INTESTIN GRELE

L'intestin grêle (intestinum tenue, gracile ; £vx-Ef.ov ; dûndarm ; small intestine) est un tube cylindrique, musculo-nieinbraneux, unissant l'estomac au gros intestin. Le sillon duodeno-pylorique extérieurement, la valvule pylorique en dedans, le séparent de l'estomac; un sillon circulaire (sillon iléo-colo-cœcal) et la valvule iléale (v. iléo-cœcale) marquent sa limite inférieure. Dans sa cavité débouchent les canaux excréteurs du foie et du pancréas. Le chyme y rencontre le suc intestinal, la bile et le suc pancréatique, qui lui font subir des modifications importantes et le transforment en chyle. Celui-ci est absorbé par un vaste réseau vasculaire. L'intestin grêle est donc à la fois un organe de digestion et d'absorption. 11 traverse la cavité abdominale de l'épigastre à la fosse iliaque droite. On lui décrit deux segments : l'un profondément situé, appliqué contre la paroi abdominale postérieure, c'est la portion fixe de l'intestin grêle ou duodénum; l'autre superficiel, mobile, muni d'un long pédicule vasculaire et péritonéal, le mésentère, traverse en serpentant la cavité abdominale : c'est la portion flottante de l'intestin grêle on jejuno-iléon. — Les deux segments ont la même structure. Nou-s décrirons donc : le duodénum, le jejuno-iléon et leur structure. Mais avant, nous devons indiquer les dimensions de l'intestin grêle pris dans son ensemble.

Longueur. — L'intestin grêle présente, chez l'adulte, une longueur moyenne de 7 mètres 1/2; il peut être réduit à 2"'30 ou 2'"78 (Gruveilhier) ou aller jusqu'à 9 et même 11 mètres (J.Weber). 11 représente en général les 4/5 de la longueur totale de l'intestin, et égale quatre à cinq fois la longueur du corps, chez le sujet d'une taille moyenne.

La longueur de l'intestin grêle est très variable. Ces variations sont dues à des causes nombreuses que nous allons étudier : l°la méthode employée pour la mensuration : in situ, en conservant les liens mésentériques, il présente la longueur moyenne déjà indiquée (7 1/2 m.) ; détaché et tendu, il s'allonge de 1/5 et plus et peut atteindre 9 à 13 m. — 2o L'état de l'intestin : a) la rigidité cadavérique raccourcit l'intestin (Tarenetzky), surtout le jéjuno-iléon : le raccourcissement est plus prononcé chez l'enfant que chez l'adulte (Rolssenn). b) L'intestin rempli de gaz ou de liquide, et l'intestin en état de putréfaction sont plus longs (Tarenetzky). Le jéjuno-iléon fortement insufflé peut s'allonger de 4,9 à 6,1 pieds (Rolssenn). c) Les états pathologiques : chez les tuberculeux, la capacité intestinale (313 cm. c.) est moindre que chez les sujets sains (407 cm. c, Beneke). Les maladies chroniques des reins, du foie, de l'intestin et du péritoine raccourcissent considérablement le jéjuno-iléon (de 1,2 à 3,5 pieds, Rolssenn). — 3o L'dge: cliez le nouveau-né et chez l'enfant, toutes choses égales d'ailleurs, l'intestin grêle est relativement plus long que chez l'adulte. D'après Huschke, le rapport entre la longueur totale du corps et la longueur de l'intestin est, chez le nouveau-né, connne 1 est à 7,5 ; pour Sappey, il mesure huit l'ois la longueur totale du corps. Beneke (Deutsch, Mediz. Woch, 1880, p. 433 et 448) arrive aux conclusions suivantes : le nouveau-né et l'enfant jusqu'à l'âge de 9 à 12 ans ont un intestin qui, relativement à la longueur du corps, est de beaucoup plus long que celui de l'adulte ; la capacité de l'intestin grêle chez l'enfant est aussi plus considérable que chez l'adulte. Cette supériorité relative de la surface intestinale de l'enfant est une condition

