CHAPITRE IV
ESTOMAC
L'Estomac (ventriculus, stoinachns, ya-jrrjp, mageii, stomach) représente l'extrémité supérieure dilatéede l'intestin primilif. C'est un réservoir ou poche conique, musculo-uiembraneux, interposé entre l'œsophage et la portion initiale de l'intestin, le duodénum. Situé au-dessous du diaphragme, dans hi cavité abdominale, il occupe l'hypochondre gauclic et une partie de l'épigaslre. — Dans sa cavité, les aliments séjournent un certain temps et subissent des ti'ansformations importantes, qui aboutissent à la formation du chyme. La digestion stomacale ou chymification, est le résultat d'une double action : runechimi(|ue, due au suc gastrique, sécrété par la muqueuse; l'autre mécanique, due à la contraction de la charpente musculaire. Une faible partie du produit de la digestion stomacale est absorbée sur place ; le reste passe dans la cavité intestinale.
Configuration externe. — Forme. — Direction. — On l'a comparé à une cornemuse, à une œ renversée, à un sac pyriforme (Ilenle); en réalité, c'est un cùne vertical, à base supérieure arrondie, à sommet inférieur légèrement recourbé. Aplati d'avant en arrière à l'état de vacuité, arrondi après une distension moyenne sur le vivant, l'estomac présente la forme d'un cordon cylindrique, irrégulièrement rétréci, quand il est fortement contracté par la rigidité cadavérique. — On j)eut lui considérer deux parois: antérieure et postérieure; deux bords : droit et gauche ; deux extrémités : base ou fond, et sommet ou canal pylorique ; un corps et deux orifices : œsophagien ou cardia, duodénal ou pylore.
Parois ou faces. — Plus ou moins convexes, suivant le degré d'amj)litude, ordinairement lisses et régulières, elles sont dans certains cas creusées d'un sillon circulaire (estomac biloculaire). Franchement anif /'ieif/ ^ et postérieure dans les deux tiers supérieurs, ces faces deviennent légèrement supérieure et inférieure dans le tiers inférieur. Ce changement dans la direction des parois de l'estomac est dû aux organes qui se trouvent derrière et au-dessous de sa portion inférieure (angle duodéno-jéjunal, colon transverse, anses jéjunales), qu'elles repoussent en haut. Ce changement de direction est d'autant plus accentué que ces organes sont ])lus distendus.
Bords. — Le bord droit {^Qiiid- courbure, curvatura minor) commence au cardia où il se continue, sans ligne de démarcation, avec le bord droit de l'œsophage. Il se dirige d'abord en bas, tantôt verticalement, tant(')t obliquement à gauche, en décrivant une très légère courbe à concavité tournée à droite ; puis, il se recourbe brusipiemenl, se pnrlt; à droite, légèrement en haut d'aburLl,
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en haut et en arrière ensuite, pour se continuer enfin avec le bord supérieur du duodénum. Dans son ensemble, ce bord est donc coudé ; l'angle que forment les deux branches du coude est plus ou moins ouvert. La branche verticale est unie et régulière; sa branche horizontale ou obliquement ascendante pré-
Lobe de Spigel
Art hépat.
Veine porte
Vésicvle
biliaire \
Duodénum
Sill. duod.
pylor.
Can. pylo-
rique Sillon pyl.
inf.
Duodénum
Rein
—■ Diaphrag .
Fond
Œsophage
. Cardia
Yeine cave infér. - Tronc cœliaque
Pancréas
Sillon pyl.
sup.
Ang. duod, jéjunal
Rate
Vestibule ~ pylor,
— Rein
---■Jéjunum
Fig. 83. — Forme et direction de l'estomac moyennement distendu.
sente une encoche, souvent très profonde, le sillon pylorique supérieur, séparant deux bosselures. Un sillon bien marqué, \e sillon duodéno-'pylorique, indique le passage dans le duodénum. — Le hovd gauche (grande courbure, curvatura major) fortement convexe, est plus long que le précédent. Il commence au cardia, où il décrit avec le bord gauche de l'œsophage un angle très aigu, ouvert en haut, se dirige d'abord en haut et à gauche, contourne le fond, plonge ensuite presque verticalement en bas, parallèlement au bord droitj pour se recourber enfin comme lui, mais moins brusquement; enfin,
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après avoir décrit une large courbe à convexité inférieure, il se dirige en haut, à droite et en arrière vers le bord inférieur du duodénum, avec lequel il se continue. Dans son ensemble, le bord gauche décrit les 3/4 d'un cercle. On peut lui distinguer quatre segments : un arc à convexité supérieure, une portion verticale ou légèrement oblique en bas et à droite, un arc à convexité inférieure et une portion ascendante. Uni et régulier dans les trois premières portions, il présente sur la dernière une forte encoche, sillon pylorique inférieur, et deux bosselures. Un sillon duodéno-pylorique le sépare du duodénum.
Extrémités. — Le fond (grand cul-de-sac, grosse tubérosité saccus cœcus, fundus ventriculi, portio lienalis), poche arrondie, dirigée en haut, au-dessus et à gauche de l'œsophage, forme un dôme qui surplombe le corps de l'estomac. Sa limite inférieure est indiquée par un plan horizontal passant par le bord inférieur du cardia. Peu développé chez l'enfant, il représente 1/6 de l'estomac chez l'adulte ; il a une hauteur moyenne de 4 cm. 1/2. — Le canal pylorique (pars pylorica, Luschka) est cette portion cylindrique à l'état de vacuité, légèrement bosselée après distension, et séparée du reste de l'estomac par les deux sillons pyloriques, que nous avons décrits sur les bords. Long de 3 cm. en moyenne, il est séparé du duodénum par un sillon annulaire, le sillon duodéno-pylorique. Sa direction est oblique en haut, à droite et en arrière. Chez le nouveau-né et chez l'enfant en bas-âge, il est plus long, toutes choses égales d'ailleurs, que chez l'adulte; ses limites du côté de l'estomac sont aussi moins nettes. Cela tient à ce que, à cet âge, la poche gastrique qui le précède, le vestibule pylorique, n'est pas encore bien développée. En vain, j'ai cherché la description de ce canal dans les auteurs. Luschka l'a certainement vu, mais il le confond avec l'antre ou vestibule du pylore. Pourtant, je puis affirmer qu'il existe à tout âge, et qu'il est nettement distinct du vestibule pylorique. — Sur les deux parois, antérieure et postérieure, du canal pylorique, il existe souvent une légère dépression longitudinale au fond de laquelle on trouve une bandelette finement striée, dirigée dans le même sens et formée par des tractus élastiques et musculaires, allant de la tunique musculaire à la couverture séreuse et constituant les ligaments pyloriques (Helvetius). Très développées chez certains animaux ces bandelettes donnent au canal pylorique, distendu et bosselé, l'aspect du gros intestin.
Corps. — Compris entre le fond et le canal pylorique, il est large en haut et se rétrécit peu à peu en bas. Vertical dans les deux tiers supérieurs, il devient horizontal ou obliquement ascendant dans son tiers inférieur. Aussi, peut-on lui considérer deux portions : l'une plus longue (14 cm. en moyenne), verticale, c'est le corps proprement dit; l'autre plus courte (7 cm.), horizontale ou obliquement ascendante, c'est le vestibule du pylore (petit cul-de-sac), petite tubérosité, portio pvlorica, antrum pyloricum), qui est la partie la plus basse de l'estomac. — La forme et les dimensions du vestibule pylorique sont très variables : ordinairement, c'est une poche assez régulière, développée surtout du côté de la grande courbure ; mais il n'est pas rare de la voir subdivisée par des sillons plus ou moins profonds. Ajoutons qu'à son niveau, les parois de festomac subissent la légère modification de direction dont nous avons déjà parlé. La limite entre le corps proprement dit et le vestibule pylo-
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rique esl indiquée par le changement de direction des bords ; elle se fait suivant un plan oblique de haut en bas et de droite à gauche, passant par le coude de la petite courbure.
Dans certains cas, la séparation des deux portions est plus nette ;■ elle est marquée par un sillon circulaire, plus ou moins profond, ce qui donne à l'estomac l'aspect biloculaire (E. biloculaire, en gourde de pèlerin, en sablier). — La biloculation est tantôt temporaire et disparaît après insufflation de l'estomac (Sappey) ou destruction des liens qui l'unissent aux organes voisins (Fromont) ; tantôt au contraire, elle est permanente. Dans le premier cas, elle peut être due à la contraction énergique et toute fortuite des fibres circulaires correspondantes (Sappey) ; dans le second, il s'agit d'une anomalie congénitale, qui rappelle l'estomac des rongeurs (E. Home). Dans ce cas, l'étranglement détermine, dans la cavité gastrique, tantôt une valvule (Fœrter, 1863), tantôt un canal plus ou moins étroit, muni d'un sphincter musculaire (R. Maier, Virchow's Arch., 102, p. 423). Ordinairement la poche supérieure est la plus vaste (Meckel), mais on peut voir le contraire (Mas Kern, Inaug. Diss. Berlin, 1889).
Ghabrié (Thèse de Toulouse, 1894) nie la biloculation de l'estomac d'origine congénitale (Cuvier, J. Struthers, Mazotti, R. Maïer, Kern, R. Saunby, Saake, Bouveret). Il nie aussi la biloculation d'origine cicatricielle, due à des ulcérations de l'estomac (R. Langorhans, W. Bauermeister, Schmidt, Nonnard). La contraction musculaire peut produire la biloculation; mais, contrairement à l'avis de beaucoup d'autours (Labat, Bouveret, F. Glénard, Cruveilhier, Sappey, Laborde, Larger, Rosbach, CoUin, Dameuve), la contracture, d'après Ghabrié, ne serait qu'un phénomène consécutif, un effet d'une cause déterminée, la pression extérieure, opinion déjà défendue par Trolard. Dans la très grande majorité des cas, la biloculation serait due, en effet, à une compression extérieure (pression costale par les attaches des vêtements le plus souvent, pression hépatique et pression par le ligament suspenseur-du foie plus rarement), provoquant au point comprimé une contracture d'abord, plus tard un raccourcissement réel. Ainsi, s'expliquerait son absence chez les enfants, sa grande fréquence chez la femme, sa coïncidence avec des déformations du thorax et du foie, et le prolapsus de ce dernier organe, ainsi que celui des reins et de l'intestin grêle.
Orifices. — L'orifice œsophagien (cardia, ostium ventriculi sinistrum, pos- 'erius, superius, orif. stomacal), ovalaire, à grand axe vertical, regarde à droite, et légèrement en haut et en avant. Situé sur le bord droit, au-dessous et à droite du fond, plus près de la paroi antérieure que de la postérieure, il n'est, d'ordinaire, indiqué extérieurement que par l'angle que forme l'œsophage avec le fond. Quelquefois, on trouve à son niveau un sillon circulaire ; la portion abdominale de l'œsophage, fortement dilatée, forme alors le vestibule de l'estomac (antrum cardiacum). — L'orifice duodénal (pjiore; jacutor ; ostium ventriculi dextrum, inferius, anterius) circulaire, regarde, vu la direction du canal pylorique, à l'extrémité duquel il se trouve, en haut, en arrière et légèrement à droite. 11 est donc situé sur un plan presque frontal. Extérieurement, il est indiqué par le sillon diiodéno-pylorique (sulcus pyloricus, Luschka), d'autant plus profond que la portion initiale du duodénum est plus dilatée {antrum duodénale , Luschka).
Direction. — Ayant indiqué la direction de chacune des parties de l'estomac, nous pourrons poser ici les conclusions suivantes : 1° la plus grande partie de l'estomac, les deux tiers, est verticale et légèrement oblique d'arrière en avant ; elle présente : une paroi antérieure et une postérieure ; deux bords : droit et gauche, et une base dirigée en haut. On pourrait appeler cette partie portion cardiaque. — 2° Une petite partie de l'estomac, le dernier tiers, présente trois courbures : l'une suivant les bords en vertu de laquelle elle se dirige horizontalement ou obliquement à droite et en haut, et deux autres suivant les faces ; ces dernières ont pour résultat de porter la face antérieure légèrement en haut et la postérieure en bas, la grande courbure en avant et la
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petite en arrière. On pourrait appeler cette seconde partie, portion pylorique. — 3° Pris dans son ensemble, l'estonuic se dirige d'abord verticalement déliant en bas et très légèrement de gauche à droite et d'arrière en avant, ensuite il se porte transversalement, de bas en haut et d'avant en arrière. Après cela, peut-on parler d'un axe unique de l'estomac et lui donner une direction absolue, verticale ou transversale? Je ne le pense pas. Si on veut prendre comme axe idéal la ligne qui unit le cardia au ])ylore, on peut le considérer presque comme vertical, ces deux points se trouvant sur un ])lan très fortement oblique en bas et adroite, et décrivant un angle de 10° à peine avec le plan vertical médian. Si au contraire, ou considère le point le plus haut, le sommet du fond, et le point le plus bas du vestibule pylorique, l'axe est encore presque vertical. Mais il faut convenir que l'axe réel représente une ligne brisée, à deux branches : l'une, longue, presque verticale, décrivant avec le plan vertical un angle de 8 à 10° au plus ; l'antre, courte, presque transversale, décrivant avec le plan horizontal un angle variant de 10° à 20°. L'angle que décrivent les deux branches entre elles est tantôt presque droit (GO"), tantôt légèrement obtus, 70°, tantôt enfin un angle aigu de 40 à 50°.
L'estomac est absolument immobile ; dans aucun cas physiologique, il ne subit de mouvements de rotation quel que soit son degré d'auiplialion. Des expériences nombreuses, m'ont démontré que dans les distensions les plus grandes, l'estomac reste immobile. Il se dilate, les parois et les bords s'écartent, le fond bombe de plus en plus, le vestibule pylorique s'agrandit et s'abaisse, mais la direction de l'organe reste la même. Il se développe donc sur place, dans tous les sens, sans suin'r aucun déplacement, sans changer autrement sa forme générale et ses courbures. Je n'ai jauuiis vu le mouvement de rotation ayant pour axe la petite courbure, et en vertu duquel la grande courbure se porterait en avant, la petite en arrière, la face antérieure en haut, la postérieure en bas (Uuschke, Sappey, etc.).
La doscriplion que je A'icns de donner do la forme et de la direetion de l'esloniac est le résultat do nombreuses recherches. Elle est en contradiction, en bien des points, avec les conceptions classiques. Aussi vais-je résumer les principales opinions: 1° Tcstomac est transversal ou très légèrement oblique do liaut en bas, de gauche à droite et d'avant en arrière ; le fond est à. gauche, le pylore à droite, la petite courbure en haut, la granile en bas, les faces sont antéro-supérieure et postero-inféricure (E. 11. Weber, C. Fr. Th. Krause, Wil. Sharpey, W. Brinton, Iluschke, Sabatier, Cruveilhier, Richet, Sappey, Tillaux, Morcl et Duval, Quain, Ellis, Ilis). — 2° Certains admettent une obliquité beaucoup plus prononcée en bas et à droite (Gegenbaur, Beaunis et Bouchard). — 3° D'après Cloquet, (Traité d'anatom.) l'estomac vide est presque transversal, très peu oblique; lorsqu'il est rempli, son obliquité augmente, et se rapproche de la verticale. — 4o Luschka le premier, soutint « que la plus grande portion de l'estomac, contenue dans l'hypochondre gauche présente généralement une direction rigoureusement verticale, et ce n'est que la portion pylorique , longue de 6 cm. qui prend une direction presque transversale. )) (Prager Vierteljahr., t. 101, 18G9, p. 114). Dans un travail ultérieur, il ajoute que « le degré d'inclinaison de l'estomac peut être mesuré par l'angle r(ue forme un plan suivant le trajet des artères coronaires avec un plan frontal (transversal). Cet angle mesure en moyenne 48° et reste toujours le mémo que l'estomac soit contracté ou dilaté. L'estomac ne subit pas de rotation, en passant de l'état de vacuité à celui de plénitude; les courbures stomacales ne changent pas de position » (die Lage der Bauch-Organe, Carlsruhe, 1873). Cotte opinion admise avec certaines restrictions par quelques auteurs (Betz, Henlc, Lesshaft), je l'ai soutenue moi-même à deux reprises (Progrès méd. 1880 et Gazette des hôp., 1891). — Fromont (thèse de Lille. 1890), sur quarante cas, a trouvé l'estomac ; vertical dans son entier, vingt fois; vertical avec une partie (1/6) liorizontalo, quatre fois; oblique en bas et en dedans, six fois; oblique en bas et en dehors, sept fois:
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et horizontal, trois fois. — Reynier et Soiiligoux (Bull. soc. anat. Paris, 1891, p. 709)
disent que le véritable axe de l'estomac, celui qui va du sommet de la grosse tubérosit.é au pylore, est légèrement oblique, presque transversal. Quand l'estomac est plein, sa petite courbure se redresse et prend la forme d'une ligne droite : alors il parait vertical. Mais sa direction n'est pas sensiblement changée, car son grand axe ne varie que fort peu. Tout dépendrait donc, d'après ces auteurs, de la façon dont on comprend l'axe de l'estomac.
