, on trouve l'orifice par lequel communique la portion naso-tubaire avec la portion bucco-laryngienne du pharynx: c'est l'isUinie pha^^yngo-nasal {islhmus pharyngo-nasalis, Luschka ; isthmus faucium posterior, Tourtual). — La réunion de l'isthme du gosier et de l'isthme pharyngo-nasal, et l'espace qu'ils limitent de chaque côté, constituent le vestibule bucco-pharyngé (isthmus faucium ; vestibulum pharyngis médium, Tourtual; vestibule du pharynx Luschka).
Entre les arcs, palatins antérieurs et postérieurs de chaque côté, on trouve un espace déprimé en fosse, étendu depuis le voile jusqu'au niveau de Tépiglotte, c'est :
La fosse amygdalienne (interstitium arcuarium Luschka), dans la partie supérieure de laquelle se trouve l'amygdale palatine. Cette fosse présente la forme d'un demi-cône creux à base inférieure, auquel nous considérerons une paroi antérieure, une postérieure, une externe, un sommet et une base.
La paroi antérieure est formée par le pilier antérieur et la portion verticale de la base de la langue Ce pilier, mince en haut, s'épaissit en bas en un bourrelet triangulaire, formé par le muscle palato-glosse recouvert par la muqueuse. Il présente une face antérieure buccale, une postérieure amygdalienne, une externe adhérente et un bord interne libre. La muqueuse de la face postérieure se continue avec celle de la fosse amygdalienne, la muqueuse de la face antérieure se continue en bas avec celle du sillon alvéolo-lingual et dans la muqueuse du vestibule de la bouche. Le bord libre se dirige obliquement en bas et en' dedans, de telle sorte qu'il laisse à découvert le pilier postérieur dans sa partie supérieure, et qu'il le masque inférieurement, lorsque l'on examine la région amygdalienne, par la bouche. — La paroi postérieure est formée par le pilier postérieur du voile ou arc pharyngo-palatin et par le pli pharyngo-épiglottique ; ces deux arcs se rencontrent sur la paroi latérale du pharynx sous un angle très obtus, de telle sorte que leur réunion forme une courbe à concavité antérieure. La partie supérieure de la courbe (pilier postérieur) est très saillante en haut et le devient de moins en moins en bas. C'est une lame mince, tranchante, triangulaire constituée par le muscle palato-pharyngien et la muqueuse. Le bord supérieur se continue avec le voile ; le bord externe se perd dans le pharynx ; le bord interne libre se continue par le bord
AMYGDALE
inférieur du voile jusqu'à la base de la luelte ; la face antérieure, aniygdalienne, limite en arrière la fosse; la face postérieure est pharyngienne. L'arc ou pli pharyngo-épiglottique se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans et s'insère sur le bord latéral de l'épiglotte ; triangulaire comme le précédent, ce pli présente un bord inférieur, s'étendant de l'épiglotte à la paroi pharyngienne, un bord externe adhérent à cette dernière et un bord interne libre; une face antérieure amygdalienne, une face postérieure pharyngienne; ce pli est formé par un faisceau élastique et le faisceau épiglottique du muscle stylo-pharyngien. En somme les deux plis triangulaires se touchent par leur sommet.
Le sommet de la fosse est formé par la rencontre du pilier antérieur avec la face antérieure du voile ; la base répond au repli glosso-épiglottique latéral et au delà de ce repli, elle devient horizontale et secoutinue dans la fosse glossoépiglottique, limitée par ce repli en dehors et par le repli glosso-épiglottique moyen en dedans ; ce dernier sépare ainsi la base ou plancher des deux fosses amygdaliennes. La. paroi externe de la fosse présente à étudier de haut en bas une dépression ou fossette sus - amygdalienne située au-dessus du pôle supérieur de l'amygdale (fosse sus-tonsillaire) triangulaire à sommet supérieur et à base inférieure.
La fossette sus-amygdalienne peut présenter de grandes variétés: souvent elle est limitée en avant et en bas yjar un repli nmqueux se détacfiant du bord libre du pilier antérieur; cette fossette serait d'après His un reste de la deuxième fente branchiale; on a signalé de nombreux cas de fistules branchiales venant s'ouvrir dans cette fossette (Neuhœfer, Schrotter, Watson) ; d'après I^ostanecki, ce serait là le siège le plus fréquent des fistules branchiales.
Au-dessous de cette fossette, on Irouve l'amygdale palatine : celle-ci a la forme d'une amande à grand diamètre vertical; de dimensions variables, elle est tantôt effacée, tantôt très saillante du côté du vestibule bucco-pbarj'ngien :
Hauteur Diam. antéro-postiorieur Epaisseur
Sappey 20 à 25 mm. 12 à lo inin. 10 à, 12 iiuu.
Henle 20 à 23 — 5 à 10 —
Luschka 20 18 i'6
Jonnesco ....20 à 22— 18à20— d3àlS —
Wagner 15à25 — 10àl3 —
Liégeois 10àl2 — 7 à 8 —
Sur sa face externe, l'amygdale est recouverte par une capsule fibreuse et par les muscles qui l'entourent (constricteur supérieur et stylo-pharyngien). Elle répond au segment antérieur de l'espace maxillo-pharyngien, et plus exactement à la loge ptérj'go-pharyngienne. Située un peu au-dessus de l'angle de la mâchoire (où on peut la sentir en cas d'hypertrophie) , l'amygdale est séparée du muscle ptérygo'idien interne et du maxillaire inférieur, contre lesquels on peut la comprimer, par du tissu cellulaire et graisseux abondant qui remplit la loge ptérygo-pharyngienne. Elle est distante de la carotide interne située en arrière, de 1 cm. 1/2 environ, celle-ci étant placée contre l'angle du pharynx. La carotide externe ordinairement située en arrière et en dehors de l'amygdale, et distante de 2 cm,, peut dans certains cas toucher la face externe de la fosse amygdalienne et affecter ainsi des rapports intimes;
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quelquefois, la crosse de la carotide donne une artère tonsillaire et, dans ces cas, les rapports des deux organes deviennent plus intimes encore.
Les rapports de l'amygrlale avec les carotides ont été bien étudiés par Otto ZukerkandI (Medizinisclic Jahrbuchor, 1887, p. 309). l^endant longtemps, on avait cru que dans l'aniygdalotoinie on pouvait léser la carotide interne. Certains auteurs, entre autres Linliart, démontrèrent que, entre l'amygdale et cette dernière il n'y avait pas seulement la paroi pharyngienne, mais l'espace pliaryngo-maxillaire dont les gros vaisseaux occupent la portion la plus postérieure, tandis que l'amygdale occupe la région la plus antérieure; et lorsqu'on tii'C l'amygdale vers la cavité buccale, on ne peut amener la carotide. La carotide interne est recouverte par les muscles styliens qui la séparent de la région amygdalienne : plus haut, la carotide interne s'adosse à la paroi pharyngienne externe, mais à ce niveau elle ne répond plus à la région amygdalienne. D'après ZukerkandI, une ligne horizontale tirée immédiatement derrière le pilier postérieur du voile passe ou bien par le diaphragme musculaire (muscles styliens) de l'interstice pharyngo-maxillaire, ou bien par la cavité qui se trouve immédiatement derrière le diaphragme; cotte ligne passe à 2 centim. en avant de la carotide interne, mais elle peut atteindre la carotide externe et arrive finalement sur la face interne de la branche du maxillaire après avoir perforé le muscle ptérygoïdien interne. Une même ligne tirée par la paroi pharyngienne postérieure passe dans l'espace situé devant la carotide interne. En somme, même en tirant fortement l'amygdale en dedans, on ne pourra modilier la situation de la carotide, et il sera impossible de la léser avec l'amygdalotoinc ou le bistouri ; l'hémorrhagie dans l'amygdalotomie s'explique par la lésion soit d'une anse de la carotide externe appliquée à la paroi externe de l'amygdale, soit d'une branche tonsillaire (voir artères de l'amygdale).
La sxirface libre de l'amygdale est plus ou moins saillante et présente un grand nombre de lacunes ou orifices qui lui donnent un aspect criblé comparable à une pomme d'arrosoir; ces orifices, de forme variable (fentes ou orifices arrondis), conduisent dans des diverticules enfoncés dans l'épaisseur du tissu amygdalien, diverlicules dont quelques-uns atteignent même la surface externe de l'amygdale; ce sont les cryptes amygdaliens formés par la muqueuse invaginée dans le tissu réticulé. Dans l'intérieur de ces cryptes, on peut trouver un liquide plus ou moins concret (voir structure).
Quelquefois, l'amygdale peut être sillonnée de fentes longitudinales lui donnant l'aspect do l'amygdale de certains animaux (ours d'Amérique); d'autres fois, il n'existe qu'un seul orifice conduisant dans une poche unique analogue à la poche de l'amygdale du lion (Luschka).
Anomalies : Les amygdales peuvent manquer; — il existe parfois des amygdales accessoires ; sur la face antérieure du pilier postérieur, ou au-dessous de l'orifice pharyngien de la trompe (.Juraz 1883).
he pôle supérieur répond à la fossette sus-amygdalienne, le pôle inférieur se prolonge plus ou moins dans la fosse amygdalienne, mais s'arrête d'habitude à 3 cm. environ du plancher de la fosse (fossette glosso-épiglottique).
Le bord antérieur mal limité adhère et se continue avec le pilier antérieur.
Le bord postérieur est nettement limité et séparé du pilier postérieur.
Au-dessous de l'amygdale la paroi externe de la fosse amygdalienne est formée par la muqueuse tomenteuse et mamelonnée, ayant les caractères du tissu adéno'ide plus ou moins diffus et continuant en bas l'amygdale proprement dite : en avant, ce tissu se continue dans celui de la base de la langue. La limite inférieure de cette paroi est marquée par la saillie de l'os hyo'ide et de sa grande corne.
C. CAVITÉ WASO-TURIIRE DU PIIAUY.«X. — Celte cavilé présente grossièrement la forme d'un cubo'ide, auquel on peut décrire six parois. Les dimensions sont : hauteur (diamètre vertical) 2 cent. 5 (Luschka, 2 cent.;
AMYGDALE PHARYNGIENNE
Sappoy 2 1/2 à 3 eu avant, 5 en arrière); ])rofonJeiir (diamètre antéro-postérieur) 2 cenlim. (Luschka 1 cm. 8; Sappey 2 cm.); largeur (diamètre transverse) 4 cm. (Luschka 3 cm. 5 ; Sappey en arrière 4 cm. 1/2 à o, en avant 4 cm.); capacité 14 cm. cubes (Luschka).
La paroi supérieure ou toit est formée par un plan inclini': en l»as et en arrière et se continuant par une cour])e très douce dans la paroi postérieure. Cette paroi ou voûte répond au corps de l'occipital et atix parties voisines du corps du s|)hénoïde, rugueuses, perforées de nombreux trous vasculaires (fovejc asper.T de Tourtnal). — D'après Luschka, le sommet de la voûte se trouve sur un })lan horizontal passant au-dessus de l'antitragus du pavillon de l'oreille. — l']n avant, celte paroi se continue dans la voûte des fosses nasales; elle en est séparée de chaque côté de la cloison par un, souvent deux, replis mnqueux, falciformes, à concavité inféi'ienre, tendus de la cloison nasale an bord externe des clioanes jusqu'au cartilage de l'orilice de la trompe : ce sont les sal2^ingo jiasmtx postérieur et antérieur, loutre les deux plis, il existe un sillon ou une fossette : sillon salpingo-nasal.
Sur la ligne médiane et de chaque cûlé, la muqueuse de la voûte présente un épaississement très prononcé dû à la présence d'une grande quantité de tissu adénoïde ; ce tissu se |)rolonge en arrière sur la paroi postérieure et de chaque côté dans les parois latérales : eef^l l'amygdale pJiaryngienne {Voy. fig. 41). Sa surface libre est formée par une série de sillons les uns antéro-postérieurs, d'autres obliques, limités par des bourrelets saillanls très nets et très réguliers chez le nouveau-né et les enfants, irréguliers chez l'adulte; chez les preniiei's, on trouve un sillon médian très prononcé, terminé en arrière par un cul-de-sac de la muqueuse pénétrant la paroi pharyngienne jusqu'au tibro-cartilage de la base du crâne : c'est la bourse 'pharyngienne. Chez l'adulte et surtout chez le vieillard, on ne voit souvent à ce niveau qu'une disposition aréolaire de la muqueuse avec des orifices conduisant dans des lacunes plus ou moins profondes et irrégulières, comparables àeelles que présente la surlace libre de l'amygdale palatine.
f^'amygdale pharyngienne, entrevue par Winslow (1732) et surtout par Santorini (177.1), Tonrtual (1840), Arnold (1847) et Lacauchie (1853), a été bien étudiée par Kœlliker (1863), Luschka (1808), Ch. Robin (1809), et dans ces derniers temps par Trautmann (1880), Mégevand (thèse de Genève 1887) et Killian (1888).
Différente avec l'âge, l'amygdale pharyngienne, très développée chez l'enfant, est réduite à quelques sillons et quelques bandelettes de tissu adénoïde chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Examinée chez l'enfant, dans les premières années de la vie, elle apparaît bien limitée à la paroi supéro-postérieure du pharynx, en arrière des choanes, entre les 'deux fossettes de Rosenmûller; en arrière elle se termine brusquement (Trautmann, Mégévand) ou se prolonge, sur la paroi pharyngienne postérieure jusqu'au bord du trou occipital (Luschka) ou jusqu'à l'arc antérieur de l'atlas (Merkel), dans les fossettes de Rosenmiilleret se continue, en s'amincissant, jusqu'au delà du bourrelet de l'orifice tubaire ; profondément, sa substance atteint le tissu fibro-cartilagineux basilaire et forme même parfois des îlots enclavés dans la masse de ce tissu (Luschka).
TUBE DIGESTIF
— Longue de 1 cent. 1/2 jusqu'à l'âge de trois ans (Trautmann), elle atteint chez l'adulte 3 centim. (Luschka).
L'amygdale apparaît ordinairement sous la forme de bandelettes de longueur et épaisseur variables, séparées entre elles par des sillons disposés S3'métriqueuient de chaque côté de la ligne médiane, au nombre de trois (Trautmann), de quatre (Robin). Ces sillons sont quelquefois très profonds, ne présentant pas trace de division, ou bien on aperçoit, en écartant les bourrelets qui les limitent, de petits ponts de substance molle reliant entre elles les deux bandelettes, disposition comparable à celle des lamelles du cervelet (Mégévand). Les bandelettes et les sillons ont une direction plus ou moins arquée ; généralement, elles irradient des parties latérales de l'amygdale vers les fossettes de Rosenmul- 1er, et donnent à ces dernières l'aspect d'une éponge; des bandes de substance molle, lymphoïde, s'étendent aussi sur la muqueuse qui tapisse la paroi postérieure du cartilage de la trompe, de telle façon que souvent le développement exagéré du tissu lymphoïde peut réduire les fossettes de Rosenmuller à l'état rudimentaire.
Parmi les sillons de l'amygdale, le médian est ordinairement le plus profond, et la muqueuse qui le tapisse peut pénétrer jusqu'au ligament commun vertébral antérieur (Merkel) ; à l'extrémité postérieure de ce sillon on trouve une dépression profonde de la muqueuse : la bourse pharyngienne ou recessus médian.
A l'éiat frais, l'amygdale offre un aspect lisse, plus ou moins uni, avec un petit pointillé dû aux orifices glandulaires. Quelquefois, on y voit de petits kystes transparents, d'où s'échappe après la ponction un contenu visqueux ; d'autres fois, il existe, à la place du sillon central médian, un kyste plus grand renfermant une bouillie jaunâtre avec des cristaux de cholestérine et des gouttelettes transparentes (Mégevand).
D'après Killian, l'amygdale apparaît au sixième mois de la vie embryonnaire, sous la forme d'un repli muqueux d'abord et, d'infiltration adénoïde ensuite. Limitée d'abord au quart postérieur de la voûte du pharynx, elle envahit ensuite les régions voisines et augmente d'épaisseur au devant de la bourse pharyngienne: bientôt, les replis deviennent des gros bourrelets et l'inflltration adéno'i'de d'abord dilïuse se localise pour former des follicules. Avec l'âge, elle s'atrophie. Son développement est indépendant de cehii de la bourse.
La bourse pharyngienne a été décrite en 1842 par F. J. G. Meyer (de Bonn") chez l'homme et chez quelques mammifères sous le nom de bursa phanjngea. — Tourtual (de Leipzig) a décrit, onlSiG, surdes crânes de Boschimann et de cafre une dépression sur l'os basilaire correspondant à cette bourse : fovea bursœ. — Luschka (18G8) en donne une bonne description. — Tornwaldt (de Dantzig)lui donna, en 1883, une importance pathologique qui explique les nombreux travaux dont elle a été l'objet dans ces derniers temps. L'accord est loin d'exister sur la valeur morphologique de la bourse, aussi est-elle décrite d'une façon bien différente suivant l'opinion des auteurs. Nous pouvons ranger ces derniers en quatre groupes: lo ceux qui la décrivent comme un organe pai'ticulier; 2o ceux qui la considèrent comme une simple dépression de la muqueuse dans la tonsille pharyngienne; 3" ceux qui nient son existence ou n'y voient qu'une pi'oduction pathologique; 4" les éclectiques, qui trouvent toutes ces variétés aux diverses époques de la vie.
1» Les auteurs qui considèrent cette bourse comme organe indépendant de l'amygdale pharyngienne la décrivent ainsi : sur la ligne médiane, à l'extrémité postérieure de la tonsille, à 6 ou 12 millim. en arrière de la cloison nasale (Mégevand) on trouve, sur la muqueuse de la voûte du pharynx, une petite ouverture tantôt arrondie, tantôt sous forme de fente longitudinale, transversale ou oblique, de la grandeur d'une téte d'épingle ou plus. Cet orifice conduit dans une cavité ou canal en forme d'entonnoir placé obliquement d'arrière en avant, et dont l'extrémité amincie se dirige vers l'os basilaire (Mégevand). Tantôt
BOURSE PHARYNGIENNE
peu prol'omle, 1 à 2 miUiiii. (Mcgcvand), le plus souvent, la poche a 1 et 1/2 ccntini. de prolunilcur et G niilliiii. de largeur (Lusclika).
Unie par une couche très lâche de tissu cellulaire à la substance adénoïde de l'amygdale, elle s'élève derrière celle-ci, s'arrête au libro-cartilage basilaire ou au tissu conjonctil' sousadénoïdien (Mégévand), ou môme pénètre ce tissu pour aller jusqu'à l'os basilaire et y laisser une légère empreinte (Tourtual, Lusclika, Zahn, Mégévand). A sa partie postérieure, cette poche est entourée sur tout son pourtour par des glandes acineuses, et parfois même par un muscle qui prend naissance par un tendon plat dans le tissu fibreux do l'apophyse basilaire. En arrière cette poche est voilée par le ligament pharyngien médian postérieur qui liait sur le tubercule pharyngien (Luschka).
Quel([uefois cette poche peut se transformer en kyste (Gzermack, Trœltsch, Luschka, Zalm, Tornwaldt, Mégévand). La structure de cette poche est analogue à celle de la tonsille pharyngienne. On y remarque un épithélium à cils vibratiles et dos follicules clos faisant saillie à l'intérieur (Mégévand).
Cette opinion, acceptée par beaucoup d'auteurs, vient d'être appuyée par des cas remar- ([uables de Gellé (1889), Ficano (1889), etc. et par les recherches embryologiques de KiUian (Morphol. Jahrbucher, Bd. XIV, 1888, p. 618). Ce dernier, ayant étudié le développement de la bourse chez divers mammifères et chez l'embryon humain, l'a toujours trouvée s'étendant jusqu'au cartilage de l'apophyse basilaire; sa formation serait indépendante du développement de la tonsille pharyngienne, celle-ci pouvant exister sans la première chez certains animaux.
2» Dursy (1869), Ganghofner (1878), Schwabach (1887), Suchannok (1889), Siebenmann (1889), Kafemann (1889), Merkel (1893) ne voient dans la bourse pharyngienne qu'une dépression de la muqueuse, peu accentuée et plus ou moins nette, pouvant manquer quelquefois, ne s'enfonçant jamais dans la profondeur; à, son niveau le fibro-cartilage sousjacent ne présente aucune modilication. Cette dépression représente la terminaison inférieure du sillon médian que l'on observe sur toutes les tonsilles pharyngiennes normales ; ou bien elle est formée par la jonction des extrémités des sillons latéraux qui convergent tous en un point vers le sillon médian : c'est le recessus pharijngis médius de Ganghofner. Quant à la cavité plus ou moins bien isolée qu'on trouve quelquefois chez l'adulte, elle doit être considérée comme une production pathologique, elle est due à la soudure des deux lèvres du sillon médian formé par deux bourrelets longitudinaux et parallèles ; il en résulte un canal plus ou moins étendu : pseudo-bourses de Suchannek (Schwabach, Bronner). En sonune, d'après cette théorie, la bourse no serait qu'une dépression du tissu de l'amygdale pharyngienne (Suchannek).