DUODÉNUM

nécessaire à la croissance, elle permet une absorption relativement plus grande dos aliments. Aussi cesse-t-elle avec la période de croissance (20e année). — A. Tarenetzky (Mém. de T'Acad. des Sciences de Saint-Pétersbourg, 7e série, t. XXVIII, no 9, 1881) en comparant la longueur de l'intestin grêle mesuré in situ, avec la longueur du corps (distance entre le vertex et le bord supérieur do la ire y. coccygienne), conclut que la longueur relative de l'intestin grélo croit jusqu'à l'âge de 16 ans, pour diminuer ensuite. La longueur relative du jéjuno-iléon est plus considérable chez les enfants que chez les adultes. Sa longueur absolue est au contraire plus considérable chez l'adulte que chez l'enfant. — 4° Le sexe : chez la femme, toutes choses égales d'ailleurs, l'intestin grêle est plus court que chez l'homme. Les calculs do Rolssenn montrent que la longueur relative du jéjuno-iléon chez la femme est moindre (de 0,4) que chez l'homme ; il en est de même de sa longueur absolue. — 5o Les races: la longueur absolue aussi bien que la longueur relative de l'intestin grêle parait présenter des différences marquées suivant les nationalités. Nous verrons plus loin à quoi on les a attribuées.

Chez les Russes, d'après l'avis de W. Gruber (communication orale faite à Kiittner), l'intestin grêle aurait une longueur absolue plus considérable que clicz les Français et les Allemands. C'est aussi l'avis de Zoege von Manteutfel qui prétend que l'intesUn des Russes et des habitants de l'Esthonie serait plus long do 3 pieds que celui des Allemands. Mais si on ne consulte que les mensurations très précises do Sappey, de Tarenetzky, et de Rolssenn, on est forcé de conclure que l'intestin grêle des Français est le plus long; ensuite viendrait celui des Allemands, celui des Russes serait le plus court. La cause de ces différences doit sans doute être cherchée dans le régime alimentaire.

Calibre. — Le calibre de l'intestin gréle n'est pas uniforme. Large à son origine, il se rétrécit peu à peu vers sa terminaison; il représente dans son ensemble un tube infundibuliforme.

Voici quel est le calibre moyen des divers segments de l'intestin grêle légèrement distendus :

Duodénum, circonférence extérieure : 1.5™, diamètre 47"™ (Sappey 3 1 /2 à 4"^™). Jéjunum, près de l'angle duodéno-jéjunal : 12""', — 37"" (Sappey 2 1/2 à 3"^'"). Iléon, près de l'embouchure dans le gros intestin : 9^"", — 27°"" (Sappey 2<^'").

Cruveilhier donne des chiffres beaucoup trop élevés; d'après lui, l'intestin grêle, jéjunoiléon, médiocrement distendu, aurait : 1 7 cm. 1 /2 de circonférence à son origine ; 1 1 cm. 1 /2 à sa partie moyenne, et 9 cm. 1/2 un peu au-dessus de son embouchure dans le gros intestin. — D'après Luschka (1873), la circonférence de l'intestin grêle est de 12, 8 cm. à son extrémité supérieure, il décroit progressivement vers son extrémité inférieure pour n'y mesurer que 9,o cm. — Chaput et Lenohle (Bull. soc. anat., Paris, 1804) ont obtenu pour le jéjuno-iléon, après une insufflation modérée, la circonférence extérieure maxima variable entre 110 et 90 mm.; et minima de 78 à 80 mm. — Les mêmes autetu's ont cherché à préciser la circonférence intérieure du jéjuno-iléon. Voici leurs résultats : le calibre maximum se rencontre dans les deux premiers mètres du jéjunum, il varie entre 51 et 87 mm. Le calibre minimum varie entre 21 et 41 mm.

La capacité (déterminée sur l'intestin séché et gonllé) mesure, d'après Luschka, 10 onces par pied dans sa portion la plus large, et 6 onces dans sa portion la plus étroite. La capacité totale du tube intestinal grêle est en moyenne de 6 litres (Luschka).

§ 1. — DUODÉNUM

Le duodénum (exywiî, Aristole ; lîwfÎExa iîâxru)ov, Hérophilc ; duodénvim ; Zwœlffingerdarm; intestin pancréatique ou pancréatico-biliaire, Luschka; anse fi.xe de l'intestin grêle, Jonnesco) est la partie initiale de l'intestin grêle. Il décrit, entre le pylore et le jéjunum, un anneau ouvert en haut et à gauche. Il se différencie du reste de l'intestin grêle, par sa situation profonde, sa fi.xité, son ca libre, ses connexions avec les canaux excréteurs du foie et du pancréas et par quelques particularités de structure.