Dimensions. — Rien de plus variable que les dimensions de l'estomac. Ces variations dépendent de l'âge, du sexe, des habitudes alimentaires. Toutes choses égales d'ailleurs, il est plus petit chez l'enfant et chez la femme que chez l'homme adulte; il est plus petit aussi chez les individus nourris d'une manière insuffisante et chez ceux qui ont une nourriture plutôt animale que végétale. Voici quelle est en moyenne la longueur des diamètres de l'estomac moyennement distendu : Longueur ou diamètre vertical (du sommet du fond à l'oriDce duodénal) 28 cm. 1/2 — fond, 4 1/2, corps 14, vestibule pylorique, 7, canal pylorique, 3 (24 à 26 mm. Sappey ; — 26 à 31, Henle ; — 34, Luschka ; — 1 pied, Huschke) ; — Diamètre frontal (d'un bord à l'autre) 12 cm. au niveau du cardia (8 à 10, Henle ; — 10 à 12, Sappey; — 11 1/2 à 13, Luschka; — 4 pouces 1/2, Iluschke), 3 cm. au niveau du canal pylorique (2,6, Henle; — 3, 7, Luschka ; — 1 1/2 à 2 pouces, Huschke) ; — Diamètre sagittal (d'une paroi à l'autre) 9 cm. au niveau du cardia (8 à 9, Sappey), 2 1/2 au niveau du canal pylorique.
Sa capacité est très variable. Dans la réplétion moyenne, on l'a évaluée à: 2,5 à 5,3 kilog. d'eau (Sœmmering) ; 1 litre 1/2 à 2 (Luschka); — Beneke (Deutsch. Med. Woch., 1880, p. 433 et 448) l'a trouvée : chez le nouveau-né de 35 à 43 cm, cubes ; au bout de 14 jours, elle atteint 133 à 160 cm. cubes, et vers l'âge de deux ans 700 cm. cubes. L'augmentation se fait progressi vemen t.
Chez l'adulte, la capacité de l'estomac varie entre 600 et 2000 cmc. (Ewald, Legendre, Chabrié). Sa capacité moyenne est de 1200 cm. c. (Ewald, Charpy, Chabrié).
Situation. — Rapports. — La cavité abdominale est divisée en deux étages superposés, par une cloison transversale et mobile le mésocolon transverse. L'étage supérieur, gastro-spléno-hépatique, contient surtout le foie et l'estomac, l'inférieur les anses de l'intestin grêle. Le premier seul nous intéresse pour le moment. Extérieurement, l'étage supérieur est limité par deux plans horizontaux : un supérieur passant en arrière, par le corps de la huitième vertèbre dorsale; en avant, par le sternum, au niveau de l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de cet os ; latéralement, sur la ligne axillaire, ce plan coupe la cinquième côte vers son milieu de façon qu'il passe dans le cinquième espace intercostal en arrière, et dans le quatrième en avant. Le plan inférieur passe : en arrière, par le corps de la quatrième vert, lomb.; en avant, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic; latéralement, au-dessous des fausses côtes. Cet étage comprend les régions épigastrique et hypochondriaques. Ses parois sont formées de la façon suivante : en haut, par la voûte diaphragmatique, fortement saillante dans la cavité thoracique; en bas, par un plancher oblique d'arrière en avant et de haut en bas, très mobile dans le sens vertical: le mésocolon transverse ; en arrière, par une charpente
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ostéo-fibreuse formée par la colonne vertébrale dorso-lonibaire (les cinq dernières vertèbres dorsales et les trois premières lombaires), les cinq dernières côtes d'une part, et par l'épais ligament lombo-costal (Ilenle) qui comble l'espace angulaire laissé libre entre la dernière côte et la colonne vertébrale, d'autre part ; en avant, par la paroi thoracique inférieure tapissée en dedans par les digitations du diapbragme et celles des tranverses de l'abdomen,
Face aniijrk'ure
Diaphragme
ÂppcniJ. xyp/ioïde B. de lEsiomnc
Vésic. MU Pylore
Cœcum
Colon pelvien
4' cote
- Diaphragme ■ Poumon gauche
Foie Estomac
Rate liate
. Estomac
Colon transv.
Colon descend.
Ombilic Intestin (jrêle
Colon itiaijue
Fig. 84. — Face antérieure
par les cartilages des r)*^, G", 7, 8% 9'^, 1(1" et colcs, une petite portion des extrémités osseuses antérieures des dixièmes côtes et les espaces qui les séparent, le quart inférieur du sternum, l'appendice xyphoïde, et par une partie de la paroi abdominale aniérieure molle (portion épigastrique), comprise dans l'espace triangulaire à base inférieure que limitent les rebords cartilagineux des fausses côtes. Latéralement , l'étage su])érieur est limité par une paroi fortement concave en dedans formée par la portion inférieure de la cage tboracique (cinquième àonzième côtes et quatrième à dixième espaces intercostaux tapissée par les digitations du diapbragme, et du transverse. — Ainsi délimité, l'étage abdominal
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supérieur peut être divisé, par un plan vertico-médian en deux compartiments : l'un, droil, contient la plus grande partie du foie, le rein droit et sa capsule surrénale, une portion du duodénum et du pancréas, et une très faible partie de l'estomac (le canal pylorique) ; l'autre, gauche, est occupé par la plus grande partie de l'estomac, la rate, le rein gauche et sa capsule surrénale, l'angle splénique du colon, une partie du pancréas et une petite portion du foie. — Le premier compartiment pourrait être appelé loge ou fosse hépatique, le second, loge ou fosse gastrique. Ces deux loges communiquent librement, et, comme nous venons de le dire, les viscères passent de l'une dans l'autre ; chacune d'elles comprend un des hypochondres et la moitié de l'épigastre.
Les termes d'hypochondre et épigastrc demandent une courte explication. La paroi antérieure abdominale est divisée artificiellement en plusieurs zones et régions de la manière suivante : Deux lignes horizontales passant : l'une au-dessous des fausses côtes (ligne sous-costale], l'autre au-dessus des crêtes iliaques (ligne sus-iliaque], divisent cette paroi en trois zones superposées : lu sone épigastrique, située au-dessus de lapremière ligne : la sone ombilicale, comprise entre les doux lignes; et la rone hypogastrique sous-jacente à la ligne sus-iliaque. — Deux lignes verticales, passant par le milieu des arcades crurales, subdivisent chacune de ces zones en trois régions secondaires : une médiane et deux latérales. Nous trouvons donc : dans la zone épigastrique, la région épigastrique ou épigastre au milieu, les hypochondres, gauche et droit, sur les côtés: dans la zone ombilicale : la région ombilicale au centre, les flancs droit et gauche, latéralement ; dans la zone hypogastrique : la région hypogastrique au milieu, les fosses ou régions iliaques droite et gauche, sur les côtés.
En possession de ces notions, nous allons étudier la situation et les rapports de l'estomac avec les parois de sa loge et avec les viscères qui l'entourent.
A. — Avec les parois. — Les 8/9 de l'estomac sont situés à gauche de la ligne médiane du corps, dans la fosse gastrique, et 1/9, le canal pylorique et une petite partie du vestibule pylorique, â droite de cette ligne, dans la fosse hépatique. — Le fond, point le plus haut de l'organe, touche à la voûte diaphragmatique. Par cette voûte, qui le coiffe, il est en rapport avec le péricarde et le cœur, la plèvre et la base du poumon gauche. Son sommet répond : en avant, au milieu du quatrième espace intercostal gauche, un peu en dedans de la ligne mamillairc; en arrière, au bord supérieur de la huitième côte, sur la verticale abaissée de la pointe de l'omoplate gauche. Le canal pylorique, profondément situé, monte à droite et en arrière sur le tlanc droit du corps de la deuxième v. lomb. et atteint le bord inférieur du corps de la première v. I où se trouve l'orifice duodénal. En avant, il est recouvert par le foie, et se trouve sur une ligne verticale passant par le bord droit du sternum, son bord inférieur est à 7 cm. de l'ombilic, le supérieur à 1 1 cm. Le centre de l'orifice duodénal répond au point de rencontre de la ligne précédente avec une autre horizontale, unissant les points d'union de l'extrémité interne du cartilage des septièmes, avec ceux des huitièmes côtes. — L'ori/ice œsophagien ou cardia situé devant le pilier gauche du diaphragme, répond : en arrière, au flanc gauche du corps de la dixième v. dorsale, c'est-à-dire à gauche de l'apophyse épineuse de la neuxièmev. d. ; en avant, à l'extrémité sternale du cartilage de la septième côte gauche et du sixième espace intercostal, à 2 cm. en dehors du bord gauche du sternum et de l'appendice xyphoïde. — Le bord droit (petite courbure) longe par sa portion verticale le flanc gauche de la colonne vertébrale (de dixième v. d. à première v. l.)en s'en écartant plus ou moins vers la gauche ;
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la portion recourbée passe sur le corps de la deuxième v. I. En avaiiL, la première portion se trouve sur la verticale abaissée par le bord gaucbe du sternum ; ladeuxièmo est un peu <àgauchede la ligue ombilieo-xypboïdieu ne, à trois travers dedoigt (7cm, 1/2) au-dessous de l'appendice xypboïde. — Le bord gauche (grande courbure) présente deux segments : l'un supérieur, en rapport avec les parois supérieure et latérale de la fosse gastrique, l'autre inférieur, situé derrière sa paroi antérieure. Le point où le premier segment situé dans l'iiypocbondre gaucbe et
st'paro les lignes pavaslcrnalc et inajuillairc, sur un suji^t dunt l'i^stomac était très ilitaté (d'après Luschka).
cacbé par la cage tboracique, passe dans le second, situé dans l'épigastre, se trouve à trois travers de doigt au-dessus de l'extrémité antérieure de la onzième cote gaucbe, sur le bord inférieur du cartilage de la dixième côte. Le premier segment suit d'abord le contour du fond: il passe successivement derrière le cartilage de la sixième côte, le cinquième espace intercostal, le cartilage de la cinquième côte, le milieu du quatrième espace intercostal, l'extrémité interne de la cinquièmecôte, puis descend presque verticalementle long de la paroi interne de la cage tlioraci(iue (sixième à liuilièmc côtes et cartilages des buitième,
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neuvième et dixième côtes). Le segment épigastriqiie se dirige, derrière la paroi épigastrique, d'abord légèrement en bas et en dedans, puis en haut. Le point où se produit ce changement de direction, point le ^3/»s bas de l'estomac (vestibule pylorique), se trouve sur la ligne médiane ; il répond : en arrière, au disque qui sépare la troisième de la quatrième v. lomh., ou mieux entre les apophyses épineuses des mêmes vertèbres ; en avant, trois travers de doigt (7 cm. 1/2) au-
1'^ côte
8« cûle Estomac
Cardia Poumon
Rate
Gr, Estomac
Vxciii gauche
Bassinet Duodénum p. ascend.
Colon descend..
Inleslin grêle
Poumon
Colon iliague
Colon pehncn
Colon pelvien
Fig. 8o. — Face postérieure.
dessus de l'ombilic, au point de rencontre de la verticale ombilico-xyphoïdienne avec une ligne horizontale unissant les bords inférieurs convexes des cartilages des dixièmes côtes. — Cette seconde ligne est facile à tracer : en se guidant sur l'extrémité antérieure de la onzième côte, mobile et dépressible, on trouve immédiatement au-dessus d'elle, à un travers de doigt environ, le bord inférieur du cartilage de la dixième. — La. paroi postérieure présente deux portions : l'une verticale, l'autre légèrement horizontale (postéro-inférieure). La première touche au diaphragme en haut ; elle en est séparée plus bas par la rate, la capsule surrénale et le rein gauches. La seconde passe devant le corps des
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deuxième et troisième v. 1., et repose sur [lancréas et sur le iiiésocolon transverse (plancher de l'étage abdominal supérieur). Celui-ci la sépare de l'angle duodéno-jéjunal et des anses de l'intestin grêle. Ajoutons encore que la première portion est écartée de la cage thoracique, parle sinus costo-diaphragmatique dans lequel s'insinuent le cul-de-sac pleural et le jioumon gauches. — La paroi antérieure présente aussi deux portions : l'une supérieure verticale, située derrière la cage thoracique, dans l'hypochondi'c gauche; l'autre inférieure, légèrement horizontale (anléro-supérieure) située derrière la |iaroi abdominale antérieure molle, dans l'épigastre. La portion verticale est séparée de la cage thoracique en haut et à droite par le lobe gauche du foie. JJans le reste de
Hein V. porte V. cave Aorte Hein
Col. tratis. Valv.pijl. Caiiat pyloriijue Arrière cavit. 'I. épiplo.
Fig. 87. — Coupe transversale de l'abdoiiien, légèrement oblique en avant et en bas, passant en arriére par le corps de la 12'^ vertèbre dorsale et en avant à 6 cent, au-dessus de l'onibilic (d'ai)rés Luschka).
son étendue, les digilatious ilu dia[)hragme et du transverse de l'abdomen la séparent de la cage tboraci(|ue. C'est l'opinion classique, elle est incomplète. Les rapports avec la cage thoracique, de])uis surtout qu'on a essayé de l'aborder par cette voie (Ilahn), méritent d'être précisés : la portion hypochondriaque de la paroi antérieure de l'estomac est recouverte et croisée par les cartilages des cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième cotes gauches et les espaces qu'ils limitent, dont la largeur diminue de haut en bas. (Voy. Fig. 84). Du (juatrième espace inlercostal jusqu'au cartilage de la sixième côte, quehjuefois jusqu'au milieu du sixième espace inter-cartilagineux, la paroi stomacale est écarlée de la cage thoracique, par le sinus costo-diaphragmatique antérieur dans
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lequel s'insinue un cul-de-sac pleural et un prolongement du poumon gauche; le cul-de-sac pleural descend encore plus bas : il passe derrière le milieu du cartilage de la 7'' côte, puis derrière le 6° espace intercostal et l'extrémité antérieure de la 8"^ côte. Ainsi, le segment de la paroi antérieure de l'estomac situé au-dessus d'une ligne passant obliquement en bas, en dehors et à gauche, parallèle etsous-jacente au bord inférieur du cartilage de la huitième côte, est séparé de la cage thoracique par le cul-de-sac pleural en bas, par lui et le poumon plus haut. Le segment sous-jacent, au contraire, n'est séparé de cette cage que par les digitations des muscles cités. — La portion épigastrique est appliquée immédiatement contre la paroi abdominale antérieure. Le foie n'en recouvre d'ordinaire qu'un petit segment ; exceptionnellement, elle est cachée en grande partie derrière les lobes gauche et carré. Nous dirons que la portion épigastrique de la paroi antérieure de l'estomac se trouve circonscrite de la façon suivante : en haut et en bas, par deux plans horizontaux et parallèles : un passant à trois travers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde, l'autre à un travers de doigt au-dessus de l'extrémité antérieure libre des onzième côtes, ou encore dans la dépression facilement tangible qui sépare le onzième du dixième cartilage costal • — en dedans, par le plan vertical ombilico-xyphoïdien ; en dehors, par le rebord des fausses côtes (cartilage des huitième, neuvième et dixième côtes gauches). Toute incision de la paroi abdominale, quelle qu'en soit la direction, faite dans cette zone, découvre la paroi antérieure de l'estomac.
Telle est la situation de l'estomac moyennement distendu. Mais il nous faut dire qu'elle peut varier. Des organes creux sous-jacents (anses intestinales) distendus peuvent le repousser en haut. L'estomac rempli peut descendre par son propre poids au-dessous des limites que nous lui avons données. Les mouvements du diaphragme peuvent modifier la situation de l'estomac distendu. Ces modifications dépendent en partie du diaphragme, en partie du foie et de la rate, et de la pression en sens inverse des organes situés au-dessous (Gerhardt, Eichhorst). D'après Hasse (Arch. f. Anat., 1886), les grands mouvements d'inspiration, repoussant le fond de l'estomac en bas, en avant et un peu en dedans, aident la contraction de la musculature stomacale et favorisent l'évacuation vers le pylore. — Braune (Arch. der Heilk., 1874, p. 76) a étudié les variations de siège du' pylore suivant que l'estomac est vide ou rempli : lorsque l'estomac est vide, le pylore se trouve sur la ligne médiane à la hauteur de la première v. lomb. ou de la douzième v. doi sale. Lorsque l'estomac est rempli, le pylore se trouve jusqu'à 7 cm. à droite de la ligne médiane.
B. — Rapports avec les organes voisins. — L'estomac, entouré du péritoine, se trouve au milieu d'organes qui eux-mêmes sont entourés, ou simplement recouverts, sur leur face gastrique, par la séreuse. Aussi, se trouve-t-il pour ainsi dire isolé au milieu d'eux. Nulle part, il n'a un accotement intime, ce qui lui permet de se développer à son aise en glissant sur les viscères voisins. Des liens pourtant le rattachent à certains d'entre eux; mais ce sont de longs replis péritonéaux, conducteurs de vaisseaux, qui ne diminuent aucunement son indépendance relative. Je les décrirai plus loin. — Nous avons déjà cité les viscères qui entourent l'estomac, et indiqué leurs rapports ; il ne s'agit plus que de les préciser. — Le foie recouvre par le lobe carré le canal pylorique, et par le lobe gauche le bord droit (petite courbure) et une partie de la paroi antérieure. Le lobe gauche pénètre dans l'hypocondre gauche jusqu'au milieu des cartilages des cinquième, sixième et septième côtes ; il recouvre ainsi le tiers interne de la portion de l'estomac contenue dans l'hypocondre appartenant
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au corps et au fond, et !e cardia; mais il Iais.se à découvert une grande partie de la portion liy()ocliond riaque et presque toute la portion épigastrique. Sur tous les organes qui l'entourent l'estoiuac marque son empreinte : la portion du lobe gauche du foie accolée à la petite courbure forme un bourrelet saillant (tuber omentale, Ilis), tandis que celle qui recouvre la paroi antérieure est plus ou moins déprimée (empreinte gastricjue).
