V. cave inf

Diaphragme

Fig, 73. — Situation et rapports de l'œsophage dans la région cervicale et dans le médiastin postérieur. Vue postérieure. Les organes du cou et du médiastin oiit été écartés et déplacés, de façon à mieux montrer les divers plans. A gauche, la plèvre médiastine a été conservée en partie et érignée, pour montrer le pédicule pulmonaire de ce côté (adulte).

septième v. c, de façon que dans toute l'étendue de sa portion cervicale un segment plus ou moins grand de la paroi antérieure de l'œsophage est laissé à découvert.

Treitz a bien montré la véritable cause de cette disposition. Si l'œsophage déborde la trachée à gauche, cela tient surtout à ce que celle-ci subit un déplacement vers la droite; ce déplacement est dù à la crosse de l'aorte qui, passant à cheval sur la racine de la bronche

OESOPHAGE

gauche, repousse l'extrémité inférieure de la trachée à droite, en même temps, mais plus que l'œsophage. A côté de ce déplacement, la trachée subit encore un mouvement de torsion de gauche à, droite, sur son axe vertical, grâce auquel la bronche droite est située sur un plan plus profond que la bronche gauche. De ce double mouvement il résulte que l'œsopiiage est laissé à découvert à gauclie (Treitz, Prager Wierteljahr, 1 853) Des coupes horizontales du cou que j'ai faites sur des adultes et sur des nouveau-nés m'ont prouvé que l'œsophage reste toujours assez près de la ligne médiane de la colonne vertébrale, tandis que la trachée au contraire se déplace à droite, et cela d'autant plus qu'on approclie de l'extrémité inférieure du cou. De tout ceci il résulte que ce n'est pas l'œsophage qui se porte à gauche, mais bien la trachée, organe bien plus résistant, qui se déplace à droite et laisse l'œsophage à découvert en même (emps qu'elle le repousse li''gèrcment à gauche.

Entre Toesopliage et la paroi membraneuse do la trachée, il n'y a pas ce tissu cellulaire lâche dont on parle partout. Les deux organes sont assez intimement unis par des traclus cellulaires, et surtout par des fibres musculaires et des petits tendons élastiques que nous décrirons plus loin. Malgré cela, le déplacement des deux organes l'un sur l'autre, sans être aussi étendu qu'on le dit, est encore assez facile, grâce à la longueur des liens qui les unissent. — En arrière, l'œsophage repose sur la colonne vertébrale, il en est séparé par l'aponévrose périœsopbagienne, continuation de l'aponévrose péripharyngienne. Derrière cette lame aponévrotique, entre elle et la paroi osseuse il existe une couche de tissu cellulaire lâche (espace rétro-viscéral de Ilenke), puis, une mince lame aponévrotiipie tendue devant les muscles prévertébraux. — Latéralement, l'œsophage présente des rapports immédiats et des rapports médiats. Immédiatement, l'œsophage est en rapport tout d'abord avec des plans aponévrotiques assez résistants, qui le séparent de tous les organes voisins, A droite, l'œsophage ne présente à proprement parler de rapports immédiats qu'avec la trachée qui recouvre le flanc droit de l'œsophage de façon que ce dernier se trouve isolé des organes voisins. Le flanc gaiidie de l'œsophage, à découvert, affecte des rapports inlimes avec : le nerf récurrent gauche, l'artère thyro'idicnne inférieure, les veines thyro'idiennes moyenne et inférieure et le lobe gauche du corps thyroïde. Le nerf récurrent gauche longe d'abord le flanc gauche de l'ojsophage, puis se porte sur sa face antérieure dans le sillon que forme le flanc gauche de la trachée avec la face antérieure de l'œsophage, le sillon trachéo-œsophagien ; il suit ce sillon jusqu'au niveau du bord inférieur du constricteur inférieur du pharynx, où il disparaît en passant sous ce muscle ou entre ses fibres.