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Limites. — Son origine nettement indiquée par le sillon duodéno-pylorique extérieurement, par la valvule pylorique intérieurement, répond au flanc droit de la 1^*^ v. lomb. ; sa terminaison est marquée : 1° par un angle, ou mieux une coudure, que décrit la portion fixe avec la portion flottante de l'intestin grêle, sur le flanc gauche du corps de la première ou deuxième v. lomb. : angle duodéno-jéjunal (flexura duodeno-jejunalis) ; 2° par un muscle qui fixe solidement cet angle à la paroi abdominale postérieure : le muscle suspenseiir du duodénum ou m. de Treitz.

Les classiques limitent le duodénum au point où les vaisseaux mésentériques supérieurs passent au-devant de lui. C'est une erreur, car, à gauche de ces vaisseaux, il existe encore un long segment du duodénum, que ces auteurs méconnaissent. — Glisson avait établi la limite inférieure du duodénum au lieu d'abouchement des canaux cholédoque et pancréatique. Cette opinion est exacte chez l'embryon. His (1885) a vu chez l'embryon de la cinquième semaine le duodénum limité en bas par l'embouchure du canal pancréatique ; il n'a ni sa portion iiorizontale inférieure, ni sa portion ascendante. Mais, dès la sixième semaine, il prend la forme d'une anse, grâce à la formation d'une portion intermédiaire, entre l'embouchure du canal pancréatique et l'angle duodéno-jéjunal. Cette portion entoure de bas en haut la tête du pancréas ; elle représente la portion horizontale inférieure du duodénum (Toldt, 18931. Quant à la portion terminale ou ascendante à peine indiquée chez l'embryon de six semaines (Toldt), elle n'appartiendrait pas en principe au duodénum; elle ne serait que la portion initiale de l'anse ombilicale, irriguée comme cette dernière par l'artère mésentérique supérieure (Brœsike, 1891). Quoi qu'il en soit, dès la fin du troisième mois embryonnaire, les deux points limites du duodénum, l'origine et l'angle duodéno-jéjunal, sont fixés à la paroi abdominale postérieure, et l'anse fixe de l'intestin grêle est constituée avec les caractères qu'elle aura ultérieurement chez l'adulte.

Direction. — Forme. — Parti de l'extrémité pylorique de l'estomac, à la hauteur de la première v.lomb., le duodénum se dirige d'abord en haut, à droite, et

Port. init.

Orif. pylorique P, descend.

P, préoascul.

Fig. 106. — Duodénum annulaire.

en arrière jusque sous le col de la vésicule biliaire. Là, il se coude brusquement (angle sous-hépatique, flexura prima duodeni) et descend verticalement le long du flanc droit de la colonne lombaire, entre le rein droit et la veine cave inférieure. Arrivé à l'extrémité inférieure du rein, il se coude de nouveau (seconde courbure , flexura secunda) , pour se porter transversalement de droite à

DUODÉNUM

gauche. 11 passe sous les vaisseaux laésentériques supérieurs, sur la saillie vertébrale (corps de la quatrième ou cinquième v. 1.) sur les gros vaisseaux (aorte et veine cave) et atteint le flanc gauche de la colonne et de l'aorte. Là, il se coude une troisième fois et remonte vers le bord inférieur du corps du pancréas et vers la racine du mésocoion Iransverse, où il se porte brusquement en avant pour se continuer avec le jéjunum. Le ])assage du duodénum dans le jéjunum se fait à la hauteur de la première ou deuxième v. I.; il est marqué par un quatrième et dernier coude, plus brusque que les deux précédents et caché derrière l'estomac : c'est Vamjh; duodcno-j cj miaJ .

Ce trajet nous montre que le duodénum présente quatre poi tions : lapremière, obliijuement ascendante, va du pylore au col de la vésicule biliaire, en se dirigeant en haut en arrière et à droite, sous le foie : c'est la première porl'wn ou portion sous-hépatïque ; — la deuxième, verticalement descendante, s'élend du col de la vésicule biliaire à l'extrémité inférieure du rein droit, longeant le bord interne de ce rein : c'est la poi'tion descendante ou prérénale ; — la troisième,

Angle (htod. jrj.