30 Certains auteurs (Henle, Paul Rangé, Bull. méd. 1889), n'admettent même pas le recessus médian: la muqueuse de la voûte quelquefois lisse, présente le plus souvent une apparence aréolaire, en nid de guêpes ; les lacunes sont séparées par de minces brides filamenteuses ou par des reliefs saillants pareils aux colonnes charnues du cœur ; ces saillies s'allongent et s'amincissent quelquefois en crêtes tranchantes dont les faces et les arêtes peuvent en se soudant circonscrire des culs-de-sac irréguliers et des trajets comme (istuleux (Rangé).
4»Kostanecki CVirchow's Archiv. B. 117, 1889, p. 148) est éclectique ; d'après lui : 1°) pent dant la vie intra-utérine, il existe un enfoncement de la muqueuse en arrière et en liauvers l'occipital (bursa pharyngea embri/ona/is de Killian), pénétrant jusque dans le fibrocartilage basilaire (Killian); 2o) chez les enfants on trouve à l'extrémité postérieure de la tonsille pharyngienne un enfoncement simple de la nmqueuse plus ou moins marqué : le recessus médius pharijiigis de Ganghofner; 3°) le toit pharyngien de l'adulte présente un aspect tout différent à cause d'une série de processus ayant modifié l'aspect de l'amygdale ; les dispositions en forme de bourse qu'on peut trouver chez l'adulte sont des formations seconilaires produites pathologiquemont : /3,?eiifZo-6oM/'se? de Suchannek.
Le mode de formation de la bourse pharyngienne est diversement compris. D'après Luschka, sa formation serait liée au développement de l'hypophyse; le prolongement intracrànien qu'envoie le cul-de-sac de Rathke à travers les deux moitiés du sphénoïde primitif se trouve partagé en son milieu, parla soudure de l'os : la partie supérieure, intracrànicnne, forme le segment glanilulaire de l'hypophyse, la partie sous-jacente à l'étranglement persiste, et forme la bourse pharyngienne. Cette théorie a été acceptée par Tédenat, KraMikel, Mi'gévand, et combattue par Dursy, Gangliofner, Schwabach, Suchannek, qui ont prouvé que le canal pharyngo-hypophysaire avait depuis longtemps disparu quand se montre, beaucoup plus en arrière, le recessus médian. D'après Froricp (1882), la corde dorsale envoie parfois vers la partie antérieure un bourgeon qui s'avance jusqu'à l'épithélium pliaryngien et se fusionne avec lui, fixant ainsi parune adhérence au squelette primitif un point de laniuqueusepharyngienne : c'est au niveau de ce point fixe que la paroi se déprime plus tard, quand survient l'incurvation céphalique. — D'après Killian, la bourse est une
TUBE DIGESTIF
formation sui generis, organe autonome, produit par la végétation active de lepithélium pharyngien.
La paroi postérieure de la cavité naso-tubaire se continue avec la voûte par unp ctiuibe douce; sa limite sujiérieure est délerminée par une ligne transversale passant par le tubercule pharyngien ; en bas, elle répond à un pian horizontal passant par le bord supérieur de l'arc antérieur de l'atlas (Luschka). De chaque côté, elle se continue avec les faces latérales par une dépression profonde (recessus ou fosse de Rosenniuller). Sur la ligne médiane cette |)aroi répond à la portion busilaire de l'occipital située derrière le tubercule pharyngien, et au ligament occipito-atloïdien ; de chaque côté, elle répond à l'extrémité s^upérieure des muscles grands-droits antérieurs de la tête, qui soulèvent cette paroi en deux bourrelets latéraux. Entre ces muscles et la muqueuse pharyngienne, il n'existe que des aponévroses du pharynx, le bord supérieur du muscle constricteur supérieur étant situé à deux centim. au-dessous de la base du crâne.
La paroi antérieure est constituée par les orifices postérieurs des fosses nasales (les choanes) ; ces orifices sont séparés par la cloison osseuse prolongée en arrière par un ligament large de 6 millim., s'insérant sur les ailes du vomer d'une part, et sur l'épine nasale postérieure d'autre part; les orifices séparés par cette cloison, rectangulaires sur le squeletle, sont ovalaires quand ils sont recouverts des parties molles.
Sur les côtés, les choanes sont séparées delà cavité pharyngienne par un bourrelet dur, allant de la voûte au plancher des fosses nasales; ce bourrelet est formé par le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde recouvert par les tractus ligamenteux et ]tar la muqueuse.
La paroi latérale présente un aspect complexe dû a. la présence de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache et à la dépression profonde située derrière cette trompe. Nous étudierons donc : 1° l'orifice tubaire ; 2" le recessus de Rosenmuller. La trompe s'avance obliquement en bas et en dedans, s'appuie sur l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, repousse la muqueuse du pharynx et forme une saillie prononcée dans sa cavité ; l'orifice de la trompe regarde en bas, en dedans et en avant, il correspond à l'extrémité postérieure du cornet inférieur, mais est distant de celui-ci de 7 millim., et de l'orifice externe des fosses nasales de 7 cm. (Luschka). La circonférencede l'orifice est formée en haut et en arrière par un bourrelet saillant incliné en bas et en arrière, formé par la saillie du cartilage de la trompe. L'extrémité supérieure de ce bourrelet rencontre à angle droit le bord latéral des choanes; l'extrémité inférieure se prolonge dans un repli qui se perd dans la paroi pharyngienne, pilier postérieur de l'orifice tubaire ou pli salpingo-pharyngien, formé par le faisceau salpingien du muscle palato-pharyngien qui croise en descendant le muscle pétro-salpingopalatin. Le bord antérieur de l'orifice tubaire est limité par un repli saillant, pilier antérieur de l'orifice tubaire (pli salpingo-palatin, Tourtual), qui sedétache du crochet cartilagineux externe et se porte sur le voile du palais en longeant le bord externe des choanes; ce pli ou bourrelet contient un ligament qui double le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. L'orifice tubaire, limité par ces deux bourrelets, a une forme variable suivant le dévelop-
PHARYNX
pement du cartilage de la trompe et dos muscles voisins, et aussi suivant les plis que forme sa muqueuse ; circulaire, ou réduit à une fente semi-lunaire dans quel(jues cas, il est ordinairement triangulaire, à sommet supérieur etantérieur formé par l'union du cartilage avec le pilier antérieur de l'orifice, et à base inférieure répondant au plancher de la trompe. Celui-ci est soulevé en un bourrelet saillant par le muscle pétro-salpingo-staphylin. Le plancher de l'orilice tubaire présente deux sillons, un de chaque côté de ce bourrelet ; l'un, qui se prolonge vers le voile, est limité par le bourrelet et le pli sal[)ingo-palalin : sillon salpi)igo- palatin (sulcus salpingeus, s. salpingo-palatiaus anterior, Zaul'al) ; l'autre, qui se prolonge vers le voile et vers la jiaroi latérale du pharynx, est limité par le bourrelet en avant et par le pli salpingo-pharyngien en arriére : sillon salpingo-pharyngien (sulcus salpingo-palatinus postérieur, Zaufal). Dans quelques cas, ces sillons peuvent être très prononcés (rccessus salpingo-pharyngous, Zukerkandl). La largeur de l'orilice tubaire est très variable, son plancher peut atteindre un à un centim. et demi. La muqueuse qui tapisse l'orilice tubaire est toujours d'aspect irrégulier, dû à une infiltralion lymphoïde prononcée constituant une véritable amygdale lubaire (Gerlach). Au-dessus de l'orifice tubaire, entre lui et la voûte du pharynx on trouve une surface dépi'imée, une fossette : fos&ctte sus-tubaire (sinus faucium superior de Tourtual), limitée en avant par un bourrelet dur au toucher, saillant, formé par la portion sus-tubaire du bord postérieur de l'aili' inlerne de rajiopliyse j)lerygoïde, revêtue de quelques fibi'es ligamenteuses et de la niu({ueuse ; ce bourrelet secontinue sur la voûte de l'orifice des fosses nasales par un |)li inu(jueux allant jusqu'à \a. cloison : pli salpingo-naaal postérieur (plica salpingo-nasalis, Hoffmann). Au-devant de ce pli et parallèlement à lui sur la paroi latérale et supérieure des choanes, on en voit souvent un second, assez prononcé, allant aussi à lacloison : pli salpingo-nasal antérieur (plica nasalis lateralis, Kostanecki). Entre ces deux plis, il existe sur la voûte et la paroi latérale des choanes un sillon : sillon salpingo-nasal (sulcus nasalis posterior, Zukerkandl).
Derrière l'orifice tubaire, entre le bourrelet cartilagineux et la face postérieure (lu pharynx et au-dessous de la voûte, la paroi pharyngienne latérale est déprimée en une fente étroite, allongée de haut en bas, curviligne, recourbée en crochet autour et derrière le bourrelet cartilagineux de la trompe : c'est la fossette de Rosenmïtller (recessus infundibuliformis ; fossette pharyngienne; recessus pharyngis, Rosenmûller; recessus pharyngis lateralis, Tourtual). La fossette de Rosenintiller commence au- dessus et en avant du bourrelet de la trompe, dans la fossette sus-tubaire, par une dé|»ression relativement peu marquée ; puis elle eonlourne le bourrelet de la tr(»mpe, passe deriiére lui, devient verticale, et descend pour aller se continuer avec l'angle latéral delà portion buccale du pharynx. De profondeur et lai'geur ti'ès variables, cette fossette occupe l'angle latéral de la cavité du |)harynx. Souvent très |>rofonde, elle peut former alors une véritable poche f|ui déborde la paroi pharyngienne, s'engage entre le muscle grand droit antérieur de la téte et l'élévateur du voile (Luschka), adhère en haut à la base du crâne, au rocher et au tissu fibro-cartilagineux de la fissure pétro-occipitale, et alTecte des rapports assez intimes avec la gaine aponévrotique des gros vaisseaux. A sou niveau, la carotide interne n'est distante de la ])aroi |)haryngienne que de 2 à 3 mm. (Gillette, thèse 1867). La fossette de
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RosenmuUer présente deux parois et un fond ; la paroi antérieure est formée par la muqueuse qui tapisse la face postérieure du bourrelet cartilagineux de la trompe ; cette muqueuse irrégulière présente souvent tous les caractères d'une infiltration lymplioïde très marquée. LapaîW postérieure, formée par la muqueuse de la face postérieure du pharynx, est aussi irrégulière, tomenteuse, infiltrée de tissu lyniphoïde. Le fond est tantôt lisse et uni, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, irrégulier, aréolaire, criblé d'orifices limités par des tractus muqueux. Dans ces cas, son aspect est comparable à celui de la muqueuse de la voûte et de la paroi postérieure de la cavité naso-tubaire ; il est dû à une infiltration lymplioïde ou adénoïde de la muqueuse, se continuant sans ligne de démarcation avec l'amygdale pharyngienne, dont elle n'est qu'un prolongement.
La fossette de Rosenmûller est, d'après His et Kostanecki, un reste de la deuxième fente branchiale. Elle peut se développer anormalement et former un diverticule : le diverticule de Pertick. Broesike (1884) a signalé un cas dans lequel le fond de la fossette communiquait, par une fente, avec un diverticule du plancher de la trompe d'Eustache, qui se prolongeait jusqu'à la parotide.
Le Plancher de la cavité naso-tubaire n'existe que lors du redressement du voile au moment de la déglutition. 11 est formé par la face supérieure du voile, déjà décrite.
D. — Portion buccale du pharynx (arrière-bouche, pars isthmica de Merkel; cavum pharyngo-buccale, Luschka). Nous avons vu que la bouche communique avec la cavité pharyngienne, par une voûte limitée par le voile du palais en haut, la base de la langue en bas et sur les côtés par quatre piliers : c'est le vestibule pharyngo-biiccal. La portion de la cavité pharyngienne située derrière ce vestibule est limitée en haut par le voile quand celui-ci est relevé pendant la déglutition, ou par un plan horizontal passant par le bord supérieur de l'arc antérieur de l'atlas; en bas, par un plan passant par l'os hyoïde; en avant, par les bords libres des arcs palatins postérieurs et pharyngo-épiglottiques qui la séparent du vestibule. La cavité bucco-pharyngée a la forme d'une gouttière à concavité antérieure, elle présente à étudier une paroi postérieure et deux sillons ou angles latéraux.
La Paroi postérieure répond aux corps des deux premières vertèbres cervicales, dont elle est séparée par les muscles prévertébraux ; assez épaisse, cette paroi est doublée par les muscles constricteurs et par l'aponévrose péripharyngienne. La face interne de la muqueuse présente un aspect inégal, mamelonné, dû à la saillie des glandes sous-muqueuses très abondantes à ce niveau ; elle est rougeâtre avec des surfaces plus pâles, correspondant aux saillies glandulaires, entourées par des réseaux vasculaires visibles.
Le sillon latéral vertical ou angle latéral (sinus faucium lateralis, Tourtual), formé par l'union des parois latérale et postérieure, est limité en avant parle pilier postérieur du voile, qui se dirige obliquement en bas et en arrière et se perd vers la grande corne de l'os hyoïde. Ce sillon est plus large en haut où il se continue avec la fossette de Rosenmiiller qu'en bas. Sur sa paroi vient se terminer le pli salpingo-pharyngien. La muqueuse qui le tapisse est inégale et mamelonnée et présente souvent de petits bourrelets verticaux limitant des sil-
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Ions, formés par 1p tissu lymphoïde abondant qui infiltre la niuqueusp, surtout sur la paroi pliaryngienne du pilier postérieur.
Les formes et les diruensions de cette cavité peuvent être profondément modifiées dans certaines conditions (déglutition , phonation, etc.). ])ans cette cavité proémine l'épiglolle qu'on peut regarder comme organe pharyngé. Ses dimensions seraient d'après Sappey : longueur, 4 à 5 centimètres ; largeur,
3 cent. 1/2 au niveau des amygdales, 5 au-dessous et en arrière de ces glandes,
4 au niveau des grandes cornes de l'os hyoïde; |)rofondeur, 5 centimètres immédiatement au-dessous du voile, et 4 au niveau de l'os hyoïde.
E. — Portion laryngienne du pharynx. — Limitée en haut par l'os hyoïde, en bas ])ar lebord inlèrieurdu cartilagecricoïde, la cavité pharyngo-laryngienne communique librement en haut avec la portioiv buccale, en lias avec rœso]ihage. Doublée de chaque côté et en avant par l'os hyoïde, la membrane hyo-thyroïdieniie et les faces latérales du cartilage thyroïde, cette cavité présente la l'orme d'un entonnoir évasé en haut, rétréci el aplati d'avant en arriére en bas. Dans sa cavité, vient faii'e saillie en avant le larynx, qui occupe la [)artio moyenne de l'espace limité par les faces du cartilage thyroïde; cette saillie diminue la lumière de la cavité pharyngienne, la réduisant en bas à une fente transversale et complique sa paroi antérieure. On peut décrire à cette cavité quatre parois : une antérieure laryngienne, l'autre postérieure vertébrale, el deux latérales hyo- 1 hy roïdi e unes.
La paroi postérieure, presque plane à l'état de vacuité du pharynx, devient concave dans l'état de dilatation ; largeàson extrémité supérieure, elle se rétrécit rapidement en bas. La nnupieuse rouge pâle ne présente (|ue de légères saillies dues aux glandes sous-muqueuses. Celle paroi répond au corps des 3^, 4*^, 5° et ()" vertèbres cervicales, et aux muscles prévertébraux.
La paroi antérieure i)résente de haut en bas, disposées comme les trois marches d'un escalier, trois saillies : 1° Y orifice 'pharyngien du larynx, elliptique obliquement dirigé en bas et en arrière : il est circonscrit en avant par le bord libre de l'épiglotte, en arrière par la dépression inter-aryténoïdienne, el par un repli transversal tendu entre les cartilages de Santorini ou corniculés, repli formé lui-même par une charpente fibreuse (ligament jugal) et le revêtement muqueux : latéralement, il est limité par le bord libre des replis ary-épiglottiques. De chaque côté du bord latéral de l'épiglotte ou voit aboutir, près de sa racine, trois replis ou arcs: l'un vient d'en haut, de la paroi [iharyngienne latérale : repli pharyngo-épiglotlique , l'autre d'eu avant, de la base de la langue, repli glosso-épiglottique latéral ; le troisième, du cartilage corniculé : repli ary-épiglottique. L'épiglotte repoussée par la base de la langue, et abaissée par la contraclion des muscles, au moment de la déglutition, tombe sur l'orifice pharyngien du larynx et le ferme; alors la base libre de l'épiglolle peut même toucher la paroi postérieure du pharynx (Luschka). 2° La face postérieure des cartilages arylénoides , réunis ensemble par les muscles arj'-aryténoïdiens, forme une surface convexe transversalement, sur laquelle la muqueuse présente des saillies glandulaires (glandula arytenoïdea média), et est doublée d'un tissu cellulaire lâche qui s'infiltre facilement. 3" \m\ jihique du cartilage cri-
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colde, dont la crête médiane donne inserUon au muscle de l'œsophage, et proémine sous la muqueuse ; tandis que les dépressions latérales sont comblées et masquées par les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs.
La paroi latérale est triangulaire, large en haut ; elle se rétrécit en bas, pour disparaître, en se transformant, en un simple sillon au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est formée de haut en bas par : la face interne de la grande corne de l'oshyoïde, la membrane hyo-lhyroïdienne et le ligamentthyrohyoïdien latéral et la face intei'ue de la plaque latérale du cartilage thyroïde.
Les parois latérales et antérieure se rencontrent sur les côtés de la saillie laryngienne sous des angles ouverts en arrière : fosses pharyngo-laryngées (poches œsophagiennes, Joh. Adam. Schaz; sinus pyriformes, Tourtual ; fossettes naviculaires du larynx, Fr. Befz; sinus pharyngo-Iaryngiens, Luschka ; suicus pharyngis lateralis, von Bruns).
Ces fosses forment, de chaque côté de la saillie laryngienne, un sillon oblique en bas et en arrière, qui commence au niveau du bord latéral de l'épiglotte, entre lui et la grande corne de l'os hyoïde, immédiatemenlau-dessous du point de renconti'e des replis ar}' et pharyngo-épiglottiques. Etroite et peu profonde à son origine, la fosse pharyngo-laryngée devient plus large et ])lus profonde vers son milieu, atteint un centim. près du sommet des cartilages aryténoïdes , et diminue ensuite pour se terminer au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde à l'entrée de l'œsophage, dont elle est souvent séparée par un pli transversal. Les parois, tapissées parla muqueuse peu adhérente et munie de nombreuses glandes saillantes à sa surface libi'e, sont formées : l'interne par le repli aryépiglotti(|ue, la surface externe du cartilage aryténoïde, et la plaque du cartilage cricoïde; l'exlerne par une partie de la face interne de la plaque du cartilage thyroïde et par la membrane thyro-hyoïdienne. Le fond de la fosse est divisé en deux fossettes ou loges superposées par un pli de la muqueuse soulevé par le nerf laryngé supérieur. Celui-ci pénètre à travers la membrane thyro-hyoïdienne, traverse le fond de la fossette obliquement en bas, en dedans et en arrière et soulève la muqueuse en un relief : plica nervi laryngis de Hyrtl.
D'après Bruns, Ruckert, et Waldeyer, ces fosses très développées chez les mammifères seraient utilisées par les liquides et les petites bouchées pour pénétrer dans l'œsophage.
Mis a démontré que la portion de la fosse située au-dessus du pli du nerf laryngé est une trace de la troisième fente branchiale; celle située au-dessous représente le reste de la quatrième fente. Weller (1 884) a décrit un diverticule pharyngien anormal formé aux dépens de la prenuère portion de la fosse
On a signalé sur la paroi latérale de la poi'tion laryngée du pharynx, immédiatement au-dessus de l'orilice œsophagien, des rf/ye/-?icî//e.'î, s'ouvrant dans la cavité pharyngienne, formés soit par toutes les tuniques du pharynx ; diverticules vrais ; — soit parla nmqueuse et la sous- muqueuse seules : pharyngocéles. Ces diverticules appelés dorsaux, rétro-pharyngiens ou épipharyngiens (Albrecht), seraient pour les uns acquis (diverticules par pulsion, Zenker etZiemsen), pour d'autres congénitaux (liœnig), pour d'autres enfin ils rappelleraient les diverticules normaux des mammifères (Albrecht).