Le nerf récurrent est entouré de ganglions hjmphatiqncs. Ceux-ci forment une chaîne cervico-thoracique (Gougueuheim et Levai Pic([uechef, Ann. Mal. or., 188i) se continuant avec les ganglions prétrachéo - bronchiques (lîarety, thèse de Paris, 187.'i). — V artère ihyro'idiennc inférieure, née du tronc thyro-cervical, branche de la sous-clavière, monte d'abord jusqu'à la hauteur de l'apophyse transverse delà sixième v. c, puis se dirige transversalement en dedans et légèrement en bas, passe derrière la carotide interne ; arrivée en dedans de celle-ci, elle s'élève légèrement et passe obliquement en haut et en dedans sur rœ'sojibage, en décrivant un arc à concavité supérieure. Elle se divise en deux branches, une horizontale l'aulre ascendante, avant de pénétrer dans le lobe thyroïdien. La br. asc. s'anastomose sur les cùtés de l'œsophage avec une branche de la thyro'idienne supérieure. Enfin une branche de cette artère passe derrière l'œsojjhage et s'anastomose avec une semblable de

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l'artère thyroïdienne inférieure du côté opposé. — Le nerf récurrent gauche afîecte à ce niveau des rapports intimes avec l'artère thyroïdienne supérieure ou ses branches : le nerf passe tantôt derrière le tronc artériel (Kocher, Rœtter, Dwigt), tantôt en avant de ses branches (Wolfler), tantôt au milieu de ses branches (Drobnik). D'après Taguchi (Arch. f. Anat., 1889) les variations sont plus nombreuses chez la femme que chez l'homme; le nerf peut passer aussi devant le tronc artériel. Des rameaux du sympathique cervical passent en avant et en arrière, ou entre les branches de l'artère thyroïdienne supérieure, pour s'anastomoser avec le tronc ou les rameaux du récurrent, sur le bord gauche de l'oesophage (Drobnik, Arch. f. Anat., \8S1). — La. veine thyroïdienne moyenne, quand elle existe, croise transversalement l'œsophage. La veine thyroïdienne inférieure passe obliquement en bas et en dehors. Tous ces organes couvrent donc le flanc gauche et une partie de la paroi antérieure de l'œsophage ; mais ils sont tous couverts parle lohe gauche du corps thyroïde. Celui-ci est appliqué par sa face interne concave sur l'œsophage, qu'il masque complètement, depuis son orifice jusqu'à la première v. d. Aussi faut-il relever et recliner en dedans le corps thyroïde pour voir l'œsophage et les organes qui le recouvrent immédiatement.

Le hord droit de l'œsophage, recouvert et caché par la trachée, présente avec les organes que nous venons d'examiner des rapports moins intimes et moins étendus. Le nerf récurrent droit, après avoir contourné l'artère sous-clavière, se trouve d'abord assez écarté de l'œsophage ; il ne l'aborde que vers son extrémité supérieure, où il se place derrière la trachée. La chaîne ganglionnaire qui l'accompagne présente aussi des rapports moins intimes. L'artère thyroïdienne ne touche l'œsophage que très haut. Le nerf récurrent droit a des rapports, encore plus variables que le gauche, avec l'artère thyroïdienne inférieure (Taguchi) ; il passe tantôt en avant du tronc artériel (Dwigt, Drobnik), tantôt entre ses deux branches (Drobnik). Quelquefois, le nerf récurrent droit s'enroule non pas autour de la sous-clavière mais bien autour du tronc de l'artère thyroïdienne inférieure (Turner et Kusnow, Journ. of. Anat. VII, 308). Le lobe droit du corps thyroïde ne touche directement l'œsophage qu'immédiatement audessous du cartilage cricoïde.

Les rapports médiats des bords latéraux de l'œsophage sont : 1° avec les carotides primitives. La carotide gauche est plus rapprochée de l'œsophage que la droite. Morosow, sur des coupes de cadavres congelés, a trouvé qu'à la hauteur delà sixième v. c. les deux carotides étaient éloignées de 12 mm. des bords de l'œsophage ; au niveau de la 2'= v. d. la carotide gauche touche l'œsophage, la droite en est éloignée de 2 cm. 2° Avec le cordon du sympathique cervical, assez écarté de l'œsophage, mais se trouve sur le même plan que lui. .3° Avec le muscle sterno-thyroïdien, qui recouvre la face antérieure et le bord gauche de l'œsophage; et sur un plan plus superficiel encore, avec le sternohyoïdien, et surtout l'omo-hyoïdien qui passe en écharpe dans l'espace qui sépare à ce niveau le bord antérieur du sterno-mastoïdien du conduit laryngotrachéal.

