V. gi: azi/ijos Aorle fhur

Fig. 77. — Coupe horizontale du tronc passant par le corps do la 8" v. dorsale. Montre les culs-de-sac pleuraux préaortique et interazygo-cesophagien et le ligament interpleural (d'après BiiAiiNE, mais prol'ondénienl mndifiéc.)

derrière, coupant l'aorte à quelques centim. au-dessus de son entrée dans l'orifico diaphragmatique, et la séparant de l'œsophage et des piliers du diaphragme, on tombe sur ce ligament qui par sa face postérieure est en rapport avec l'aorte et par l'antérieure avec la face postérieure de l'entrecroisement des piliers diapln-agmatiques qui séparent l'hiatus aortique du conduit cesophagien. Intimement uni aux faisceaux musculaires, il s'en sépare dilTicilenient, bien que les muscles ne s'y insèrent pas. Latéralement, il s'attache à la partie postéro-inférieure des plèvres auxquelles il ne permet pas de se séparer l'une de l'autre. En bas, il se convertit peu à. peu en une nappe cclluleuse lâche en se confondant avec le fascia endo-thoracica de Luschka. En haut, il se confond à 1 cm. 1/2 audessus du conduit œsophagien avec le tissu cellulaire lâche du médiaslin postérieur. Enfm, il passe dans le canal diaphragmatique en accompagnant l'a^sophage et se confond avec le tissu cellulaire sous-diaphragmatique.

Les rapports exacts des plèvres ruédiastincs avec l'œsophage sont ou absolument ignorés, ou très incomplètement indiqués (atlas de Braune, 1887). Ils ont acquis une grande importance pratique depuis qu'on a proposé d'aborder l'œsophage par la voie thoracique, postérieure (Nasilolf, Vratch, 1888, no 25 ; Quénu et Hartmann, Bull. soc. chir. Paris, 4 février 1891 ; Quénu, Revue de chir., 1891, no 3 ; J. Potarca, thèse do Bucarest, 1893). L'intervention préconisée, mais non encore exécutée, restera, je crois, une conception hardie, mais absolument inapplicable.

Portion diaphragmatique. — Le canal musculaire que traverse l'œsophage présente une longueur de 1 à I cm. 1/2. 11 est formé par les piliers du diaphragme qui se réunissent devant et derrière l'œsojihage. Ce canal est dirigé

TUBE DIGESTIF

obliquement de droite à gauche ; son orifice supérieur est situé déjà à gauche de la ligne médiane, son orifice inférieur est encore plus à gauche. Il est situé devant l'orifice aortique. L'œsophage présente des rapports intimes avec les parois musculaires du canal, nous les décrirons plus loin. Derrière l'œsophage, entre lui et l'aorte, on trouve à ce niveau la lame cellulo-élastique dont nous avons déjà parlé, le ligament inter-pleural, qui se prolonge derrière l'œsophage jusqu'à l'orifice inférieur du canal.

Portion abdominale. — La portion abdominale de l'œsophage présente tout d'abord des rapports intimes avec le péritoine. Ces rapports seront étudiés plus loin.

En avant, l'œsophage répond à la face supérieure du ligament triangulaire gauche, et au-dessous de lui, à la face inférieure du lobe gauche du foie. En arrière, il repose sur le pilier gauche du diaphragme et l'angle que forme ce dernier avec l'aorte abdominale. L'artère diaphragmatique inférieure gauche passe derrière l'œsophage ainsi que la capsulaire supérieure gauche, — A gauche, l'œsophage est en rapport avec le diaphragme, la base du ligament triangulaire gauche du foie et la grosse tubérosité de l'estomac A droite, il est embrassé par l'échancrure qui sépare le lobe de Spigel du lobe gauche du foie. Le nerf vague droit croise sa face antérieure, le gauche sa face postérieure.

Moyens de fixité. — L'œsophage, organe mou, mobile et facilement déplaçable, est maintenu dans sa situation par des plans celluleux souvent très résistants qui le flanquent de chaque côté, lui formant une loge aponévrotique étroite ; de plus, il s'accroche et se fixe aux parois de la cavité thoracique et aux organes qui l'entourent par des expansions musculaires et élastiques, disposées comme les vrilles d'une plante grimpante suivant l'heureuse comparaison de Treitz. 11 adhère encore aux parois du canal diaphragmatique par un système de fibres musculaires et élastiques; enfin, des ligaments ou replis péritonéaux immobilisent et fixent sa portion terminale à la paroi abdominale et au foie.

La portion cervicale de l'œsophage et sa portion thoracique jusqu'au niveau de la cinquième V. d. sont contenues dans une loge aponévrotique qui les fixe contre la colonne vertébrale d'une part, la trachée, le péricarde et les organes voisins d'autre part. Cette loge est formée par trois lames cellulo-fibrcuses, une postérieure, accolée à la face postérieure de l'œsophage et deux latérales qui flanquent l'organe de chaque côté. Ces dernières placées de champ présentent à considérer quatre bords et deux faces. Le bord postérieur ou vertébral se confond avec l'aponévrose rétro-œsophagienne et se fixe à la colonne vertébrale. Le bord antérieur se dirige sur les bords latéraux de la trachée, où il se dédouble en deux feuillets : Au niveau du corps thyroïde, un des feuillets, le profond, passe derrière le lobe latéral et se fixe à la trachée ; l'autre, superficiel, passe entre celui-ci et la carotide primitive sur la face antérieure du corps thj'roïde, et va sur la ligne médiane s'unir avec celui du côté opposé. Les deux feuillets forment ainsi la capsule du corps thyroïde. Au-dessous de celui-ci, l'aponévrose se perd sur la trachée, la racine des bronches, la crosse de l'aorte ou celle de l'azygos et plus bas sur le péricarde. Le bord supérieur se continue avec l'aponévrose latérale externe du pharynx sans limite appréciable. Le bord inférieur se perd insensiblement dans le tissu cellulaire du médiastin postérieur. — La face interne couvre l'œsophage. La face externe est en connexion intime avec la gaine des gros vaisseaux et avec celle du grand sympathique au cou ; avec le tissu cellulaii-e du médiastin postérieur plus bas. — Très résistante dans la région cervicale où elle est percée par tous les organes qui doivent venir se coller à l'œsophage ; nerf récurrent, artère thyroïdienne supérieure, rameaux du sympathique, cette lame devient de plus en plus mince en bas, dans la région thoracique. — La lame postérieure ou rétro-œsophagienne est ellemême une continuation directe de l'aponévrose rétro-pharyngienne ; elle diminue d'épais-

OESOPHAGE

M. crico-phar.

Faisc. musc. long.

Int. œs.

Trachée

Tissu fihro-élast.

trach. ces.

Tenilnns éinst. m tracheo-œs.

Couche m.

Tendons m. broncha- les.

Brunch

seur de haut en bas, pour se confondre enfin avec le tissu cellulaire du médiastin postérieur.