Les dimensions de la portion laryngienne du pharynx sont, d'après Sappey, les suivantes : hauteur 5 àCcentim.; largeur 4 dans sa moitié supérieure, 2 à 2 1/2 intérieurement : profondeur 3 au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde, 2 1 /2 au niveau de son bord inférieur.
Mais les dimensions des portions inférieures de la cavité pharyngienne sont tellement variables avec les différents états physiologiques de l'organe, que ces chiffres ne peuvent traduire, comme ils le font pour la portion naso-tubaire, à peu près invariable, les véritables dimensions de ces portions.
Nous avons vu que la paroi postérieure du pharynx répond à la colonne cervicale; il est
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important de bien connailru ces rapports puiir l'expluraliun possible, et souvent employée en clinique, île la colonne cervicale par la cavité pharyngienne. Robin-Massé (thèse de Paris, 1864) adonné les points de repère suivants : le tubercule de l'atlas est situé au-dessus du bord libre du voile; à ce dernier répond l'apophyse odontoide; ce qu'on voit en regardant le fond delà gorge, c'est le corps de l'axis : ce que l'on sent en poussant le doigt directement en suivant le voile, vers la paroi pliaryngienne postérieure: c'est le tubercule antérieur de l'atlas; au-dessus de lui, en soulevant le voile, l'apopliyse basilaire ; audessous le corps de l'axis. Sur les côtés, on trouve les masses latérales de l'atlas, glissant alternativement en avant et en arrière sur les surfaces articulaires de l'axis. D'après Malgaigne, dans l'extrême rotation de la tête à gauche la masse droite déborde fortement l'axis et proémine du côté de la cavité pharyngienne ; la masse gauche reste en arrière.
III. — Structure. — Le pUaryu.N: est formé d'une couche musculaire doublée sur ses deux faces de plans aponévrotiques, et d'une couche glandulomuqueuse. Sur une coupe, on rencontre de dedans en dehors : la muqueuse doublée d'une couche glandulaire et de l'aponévrose interne; les muscles; l'aponévro-se externe.
A. — Muscles. — Les muscles du pharynx, en comprenant dans cet organe la trompe d'Enstache, le voile du palais et l'amygdale, sont disposés de dehors en dedans eu trois couches superposées : la première superficielle n'existant que dans le tiers supérieur de la paroi latérale, est formée par des muscles longitudinaux (stylo et pétro-pharyngiens d'une part, péristaphylins d'autre part); la seconde, moyenne, est formée de fibres transversales ou circulaires (les trois constricteurs); la troisième, profonde, à fibres longiludinales sous-muqueuses (palato-salpingo-pharyngien, palato-glosse, amygdalo-glosse, azygosde laluette). Ajoutons toutefois que les muscles de la première couche pénètrent entre ceux de la deuxième, deviennent sous-muqueux, et se confondontavec ceux de la troisième.
I. — Les muscles de la couche externe occupent le tiers supérieur des faces latérales du pharynx. Ils sont au nombre de quatre : deux appartiennent au ])harynx proprement dit : muscles stylo et pétro-pharyngiens; les deux autres appartiennent à la trompe d'Eustache et au voile du palais : muscles péristaphylins interne et externe. Les deux premiers longent l'angle du pharynx; l'un en est assez écarté d'abord et ne l'atteint que plus bas (stylo-pharyngien); l'autre le suit fidèlement (pétro-pharyngien). Les deux derniers suivent la trompe, l'un en recouvrant sa face antéro-externe (péristaphylin externe), l'autre couché sous son bord inférieur ou plancher (péristaphylin interne).
Muscle stylo-pharyngien. — Syn. : m. dilatateur du pharynx; M. levator pliaryngis , Albinus ; M. levator pharyngis externus, Ai'uold; M. stylo-jdiaryngo-laryngien, Luschka.
Né des faces interne et antérieure de la base de rapo|ihyse slyloïde par des fibres tendineuses et musculaires, il se dirige en bas, en dedans et légèrement en avant, pour atteindre l'angle du pharynx au niveau de la lacune que limitent les deux constricteurs supérieur et moyen. Avant d'atteindre ce dernier point (à 4 centim. de son origine, Luschka) le muscle s'étale en un éventail, dont les fibres rayonnent d'avant en arrière sur la paroi latérale du pharynx. Dans sa portion extra-pharyngée le muscle, aplati d'abord dans le sens transversal, puis d'avant en arrière, large de 6 niiiliin. et épais de 3 (Luschka), est situé d'abord derrière et près du muscle stylo-glosse, dont il s'éloigne bientôt;
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il est contourné en spirale de dedans en dehors par le nerf glosso-pharyngien ; plus bas il passe entre les carotides interne et externe, et aborde le pharynx.
Sur la paroi latérale pharyngienne, l'éventail musculaire donne deux ordres de faisceaux : les uns plus courts se dirigent en avant sur l'amygdale et en arrière sur la paroi pharyngienne (portion pharyngo-tonsillaire de Luschka) ; les autres, plus longues, continuent à descendre le long de la paroi pharyngienne
Trachée
M. spli. salp.
M. pétro-salp.
staph.
M. buccinat.
M. buc.-phar.
il. stylo-glosse.
M. stylo-phar.
M. consir. moy.
pliar.
M. glosso-pliar.
M. com-tr.moy.
' phor.
M. phar.palat.
. M. Ihyreo-phar.
. M. crico-phar.
Fibres m, long, œsoph.
Fig. 66. — Vue latérale des muscles du pharynx. La' branche verticale du maxillaire infériexir a été complètement enlevée (d'après Luschka).
latérale, pour aller s'insérer sur les diverses pièces du larynx : épiglotte, cartilages thyroïde et cricoïde (portion laryngienne de Luschka). Les faisceaux pharyngo-tonsillaires se portent : les uns en arrière et en bas vers la paroi postérieure du pharynx, passent sous le constricteur supérieur et moyen, traversent les fibres du muscle palato-pharyngien, et vont s'insérer par de minces
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tftiiclons élasliques sur la muqueuse; les autres, plus nuuibreux, se portent en avant, sont pénétrés par des fibres du muscle constricteur supérieur, et montent vers l'amygdale où ils se termiiujnt dans le tissu fibreux de sa face externe (m. stylo-tonsillaire de I^uscbUa). Les ïnisceanxlctyi/ngiens descendent sous les constricteurs moyen et inférieur, longent le bord antérieur du palato-pharyngien, passenten dedans de lagrande corne de l'os hyoïde, et se divisent bientôt en trois ordres de fibres : épigiuttiques, thyroïdiennes et cricoïdiennes : l" les fibres épiglottiques se portent en avant, croisent le muscle palato-pharyngien, et atteignent le bord latéral de l'épiglotte où elles se perdent dans un tendon élastique qui va s'épanouir surla face antérieure du cartilage épiglottique (m. pharyngo-épiglottique, Tourtual; m. st.ylo-épiglottique, Luschka). Le tendon élastique n'est pas propre au muscle stylo-épigloLtique, il appartient à la ti-ame élastique du ligament hyo-éj)iglottique latéral (Luschka) ; le muscle et son tendon forment le substratum du relief muqueux décrit sous le nom d'arc ou repli pharyngo-épiglottique. 2° Les fibres tliyroidiennes, accolées aux faisceaux du palato-pharyngien, vont s'insérer plus bas sur l'extrémité postérieure du bord supérieur du cartilage thyroïde, à l'angle que forme ce bord avec la corne supérieure, et, (|uel([uefois même sur toute cette corne (m. longiludinalis pharyngis, Tourtual); quelques fibres descendent s'insérer sur la face interne de la membrane thyro-hyoïdienne et sur la lame du cartilage thyroïde (portion thyroïdienne, Luschka). 3° Les fibres cricoïdiennes se séparent des deux premiers groupes, s'engagent dans le repli ary-épiglottique, le quittent bientôt, et se divisent en deux ordres de fibres : les unes vont se continuer dans le muscle aryténoïdien oblique, les autres descendent et s'insèrent sur le bord inférieur du cartilage thyroïde et sur le su[»érieur du cricoïde, au niveau de l'encoche que forme le chaton ave(; l'anneau cricoïdien (|)ortion ary-é])iglottique, Luschka).
Dans toute sa partie intra-pharyngienne, l'éventail musculaire est sous-muqueux, comme le palato-pharyngien avec lequel il s'entrecroise, et est recouvert par la couche des muscles constricteurs.
Action. — La portion pharj'ngo-tonsillaire dilate la cavité pharyngo-buccale et attire l'amygdale en dehors (abducteur amygdalien, Luschka) ; dans cette dernière action il est l'antagoniste de l'amygdalo-glosse, formé par la portion linguale du constricteur supérieur, qui est adducteur de l'amygdale. La portion laryngienne élève le larynx pendant la déglutition ; dilate la cavité laryngienne ( Luschka) et serait ainsi l'antagoniste du constricteur inférieur (m. thyreo-pharyngien).
Muscle pétro-pharyngien. — C'est un petit muscle longitudinal qui longe l'angle ou aile du pharynx, auquel il adhère intimement. 11 m'a semblé constant. Il s'insère par des fibres musculaires sur le rocher au-devant de l'orifice carotidien externe, sur la pointe de la crèto vaginale de l'os tympanal, et sur la portion osseuse de la trompe d'iuistache. (Cylindrique d'abord, il s'aplatit bientôt, et se dirige en bas en suivant l'angle du pharvnx, croise les fibres du constricteur supérieur qu'il recouvre, puis s'engage sous le bord su|)éi'ieur du constricteur moyen; ses fibres dissociées vont se perdre sur la muqueuse de la paroi pharyngienne latérale, en se mêlant à celles du stylo-pharyngien. Souvent, il abandonne en route quelques fibres qui s'épanouissent en éventail dans
uo
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le bord supérieur du constricteur supérieur, sur les parois postérieure et latérale du pharynx. Quelques-unes de ces fibres traversent le constricteur supérieur. Dans quelques cas, j'ai vu des fibres de ce muscle descendre plus bas, croiser la face externe du constricteur moyen et même de l'inférieur, les traverser, pour aborder la muqueuse.
Action. — Il élève le pharynx et dilate sa cavité.
Le muscle pélm-pharyngien forme les ailes latérales du pharynx : ces ailes, limitées d'ordinaire par les apophyses épineuses du sphénoïde, sont prolongées quelquefois en dehors jusqu'à l'apophyse styloïde, par des faisceaux musculaires inconstants mais que j'ai souvent trouvés dans l'épaisseur de l'aponévrose stylo-pharyngienne. Ces faisceaux partent de la créle vaginale du tympanal, se dirigent obliquement en bas et en dedans, abordent l'angle du pharynx, traversent les constricteurs, et se mêlent aux muscles profonds.
Le pélro-pharyngien a été décrit soit comme muscle normal (Winslow, Haller, Albinus) soit comme un faisceau anormal (Ketel, Theile, W. Gruber, Luschka, Henle), mais on l'a rattaché, à tort selon moi, à des muscles voisins : au stylo-pharyngien (Theile), au constricteur supérieur ! Luschka), au péristaphylin interne ;W. Gruber). Luschka signale des fibres du pétro-pharyngien allant au péristaphylin interne, fibres élévatrices du voile. Henle et Kostanecki seuls le décrivent comme un muscle indépendant, muscle longitudinal accessoire du pharynx, comparable au stylo-pharyngien.
A côté du muscle pétro-pharyngien on a décrit un certain nombre de faisceaux musculaires longitudinaux accessoires anormaux, s'insérant sur la base du crâne et allant se perdre sur la muqueuse en plongeant à travers les constricteurs. L'origine de ces faisceaux anormaux est très variable : a) la crête pétreuse (Ketel) ; b) la face interne de l'apophyse mastoïde (m. pharyngo-mastoïdien, Ketel) ; c) le condyle de l'occipital (Merkel) ; d) la pointe du crochet ptérygoidien (m. ptérygo-pharyngien externe, Cruveilhieri ; e) le temporal et le crochet ptérygoïdien (Henle); f) devant le trou occipital (m. occipito-pharyngien, Gruveilhier); g) le corps de l'occipital (m. azygos, impair ou solitaire du pharynx, Santorini).
Muscle sphéno-salpingo-staphylin. — Syn : m. pérystaphylin externe; m. circuinflexus ; palati mollis, Albinus ; m. tensor palati, Santorini ; m. ptérygosalpingo-staphylin ; m. ptérystaphylinus externus, Riolan ; m. ptérygo-staphylin. — Ce muscle a la forme de deux éventails se rencontrant par leurs sommets sous la concavité du crochet ptérvgoidien ; l'un, musculo-tendineux, vertical et sagittal, s'insère à la base du crâne; l'autre tendineux, horizontal, est étalé dans le voile.
Il s'insère sur la base du crâne et sur la trompe d'Eustache. La ligne d'insertion osseuse est oblique en dedans et en avant ; elle est formée par: a) la face interne de l'épine sphéno'idale ; V) la face inférieure de la racine accessoire postérieure de la grande aile du sphéno'ide (bord interne des trous petit rond et ovale) ; c) la fosse scapho'ide; d) la lame interne de l'apophyse ptérygoïde jusqu'à l'épine tubaire. Quelquefois, il s'insère aussi sur la portion osseuse de la trompe d'Eustache. Il s'insère encore sur le crochet externe ou antérieur du cartilage de la trompe et sur la portion membraneuse de la trompe près de ce crochet.
Parties de ces diverses origines, les fibres tendineuses et musculaires convergent vers le crochet ptérygoïdien, où le muscle devient complètement tendineux. Dans son ensemble, le muscle forme un triangle, dont la base supérieure s'insère sur la base du crâne ; le bord antérieur suit la lame interne de l'apophyse ptérygoïde ; le bord postérieur est libre ; le sommet mince est formé par le tendon plissé sur lui-même pour s'engager sous la con-
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cavité du crochet ptérygoïJicn ; entre ce dernier et le tendon, il existe une bourse séreuse, dont l'existence a été niée à tort par quelques auteurs (Weher- Liei, Kostanecki). La face postéro-interne répond à la porlion membraneuse de la trompe et au muscle péristaplij'Iin interne dont la sépare l'aponévrose latérale moyenne du pharynx; la face anléro-exlerne est recouverte par l'apo-
Trompe il Eiislnclic gauche ouverte
Ap. sluloïde
M. ptéryg int.
M. sp/iijnn-salp.
stap/i.
M. slyln-glosse }f. stylo-p/iar.
ht. siylo-hyoid.
M. slylo-p/iar .
M. phar.-palal ..
M. azygo». luette M. tltyro-palntin
Fuisc. epigl.
m. styto-pit.
!"aisc. nry-ppigl.
m. slylo-ph.
Fosse phar. laryngée
M. ary-épiglolt.
Grande corne os hyoïde
Pli ary-epiglott
M. aryt. transv.
M. crico-aryt.
poslér.
Fibres m. circul.
œsoph .
Fig. 67. Maseles du voile du palais disséqués par derrière après avoir largement ouvert le pharynx (d'après Luschka).
névrose latérale externe du ]iharynx, qui la sépare du muscle ptérygoïdien interne et du tronc du nerf maxillaire inférieur et du ganglion otique.
Au delà du crochet ptérygoïdien, le tendon s'épanouit en un éventail horizontal, dans l'épaisseur du voile. Les fibres aniérieures se dirigent directement en avant vers la lame horizontale do l'os palatin ; les moyennes en avant et en dedans vers l'épine nasale postérieure ; les postérieures en de-
TUBE DIGESTIF
clans vers le raphé médian du voile. Les deux éventails tendineux forment ensemble une plaque fibreuse, carrée, le squelette fibreux du voile qui occupe le tiers antérieur du voile, et se perd en arrière dans la couche glandulomusculaire. Sur celte plaque s'insèrent tous les muscles du voile.
Action. — Il tend le voile et dilate la trompe d'Eustache ; cette double action se produit simultanément. Le rôle de dilatateur de la trompe (abducteur de la trompe) a été entrevu par Valsalva et bien démontré par Tourtual, Toynbee, Trœltsch ; à chaque mouvement de déglutition; le muscle attire en dehors et en avant la paroi membraneuse de la trompe, l'écarté de la plaque cartilagineuse, comme une soupape ou valvule (Trœltsch) et agrandit la lumière de la cavité tubaire ; l'air s'engouffre dans la trompe pour aller dans la caisse du tympan, et assurer ainsi la ventilation continue de celte dernière.
Anomalies. — Un certain nombre fie faisceaux du muscle peuvent s'arrêter en route, ou aller plus loin que le crochet ptérygoidien, pour s'insérer sur les os, les aponévroses, ou se continuer dans les muscles voisins. 1" Insertions osseuses. Ce sont les fibres qui naissent des parties mobiles de la trompe (crochet cartilagineux externe et trompe membraneuse) qui peuvent s'insérer sur les os suivants : a) sur le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde (I^ostanecki) ; b) sur la face externe de cette aile (Winslow) ; c) sur le crochet ptérygoidien {Henle, Luschka, Rebsamen, Urbantschitsch). — 2» Les insertions ffjoonéiv'ofiqites peuvent se faire sur: a) l'aponévrose interne du muscle péristaphylin externe (aponévrose latérale moyenne du pharynx, aponévrose salpingo-pharyngienne de Trœltsch, salpingo-staphyline de Weber-Liel) ; b) sur l'aponévrose externe du même muscle (aponévrose latérale externe du pharynx) ; c) sur l'aponévrose buccinatrice. — 3» Des faisceaux de ce muscle peuvent se continuer dans les muscles suivants : a) ptérygoidien interne (Krause) ; 6j buccinateur (Theile) ; constricteur supérieur du pharynx (Kostanecki) ; d'après Ilenle^ le faisceau qui va dans ce dernier muscle constitue l'élévateur antérieur ou petit élévateur du voile de Tourtual ; d) muscle interne du marteau (Rûdinger, Rebsamen, L. Mayer, Urbantschitsch) ; d'après Schwalbe, dans ce dernier cas les deux nuiscles sont innervés par un même nerf naissant du ganglion otique.
Weber-Liel divise le muscle sphéno-salpingo-staphylin en trois couches distinctes par leur origine, leur trajet et leur terminaison : la première, antérieure, dérive de l'os et se perd en partie dans l'aponévrose latérale moyenne du pharynx (aponévrose salpingo-ptérygo-staphyline) : la deuxième, moyenne, nait du crochet cartilagineux externe, se termine sur l'aponévrose du voile; la troisième, postérieure, naît sur la trompe près de sa portion osseuse et s'arrête sur le crochet ptérygoidien.
Muscle pétro-salpingo-staphylin. — Syn. : m. péristaphylin interne, Cruveilhier. M. pétro-staphylin interne. M. élévateur du voile ou pétro-salpingien, Riolan.M. pétro-salpingo-staphylin, Chaussier.
Ce muscle est le véritable satellite de la trompe d'Eustache. Né sur le rocher, il se dirige en bas, en avant et en dedans, suit le plancher de la trompe, perfore la paroi pharyngienne fibreuse et va rayonner dans l'épaisseur du voile palatin. — Il naît par deux faisceaux tendineux : l'un (m. pelro-staphylin) le plus volumineux, s'insère sur le rocher au-devant et un peu au dehors de l'orifice carotidien externe, et sur la face interne de la portion osseuse de la trompe, près de son isthme (point d'union de la trompe osseuse etcartilagineuse); certains auteurs le font insérer encore sur l'épine du sphéno'ide (m. sphénostaphylin de Lieutaud, Cooper, Cantzius) ; d'autres sur le cartilage de la trompe (Schwalbe) ; l'autre (m. salpingo-staphylin), plus petit, s'insère sur le bord inférieur du cartilage de la trompe et sur la portion membraneuse qui l'avoisine (plancher de la trompe).
Les deux faisceaux se réunissent en un ventre musculaire cylindrique, qui se loge dans une gouttière du plancher de la trompe, s'engage sous un tunnel
PHARYNX
donl, la voûte est formée par cette gouttière cartilagiiieiisc* et les côles par les plans aponévrotiqiies qui s'en détachent soit en dedans et en arrière, l'aponévrose latérale interne dupharynx, qui sépare le muscle de la paroi muqueuse du pharynx ; en dehors et en avant, l'aponévrose salpingo-pliaryngienne (aponévrose latérale moyenne) qui le sépare du muscle péristapliylin externe
liaplié eoile pal
lUiphé voûte pat.