Nous devons signaler deux rapports avec des organes inconstants, mais dont la présence prend une grande importance. Dans quelques cas l'artère sous-clavière droite, née de la crosse de l'aorte à gaucho, passe de gaucho à droite, tantôt, très rarement, entre la tra-

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chée et l'œsophage, tantôt, le plus souvent, derrière l'œsophage entre lui et la colonne vertébrale. J'ai disséqué un cas de ce genre en 1803, l'artoro passait derrière l'œsophage. — On a signalé enfin la présence de petites glandules thyroïdiennes accessoires derrière 'œsopliagc, accolées à sa paroi (glandes thyroïdes retro-œsophagiennes, Zenckcr, 1887).

Portion thoraciqne. — Entre la deuxième et la septième v. d., i'œsoijliage traverse le médiastin postérieur, passe au niveau du corps de la quatrième v. d., entre deux crosses va.sculaires situées l'une à droite de lui, la crosse de la grande veine azygos, l'autre à gauche, la crosse aorlique, et chemine ensuite entre ou devant ces vaisseaux. Ses rapports sont tellement ditï'érents au-dessus et audessous de ces crosses vasculaires (|ue je diviserai l'œsophage thoraciqne en deux portions : l'une supérieure, SH>i-az ijgo-ao rliqiie ; l'autreinférieure, Interazyrjo-aortiqnc .

La portion sus-a z ijgo-ao rliquc est (m rapport : en avant avec la portion membraneuse de la trachée ; en arrière avec la ctdonne vertébrale. A gauche l'œsophage est longé par la carotide primitive gauche dont il est séparé par le nerf récurrent de ce côté ; plus loin, il répond à l'origine de l'artère sous- clavière gauche, et au canal thoraciqne. \ droite, débordé par la trachée, il se trouve assez loin du nerf récurrent droit, du tronc artériel brachio-céphali(|ne et de l'origine des artères caroiide, primitive et scnis-clavière droites, et encore plus loin du nerf vague, du tronc veineux brachio-céphalique droit et de la veine cave supérieure.

ha. poiilon hilt'r-<t'ijgo»-uortiqne ré|iond : en avant : d'aboi'd à la trai'liée, puis au niveau de la troisième v. d. à la racine de la bronche gauche, et exceptionnellement à la bifurcation de la trachée. — Au-dessous de la bronche gauche, l'ipsophage répond à une masse ganglioiuiaire, interposée entre l'angle de bifurcation de la trachée et le bord inférieur des deux grosses bronches. Haute 'de .S 1/2 cm., cette masse ganglionnaire (ganglions inter-ti-achéo-bronchiques, Barety) convexe en avant, ])résente en ai'rière une gouttière verticale dans laquelle se loge l'ccsophage, qu'elle enserre ainsi dans un demi-collier. (]et amas ganglionnaire, absolument constant, et qu'on voit très bien quand on veut découvrir l'ccsophage d'avant en arrière, a])rès avoir coupé l'artère pulmonaire et ses branches, sépare l'o'sophage des gros vaisseaux du médiastin antérieur. Au-dessons, l'oîsophage répond à la paroi postérieure du péricarde qui le sépare de l'oreillette gauche. Tout près du diaphragme un tissu cellulaire assez abondant et quelques petits ganglions lymphatiques disséminés séparent l'œsoph. du péricarde. En arriére, l'œsophage repose d'abord sur la colonne vertébrale jusqu'à la quatrième v. d. environ, puis il s'en détache, se porte en avant et passe au milieu des organes qui occupent avec lui le médiastin postérieur : l'aorle et ses branches, les veines azygos, le canal thoraciqueet les nerfs vagues. — Compris entre la crosse aortii[ue à gauche et l'azygos à droite, accolé à la première (jui le déprime et le recette à droite, assez distant de la seconde, l'ccsophage présente les rapports suivants avec le tronc des deux vaisseaux : il longe d'abord le flanc droit de l'aorle thoraciqne, puis, il passe en écliarpe sur la face antérieure du vaisseau, et bientôt il longe son tlanc gauche. L'œsophage contourne en spirale l'aorte thoraciqne, il est situé successivement à droite, en avant et à gauche d'elle. Les artères intercostales droites croisent la face postérieure de l'ccsophage en haut ; |)lus bas, près du diaphragme, ce