Si on soulève la partie du foie qui recouvre l'estomac, on découvre le canal pyloriquo et la petite courbure. Ceux-ci limitent une petite région de la paroi postérieure abdominale sur laquelle le lobe gaucho du foie touibe comme un couvercle : la région cœliaqiœ (Luschka). Circonscrite à gaucho et en bas par le bord droit de l'estomac continué par le bord supérieur du canal pylorique et de la portion initiale du duodénum, cette région est ainsi constituée : le squelette, formé par les trois dernières vertèbres dorsales, les parties initiales des deux dernières paires costales, parla première v. lombaire, est recouvert par la portion lombaire du diaphragme. A droite de la ligne médiane, le lobe de Spigel et la veine cave inférieure s'adossent au pilier droit du diaphragme. En avant de la veine cave, monte le tronc de la veine porte ayant à sa gauche, puis devant elle, le tronc de l'artère hépati([ue, et à sa droite les voies biliaires. A gauciie de la ligne médiane et tout à fait en arrière, passe la portion de l'aorte abdominale qui chemine dans le canal aortique du diaphragme, masquée en grande partie par l'entrecroisement des piliers. Derrière elle, se trouve le commencement du canal thoracique (citerne de Pecquol). De sa face antérieure et immédiatement au-dessus du diaphragme partent les artères diaphragmatiques, et 2 cm. plus bas, le tronc cœliaquo. Des trois branches de ce tronc : l'artère splénique longe le bord supérieur du pancréas à gauche et croise la portion verticale de la petite co\u'bure, pour glisser ensuite derrière l'estomac, sur un plan passant par le milieu du cartilage de la septième côte gauche (Luschka). L'artère coronaire stomachi<[ue monte en formant un arc à convexité supérieure, puis elle suit la petite courbure de gaucho à droite. L'artère hépatique, après un court trajet transversal, se divise en artère hépatique proprement dite et en artère gastro-duodénale, celle-ci donne l'artère pylorique avant de passer, à droite du canal pylorique, derrière la portion initiale du duodénum. Près du tronc cœliaquo, s'étale le plexus solaire dont les doux ganglions semi-lunaires se trouvent sur les côtés de son origine, et reçoivent on haut les nerfs splancliniques et le vague droit. A la limite inférieure de la région, au niveau de l'angle que forme la petite courbure apparaît un segment du pancréas. Tous ces organes sont recouverts directement par le péritoine (paroi postérieure de l'arrière cavité des épiploons) dont se détache un pli, sovdcvé par l'artère coronaire stomachique et allant se perdre, comme cette artère, le long de la petite courbure de l'estomac (le ligament profond de l'estomac ou repli de l'artère coronaire). Ajoutons enfm qu'après avoir soulevé le couvercle hépatique, le lobe gauche, on n'a pas une vue imméiliate sur celte l'égion. On l'aperçoit à travers un voile mince et transparent par place, épais et opaque ailleurs, formé par un repli péritonéal allant de la petite courbure au foie, le ligament gastro-hépatique (petit épiploon), qu'il faut enlever à son tour en l'incisant pour examiner la région.
Par sa paroi postérieure l'estomac est en rapport avec : la rate, le rein gauche et sa capsule surrénale, le pancréas, le duodénum et l'angle spléniquedu colon ; Cette paroi est séparée par la loge rétro-slomacale de l'arrière-cavité des épiploons.
La rate ne se trouve pas à côté de l'estomac, mais derrière lui, de sorte qu'elle n'est pas visible et n'apparaît que lorsque l'estomac a été refoulé à droite (Luschka). Très souvent pourtant, on aperçoit son extrémité inférieure à gauche et vers le milieu de la grande courbure (Lesshaft). Ceci s'explique par le trajet très oblique de la rate, d'arrière en avant et de haut en bas; située entre le bord supérieur de la neuvième côte et le bord inférieur de la onzième, l'extrémité supérieure (tète) de la rate, cachée par le corps et non par le fond de l'estomac, esta 2 cm. de la colonne vertébrale. L'extrémité inférieure située à 12 cm. en dehors de l'extrémité supérieure de la onzième côte ne dépasse pas une ligne menée parl'articul. slerno-claviculaire gauche au sommet de la onzième côte du même côté (Luschka) ; elle déborde soavL'ut un peu la grande
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courbure. L'estomcac marque son empreinte sur la face interne de la raie, la surface gastrique. Nous verrons plus loin les liens vasculaires (vaisseaux courts) et le repli péritonéal (ligament gastro-splénique) qui unissent les deux organes. — Le rein gauche et sa capsule surrénale, situés très profondément sur la paroi postérieure de la fosse gastrique, sont séparés de la paroi postérieure de l'estomac par le pancréas, l'angle gauche du colon et l'angle duodéno-jéjunal. Aussi, il reste bien peu de points de contact entre eux et l'estomac. Celui-ci pourtant exerce son influence sur la forme du rein gauche, dont la face antérieure présente en haut une excavation, souvent très marquée, en forme de coque {empreinte gastrique, Ilis). — Le Pancréas peut être divisé en deux portions bien distinctes : une, formée par la tête ou portion duodénale, se trouve en grande partie au-dessous du mésocolon transverse ; l'autre, portion gastrique, formée par un segment de la tête, le corps et la queue, est au-dessus de ce dernier. La face postéro-inférieure du vestibule pylorique repose sur la portion duodénale dontla sépare le mésocolon, tandis que la portion gastrique ades rapports plus intimes avec la paroi postérieure du corps de l'estomac. La portion gastrique du pancréas se dirige obliquement en haut et à gauche, sur le corps de la première v. 1., passe derrière le vestibule pylorique et le segment transversal de la petite courbure qu'elle déborde légèrement en haut, et pénètre dans l'hypocondre gauche, en croisant le segment vertical de la petite courbure ; plus loin, elle passe derrière le corps de l'estomac pour aboutir finalement au bile de la rate, à environ trois travers de doigts en dehors de la tête de la onzième côte gauche (Luschka). A partir de la ligne médiane de la colonne vertébrale, le bord supérieur du pancréas est longé par l'artère splénique, qui croise de la même façon la portion verticale de la petite courbure. La face gastrique (antérieure) du pancréas porte les traces de ses rapports avec l'estomac. Elle est excavée en une gouttière oblique, dans laquelle l'estomac descend, et la portion qui passe devant la colonne vertébrale est incurvée en forme de selle, pour correspondre à l'incurvation par laquelle l'estomac s'adapte de son côté, comme nous l'avons vu, à la saillie de la colonne vertébrale. Le segment qui déborde la petite courbure de l'estomac forme un bourrelet saillant, éj)ais, qui domine cette dernière. Ce bourrelet se trouve dans la région cœliaque, que nous avons étudiée ; il est sous-jacent au lobe gauche du foie, dont il est séparé par le petit épiploon d'où le nom de bourrelet épiploïque du pancréas [tuber omentale (Ilis). A droite du bourrelet, le pancréas, passant derrière le canal pylorique, est de nouveau aplati. — Ajoutons que la portion gastrique du pancréas, située derrière l'arrière-cavité des épiploons, est en général peu mobile; mais souvent son extrémité gauche (queue) se détache de la paroi abdominale postérieure, s'entoure plus ou moins de la séreuse et présente une mobilité assez grande pour que ses rapports avec l'estomac puissent varier dans une certaine mesure. Cette même portion est reliée à la rate par un repli péritonéal (ligament pancréatico-splénique) soulevé par les vaisseaux spléniques, et par le pancréas qui les suit fidèlement.
Le duodénum est divisé par la racine du mésocolon transverse en deux segments: l'un sus, fautre sous-jacent à cette cloison. Le premier, formé par la portion initiale et une partie de la branche descendante, se trouve dans l'étage abdominal supérieur, adroite de la ligne médiane (loge hépatique) ; la portion
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do la branche duodénale descendante est longée, en dedans, par la portion ascendante de la grande courbure de l'estomac. Le segment sous-jacent au mésocolon transverse, comprenant une portion de la branche descendante, la branche horizontale, la branche ascendante et l'angle duodéno-jéjunal, est situé dans l'étage abdominal inférieur; il s'insinue derrière la portion épigastrique de l'estomac, dont il est séparé par toute l'épaisseur du mésocolon transverse.
Les anses jéjunales, quoique situées dans l'étage abdomiualinférieur et séparées de laface postéro-inférieure du segment épigastrique de l'estomac par toute l'épaisseur du mésocolon transverse, doivent être indiquées. Ce rapport en ell'et est médiat, mais les anses intestinales forment un coussinetélastique sur ler[uel repose l'estomac : distendues, elles le repoussenten haut et modifient sa forme. Le colon transverse suit, dit-on, la grande courbure de l'estomac. Oui et non. Voici en eiTet quels sont, dans la majorité des cas, ses rapjiorts avec l'estonuic : le colon transverse commence à droite au-devant de la portion descendante du duodénum, et tout contre la portion ascendante de la grande courbure de l'estomac ; de là, il se dirige â gauche, suit, à une distance variable, quelqiu'Fois de très près, la portion épigastrique de la grande courbure ; au niveau du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches (cartilage des neuvième et dixième cotes), il passe dans rh3'pocondre gauche ; il quitte ensuite la grande courbure, et se dirige en haut, à gauche et eu arrière sur la paroi postérieure du corps de l'estomac. Arrivé cà l'extrémité inférieure de la rate, au-devant et à gauche du rein gauche, il se coude brusquement, décrit un angle sous-splénique et se continue dans le colon descendant qui plonge verticalement en bas. — En somme, le colon transverse suit la grande courbure de la portion épigas-triffue et la paroi postérieure de l'estomac.
Si nous résumons, dans une vue d'ensemble, les rapports de l'estomac avec les viscères qui l'entourent, nous voyons : le foie en avant et à droite ; en arrière, la rate, le pancréas et l'angle spléni(jue du colon, sur un premier plan ; le rein gauche avec son bassinet, son urétère et sa capsule surrénale, sur un second plan; eu bas, le colon transverse, le duodénum et les anses du jéjunum. Ces organes limitent un espace, dans lequel se trouve logé l'estomac. Celui-ci a une grande iniluence, comme nous l'avons vu, sur la forme des organes qui l'entourent. Aussi , après l'avoir enlevé, on peut encore voir sa forme, d'après la forme de la surface des organes avoisinants (llis). Quand l'estomac se distend, cet espace s'agrandit : en haut, par suite de l'aplatissement du lobe gauche du foie, [)ar le relèvement de tout le foie et du diaphragme et par l'élargissement de l'espace situé entre le lobe gauche du foie et la rate ; en bas, par un léger déjdacemi'nl du panci'éas, jKir le déplacement en avant de la |)aroi abdominale antérieure, le déplacement en bas, ra[)latissement du colon Iransverse, et l'abaissement du |)Iancher uiésoroli([ue (mésocolon transverse) et du coussinet élasti(jue formé par les anses intestinales sous-jacentes. Ouaud l'estomac diminue, l'espace se trouve rempli par les organes qui reprennent leur forme et reviennent sur eux-mêmes, et surtout par l'angle splénique du colon, qui s'insinue profondément dans l'hypocoudre gauche.
Péritoine stomacal. — Le péritoine entoure presque cnlièreincnt l'estomac, et l'unit au\ organes Miisins el. aux parois de sa loge, par un certain nombre 'le replis. Ce sont : le ligament rjaslro-/u'palii/tu', ti:uilu de la petite courbure au foie ; les ligaments f/asiro-
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phrénique, gastro-splénique et gastro-colique^ trois segménts d'un seul et même repli allant de la grande courbure au diaphragme, à la rate et au colon trans verse. Enfin le ligament profond de l'estomac ou gastro-pancréatique, pli vasculaire, soulevé par l'artère coronaire stomachique et allant comme celle-ci de la petite courbure à la paroi abdominale postérieure.
Pour bien comprendre la description des ligaments, il est indispensable d'avoir une idée exacte sur la disposition générale du péritoine autour de l'estomac.
A. — L'estomac est recouvert par deux lames péritonéales, l'une antérieure, l'autre postérieure. Elles prennent une part inégale dans la formation de la tunique séreuse ; et se prolongent d'une façon différente, et souvent indépendante l'une de l'autre, sur les parties voisines. Il faut donc les étudier séparément.
a). La lame antérieure recouvre toute la paroi antérieure de l'estomac et une partie de sa paroi postérieure. — Pour pouvoir suivre son trajet, il faut renverser le lobe gauche du l'oie ou mieux encore l'enlever complètement, en sectionnant l'organe tout le long de sa base sur le sillon antéro-postérieur gauche. — Poursuivons son trajet, au-dessus du cardia, le long de la petite et de la grande courbures : — au-dessus du cardia, c'est-à-dire de l'orifice œsophagien, la lame antérieure passe sur la paroi antérieure de l'œsophage abdominal, et, après l'avoir entièrement recouverte, s'étend sur le diaphragme ; elle rencontre bientôt l'extrémité gauche du ligament coronaire et le ligament triangulaire gauche qui lui fait suite ; elle se continue avec leur feuillet inférieur. — Du bord droit de l'œsophage et de toute la longueur de la petite courbure, la lame péritonéale saute par-dessus le lobule de Spigel et toute la région cœliaque,, pour se porter sur la face inférieure du foie: elle forme ainsi le feuillet antérieur du ligament gastro-hépatique. — Au delà du bord gauche de l'œsophage et de la grande courbure, son trajet est plus compliqué; nous le diviserons pour le rendre plus clair en trois portions ; une supérieure, sus-splénique ; une moyenne, splénique ; et une troisième inférieure, colique. — Pour poursuivre le trajet de la lame péritonéale dans les deux premières régions, il faut attirer et renverser fortement à droite et en bas le fond de l'estomac. On voit alors, lo dans l'angle que forme le bord gauche de l'œsophage avec la grande courbure, un petit repli séreux, le ligament phréno-gastrique entièrement formé par la lame gastrique antérieure. Celle-ci, en effet, est tendue entre ces parties, et adossée à elle-même. Derrière le repli, la lame passe directement du bord gauche de l'œsophage, et de la portion voisine de la grande courbure sur le pilier gauche du diaphragme et se réfléchit à gauche, dans le péritoine pariétal. — 2° Plus bas, là où la rate est intimement liée à la paroi postérieure du corps de l'estomac, par des liens vasculaires (vaisseaux courts, artère gastro-épiploïque gauche), la lame gastrique antérieure recouvre d'abord la grande courbure, puis passe sur la paroi postérieure, en tapisse une petite partie, et rencontre l'éventail vasculaire qui constitue le pédicule gastro-splénique. Ne pouvant continuer sa marche sur la paroi postérieure de l'estomac, elle passe devant les vaisseaux, qui la conduisent sur la face gastrique de la rate ; elle coiffe les deux tiers de la rate , et la quitte ensuite pour continuer sa marche vers la portion lombaire du diaphragme, où elle se réfléchit à gauche dans le péritoine pariétal. Nous voyons ainsi que dans cette région la lame gastrique antérieure forme : le feuillet antérieur du ligament gastro-splénique, presque la totalité de l'enveloppe séreuse de la rate, et enfin le feuillet gauche du ligament phréno-splénique. — 3" Du reste de la grande courbure, c'est-à-dire de la portion comprise entre le ligament gastro-splénique à gauche, et le pylore à droite, se détache la lame antérieure du grand épiploon. La lame gastrique antérieure passe dans le feuillet antérieur de ce dernier. Mais le grand épiploon, chez l'adulte, ne garde pas une indépendance absolue. A une certaine distance au-dessous de l'estomac, il adhère intimement, par tous ses feuillets, aux organes qui entourent la grande courbure de l'estomac, c'est-à-dire l'angle splénique du colon, le colon transverse, l'angle hépatique du colon, et enfin une portion de la branche descendante et la branche initiale du duodénum. De cette adhérence, il résulte un grand ligament tendu de haut en bas do la grande courbure de l'estomac aux divers organes cités : c'est le ligament gastro-colique, qui se continue à gaucho avec lo ligament gastro-splénique, et dont le feuillet antérieur est formé par la lame gastrique antérieure. Enfin l'angle splénique du colon est attaché à la paroi de l'hypochondre gauche par un ligament: lo ligament phréno-colique, formé lui aussi en grande partie par le grand épiploon. — En somme, la lame gastrique antérieure forme le feuillet antérieur du ligament gastro-colique et passe aussi dans le ligament phreno-colique. — Bien entendu, au-dessous de ces diverses portions du colon, le grand épiploon recouvrant sa liberté, la lame gastrique antérieure continuera à en former le feuillet antérieur.
b). La lame postérieure appartient à l'arrière-cavité des épiploons, dont elle forme la paroi antérieure. Aussi pour en suivre le trajet, il faut ouvrir cette dernière. Une incision curviligns et parallèle à la grande courbure, portant sur toute l'étendue du ligament gastro-colique, depuis la limite inférieure de la rate jusqu'à l'angle que décrit le premier segment du duodénum avec sa branche descendante, donnera un accès facile dans l'arrière-cavité des
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épiploons. Ceci fait, renversez l'estomac en liant. Examinez alors la paroi postérieure de l'estomac et snivoz le trajet de la lame péritonéale qui la recouvre. Ce qui frappe tout de suite, c'est que cette paroi parait moins grande que l'antérieure. En effet, on n'aperçoit ni le cardia, ni la portion abdominale de l'œsophage, ni une grande partie du fond. Toutes ces régions de l'estomac n'ont pas de couverture péritonéale sur leur face postérieure ; elles reposent directement sur la portion lombaire du diaphragme et le tissu cellulo-graisseux. C'est pourquoi elles sont inaccessibles par l'arrière-cavité des épiploons. La lame péritonéale postérieure de l'estomac est donc moins étendue que l'antérieure, car au lieu de s'étendre en haut, sur le cardia et sur l'œsophage abdominal à droite, sur le fond
à gauche, elle s'arrête brusquement vers la partie supérieure du corps avant d'atteindre ces parties, et se réfléchit en arrière et en bas, pour se continuer sur la paroi postérieure de l'arriôre-cavité des épiploons. Au fond du cul-de-sac ainsi formé, on voit une série de plis séreux, deux ou trois, concaves et saillants en avant, allant do la paroi gastrique à la paroi abdominale postérieure. Ces plis sont formés par des branches de l'artère spténique allant directement vers l'estomac.