E. von Toutlebon (Arch. f. Anat., 1877) est le seul anatomiste à ma connaissance qui ait vu cet appareil aponévrotique. Il le décrit sous le nom de lifjaments nertébro-pulmonaires et vertebro-péricardiques. — La lame aponévrotique rétro-œsophagienne serait, d'après lui, l'aponévrose prévertébrale.

Béraud (Union médicale, Paris, 1802, p. 152) a décrit sous le nom de ligament supérieur du péricarde une partie de cet appareil fibreux. Ce ligament situé à la partie supérieure du péricarde, au-devant et un peu à gaucho de la crosse de l'aorte qu'il contourne de manière à lui devenir supérieur, s'étend de la l'ace antérieure de cette dernière jusqu'à la partie moyenne et latérale de la troisième v. d. et le disque qui la sépare de la deuxième. Il fixe au-devant de la colonne vertébrale la crosse de l'aorte, la trachée et l'œsophage.

L'œsophage, pareil à une plante grimpante, cherche à s'appuyer et à se fixer à tout ce qu'il rencontre. Pour cela, il envoie des expansions musculo-élastiques qui se continuent

d'une part avec sa propre musculature, et vont d'autre part se perdre soit dans la paroi musculaire, soit sur la tunique celluleuse des organes voisins. Cet appareil musculo- élastique, décrit dans certaines de ses parties par HyrtI on 1844 (Zeitsch. des Geselsch. der /Erzte zu Wion, 1 844, p. 11.5) puis par J.

Paget en 1846, n'est connu dans son ensemble que depuis le remarquable travail de Treitz de 1853 (Prager Wiertêljahr., 1853, 1, p. 117). Les travaux ultérieurs do Luschka, Wenzel Gruber, (iillotte, Henle, Laimer, Cunninghani,etc. en ont complété la description. — En avant, l'œsophage est fixé au corps thyroïde, à la trachée, au péricarde ; — à di'oite, à la bronche droite, et dans toute l'étendue du tiers inférieur de sa portion thoracique, à la plèvre médiastine droite, à l'aorte thoracique et à la veine grande azygos ; — à gauche, à la plèvre médiastine gauche , à la crosse de l'aorte et à sa portion descendante, à la racine de l'artère sous-clavière gauche et à la bronche gauche; — en arrière, à la colonne vertébrale. — Parmi ces liens, les uns sont à peu près constants, assez solides, musculaires et constituent autant de muscles distincts. D'autres sont moins constants, fibreux, élasticfues ou simplement celluleux , ils ont été même contestés par certains autours. Je crois, d'après de nombreuses dissections, que tous existent. Ce qui varie ce n'est pas leur existence môme mais plutôt leur degré de développement. Toutes les fois, en effet, qu'on cherche à séparer l'œsophage des organes voisins, on s'aperçoit bien vite qu'il y adhère plus au moins intimement, et que ces liens sont tantôt des faisceaux musculaires, souvent assez épais, tantôt des faisceaux élastiques ou simplement fibreux noyés dans le tissu cellulaire ambiant. Je crois même que ces liens sont plus nombreux et plus étendus que Treitz ne le dit. Notamment entre lui, les plèvres médiastines et le péricarde, on trouve presque toujours une série de faisceaux élastiques ou membraneux autant de petits tendons, alors même que les muscles manquent. En somme, je crois pouvoir poser cette règle que, partout où

Fig. 78. — Portion trachéo- bronchique de l'œsophage, ses connexions musculaires avec la trachée et la bronche gauche (d'après Laimer).

TUBE DIGESTIF

il existe ordinairement des faisceaux musculaires entre l'œsophage et les organes voisins, ceux-ci, en disparaissant, laissent leurs traces sous forme de tendons élastiques ou de tractus fibreux. — C'est d'ailleurs une loi générale qui veut que tout muscle disparu laisse à sa place un organe d'ordre inférieur, souvent un tractus fibreux ou une aponévrose. — Parmi les faisceaux musculaires nous allons décrire successivement ceux qui ont le plus attiré l'attention, ce sont :

a) — Le muscle tracheo-œsophagien. — Mentionnées par Treitz, les fibres musculaires qui passent de la paroi antérieure de l'œsophage dans la couche musculaire longitudinale delà trachée, ont reçu de Luschka (Arch. f. Anat., 1869, p. 593) le nom de m. tracheoœsophagien. D'après Luschka, ces fibres musculaires naissent du ligament crico-trachéal, par des fibres élastiques et se perdent en bas dans la couche musculaire longitudinale de l'œsophage. Admis par Gillette (Journ. d'anat., 1872), ce muscle serait formé d'après Laimcr (Mediz. Jahrb., Wien, 1883) par des faisceaux musculaires, souvent disposés en réseau, qui naissent par un tendon long et fin du tissu fibro-élastique qui couvre la paroi postérieure de la trachée, ou même de ses fibres musculaires longitudinales. Souvent, ces faisceaux partis de la trachée longent sur un petit parcours l'œsophage et retournent à la trachée. — J'ai presque toujours vu ces fibres tracheo-œsophagiennes, tantôt elles étaient réunies en un faisceau musculaire oblique en bas et en arrière, long de 2 cm., large de 5 à 6 mm. et plus, tantôt elles restaient isolées et avaient la disposition figurée par Laimer.

b) — M. Broncho-œsophagien gauche. — Décrit pour la première fois par Hyrtl, ce muscle a été admis partous les auteurs ensuite. — Il n'est pas absolument constant, comme le prétendait Hyrtl. Gunningham (journ. of. Anat. a Phys , 10, 1875-1870, p. 320), l'a trouvé dix fois sur quatorze cas. Je l'ai vu souvent très bien développé, mais il manquait dans quelques cas. 11 naît de la paroi postérieure membraneuse de la bronche gauche, parfois d'un anneau cartilagineux de la bronche (Treitz), descend obliquement en bas et en dedans et pénètre dans l'œsophage immédiatement au-dessous de la bifurcation de la trachée. Long de 1 cm., large de 1 mm. environ (Hyrtl), ce muscle serait souvent double (Gunningham).

c) — iil. Broncho-œsophagien droit. — Découvert par Wenzel Gruber en 18G9(Arch. f. Anat., 1869, p. 519) qui l'a trouvé neuf fois sur 120 cadavres, ce muscle naît : tantôt du tronc de la bronche (six l'ois), de la paroi membraneuse (cinq fois) ou de la paroi latérale cartilagineuse (unefois) :tanlôt des rameaux supérieur (une fois) ou inférieur (deux fois), de la bronche droite par un tendon membraneux, de largeur variable, généralement court, rarement long. — Cordon étroit (sept fois) ou membrane musculaire (deux fois), long de 7 lignes à 2 pouces, large de 3/4 à 9 lignes, épais de 1/2 ligne, ce muscle se dirige tantôt obliquement en bas et en dedans, tantôt transversalement, pour se terminer sur le bord droit ou sur la face antérieure de l'œsophage, par des faisceaux charnus, ordinairement dans la couche musculaire longitudinale, rarement dans celle-ci et la circulaire à la fois. — Le tendon est formé de fibres conjonctives et élastiques ; le faisceau charnu qui lui fait suite, de fibres musculaires lisses.