Apuncv. vinle pal.
M . pliai', pal.
M. pli-i-. jiltar.
l'uisc. yiiiiyen m, pétrosalp. stapli.
Fahc. jiost. in. pet.
salp. staji/i .
M. lliijriio-jialat.
M. azijgos. luette.
Coujie m. roiistrictsttp phay.
M. stylo-gl.
J-^ai-'iC. transvers .
sijlo gl.
Faisc. liiig. traiisi<, )«.
gl. pal.
Fai$c. ling. long. m.
g t. pat.
j,^ y -/ Faisc. loiiyit 'n.stylo-gl.
Langue
Fig. C8. — Muscles du voile du palais disséqués par sa face antérieure (d'apri's I^usn
et du constrirleur supérieur. Ces deux lames aponévroti(pjes se réunissent sous le muscle ])our lui former une gaine complète. Au niveau de l'orifice pharyngien de la trom|»e, le muscle en soulève le plancher en un bourrelet saillant; |iuis, il passe en dedans du bord supérieur du constricteur supérieur, et se dirige vers le bord latéral du voile, en passant sous un arc fibreux formé par les ligaments salpingo-pharyngien en dedans et le salpingoq)alalin en dehors.
iJaiis le voile, le muscle s'épanouit en un large éventail, dont les fibres forment trois groupes : les antérieures jjassent sur l'angle inl'cro-latéral de
TUBE DIGESTIF
la fosse nasale, longent le bord antérieur du voile, pour se perdre sur son raphé fibreux, près de l'épine nasale postérieure ; 2" les moyennes, plus nombreuses s'entrelacent avec les fibres des muscles pharyngé- et glosso-palatins, passent sous le muscle azygos de la luette, s'unissent aux fibres correspondantes du côté opposé, et vont se fixer sur le raphé médian du voile ; — les postérieures se portent vers la base de la luette, passent sous l'azygos de la luette, et vont se continuer en grande partie avec les fibres du muscle palatopharyngien du côté opposé.
Dans leur ensemble, les faisceaux palatins du muscle forment un arc ou sangle, aplati de haut en bas, à concavité supérieure, à convexité adhérente au voile, et dont les extrémités s'écartent en haut et en dehors, vers les orifices tubaires.
Action. — Il élève le voile et diminue la lumière de la cavité lubaire. Cette double action est simultanée. En se contractant, la sangle se raccourcit, élevant le voile ; le ventre musculaire se gonfle, soulevant le plancher membraneux de la trouipe, surtout au niveau de l'orifice pharyngien, dont la lumière est ainsi diminuée.
Anomalies. — On a signalé des anomalies de ce muscle portant sur son origine, et son trajet, et des faisceaux surnumérait'os. L'insertion tubaire peut manquer ou être au contraire plus développée que la pélreuse (Ivostanecki). Les deux faisceaux initiaux peuvent se fusionner dès leur origine, ou rester séparés dans tout le trajet du muscle (Tourtual Kostanecki). Un faisceau musculaire peut se détacher du muscle pour se réunir de nouveau à lui plus loin. On a rattaché à ce muscle le m. pétro-pharyngien iWentzel Gruber). Luschka décrit un faisceau de ce dernier muscle allant dans le pétro-salpingo-staphylin.
II. — La couche musculaire moyenne est formée par trois muscles plats, les constricteurs, inférieur, moyen et supérieur, dont les fibres transversales ou obliques naissent des limites antérieures des faces latérales du pharynx, recouvrent ces faces, contournent l'angle du pharynx, et passent sur la face postérieure où elles s'intriquent avec les fibres des muscles semblables du côté opposé. Les trois muscles se recouvrent de bas en haut comme les tuiles d'un toit: l'inférieur est le plus externe, le supérieur le plus profond, le moyen est pris entre les deux.
Muscle constricteur inférieur- — Syn. : m. laryngo-pharyngien (Arnold). M. crico-thyro-pharyngien, iMeckel. M. constrictor pharyngis,s. faucium infer., Albinus.
Il naît par plusieurs faisceaux musculaires plats des cartilages cricoïde et thyroïde et d'une arcade fibreuse tendue entre ces cartilages. 1" Le faisceau cricoïdien (m. crico-pharyngien, Valsalva) s'insère sur le bord inférieur du cartilage cricoïde, dans l'angle que forme l'arc avec la plaque, entre les muscles crico-thyroïdien, en avant, et crico-aryténoïdien postérieur, en arrière; il reçoit aussi quelques fibres de la corne inférieure du cartilage thyroïde, là où elle s'articule avec le cricoïde (Ilenle). 2° Le faisceau crico-thyroïdien s'insère sur une arcade fibreuse unissant les bords inférieurs des cartilages cricoïde et thyroïde; cette arcade embrasse, par sa concavité dirigée en avant, le muscle crico-thyroïdien, par sa convexité, tournée en arrière, elle donne insertion aux fibres du constricteur. Ce faisceau peut manquer. 3° Le faisceau thyroïdien (m. thyro-pharyngien) s'insère sur la face externe du cartilage thyroïde de la
PHARYNX
manière suivante : a) sur la ligne obli({ue terminéeàcliacuiie de ses extrémités par un tubercule; b) à la partie postérieure des bords supérieur et inférieur du cartilage; c) à la surface externe de la plaque cari ilagineuse, située entre la ligne oblique et le bord postérieur ; t/) |)ar (luelqucs lii)res sur le bord postérieur de la petite corne du cartilage thyroïde (Tlieile, Lusclika,
Apoiieu. iiUenie ji/i Li(j. médian pont. f)i M stijlo-phar
Faisc. tonsillaire du slylo-pliar.
Faisc. lart/iig. du stijlo-phar.
Gr, corne os hyoïde ..
Corne siip. cari. Ihyr
Faisc. du sterno-t/iyr ou constr. inf.
M. sterno-thyroid.
Trac/iée
FiOre cart pe'l.-bas.
.1. carot. interne
U. pirryg. externe
.1/. massi'ter
m. consirict. sup. ph.
de cil. côté les m pétro-phar.
M. ptéryg. interne
M. cnnstrict. moyen phar.
.If. confti ict. inf. ph.
Œsophage
Fig. 69. — Face postérieure ilu pharynx et muscles constricteurs (d'après Luscuka).
Ilenle). Il reçoit souvent des fibres de renfoncement des m. crico-thyroïdien (Tbeile, Ilenle, Luschka)et sterno-thyroïdien (Theile, Luschka).
Partis de ces origines, les faisceaux s'étalent, se confondent par leurs bords et constituent une lame musculaire unique épanouie bientôt en un large éventail. Celui-ci recouvre les cartilages cricoïde et thyroïde, et se réiléchit sur le bord postérieur de ce dernier, pour atteindre la face postérieure du pharynx. Entre la grande corne du cartilage thyroïde et le muscle, Luschka a trouvé
TUBE DIGESTIF
une bourse séreuse. Sur la face postérieure du pharynx, les fibres supérieures ascendantes et curvilignes recouvrent les constricteurs moyen et supérieur, et peuvent atteindre la base du crâne ; les moyennes sont transversales ; les inférieures descendantes et curvilignes se portent sur la face postérieure de l'œsophage.
Dans sa totalité, le muscle a la forme d'un trapèze dont la base est sur la paroi pharjnigienne postérieure, le bord supérieur curviligne à concavité supérieure est longé par le nerf laryngé supérieur ; sous le bord inférieur, s'engage le nerf récurrent. Les fibres, après s'être entrecroisées dans le rapbé médian postérieur du pharynx avec celles du muscle du côté opposé, plongent vers la muqueuse où elles se terminent en passant à travers les fibres du constricteur moyen et du palato-jiliarvngien. 11 n'est pas rare de voir des fibres du constricteur inférieur se continuer avec celles du constricteur moyen et du palato-pharyngien du côté opposé.
Action. — Il rétrécit la lumière du pharynx qu'il raccourcit, et élève le larynx. D'après Longet et Luschka, en appliquant l'une contre l'autre les deux faces du cartilage thyroïde, il fermerait la glotte au moment de la déglutition. Cette dei nière action est niée par Traube et Rosenthal.
Muscle constricteur moyen. — Syn. : m. hj'O-pharyngien , Valsalva ; m. constrictor pharyngis médius, Albinus.
C'est un éventail musculaire, dont le sommet répond à l'os hyoïde, la base à la paroi postérieure du pharynx. Il recouvre le constricteur supérieur et est recouvert par l'inférieur. Il naît de l'os hyoïde par deux faisceaux principaux, l'un muscle chondro-pharyngien, s'insère sur la petite corne et sur l'extrémité inférieure du ligament stylo-hyoïdien ; l'autre, muscle cerato-pharijngien, s'insèresurlagrandecorne,tanlôtdans toute son étendue, tantôt seulement sur sa moitié postérieure, tantôt enfin uniquement sur son tubercule terminal. Les fibres d'origine de ce dernier faisceau passent souvent les unes devant les autres derrière le muscle hyo-glosse, de telle façon que le bord postérieur de ce dernier est pris entre les fibres du cerato-pharyngien. Les deux faisceaux d'origine se réunissent en une seule lame, mais souvent ils restent séparés, et forment deux éventails: l'un, superficiel, formé par le faisceau cerato-pharyngien, l'autre, profond, formé par le chondro-phar3Migien.
Rapports. — Unique OU double, l'éventail musculaire recouvre la paroi latérale du pharynx, contourne son angle, et s'épanouit sur la ligne médiane delà paroi postérieure en fibres ascendantes, transversales et descendantes. Recouvert par les muscles hyo-glosse, dont le sépare l'artère linguale, et par le constricteur inférieur, il recouvre le palato-pharyngien et le stylo-pharyngien en bas, le constricteur supérieur en haut. Sous son bord supérieur, s'engagent les faisceaux laryngiens du stylo-pharyngien. Son bord inférieur limite avec le bord supérieur du constricteur inférieur, un interstice dans lequel on aperçoit : la membrane thyro-hyoïdienne, le ligament hyothyroïdien latéral, et, derrière celui-ci, les fibres descendantes des palato-et stylo-pharyngiens.
Les fibres supérieures s'unissent à celles du côté opposé, forment des arcades à concavité inférieure, et se continuent en partie avec les fibres du constricteur inférieur du côté opposé. Les fibres inférieures s'entrecroisent avec celles du
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muscle oii|»os('', (li'passent la ligne médiane et plongent vers la muqueuse. Une partie de ces libres s'unissent à celles du palato-pliaryngien du côté opposé.
Action. — Il rétrécit la portion buccale de la cavité pharyngienne en rapprochant la paroi j)ostérieure de l'antérieure. Les fibres ascendantes abaissent la jniroi [)haryngienne |)oslérieure, les fibres d(>scendan[es i'élévent. ]l est aussi adducteur des cornes de l'os hyoïde; d'après Valsalva, l'adduction forcée de ces cornes pourrait aller jusqu'à leur luxation, d'où difficulté de la déglutition (dysphagie Valsalvienne).
Anomalies. — Le nmscle xi/ndesino-pharyngien fie Hallor, qui s'insère sur la corne supiTieiiro ilii cartilaf^e tliyroïde et sur le ligament hy(3-thyroï£lien latéral, est considéré tantôt coaiuie une portion constante du constricteur moyen (Haller), tantôt comme un faisceau anormal, s'unissant aux liljres du constricteur moyen, ou à celles du constricteur inférieur (Lusciika) : Tlicilc le rattache au palato-et au stylo-pharyngien. Le constricteur moyen rei;oit quelquefois des faisceaux surnuméi'aires \'enant ; a) du tendon intorniéiliaire ilu digastrique et de la capsule fihreuse de la glande sous- maxillaire (Santorini; : //) du maxillaire inférieur (llenle); r) de l'angle de la mâchoire inférieure et do la capside de la glande sous-maxillaire (Ilcnle) : d) de la ligne mylo-hyoïdienne (\V. Grûbor, Ilenle) ; e) des muscles de la langue : transverse (Lusudika*, liyo-glosse (Theile), stylo-glossc (llenle), génio-glosse (Sappey); /) du muscle sterno-hyoïdien (Henle). llenle décrit connue faisceau anormal du constricteur moyen, un petit faisceau ninscnlaire qui s'étend de la petite corne de l'os liyoïdc au carlilage du ligMment liyo-th yniïdicn liili'Tal.
Muscle constricteur supérieur. — Syn. : m. ((''ijlMlo-pharNiigien, Arnold; m. gnato-pliaryngicn, il. Meyer.
Né par plusieurs faisceaux, plus ou moins distincts, sur une ligne oblique en bas et en avant, passant du crochet jjtérygoïdieu à la face latérale de la base de la langue, ce muscle, uni avec celui du coté opposé, embrasse le segment supérieur du pharynx. — La ligne d'insertion est formée de haut en bas par l'aile interne de l'apophyse ptérygo'i'de, et son crochet, le ligament ptérygo-inaxillaire, la ligne mylohyo'idienne et la face latérale de la langue.
o) Le faisceau pft'rygroïdien (m. ptérygo-pharyngien) s'insère: 1° sur l'extrémité inférieure de la face interne et le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoide ; 2'^ sur la concavité du crochet ptérygoi'dien ; 3" par quelques fibres sur f aponévrose du voile (m. occipito-staphylin de Sappey). — b) Le faisceau pténjgo-maxillaire (m. bucco-pharyngien) naît du ligament ptérygomaxillaire, tendu entre le crochet ptérygoïdien et la ftice interne du maxillaire inférieur, derrière la dernière grosse molaire. Ce ligament est plutôt une cloison aponévrotique, placée de champ entre le constricteur supérieur en arrière et le muscle huccinateur en avant. Quelques fibres de ce dernier muscle passent par-dessus le ligament pourse continuer dans les fibres du constricteur. — c) Le faisceau nujlo-lujoldioi (m. mylo-pharyngieu, Douglas), s'insère sur l'extrémité postérieure de la ligne inylo-hyoïdienne au niveau de la racine de la dernière grosse molaire inférieure, et sur la muqueuse du sillon alvéolo-lingual, qui se porte du muscle huccinateur sur la base de la langue (Theile, Henle, Luschka). — d) I^e faisceau iniryua? présente une double origine : — - 1" il se conlinue avec les fibres du muscle génio-glosse, par des fibres antéro-postérieures ; 2» il sort de la base de la langue par des fibres transversales, avec celles du glossopalatin. Albinus ne décrit que les i)remières (m. génio-glosse); Zaglas, Henle, Liischka n'admettent que les dernières. Je crois pouvoir affirmer l'existence de cette double origine. Les fibres antéro-postérieures suivent le stylo-glosse, les
TUBE DIGESTIF
transversales traversent ce dernier muscle, et les deux ordres de fibres s'unissent en un seul faisceau, qui se dirige sur la paroi latérale du pharynx à la rencontre des précédents, après s'être entrecroisé avec les fibres tonsillaires du stylo-pharyngien.
Les quatre faisceaux se fusionnent au niveau de l'angle du pharynx. Ils forment une lame unique qui contourne cet angle, et se porte sur la paroi postérieure où elle s'épanouit en fibres supérieures, curvilignes, ascendantes; moyennes, transversales; inférieures, curvilignes, descendantes. Les fibres ascendantes s'unissent à celles du côté opposé, et montent ensemble, jusqu'à la base du crâne où elles s'insèrent au-devant du tubercule pharyngien ; les transversales forment, avec celles du côté opposé, des sangles musculaires qui embrassent par leur concavité la paroi pharyngienne postérieure ; les descendantes s'engagent sous le constricteur moyen, s'entrecroisent avec celles du côté opposé, derrière le muscle palato-pharyngien ; quelques-unes se continuent dans le palato-pharyngien du côté opposé.
Rapports. — Le bord supérieur du constricteur supérieur, transversal sur la paroi latérale, curviligne sur la postérieure, est distant de 1 centimètre 1/2 de la base du crâne ; entre lui et cette dernière, il existe donc un espace où la paroi pharyngienne, dépourvue de muscle circulaire, est formée par la muqueuse doublée des aponévroses. Le muscle pétro-pharyngien, qui longe l'angle pharyngien, divise cet espace en deux segments : l'un appartient à la paroi latérale, il est occupé en partie par la trompe et les muscles qui l'entourent, les péristaphylins ; l'autre appartient à la paroi postérieure, il est subdivisé en deux moitiés latérales par le faisceau ascendant des muscles constricteurs supérieurs et par le ligament médian postérieur du pharynx ; chacun de ces segments est déprimé en avant par la saillie du muscle grand droit antérieur de la tête.
Le bord inférieur, curviligne à concavité inférieure, décrit sur la paroi pharyngienne latérale une arcade, subdivisée en deux segments par un faisceau musculaire vertical qui monte vers ce bord et vient de l'extrémité postérieure du génio-glosse. Sous l'arcade antérieure qui entoure la racine latérale de la langue, on voit le rendez-vous dej muscles stylo-, hyo- et palato-glosse. Sous l'arcade postérieure passe le stylo-pharyngien au moment où il aborde la paroi pharyngienne et s'épanouit en son éventail terminal.
En dedans, il est séparé de la muqueuse doublée de l'aponévrose pharyngienne interne, par le péristaphylin interne en haut, l'épanouissement des stylo- et palato-pharyngien en bas.
En dehors, il est recouvert : sur la paroi latérale de haut en bas par : les muscles péristaphylin externe, stylo-glosse, stylo-hyoïdien profond, st^do-pharyngien et le ligament stylo-hyoïdien; sur l'angle du pharynx, par le muscle pétro-pharyngien ; sur la paroi postérieure, par le ligament médian postérieur du pharj'ux, l'aponévrose pharyngienne, les ganglions lymphati(|ues et le muscle granddroit antérieur de la tête.
Action. — Il rétrécit la cavité naso-tubaire, soulève la paroi postérieure du pharynx et aide à la fermeture de l'isthme pharyngo-nasal, au moment de la déglutition, en rapprochant l'un de l'autre les bords libres des deux piliers postérieurs du voile. Cette occlusion, due d'après Passavant uniquement à la
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coiilracLidii des consti'icloiirs supérieurs, est produite suriout par l'action des muscles palato-pharyngieiis, les constricteurs aidant, seuleinciit ces derniers.
m. La couche musculaire interne est l'oruiée par quatre muscles situés sous la muqueuse et l'aponévrose pharyngienne interne qui la douille ; l'un constitue une nappe musculaire tendue du voile et de la trompe à la paroi j)haryngienne postérieure et au cartilage du larynx: muscle ])alato-salpingo-pharyngien, conl(^nu dans le pilier postérieur du voile; un deuxième s'étend du voile à la base de la langue: muscle palato-glosse, chemine dans le pilier antérieur du voile ; un troisième appartient au voile : m. azygos de la luette ; un quatrième s'étend de la base de la langue à la paroi externe de la fosse ainygdalienne : m. amygdalo-glosse.
La (lisseclion de ce plan musculaire nécessite une double pi-cparation : l'une doit être faite sur un pharynx entier qu'on dissèque par sa l'ace postérieure ; après avoir enlevé l'aponévrose péripharyngienne et la couche des constricteurs, on trouve devant ces derniers la ])ortion pliaryngiennc du muscle palato-pharyngien. La deuxième préparation doit être faite après ouverture préalable du pharynx sur la ligne médiane postérieure et écartement des deux volets ; on enlève la niufiueuse et on dissèque les muscles ([ui ]jartent du voile, et ceux qui y sont contenus.
Muscle palato salpingo -pharyngien. — Svn. m. tliyréo-pliaryngo-])alatin, Santorini ; m. constricteur supérieur uu postérieur de l'islhme du gosier ; m. thyréo-pharyngo-staphylin, Winslow; m. |diaryngo-staphylIn , Valsalva; m. élévateur pharyngien interne, Theile.
Nés du voile, du bourrelet de la trompe, et du crochet ptérygoïdien, les trois faisceaux s'unissent, cheminent dans le pilier postérieur du voile et s'étalent en bas sur la paroi latérale et postérieure du pharynx et sur le cartilage thyroïde.