Etudions maintenant la façon dont se prolonge cette lame péritonéale le long do la grande courbure: Tout à fait en liaut, c'est-à-dire au fond de l'arrière-cavité de.s épiploons, elle se délaclie, non pas de la grande courliuro mais de la paroi postérieure de l'estoinac. et se dirige profondément sur le pilier gauche du diaphragme. Un peu plus bas, elle (juitte la
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grande courbure même et se porto sur la face profonde du pédicule vasculaire qui réunit la rate à l'estomac, pour aboutir ensuite à la paroi postérieure abdominale. Ici, elle se réfléchit en dedans et se continue dans la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons. Elle forme ainsi le feuillet droit du ligament gastro-splénique. Ajoutons encore que, au point où cette lame atteint la paroi postérieure de l'arrière-cavité, elle rencontre la queue du pancréas : elle passe tantôt directement sur elle en l'appliquant contrôla paroi postérieu-re abdominale ; tantôt, au contraire, elle l'enveloppe plus ou moins complètement en lui formant un petit meso qui la relie à la rate à gauche et à laparoi postérieure abdominale en arrière, c'est le Vigamenl pancréatico-splénique. Dans ce ligament, on voit aussi l'artère splénique et les branches qui en partent pour se diriger vers l'estomac (vaisseaux courts).
Au delà de l'extrémité inférieure de la rate et jusqu'au pylore, la lame péritonéale postérieure de l'estomac se détache de la grande courbure et s'applique à la lame antérieure en constituant ainsi le grand épiploon. Nous avons vu plus haut comment ce dernier s'insère sur tous les organes qui longent la grande courbure et forme le ligament gastro-colique. Nous ajouterons que la lame péritonéale postérieure de l'estomac se comporte de la môme façon que l'antérieure.
Au niveau de la petite courbure, l'artère coronaire stomachique refoule en avant la lame péritonéale postérieure en formant un pli (ligament profond de l'estomac), qui fait saillie dans l'arrière-cavité des épiploons et partage ainsi cette cavité en deux loges : l'une située à gauche et derrière l'estomac, l'autre à droite sous le foie. La première de ces cavités constitue la bourse retro-stomacale (bursa omcntalis major), la seconde la bourse sous-hépatique (bursa omentalis minor). Les deux bourses communiquent ensemble par un orifice délimité par le bord concave du ligament et par la portion pyloriquede la petite courbure.
Telles sont les particularités du trajet de la lame péritonéale postérieure de l'estomac vue par la portion retro-stomacale de l'arrière-cavité des épiploons.
A droite du ligament profond de l'estomac, la lame péritonéale postérieure se détache le long de la petite courbure et du bord droit de l'œsophage et s'applique à la lame antérieure pour former ensemble le ligament gastro-hépatique.
Pour terminer celte vue d'ensemble des lames péritonéales gastriques, M nous reste à préciser la façon dont elles se prolongent à droite au delà du pylore. La lame antérieure passe sur le duodénum tandis que la lame postérieure, après un court trajet sur le duodénum, se réfléchit à gauche sur la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons au niveau de la tête du pancréas.
B. — Etudions maintenant en détail chacun des ligaments que nous venons de mentionner.
1. — Ligament rjastro-hépafique (petit épiploon). Ce ligament vadu bord droit de l'œsophage et de l'estomac à la face inférieure du foie et au diaphragme. Il présente : un bord libre, un bord gastro-œsophagien, un bord hépatique et un sommet s'attachant au diaphragme. Le bord gastro-œsophagien s'insère le long de la petite courbure de l'estomac et du bord droit de l'œsophage. Au niveau du pylore, ce bord passe sur le duodénum et se continue le long de la face profonde de la première portion du duodénum et de son angle. Le l)ord hépatique décrit sur la face inférieure du foie une ligne brisée dont la branche postérieure suit le segment postérieur du sillon longitudinal gauche et le cordon fibreux du canal veineux d'Arantius et dont la branche antérieure longe le sillon transverse. L'angle formé par ces fleux segments est très ouvert de sorte que, dans son ensemble, le bord hépatique parait situé sur un plan frontal. Souvent, ce bord se prolonge plus à droite vers la vésicule biliaire et même jusqu'au fond de cette dernière. Ze sowme^ est intercalé dans l'angle formé par le bord postérieur du l'oie et le bord droit de l'œsophage et va s'insérer sur le diaphragme immédiatement au-dessous du ligament triangulaire gauche du foie. Le bord libre regarde à droite, il est limité en général par le pédicule hépatique et constitue à ce niveau le ligament hépatico-duodénal . Très souvent, il se prolonge à droite et alors il se continue par le ligament cgstico-colique.
En résumé, les ligaments gastro-hépatique, hépatico-duodénal et cystico-colique ne sont que les segments du même repli péritonéal tendu entre l'œsophage, l'estomac, le duodénum et l'angle sous-hépatique du colon d'une part et le diaphragme, le foie et la vésicule biliaire d'autre part.
Ce ligament no présente pas le même aspect dans toute son étendue et on peut lui considérer trois portions : une portion supérieure (pars condensa, Toldt) opaque et consistante ayant un aspect aponévrotique dù à la présence de tractus fibreux. On y trouve des branches du nerf vague gauche, qui se dirigent de l'œsophage vers le foie en passant dans l'épaisseur du ligament; une portion moyenne, pré-cœliaque (pars fiaccida, Toldt), mince et transparente, laissant voir l'extrémité libre du lobe de Spigcl, le pancréas, en un mot presque tout le plancher de la région cœliaquc ; une portion droite on ligament duodénohépatique contenant tlans son épaisseur la veine porte Uanquée de l'artère hépatique et des canaux cystique, hépatique et cholédoque.
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En avant, ce lip;amcnt est recouvert par le lobe gauche du foie; en arrière, il forme la paroi antérieure de la portion sous-liépatique de l'arriére-cavité des épiploons et, par son bord libre, il limite en avant l'hiatus do Winslow.
2. — LifjnmenI profond de fexlomac ou cloison /nt'dirinede/'nn'ière-rarilt' des épiploons (lig. gastro-pancréatique do Iluschke). Ce ligament forme dans l'arrière-cavité des épiploons une cloison oblique se portant de droite à gauche et d'arrière en avant, de la paroi abdominale postérieure au bord ih-oit ilo l'œsophage et à la petite courbure de l'estomac, de telle sorte que sa face droite regarde surtout en haut, tandis que la gauche regarde en arrière etse trouve inclinée vers la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons. Il a la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé en haut, et s'insère au diaphragme. Sa base, libre, est concave et ses doux côtés adhèrent à la paroi abdominale et à l'estomac. Le côté gastrique ou gauche s'insère sur la lèvre postérieure du bord droit de l'iosophagc et sur la face postérieure delà petite courbure de l'estomac. 11 est convexe, beaucoup plus long que l'opposé et s'étend en bas jusqu'à environ un contim. du duodénum. — Le côté pariétal ou droit s'insère sur le pilier droit du diaphragme et longe l'aorte abdominale jusqu'au niveau du tronc ciuliaquc. Exceptionnellement, il dépasse ce dernier et s'insère
Duodénum
Œsophage
Surf. sect.
(lit fuie
Corel, veine omb.
Lig. diiorl. h.
Liej. Iiépat.
cyst.
Lig. duoih liepal.
Vésicule bit.
Colon Iransr.
N. vague g.
Fig. 80. — Montre le ligament gaslro-liépatique. Le lobe gauclic du foio a été enlev(
(nouveau-né).
alors sur le pancréas. La base flotte librement dans l'arrière-cavité des épiploons ; elle est semi-lunaire avec la concavité dirigée à droite et en avant. Sa corne droite s'insère à la naissance do l'artère coronaire stomachique et plus l'arement sur le pancréas : elle se conlinuo directement avec un repli péritonéal soulevé par le tronc de l'artère hépatique ; tandis ([uc sa corne gaucho ou gastrique se perd insensiblement à un contim. du duodéimm dans le ligament gastro-hépatique. Cette base contient dans son épaisseur l'artère coronaire stomachique. La face antérieure du ligament constitue la paroi postérieure et droite do la bourse sous-hépatique et se trouve on rapport avec le lobe de Spigel. La face postérieure constitue la paroi antérieure et gauche de la bourse rétro-stomacale. Elle est couchée sur le corps du pancréas. — Co ligament est formé par ce fait que l'artère coronaire stomachi(iuo, liranche du tronc cu'liaque, devant aborder l'estomac, au lieu de contourner tout lo l'ond do l'arrière-cavité des épiploons, se dirige presque directement en avant et à gauche en refoulant devant elle le péritoine dont elle se coiffe. Ainsi se forme un pli séreux à deuv feuillets qui n'est autre que le ligament triangulaire que nous venons de décrire.
3. — Ligament phféniro-ijaslri(i}(e. Ce ligament est situé au niveau d(' l'angle forjiié
TUBE DIGESTIF
par l'œsophago et le fond de l'estomac. Il présente deus portions : lo un repli triangulaire tendu entre le diaphragme, le bord gauche de l'œsophage et la grosse tubérosité ; 2° une partie, formée en général d'un seul feuillet péritonéal tendu entre le pilier gauche du diaphragme et l'œsophage en haut et le fond de l'estomac en bas. — Le repli triangulaire (ligament phréno-gastrique de certains auteurs), présente : un bord droit adhérent en liaut au diaphragme et plus bas au bord gauche de l'œsophage ; un bord gauche libre et un bord inférieur adhérent au fond de l'estomac. — Ainsi constitué, ce repli est formé de deux feuillets appartenant tous les deux au feuillet péritonéal antérieur de l'estomac qui se réfléchit sur lui-znénie pour les former. C'est ce même feuillet qui, derrière ce repli, se porte sur le pilier gauche du diaphragme, où il se réfléchit dans le péritoine pariétal. En somme, nous voyons que le ligament phréno-gastrique n'est formé que par la lame piritonéale antérieure de l'estomac, tandis que la lame postérieure, se continuant dans les parois delà bourse rétro-stomacale, n'atteint qu'exceptionnellement le fond de l'estomac, de sorte que cet organe présente, comme nous l'avons vu, un segment dépourvu de revêtement péritonéal et reposant directement sur la paroi abdominale postérieure.
4. — Ligament gastro-splénique. Ce ligament est tendu entre la paroi postérieure de l'estomac et le hilo de la rate. Sa direction est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il se réfléchit sur l'estomac de sorte que sa face antérieure est tournée à droite et sa face postérieure à gauche. De longueur variable, ce ligament se continue en haut avec le repli phréno-gastrique et en bas avec le ligament gastro-colique (grand épiploon). Il est formé de deux feuillets péritonéaux, dont l'un est la continuation de lalame péritonéale antérieure de l'estomac et l'autre la continuation de la lame postérieure. Ce ligament contient dans son épaisseur les vaisseaux courts.
5. — Ligament gastro-colique. Ce ligament est formé parle segment du grand épiploon qui s'étend de la grande courbure de l'estomac vers l'angle colique gauche, le colon transverse, l'angle colique droit et le duodénum. Sa longueur varie avec la forme du colon. Il complète la paroi antérieure de la bourse rétro-stomacale et contient dans son épaisseur les vaisseaux épiploïques.
Moyens de fixité. — Nous venons de voir comment l'estomac est fixé par le péritoine aux [)arois de sa loge et aux organes voisins. Nous n'y reviendrons pas. Un second moyen de fixité de l'estomac est formé par les artères qui l'abordent. Le tronc cœliaque et ses trois branches, la coronaire stomachique et la splénique à gauche et en haut, l'hépatique à droite, fixent la petite courbure et le fond contre la paroi abdominale postérieure et contre la raie. Cette dernière, collée à son tour à la paroi par d'étroits liens péritonéaux, contribue à la fixité de l'estomac. L'œsophage en haut, le duodenumen bas, et le coussinet élastique formé par les anses de l'intestin grêle flottant en bas et en arrière, complètent l'appareil de fixation de l'estomac en immobilisant ses deux extrémités. — Grâce à tous ces moyens, l'estomac est bien immobilisé surtout à ses deux extrémités. Le cardia et le fond, dépourvus de péritoine sur leur face postérieure, sont collés à la paroi postérieure de la fosse gastrique par la réflexion du péritoine autour d'eux. C'est le point le plus fixe de l'estomac. Le canal pylorique, grâce au duodénum qui lui fait suite, présente une fixité assez grande; pourtant, dans les cas pathologiques surtout, il peut subir un léger degré de déplacement en bas et à droite. La portion de l'estomac comprise entre le lig. gastro-splénique à gauche et le canal pylorique à droite est la plus mobile, mais seulement dans le sens vertical, tout mouvement de rotation sur son axe ayant pour résultat de porter sa grande courbure en avant, la petite en arrière est impossible : le déplacement de la grande courbure en avant devant être suivi immédiatement d'un tiraillement de la rate, qui s'y refuse, vu ses attaches péritonéales. — En résumé, l'estomac ne peut qu'augmenter sur place, en développant surtout sa grande courbure dirigée à gauche et en bas. Ses parois, en se développant, glissent sur les organes voisins dont elles sont séparées par des surfaces séreuses, voir même par une vaste bourse séreuse (la fosse relro-stomacale). Il ne
ESTOMAC
valvule cardiaque. Quelquefois on y Irouve
peut se déplacer, dans sa totalité, ni latéralement, ni verticalement. Son extrémité inférieure (vestibule et canal pyloriques) peut subir de légers déplacements dans les deux sens transversal et vertical. Son fond et le corps situés dans Tliypochondre gauclie sont absolument immobiles dans tous les sens.
Configuration interne. — Examiné par sa cavité, l'estomac se présente sous la forme d'une poche subdivisée par des plis plus ou moins saillants en plusieurs segments. Sur la petite courbure on remarque souvent un ])li semilunaire, répondant au point même où elle se coude; dans quebpies cas, ce pli [)eut être circulaire ((>st(jmac biloculaire) : il marque la séparation de la cavité du fond et du corps de l'estomac d'avec le vestibule pylorique. — Vers le pylore, on trouve deux autres ])lis, un sur la petite, l'autre sur la grande courbure; semi-lunaires, toujours bien marqués, ils répondent aux sillons pyloriques décrits sur la face externe : ce sont les j^^is pyloriques (plica prepylorica, Liiscbka). Ils séparent le vestibule du canal pylorique. — L'orifice œsophagien ou cardia est muni, dans sa partie supérieure et gauche, d'un repli valvulaire, semi-lunaire, souvent très marqué, formé par l'adossement des parois œsophagienne et gastrique au niveau de l'angle aigu que forme l'œsophage avec le fond de l'estomac. On pourrait l'appeler un pli circulaire rétrécissant l'orifice œsophagien : jjU cardiaque.
— L'orifice pylorique est entouré d'un bourrelet annulaire, le bourrelet pylorique (valvule pylorique]. — L'aspect général de la surface interne, sa couleur, etc., seront étudiés avec la muqueuse.
Structure. — L'estomac est formé de trois tuni(jues su])erposées et emboîtées les unes dans les autres : une superficielle ou séreuse ; une moyenne, musculaire ;et une interne, muqueuse.
On peut ajouter une quatrième tunique interposée entre les deux dernières, la tunique celluleuse ou sous-muqueuse.
Couche épith.
et tistiti pr.
Mus. -mu//.
Couche in/.
Fih. annnl.
Coueh. ext.
Séreuse
Muq.
Musc.
Fig. 00. — sloinaralo Stoeiih).
1) La tunique séreuse est formée par le ])ériloine, nous la connaissons. Elle adhère intimement à la tunique musculaire sur les deux parois, mais moins sur les bords. Là souvent de graisse, séparent les deux tuniques.
Coupe perpendiculaire de riioiiinie (srossie 15
la paroi , d'après
les gros vaisseaux, entourés
2) La tunique musculaire. — La charpente musculaire de l'cslomac est formée de deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres circulaires.