d) . — M. Pleuro-œsophagi en gauche. — Hyrtl l'a décrit le premier, sous la forme d'un cordon musculaire, long de 2 cm., large de 5 mm., quinait de la plèvre médiastine gauche, derrière l'aorte, passe devant elle et se termine sur le bord gauche de l'œsophage, en se continuant avec ses fibres longitudinales et circulaires. Il siège au niveau de l'entrecroisement de l'œsophage et de la bronche gauche, au-dessous du m. broncho-œsophagien gauche. — D'après Treitz, il fait partie de l'expansion musculaire qui unit le bord gauche de tout le tiers moyen de l'œsophage aussi bien au feuillet gauche du médiastin cju'à la crosse et la portion descendante de l'aorte, et à l'artère sous-elavière gauche. — D'après Gunningham, ce muscle est constant. — Treitz d'abord, Gillette ensuite, signalent des faisceaux musculaires pi euro-œsophagiens droits allant à la plèvre médiastine droite, vers le tiers inférieur de la portion thoracique de l'œsophage.

e) M. aorlico-œsophagien. — Treitz signale des faisceaux tendineux du muscle œ>sophagien allant à la crosse de l'aorte et à sa portion descendante en haut, à l'aorte tlioracique là où l'œsophage se déjette à gauche, en bas. Gillette mentionne ceux qui se rendent à la crosse de l'aorte.

f) M. péricardico-œsophagien. — Treitz décrit les expansions élastiques qui se détachent du tiers inférieur de la portion thoracique de l'œsophage pour se rendre au péricarde, Gunningham a vu des faisceaux musculaires partir de la face antérieure de l'œsophage, s'insérer sur le péricarde ou sur l'angle qu'il forme avec la plèvre gauche.

g) M. thyréo-œsophagien. — Wenzel Gruber (Virchow's Arch. 69, 1877, p. 396) décrit sous ce nom un cordon musculaire, qu'il a vu une fois, naissant de la face interne du lobe droit du corps thyroïde, et s'irradiant dans la couche musculaire longitudinale de l'œsophage, sur la moitié droite de sa paroi postérieure. Long de 1,5 cm., large de 2 à

OESOPHAGE

4 mm., épais (le 0,5 à 2 mm., ce muscle croisait le ligament supérieur du corps thyroïde, il était formé de fibres striées.

h) M. vertébro-œsophag ien. — Hyrtl a vu à l'entrée de l'œsophage dans le niédiastin des fibres musculaires venant de la colonne vertébrale. Treitz signale des expansions élasti ques naissant de la paroi postérieure et latérale droite de l'œsophage l'unissent à la veine et à la colonne vertébrale.

J'ai vu avec M. Juvara, sur deux pièces, un ou deux faisceaux qui se di'taeiiaient de l'extrémité inférieure de la portion thoracique de l'œsophage où ils se continuaient avec la couche musculaire longitudinale et circulaire, et allaient, après un trajet oblique en bas et en dehors, se perdre sur le diaphragme. Longs de 3 cm. environ, ces petits m. phrénicoœsophagiens étaient bien séparés de la musculature longitudinale de l'œsophage, et formaient des petites colonnettcs latérales. Le microscope a montré qu'ils étaient formés de fibres élastiques et de tissu conjonctif. — (Juvara, Soc. Anat., 1894).

Tous ces muscles, sauf le thyreo-œsophagien, sont formés de fibres lisses. Leurs insertions sur les organes se font : tantôt par de très courts tendons (plèvres), tantôt par de longues expansions membraneuses (tendineuses) formées de fibres élastiques qui se perdent dans la couclie celluleuse des vaisseaux (aorte, sous-clavière, azygos), sur la trachée, les bronches et la colonne vertébrale (Treitz). Leur rôle a été diversement interprété. — Hyrtl, croyait d'abord à l'action combinée de deux m. broncho et pleuro-œsoph. sur la bronche gauche, pour redresser la paroi postérieure mobile de la bronche quand elle a été enfoncée par le bol alimentaire ; le pleuro-œsoph. fixe l'œsophage en bas pendant que le broncho œsoph. tire sur la paroi bronchique. — Hyrtl ayant trouvé ensuite le m. broncho-œsoph. alors que le pleuro-œsoph. manquait, abandonna sa première opinion. — Treitz fait observer que ces faisceaux se trouvent là où l'œsophage se dévie à droite ou à gauche et pense que ces liens sont destinés à maintenir les rapports normaux de l'œsophage, et à empêcher l'exagération de ses courbures au moment du passage du bol alimentaire qui tendrait à le faire dévier de plus en plus du côté où il l'est déjà normalement. — Pour Henle les m. broncho et pleuro-a'soph. serviraient à protéger les artères bronchique et œ^sophagiennes et à les préserver des tiraillements ou pressions au moment du passage du bol alimentaire. — D'après Cunningham, ils servent à donner à l'œ'sophage des points fixes pour pouvoir se contracter plus rapidement et contribuent à redresser l'œsophage après chaque inspiration lorsqu'il descend avec le diaphragme. — Lairaer voit dans ces muscles autant d'additions à la couche musculaire longitudinale de l'œsophage.

Dans sa traversée diaphragmatique, l'œsophage est tixé aux bords du canal par des liens musculaires et aponévrotiques. — Spigel (1632), Santorini (1724), Haller (1741 ), Winslow, Theile décrivent des fibres musculaires qui, partant du contour de l'orifice œsopliagien, vont se perdre dans la tunique musculaire de l'œsophage. Cruveilhier cite un cas semblable. Bourgery (1834) décrit un pinceau musculaire venant du bord antérieur du canal diaphragmatique, et allant se perdre dans les fibres musculaires longitudinales de l'œsophage. F. Arnold (1847) admet ces fibres disposées en véritable spliincter autour de l'œsophage. Rouget (Mémoires soc. Biol., Paris, 18.52, t. III, p. 1G5-187) a trouvé chez l'homme, d'une façon normale et constante, un rudiment du sphincter œsophagien, très développé chez les rongeurs. Un peu plus pâles que le reste du muscle diaphragme, les fibres quile constituent, grêles et peu nombreuses, se détachent, au niveau de l'orifice a;sophagien, du bord interne de chaque pilier se portent sur l'œsophage et s'y terminent en décrivant le plus souvent sur sa face antérieure des anses qui s'entrecroisent avec celles du côté opposé. Dans un cas, une lame musculaire large do 1 cm. partait du pilier gauciie du diaphragme et se perdait en s'étalant sur la face antérieure du cardia et de l'estomac. Un autre faisceau m. se détache du diaphragme au niveau du bord supérieur de l'orifice œsophagien, descend parallèlement aux fibres longitudinales de l'œsophage sur la face antérieure de l'estomac où il se perd croisant à angle liroitles fibres du sphincter œsophagien du diaphragme. — Gillette (1872) admet l'existence des fibres m. phreno-œsophagiennes, constantes, formant une deuxième couche musculaire plus pàle. — Sappey (1874) dit que l'œsophage est fixé au canal diaphragmatique par du tissu cellulaire et par un faisceau musculaire qui part du bord gauche du canal et s'insère sur la paroi correspondante de l'œsophage. Quelquefois, il en existe deux qui descendent des bords du canal le long de la paroi antérieure de l'œsophage. — Cruveilhier, dans un cas, Langenbeck (1826-1836) souvent, Blandin (1820) toujours, ont vu le bord antérieur du canal diaphragmatique formé par un tractus aponévrotique. A von Gubarofl' (Arch. f. Anat , 1886, p. 395) décrit un arc tendineux sur le bord postérieur du foramen œsophagien, entre lui et l'orifice aortique. De cet arc, se détaclient des faisceaux musculaires, qui entourent l'œsopliage. Les uns se perdent dans le centre phrénique, d'autres dans la couche m. longitutlinale de l'œsophage. — Les faisceaux musculaires phréno-œsophagiens décrits par les auteurs seraient formés de fibres striées d'origine diaphragmatique. Ils ont été niés par Trietz, Welcker, Schciger-Leidel, Morosow. — Treitz (loc. cit., 1853) et Laimer(loc.