Le faisceau palatin naît par un éventail musculaire, de la portion molle du voile et de son aponévrose, au niveau du ra])hé médian, sous l'azygos de la luette; ses fibres s'entrecroisent avec celles du péristaphylin interne et du palato-glosse, quelques-unes vont se continuer avec les fibres de ces deux muscles du côté opposé, au delà du raphé médian du voile. — Le faisceau pténjrio-palatin naît de la convexité du crochet ptérygoïdien et de la portion voisine de l'aponévrose du voile ; il forme une lame musculaire, qui, d'abord transversale, subit un mouvement de torsion, devient bientôt sagittale et se dirige en bas et en arrière. Ce faisceau présente à son origine des connexions intimes avec le faisceau ptérygoïdien du constricteur supéi'ieur. — Le faisceau salpingien naît de l'extrémité inférieure du bourrelet carlilagineux de la trompe; mince d'abortl, il s'élargit ensuite, et descend dans l'épaisseur du re|)li salpingo-pharyngien. (Jiiel([nefois il j'eçoit des fibres de renforcement venues : les unes, du bord pustéi'ieur de l'aile interne de ra|>oj)hvse |»térygoïde (W. Grutier, Ilenle, Luschka), les autres de la portion membraneuse de l'orifice tubaire (Ilenle, Hebsamen).
Les trois faisceaux d'origine convergent en bas; le palatin se dirige vers le cartilage thyroïde (m. thyréo-palatin) ; le ptérygo-|>alalin se dirige en bas et en arrière, croise le précédent près de l'extrémité inférieure de l'amvgdale, et contourne la paroi latérale, l'angle et la paroi postérieure du pharynx
TUBE DIGESTIF
(m. pliaryngo-palatiii) ; le salpingien, situé au-dessus des précédents, derrière le péristaph3 lin interne, en dedans du constricteur supérieur dont on le sépaj'e facilement, se dirige en bas et s'unit bientôt aux précédents (m. salpingo-pharyngien).
Les trois faisceaux réunis forment une lame musculaire qui chemine dans
M. pténjg. ex t.
Crochet picnjg
M. consir. siip.
Ap. tr. atlas...
M. lujo pliar
M. tliyrco-p/iar.
Cart. iliyroide
Memb . élastique p/iar.
M. circul. œsophage
Falsc. arcjf. des m. thyro-pal.
M. azygns luette
l aise, arcif. m.
pét.-salp. staph.
[■aise. ru. pétrosalp. staph.
M. ji/iav.-palat.
il. thijréo-pal.
■ il. constr. sup.
Segment grande corne os hyoïde
Port, arcif. des deux m. thyr.ph. pal.
M. thyre'o-phar.
palat.
[•'aise m long, int. œsophage
Fig. 70. — Destinée à monirerla disposition du muscle pharyngo-palatin, vu par la faco interne du pharj'nx. On a enlevé : le corps de la mâchoire inférieure; la langue; le corps et une partie des grandes cornes de l'os hyoïde; le larynx, sauf le segment postérieur des lames du cartilage thyroïde (d'après Luschka).
l'épaisseur du pilier postérieur du voile, puis se divise en deux ordres de faisceaux terminaux.
1" Le faisceau thyro'idien se perd sur le bord postérieur de la face latérale du cartilage thyro'ide, sur la base de sa corne supérieure ou grande corne, et sur la partie voisine de son bord supérieur. Entre les fibres qui s'insèrent sur le bord postérieur et celles qui s'insèrent sur le bord supérieur de ce cartilage,
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il existe une t'ente triiuigulaire à soniiiict supérieur à tra\ers I.m|uc1Ic passe, dans le larynx, le nerf laryngé supérieur (llenle). (Jnelquefuis, des fibres de ce faisceau passent par-dessus le bord supérieur du cartilage thyroïde, et vont s'insérer à la muqueuse qui tapisse la i'a(;e interne de ce cartilage. Ilenle signale des libres qui cheuiinent le long de l'origine du muscle ary-épiglottique, et s'insèrent au bord su[)érieur du cartilage cricoïde. D'autres enfin se ]>orlent en arriére, sur la paroi postéi'ieure du pharynx où elles s'unissent aux fibres du faisceau pharyngien. Au niveau de leur insertion sur le cartilage thyroïde, les fibres du faisceau thyroïdien se mêlent aux fibres du muscle styloqdiary ngien dont on les distingue difficilement. — 2° Le faisceau pha fiingien contourne la paroi latérale et l'angle du pharynx, et se termine sur la ligne médiane de la paroi postérieure. Les fibres supérieures décrivent des arcs à concavité supérieure, et s'unissent aux fibres correspondantes du coté (qiposé ; les fibres moyennes sont obliques en bas et en arrière, une partie s'entrecroise avec les fibres du côté opposé, sur la paroi pharyngienne postérieure, une autre partie se perd sur la muf[ueuse; les libres inférieures presque verticales s'insèient sur la muqueuse.
Lusclika, contrairement à l'avis général, nie l'entrccroisenienl des libres do ce nniscle sur la ligne médiane postérieure du pharynx ; il nie aussi toute continuation de ces dernières avec les fibres des muscles constricteurs. Mes dissections m'ont prouvé : 1" qu'il y a un entrecroisement des fibres des deux muscles palato-pharyngiens sur la ligne médiane postérieure. 2» Que des libres du muscle d'un côté passent dans les constricteurs du côté opposé. 3° Qu'il y a une union intime entre les libres do ce muscle et celles du stylo pharyngien.
Action. — Il rétrécit l'isthme pharyngo-nasal en rapprochant les bords liljres des piliers postérieurs, et porte la])anii postérieure du pharynx en avant vers le bord libre du voile, devenu plus ou moins horizonlal. J*ar cette double action, ce muscle fei'me, au moment de la déglutition, l'orifice de communication de la cavité naso-tubaire avec la cavité bucco-laryngienne du pharynx. Dans cette action, il est aidé par le constricteur supérieur, qui repimsse en dedans les piliers postérieurs, et par les péristaphylins internes qui élèvent le voile. En même temps qu'il exerce cette action de sphincter de l'isthme pharyngo-nasal, ce muscle raccourcit la paroi postérieure du pharynx et élève le larynx ; il est donc aussi élévateur du pharynx et du larynx; enfin par son faisceau salpingien, il attire le bourrelet de l'orifice tubaire en dedans et aide à la dilatation de la trompe, en fixant ce bourrelet pendant que le muscle péristapliylin externe écarte la jjaroi membi'aneuse de la trompe dont il élargit la lumière.
La [ilupait il(is auteurs classiques réunissent les trois faisceaux de ce muscle en un muscle unique : le palato ou staphylc-pliaryngien (Sappey, Cruveilhier, Henle, etc.). Le faisceau salpingien, connu de Eustacho etSantorini, est décrit connue un muscle indépendant : muscle élévateur interne du pharynx, opposé au muscle élévateur externe (stylopharyngien) par Albinus, Soernmcring, Arnold, et Theile. Krause le considère comme un faisceau du constricteur supérieur. Luschka le décrit à part avec les muscles du pharynx, tout en le rattachant au muscle thyréo-pharyngo-palalin (palato-pharyngien).
Les fibres du faisceau salpingien sont souvent peu développées, à leur place on trouve des faisceaux élastiques qui naissent ries divers points de l'orilice tubaire et se portent les uns sur la paroi pharyngienne : ligament salpingo pharyngien ; d'autres sur le voile : ligaments salpingo-palatins (Zukerkandl). Ces derniers seraient, d'après Kostanecki, au nombre do trois : l'un antérieur (lig. salpingo -palatin antérieur) s'insère sur le crochet externe du cartilage tubaire; un moyen (lig. salp -pal. moyen) s'insère sur le plancher membraneux de la trompe ; un postérieur (lig. salp. pal. postérieur) nait du bourrelet carlilagi-
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neux. On a signalé dans l'épaisseur de ces ligaments des noyaux cartilagineux {Zukerkandl) ou osseux (Urbantschitsch). On les a même vus transformés complètement en cartilage (Zukerkandl).
Muscle palato-glosse. — 'Syn. : m. glosso-staphylin ; m. constricteur de l'isthme du gosier, Albinus; m. sphincter de l'isthme pharyngo-buccal,Luschka.
C'est un mince faisceau musculaire contenu dans l'épaisseur du pilier antérieur du voile, se terminant à ses deux extrémités par des petits éventails musculaires qui s'épanouissent dans le voile et dans la base de la langue.
11 naît de la base de la langue par deux faisceaux : l'un, antéro-postérieur ou longitudinal, suit le bord latéral de la langue en compagnie du stylo glosse ; l'autre, transversal, né du septum lingual, se dirige en dehors, sort de la langue avec les fibres d'origine du faisceau lingual du constricteur supérieur, et vient rejoindre, au niveau du bord latéral de la base de la langue, le premier faisceau, auquel il s'unit bientôt. Tous ces faisceaux sont relativement superficiels et cheminent sous la muqueuse linguale.
De l'union des deux faisceaux, résulte une lame musculaire, aplatie transversalement, qui monte au-devant de l'amygdale, dans l'épaisseur du pilier antérieur du voile, et aborde la face inférieure ou buccale du voile au pourtour de laquelle elle s'épanouit en un éventail terminal.
Dans le voile, les fibres postérieures vont à la rencontre de celles du côté opposé, en décrivant des arcs à concavités inférieures, et s'insèrent sur le raphé médian du voile; les autres, se dirigent en avant, vers le bord adhérent antérieur du voile, s'entrecroisent avec les fibres du péristaphylin interne et du palato-pharyngien, et vont se perdre sur le raphé médian et sur la face inférieure de faponévrose palatine.
Action. — 11 rétrécit l'isthme pharyngo-buccal et sépare la cavité buccale du vestibule bucco-pharyngien et de la cavité pharyngienne, dans l'acte de la succion. Ce but est atteint : 1° parle rapprochement des bords libres des piliers antérieurs, action de sphincter ; 2" par l'élévation de la base de la langue et son rapprochement du bord libre du voile; dans cette action les muscles glosso-palatins sont aidés par les stylo-glosses et les constricteurs supérieurs; 3° par l'abaissement du voile.
Muscle palato-staphylin. — Syn. :m. uvulœ; m. azygosuvulœ; m.elevator uvukc, H. Meyer.
Souvent décrit comme un muscle impair et médian du voile (Santorini, Theile), ce muscle est formé par deux minces languettes situées de chaque côté de la ligne médiane, allant de l'épine nasale postérieure au sommet de la luette.
Comme Luschka le dit très bien, ce muscle naît, non pas de l'épine nasale même, mais devant elle, sur l'aponévrose du voile épaissie à ce niveau.
Parti de ce point, il chemine d'avant en arrière, immédiatement sous la muqueuse de la face supérieure du voile, séparé de son congénère du côté opposé par le raphé médian. Recouvert par la muqueuse et les glandes qui la doublent, il recouvre les faisceaux des muscles péristaphylin interne, palatopharyngien et palato-glosse, et, à l'extrémité de la luette, la couche glandulaire qui double la muqueuse.
4, la pointe de la luette, il se termine librement dans le tissu cellulaire soit
PF1ARYNX
par une extrémilé poinfup, soit ])ar un pinceau de fibres, mais sans adhérer beaucoup à la muqueuse de la luetle.
Action. — 1[ l'accourcit la luetle, dont la muqueuse se plisse transversalemeni , et l'incurve en arrière (Bidder).
AnomaUes. — 11 peut se fusionner en un seul musfle, disposition normale de rei'taiiis uulriii's (Sanlorini, Theile); il peut manquer (Ilenlo).
Muscle amygdalo-glosse. — Décrit par Broca et par la plupart des autenrs comme un muscle distinct, il ne me paraît pas avoir une individualité propre, (juandon dissèque la loge amygdalienne soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, on voit, sur la face externe delà capsule qui la limite en dehors, une nappede fibres musculaires entrecroisées adhérentes, mais dépendantes, lesunes du muscle stylo-pharyngien (faisceau tonsillaire), les autres du constricteur supérieur (faisceau lingual). (Juant aux fibres indépendantes naissant des fibres transversales de la base de la langue et allant se perdre sur la face externe de l'amygdale, si elles existent, etj'en doute, elles doivent être bien peu importantes par rapport aux expansions tonsillaires de ces deux muscles. L'action de ces faisceaux amj-gdaliens est antagoniste : le faisceau du stylo-pharyngien écarte les amygdales, les attire en dehors, c'est un abducteur ; le faisceau du constricteur supérieur rapproche les amygdales, les pousse en dedans, c'est un adducteur.
L'existence d'un muscle amygdalo-glosse indépendant, s'insérant dans la base de la langue et sur la capsule de l'amygdale, est admise par tous nos auteurs classiques. Luschka l'admet aussi. Pour lui, les fibres sortant du muscle transverse de la langue se divisent en trois groupes : l'un monte dans le pilier antérieur du voile (m. glosso-palatin), l'autre se termine sur la face externe de l'amygdale (m. amygdalo-glosse), le troisième se porte dans le constricteur supérieur (m. glosso-pharyngien). A ce muscle amygdalien Lusclika ajoute les faisceaux tonsillaires du stylo-pharyngien, et du constricteur supérieur.
B. — APONÉVROSES DU PHARYNX — Le pharynx possède deux ])lans aponévrotiques : l'un externe, apunéviosi' il"envel(jp|)e ou péripharj ngienne recouvre sa surface externe et donne des pi'oiongements qui s'étendent sur ou entre les organes voisins, les enveloppent ou les séparent et leur assurent des ra|)it(>rts constants et plus ou moins intimes avec le pharynx ; l'autre interne dduble et renforce la muqueuse pharyngienne, forme une aponévrose d'insertion pour les muscles, une véritable charpente fibreuse du pharynx : c'est l'aponévrose interne ou ])haryngienne.
La disposition de ces aponévroses, sim[)le sur la paroi postérieure du pharynx, se complique sur la paroi latérale par la présence de la trompe, des innscles qui l'ent/nirent, et des aponévroses qui les séparent. Aussi, quoique les laines aponévrotifjues de la paioi postérieure se cr)ntiuuent dans celles de la paroi latérale pour former un tout indivisible, pour la clarté de l'exposition, nous décrirons séparément les aponévroses de la paroi postérieure et celles de la ])aroi latérale.
1. — Des aponévroses de la paroi postérieure. — Elles naissent ensemble de la i)ase du crâne sur une ligne transversale unissant les bords antérieurs des deux orifices carotidiens; cette ligne passe au-devant du tubercule pharyngien, et décrit de chaque côté une courbe très prononcée, à concavité pos-
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térieure, traversant le rocher, la fissure pétro-occipitale et la base de l'occipital. Parties de cette insertion, les deux lames aponévrotiques descendent sur la paroi pharyngienne postérieure d'abord assez intimement unies, mais toujours séparables en une lame externe, mince d'abord, s'épaississant plus bas, et une interne épaisse, fibreuse d'abord, s'amincissant en descendant. Jusqu'à 2 centim. au-dessous de la base du crâne, ces deux lames aponévrotiques et la muqueuse forment à elles seules la paroi pharyngienne postérieure. Au-dessous de ce point, les muscles constricteurs supérieurs viennent s'interposer entre les deux lames : l'une, l'interne, reste collée à la muqueuse, descend au-devant du constricteur jusqu'au milieu à peu près du pharynx où elle cesse insensiblement, par épuisement de ses fibres ; l'autre, l'externe, passe derrière le constricteur et devant les muscles grands droits antéi'ieurs de la tête, s'épaissit et descend sur l'œsophage. Sur la ligne médiane de la paroi postérieure du pharynx, et entre les deux muscles grands droits antérieurs de la lête, les lames aponévrotiques sont renforcées par un ligament épais : le ligament inédiaii postérieur du pharynx ou ligament occipito-atloïdo-plutrg)igieii. Ce ligament s'insère sur le tubercule pharyngien et sur le tubercule antérieur de l'atlas, forme d'abord une cloison antéro-postérieure, interposée entre les extrémités supérieures des deux muscles grands droits, et adhérant en avant à la paroi pharyngienne postérieure ; de là, il descend et s'épuise dans l'aponévrose externe. Le long de ce ligament, l'aponévrose externe adhère à l'interne en haut et plus bas au point d'entrecroisement des constricteurs : ainsi se trouve formé le raphé médian postérieur du pharynx, duquel partent les aponévroses externe et interne, et les fibres des constricteurs qui les séparent.
W. Grubcr a trouvé (deux l'ois sur cinquante sujets) le ligament remplacé, en partie, par des fibres musculaires longitudinales, représentant le muscle aci/t/os ou impair du pharynx de Santorini, qui descend sur la surface postérieure du pharynx et se termine en éventail. Ce muscle peut naitre du tubercule pharyngien par deux tendons courts ; il peut pénétrer en bas à travers les fibres du constricteur moyen pour se fixer à la muqueuse ; on l'a vu aussi se réunir aux faisceaux du constricteur inférieur.
Au niveau des angles du pharynx, là où les aponévroses postérieures passent dans les latérales^ il existe, de chaque, côté un ligament se détachant du rocher, longeant le bord latéral du pharynx, et allant se perdre vers les extrémités des grandes cornes de l'os hyo'ide: ce sont les ligaments latéraux du pharynx. Ces ligaments servent d'intersection fibreuse entre les lames aponévrotiques postérieures et latérales du pharynx ; sur eux viennent encore se perdre aussi les aponévroses stylo-pliaryngiennes.Le développement de ces ligaments m'a paru être suborilonné à celui des muscles pétro-pharyngiens, avec lesquels ils ont des connexions intimes.
De chaque côté de la ligne médiane, entre la base du crâne en haut, le bord supérieur du constricteur supérieur en bas, le ligament médian en dedans, et le ligament latéral on dehors, la paroi pharyngienne postérieure, formée par les deux lames aponévrotiques et la muqueuse, est fortement déprimée en une fossette naviculaire, par l'extrémité du muscle grand droit antérieur.
H. — Des aponévroses de la paroi latérale. — La paroi latérale du pharynx dans son tiers supérieur, au-dessus d'un plan horizontal passant par le crochet ptérygoïdiea, est formée par la trompe d'Eustache, et par les muscles péristapliylins, dont l'interne (pétro-salpingo-staphylin) suit le bord inférieur du cartilage tubaire, tandis que l'externe (sphéno-salpingo staphylin) recouvre la face anléro-externe de la trompe. Au-dessous de ce point la paroi latérale est formée par les muscles constricteurs. Dans le tiers supérieur, nous trouvons trois lames aponévrotiques : une interne, naît de la trompe, descend en dedans du pérista-
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phylin interne et le sépare de la muqueuse ; une moyenne, naît, de la trompe, passe sur la face externe du péristapliylin interne, et le sépare du j)éristapliyiin externe ; une troisième, externe, naît de la base du crâne, descend sur la face externe du })éristaphylin externe et le sépare du |)lérygoïdien interne. Dans les deux tiers inférieurs de cette paroi, on ne trouve [)liis que deux lames aponévrotiques passant l'une en dedans, l'autre eu dehors des constricteurs; ces deux lames sont la continuation des lames interne et externe du tiers supérieur ; quant à la lame moyenne, elle a disparu en s'accolant aux deux autres au-dessous du bord inférieur du muscle péristaphylin interne.
Nous allons décrire successivement ces trois a[)onévroses :
1° L'aponévrose latérale interne, aponévrose salpingo-phar}'ngienne , intimement unie à la mu(|ueuse, dont il est imjtossiblc île la séparer, forme une lame fjuadranguiaire, présentant quatre bonis, supéiieur, postérieur, antérieur et inférieur, et deux l'ai es. Le bord supérieur suit le bord inférieur du cai'tilage d(; la lromj)e, il est obli([ue comme celui-ci en bas, en dedans et en avant; il s'insérera) à la surfiice rugueuse du rocher, devant l'orilice carotidien externe ; h) il la lèvre interne de la gouttière du bord inférieur du cartilage tubaire, gouttière dans laquelle est logé le muscle |)érislapliyli n interne ; c) sur l'apoluwrose du voile. Le bord postérieur se continue avec la lam(} interne de ra])(inévrose |)ostérieure, et, par l'intermédiaii'C du ligament latéral du pharynx, audessus du bord supérieur du constricteur supérieur, avec les lames externes des aponévroses postérieure et latérale. Le bord antérieur se continue dans la capsule fibreuse de la fosse amygdalienne. Le bord inférieur, irrégulier et festonné, se perd insensiblement sur la face latérale de la muqueuse, au niveau des grandes cornes de l'os hyoïde. Salace interne adhère intimement à la muqueuse du pharynx et de la fosse amygdalienne ; sa face externe forme la paroi interne de la gaine aponévrotique du muscle péristaphylin interne, et, au-dessous de lui, répond aux faisceaux des muscles palato-pharyngien, stylo-j^harjnigien et constricteur supérieur.