TUBE DIGESTIF
Les fibres circulaires constituent un plan continu et épais, recouvert sur ses deux faces par des fibres longitudinales. Cette tunique est donc formée de trois plans musculaires : un superficiel, à fibres longitudinales; un moyen, à fibres circulaires; et un profond, à fibres longitudinales; mais, les fibres d'un plan pénètrent souvent entre celles du plan sous-jacent, ce qui complique leur étude.
a) Le plan superficiel est formé surtout par lacouche musculaire superficielle de l'œsophage, se continuant sur l'eslomac. Au niveau du cardia, cette couche s'épanouit et lesfaisceaux qui la constituent descendent sur l'estomac. Ils forment le long de la petite courbure une bande musculaire très développée, qui a reçu
Grande courbure
Corps
Fig. 91. — Tunique musculaire de l'estomac. Couche superficielle, disséquée après avoir enlevé la couverture séreuse (d'aprôs Luschka).
le nom de cravate de Suisse, et rayonnent ensuite sur les parois antérieure et postérieure. Quelques-unes de ses fibres pénètrent dans la profondeur entre les fibres annulaires sous-jacentes et se terminent sous la muqueuse (Luschka). — Luschka et Lesshaft décrivent sous le nomde fibres lorigitudinales indépendantes, un système de fibres longitudinales propres à l'estomac. Elles existent sur lesdeux parois, marchent parallèlement au grand a.xe de l'estomac, depuis le fond jusqu'au pylore. A droite, elles se perdent dans les fibres longitudinales du duodénum ; à gauche, elles disparaissent peu à peu entre les faisceaux des fibres annulaires ; quelques-unes seulement arrivent au fond de l'estomac (Luschka). Très mince sur la partie moyenne des deux parois, le plan musculaire superficiel, devient plus épais vers le pylore. Ici, les faisceaux se condensent, en formant des
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bandes placées au milieu des parois du canal pylorique et de son vestibule : ce sont les ligaments pyloriques (Helvétius). D'après Luschka, les fibres longitudinales du plan superficiel constitueraient un appareil musculaire dilatalour des deux orifices œsopbagien et duodénal de l'estomac. D'après Rûdinger et Klaussner, cette disposition n'existerait qu'au niveau du pylore. Là, en effet, les fibres longitudinales prendraient part à la formation du sphincter pylorique en s'enchevèlrant avec les fibres circulaires : il y aurait un constricteur et un dilatateur du pylore. — Lesshaft a vu (deux cas) des faisceaux musculaires striés, se détacher de la portion postérieure du diaphragme, et passer sous le péritoine, à gauche du ligament phrenico-gastrique, pour arriver sur la paroi antérieure de l'estomac, immédiatement à gauche du cardia, où ils se perdaient parmi les fibres circulaires. Ces faisceaux réunis formaient ensemble un petit muscle, long de 4,5 à 5 cm., large de 4 à 4,5 cm. et épais de 1,5 à 2 mm., qu'il propose d'appeler : muscle plinhtico-gastriqne.
h) Plan moyen ou circulaire. — Les deux tiers de la charpente musculaire de l'estomac sont constitués par des faisceaux circulaires, perpendiculaires au grand axe de l'organe. Ces faisceaux, larges de 5 mm., sont séparés par des intervalles étroits et s'envoient de nombreuses anastomoses à angle aigu (llenie). Dans leur ensemble, ils fornu:>nt une couche continue depuis le fond de l'estomac jusqu'à l'orifice tluodéiial. Sur le fond, les faisceaux décrivent des petits cercles ou tourbillons ; ils y sont peu développés. Sur le canal pylorique, les faisceaux deviennent de plus en plus épais et serrés. Au niveau de l'orifice pylorique, ils s'accumulent et représentent un véritable sphincter, le sphlneter pylorique, qui figure un anneau prismatique plus ou moins épais (5, G, 8 mm.) et plus ou moins court. Le sphincter, en soulevant la muqueuse, forme le bourrelet ou valvule pylorique. L'épaisseur du bourrelet pylorique n'est pas toujours égale sur tout son ])ourtonr; aussi, l'orifice pylorique, ordinairement central peut être latéral, et s'approcher de l'une ou de l'antre paroi du canal pylorique. Le bourrelet disparaît peu à peu du côtéde la cavité stomacale, brusquement du côté de l'intestin. — D'après Lesshaft, ce plan |n'ésente l'épaisseur suivante : 0,8 à 1 mm. au fond; 1,5 mm. au milieu de l'estomac; 2 mm. dans la portion pylorique; et 3 mm. dans le voisinage de l'orifice duodénal. Il est ]»lus épais sur la petite courbure que sur la grande. D'après le même auteur, ce plan serait formé par des fibres musculaires propres de l'estomac et ne serait pas, comme on le dit d'ordinaire, la continuation des fibres circulaires de l'œsophage. Celles-ci se continueraient , en effet, dans le dernier jtlan musculaire formé de fibres elliptiques.
c) Plan profond (fibres elliptiques, fibres obliques, fibres à anse, fibres paraboliques). — Ce plan a été découvert par Th. Willis (1G82) et bien décrit ultérieurement par Helvétius (1719), Winslow et surtout par Berlin (17G1). Pour l'étudier, il faut retourner l'estomac et enlever la muqueuse. On constate alors que le plan à fibres circulaires est recouvert en dedans par un plan formé de fibres à direction spéciale. Pris dans leur ensemble, les faisceaux de ce plan forment une anse, à cheval sur le côté gauche du cardia, dans l'angle que forme l'œsophage avec le fond, anse dont les branches se portent obliquement à droite, sur chacune des parois de l'estomac. — Les fibres les plus élevées forment un
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ruban qui se prolonge en avant el en arrière, parallèlement à la petite courbure, jusqu'au niveau du canal pylorique ; les inférieures, au contraire, après être restées un certain temps parallèles aux précédentes, se dirigent obliquement en bas en se recourbant vers la grande courbure, et finissent par se mêler aux fibres circulaires dont elles partagent ensuite la direction. D'après Luschka, vers le fond de l'estomac et vers la grande courbure, les faisceaux musculaires se disposent en un véritable réseau avec des fentes allongées. De ce réseau naissent des faisceaux délicats qui s'unissent en partie aux faisceaux circulaires, et en partie, à l'aide de fins tendons élastiques, se perdent dans la tunique sous-muqueuse (Treitz). D'après le même auteur quelques faisceaux du plan profond entourent complètement le cardia, où ils s'unissent intimement aux fibres annulaires, qui se prolongent de l'œsophage sur l'estomac. Cette espèce
de sphincter du cardia (cravate d'IIelvétius) est décrit par certains auteurs (Spigel, 1632; Fantoni, 1745 ; Luton).
Pour la plupart des auteurs, ce plan n'est que la continuation des fibres circulaires de l'œsophage (Sappey, Retzius, Gillenskœld, etc.) : au niveau du cardia, dit Lesshaft, la moitié droite des faisceaux circulaires rayonne en se dirigeant à gauche sur le fond, la moitié gauche au contraire se sépare de la précédente en la croisant perpendiculairement, et Fig. 92. — Tunique musculaire de l'estomac, descend sur les parois de l'esto- Couches circulaire et elliptique vues sur 1 esto- . , .
mac qui a été retourné et dont on a enlevé la mac et sur sa portion pylorique, muqueuse (d'après Luschka). constituant ainsi le plan profond.
— Pour Luschka au contraire, les fibres circulaires de l'œsophage se continuent uniquement dans le plan circulaire de l'estomac ; le plan profond est surajouté, propre à l'estomac.
D'après Luschka, les fibres du plan profond rapprochent la portion pylorique du cardia, la grande courbure de la petite et les parois l'une de l'autre. La partie la plus compacte formerait, en se contractant, un canal qui longe la petite courbure et à travers lequel les liquides ingérés pourraient se rendre directement de l'œsophage dans le vestibule jiylorique.
3) Tunique celluleuse ou sous-muqueuse. — La tunique celluleuse est une couche de tissu conjonctif qui unit la musculaire à la muqueuse. Faiblement adhérente à la première, elle est au contraire solidement fixée à la muqueuse avec laquelle elle esten continuité de tissu. Elle est pour ainsi dire le carrefour de tous les vaisseaux et nerfs qui vont à la muqueuse ou qui en partent (Nicolas).
4) Tunique muqueuse. — La muqueuse de l'estomac présente une coloration très variable. Sur festomac frais, examiné immédiatement après la mort
Canal pyl.
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(chez les suppliciés ou chez les individus morts d'une mort violente, Billard) et quand elle est parfaitement saine, elle est d'une couleur gris rougeàtre semblable à celle que présentent les circonvolutions cérébrales lorsqu'elles ont été dépouillées des membranes qui les recouvrent (Sappey). Elle tranche nettement sur la muqueuse blanche, brillante de l'œsophage. Si on l'examine quelque temps après la mort, sa couleur n'est plus la même, ce qui tient à la putréfaction, la muqueuse de l'estomac étant essentiellement altérable. Pendant la digestion, elle devient turgescente et prend une couleur qui va du rose au rouge intense (Cl. Bernard).
Son épaisseur va en augmentant du cardia au pylore chez l'adulte et même chez le nouveau-né (Klein). Elis est de 1/2 mm. à 1 mm. 1/2 vers le cardia, de 2 mm. à 2 mm. 2 vers le pylore (Koidliker). Sur le fond elle peut se réduire à 1/2 mm. (Sappey),
Sa consistcDice est variable. A l'état frais, elle est ferme et résistante ; elle peut se ramollir très vite sarle cadavre par l'action du suc gastrique (Simpson).
Sa surface libre n'est pas lisse, mais au contraire très inégale et pourvue de saillies ou plis plus ou moins élevées, qui s'entrecroisent et circonscrivent ainsi des sillons j)lus ou moins profonds. Les plis sont, les uns longitudinaux, dirigés parallèlement au grand axe de l'estomac, du cardia au pylore, les autres transversaux, et, tous, plus ou moins ondulés. Ces plis sont produits par le soulèvement de toute la muqueuse, sous l'inlluenee de la contraction de la tunique musculaire sous-jacente. Aussi, ils disparaissent dans la distension. A côté de ces plis et dépressions, la surface libre de la muqueuse présente de fins sillons bien plus superficiels et qui persistent même après une distension prononcée de l'organe. — Ces fins sillons sont flexueux, ils limitent des espaces ou compartiments de 3 à 4 mm. de diamètre, losangiques, hexagonaux ou polygonaux qui font une saillie plus ou moins marquée; ce sont les mamelons . Ils ont souvent une étendue de 1 à G mm. carrés (Sappey), et dans certains cas pathologiques iispeuvent s'accentuerencore plus (état mamelonné de Louis). La surface libre des mamelons est criblée de petits trous qui représentent de petites fossettes (follicules gastriques de Frey) au fond desquelles s'ouvrent plusieurs tubes glandulaires.
Les vi//o<tité.t, niées par la plupart des auteurs, sont décrites par d'autres. — D'après Ulinann (Disserl. inaug. Dorpat. 1833), elles sont nombreuses et plus fortes dans la région pylorique, mais on en trouve aussi vers le cardia, le long de la petite courbure, et rarement, le long de la grande courbure. Elles sont tantôt plates et filiformes, hautes do 0,03 mm.; tantôt coniques, hautes de 0,13 à 0,20 mm.; tantôt enfin cylindriques. En général, elles sont dépourvues de recouvrement épithélial, et ne contiennent pas de système vasculaire comparable à celui des villosilés intestinales (Ilenlo).
Structure. — La mu({ueuse de l'estomac est formée des couches suivantes : l'épithelium, la membrane basale, le chorion avec les glandes, la musculaire muqueuse ; elle contient des vaisseaux et des nerfs.
I. — L'épithéiium. — La surface interne de l'estomac est tapissée d'un revêtement épithélial, formée d'une seule couche de cellules, qui se continue insensiblement avec l'épithéiium de l'intestin. Au niveau du cardia, au contraire, il est séparé, brusquement, ])ar une ligne dentelée, de l'épithéiium pavimenleux de l'œsophage. L'épithéiium stomachal recouvre toutes les saillies et
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s'enfonce clans les dépressions ou sillons de la muqueuse; il s'insinue même jusqu'à une certaine profondeur dans le canal excréteur des glandes.
Les cellules épithéliales de l'estomac sont cylindriques, prismatiques ou en pyramides tronquées à six pans. On les rencontre sous trois formes principales, qui représentent trois étapes de leur transformation muqueuse. Les unes ont un contour uniformément granuleux ; d'autres, les plus nombreuses, en voie de transformation muqueuse, présentent plusieurs zones ; les dernières sont des cellules caliciformes fermées ou ouvertes. Les cellules, en voie de transforma-
Paroi cell.
Zone superf. f-
Noyau ■
--- Noyau
Zone profonde ■
OU - Pied cell.
Fig. 93. — Cellules épithéliales de la muqueuse stomacale du chat, a) Quatre cellules cylindriques ouvertes, par la transl'onnation muqueuse de la fosse superlicielle. h) Cellule caliciforme fermée et gonllée par le bouchon uiuqueux (d'après Tiuxkler).
tion muqueuse présentent deux cônes : l'une SMj)er/îcie/ie,plus ou moins gonflée, presque homogène, et sans contours bien nets ; l'autre profonde, amincie, fortement granuleuse, renfermant un noyau elliptique ou arrondi, avec un, deux ou plusieurs nucléoles, et se prolongeant souvent par un pied plus ou moins grêle vers la membrane basale (Kuppfer). Le contenu de la première zone est du mucus (Schultze) ou du protoplasma en train de subir la transformation muqueuse (P. Moschner). Le mucus, une fois formé, s'échappe de la cellule, fait hernie à sa surface sous la forme d'un bouchon muqueux, et constitue une troisième zone (Moschner).
Les cellules de l'épithélium stomacal sont munies d'une membrane d'enveloppe, incomplète pour certains auteurs, complète pour d'autres. Pour les premiers, la membrane manque sur la face superficielle de la cellule, qui est toujours ouverte (Fr. E. Schultze, Blezer, Biedcrmann, Raptchewski, Glinsky, Moschner). Pour Heidenhain, Stœhr, Kuppfer, la membrane entoure complètement la cellule, qui est toujours fermée. D'autres enfin (Ebstein, Trinkler) trouvent à la fois des cellules ouvertes et des cellules fermées, suivant le stade de la transformation muqueuse auquel on l'étudié. En effet, une fois cette transformation accomplie, le bouchon muqueux quitte la cellule en détruisant la membrane.
Entre les pieds amincis dos cellules épithéliales, on trouve des éléments cellulaires de forme variable : Fr.-E. Schulze les a signalés comme des cellules jeunes. Ebstein les considère comme des cellules de 7' emplacement. D'après certains auteurs, ce seraient des leucocytes migrateurs (Nicolas),
Chez certains animaux, l'épithélium stomacal renferme des cellules à cils vibratiles (amphibiens).
2. — Membrane basale. — La membrane basale sépare l'épithélium du chorion de la muqueuse. Sa nature est très discutée. Lamelle hyaline et partout continue pour les uns, elle serait interrompue par place, trouée, d'apparence fenêtrée pour d'autres. Debove en fait une couche endothéliale sous-épithéliale. D'après Trinkler, la membrane basale ne serait que la partie interglandulaire de la membrane propre des glandes.
.3. - i,e chorion. — Le chorion est formé de tissu conjonctif plus ou moins riche en fibres élastiques, et dont les fibrilles sont, ou isolées, ou réunies
ESTOMAC
en faisceaux délicats. Il contient des éléments cellulaires étoilés avec des pinlongetnents plus ou moins nombreux et des amas de leucocytes. Les gianiles gastriques sont enfouies dans l'épaisseur du chorion. Aussi lui décrit-on deux zones : une /.une inter-glandulaii'e et une zone sous-glandulaire. Dans la 7An\Qintci'-glandidaire\(i stroma est aréolaire, inoins dense; plus développé au niveau du col des glandes, il adhèi'e aux tubes glandulaires si intimement qu'il est souvent difficile de les isoler. Lu /.one sous-glandulaire sépare le fond des glandes de la musculaire nunpieuse ; 1(> tissu conjonctif y est plus dense.
Le chorion pi'ésonlo, surtout dans la région pylori(juc, uui^ in/illralinii hjmphoiih: ilout l'abonrlance et la nature sont très discutées. — Certains auteurs (Ciruby, Freriehs, Bruch, Biscliolf, Kœllikcr, Froy, Cadiat^ Stœhr, Glinsky) y décrivent de véritables follicules lymphatiques, isolés ou agniinés, comme dans l'intestin. — II. Walhey (1 874) admet l'existence d'un reliculum adénoïde en continuité directe avec les lymphatiques de la muqueuse. — Klein nie re.xistcnce des l'oUicules ; l'inliltration lymplKiïde dili'use même ne serait pas conslanto d'après lui. — D'après Garel (thèse, Lyon, IiSTO), (iii trouve dans la zone sousglandulaire du chorion au-dessus de la musculaire muqueuse des organes lymphatiques de deux ordres : a) des petits follicules arrondis, limités par une coque fibreuse fenètrée, qui communiquent par des ruisseaux lymphatiques, à travers la musculaire nniqueuse, avec les vaisseaux lymphatiques de la tunique sous-muqueuse. — 6;. Une infiltration de cellules lymphatiques l'oi'mant des traînées inter-glandulaires : — et c) un vaste espace sousglandulaire à reliculum rempli de leucocytes et dans lequel le cul-de-sac glandulaire est plongé comme dans wna cavité séreuse cloisonnée. — Pour d'autres enlin.il ne s'agit en général que d'une infiltration dilï'usc de leucocytes. Quant aux amas plus ou moins saillants à la surface, « ils n'ont pas la signification d'organes définitifs, conqiarables aux follicules de l'intestin ; ils sont le résultat d'une infiltration de cellules migratrices poussée à un degré énorme, mais n'ont qu'une existence temporaire » (Nicolas).