TUBE DIGESTIF

cit., 1883), décrivent un appareil de fixation de l'œsophage aux bords du canal diaphragmatique constitué par une membrane conjonctive formée en majeure partie de fibres élastiques. Cette membrane élastique (Treitz) ou fibro-élaslique (Laimer) s'insère sur l'œsophage, à 2 ou 3 cm. au-dessous du trou œsophagien et s'étend comme une membrane continue et circulaire de l'œsophage sur le diaphragme (Laimer). Cette membrane présenteraitdcux trous pour le passage des deux nerfs vagues (Laimer).

Mes recherches confirment en tous points les descriptions de Treitz et Laimer. En examinant le canal diaphragmatique et l'œsophage bien isolés des organes voisins et du péritoine, on constate la disposition suivante : le doigt, ou un instrument mousse, engagé entre l'œsophage et le pourtour du canal de haut en bas ou de bas en haut, ne peut le traverser de part en part, il est arrêté partout, aussi bien en avant qu'en arriére, et latéralement. — Si on tire sur le segment thoracique de l'œsophage on détermine entre lui et les parois du canal diaphragmatique un cône fibreux à hase inférieure diaphragmatique à sommet supérieur œsophagien. Si on tire au contraire sur le segment abdominal, en bas, on détermine un cône renversé à base supérieure. 11 existe donc entre l'œsophage et les parois du canal diaphragmatique un petit diaphragme membraneux, inséré sur le pourtour de l'œsophage d'une part, sur le pourtour du canal diaphragmatique d'autre part. Ce diaphragme, inclus dans le grand diaphragme musculaire thoraco-abdominal, est formé de tissu fibreux, de fibres élastiques et de quelques faisceaux de fibres musculaires lisses. — Les premières représentent les tendons des fibres musculaires de la couche longitudinale de l'œsophage, les dernières sont des expansions de cette dernière Je ne puis mieux comparer ce diaphragme phrénico-œsophagien qu'au muscle triangulaire profond du périnée doublé de ses deux lames aponévrotiques, qui entourent la portion membraneuse de l'uréthère et dont l'ensemble constitue l'aponévrose moyenne du périnée (diaphragme accessoire des auteurs allemands). — Le diaphragme thoraco-abdominal représente ici le releveur anal du diaphragme pelvien (diaphragme propre dos auteurs allemands) ; le diaphragme phrénico-Œ'Sophagien inclus dans un orifice du premier, représente l'aponévrose moyenne du périnée ou diaphragme accessoire. — Quant aux faisceaux musculaires striés venant du diaphragme tlioraco-abdominal décrits par les auteurs, je ne puis affirmer leur existence.

La portion abdominale de l'œsophage est fixée au diaphragme, à la paroi abdominale postérieure, au foie et à la grosse tubérosité de l'estomac par le péritoine. — Je décrirai ailleurs (voir estomac et péritoine) en détail la couverture péritonéale de l'œsophage abdominal. Ici je me contenterai d'en donner une vue rapide. La face antérieure de l'œsophage est recouverte entièrement par le péritoine. La face postérieure en est dépourvue dans toute son étendue. En effet, le fond de la loge retro-stomacale de la grande cavité desépiploons no monte pas au-dessus du niveau de l'embouchure de l'œsophage dans l'estomac; de telle façon que la totalité de la face postérieure de l'œsophage est couchée sur la paroi postérieure abdominale, représentée à ce niveau par le pilier gauche du diaphragme et par le liane gauche de l'aorte abdominale, séparée d'elle par du tissu cellulo-graisseux. — De plus, de l'œsophage se détachent à droite et à gauche comme des rayons divergents trois replis péritonéaux : un part de son bord gauche, et s'insère sur la concavité de la coupole diaphragmatique et sur la grosse tubérosité de l'estomac, il représente la portion initiale du ligament phrenico-gastrique, je l'appellerai : ligament œsophago-gastro-phrénique ; les deux autres se détachent de son bord droit : l'un se dirige directement à droite, il s'insère sur le diaphragme et sur le foie : c'est le sommet du petit épiploon qu'on pourrait appeler : ligament a;sophago-phrénico -hépatique ; l'autre, parti du point d'union du bord droit et de la face postérieure de l'œsophage, se porte sur le diaphragme en haut, sur le péritoine préaortique en bas et à droite, c'est le sommet d'un repli péritonéal que j'ai décrit en 1891 |Gaz. des hôpitaux, 1891) sous le nom de ligament profond de l'estomac ou cloison médiane do l'arrière -cavité des épiploons, qui pourrait encore être appelé ligament œsophago-phrénico-aor tique.

En résumé, l'œsophage est uni aux organes qui l'entourent par des liens nombreux, tantôt assez longs lui formant des amarres suffisantes pour lui permettre des légers déplacements partiels, tantôt très courts et l'y fixant intimement. Ceci nous prouve que l'œsophage ne se déplace pas beaucoup ou qu'il se déplace en même temps que les organes qui l'entourent. Ceci est incontestable, et il me semble inutile d'ajouter que parler des glissements et déplacements étendus de l'œsophage, c'est méconnaître absolument son union intime à tout ce qui l'environne.

Structure. — La paroi œsophagienne, épaisse de 2 mm. environ, est formée d'une couche musculaire (épaisse de 1 mm. 1/2 à 2 mm), et d'une membrane muqueuse. Entre les deux, on trouve un tissu cellulaire sous-muqueux et des glandes.