Cette aponévrose pi'ésente par place des é[)aississements, des faisceaux élastiques, formant des liganuMits : a) le ligament salpingo-pliarungioi, né du bourrelet cartilagineux de la trompe, forme la charpente fibreuse du replisalpingo-pharyngieii, et remplace des fibres absentes du faisceau salpingien du mnsclepalato-pharyngien;6) les ligament^saJpingo-palatins qui se détachent de l'orifice tubaire et se portent sur le voile ; ils représentent aussi des fibres du muscle palato-pharyngien, peu ou pas dévelo])|)ées.
Nous avons vu que l'aponévrose interne ilu |)liai'ynx, tant sur la paroi postérieure que sur la paroi latérale, disparaissait, au niveau de l'os iiyoide ; donc au-dessous de ce point la iiiu([ueuse n'est plus doublée de eliarpcnte fibreuse, l'ourtant la muqueuse pharyngienne présente de nouveau par place des faisceaux élastiques, rliscontinus. qui foruicnt la charpente de certains replis muqueux. Luschka a donné une lionne description de ces renforcements élastiques sous le nom d'aponévrose interne élastique o\\ membrane élastique du. pharynx. Il décrit sous ce nom : la membrane thyro-hyoïdienne, substratuui de la paroi antérieure du pharynx et le ligament thyro-hyoidien latéral, tenilus entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde; la membrane hyo-épiglotliquo, partant du bord supérieur de l'os hyoïde et du bord interne do ses grandes cornes, pour aller sur le cartilage épiglottique ; la membrane hyo-glossique (membrane hyo-glosse de Gerdy etTourlual) qui part de l'os hyoïde, passe dans la base de langue où elle se perd dans la muqueuse, qui s'engage latéralement sous la muqueuse de la fosse amygdalienne, et va s'insérer sur la ligne njylo-hyoï-
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dienne du maxillaire inférieur. On trouve encore des faisceaux élastiques formant la charpente des plis ou arcs qui se détachent de l'épiglotte : ligaments glossoépiglottiques moyens et latéraux, pharyngo-épiglottiques et ary-épiglottiques. Dans ces plis, les faisceaux élastiques s'unissent aux faisceaux musculaires : dans le glosso-épiglottique moyen, vont les flbres du génio-glosse : dans le pharyngo-épiglottique, vont les fibres du stylo-pharyngien.
2° L'aponévrose latérale externe s'étend sur toute la paroi latérale du pharynx ; nous lui décrirons quatre bords : supérieur, antérieur, postérieur et inférieur^ et deux faces. Le bord supérieur s'insère à la base du crâne, sur une ligne oblique enavant eten dedans, qui va dupourtour antérieur de l'orifice carotidien externe à la fosse ptérygo'ide : d'arrière en avant, cette ligne passe sur : a) le rocher, au niveau de l'extrémité externe du pourtour antérieur de l'orifice carotidien ; b) la face interne de la base de l'épine sphénoïdale ; c) le bord antérieur de l'orifice du canal musculo-tubaire du rocher; d) la crête osseuse qui limite en dedans les trous sphéno-épineux et ovale (racine accessoire postérieure de la grande aile du sphéno'ide) ; e) la crête osseuse qui limite en dehors et en avant la fosse scaphoïde, et la sépare de la fosse ptérygo'ide. Le bord inférieur se perd sur l'aponévrose périœsophagienne. Le bord antérieur se perd sur la limite antérieure de la face latérale du pharynx; tantôt l'aponévrose s'insère sur l'os, où elle se continue avec le périoste (fosse ptérygo'ide, crochet ptérygo'idien, ligne mylo-hyofdienne, cornes de l'os hyoïde); tantôt elle s'insère sur des cartilages, et se continue avec leur périchondre (cartilage thyroïde et crico'i'de) ; tantôt enfin elle se continue dans les aponévroses voisines (aponévrose du voile, ligament ptérygo-maxillaire et aponévrose buccinatrice, aponévrose du plancher buccal, ligament stylo-hyo'idien, membrane thyro-hyo'idienne). Lebord postérieur se continue au niveau de l'angle latéral du pharynx avec la lame aponévrotique postérieure externe, soit directement, soit par l'intermédiaire du ligament latéral du pharynx ; au-dessus du bord supérieur du constricteur supérieur, par l'intermédiaire de ce même ligament, elle se continue avec les lames aponévrotiques internes latérale et postérieure. Sa face prof onde ou interne recouvre le muscle péristaphylin externe, et, plus bas, les constricteurs. Sa face superficielle ou externe est recouverte par les muscles ptérygo'idien interne, par le stylo-pharyngien qui la perfore quand il aborde la paroi pharyngienne, et parle stylo-glosse. Quant aux nombreux organes qui se mettent en rapport avec cette face, ils ont été décrits ailleurs (voir rapports).
Mince et peu résistante dans les deux tiers inférieurs, cette aponévrose devient épaisse, fibreuse dans le tiers supérieur, là où elle forme l'aponévrose externe du muscle péristaphylin externe. A ce niveau, l'aponévrose est renforcée par de nombreuses fibres tendineuses, paraissant appartenir au muscle pérista|)hylin externe, à direction oblique en bas, en avant et en dedans, vers le crochet ptérygo'idien. Là, un certain nonibi-e de ces fibres se perdent sur le crochet, d'autres se portent, avec le tendon du muscle péristaphylin externe, sous le crochet dans l'aponévrose du voile, d'autres enfin se portent sur le ligament ptérygo-maxillaire. La portion renforcée de l'aponévrose se présente, quand on l'examine avec attention, comme un plan résistant ayant la forme même du muscle péristaphylin externe. Triangulaire à base supérièure et à sommet répondant au crochet ptérygo'idien, elle offre un bord antérieur qui se continue dans le périoste du fond de la fosse ptérygo'ide (apophyse pyramidale de l'os palatin), et un bord postérieur
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qui répond à l'angle du pharynx. Sa face antéro-externe longe la face profonde du muscle ptérygoïdien interne qui s'insère même sur l'aponévrose par quelques fibres tendineuses. Sa face posléro-interne recouvre le muscle péristaphylin externe ; ce dernier prend naissance par quelques faisceaux leudineux sur l'aponévrose, et des tendons du muscle venus de l'os se perdent aussi plus bas dans l'aponévrose. Ainsi cette aponévrose sert de point d'origine et de teruiinaison pour un certain nombre de faisceaux tendineux du muscle péristaphylin externe.
Incluse ainsi entre les deux muscles plérygoïdien interne et péristapbylin externe, qui s'insèrent sur ses deux faces, cette aponévrose a, d'après moi, la valeur d'une cloison fibreuse intermusculaire, l'ar son intermédiaire, le muscle ptérygoïdien interne peut agir siii' la trcnnpe, la dilater, et devenir ainsi un collaborateur actif du péristaphylin externe (Schwalbe, ^V. Gruber, Wcber- Liel, Kostanecki). Weber-Liel et W. Gruber rattachent plutAt celte aponévrose au muscle ptérygoïdien interne. Kostanecki en l'ait une dépendance de l'aponévrose latérale externedu pharynx, et larattacheau muscle périslajjliylin externe.
La portion londineiise de l'aponévrose latérale externedu pharynx a été diversement comprise par les auteurs ; Gruveilhior la décri t comme aponévrose pétro-pharyngienne. Tourlual (1846) en fait un dédoublement externe de l'aponévrose bucco-pharyngienne, au-dessus du crochet ptérygoïdien, dont le feuillet interne formerait l'aponévrose latérale jnoyonne. Krause la fait dépendre aussi de l'aponévrose bucco-pharyngéc ; elle serait tendue entre le crochet ptérygoïdien et l'épine du sphénoïde, d'où le nom de ligament salpingo-ptérygoïdien ou ptérygo-sphénoïdal externe. W. Gruber la considère connue un ligament spécial : le ligament ptérygo-pétreux.
3" L'aponévrose latérale moyenne n'existe que dans le tiers supérieur de la paroi latérale du pharynx ; elle naît de la trompe d'Eustache, passe entre les muscles péristaphylins interne et externe, et, au-dessous du bord inférieur du premier, elle se perd en partie sur l'aponévrose externe, en partie sur l'interne. Sur la trompe, cette aponévrose s'insère sur la lèvre externe de la gouttière du bord inférieur du cartilage, en dehors et en avant du muscle péristaphylin interne, et sur la portion membraneuse voisine. D'après certains auteurs (Kostanecki) cette aponévrose se continuerait sur la paroi membraneuse delà trompe jusqu'au crochet cartilagineux externe, de telle façon que la paroi membraneuse de la trompe serait formée par cette aponévrose même ; je ne puis accepter cette manière devoir, car l'aponévi'ose moyenne est mince, cellulo-graisseuse, caractères bien différents de ceux de la paroi fibreuse de la tronque. Partie de cette origine, l'aponévrose descend sur la face antéro-externe du péristaphylin interne, entre lui et le péristaphylin externe. En avant, elle s'insère : sur la paroi latérale des fosses nasales; c'est-à-dire sur la face interne de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, où elle se fusionne avec le périoste qui tapisse cette lame et la lame verticalede l'os palatin. Au niveau du crochet ptérygoïdien, ellepasse par-dessus la convexité du crochet, auquel elle adhère en partie, dans le voile, entre le muscle péristaidiylin inteine en arrière et en haut, et le tendon jéttéchi du péristaj»hylin externe en avant et en bas. Son bord inférieur oblique en bas, en avant et en dedans, comme les bords inférieurs des muscles péristaphylins, se dédouble : une lame interne contourne le bord inférieur du péristaphylin interne, et va se fixer sur l'aponévrose latérale interne ; une autre lame, extei'ne, contourne le bord inférieur du muscle ])éristaphylin extei'ne, el
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se fusionne avec l'aponévrose latérale externe. De cette façon, sont constituées deux gaines aponévrotiques, l'une interne, cylindrique dans laquelle chemine le muscle péristaphylin interne ; l'autre externe, triangulaire, à base supérieure, à sommet inférieur et antérieur, aplatie dans le sens transversal ou antéro-postérieur, dans laquelle chemine le muscle péristaphylin externe.
Cette aponévrose a été étudiée, et diversement interprétée par les auteurs. Tourtual l'appelle aponévrose interne du muscle tenseur du voile, dérivant, comme l'aponévrose externe du même nmscle, le produit d'un dédoublement de l'aponéATOse bucco-pliaryngienne. Trœltscli la décrit sous le nom de l'ascia salpingo pharyngea, tendue entre la trompe et le crochet ptérygoïdien. D'après Weber-Lie, l'aponévrose (l'ascia salpingo-ptérygo-staphylina) engaine le crocliet ptérygoïdien, revêt sa concavité et passe avec le tendon du péristaphylin externe dans le voile. Luschka la fait insérer en haut, sur la portion membraneuse do la trompe et sur le rocher; en bas, et sur le crochet ptérygoïdien, d'où elle s'étendrait sur le muscle ptérygo -pharyngien, ce muscle pourrait ainsi aider à la dilatation de la trompe ; et, plus loin, sur la ligne mylo-hyoïdienne du maxillaire inférieur, où elle s'unirait aux faisceaux d'origine du muscle buccinateur. ICostanecki a le mieux décrit le feuillet aponévrotique moyen de la paroi latérale du pharynx, auquel il propose trois noms (aponévrose externe du muscle élévateur du voile, ou interne du tenseur, ou enfin aponévrose séparant l'élévateur du tenseur). D'après lui, l'aponévrose, au-dessous du crocliet ptérygoïdien, passe en partie dans le voile, en partie dans le pharynx, où elle constitue l'aponévrose interne des muscles ptérygo, bucco-et mylo-pharyngiens (faisceaux du constricteur supérieur) jusqu'à leur insertion antérieure; là, elle se continue avec le périoste des os et avec les aponévroses voisines.
Avant de terminer l'étude des aponévroses du pharynx je dois décrire plus complètement une lame aponévrotique qui forme les ailes du pharynx : l'aponévrose stylo-pharyngienne, mal vue par les auteurs. Cette aponévrose forme de chaque coté de l'angle du pharynx deux prolongements tendus entre cet angle, l'apophyse styloïde et le muscle stylo-pharyngien. Chacun de ces prolongements est ainsi constitué ; triangulaire, il présente une base, un sommet, deux bords et deux faces. La base s'insère à la base du crâne sur une ligne légèrement oblique en dedans et en avant constituée par : la base de l'apophyse styloïde, la crête vaginale, la surface rugueuse du rocher située en avant et en dehors de l'orilice carotidien et la base de l'épine sphénoïdale. Le bord interne s'insère sur l'angle latéral du pharynx : en haut, au-dessus du bord supérieur du constricteur supérieur il se fusionne avec le ligament latéral du pharynx, rendez-vous de toutes les lames aponévrotiques latérales et postérieures ; au-dessous de ce point, le muscle constricteur supérieur séparant l'aponévrose interne de l'externe, l'aponévrose stylo-pharyngienne s'insère sur l'angle formé par l'union des lames postérieure et latérale de l'aponévrose pharyngienne externe. Le bord externe s'insère sur l'apophyse styloïde et sur le muscle stylo-pharyngien qu'il engaine jusqu'à sa pénétration dans le pharynx. Le sommet répond à l'angle que forment ce dernier muscle et la paroi latérale du pharynx, là où le muscle pénètre dans cette dernière. Là, l'aponévrose se perd sur l'aponévrose latérale externe du pharynx d'une part, et sur l'aponévrose latérale interne d'autre. part, en suivant l'éventail musculaire formé par le stylo-pharyngien. La face antérieure limite en arrière la loge ptérygo-pharyngicnne ; la face postérieure forme la limite antérieure de la loge stylopharyngienne. Souvent l'aponévrose stylo-pharyngienne est musculo-lîbreuse ; les fibres musculaires naissent de la base du crâne (crête vaginale), et vont, à travers l'aponévrose, jusqu'à la paroi pharyngienne latérale.
En résumé, l'aponévrose stylo-pharyngienne forme de chaque côté du pharynx deux cloisons transversales, deux ailes larges en haut et étroites en bas.
C. — MUQUEUSE ET GLANDES DU PHARYNX. — La muqueuse du pharynx se continue avec celle des cavités nasales, tubaire, buccale et laryngienne. L'aspect de sa surface interne a été étudié ailleurs. Par sa surface externe, tantôt elle adhère intimement au tissu sous-jacent (face buccale du voile, voûte du pharynx) ; tantôt elle en est séparée par un tissu cellulaire sous-muqueux, abondant et susceptible de s'infiltrer (bord libre du voile, orifice du larynx, face postérieure des cartilages aryténoïde et crico'ide). Son épaisseur est variable : un tiers de niillim. (face buccale du voile), deux tiers de niiliim à un millim. (sur les parois pharyngiennes), et un millim. et demi
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(face nasale du voile). La muqueuse présenlc à étudier : 1" l"(''|iillit''liuni ; 2° le derme; 3" le tissu lymphoïde; 4° les glandes.
1" L'épithélium se présente sous deux formes : a) pavimenteux stratifié à type ectoderniifjue mal|)igliien, formé de trois couches : une superficielle lamellaire; une moyenne presque cubique, avec ou sans dentelures; une profonde de cellules cylindriques ; — b) cylindrique à cils vibratiles. L'épithélium pavimenteux recouvre toute l'étendue de la cavité pharyngienne sauf la cavité nasotubaire; celle-ci est recouverte d"é|iitliéliuin cyiiudrii[ue cilié. Sur la surface nasale du voile, ré|)itbélium cylindri(jue, cilié cliez le fœtus et le nouveau-né, devient |»avinieuteux stratifié chez l'adulte.
2" Le derme de la muqueuse, séparé de l'épilhélium par une lame vitrée et homogène, membrane basale, est formé de tissu conjonelif dense, et, par places, presque fi])reux. 11 présente Aea papilles en quanlité variabb' suivantles régions: peu nombreuses sur la surface nasale du voile et dans toule la muqueuse de la cavité naso-tubaire, elles existent en giand nomln-e sur la face Iniccale du voile et surtout dans la portion i)uceale de la cavité pharyngienne, où elles all'ectent des formes varii'cs: filiformes, s|)hériqnes ou en massue (Lusehka).
3" Le tissu lymphoïde ou adénoïde ost extrèmemi'ul abondant dans les couches profondes de la muqueuse. On l'y Irouve sous quatre? fiu'uies : a) difîus, formé par im tissu réticulaire à mailles rem|)lies de cellules lymphatiques ; h) plus condensé, follicules lymphatiques ou clos ; c) glandes folliculeuses, formées par des dépressions de la muqueuse dont les |)aroissont tapissées de tissu lymphoïde dilfus et de follicules lymphatiques; cl) amygdales ou tonsilles formées par un ensemble de dépressions de la muqueuse tapissées de tissu lynq^hoïdc A l'état diffus, le tissu lymphoïde existe dans toute l'étendue de la mu(juense pharyngienne; à l'état de follicules lymphati(|ues, on le trouve surlout au niveau de la voûte du pharynx, sur la face nasale du voile et le long des piliers postérieurs, dans la fosse amygdalienne, au-dessous de l'amygdale palatine; là, ces follicules donnent à la muqueuse l'aspect mamelonné et tomenteux. Les glandes folliculeuses occupent ces mêmes régions et toute la portion pharyngiennede la base de la langue. Tourtual (18i-G)et Fiihrer(18j7) décrivent un paquet de glandes folliculeuses de chaque cùlé de la luede, paquet nié par Merkel. Les amygdales ou tonsilles existent en trois régions : sur la voûl(^ du pharynx (amygdale pharyngienne), sur l'orifice tubaire (amygdale tubaire), et dans la fosse amygdalienne (amygdale palatine).
Les amygdales pharyngienne, tubaire et palatine sont unies ensemljle ])ar des traînées de tissu lymphoïde diffus ou folliculaire ; et, ainsi est formé un véritable anneau hjmphatiquc phanjnijioi (W'aldeyer, 18(Si) ou cercle ainijtjdalien du, pliarynx. Cet anneau commence en haut à la tonsille phaiyngienne, passe sur l'embouchure de la trompe, où il existe^ un nouvel amas de tissu folliculaire, l'amvgdale tubaire ((lerlacb, Toniinal, Hiïdinger, W^eber-Liel , ïeutleben), se dirige en bas le long du bm-d ])os(érieur du \oile du j)alais, contourne le pilier postérieiir du voile, arrive à l'amygdale palatine, passe sur la paroi de la fosse amygdalienne, puis sur la base de la langue (amygdale linguale), pour arriver à l'amygdale palatine du côté opposé, et retourner, ])ar le même chemin, vers l'amygdale pharyngienne. A cùté de ce graud coxle lymphatique Q\\ phai-yiirjien da Waldeyer, il en existe un second ]dus |H'lil formé
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par : les amygdales palatines, l'amj'gdale linguale, et le tissu lymphoïde diffus du voile du palais (Bickel, 188i) : cercle lymphatique du vestibule hucco-pharijngien. De ces deux cercles, partent des prolongements de tissu lymphoïde dans les cavités voisines : dans les fosses nasales, où elles s'étendent jusqu'aux extrémités antérieures des cornets inférieurs et sur les méats inférieur et mo3'en ; dans la cavité lubaire ; sur le plancher de la cavité buccale; dans le larynx et même la trachée. De toutce tissu lymphatique, deux formations présentent une structure plus complexe que nous devons étudier : ce sont les amygdales palatine et pharyngienne.