4. — La musculaire muqueuse. — La musculaire muqueuse sépare le cliorion delà couche sous-muqueuse. Elle se conlinuedans l'œsophage etdansl'inlestin. Epaisse de oO p à 100 fi, cette couche présente deux plans de libres musculaires lisses : un plan interne circulaire et un plan externe longitudinal. Les fibres des deux plans ne gardent pas constamment la même direction : elles passent d'un plan dans l'autre, s'entrecroisent et changent de direction. Entre les deux plans, il existe une mince couche intermédiairede tissu conjonctif fibrillaire très lâche par place. Trinkler ajoute à ces deu.x plans un troisième plan situé au-dessous du plan longitudinal et formé de fibres à direction oblique. Quoi qu'il en soit, des faisceaux de fibres lisses naissent des deux plans, se dirigent vers la surface libre de la muqueuse, dans l'épaisseur des espaces inter-glandulaires, en suivant un petit vaisseau sanguin ; ils forment autour des glandes de petits paniers ou de petites poches musculaires. Arrivées sous l'épithélinm superficiel de la muqueuse, les fibres changent brusquement de direction, de verticales, elles deviennent horizontales et rampent parallèlementà la muqueuse.
La musculaire muqueuse est séparée de la couche sous-muqueuse, par une lame, homogène, brillaiile formée de tissu conjonctif modilié, c'est la lanie de Zeissel.
5. — Les glandes- — Les glandes de l'estomac occu|ientpresque toute l'épaisseur delà muqueuse et y forment une couche glandulaire continue depuis le fond jusqu'au pylore. Ce sont des glandes en tubes ramifiés (Renaul) mais dont la forme, ladimension et la structure varient suivant les régions de l'estomac qu'on considère. Leur nombre total serait d'après Sajtpey de près de 5 millions. Bischolî le premier (1838) les divisa en deux variétés, en glandes pyloriquos formées par des tubes ramifiés, et en glandes cardiaques qui ne sont que de sim-
TUBE DIGESTIF
pies tubes dirigés perpendiculairement à la muqueuse. Kœlliker (1834) ajouta un autre caractère différenciai des glandes cardiaques et pyloriques, leur structure : les premières contiennent des cellules spéciales, cellules à pepsine, ce sont les glandes à pepsine; tandis que les glandes pyloriques ne sont que de simples glandes muqueuses. Nous dirons plus loin ce qu'il faut penser à l'heure qu'il estdecette division. Nous décrirons successivement leur forme, leur dimension, leur situation, et leur structure. Leur longueur varie, avec l'épaisseur de la muqueuse, entre 0 mm. 3 au niveau du cardia et du fond, et 1 mm. 1/2. Elles ont un diamètre variable de 0 mm. Oo à 0 mm. 07 à leur partie moyenne, et se renflent en massue à leur e.xtrémité profonde. Elles se réunissent en général par petits groupes formés de deux ou trois glandes pour s'ouvrir ensemble au fond d'une dépression de la muqueuse, profonde de 0 mm. 2 et tapissée de l'épithélium superficiel. Les orifices glandulaires sont tellement rapprochés les uns des aulresque les espaces qui les séparent ont à peine 0 mm. 02 à 0 mm. 06 de large. La forme des glandes varie beaucoup suivant la variété à laquelle elles appartiennent. D'une façon générale, elles sont formées d'un conduit excréteur d'une longueur variable, égale au quart ou au tiers de l'étendue totale de la glande, auquel succèdent des branches et des rameaux qui se terminent par des culs-de-sac simples ou multiples. Sur les glandes cardiaques ou à pepsine, qui occupent toute l'étendue de l'estomac jusqu'au vestibule pylorique, les premières divisions du conduit excréteur sont généralement fournies par deux à trois tubes parallèles et d'un même calibre ou d'un calibre inégal. Chacun de ces tubes se divise plus ou moins haut en deux branches; et enfin chacune de ces dernières se bifurque à son tour (Henle). De
cette façon, la glande très ramifiée se présente sous l'aspect d'une racine chevelue. Vers le fond et vers la petite courbure, les glandes deviennent plus courtes et moins ramifiées; mais, surchargées sur leurs parois de nombreux culs-de-sac, elles prennent un aspect plus bombé (Sappey). Du reste leur forme peut varier d'une région à l'autre. — Les glandes pgloriques ou muqueuses entourent l'orifice pylorique et tapissent le canal pylorique et la paroi concave du vestibule ; elles ne s'avancent pas d'ordinaire au delà de 4 à 5 cm. (Sappey).
Leur longueur est en général égale à celle des glandes cardiaques. Leur tronc ou conduit excréteur présente une étendue variable. Tantôt il se divise en deux ou trois branches principales, dès son origine ; tantôt la division se fait un peu plus bas, et, sur certains points, au niveau seulement de la j)artie moyenne de la glande. Le tronc
Entonnoir {canal excrél.)
Col glanil.
Cell. bord.
. Cell. j rincip.
Corps gland.
Cid-de-sac gland.
Coll. de transition
Fig. 94. — Coupe de la muqueuse stomacale du chien Glandes du fond (d'après Thinkleiî).
ESTOMAC
et ses premières divisions sonl parfaitement cylindriques, rectilignes et dépourvus de tout cul-de-sac glandulaire. Mais, à mesure que l'extrémité lorniiuale de leur division se rapproche de la tunique musculaire, elle se couvre de culs-desac allongés et arrondis. Ceci leur donne l'aspect des glandes de grapi^e. Ce qui caractérise la configuration spéciale des glandes pyioriques c'est le contrasie qu'on remarque entre leur moitié supérieure foriiiéo de tubes parallèles et juxtaposés, de couleur claire, et leur moitié iiiféi'ieure, plus sombre et irrégulièrement bosselée. En somme, les glandes pylori(pies dilfèreut des cardiatpies : 1" par le nombre moins considérable de leurs divisions ; 2" par la sitiialion des culs-de sac glandulaires rejetés à l'extrémité terminale de la glande sur les premières, tandis que dans les secondes, ils sont irrégulièrement échelonnés sur leurs divisions (Sappcy). Ajoutons encore que les glandes cardiaques ont un aspect foncé, tandis que les pyioriques sont plus claires.
Les glandes de l'estomac sont foruu'es d'une meml)rane limitante revêtue intérieurement d'un épithélium. La membrane présente une struclure identique sur les deux variétés de glandes. Le revêtement épithélial au contraire dilTère suivant qu'on le considère sur les glandes cardia(|ues ou sur les glandes pyioriques.
La membrane propre des glandes est une lamelle très mince, homogène et réfringenle qui se moule exactement sur les éléments glandulaires. Elle est formée par des cellules dont on peut mettre en évidence les noyaux. Ilenle a décrit en outre à sa surface externe des cellules étoilées, munies de prolongements ramifiés et anastomosés. Ces derniers éléments, qu'il a pris pour des prolongements nerveux, ne sont du reste pas particuliers à la membrane des glandes gastriques; on la retrouve, d'après Ilenle, dans d'autres glandes de l'économie.
L'épithélium glandulaire. — Kœlliker démontra le premier que l'épithélium des glandes du fond était formé de cellules spéciales, les cellules à pepsine, tandis que celui des glandes pyioriques était un épithélium cylindrique, muqueux ordinaire. Cette opinion fut acceptée par presque tous les auteurs (Ilenle, Donders, Leydig). Ouoiqu'on ait trouvé dans la région pylorique des tubes glandulaires tapissés de cellules à pepsine (Mayer, Henle, Todd et Bowman, Gerlaoh), et dans le fond des glandes à épithéliiun cylindrique muqueux (Klein), la division de Kœlliker en glandes du fond ou à pepsine et glandes pyioriques ou muqueuses, reste encore debout. Aussi allons-nous êludier le revêtement épithélial sur ces deux variétés de glandes.
rt) Glandes cardiaques OU glandes du fond (glandes à pepsine), lleidenhain, d'une part, RoUet, d'autre part, montrèrent en même lein|)s (1871) (pie Têpithéliuni de ces glandes est formé de deux variétés de cellules : les cellules de bordure (lleidenhain) ou delomorphes (Rollel) et les cellules principales (lleidenhain) ou adelomorphes (Rollet). Les cellules de bordure ou bordantes sont arrondies, |)olygonales ou elliptiques, finement granuleuses, riches en albumine et se laissent facilement distinguer des cellules principales. Moschner leur décrit deux portions : un corps ou ]>artie inférieure veiiti ii(\ rontenaut le noyau ; un col s'amincissant progressivement en haut, et formant un prolongement ([ui s'insinue entre les cellules voisines. Les cellules 2)rhicip(des forment dans leur ensemble une masse dilfuse dans laquelle il est imjiossible
Cell . pniicip.
d'apercevoir les contours de chaque cellule, d'où le nom de adeloniorphes (Rollet). Quoi qu'il en soit, elles sont pyramidales, d'apparence claire ou très grossièrement granuleuse. Ce sont des éléments muqueux, très pauvres en albumine. Ces deux variétés de cellules occupent des régions spéciales du tube glandulaire. — Celui-ci peut être divisé en trois portions : le canal excréteur, le cou et le corps. — 1" Le canal excréteur (orifice) cratériforme n'est qu'un enfoncement de l'épithélium superficiel dans lequel débouchent plusieurs tubes glandulaires. II est tapissé par des éléments cylindriques, muqueux, analogues à ceux de l'épithélium superficiel, mais plus bas. Par place, on trouve pourtant quelques cellules bordantes isolées (Schultze, Bentkowski, Sthœr, etc.) Près du col de la glande, les cellules cylindriques sont plus granuleuses, et en dehors d'elles, on voit encore quelques cellules bordantes. — 2" Le col {pièce intermédiaire externe, Rollet) présente de nombreuses et volumineuses cellules bordantes, et, entre elles, des cellules principales de forme conique dont la base élargie répond à l i paroi du tube glandulaire. D'après Rollet, les cellules principales manquent à cet endroit. — 3° Le corps (pièce in- „ , , , , termédiaire externe et
Cellule bordante
irièce terminale de Rollet) est tapissé des deux variétés de cellules ainsi disposées : les cellules principales, devenues volumineuses, à limites plus apparentes, à noyau plus ou moins visible, forment dans leur ensemble un tube épithélial absolument clos, que limite la lumière du t ube glandulaire. En dehors d'elles, se trouvent des cellules bordantes disséminées çà et là, en nombre variable, entre la
surface externe du tube épilhélial et la membrane propre. Les cellules bordantes n'atteignent donc jamais la lumière glandulaire, elles tenJent au
Fig. Uô. — Foruon pyiorique de la muqueuse de l'estomac du chat [d'après 'Trinkler).
Cel. (le Iraiis.
Fig. 96. — Coupe passant par la portion inférieure d'une glande du fond de l'estomac du chien (d'après Thinkler).
ESTOMAC
contraire à faire saillie en dehors, ce (]ui donne au luljo gl;uiilnlaire une apj)arence bosselée.
Certains auteurs (Stœln-, Eilin^cr, KupfTcr, Trinkler, Mosfluier et Montané), riécrivent aux cellules bordantes un prolongouient qui émane du corps crllulaire et, s'insinue à travers les cellules pi'incipales jusqu'à la lumière glandulaire. — Ki-ik MuUer d'une part, C. Golgi d'autre part viennent de décrire un réseau canaliculaire peri'Ci'llnlairo autour dos cellules bordantes. D'après Golgi (Arch. ital. de BioL^ 1893, p. 448), chaque cellule bordante possède son réseau dont les branches conllucnt, vers la lumière glandulaire, en deux ou trois canalicules qui se réunissent bientôt en un canalicule unique, lequel se jette à angle droit dans le canal central de la glande. Ce sont ces réseaux canaliculaires et leurs confluents qui ont été considérés comme des prolongements cellulaires. Le réseau peut occuper non seulement la périphérie mais aussi le corps cellulaire, tout entier. Cette disposition propre aux cellules bordantes prouverait encore une fois la valeur morphologique de ces éléments et leur individualité par rapport aux cellules principales. Nous verrons plus loin que ce fait est très contesté.
Certains auteurs (Stœhr, Heidenhain, Hamburger) ont vu dans l'épaisseur du protoplasma des cellules bordantes, siu-tout après l'ingestion d'aliments, des vacuoles phis ou moins grandes. Elles sont situées près du noyau, et communiquent souvent avec la lumière du tube glandulaire par un fin canalicule. Celui-ci n'a pas de paroi propre, il est simplement flanqué de deux cellules principales.
Hamburger (Arch. f. Mik. Anat., 1880, p. 22o) a trouvé dans le protoplasma des cellules bordantes, des corpuscules arrondis, qui ne seraient que des leucoci/tes migraleurs, il les a vus pénétrer de la lumière glandulaire dans l'épaisseur de la cellule.
' c cil. lie Iran.
— Ci'll.piinci/i.
—Cell. boni.
^Cell. boni.
h) Glandes pyloriques. — D'après Eb- ^^^S^- — Coupe d'un groupe glandulaire /'io-7;i\ Il i i • ■ lii muriueuse stomacale d'un chien
ste.n (1870), ces -landes sont tapissées (',.^^p^,^ Tiunkler).
exclusivement de cellules cylindriques
identiques au.K cellules principales des glandes du fond. Ce sont des éléments prismatiques, clairs, à gros noyau situé près de la portion périphérique (Moschner).
L'opinion de Ebstein a été très discutée dans ces derniers temps. Tout d'abord, un certain nombre d'auteurs (Stœhr, Bentkowski) et Ebstein lui-même admettent l'existence entre la région pylorique et la région du fond, d'une zone de transition large de 1 cm. à 1 cm. 1/2, dans laquelle on trouverait mélangées des glandes muqueuses et des glandes à pepsine. — Puis, dans les glandes pyloriques même, on a di'couvert d'autres éléments cellulaires, différents des cellules cylindriques muqueuses, et dont la nature est diversement interprétée : Nussbaum y décrit des éléments à gros corps cellulaire, et munis de nombreuses granulations; Stœhr décrit des cellules triangulaires, reposant sur la membrane propre par leur base très large, arrivant par leur sommet étroit jusqu'à la lumière glandulaire, et ayant dans leur moitié basale un noyau rond ou ovale. — Nussbaum et St(ehr considèrent leurs cellules comme des éléments identiques, qui ne seraient que des cellules bordantes analogues à celles des glandes du fond. Trinkler est du même avis. Moschner, a bien vu des éléments du même genre, mais il leur refuse la nature de cellules bordantes. Beaucoup d'auteurs sont de cet avis (Ellenberger et Holfmicster, Cadiat, Pauli, etc.). Hamburger nie d'abord l'identité des cellules do Nussbaum avec les cellules de Stœhr; il nie aussi qu'il s'agisse là de cellules bordantes ; les cellules de Stœhr seraient plutôt des cellules pyloriques modifiées ; quant aux cellules de Nussbaum elles ont une individualité propre, elles ne sont ni des cellules bordantes ni des cellules pyloriques : mais leur rôle reste encore inconnu.
Nous venons de voir qu'il existe dans les glandes de l'estomac au moins deux ordres de cellules: les cellules bordantes et les cellules principales. Ces cellules sont-elles aussi indépendantes qu'on l'a dit, ou représentent-elles, au contraire,
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les divers stades d'un seul et unique élément cellulaire? Les recherches les plus récentes tendent à faire admettre cette dernière opinion (Stœhr, Edinger etOrth, Trinkler, Pilliet). Ces auteurs ont pu voir des éléments cellulaires intermédiaires, des formes de transition entre les cellules bordantes et principales.
Cell. bord. av. vacuole
Fig. 98. — Cellules des glandes pyloriques et du fond de l'estomac du ctiien (d'après Hamdurgek].
a) Coupe transversale d'une glande pylorique d'un chien tué dans la 5" heure de digestion; cellules de Strehr. — h) Dessin schématique de la coupe transversale d'une glande pylorique d'un chien dans la 5= heure de la digestion ; trois cellules de Nùssbaum. — c) Coupe' longitudinale du col glandulaire et de la portion supérieure du corps d'une glande du fond de l'estomac du chien dans la 8° heure de la digestion ; on y trouve des cellules bordantes les unes creusées de vacuoles, d'autres contenant des leucocytes.
Pour certains (Edinger, Orth) les cellules bordantes dérivent des cellules principales en augmentant de volume et en se remplissant de ferment. Pour d'autres (Sewall, Raptschewski, Glinsky)au contraire, ce seraient les cellules principales qui naîtraient aux dépens des cellules bordantes. Quoi qu'il en soit, on est presque d'accord aujourd'hui pour admettre que les glandes stomacales ne renferment qu'une seule sorte d'éléments cellulaires, pouvant affecter des formes diverses, suivant le stade de leur évolution pendant lequel on les examine. Les cellules bordantes, riches en protoplasma, représenteraient des éléments jeunes ; les cellules principales au contraire seraient le terme ultime de la différenciation. L'élaboration de la pepsine, ou mieux de la substance pepsinogène, commencée peut-être déjà dans les cellules bordantes, atteindrait son maximum dans les cellules principales (Nicolas).
Pour compléter cette description, il nous faut ajouter un rapide résumé de l'aspect des glandes à l'état d'activité. Avec Nicolas, nous réduirons les nombreuses recherches faites sur les modifications subies par les cellules glandulaires, pendant leur activité, à trois opinions : ceux qui font jouer le rôle principal aux cellules principales ; ceux qui, au contraire, attribuent aux cellules bordantes le rôle sécrétoire ; et ceux enfin qui confondent les deux variétés de cellules en un seul élément pouvant se montrer aux divers stades de ses transformations. — l» D'après Heidenhain, au début de la digestion (première heure) les glandes du fond augmentent de volume ; les cellules principales se gonflent et sont remplies par une masse finement grenue. Ces changements sont plus apparents dans le fond des tubes, mais ils envahissent bientôt les cellules rapprochées de l'orifice glandulaire. Après avoir atteint son maximum de développement, cet état cesse ; les tubes diminuent de volume, les cellules principales, tout en restant troubles pendant quelque temps, se rappetissent et perdent progressivement les caractères qu'elles avaient temporairement acquis.