— Ji'junum P. asceiul.

P. prronscii!.

Fig. 107. — Diiuilciiuiii ru U.

horizontale, passe devant la veine cave et l'aorte : c'est la portion horïzontaJe ou préaortique ; — la quatrième, verticalement ascendanle, longe le flanc gauche de la colonne vertébrale et de l'aorte : c'est la portion ascendante.

D'une façon générale, le duodénum décrit entre ses deux extrémités un anneau de cercle ouvert, partant du pylore et retournant de nouveau au voisinage de celui-ci, derrière la paroi postérieure de l'eslomac. Mais il peut présenter de nombreuses variétés, qu'on peut réduire à ti'ois types : — 1" lijpe : les quatre portions du duodénum passent les unes dans les autres par des courbes douces ; il décrit dans son ensemble un anneau ouvert en haut dont les deux extrémités, ])ylorique et jéjunale, se trouvent au même niveau, sur un plan frontal ])assant |)ar le corps de la iireuiière v. lomb., c'est le diiodchtani anmdaire. Ce type, déjà très net dans la seconde moitié de la vie intrautérine (ïoldt), se trouve presque toujours chez l'enfant, mais moins souvent

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chez l'adulte. Je l'appelle le type infantile. — 2" type : la portion horizontale ou préaortique est très longue; elle décrit avec les portions descendante et ascendante un U majuscule : c'est le duodéiiuni en U. — 3^ type : la portion horizontale manque ; la portion descendante est verticale ; la portion ascendante se dirige obliquement en haut et à gauche et croise en écharpe l'aorte. Ces deux dernières portions, très longues, sont réunies par un angle aigu (2S à 40 degrés) ouvert en haut et à gauche ; elles représentent les deux branches d'un V : c'est le duodénum en V. L'angle du V, quelquefois transformé en une

p. initiale

Orif. pylorique

Port, descend.

Fig. 108. — Duodénum en V.

courbure plus ou moins douce, est déjeté à droite de la ligne médiane, contre la veine cave : c'est Vangle inférieur du duodénum ou courbure précave. — Ces deux derniers types, très fréquents chez l'adulte, sont rares chez l'enfant.

Chez le nouveau-né et chez l'enfant en bas âge (2 à 3 ans), les reins, relativement volumineux, proéminent fortement dans la cavité abdominale et se trouvent sur le même plan que la saillie vertébrale ; la paroi abdominale postérieure est alors une surface plane, sur laquelle repose l'anneau duodénal. Chez l'adulte, la saillie vertébrale est très accusée, les reins, relativement moins volumineux, sont profondément situés, sur un plan postérieur à la colonne, dans les fosses lombaires. La paroi abdominale postérieure devenant irrégulière, l'anneau duodénal qui se moule sur les saillies et dépressions, s'incurve suivant ses faces ; au lieu d'être sur le même plan frontal, ses segments occupent des plans différents : l'orifice pylorique est superficiel et regarde en avant ; la première portion, couchée sur le flanc droit de la col. vert., devient sagittale; la portion descendante glisse sur le flanc de la colonne v. dans le fond de la fosse lombaire droite ; la portion horizontale s'incurve en se moulant sur la saillie vertébrale et les gros vaisseaux; la portion ascendante longe d'abord le flanc gauche de l'aorte et est superficielle, mais plus haut, elle devient profonde en glissant sur le flanc de la colonne vertébrale, vers la fosse lombaire gauche ; l'angle duodéno-jéjunal, insinué derrière l'estomac, présente une direction sagittale; l'orifice jéjunal regarde en avant, et est situé sur un plan frontal plus profond que celui de l'orifice pylorique. — Dans son ensemble, le duodénum de l'adulte représente ua anneau ouvert en haut, dont les deux moitiés seraient tordues sur elles-mêmes.

A l'état de vacuité, le duodénum est un tube aplati et régulier; mais après distension sur place, il devient irrégulier et présente des parties bosselées séparées par des points rétrécis. La première portion forme une poche nettement séparée de l'estomac et de l'angle sous-hépatique : c'est le vestibule du duodé-

DUODÉNUM

num (antriim duodenale) ; — sur la paroi antérieure tlo laporlion descendanle, il existe un sillon oblique de haut en bas et de gauche à droite, formé par les vaisseaux coliques droits supérieurs ; — la portion horizontale présente un point rétréci, is</n»e (/u duodénum, déterminé par les vaisseaux mésentériques supérieurs et par l'aorte, qui l'enserrent comme dans un étau; — la portion ascendante est uniformément cylindrique.