ŒSOPHAGE

La musculature de l'œsojjhage est formée de deux couches : Tune, externe supcriicielle ou !onj,'itudinaIe ; l'autre, interne profonde ou circulaire. Entre cette dernière et la muqueuse, on trouve, à l'extrémité supérieure de l'œsophage seulement, une troisième couche musculaire formée de fibres longitudinales se terminant dans la muqueuse même.

a) La couche longitudinale superficielle naît de plusieurs points : d'une membrane élastique, triangulaire, à sommet supérieur insérée sur la crête médiane du cartilage cricoïde, entre les deux m. crico-arylénoïdiens postérieurs, à base inférieure (ligament antérieur ou suspenseur de l'œsophage, Gillette). Sur les bords latéraux de cette membrane, naissent des fibres musculaires (m. crico-œsophagien antérieur ou élévateur de l'œsophage), qui se dirigent obliquement en bas et en arrière, contournent les faces latérales de rextrémité supérieure de l'œsophage et se portent sur sa face postérieure. Elles décrivent sur les faces latérales deux petits éventails musculaires, ou elles sont réunies en deux bandelettes ou bourrelets musculaires (Laimer). Sur la face postérieure elles décrivent des arcs à concavité supérieure, dont les extrémités se rencontrent avec celles des fibres opposées, et, sans s'entrecroiser, elles descendent ensuite parallèlement sur la paroi postérieure de l'œ-sophage (Laimer). Ces deux faisceaux occupent donc les parois latérales de l'œsophage et laissent à découvert le milieu de la paroi antérieure. D'après certains auteui's, à ces endroits, rœso])hage serait dépourvu de fibres m. longitudinales, la couche profonde circulaire serait à nu (I^uschka, Sclimauser) ; d'après Laimer au contraire ces parties sont recouvertes aussi de fibres rares et grêles, longitudinales en avant, arciformes on arriére.

h) Des faces latérales du cartilage cricoïde, du m. constricteur inférieur du

pharynx et de la lame élastique du pharynx qui double la muf[ueuse, naissent

des fibres musculaires ({ui constituent les fibres longitudinales latérales (m.

crico-œsophagiens-latéraux de Barkow).

On n'est pas d'accord sur l'origine des fibres longitudinales latérales de l'œsophage. — Quelques auteurs ne leur reconnaissent qu'une seule origine : les faces latérales du cartilage cricoïde (Sappoy) ; la lame élastique sous-muqueuse du pharynx. D'autres admettent deux points <rorigine, le cartilage cricoïde et le m. constricteur inférieur (Lauth, Gillette). — Schmauser (Dissert, inaug. fierol, 1866), leur décrit une triple origine: le cartilage cricoïde, la membrane élastique du pharynx et le constricteur inférieur. — Ces fibres qui forment une couche musculaire longitudinale profonde de l'œsophage, naîtraient, d'après Luschka, uniquement de la lame élastique du pharynx, l^eters les a décrit sous le nom de m. constricteur pharyngien antérieur ou interne; Schmauser leur donne le nom de m. élévateur de la muqueuse œsophagietine.

Nées de ces divers points, les fibres longitudinales, d'abord séparées, se réunissent à 5 ou G centim. au-dessous du cartilage cricoïde, ou même plus bas, au niveau de l'union du tiers suiiérieur avec le tiers moyen de r(Cso|)hage, en faisceaux. La couche musculaire (ju'elles consliluent, mince sur la jiortion initiale des parois antérieure et postérieure de l'œsophage, est assez épaisse sur les parois latérales, où on trouve des cordons musculaires plus ou moins larges, ordinairement plus diiveloppcs à droite qu'à gauche. Ces cordons s'aj)latissent bientôt, et, au-dessous de la bifurcation de la trachée, il existe une couche musculaire longitudinale uniforme. Cette couche augmente d'épaisseur de hauten bas; elle acquiert son maximum au niveau de l'extrémité inférieure de l'œsophage (Ijaimer). — D'après Gillette, un certain nombre de ces fibres se di-

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Fibres m ques

ellipti-

visenl et s'anastomosent les unes avec les autres de façon à limiter des espaces losangiques que traversent les vaisseaux et les nerfs. Quelques-unes se portent profondément vers la couche m. profonde ou circulaire et se confondent avec les fibres de cette dernière. — En bas, les fibres longitudinales externes se continuent dans la couche musculaire externe de l'estomac.

c) La couche interne ou circulaire, plus pâle que la précédente, serait formée de fibres à direction uniquement circulaire pour les uns (Sappey), en spirale pour d'autres (Santorini , Lieutaud, Merkel). La vérité est que peu de fibres sont franchement circulaires, la plupart sont elliptiques ou en pasdevis(Laimer).

— Leur origine serait indépendante du cartilage cricoïdo et du m. constric- Coionnes muscui. teur inférieur d'après Certains auteurs (Arnold, Ilollstein, Luschka); d'après d'autres, elles naîtraient du cartilage cricoïde (m. cricoœsophagien de Chaussier, Gillette), ou dépendraient du m. constricteur inférieur Muqueuse (Schmauser).

'libres m.

de vis

en pas

lîeseau muscui.

Fibres m. irrégu Hères

Fibres m. allant à muq.

Fibres m. en pas de lis

D'après Laimer, qui a le mieux vu leur disposition réelle, quelques fibres de cette couche sont circulaires, presque toutes ont un trajet elliptique ou en pas de vis.

Examiné par sa face externe, après avoir enlevé la couclie ni. longitudinale, la couche ni. interne est formée : dans la portion initiale de l'œsophage par des fibres elliptiques dirigées d'arrière en avant et en bas ; au niveau du tiers moyen, leur trajet

devient moins oblique, elles deviennent circulaires, pour faire place bientôt à des libres en pas de vis dirigées d'avant en arrière et en haut, c'est-à-dire inversement des fibres de la portion initiale; et s'étendent ainsi jusqu'au cardia où elles se continuent en partie dans la couche interne oblique, en partie dans la couche circulaire de l'estomac. Quelques-unes de ces fibres dévient de leur trajet et se dirigent verticalement en bas, pour reprendre plus loin la direction première. Des fibres de cette couche pénètrent dans la couche longitudinale externe à l'inverse des fibres de cette dernière passent dans la couche interne. — Examinée par la face interne, après avoir enlevé la muqueuse, la couche m.

Fig. 79. — Portion inférieure d'un œsophage très musclé. La couche musculaire interne vue par sa face tournée vers la muqueuse (d'après Laimer).