ESTOMAC
Quant aux cellules bordantes, elles garrlent, pendant foute la période de difiestion, le même aspect et les mêmes réactions qu'à l'élut de repos. — Les cellules ne londi;nt pas en sécrétant. Les cellules principales sécrètent la pepsine, les bordantes l'acide. — Cette théorie fut défendue avec des arguments divers par beaucoup d'auteurs (Ebslein et Giiitzner, Klemensiewics, Pratsch). Langley put même saisir les phénomènes intimes do la sécrétion cellulaire. 11 démontra que la pepsine n'est pas sécrétée en tant que pepsine, mais elle est élaborée à l'état de substance zymogène (Heidenhain) ou de granulations pepsinogcnes (Langley). Ces granulations sont englobées dans la substance hyaline des cellules principales, et, au moment de l'activité, leur nombre diminue, alors que le réseau protoplasmique et surtout la subslancc hyaline augmente. La périoile de sécrétion conqjrendi ait Irois stades successifs : accroissement du protoplasma, formation des granulations pepsinogcnes, évacuation de ces granulations. En sonmie, do ces recherclies il résulterait: a) que les cellules principales sécrètent seules la pepsine ; b) que les glandes pyloriques, dont les cellules sont identiques aux cellules principales, sécrètent la pepsine (Ebstein) ; c) que les cellules bordantes d'après Edinger et Trinkler ne sécréteraient même pas l'acide. — 2" D'après Nussbaum, les cellules bordantes seules sécrètent le ferment peplique. 11 se base, pour arriver à celte conclusion, sur la propriété des cellules à ferment de se colorer par l'acide osmique. Or les cellules bordantes seules présentent cette propriété. — 3° La troisième opinion a déjà été exposée : les cellules principales et les cellules bordantes ne sont pas des éléments spécifiques, elles représentent des formes d'un même élément à difri''ronts stades de différenciation.
Cobelli (1865) décrit de véritables ff landes acinenses dans la portion pyloriquc de l'estomac, disposées en cinq à sept rangées, parlant du pylore en rayonnant. A leur niveau la muqueuse est soulevée, et présente des saillies disposées en séries ou des plis plus ou moins marqués. Chaque rangée contient neuf à douze groupes de glandes. Les rangées disparaissent peu à peu vers l'entrée du vestibule pylorique. On trouve aussi des glandes isolées dans l'uitervalle des rangées. Elles se distinguent des glandes acineuses du duodénum (glandes de lirunner), en ce qu'elles sont enlièrement contenues dans l'épaisseur de la muqueuse. A la limite de l'estomac et de l'intestin inimédiatement au-dessous du sphincter pylorique, les glandes acineuses, sur une étendue de 3 mm., se trouvent en partie dans lamuqueuse, en partie dans le tissu cellulaire sous-nmqueux. Peu à peu, elles deviennent entièrement sous-muqueuses. — La description de Cobelli n'a pas été confirmée depuis. Pourtant je dois faire ren. arquer que certains auteurs ont avancé que les glandes pyloriques et les glandes do Brfinner du duodénum sont identiques (Benlkowski, Schiefferdecker, Glinsky),
Vaisseaux et nerfs. — Artères. — L'estomac est entouré d'un cercle artériel qui loiiyo les bords, entre les deux lames péritonéales, avec du tissu cellulaire graisseux, de nombreuses veines, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Quand l'estomac est peu distendu ou vide, le cercle artériel ne touche pas la grande et la petite courbure ; il en est distant de 1 à 2 cm. ; il est, au contraire, immédiatement collé à ces dernières quand l'estomac se remplit. Ce cercle est formé par la réunion de plusieurs artères venant du tronc cœliaque et de ses branches ; de lui naissent toutes les artères de l'estomac.
a) Artères afférentes. — f^e cercle artériel gastrique est formé par les artères suivantes : la coronaire stomachique et la pylorique d'une part; les gastroépiplo'iques droite et gauche, et les artères courtes d'autre part. — 1) L'artère coronaire stomachique (coronaria ventriculi major, coronaria venlriculi sinistra, gastrica major, gastrica sinistra su[ierior) naît du tronc cccliaque ordinairement seule, queltiuefois par un tronc commun avec l'artère hépatique ou avec une de ses branches. Plus rarement, elle naît de l'aorte directement, ou par un tronc commun avec les artères diaphragmatiques. Quoi qu'il en soit, elle se dirige à gauche et en avant vers la petite courbure, ([u'elle atteint vers son milieu. Dans ce trajet, elle décrit une courbe à concavité tournée en bas, en avant et adroite, et chemine <lans l'épaisseur du bord libre du ligament profond de l'estomac ou lig. do l'artère coronaire. Sur la petite courbure, le tronc coronaire se divise en deux branches, qui se dirigent parallèlement.
TUBE DIGESTIF
Art. courte
Art gast.
épipl. gauc.
Art. coron
vers le pylore, sur les versants antérieur et postérieur de la petite courbure. Ces branches cheminent, l'antérieure dans l'épaisseur du bord gastrique du ligament gastro-hépatique , la postérieure dans l'épaisseur du bord libre du ligament profond de l'estomac. Près de l'orifice pylorique, à 3 cm. environ, les deux branches de la coronaire s'anastomosent à plein canal, par inosculation, avec les deux branches de l'artère pylorique.
2) L'artère pylorique (coronaire stomachique droite, coronaria ventriculi dextra, coronaria ventriculi dextra superior, gastrica dextra superior, pylorica superior), naît de l'artère hépatique proprement dite, dans l'épaisseur du ligament gastro-hépatique, et se dirige de droite à gauche'en longeant le bord supérieur du duodénum d'abord, dont elle est assez écartée, puis le bord supérieur du canal pylo- Art. spiénique riquc, Vers le point de jonction du pylore et Rate du duodénum, elle se divise en deux branches : l'une antérieure, l'autre postérieure. Celles-ci continuent leur route à gauche, et, ,3 cm. plus loin, elles s'anastomosent à plein canal avec les branches de bifurcation de la coronaire stomachique. Assez souvent, ces deux branches de l'artère pylorique sont sépa- Fig. 99. — Artères de l'estomac. Vue antérieure. rées dès leur origine ;
elles naissent alors
séparément, soit du tronc de l'artère hépatique proprement dite, soit l'une de ce tronc, l'autre de l'artère gastro-duodénale. Il n'est pas rare enfin de voir une petite branche pylorique se détacher de l'artère hépatique proprement dite et se porter directement sur le duodénum et sur le pylore pour s'y terminer. Ouoi qu'il en soit, l'artère pylorique et ses branches cheminent entre les deux feuillets du ligament gastro-hépatique. Nous voyons, en résumé, que les deux tiers de la moitié inférieure de la petite courbure sont longés par une double arcade artérielle, l'une antérieure, l'autre postérieure. Ce fait, qui est constant, n'est pas mentionné par les auteurs, mais il est représenté par Bourgery. — 3) L'artère gastro-épiploïqtie droite (coronoria ventriculi dextra inferior, gastrica dextra inferior) naît de la bifurcation de l'artère gastro-duodénale, branche de bifurcation du tronc de l'artère hépatique (a, hépatique commune des allemands) , derrière le bord supérieur delà portion initiale du duodénum. Puis, elle chemine derrière celle-ci, et, arrivée sur le bord inférieur du duodénum, elle se dirige de droite à gauche en longeant la grande courbure. Vers le milieu du corps de l'estomac, elle s'anastomose à
Art. gast.
épipl. droite
ESTOMAC
Orifice ccsoph.
Art. coron, stom.
Arf. (jastro-ppipl.
Art. pi/lorirpie
Arf. lirpattipic Art. gast. clan. -pa ne.
Duodénum -
plein Ccanal avec la gastro-é|)i|)loï(jue gauche. Nos auteurs classiques, à tort, font naître cette artère du tronc de l'artère hépatique. En réalité, le tronc de l'artère hépatique se divise en deux branches: l'une monte vers le foie ; c'est l'artère hépali([ue j)roprement dite ; l'autre descend vers le duodénum : c'est l'artère gastro-duodénale. Celle-ci se divise à son tour en deux branches : les artères duodéno-pancréalique et gastro-épiploïque droite. — 4) L'arlère gastroépiploïque gauche (coronoria ventriculi sinistra inferior, gastrica sinistra inferior) nait de l'artère splénique à 3 ou 4 cm. de la rate. Tantôt elle forme une branche de bifurcation de l'artère splénique, tantôt elle se détache du tronc de l'artère avant sa ramification. Elle passe d'abord de droite à gauche et de haut en bas sur la face postérieure du corps de l'estomac, en cheminant contre la lame interne du ligament gastro-splénique.
Plus bas, au niveau de l'extrémité inférieure de la raie, elle se recourbe et se dirige ensuite de gauche à droite. Dans cette dernière portion de son trajet, elle ne longe pas le bord même de la grande courbure, mais bien sa face postérieure, de telle sorte qu'elle est cachée quand on regarde l'estomac par sa face antérieure. Vers le milieu
du corps de l'estomac, elle passe sur le bord même de la grande courbure et s'y anastomose avec l'artère gastro-épiploïque droite. Dans sa première portion, elle chemine donc sous la lame péritonéale postérieure de l'estomac. — 5) Les artères courtes (gastriccc brèves) en nombre variable, .S à 6, naissent de l'artère splénique à divers niveaux. Une première quitte l'artère splénique au niveau de la petite courbure, sur le bord supérieur du corps du pancréas ; les autres se détachent k des intervalles irréguliers, de la portion de cette artère qui croise la face postérieure de l'estomac ; il n'est pas rare enfin de voir une ou deux branches naître des ramifications de l'artère splénique au niveau du hile de la rate. Quoiqu'il en soit, elles se portent les unes en se dirigeant directement en haut, les autres à gauche, sur le fond et la partie supérieure du corps de l'estomac, où elles s'anastomosent avec des branches de l'artère coronaire stomacbifiue et de la gastro-épi])loïquc gauche. Elles cheminent, les unes sous la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons, les autres, celles qui naissent au niveau du hile de la rate, sous le feuillet antérieur du ligament gastro-splénique. — Il est hors de doute que les artères courtes et l'artère gastro-épiploHjue gauche, représentent des ramifications terminales de l'artère splénique et non pas des collatérales insignifiantes. L'arlère splénique est en réalité, et l'embryologie nous le prouve, l(jnt d'abord une
Fig. lOO. — Artères du l'estomac, destinées à iiioiitrer la duuljle arcade qui longe la petite courbure.
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artère gastrique, elle ne devient splénique que plus tard, alors que la rate s'est développée.
b) Branches efférentes — Des deux arcades ainsi formées le long de la grande et de lu petite courbure, naissent deux ordres de branches : les unes gastriques, les autres épiploïques, et quelques rameaux inconstants destinés aux organes voisins. — 1) Les rameaux gastriques, en nombre variable, se détachent à des intervalles irréguliers et se portent, les uns sur la paroi antérieure de l'estomac, d'autres sur la postérieure ; ils rampent d'abord sous la couverture séreuse, s'y divisent, et décrivent des arborescences sur les parois gastriques, avant de plonger profondément à travers les tuniques musculaire et celluleuse, jusque dans la muqueuse où nous les retrouverons. Parmi ces rameaux, il y en a deux, quelquefois trois, qui se détachent du tronc de l'artère coronaire stomachique, et qui se portent vers le cardia et la portion abdominale de l'œsophage. Ces rameaux cardio-œsophagiens naissent de la convexité de l'arc que décrit cette artère avant de se diviser ; ils se portent en haut et à gauche, et cheminent entre les deux lames du ligament profond de l'estomac ; arrivés sur la petite courbure et sur le bord droit de l'œsophage, ils s'insinuent sous la lame péritonéale antérieure de l'estomac et de l'œsophage, et se divisent en plusieurs branches : les unes montent sur l'œsophage (rami œsophagei inferiores), les autres sur le cardia (rami cardiaci). Ces dernières, contournent l'angle que forme à gauche l'œsophage avec le fond de l'estomac et vont, sur la paroi postérieure de celui-ci, s'anastomoser avec des rameaux des artères courtes. — 2) Les rameaux épiplo'iques se portent de
l'arc de la grande courbure dans l'épaisseur du grand épiploon (ligament gastro-colique). — 3) Un rameau hépatique inconstant, mais très fréquent (Theile) naît de la convexité du tronc de l'artère coronaire stomachique et se porte, en cheminant entre les deux feuillets du ligament profond de l'estomac, dans le lobe gauche du foie.
c) Terminaisons des artères dans les tuniques de l'estomac,
— Les rameaux artériels traversent la tunique musculaire, lui abandonnent quelques ramuscules, et passent ensuite dans la tunique celluleuse. Là, ils se divisent en ramuscules, à la manière des branches d'un arbre. De fins ramuscules s'élèvent obliquement jusqu'à la face profonde de la muqueuse, et y forment un premier réseau au-dessous des culs-de-sac glandulaires: c est \e réseau sous -glandulaire. — De ce réseau partent des ramuscules très fins (de 0,0070 à 0,0088 mm. de diamètre) qui montent parallèlement dans l'épaisseur du chorion, ils cheminent dans les intervalles glandu-
Réseav. cap. orif. gl.
Ileseau capill. perig.
Veine verticale..
Petite artère Veine soiis-muri. .
Fig. 101. — Vaisseaux sanguins de la muqueuse gastrique (d'après Brinton).
ESTOMAC
laii'ps, enloiirés des fibres iiiiisculairos, et forment, en s'annslouiosani souvent autour des glandes, un riche réseau de capillaires, le réseau péri-glandulairc. — Celui-ci se résume, enfin, dans un dernier réseau de capillaires jdus forts (0,018 mm. de diamètre), situé dans l'épaisseur des ponis qui séparent les orifices glandulaires, i mmédiatement au-dessous de l'épitliélium superficiel : c'est le réseau sous-épithélial. Les mailles arrondies de ce réseau entourent les orifices glandulaires et forment ainsi la couronne vascidaire des glandes (corona tubulorum, Frey, Gerlacli, Brinton).
Chaque raïuoau arléi'ii'l (lui pi'ni''tro la paroi stoniacalo parait consorvor une cortaino indépendance. Les anastomoses entre ces rameaux seraient rares ou se feraient par des capillaires très fins. — Ainsi les artères de l'estomac seraient des artères terminales, chaque rameau irriguerait un territoire limité do la nmqueuse gastrique; quand un ohstacle quelconque, palhologiquc ou physiologique, ohstrue un rameau, le territoire de la muqueuse irrigué par lui perd sa vitalité et sa résistance, il se nécrose et s'ulcère; le rameau voisin étant ineapahle de le suppléer. C'est ce qui résulte des observations anatomopathologiques (Virchow, Riniilleisch et Merkel, Godinier, Haycm) et de nombreuses expériences (Leber, Prévost et Cottard).
D'après Frey, le fin réseau capillaire périglandulaire agirait dans la sécrétion des glandes ; tandis que le large réseau capillaire superliciel aurait pour rôle l'absorption du contenu liquide de l'estomac. — • PourHenle, le dernier réseau serait le siège de la respiration stomacale ; le sang veineux des glandes s'y transformerait en sang artériel, en changeant son acide carbonique pour l'oxygène de l'air contenu dans l'estomac. Insignifiante chez l'homme, la respiration stomacale et intestinale serait très importante chez certains vertébrés où elle pourrait remplacer la respiration par les branchies.
Veines. — Les veines de l'estomac naissent du réseau capillaire superficiel de la muqueuse ou réseau sous-épithélial. Les radicules convergent à la surface de la muqueuse, comme les rayons d'une étoile, vers un point central d'où part un petit rameau veineux. Ces rameaux veineux augmentent rapidement de diamètre et forment des troncs plus volumineux, qui traversent verticalement la muqueuse, en passant entre les glandes pour se jeter, au-dessous de cette membrane, dans un réseau veineux horizontal à larges mailles polygonales, dans l'épaisseur de la tunique celluleuse. — De ce réseau naissent les troncs veineux collecteurs qui traversent la tuni({ue musculaire, glissent ensuite sous la couverture séreuse, en suivant le trajet des branches artérielles, dont elles sont les satellites. Là, ils forment, sur les deux parois de l'estomac, des arborescences ([ui s'anastomosent entre elles, dessinent des arcades, limitent des polygones comblés par des plexus de branches plus fines. Ils convergent enfin vers la grande et la petite courlnire et y forment des arcs veineux, qui recouvrent et cachent les arcs artériels. Le cercle veineux gastrique est résumé par plusieurs Ironcs collecteurs qui vont se jeter dans les branches ou le tronc de la veine porte. — Ces troncs collecteurs sont :
1° Les veines courtes (vaisseaux courts veineux, v. gaslricc brèves.), se détachent en nombre égal à celui des artères courtes du fond et de la partie voisine du corps de l'estomac et se jettent, soit dans les radicules de la veine splénique, soit dans son tronc même, à une certaine distance du bile de la rate. Une ou deux veines courtes naissent isolément de la paroi postérieure de l'estomac, très loin du bile de la rate, et se jettent dans le tronc de la v. splénique, plus près de sa terminaison que de son origine(A. Mariau, th. de Lyon, 1893, p. l'J). Ces veines accompagnent les artères courtes qui ont la même disposition.