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sont les intercostales gauches qui passent derrière l'œsophage. Le tronc commun des artères bronchiques droite et gauche supérieure passe de gauche à droite devant l'œsophage au niveau de la quatrième, cinquième ou sixième v. d. (Haller) ; je l'ai vu passer derrière. Le tronc de la veine grande azygos, assez écarté du flanc droit de l'œsophage en haut, s'en rapproche ensuite et passe même derrière lui en bas. La petite azygos passe sur la face postérieure de l'œsophage de gauche à droite, vers la huitième v. d. Les veines intercostales gauches croisent aussi sa paroi postérieure. Le canal thoracique, situé d^abord derrière l'œsophage, contre la colonne, monte, en se portant de plus en plus à gauche ; au niveau de la crosse de l'aorte, il passe par-dessus elle et quitte le médiastin postérieur. Les nerfs vagues, très écartés de l'œsophage jusqu'au niveau de la bifurcation de la trachée, l'atteignent au-dessous de ce point : le gauche passe sur sa face antérieure, le droit longe d'abord le flanc droit de l'œsophage, et, tout à fait en bas, passe sur sa face postérieure. Les deux nerfs donnent de nombreux rameaux qui enserrent l'œsophage dans leurs mailles. — ■ L'œsophage est entouré dans cette région d'une nappe épaisse de tissu cellulo-graisseux, qui se continue avec celle de l'espace rétroviscéral cervical de Henke. Il est fixé aux organes qui l'entourent par des tractus élastiques et musculaires, assez longs pour lui permettre un déplacement facile.

Jusqu'ici, nous n'avons étudié que les rapports de l'œsophage avec les organes qui occupent avec lui le médiastin postérieur. Maintenant, nous devons insister sur la façon dont se comportent les parois latérales de cette cavité, c'est-à-dire les plèvres médiastines droite et gauche, vis-à-vis de l'œsophage et des autres organes. Dans la portion sus-azygo-aortique, les plèvres médiastines droite et gauche ne présentent rien de particulier à signaler. La plèvre droite est en rapport avec le tronc veineux brachio-céphalique droit, et la veine cave supérieure ; la plèvre médiastine gauche est en rapport avec la portion thoracique de l'artère sous-clavière gauche. Quant à l'œsophage, il est, à ce niveau, assez écarté des deux lames pleurales. — Dans la portion inter-azygo-aortique, les deux crosses vasculaires aortique et azygos s'appuient fortement contre les plèvres médiastines gauche et droite, au moment où elles passent par-dessus le hile pulmonaire de chaque côté, de façon à marquer leur passage par une gouttière ou sillon, curviligne à convexité supérieure, creusé sur la face interne des lobes supérieurs de chaque poumon. La plèvre médiastine, surtout au niveau de la crosse de l'azygos c'est-à-dire à droite, forme un repli quelquefois assez considérable qui s'enfonce dans la gouttière pulmonaire. Ces deux gouttières pulmonaires curvilignes se continuent en bas et de chaque côté par deux gouttières verticales, la droite est creusée par le tronc de la grande veine azygos, la gauche par le tronc de l'aorte thoracique d'abord età partir de la huitième v. d. par l'œsophage même. De cette disposition il résulte : que laportion médiastine des poumons ne forme pas une paroi plane allant directement d'arrière en avant, comme on le dit très souvent ; que le tissu pulmonaire s'insinue plus ou moins entre les organes qui cheminent dans le médiastin postérieur ; à droite, entre le tronc de la grande azygos et l'œsophage, et derrière le tronc de l'azygos ; à gauche, entre l'aorte et l'œsophage et derrière l'aorte. On voit très bien cette disposition sur des poumons do nouveau-nés, souvent très consistants ; on y

ŒSOPHAGE

trouve, comme sur des moules, les gouttières creusées par les organes et les languettes, qui les séparent.

Du moment que le poumon lui-même cherche à s'insinuer entre les organes du médiastin postérieur, il est naturel de voir la plèvre médiasiine s'insinuer encore davantage. C'est ce qui arrive. Les plèvres médiastinos forment ainsi quatre culs-de-sac : deux rétro-œsophagieits, et deux préœsophagiens.

La plèvre médiastinc droite s'insinue entre le tronc de la grande azygos et l'œsopliage, et cela d'autant plus qu'on s'approclie davantage du diaphragme. De ce fait, il résulte donc un long cul-de-sac pleural inter-a:tj(jo-œsophagien. Il commence au niveau de la crosse de l'azygos en haut, où il est peu prononcé, et se teriiiino au niveau du ilia]jlu'agme

Cul-de-.

Lig. triany dr. Pleure dtaplt.