OESOPHAGE

interne est formée : au niveau de la portion initiale fie l'œsophage par des fibres ellipliipies ; plus bas, par des fibres en pas de \-is, souvent mêlées aux libres (!lli])ti(ines, ou par des fibres circulaires. Au lieu d'être parallèles entre elles comme sur la face externe, les fibres s'entrecroisent souvent. Isolées pour la plupart, vers l'extrémité inférieure de l'œsopliage, les libres se réunissent souvent en faisceaux. Ces faisceaux, dispersés d'une façon irrégulière, tantôt minces et fdiformes, tanlùt larges de 1 à 2 mm., les uns rectilignes, d'autres arciformes ou incurvés en S, longs de 1 à 5 cm.; ces faisceaux sont formés par des fibres qui naissent dans l'épaisseur de la couche interne, abandonnent le trajet des fibres voisines, descendent sur une certaine étendue de l'œsophage, et reprennent ensuite le trajet des fibres qu'elles ont abandonnées. La plupart de ces fibres rentrent dans la couche interne sur un point opposé à celui où elles l'ont abandonnée. Les faisceaux qu'elles forment s'entrecroisent et s'anastomosent souvent de façon à constituer un véritable réseau musculaire. Cette disposition n'existe que dans les deux tiers inférieurs de l'œsophage, elle manque dans le tiers supérieur; très marquée sur la face profonde de la couche musculaire interne, elle se voit rarement sur la face superficielle de cette couche.

A côté de ces deux couches musculaires, nous devous signaler l'existence d'une couche plus profonde encore, sous-muqueuse, formée de fibres longitudinales ; elle n'existe que dans le tiers supérieur de l'œsophage. Les fibres qui la forment naissent de la membrane élastique sous-muqueuse du pharynx.

La musculature de l'œsophage est formée de fibres striées et de fibres lisses. La portion cervicale est formée uniquement de fibres striées ; dans la portion thoracique, apparaissent déjà quelques fibres lisses ; celles-ci augmentent en nombre plus bas, de façon que l'extrémité inférieure de l'œsophage ne conlient que des fibres lisses. Les libres striées se divisent parfois à leurs extrémités pour s'anastomoser avec les fibres voisines, ce qui produit une sorte de réseau musculaire favorable à la contraction de l'œsophage (Oscar Uubeli, Inaug, Dissert., Berne, 1889). Les faisceaux de fibres lisses naissent d'après Trietz, jmr des petits tendons insinués entre les faisceaux striés.

Le niveau où les fibres striées font place aux fibres lisses et la part prise par chacune de ces deux variétésàla formation de la musculature de l'œsophage a donné lieu à des avis dilTérents : Schwann, Skcy (1837), Valentin, Trietz, Henle, Ranvier, décrivent des fibres striées dans la portion cervicale, lisses dans le reste de l'œsophage. — Welker et Schweiger-Seidel, Gillette, Klein, trouvent des fibres striées dans le quart supérieur, striées et lisses dans le deuxième quart, et lisses dans la moitié inférieure. Pour Ivœlliker, les fibres lisses ne prédominent que dans le quart inférieur de l'œsophage ; comme d'autres auteurs (Luschka, Jolyet) K. a trouvé des faisceaux striés dans les parties les plus infi'rioures. — Todd et Bowman, Donders, placent la limite entre les deux sortes défibres, tantôt dans la moitié supérieure de l'œsopliage, tantôt à 3 cm. au-dessus du cardia. — D'après Treitz les fiiires striées de la couche longitudinale descendent plus bas sur la paroi postérieure (souvent jusqu'à la bifurcation de la trachée) que sur la paroi antérieure (premier anneau de la trachée). Welker et Schweiger-Seidcl, Schmauser, Jolyet ont constaté que les fibres striées descendaient plus bas sur la paroi postérieure que sur l'antérieure, et sur la couche longitudinale que sur la couche circulaire. IVaprès Klein, dans le deuxième quart de l'œsophage, la quantité absolue de muscles lisses est plus grande sur la paroi antérieure de la couche longitudinale et sur la paroi postérieure de la couclie circulaire. — Schmauser, avance enfin que la quantité défibres lisses est en rapport inverse avec l'épaisseur de la couche musculaire de la muqueuse.

2" La muqueuse de l'œsoj^hage est grise rosée ; une ligne dentelée la sépare de la muqueuse gastrique ; une saillie annulaire, décrite par Franck chez le chien, retrouvée par II. Strahl (Arch. f. Anat,, 1889, p. 177) chez l'homme, marque le passage de l'œsophage dans le ])harynx. La mui|ueuse est lâchement unie à la couverture musculaire, par un tissu conjonctif ([ui constitue la tunique sous-muqueuse (tunica nervea s. vasculosa, couche externe ou profonde de la muqueuse, Ileule). Formée de fibres conjonctives et élastiques, cette

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tunique contient dans son épaisseur des acini glandulaires, des vaisseaux el des nerfs destinés à la muqueuse. Grâce à l'épaisseurde cette tunique, la muqueuse peut se plisser quand la lumière de l'œsophage se resserre. Ces plis longitudinaux s'effacent par la tension. — La muqueuse proprement dite, épaisse de 0 mm. 5 à 0 mm. 15, est formée d'une couche épithéliale, d'un derme papillaire sous-jacent, et enfin d'une couche musculaire profonde. L'Epithéliuni, épais de 0 mm. à 0 mm. 2 est pavimenteux stratifié ; dépourvu de couche cornée, les cellules superficielles aplaties ont leurs noyaux. Le Derme formé de faisceaux conjonctifs et de nombreuses fibres élastiques, possède des papilles longues et fines, disposées en rangées longitudinales irrégulières ; quelquefois, le chorion présente des crêtes longitudinales, hérissées ou non de papilles (Strahl). Enfoncées dans l'épaisseur de la couche épithéliale, les papilles ne deviennent visibles à la surface de la muqueuse qu'après la chute de l'épithélium. Le volume des papilles augmente avec l'âge, elles peuvent devenir très volumineuses chez les vieillards (Ranvier). — Au-dessous du derme, entre lui et la tunique

sous-muqueuse, il existe une couche de fibres musculaires lisses : la muscularis mucosse de Briicke.

Epaisse de 0,2 à 0,3 mm., elle est formée de fibres longitudinales, qui naissent par des faisceaux isolés les uns des autres à l'extrémité supérieure de l'œsophage, et se réunissent ensemble pour former, vers l'extrémité inférieure, une couche musculaire

Fig. 80. — Coupe transversale de la partie moyenne de continue. — Les glandes l'œsopliage clicz rhoinnie (d'après Stoehr). œsophagiennes sont des

glandes acineuses (en tube

composé d'après Renaut, de Lyon). Moins nombreuses dans les deux tiers supérieurs que dans le tiers inférieur, et sur la paroi postérieure que sur l'antérieure (Klein), elles forment près du cardia une couronne ou anneau complet de 4 à 5 mm., de hauteur (Kœlliker, Ranvier) de 2 mm. (Cobelli) : ce sont les glandes cardiaques de Kœlliker. — L'acinus est situé dans l'épaisseur de la tunique sous-muqueuse, au-dessous de la musculaire muqueuse, sauf pour les glandes cardiaques, qui, plus petites et plus superficielles, sont enclavées dans l'épaisseur de la muqueuse (Kœlliker). — Leur canal excréteur long présente souvent près de sa naissance sur l'acinus une dilatation, son trajet à travers la muqueuse est sinueux : il se dirige d'abord parallèlement à la surface libre de la muqueuse, sur une certaine étendue, puis se contourne en arc vers la muscularis mucosœ qu'il perfore, pénètre dans le derme et, avant son embouchure à la surface de l'épithélium, il présente une nouvelle dilatation aminillaire. Celle-ci est due d'après Renaut, de Lyon (Arch. de physiol., 1881), à ce que, au moment du passage du bol alimentaire, l'orifice du canal se trouve

Ei c .