2" La v. gastro-épiplo'ique gauche (v. gastrica sinistra inferior), la i)lus vo-
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lumineuse des veines gastriques, s'anastomose sur la grande courbure en plein canal avec la gastro-épiploïque droite. Elle passe bientôt sur la face ])ostérieure du corps de l'estomac et se jette, tantôt dans le tronc de la veine splénique assez loin du bile de la rate, en face des veines courtes, tantôt dans une de ses branches. Elle reçoit des veines gastriques et des veines épiploïques.
3° La veine gastro-épiploïque droite (v. gastrica dextra inferior) longe la moitié droite de la grande courbure, s'engage derrière le canal pylorique et va se jeter tantôt, le plus souvent d'après Luscbka, dans la veine mésentérique supérieure (petite mesaraïque), tantôt dans le tronc même de la veine porte. Elle reçoit des veines gastriques, épiploïques, duodénales et pancréatiques. Elle se réunit souvent avec la v. colique droite, et forme avec cette dernière la veine gastro-colique, qui se jette dans le tronc de la v. porte (Theile).
4" La veine de lapetite courbure (v. coronaire ventriculaire supérieure, Luschka ; v. gastrica superior, Weber ; v. pylorique; v. coronaire stomachique) représente les artères coronaire stomachique et pylorique. Elle longe la petite courbure du cardia au duodénum, c'est pourquoi je lui ai donné ce nom. Elle se jette, soit dans le tronc de la v. porte, près de sa terminaison dans le foie, soit directement dans le foie. Dans le dernier cas elle chemine dans l'épaisseur du ligament gastro-hépatique et représente une veinule porte accessoire (premier groupe de Sappey), ramifiée à ses deux extrémités, dans les parois de l'estomac et dans les lobules du lobe gauche du foie voisins du point qu'elle aborde. Elle reçoit des veines des parois de l'estomac, du cardia, de la portion abdominale de l'œsophage, du canal pylorique, du péritoine diaphragmatique, et du tissu cellulo-graisseux contenu entre les deux feuillets du ligament gastro-hépatique. — Quand elle se jette dans le tronc de la v. porte, les veinules du ligament gastro-hépatique constituent à elles seules un petit système porte accessoire ; car elles se jettent dans les veines de la petite courbure de l'estomac d'une part, et dans les lobules hépatiques voisins du sillon transverse d'autre part.
Toutes les veines de l'estomac ne se rendent pas dans ces gros troncs collecteurs, et parleur intermédiaire dans le tronc ou les branches de la v. porte. Un certain nombre, en elîet, se jettent isolément dans les affluents du système veineuxcavc. Elles font partie de l'ensemble des veines sous-péritonéales que Retzius a décrit tout le long de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif, etqui établissent une importante voie anastomotique entre les deux grands systèmes veineux porte et cave. Ce sont des ramuscules veineux qui naissent de la couverture séreuse de la paroi postérieure de l'estomac, s'anastomosent avec les veines propres de l'organe et vont se jeter dans les veines capsulaires moyenne et inférieure (Mariau). — Schmiedel décrit les anastomoses de la veine coronaire stomachique (v. de la petite courbure) avec la veine rénale gauche, de la v. pylorique avec des v. azygos et des v. courtes avec la v. phrénique. — Luscbka a vu des veinules stomacales monter sur la paroi œsophagienne, qu'elles perforent après un court trajet, pour passer finalement dans les v. azygos et semi-azygos.
F. Hochstetter (Arch. f. Anat., 1887) a vu dans les veines de l'estomac des valvules capables de s'opposer au reflux du sang vers l'estomac. Chez le nouveau-né, ou quelque temps après la naissance, on en trouve presque dans toutes les branches des veines gastro-épiploïque droite, gastro-épiploïque gauche, veines courtes, veine coronaire stomachi-
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que cL p\i(:ii i([uc. I'>lles sont, placées au point où les afnucnis île ces veines se jettent ilans les troncs pi-incipaux, ou prés de ce point. Dans chaque rameau, on trouve ordinairement une seule valvule ; exceptionnellement, on peut trouver dans les veines gastriques courtes et dans les rameaux supérieurs de la v. coron, stom., deux valvules. Ces valvules sont plus délicates que les valvules du système veineux général, et se déchirent quand l'injection est faite à haute pression. — Avec 1 ago, les valvules deviennent de plus en plus insuHisantes. Elles disparaissent d'abord dans les rameaux gastriques de la veine gastroépipl. droite près du pylore, puis dans celles qui se trouvent au niveau de la grande courbure et enfin dans celles de la v. gastro-épiploïque gauche et des veines courtes. Elles persistent plus longtemps dans les rameaux qui font communiquer les deux veines gastroépiploïques. — Vers l'âge de vingt ans, les veines qui siègent sur la grande courbure ne présentent plus de valvules suffisantes. Mais on trouve encore des valvules suffisantes dans les rameaux veineux tributaires de la v. coron, stomach., et surtoiit dans les veines du grand épiploon où elles persistent même à un âge très avancé. — La présence de valvules sur les veines du système porte a été signalée chez les mammifères par Hyrll, Weigel, Leisering et MuUer. Chez les carnivores, elles sont très marquées ; chez les ruminants au contraire, elles sont rudimentaires ; elles n'existent que dans le jeune âge, comme chez l'homme, et s'atrophient ensuite ou deviennent tout à l'ait insuffisantes. — Mariau dit a\'oir vainement cherché ces valvules.
Lymphatiques. — Les lympathiques de l'estomac naissent dans l'épaisseur de Ja nniqueuse où ils forment, d'après I.owen (187.3), un système de
-- Tnb. glund.
- Tissu lèlicuté
. Cell. hjmph
Fig. 102. — Organes lymphatiques de la muqueuse stomacale (d'après Garel).
Estomac de supplicié. Coupe traitée par le pinceau. Les tubes glandulaires sont séparés par des éléments lymphatiques et du tissu réticulé qui forme la charpente du point lymphatique.
cavités ou lacunes I ijinphatiqiies, abondanmient répandues dans le derme muqueux et formant même des gaines autour des tubes glandulaires, comme autour des vaisseau.x sanguins. Ces espaces lymphatiques communiquent avec des vaisseaux lymphatiques formant deux réseaux réunis par des canaux verticaux : aj le réseau superficiel, situé immédiatement au-dessous de la surface libre de la muqueuse, imparfait chez l'homme, bien développé chez certains animaux (veau, mouton, lapin). — bj Le réseau sous-glandulaire, situé immédiatement au-dessus de la couche musculaire muqueuse, au-dessous et autour des extrémités inférieures des glandes, il est simple dans la région des glandes à pepsine et forme plusieurs couches dans la région pylorique. C'est le réseau superficiel de Teichmann. Les canaux verticaux, ou sinus lymphatiques inter-glandnlaires , descendent dans les espaces iuter-glandulaires. Ils communif|uent entre eux ])ar des rameaux latéraux, et se jettent dans les deux réseaux précédents, qu'ils font communiquer largement. Des
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canaux courts partent du réseau sous-glandulaire, traversent la musculaire muqueuse et vont se jeter dans v\n réseaii soiis-muqueux, ou réseau proiond de Teichmann, qui occupe la tunique cellulaire. De ce dernier prennent naissance des vaisseaux lymphatiques pourvus de valvules, qui traversent perpendiculairement la tunique musculaire, et se rendent dans le réseau sousséreux, sur lequel on remarque un grand nombre de dilatations variqueuses qui en rendent l'injection fort difficile (Sappey).
Parvenus à la circonférence de l'estomac, les vaisseaux se jettent aussitôt dans de très petits ganglions (trois à cinq ganglions le long de la petite courbure,
Réseau sous-(/lani1ul.
.... Muscul. muqueuse
Reseau sous-muq.
Fig. 103. — Lymphatiques de la muqueuse de l'estomac (d'après Loven).
quatre à sept le long de la grande), compris entre les lames des ligaments gastrohépatique et gastro-colique, en se divisant en trois groupes parallèles aux artères coronaire stomachique, gastro-épiploïque droite et gastro-épiploïque gauche. 1) Le groupe des vaisseaux coronaires marche de droite à gauche, du pylore vers le cardia, là il se réunit à des vaisseaux de la face inférieure du foie et se dirige ensuite en bas et à droite pour se terminer dans les ganglions sous-pancréatiques. 2) Le groupe des vaisseaux gastro-épiploïques droits marche de gauche adroite, se confond derrière la portion initiale du duodénum avec les lymphatiques du foie, et se termine avec eux. 3) Le groupe des vaisseaux gastro-épiploïques gauches se dirige en haut et à gauche vers les vaisseaux spléniques, et se termine dans les mêmes ganglions que les vaisseaux de la rate (Sappey).
Nerfs. — Les nerfs de l'estomac viennent des deux n. pneumogastriques et du plexus cœliaque du grand sympathique abdominal. Le nerf vague gauche, devenu antérieur, passe sur la paroi antérieure de l'œsophage abdominal et de l'estomac. Il s'y divise en un bouquet de rameaux et forme au niveau de la région antérieure et médiane du cardia un plexus : c'est \e plexus stomacal antérieur (plexus gastricus anterior). Celui-ci forme tantôt une plaque blanchâtre de la grandeur d'une pièce de cinq francs, tantôt un plexus
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très lâche (Luschka). Quoi qu'il en soit, une partie des rameaux de ce plexus passe entre les deux feuillets du ligament gastro-hépatique, et va au hile du foie. La plus grande partie des rameaux rayonnent le long de la petite courbure, dans la paroi antérieure de l'estomac, et s'anastomosent là avec les filets du sympathique qui viennent du j)lexus cœliaque, autour de l'artère coronaire stomachique. Un filetplus fort naît du plexus stomacal antérieur, marche le long de la petite courbure jusqu'au pylore, et s'unit là avec un ramuscule du sympathique qui accompagne l'artère pylorique de droite à gauche. Le vague gauche s'anastomose encore avec le sympathique abdominal par un fort rameau, inconstant, qui naît, tantôt du ganglion semi-lunaire gauche, tantôt du réseau qui accompagne Turtère diajdii'agmatique gauche, et contourne le côté gauche du cardiapour gagner la paroi antérieure, où il s'anastomose avec les rameaux du vague (Luschka). — Le nerf vague droit ne donne à l'estomac qu'une faible partie de ses branches (le 1/3 d'après Luschka) ; celles-ci forment sur la paroi postérieure de l'organe un plexus très fin : le 'plexus sloniacalpostérieur (plexus gastricus posterior), tendu au-dessous du cardia, le long de la petite courbure. Le reste de ses branches (les 2/3) rayonne dans la région de l'origine de l'artère coronaire stomachique, se disperse à droite et à gauche pour se rendre en partie directement, et en partie après anastomose préalable avec le ganglion semi-lunaire droit du plexus cœliaque qu'il traverse, vers le foie, la rate, le pancréas, les reins, les capsules surrénales et l'intestin grêle (Luschka). J'ai vu des rameaux du vague droit cheminer dans l'épaisseur du ligament profond de l'estomac et arriver par cette voie jusqu'au canal pylorique.
Terminaison des nerfs dans les tuniques de l'estomac. — Les rameaux nerveux duvague et du sympathique, partis des plexus superficiels de l'estomac, pénètrent dans l'épaisseur de ces tuni({ues et y forment deux grands plexus : le plexus intra-musculaire situé dans l'épaisseur de la tuiiiqUe musculaire, entre le plan longitudinal externe et le plan circulaire; il correspond au plexus (ï Auerhach de l'intestin ; il est étendu parallèlement à la surface et est formé de fibres nerveuses de Remak avec des ganglions qui se surajoutent aux nœuds des mailles. 11 est destiné à la tunique musculaire. Le plexus sous-muqueux, situé dans l'épaisseur de la tunique celluleuse ou sous-muqueuse correspond au 2olexns de Meissner de l'intestin. Il est aussi étendu parallèlement à la surface. 11 est formé de fibres pâles, et pourvu de ganglions nerveux. 11 est destiné à la musculaire muqueuse et à la muqueuse. Voyons comment se terminent ces nerfs dans la tunique musculaire et dans la t. muqueuse.
a) Terminaison des nerfs dans la tunique musculaire. — Elle vient d'être étudiée par Erik Muller (Areli. f. Mikroslco, Anatom., t. 40, 1892, p. 390). En employant la métliode de Golgi, sur l'estomac de la grenouille et du chien, cet auteur est arrivé aux résultats suivants : de nombreux faisceaux nerveux partent du plexus d'Auerbach pour pénétrer dans la tunique musculaire à angle presque droit avec la direction des fibres musculaires. Ces faisceaux sont de deux sortes : 1) des faisceaux qui s'y ramifient et s'y terminent, en entrant en relation avec les cellules musculaires ; 2) des faisceaux qui traversent obliquement la tunique musculaire pour se réunir au plexus de Meissner et au plexus sousséreux.— La tunique musculaire contient un très grand nombre de fibres nerveuses. Les faisceaux nerveux venus du plexus d'Auerbach se subdivisent à angle presque droit en rameaux dirigés dans le même sens que les travées musculaires. De ces derniers parlent des faisceaux nerveux qui croisent les travées musculaires et qui se subdivisent à leur tour en plusieurs ramuscules, et ainsi de suite. Les faisceaux, en se subdivisant, deviennent de
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plus en plus fins et leurs dernières ramifications sont formées de fibres très fines. Dans leur ensemble, ces faisceaux forment un puissant réseau. — Les ramifications ternuinales présentent des formes très variables, mais atfectent le même type que celui qu'elles présentent dans le muscle strié. Avant de se ramifier, les fibres nerveuses ont un trajet parallèle aux fibres musculaires, leurs ramifications suivent ou bien la même direction ou bien une direction moins régulière. Les rameaux les plus fins se terminent librement, par un renflement piri forme qui se pose sur une cellule musculaire. Ces renflements siègent non seulement à l'extrémité des fibres terminales, mais encore tout le long de ces fibres ; ils sont pédiculés et sont chacun en rapport avec une cellule musculaire, ce qui fait qu'une seule fibre nerveuse peut suffire à plusieurs cellules musculaires. Le renflement terminal du nerf se pose sur le corps cellulaire même, le touche mais n'y pénètre jamais : contrairement à ce que prétendent certains auteurs (Ai-nold, Lustig, Obregia, etc.) qui font pénétrer la fibre nerveuse dans la cellule, et la mettent en rapport avec son noyau. — La quantité de ces fibres terminales est énorme, chaque cellule musculaire étant en rapport avec une fibre nerveuse.
Troncs iturv. ven.
duplex. d'Aller- ■ bacli.
Troncs nerv. du plex. Auerlach.'
Fig. 104. Terminaisons nerveuses dans les tuniques musculaire et muqueuse de l'estomac de la grenouille : fig. 1, plexus nerveux dans la couche circulaire de la tunique musculaire ; — fig. 2, terminaisons nerveuses dans la tunique musculaire ; — fig. 3, fibre nerveuse terminale dans la muqueuse (d'après Erik Mûller).
b) Terminaisons nerveuses dans la tunique muqueuse. — Du plexus de Meissnerdes fibrilles nerveuses montent dans l'épaisseur du chorion muqueux, entourent les glandes et arrivent jusqu'à l'épithélium superficiel. Rabo a vu autour des glandes de l'estomac (chez le cheval) un riche plexus nerveux dont les prolongements se terminaient par des corps fusiformes. — Gacciola (1886) décrit aussi un réseau sous-glandulaire et un plexus périglandulaii'e à larges mailles, dont les fines fibrilles montent jusqu'à la surface libre de la muqueuse. — Navalichin (.4rch. Slaves de Biologie, 1886) a vu des cylindres axes, émanés d'un fascicule nerveux, perforer la membrane propre des glandes pepsinifères, pénétrer à l'intérieur d'une cellule pariétale et se terminer dans une des granulations réfringentes (granulations pepsinogènes deLanglcy), que l'auteur considère comme des organes nerveux terminaux. — Andréa Capparelli (Biolog. Centralblatt. t. XI, 1891, p. 27) a étudié par la méthode de Golgi le mode de terminaison des nerfs dans la couche épithéliale de la muqueuse (chez la grenouille et chez le chien). Les fibrilles nerveuses dé-
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crivenf, un réseau très fin onlro les élémenis éiiilhéliaux:. Elles se terminent souvent par un renflement spliérique ou en massue enclavé entre les cellules épithéliales. Quelques-unes se mettent en rapport avec le prolongement profond des cellules caliciformes. Celui-ci aurait bien tous les caractères des terminaisons nerveuses, mais l'auteur n'a jamais pu constater sa continuité directe avec la fibrille nerveuse ; pourtant elle lui parait certaine. — D'après Erik Muller (loc. cit.), on trouve dans la muqueuse stomacale de nombreux réseaux nerveux ana- ^'S- 10^- — Cellules épithéliales de la muqueuse stomalogues à ceux de la muqueuse cale du chien en rapport avec des fibres nerveuses intestinale. Ils entourent les ('l'après Gapfarelli). glandes et s'étendent jusqu'à l'é-
pithélium cylindrique. Les nerfs se terminent par des extrémités libres souvent renflées qui arrivent jusque sous l'épithélium ou jusqu'aux extrémités basâtes des cellules (Arnstein etGonaïew). Ils ne pénétrent jamais dans les cellules,
Opcnchowski (Berl. Klin, Wocii., 1889) décrit dans l'estomac un certain nombre de ganglions nerveux analogues aux ganglions nerveux intra-cardiaques. Il en a compté onze au cardia, sept au pylore, et quelques autres disséminés dans la paroi gastrique. C'est de ces ganglions que dépendent les mouvements automatiques de l'estomac.