La ilescription qui précède diffère notablement de celle des auteurs classiques : d'après la plupart, le duodénum décrit un fer à cheval a concavité tournée à gauclie, dont les trois branches seraient : horizontale supérieure, verticale et horizontale inférieure (Huschke, Sappey, Gruveilhier, Morel et Duval, Ilyrtl) ; — certains donnent à, la portion horizontale inférieure une direction obliquement ascendante de droite à gauche (Bourgery, Ilenle, Luschka, Treitz, Krauso, Hoffmann, Beaunis et Bouchard) ; — Braune décrit le premier (Arch. f. anat., 1877) la forme annulaire; elle fut acceptée par beaucoup d'auteurs (Ilyrtl, His, Toldt, Schieiïerdecker, Quain, Brucc-Young, Trêves, Jœssel). — En 1880, j'ai publié le résultat do mes recherches sur l'anatomic du duodénum (Anat. topogr. du duod., l^aris, Lecrosnier et Babé, 1889 et Progrès médic. 1889) ; j'y ai décrit les trois types, qui ont été admis par tous les auteurs récents (Froment, Th. de Lille, 1890 ; Debierre , Testut).

Dimensions. — La longueur du duodénum varie entre 27 et 31 cm. (18 à 20 : Sappey ; 20 à 24 : Gruveilhier ; 30 : Luschka, Joessel ; 10 pouces : Quain), répartis de la manière suivante :

Duod. en U Duod. en V

Première portion, . . 3 à 4 cm. 3 à 4 cm.

Portion descendante . 9 1/2 à 10 1/2 11 à 12

Portion horizontale . . 8 1/2 à 9 1/2 1 à 2 (angle inférieur)

Portion ascendante . . 6 à 7 cm. 12 à 13 cm.

Son calibre, sensiblement supérieur à celui du jéjunum, d'où le nom de second estomac, ventriculus succenturiatus, n'est pas uniforme. On dit d'ordinaire que le duodénum va en se rétrécissant de l'orifice vers sa terminaison. C'est une erreur, car sa partie la plus large se trouve au passage de la portion descendante dans la portion horizontale ou ascendante, suivant les cas; à ce niveau, il présente 13 cm. de circonférence extérieure et 47 mm. de diamètre. La portion ascendante est la plus étroite.

Situation. — Le duodénum traverse successivement l'épigastre, l'hypochondre et le flanc droits, la région ombilicale, le flanc et l'hypochondre gauches. Il fait relief sur la paroi postérieure des deux étages abdominaux, car la cloison qui les sépare, le mésocolon transverse, croise sa portion descendante et passe au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal. Grâce à cette disposition, le duodénum présente deux parties : une, située au-dessus du mésocolon transverse, dans l'étage abdominal supérieur, entourée et recouverte par le foie ; elle e^t formée de la première portion et d'une partie de la seconde ; l'autre, située au-dessous du même méso, dans l'étage abdominal inférieur, est recouverte par les anses flottantes de l'intestin grêle, la racine du mésentère, qui la croise en écharpe et par l'estomac dont elle est séparéepar toute ré])aisseurdu mésocolon transverse ; cette partie comprend un segment de la portion descendante, les portions horizontale et ascendante et l'angle duodéno-jéjunal. — La situation profonde du duodénum, le passage des deux grands mésentères devant lui, prouvent combien

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il est difficile de le découvrir : on n'y arrive qu'après avoir déplacé les organes qui l'entourent.

Rapports. — La première portion ou portion sous-hépatique répond dans la grande majorité des cas au corps de la première v. lomb., exceptionnellement à celui de la douzième v. dorsale ou de la deuxième v. 1. En avant et en haut, elle est recouverte par le foie : elle passe d'abord sous la face supérieure du lobe carré où elle marque son passage par une légère dépression ou fossette

Foie lobe

horizontal Aorte n/jdom.

Orifice ptjlor.

Angle soushe'pat.

Tr.de V.port

Uretère d

. y. me'sen. inf.

, Jéjunum