Amygdale palatine. — Sur une coupe de l'amygdale, on voit les cavités ou cryptes se prolonger jusqu'à la face profonde; la muqueuse qui couvre sa surface s'y réfléchit et en tapisse les parois. La muqueuse superficielle aussi bien que celle qui tapisse les cryptes est formée d'un épithélium,d'un derme avec des papilles, et d'un tissu lymphoïde ou adénoïde, l" L'épithélium est pavimenteux stratifié a type ectodermique ; les cellules de la couche superficielle sont plates et lamellaires souvent nuclées, et dans certains cas (hypertrophie de l'amygdale) elles peuvent devenir cornées (Marfan); les cellules de la couche moyenne, légèrement aplaties, sans dentelures : ordinairement différentes des cellules du stratum granulosum par l'absence des grains ou gouttes d'éléidine, elles en présentent dans certains cas (hyperthrophie de l'amygdale, Marfan) ; les cellules de la couche profonde, analogues à celles du stratum malpighien de la peau, sont cylindriques. — 2" Le derme muqueux est analogue à celui de la muqueuse buccale, il présente des papilles, nombreuses à la surface de l'amygdale, rares dans les cryptes. — 3° Le (issu lymphatique, lymphoïde ou adénoïde, est formé par des follicules lymphatiques et un tissu interfolliculaire à réticulum plus épais, plus pauvre en cellules, et pourvu de nombreux capillaires, de petites arlérioles, et des veinules qui entourent les follicules (Wagner). Les cellules rondes qui occupent les mailles du réticulum se multiplient par kariokinèse (Drews). — 4° Au-dessous de la couche lymphoïde on trouve la capsule fibreuse, dans laquelle viennent aboutir les cloisons conjonctives de l'amygdale; elle contient dans son épaisseur des amas de glandes en grappe, de gros troncs lymphatiques, des vaisseaux sanguins, et, d'après Kœlliker, des fibres musculaires venues du constricteur supérieur. — 5° Les glandes en grappe, nombreuses d'après Frey, rares (une ou deux) situées en dehors de l'amygdale d'après Wagner, débouchent soit au pourtour de l'amygdale, soit dans les cryptes. — 6" Le système vasculaire de l'amygdale est formé par des fines artérioles qui décrivent des anses capillaires dans les papilles, et forment un réseau copillaire étroit et serré dans le tissu interfolliculaire, et un réseau très élégant à direction rayonnante dans les follicules (Frey). Les lymphatiques forment des réseaux très abondants occupant la masse folliculaire et constitués par un système de canaux parfaitement clos (Retterer),
Les amygdales palatines ne sont, en somme, que des gros ganglions lymphatiques, dans lesquels la muqueuse s'enfonce de distance en distance, suivant des cavités étroites et perpendiculaires à leur surface libre. Ces cavités arrivent jusqu'à la surface profonde de l'amygdale, et ne sont séparées de la capsule fibreuse que par une couche de follicules lymphatiques, entourés de tissu réti-
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culé. Chaque système cavitaire est entouré de ses follicules et de la zone fibreuse qui lui est propre; l'ensemble de ces cavités et de follicules constitue l'organe (Cornil).
Les cavités ou cryptes ainygdaliennes contiennent un magma, formé : — 1" de cellules épithéliales détachées de la muqueuse ; — 2° de cellules lymphatiques analogues aux corpuscules salivaires (jue l'on rencontre à la surface de toute la muqueuse buccale. Ces cellules, ainsi que l'avait déjà dit Frey et comme l'a très bien vu Stœlir (1885), se détachent des mailles du tissu lymphoïde de l'amygdale, migrent vers la surface, passent entre les cellules épithéliales, et produisent les corpuscules salivaires et lesglobules muqueux; — 3"des micro-organismes : des lilauKMits ou spores de leptothrix buccalis ; des microbes pyogènes (staphyloco([ues ot streptocoques), le pneumocoque (Cornil, Netter).
La structure de l'ainviidale subit de nondjreuses inodilicatioiis, dues aux processus inllammatoires, si fréquents. Ainsi, chez l'adulte, le tissu réticulé et les follicules sont alropliiés, les cavités ou cr^yptos sont dilatées, et ressemblent à des kystes, remplis par des bouchons caséeux et fétides, mais communiquant avec les ouvertures superficielles (Cornil).
Amygdale pharyngienne. — Sur une coii|)e transversale île l'aniygdale perpendiculaire à la di;(>ctinn de ses [dis, on redonnait que chauun d'eux lorme un
su/on méi]ian Tis^n Sillon laln'al fermé adénvidi; EpUliélimn
Vois!!. San- (juin.
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Couche glaii- ....... .-a t.. ( \* \' - ■ \ '- (jlande.
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Couche mus- Cav-I^TT - ■S^ti Ymss. sanq.
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Tiauee Tissu conjonetif tissu conjimct.
Fig. 71. — Goapo tlo l'amygilalo pliai'yngionnc («l'après Mégrvanu).
feston plus ou moins saillant, au-dessus de la portion profonde de la muqueuse, constituée par un tissu fibreux ordinaire. La limite de ce derme muqueux non modifié et de la parlie relevée en feston, ([ni ii subi la transformation adénoïde, est mar(juée par une limitante élastifjue très puissante, formée de fibres et de réseaux de grains, et qui marche droit sous les festons sans subir aucun relèvement. Au-dessus d'elle et jusqu'à la surface, limitée par une mince membrane vitrée homogène, tout le tissu conjonetif re|)roduit le type du tissu caverneux des ganglions lymphatiques. Ce tissu est formé de mailles larges et grêles de tissu réticulé, typique, et parcouru par des vaisseaux sanguins qui montent dans l'axe de chaf[ue pli de la profondeur vers la surface. Sur les côtés, on voit des follicules lympliatiipics semblables à ceux de la substance corticale des ganglions. Le tissu réticulé à mailles remplies de cellules lymphatiques se
poursuit j usqu'à la membrane vitrée sur laquelle ses dernières travées viennent prendre leur insertion.
L'epithélium, h la surface des plis, offre le type malpighien, formé par une couche de cellules cubiques au-dessus de laquelle deux ou trois cellules munies de filaments unitifs, grêles, figurent le corps de Malpighi ; viennent ensuite une ou deux couches de cellules épidermiques aplaties. Dans les anfractuosités, l'épithélium est cylindrique cilié ; sur les côtés de chaque pli on trouve entre les deux variétés d'épithélium une zone de transition (Renaut). D'après Mégevand et Trautmann, l'épithélium serait ou cylindrique cilié, ou cylindrique stratifié, ou à cellules cubiques et polygonales. — L'épithélium cilié est constamment iufiUré de cellules lymphatiques en voie de migration vers la surface (Frey, Stœhr, Renaut), d'où la présence d'innombrables cellules lymphatiques actives dans le mucus pharyngien. Les Glandes en grappes sont très nombreuses ; quelques-unes sont renfermées en entier dans l'épaisseur des sillons formés par l'intumescence du tissu réticulé ; la majorité présente une portion acineuse, formée d'alvéoles mucipares avec quelques étroits croissants de Gianuzzi, engagée dans la portion restée fibreuse de la muqueuse, au-dessous de la limitante élastique. Les canaux excréteurs montent au travers du tissu réticulé et présentent souvent dans leur trajet des élargissements ampullaires(Mégevand, Renaut) ; puis, ils s'ouvrent dans les anfractuosités de l'amygdale. Sous le tissu amygdalien, Luschka et Mégevand décrivent des faisceaux musculaires inconstants, niés par Trautmann.
Immédiatement en arrière de l'amygdale, la muqueuse de la voûte du pharynx présente une structure assez analogue. Mais le tissu réticulé, tout en y formant par place des reliefs renfermant des follicules lymphatiques, ne constitue que des masses peu importantes, qui donnent à la muqueuse l'aspect tomenteux et mamelonné. Les glandes conservent le type de celles de l'amygdale pharyngienne.
En somme, toute la voûte du pharynx revêtue d'épithélium cylindrique cilié, est pénétrée par des formations adénoïdes, renferme une multitude de glandes mucipares, et est le lieu d'une incessante émigration des éléments de la lymphe vers l'extérieur. Cet épithélium, constamment ouvert par une multitude de chemins temporaires, fra3-éspar les éléments migrateurs, constitue une véritable voie ouverte à l'absorption (Renaut in thèse Collet, Lyon, 1888).
4. — Les glandes acineuses existent dans toute l'étendue du pharynx, et forment par place une véritable couche glandulaire sous-muqueuse. Dans le voile, la couche, glandulaire est double ; sous la muqueuse de la face buccale elle forme une couche épaisse de 6 mm. (Luschka), se continuant en avant avec celle de la voûte palatine, et diminuant d'épaisseur en arrière vers la luette ; sur la face nasale, les glandes plus clairsemées, forment une couche plus épaisse en arrière vers le bord libre du voile, s'amincissant en avant. Enfoncées dans le tissu conjonctif sous-muqueux et dans les interstices musculaires, ces glandes peuvent être aidées dans l'expulsion de leur contenu par la contraction des muscles voisins. D'après Szonthag, les fibres musculaires pénétreraient même entre les acini glandulaires et iraient se fixer à la muqueuse. Dans la pa- Tol postérieure bilatérale àe\aiCaviténaso-tuhaire àn pharynx on trouve encore une véritablecouche glandulaire qui augmente de la ligne médiane vers les faces
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latérales, do faroii ([ue le plus y raïul nombre de glandes se trouve au niveau des fossettes de Rosenmuller. Sous la muqueuse de la portion laryngienne du pharynx, on trouve encore une couche glandulaire importante, deriière les muscles aryténoïdiens transverses et obliques, et dans les replis ary-épiglottiques.
Dans le reste de la cavité pharyngienne les glandes plus ou moins nombreuses, mais disséminées, ne forment pas une couche continue.
Chez certains animaux (le loup, p. ex.) les glandes forment à l'extrémité inférieuie du |)harynx un anneau glandulaire com|)lct saillant comme un homrelet vers la cavité pharyngienne, pouvant atteindie une largeur de 1 renlim. Chez le porc, les glandes forment sous foute la muqueuse et surtout dans les deux tiers postérieurs du pharynx, une couche glandulaire non interrompue de 1 mm. 1/2 à 2 mm. d'épaisseur (Luschka).
Vaisseaux et Nerfs. — Artères. — Le phaiynx, l'amygdale, le voile et la trompe d'Iuislache, reçoivent leurs artères de l'artère carolide externe et de ses branches. La ])haryngienne ascendante, la thyroïdienne supérieure, la faciale par la palatine ascendante ; la maxillaire interne par la j)alaline descendante, la ptérygopalatine, la vidienne.
a) L'artère ■pliaryngienne ascoidaiite naît de la carotide externe, tantôt audessus de l'arlère faciale, tantôt plus près de la bifurcation de la carotide primitive ou même de l'angle que fornu^nt les deux carotides en se séparant. Elle monte, en suivant la carotide interne, vers la base du crâne. Peu flexueuse, cette artère donne deux ou trois troncs transversaux, pharyngiens et tubaires. Les rameaux pharyngiens se portent entre le muscle stylo-pharyngien et la paroi pharyngienne, abordent l'angle latéral du pharynx, et se divisent en branches postérieures et en branches antérieures. Les branches postérieures cheminent sur la face postérieure de la moitié supérieure du pharynx, où elles deviennent llexueuses, et se subdivisent en rameaux ascendants et descendants qui s'anastomosent entre eux et avec les autres artèies pharj'ngiennes, puis pénètrent à travers la paroi pharyngienne pour se ramiOer sous la muqueuse. Les branches antérieures cheminent sur la paroi latéi-ale du pharynx avant de la perforer pour pénétrer sous la muqueuse. Au niveau de l'aile latérale du pharynx, les branches de cette artère se perdent, les unes dans ces ailes, tainlis que les autres ])énètrent entre les muscles pétro-salpingo-staphylin et sphéno-sal- ])ingo-staphylin et se distribuent à la tromj)e d'Ruslache et aux parois de la fosselie de Rosenmuller. Au niveau de la base du crâne, l'artère pharyngienne ascendante donne plusieurs rameaux ascendants (|ui pénètrent dans le crâne par les trous déchiré antérieur, carotidien et condylien antérieur.
h) L'artère 'palatine ascendante ou mieux pJiaryngo-palatine, naît tantôt de l'artère faciale, tantôt du tronc commun de la faciale et de la linguale, et même de la carotide externe. Très Ilexueuse dès son origine, cette arlèi e chemine sur la paroi latérale du pharynx près de l'angle, passe entre les muscles stylcglosse et stylo-pharyngien, puis dans l'épaisseur du tissu graisseux de la loge ptérygo-pharyngienne , suit la paroi externe de la fosse amygdalienne , et passe enfin sur la face profonde du muscle ptérygoïdien interne, entre lui et le sphéno-salpingo-staphylin, pour se terminer sur la paroi de la trompe d'Eustache
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et sur la voûte du pharynx. Elle donne en route des branches pharyngiennes, tonsillaires, palatines et tubaires. — 1° Les rameaux plxaryngiens sont en nombre variable ; ordinairement j'en ai vu deux : le premier se détache de l'artère près de son origine, se porte vers l'angle du pharynx et s'y
Fig. 72. — Vue postérieure du pharynx avec ses artères, ses veines et ses nerfs. Les gros troncs vasculaires et nerveux ont été écartés de façon à permettre de voir la disposition de leurs branches. A gauche on a conservé les artères, une partie des veines et les rameaux nerveux pharyngiens du vague. L'artère carotide interne a été enlevée tout près de son origine. Les artères linguale et faciale naissent par un tronc commun de la carotide externe. L'artère pharyngienne naît près de la bifurcation de la carotide. L'artère palatine ascendante nait de l'angle que forme le tronc linguo-facial avec la carotide externe. A droite on n'a conservé que les veines et les nerfs qui entourent le pharynx ou s'y rendent.
divise en un bouquet de branches très flexueuses, ascendantes, transversales et descendantes, qui se portent sur les parois postérieure et latérale du pharynx. Le rameau descendant longe la limite externe de la face
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postérieure du pharynx, passe entre les veijjes du plexus postérieur, et, après avoir décrit de nombreuses sinuosités, s'anastomose à plein canal avec le rameau pharyngien de l'artère thyroïdienne supérieure. Le rameau transversai [)0stérieur chemine sur la paroi postérieure du pharj'nx et se donne des ramuscules qui pénètrent entre les fibres musculaires vers la muqueuse. Le rameau ascendant monte sur la paroi postérieure et s'anastomose avec les branches do l'artère pharyngienne ascendante. Le deuxième rameau pharyngien aborde la face latérale du pharynx et, après s'être ramifié, la pénètre.
— 2" Les i'CDueaux palatins se détachent par un tronc unique de l'artère, à deux cenlim. et demi de la base du crâne, se dirigent en bas et en dedans, décrivent de nombreuses flcxnosités , et abordent le muscle pétro-salpingostaphylin ; là le tronc se divise en deux ou trois branches qui passent sons le muscle et abordent le bord latéral du voile, pénètrent dans son épaisseur, près de l'orifice tubaire, se dirigent en bas et en arrière, cheminent sous la muqueuse de la face supérieure où elles décrivent des sinuosités visibles.
— 3° Le rameau tuhaire naît immédiatement sous la base du crâne, et se porte avec la portion terminale de l'artère sur le muscle pétro-salpingo-staphylin, passe entre celui-ci et le sphéno-salpingo-staphylin, pour se ramifier sur la tromjie, près de forifice pharyngien, et dans la muqueuse voisine du pharynx. — 4" Vartère tonsillaire naît de la palatine ascendante près de l'angle de la mâchoire, immédiatement après que l'artère a traversé l'interstice des deux muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien ; elle se dirige obliquement, àtraversla graisse de l'espace ptérygo-pharyngien, vers la paroi externe de la fosse amygdalienne. Elle donne en route des branches au bord laléral de la langue et à la paroi pharyngienne latérale, traverse la paroi fibreuse ou capsule de l'amygdale, et se divise en ses branches terminales. Au niveau de la capsule de l'amygdale fartère peut présenter deux dispositions : a) tantôt elle s'approche de l'amygdale et perfore la paroi fibreuse pour arriver en ligne droite ou oblique dans le parenchyme, — i*) tantôt elle s'approche de l'amygdale dont elle ne perfore la capsule qu'après avoir décrit plusieurs anses. Dans tous les cas, il y a une connexion intime entre la capsule amygdalienne et ces vaisseaux. Après avoir dépassé la capsule, l'artère se divise en un faisceau d'arlérioles filiformes (Zukerkandl).
Ilyrtl a signalé fies cas où l'arlrrc palatine ascendante, très volumineuse, remplaçait l'artère maxillaire interne.
L'artère tonsillaire peut naitre de l'artère pharyngienne ascendante ; dans ces cas, cette dernière se divise derrière l'angle de la mâchoire en deux brandies : l'une longe la colonne vertébrale vers la base ilii crâne; l'autre se dirige à travers l'interstice limité par les muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien, aborde la loge ptérygo-pharyngienne et atteint l'amygdale; artère tonsillaire (Zukerkandl).
A côté de l'artère tonsillaire normale, Zukerkandl a vu une artère accessoire, naissant de l'anse que forme la carotide externe entre les muscles styliens.
c) L'artère thyroïdienne supérieure donne une branche pharyngienne, (\ni passe sur le bord postérieur du cartilage thyroïde, et, après avoir décrit de nombreuses (lexiiosilés sur la face postérieure du pharynx, s'anastomose avec la branche descendante du rameau pharyngien de l'artère palatine ascendante.
(/) L'artère lingnale donne, jiar la branche dorsale do la langue, des ra-
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meaux au pilier aiiLérieur voile el même à la paroi latérale de la fosse amygdalienne; elle donne aussi quelques rameaux par l'artère sus-hyoïdienne.
e) L'sivlèïe j^alathie supérieure ou descendante naîtde la maxillaire interne, descend par le canal palatin postérieur, atteint le bord postérieur de la voûte palatine et là sedivise en deux branches: l'une se dirige en avant sur la voûte; l'autre, récurrente, se dirige en arrière, pénètre dans le voile par sa face inférieure, et donne des branches perforantes, qui traversent le voile pour arriver jusque sous la muqueuse de sa face supérieure, où elles s'anastomosent avec les branches de l'artère palatine ascendante. Des branches de la palatine descendante vont plus loin que le voile dans la muqueuse de l'orifice de la trompe. Avant de s'engager dans ce conduit, cette artère donne, d'après Luschka, des rameaux qui pénètrent dans les conduits palatins accessoires et atteignent la base du voile où elles irriguent la muqueuse et s'anastomosent avec l'artère palatine ascendante.
/) U avlère ptérygo-pcdatine ou pharyngienne supérieure (Luschka) nait de l'artère sjihéno-palatine, branche de la maxillaire interne , se porte sur la voûte des fosses nasales, s'engage dans le conduit ptérygo-palatin et se termine sur la voûte du pharynx, derrière les choanes.
g) L'artère vidienne naît de la maxillaire interne ou de la palatine descendante, s'engage et traverse le canal vidien, et va se terminer dans la partie supérieure de la paroi latérale, au niveau de l'orifice tubaire, et dans la voûte du pharynx.
Veines. — Le système veineux du pharynx est formé par deux vastes plexus, l'un sous-muqueux, l'autre périphérique et externe, réunis ensemble par des troncs perforant la paroi pharyngienne. Le plexus péripharyngien se résume en un grand nombre de troncs collecteurs qui se déversent dans la veine jugulaire interne ou ses affluents.
Le plexus soits-jjiitgwewx ou profond peut être divisé en antérieur et postérieur. Le plexus antérieur est formé dans le voile par deux réseaux veineux; l'un, supérieur, recouvre la face supérieure et se déverse dans les veines des fosses nasales, l'autre, inférieur, occupe la face buccale; ce dernier est plus développé et se jette dans les veines de la base de la langue. Sur la portion pharyngienne de la base de la langue, il existe un plexus veineux, sous-muqueux, très superficiel et très développé, s'étendant des papilles caliciformes au pourtour antérieur de l'épiglotte et aux replis pharyngo-épiglottiques ; ce plexus s'anastomose avec les veines laryngées inférieures, et se continue de chaque côté dans un réseau veineux qui occupe les fosses pharyngo-laryngées. Ce dernier réseau s'anastomose avec les veines laryngiennes, qui se jettent à leur tour dans un important plexus situé sous la muqueuse du pharynx au niveau delà l)laquedu cartilage cricoïde : plexus pharyngo-laryngien de Luschka. Ces réseaux et plexus réunis forment le plexus sous-muqueux antérieur, dont le sang se déverse d'une part dans les veines linguales et dans les veines thyroïdiennes, d'autre part, par la veine laryngée supérieure qui se jette dans la veine thyroïdienne supérieure (vena thyreo-laryngeade Walther), et par la veine laryngée inférieure qui se jette dans les veines thyroïdiennes inférieures. Les troncs veineux perforants, qui résument les flexus pharyngo-laryngés traversent le
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m. CDUsIricfoiir inférieur, ot se jettent dans le |ilexus peri-pharvngien , et de là, par la veine thyroïdienne ni03'enne, dans la veine jiiyniaire interne. — Le plexus sous-muqueux postérieur est surtout al)ondanLau niveau de la portion laryngienne du jjliarj nx ; il a été très ])ien décrit par Bimar et Lapeyrc (Ac. des sciences, 1887). Compris entre la mufjueuse et le constricteur inférieur, ce plexus a la forme d'un disque ovalaire à grosse extrémité supérieure, aplati d'avant en arriére, et à contours irréguliers. Long de 0,0'i, large de 0,02.^, épais de 0,004 à 0,00o, il peut être très développé à tout âge. 11 est formé par des veines serrées les unes contre les autres, et fréquemment anastomosées, d'un calibre variant de 0,001 à 0,003, queUjuefois varitjueuses, avec des dilatations ampulliformes. Ce plexus reçoit des veines de la muqueuse et il commuui(jue avec le plexus péripliaryngien par plusieurs groupes de veines. Celles-ci cheminent d'abord sous le constricteur inférieur, et le perforent ensuite en traversant de véritables boutonnières musculaires. Un premier groupe naît de la partie supérieure du plexus, suit la ligne médiane, et se jette, par une ou deux veines volumineuses, dans la partie médiane du plexus péripharyngien . Les veines du second groupe naissent des parties latérales, se dirigent en haut et en dehors, parallèlement au bord postérieur du cartilage thyroïde, et gagnent les parties latérales du plexus péri-pharyngien. Les veines du troisième groupe naissent aussi des parties latérales du plexus sous-muqueux, se portent vers le cartilage thyroïde et s'abouchent avec les rameaux de la veine thyroïdienne supérieure. En bas, le plexus sous-muqueux postérieur communique avec le réseau veineux sous-muqueux de l'œsophage.