Fig. 75. — Rapports de la plèvre niédiastine droite avec l'œsophage, la grande \c,\no azygos et l'aorte thoraciquc. Le sac pleural droit a été largement ouvert par derrière ; la lèvre gauche de la plèvre pariétale a été écartée à gauche (cadavre de nouveau-né|.

où il est très marqué. Sur la paroi antérieure do ce cul-de-sac on aperçoit, à travers le feuillet pleural, l'œsophage qui lui adhère, et, en bas et à droite, le relief de la veine cave inférieure. Sur la paroi postérieure, on voit, toujours à travers la lame séreuse, le tronc de l'azygos ainsi que les origines des veines intercostales. Le fond du cul-de-sac, au niveau de la neuvième v. d., passe devant l'aorte thoracique, entre elle et l'œsophage et se prolonge vers la gauche de façon à toucher presque le fond du cul-de-sac pleural inter-aortico-œsophagien formé ]iar la plèvre médiastine gauche. (Voy. fig. 75 et 7C). — Cette dernière présente en etfelunc disposition identique. Elle s'insinue entre l'aorte thoracique et l'œsopliage et forme le cul-de-sac pleural inter-aorlico-n^sophagien. Celui-ci commence sous la crosse de l'aorte, où il est très peu marqué, s'accentue de plus en plus en bas et acquiert son grand développement vers la huitième et la neuvième v. d.

Ces deux culs-de-sac retro-œsophagiens sont réunis ensemble par une lame celluleuse et élasti(pie, tendue derrière l'œsophage et devant l'aorte : c'est le ligament inicr-pleural . très bien vu, décrit et représenté pour la première fois par Morosow; je l'avais vu avant

TUBE DIGESTIF

d'avoir eu connaissance du travail de cet auteur, mais je dois ajouter que Morosow ne parle aucunement des culs-de-sac que je viens de décrire. Nous reviendrons sur cette lame en décrivant les rapports de la portion diaphragmatique de l'œsophage, car elle se prolonge en bas jusque dans le canal diaphragmatique.

Les plèvres médiastines s'insinuent aussi, mais moins, entre l'oesophage et le péricarde. Elles forment par devant l'œsophage deux culs-de-sac, un droit, l'autre gauche: les culsde-sac pi'éœsophagiens ou péricardico-phrenico-œsophagiens. Ils pénètrent dans le petit espace triangulaire à base inférieure et sommet supérieur, limité en bas par le diaphragme, en avant par le péricarde et en arrière par la paroi antérieure de l'œsophage. Cet espace n'a qu'une Iiauteur de 2 à 3 cm. il est dû à ce que l'œsophage s'écarte légèrement en bas du péricarde auquel il adhérait plus haut. — Rarement, les deux culs-de-sac préœsophagiens

Lig. Iriang. g.

Pièv. diaph.

Fig. 76. — Rapports de la plèvre médiastine gauche avec l'aorte thoracique et l'œsophage. Le sac pleural gauche a été largement ouvert on arrière ; la lèvre droite de la plèvre pariétale a été écartée à droite (nouveau-né).

droit et gauche arrivent à se toucher par leur fond ; en général, ils restent assez écartés l'un de l'autre.

Nous voyons en somme que les plèvres médiastines engainent l'œsophage, se moulant sur lui de façon à lui former une enveloppe presque complète en bas, mais qui diminue d'étendue en haut -pour devenir très peu prononcée immédiatement au-dessous des crosses aortique et azygos. De plus, vu l'obliquité du diaphragme en bas et en arrière, les culsde-sac retro-œsophagiens descendent bien plus bas que les préœsophagiens. Ainsi les flancs de l'œsophage font hernie dans les cavités pleurales droite et gauche. En explorant avec un index chacune des cavités pleurales, et en pénétrant dans les culs-de-sac periœsophagiens on voit : que les deux index arrivent à se toucher presque, par devant l'œsophage, près du diaphragme, tandis qu'ils restent très écartés l'un de l'autre au-dessus de ce point. — Si on passe au contraire derrière l'œsophage on peut arriver à faire toucher les deux inflex sur une plus grande étendue ; bien entendu les doigts restent toujours séparés par les laines pleurales dont ils sont coiffés, aussi bien devant que derrière l'œsophage.

Un dernier rapport est digne de nous arrêter. Les ligaments triangulaires pulmonaires

OESOPHAGE

longent par leur bord interne les flancs de l'œsopliago dans toute leur étendue, de telle façon ([uo, après avoir ouvert les deux cavités pleurales, on voit, comme deux ailes, les ligaments triangulaires, tendus entre l'œsophage et la face interne des deux poumons.

Voici conunent Morosow décrit le ligament inler-pleural : Si on ouvre le niédiastin jiar