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bouché, sa lumière étant comprimée par la boulonnièro musculaire de la musculaire muqueuse; le produit de sécrétion retenu dans le canal, le dilate. D'après Ranvier et la plupart des auteurs ce sont des glandes niutjueusos, tapissées de cellules cylindriques, et même de cellules caliciformes disposées sur une seule rangée. Renaut, de Lyon, en avait fait tout d'abord des glandes à mucus, comparables aux glandes de Brunner, 187,'i), plus turd il les a décrit comme des glandes mixtes, séro-muqueuses, à cellules cylindriques muqueuses et à croissants de Giannuzzi (1881). Le canal excréteur est tapissé de cellules cylindriques basses, presque pavimenteuses (Renaut).

La muqueuse œsopliagienno présente une infi/trafion lymphokle diffuse, ou circonscrite sous forme de follicules clos. D'après Max Flesch (Auatom. Anz., 1888, p. 283), le tissu lymphoïde occupe le tissu sous-muqueux et le dcrmo de la muqueuse; les acini glandulaires sont enfouis, enclavés dans des amas de tissu lymphoïde, véritables follicules diffus, qui entourent Tacinus et l'origine du canal excréteur. Le segment du conduit excréteur, compris entre l'épithélium œsophagien et la musculaire muqueuse, est de nouveau en rapport avec un follicule lymphatique, qu'il embroche et dont il s'entoure comme d'un collier; d'autres fois, le follicule est simplement creusé d'une gouttière dans laquelle glisse le conduit excréteur. Grâce à ces rapports les leucocytes peuvent migrer dans l'intérieur du conduit glandulaire, à travers la paroi.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'œsophage viennent de sources différentes pour chacune des portions. La portion cervicale reçoit des branches de l'artère thyroïdienne inférieure, branche de la sous-claviére ; Luschka signale une artère qui naît directement de la sous-clavière et se rend dans l'œsophage. ha, portion thoracique reçoit : un rameau du tronc commun des artères bronchiques droite et gauche supérieures, branche de l'aorte ; un autre de l'artère bronchique gauche inférieure ; quelques fins rameaux des artères intercostales, et cinq ou six artères oesophagiennes venant directement de l'aorte thoracique. La portion abdominale reçoit des artères de deux sources : de l'artère coronaire stomachique, branche du tronc cœliaque, et des artères diaphragmatiijues inférieures, branches de l'aorte abdominale.

2° Les veines de l'œsophage, forment deux plexus, l'un sous-muqueux, l'autre externe ou pericesophagien reliés entre eux par des veines perforantes qui traversent la couche musculaire. Le plexus sous-muqueux très riche et continu dans toute l'étendue de l'œsophage, est plus développé vers son extrémité inférieure. Au niveau du cardia, ce plexus s'arrête brusquement, aucun tronc important ne va se jeter dans les veines sous-muqueuses de l'estomac (Dusaussay). Les veines efférentes de ce plexus traversent la couche musculaire et arrivées sur la face externe de l'œsophage, elles s'anastomosent d'abord avec les veines du plexus périœsophagien bien moins développé que le sousmuqueux, et se rendent ensuite : celles du tiers inférieur de l'o'sophage, dans la veine coronaire stomachique, tributaire de la veine porte ; celles des deux tiers supérieurs, dans les veines thyrordicnnes supérieures, péricardiques, bronchiques, grande et petite azygos, diaphragmatiques, tributaires du système veineux cave. Le plexus veineux sous-muqueux de l'œsophage constitue une large voie anastomotique entre les systèmes veineux cave et porte. Aussi, peut-on injecter très facilement, chez l'adulte, toutes les veines de l'œsophage par la veine porte.

Pour Dusaussay (thèse de Paris, 1877), la plupart, des veines de l'œsophage se rendent dans la veine coronaire. Le plexus veineux sous-muqueux commence à b cm. au-dessous

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du cartilage cricoïrle par des fins rameaux, augmente d'importance plus bas, et, dans la moitié inférieure de l'œsophage il est formé par quatre ou cinq troncs de 1 mm. de diamètre, longitudinaux, rectilignes réunis par des rameaux transversaux, d'où résulte un plexus à mailles longitudinales, qui s'arrête au niveau du cardia. Ce plexus est collecté par plusieurs troncs qui traversent la tunique musculaire et se rendent dans le plexus veineux externe ou périœsopliagien. Celui-ci commence à 10 cm. au-dessous du cartilage cricoide, au niveau de l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de l'œsophage. D'abord très fin, il augmente plus bas, de façon qu'au niveau du tiers moyen de l'œsophage, on trouve trois troncs veineux longitudinaux, reliés par des rameaux transversaux. Dans les mailles qu'ils circonscrivent, on trouve des rameaux plus Ans venant de la tunique musculaire. Dans les derniers 5 cm. de l'œsophage, le plexus externe acquiert tout son développement, ses veines se réunissent en trois ou quatre gros troncs, à la partie postéro-interne du cardia, et gagnent la petite courbure de l'estomac où ils se jettent dans la veine coronaire stomachique. En somme, d'après Dusaussay les veines des deux tiers inférieurs de l'œsophage se jettent dans la veine coronaire, donc dans le système porte. — Pour Duret, (Arch. génér. de méd., 1879) les veines œsophagiennes qui se rendent dans la veine coronaire stomachique proviennent du plexus sous-muqueux, traversent la couche musculaire un peu au-dessus du cardia, et après avoir parcouru 2 à 3 cm au plus, se jettent dans la veine coronaire. Au-dessus de ce point, toutes les veines de l'œsophage se jettent dans les veines tributaires du système cave. Quant au plexus périœsophagien, il est réduit à un fin réseau, qui communique par des canaux de dérivation, à travers les couches musculaires, avec les veines porte sous-muqueuses et se rendent dans les veines diaphragmatiques. Donc, une petite partie des veines de l'œsophage, celles du tiers inférieur, se rendent directement dans la veine coronaire stomachique. — A Mariau (thèse de Lyon, 1893) accepte la description de Duret. Il ajoute avoir vu, le long de l'œsophage, dans le tissu cellulaire qui l'entoure, une veine de plusieurs centim. de longueur, collectant les veinules de la portion œsophagienne adjacente, et tributaire de la veine coronaire stomachique.