Le plexus veineux péripharyngien, situé entre l'aponévrose péripharyngienne et la paroi du pharynx, est alimenté par les troncs collecteurs du plexus sous-muqueux et par les veines méningées, vidiennes et spliéno-palatines. Le plexus est formé par des veines volumineuses anastomosées entre elles, et circonscrivant des mailles plus ou moins grandes, qui enlacent les jiarois latérales et [)ostérieure du pharynx. Sur les parois latérales, les veines sont verticales, flexueuses, sinueuses et volumineuses, et forment ainsi un jilexus très abondant : plexus congloméré de Foucher (thèse de Paris, LSoi); sur la paroi postérieure, elles forment des arcades ou demi-cercles transversaux, tandis que d'autres sont verticales et anastomosent ces arcades entre elles : plexus annulaire de Foucher. J'ai toujours vu des troncs verticaux longeant la ligne médiane et les bords de cette face, pour aboutir à une arcade transversale dont les extrémités se jettent dans les veines qui longent les angles du pharynx. Ce ])lexus est résumé par plusieurs troncs collecteurs qui se rendent en avant, dans le plexus ptérygoïdien ou se réunissent sur l'angle du pharynx. Tout le long de cet angle une série de troncs veineux transversaux, réunis par des troncs verticaux anastomotiques, forment ensemble une longue arcade veineuselaléro-pharyngienne. De cette arcade, se détachent les veines qui se rendent, après avoir pénétré dans la gaine vasculaire du cou, en passant devant les carotides dans la veine jugulaire interne ou dans la veine faciale postérieure, Chabbert (1870) signale l'anastomose entre la partie terminale supérieure de ce plexus et la veine condylienne.
En résumé, on peut dire que le tronc carotidien (carotide primitive et interne) présente deux veines satellites ; en deliors, la jugulaire interne, en dedans, l'ar-
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cade laléro-pliaryngienne, reliées ensemble par des arcades anastomotirjiies transversales passant devant le tronc artériel.
Les veines tonsillaires forment un petit plexus, le plexus tonsillaire, dépendant du plexus péripharyngien. Wagner décrit deux plexus tonsillaires : 1° l'un, postérieur, communique avec les veines de la muqueuse pituilaire, et se jette dans le plexus veineux de la fosse temporale; 2° l'autre, antérieur, communique avec les veines de la base de la langue, et se jette par la veine pharyngienne dans la jugulaire interne.
Lymphatiques. — Le voile du palais est, d'après Sappey, très l'iche en vaisseaux lymphatiques ; ils constituent deux plexus : a) un plexus postérieur , situé sur la face postérieure du voile, moins développé, continue avec les vaisseaux lymphatiques du plancher des fosses nasales; il donne naissance à 5 ou 6 branches, dont les unes descendent sur les parties latérales du voile où elles s'anastomosent avec les lymphatiques du plexus antérieur, tandis que les autres descendent derrière les amygdales ; h) un plexus antérieur, plus riche; les branches qui en dérivent forment deux groupes : l'antérieur suit l'arc glosso-palatin et s'anastomose avec les lymphatiques de la base de la langue, le postérieur descend en dehors desamygdales et s'anastomose avec leurs Ivmphatiques. Enfin les lymphatiques du voile se rendent dans les ganglions situés au niveau de la bifurcation de la carotide primitive, dans ceux qui se trouvent au niveau de l'apophyse stylo'ide, et dans les ganglions situés sur les côtés de l'os hyo'ide et du larynx.
Les lymphatiques des amygdales palatines naissent : dans les culs-de-sac, au niveau de la couche qui limite les lacunes amygdaliennes, dans des réseaux annulaires situés autour des follicules, et dans le tissu interfolliculaire ; ils forment un réseau dont les points d'entrecroisement sont renflés, passent dans la capsule fibreuse, où ils forment des gros troncs munis de valvules et de renflements ganglionnaires, et descendent, en s'unissant aux lymphatiques de la base de la langue, pour se jeter, avec ces derniers, dans les ganglions sousmaxillaires, au niveau de l'angle de la mâchoire, et dans les ganglions situés sur les côtés de l'os hyo'ide.
Retterer (1886) conclut de ses injections à la gélatine et au nitrate d'argent que le réseau lymphatique occupe toute la masse folliculaire des amygdales, et constitue dans ces organes un système de canaux clos ne s'ouvrant dans le reticuluin conjonctif ni par des stomates ni par des extrémités béantes ; conclusion opposée à celle de Ranvier et d'autres.
Les lymphatiques du reste de la paroi àu. pharynx forment, sur lamuqueuse, d'après Sappey, un réseau d'une extrême richesse, qui donne naissance de chaque côté à deux groupes de troncs, dont l'un est supérieur et très obliquement ascendant, l'autre inférieur et horizontal. Le groupe supérieur se compose de trois ou quatre troncs qui se portent en haut et en dehors vers l'angle du pharynx, se réunissent à d'autres troncs venus de la face supérieure du voile, traversent l'aponévrose pharyngée, et se jettentdans le ganglion situé sur la partie la plus élevée du constricteur supérieur. Le groupe inférieur est formé par un plus grand nombre de troncs qui convergent vers la membrane thyroliyo'i'dienne qu'ils traversent, puis se dirigent horizontalement vers les ganglions situés devant la bifurcation de la carotide primitive.
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Teichmann décrit dans le pharynx un réseau lymphatique sous-muqucnx qui communique avec celui des fosses nasales, de la bouche delà trachée et de l'œsophage.
Kidd (dSVri) décrit autour des glandes du pharynx: lo des gros vaisseaux lymphatiques qui entourent et pénètrent dans les glandes ; 2° un sac ou sinus lymphatique.
D'après Suchaneck, les lymphatiipies du pharynx seraient reliés aux espaces sous-duraux et sous-araclmoïdicns.
Les gang/ions li/m/ihalif/iicf; ré/rn-pJiai\i/ng/eiif: dans lesquels aboutissent les lympiiatiques supérieurs du pliarynx ont été décrits par plusieurs auteui'S. Tourtual (1846) a vu parfois un ou deux ganglions lymphaticiucs situés près do la base du crâne d'un seul côté ou des deux, entre le muscle grand droit antérieur de la tête et la paroi pharyngienne postérieure, qu'ils déprimaient en une gouttière ; dans un cas ce ganglion avait atteint les dimensions delà glande sub-lingualoet refoulait fortement la paroi pharyngienne en avant. Gillette (thèse 1867) a trouvé, chez les jeunes enfants de quinze à dix-huit mois, deux ganglions situés près de l'union delà paroi latérale et postérieure, longs de un centimètre, larges de 0,5, reposant sur le muscle grand droit antérieur et adhérents à la paroi pharyngienne; appliqués contre la carotide interne, ces ganglions sont bi ou trilobés et réunis par des vaisseaux lymphatic[uos aux ganglions sous-sterno-mastoïdiens. Chez l'enfant de trois à quatre ans, il n'a trouvé qu'un seul ganglion : chez l'adulte, ils existent aussi mais plus petits. J'ai toujours vu ces ganglions chez l'adulte, et, dans un cas, que j'ai sous les yeux, ils sont très développés (2 contim. 1/2 de long). Au nombre de deux, ils sont situés de chaque côté près dos ailes latérales du pharynx, à un centimètre au-dessous de la base du crâne, dans l'épaisseur de l'aponévrose péripharyngienne ; en détachant cette dernière de la paroi piiaryngienne les ganglions viennent avec elle. La présence constante de ces ganglions rétro-pharyngiens à tout âge a une grande importance pratique. Ils sont en effet le point de départ des abcès rétro-pharyngiens, qui ne sont en somme que des adénophlegmons suppures.
Nerfs. — Nous décrivons les nerfs moteurs, sensitifs et vaso-moteurs.
1. — Nerfs moteurs. — î,es muscles du ])harynx (du voile et de la trompe) reçoivent leurs nerfs du trijumeau, du facial, du glosso-pharyngien, et du vagospinal.
a) Le trijiDueau, innervé par la branche motrice du maxillaire inférieur (nerf masticateur), directement ou par l'intermédiaire du ganglion otique, le muscle sphéno-salpingo-staphylin. J.-Fr. Meckel, le premier, a avancé que ce muscle est innervé parle nerf du muscle ptérygo'i'dien interne (du nerf masticateur); il faut y ajouter un petit rameau du ganglion otique (Longet, Budge).
h) \je facial fournit aux muscles pétro-salpingo staphylin , azj^gos de la luette, et aux pliaryngo et glosso-staphylins, par l'intermédiaire du grand pétreux superficiel et du rameau lingual. 1° Le grand nerf pétreux superficiel (branche palatine supérieure du facial de Luschka) s'engage, sous le nom de nerf vidien, dans le canal vidien, atteint le ganglion de Meckel, où il paraît se perdre; de là, il passe dans le nerf palatin postérieur qui le conduit dans le voile où il se termine dans les muscles pétro-salpingo-staphylin et l'azygos de la luette. 2° Le rameau lingual du facial, décrit par Bérard d'abord (183o), par Hirschfeld ensuite (branche palatine inférieure du facial de Luschka), naitdu facial, immédiatement après avoir quitté lo canal de Fallope, descend entre l'apophyse stylo'ide et la veine jugulaire interne ; s'anastomose parfois avec le glosso-pharyngien, près du ganglion pétreux ou dans le ventre postérieur du digastrique (Haller), reste indépendant de ce dernier nerf (A. Richet et Gros) et se rend directement vers la base de la langue et le voile. Il se termine dans les muscles pliaryngo et glosso-palatins.
c) Le cjlosso-pharijuglen innerve le muscle stylo-])haryngien par un rameau qu'il lui abandonne alors qu'il le contourne (rameau stylo-pharyngien) ; ce rameau, d'après Luschka, serait condiii! parle muscle jusque dans ré]>aissenr du
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pharynx où il contribuerait à l'innervation d'une partie de la couche musculaire longitudinale, c'est-à-dire du muscle palato-salpingo-pharyngien. Avec ce rameau le nerf glosso-pharyngien donne 3 ou 5 rameaux pharyngiens (rameaux pharyngiens directs de Luschka), au moment où il passe sur le côté interne de la carotide externe. Ces rameaux s'anastomosent avec les rameaux pharyngiens du vague, et forment ensemble, sur les faces latérales du pharynx, derrière la grande corne de l'os hyoïde, un plexus nerveux muni de ganglions (plexus pharyngien), dont les branches efférentes se perdent dans la paroi pharyngienne et innervent les constricteurs supérieur, moyen et une grande partie de l'inférieur.
d) Le vago-spinal, formé par l'anastomose du nerf vague avec la branche interne du spinal, innerve les muscles du pharynx, soit par des branches directes (rameaux pharyngiens), soit par des branches indirectes (nerf récurrent). 1» Les rameaux pharyngiens sont en général au nombre de deux; — a) l'un, supérieur, se détache du nerf vague près du point où la branche interne du spinal s'unit à ce nerf; il est formé très probablement, en grande partie, par des fibres du spinal, descend en bas et en dedans, passe devant la carotide interne, reçoit du glosso-pharyngien une anastomose, que j'ai toujours trouvée, perfore la paroi de la gaine aponévrotique vasculaire et aborde l'angle du pharynx au niveau de son tiers supérieur; il prend part à la formation du plexus pharyngien par quelques filets, tandis que d'autres pénètrent directement dans la paroi pharyngienne. Ce nerf innerve spécialement le constricteur supérieur; — h) le rameau pharyngien inférieur naît plus bas, au-dessus du nerf laryngé supérieur, s'anastomose à son tour avec le glosso-pharyngien, passe comme le premier devant la carotide interne, traverse la paroi de la gaine vasculaire, et aborde l'angle du pharynx au niveau de l'os hj'oïde ; il innerve le constricteur moyen et peut-être une partie de l'inférieur, — 2" Le ner/" récurrent s'engage sous le bord inférieur du constricteur inférieur auquel il abandonne quelques petits filets (Sœmmering, Valentin). On a décrit encore un filet de nerf laryngé externe (br. du laryngé supérieur) se terminant dans le muscle constricteur inférieur (Andersch, Sœmmering, Swan, Valentin).
On est loiji d'être d'accord sur la part prise par chacun do ces nerfs dans l'innervation de la musculature du voile et du pharynx. L'union intime de rameaux nerveux de sources différentes avant leur pénétration dans les divers muscles, fait que le scalpel est insuffisant pour juger en dernier ressort cette question. Aussi, s'est-on basé sur des expériences physiologiques ou sur des faits d'observation clinique pour résoudre ce problème.
D'après Fr. Arnold, les muscles pétro-salpingo-stapliylins, azygos de la luette, et lespharyngo et glosso-palatins, reçoivent leurs filets nerveux seulement de la branche interne du spinal, par l'intermédiaire des branches pharyngiennes du glosso-pharyngien et du vague. Wœfert admet que le pétro-salpingo-staphylin est innervé par le glosso-pharyngien. D'après A. Ilensi tous les muscles du voile, sauf le sphéno-salpingo-staphylin, sont innervés par le vago-spinal. l'our Longet (1838) tous les muscles du voile sauf le tenseur sont innervés par le facial, par l'intermédiaire du grand pétreux ou par l'anastomose avec le glossopharyngien. Debrou (thèse 1811) en électrisant le facial dans le crâne obtint quatre fois un effet négatif et une seule fois la contraction du voile. Longet (1842) explique les résultats négatifs de Debrou par la modification de l'excitabilité nerveuse proiluilc par l'interposition du ganglion sur le trajet du grand pétreux. Daveinc (1832) soutient la même thèse. Chauveau (1862) conclut de ses expériences que les muscles du voile sont innervés par le glossopharyngien et le vague. Prévost (1868) arrive à la conclusion que le nerf vidien, formé par le grand pétreux superficiel, des rameaux carotidiens du sympathique et des rameaux maxillaires supérieurs (nerf vidien-maxillaire de Prévost), donne une branche descendante (nerf du voile du palais de Prévost) qui va innerver les muscles du voile. Vulpian (Ac. sciences,
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1886) flémontre: 1» que l'électrisation (cliez le chien) de la racine motrice du trijumeau et du facial no proiluit aucun mouvement du voile ; 2^ que l'élcctrisation de la racine du glosso-pharyngien provoque rarement (1 l'ois sur S) un léger mouvement du voile (élévation du bord libre) ; 3o que l'électrisation des filets radiculaires supérieurs du vague reste sans elïet sur le voile; 4» que l'électrisation des racines inférieures du vague, ou du fdet radiculaire du spinal, produit des mouvements énei'giques du voile. Donc, l'origine principale des fibres motrices du voile (chez le chien) est dans les fdcts radiculaires inférieurs du vague et supérieurs du spinal; peut-être ces filets appartiennent-ils tous au spinal. Les faits cliniques observés dans les cas do paralysie faciale unilatérale plaident contre l'opinion de Vulpian. Dans ces cas, en clfet, on trouve la déviation de la luette. Il en est de même du fait de Loube (1878), qui observa, chez un malade atteint de tic convulsif, des soulèvements du voile avec un raccornissement et plissement oblique de la luette.
Nerfs sensitifs. — Le système nerveux sensitif du pharynx (voile, trompe et amygdale palatine) est formé par les branches des nerfs trijumeau, glossopharyngien cl vago-spinal.
i" Le trijumeau innerve la muqueuse du voile, de la voûte du pharynx et de l'orifice lubaire, par les branches elTérentes du ganglion de Meckel (ganglion nasal des allemands), c'est-à-dire par le nerf maxillaire supérieur. — a) ho navî jialatin antérieur ou grand i^ntatin traverse le canal ])alatin postérieur et se divise au niveau de son orifice inférieur en deux rameaux : l'un externe se termine dans la gencive supérieure; l'autre interne donne des filets à la mufpieuse et aux glandes de la face inférieure de la voûte palatine et du voile. — h) Lenevi 2Jalali)i moyen s'engage dans le canal palatin postérieur, ou dans un canal osseux particulier, et se perd dans la muqueuse de la face inférieure du voile. — c) Le nerf palatin postérieur dont les filets moteurs (le grand pétreux superficiel du facial) se perdent dans les muscles du voile, innerve par ses filets sensilifs (venus du ganglion de Meckel) la muqueuse de la face supérieure du voile. D'après Luschka, cette dernière serait innervée par les rameaux pharyngiens du glosso-pharyngien et du vague. Hoffmann a signalé la présence de corpuscules gusiatifs dans la muqueuse de la face buccale du voile. — d) Le nerf jJliarijjigien de Bock ou nerf ptérygo-palatin (rameau pharyngien du trijumeau de Luschka), traverse le trou sphéno-palatin, se dirige en arrière, passe par le canal ])térygo-palatin, accompagné par l'artère ptérygo-palatine dont la sépare quel([uefois une cloison incomplète, et se termine dans la muqueuse autour de l'orifice tubaire et sur la voûte du pharynx.
2° I^e glosso-jjJiarj/ngicn innerve la muqueuse du pharynx par ses rameaux stylo-pharyngien et pharyngiens qui se perdent dans le plexus j^haryngicii ; et la muqueuse de la fosse amygdalienne, |)ar des rameaux spéciaux i[ui naissent du nerf, au moment où il aborde les côtés de la base de la langue. Ces rameaux forment en s'anastomosant sur la face externe de l'amygdale un petit plexus : le plexus tonsillaire d'Andersch. De là, ils pénètrent dans l'amygdale : Pappenheim (I8il) lésa suivis jusque dans l'épaisseur de la muqueuse, où ils se terminent par des réseaux.
3° Le vago-spinal innerve la muqueuse du pharynx et celle du vestibule bucco-pharyngé j)ar : a) les rameaux pharyngiens déjà décrits qui s'anastomosent, dans les plexus phar^'ngien et tonsillaire, avec les rameaux du glossopharyngien ; — h) \nir le nerf laryngé sujiérieur.
Le nerf laryngé supérieur innerve par sa bi'anche interne la muqueuse de la jiortion pharyngienne de la base de la langue, de l'épiglottc, des replis ary-épigloltiques et dos parois antérieure, latérale et postérieure de la portion laryngienne du pharynx (Scemme-
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ring, Schlemm et Mûller, Bach, Valentin). Luschka décrit sous le nom de rameaux pharyngiens de la branche interne du laryngé supérieur, des filets qui innervent la muqueuse de la cavité pharyngo-laryngée ; ceux qui se rendent à la paroi postérieure de cette cavité viendraient d'après Luschka de l'anastomose des nerfs laryngés supérieur et inférieur. Schlemm et Muller, Swan, Valentin, décrivent des filets de nerf récurrent qui innervent la muqueuse de l'extrémité inférieure du pharynx.
3° Nerfs vaso-moteurs et sécréteurs. — Les vaisseau.x et les glandes du pharynx et du voile reçoivent leurs nerfs de deux sources : des nerfs crâniens, dont nous venons de voir la terminaison dans la muqueuse, et du sympathique cervical. Les filets sympathiques naissent du ganglion cervical supérieur et arrivent dans le pharynx par une triple voie : 1" par les nerfs palatins et pharyngiens déjà décrits, et auxquels ils s'unissent; 2" par les plexus nerveux périvasculaires des artères palatines et pharyngiennes ; 3° directement, par deux ou trois filets qui partent du ganglion cervical supérieur et se rendent aux plexus pharyngien et tonsillaire où ils s'unissent aux rameaux des autres nerfs pharyngiens. Avant d'arriver à leur destination, les nerfs vaso-moteurs et sécréteurs du pharynx et du voile rencontrent plusieurs ganglions nerveux (ganglion de Meckel, ganglions des plexus pharyngien et tonsillaire) qui forment autant de j)oints d'arrêt et de centres périphériques vaso-moteurs et sécrétoires.