3" Les lymphathiques tle l'œsophage naissent de la muqueuse où ils forment un réseau de capillaires à mailles longitudinales (Teichmann). Au niveau de la portion diaphragmalique, ce réseau, très fin, se continue avec celui de la muqueuse de l'estomac ; plus haut le réseau est formé par des radicules plus grosses et moins nombreuses (Sappey). Autour des glandes on trouve : tantôt un réseau de gros vaisseaux lymphatiques, tantôt un sac ou sinus lymphatique qui se prolonge sur le conduit excréteur (Kidd, 1876). Les troncs qui en naissent rampent sous la muqueuse, ascendants et parallèles. Ils échangent souvent des communications, d'où il résulte un plexus à mailles longitudinales, très allongées. Ces troncs parcourent un long trajet avant de traverser la couche musculaire: ceux qui naissent du tiers inférieur de l'œsophage remontent jusqu'à la portion cervicale pour se terminer dans les ganglions qui entourent le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Les moins longs parcourent sous la muqueuse un trajet de 5 à 6 cm. (Sappey). Malgré l'avis de Sappey, la plupart des lymphatiques de l'œsophage se rendent à toutes les hauteurs, après avoir traversé la tunique musculaire, dans les ganglions du médiastin postérieur, et dans les périœsophagiens de Vésale.

4» Les nerfs de l'œsophage viennent : pour la portion cervicale des nerfs laryngés inférieurs ou récurrents et du sympathique cervical ; pour les portions Ihoracique et abdominale des nerfs vagues et du sympathique thoraco-abdominal. Dans l'épaisseur de la tunique musculaire, les nerfs forment un plexus analogue au plexus mésentérique d'Auerbach, muni de nodules ganglionnaires (Remak). Le plexus œsophagieu ditîère du plexus intestinal par la présence de fibres à myéline qui manquent sur ce dernier (Ranvier, 1880). La fibre à myéline, avant de se terminer dans les fibres musculaires, rencontre un ganglion nerveux; au niveau de ses étranglements annulaires, elle reçoit une fibre sans myéline venant du plexus. Au delà, elle se rend directement à une

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émineiice terminale, ou bien elle se divise et se subdivise de façon à fournir plusieurs éminences. Les arborisations ou éminences terminales sont extrêmement nombreuses dans le muscle œsophagien ; un même faisceau primitif du muscle peut eu présenter plusieurs. Les rameaux nerveux se distribuent sur une grande étendue de la tunique musculaire, une branche venue du pneumogastrique droit peut innerver le côté gauche de l'œsophage et inversement.

Fig. 81. — Plexus nerveux de l'ajsophago du lapin, inanifosté par la méthode do l'or.

n !i, lilets nerveux afférents ; .<7, ganglions nerveux tube nerveux; a myéline longeant un ganglion sans y pénétrer ; a, arborisation terminale (d'après Ranvier).

Deux tubes nerveux provenant, l'un du pneumogastrique droit, l'autre du gauche, peuvent donner des terminaisons au même faisceau musculaire. Ainsi s'établirait la synergie des deux nerfspneumo gastriques (Ranvier).

Les physiologistes ont cherché à mieux préciser l'innervation de l'œsopliage, en étudiant l'influence de divers nerfs sur l'organe. Comme toujours, ils sont loin de s'entendre. Voici les principales opinions émises : ils s'accordent tous à voir dans le nerf vague le seul nerf sensitif de l'œsophage (Ch. Bernard, Colin, Chauveau, etc.). Quant à l'innervation motrice les avis diffèrent : pour Cl. Bernard, Colin, Ranvier, le nerf vague est le seul nerf moteur

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de l'œsophage. Beaucoup d'auteurs y ajoutent d'autres nerfs : Longet et Vulpian font innerver l'extrémité supérieure de l'œsophage, par la branche interne du spinal et par le nerf facial. Pour Cliauveau, le nerf récurrent est l'unique nerf moteur de l'œsophage, chez le lapin; chez les solipèdes, le récurrent innerve les deux tiers inférieurs, le laryngé supérieur et les nerfs pharyngiens, le tiers supérieur. — D'après Schiff, le grand sympathique est le nerf constricteur, le vague le nerf dilatateur. Pour Lannegrace (Gaz. hebd. de Montpellier, 1882-83) la portion trachéale de l'œsophage est innervée par les récurrents, laryngés supérieurs et les nerfs pharyngiens; la portion sous-bronchique, par les nerfs vagues.

Tous les nerfs moteurs sont contenus primitivement dans les nerfs vagues, mais ils viennent en réalité des neuvième, dixième et onzièmes paires (glossopharyngien, pneumogastrique et spinal). Chez le chien, l'œsophage reçoit des filets moteurs du ganglion cervical supérieur du sympathique. — Oppenchowski de Dorpat (1889), et ses élèves; Knaut

(1886) , ■ Frantzen (1887), Hlasko

(1887) dans leurs thèses, ont étudié spécialement l'innervation de l'orifice cardiaque de l'œsophage. Il admet que les filets venus du grand nerf splanchnique sont constricteurs, tandis que les nerfs dilatateurs sont fournis par le nerf dilatateur du cardia, rameau du vague, des filets du plexus aortique et du petit splanchnique. Tous ces filets se rencontrent dans un groupe spécial de ganglions nerveux, qui occupe l'épaisseur du cardia : ganglions cardiaques.

Anomalies. — Avec Brosset (Lyon médical, 1889), nous diviserons les anomalies et malformations de l'œsophage en six types : 1er type; absence d'une partie de l'œsophage; le segment supérieur se termine en cul-de-sac à 3 ou 4 cm. du bord supérieur du cartilage thyroïde ; le segment inférieur s'abouche dans la trachée ou dans une bronche (47 cas). — 2e type ; fissure trachéo-œsophagienne ; communication simple de l'œsophage avec la trachée ; état normal dans tout le reste des deux tubes (4 cas). — 3= type: absence de l'œsophage sur une plus ou moins grande partie de son trajet : un cordon fibro-musculaire réunit les deux culs-de-sac (14 cas). — 41^ type : rétrécissements annulaires ou canaliculés de l'œsophage (7 cas). — 5° type : Ectasies et diverticules de l'œsophage. On les divise en acquis et congénitaux. Les derniers sont dus à des malformations. Les premiers ont été divisés par Zenker et Ziemsen en deux variétés : les diverticules par traction, qui siègent le plus souvent sur la paroi antérieure de la portion thoracique ; et les diverticules par pulsion qui occupent la paroi dorsale de la portion cervicale. Beaucoup d'auteurs considèrent tous les diverticules de l'œsophage comme ayant une origine congénitale (Virchow, von Bergmann). — 6« type : Division de l'œsophage avec réunion à son extrémité inférieure. Cette division peut être faite par une cloison longitudinale qui partage l'œsophage en deux moitiés symétriques ou être due à une véritable bifurcation de l'œsophage, les deux portions se réunissant de nouveau à sa partie inférieure.

Fig. 82. — Arborisations terminales de l'œsophage du lapin.

11, nerf entouré de sa gaine de Henle ; rf, bifurcation de ce nerf ; a, arborisation terminale vue de face ; a, arborisation terminale vue de profil (d'après Ranvieh).