V. mésent

inf.

Uretère g.

A. mes. inf".

■ V. spermat.

Fig. 109. — Forme, situation et rapports du duodénum.

(llis), puis elle longe la vésicule biliaire, et croise successivement lo col de la vésicule, le canal cystique et la branche hépatique droite de la veine porte. L'angle par lequel elle se continue dans la portion descendante siège audessous du lobule caudé (tuberc. caudatum, His). — En arrière, elle recouvre : la tête du pancréas dont elle est séparée d'abord par l'arrière-cavité des épiploons, tandis que plus loin elle adhère intimement, par un tissu conjonctif, court et solide, Èi la tête du pancréas; le tronc de V artère hépatique (a. hépat. commune des allemands) se divise, derrière la première portion du duodénum, près de son bord supérieur, en ses deux branches : hépatique

DUODÉNUM

proprement dite qui monte dans l'épaisseur du ligament duodéno-hépatique vers le l'oie, et gaslro-duodénale qui descend derrière cette portion du duodénum, et se divise, au-dessous d'elle, en gastro-épiploïque droite et en a. duodéno-pancréatique ; le tronc de la veine porte et les canaux hiliaires (c. cystique, hépatique et cholédoque) croisent ohliquement de haut en bas et de droite à gauche la face postérieure de la première portion du duod., dont ils sont séparés en partie par le tissu pancréatique; la veine cave inférieure, sur laquelle repose directement, sans interposition de péritoine, l'angle sous-hépatique : en s'accolant l'un à l'autre, ces deux organes limitent en bas l'orifice d'entrée de l'arrière-cavité des épiploons (hiatus de Winslow). — La première portion du duodénum est entourée, en grande partie, par le péritoine, et donne naissance à deux ligaments : l'un s'insère sur sa paroi postérieure, près du bord supérieur : c'est le ligament duodéno-hépatique; l'autre s'insère sur le bord inférieur : lig. duodéno-colique (grand épiploon). Grâce à cette disposition, la première portion duod. présente une certaine mobilité, elle peut être entraînée jiar les déplacements du canal pyloi'ique. Quand l'estomac est vide, elle se dirige obliquement en haut, en arrière et à droite ; quand il se ' remplit, le pylore s'écarte de la paroi abdominale postérieure , se porte à droite et en avant, et attire la première portion du duodénum en avant; celle-ci se dirige alors directement en arrière (Braune).

I^a portion descendante ou prérénale descend le long du flanc droit du corps des deuxième, troisième et (jualrième v. lombaires. Elle répond : en avant et de haut en bas : au fond de la vésicule biliaire, auquel elle est souvent rattachée par un repli péritonéalqui va plus bas sur l'angle droit du colon (lig. cystico-colique) ; à l'extrémité droite du colon transverse; aux vaisseatix coliques droits supérieurs, qui la croisent un peu plus bas ; et enfin, aux anses flottantes de V intestin, grêle; en arrière, elle est couchée directement, sans interposition de péritoine, sur les vaisseaux rénaux et sperma- . tiques droits, et sur le bassinet et l'uretère du même côté : ces organes la séparent des muscles psoas et carré des lombes. — Ordinairement, la seconde portion du duodénum est assez écartée de la ligne médiane et passe aussi devant le bile ou la face antérieure du rein droit; mais, assez souvent , elle s'écarte du rein, s'approche de la ligne médiane, et descend devant le flanc droit de la veine cave. — A droite, elle longe d'abord la face interne du lobe vertical du foie (lobe droit) et y détermine un sillon longitudinal, situé en dedans et en avant de l'empreinte rénale : c'est Y empreinte duodénale (His); plus bas, elle descend parallèlement au colon ascendant: tantôt accolée à lui, tantôt plus ou moins écartée, suivant la longueur du mésocolon ascendant ; dans les cas où le colon ascendant, est dépourvu de méso, il repose directement sur le flanc droit de la portion descendante du duodénum, et alors les trois organes : colon ascendant, duodénum et rein droit, se trouvent intimement unis les uns aux autres, sans interposition de lame séreuse. — A gauclie, elle est longée par la portion ascendante de la grande courbure de l'estomac et par le canal pylorique ; elle est intimement unie à la tète du pancréas qui se moule sur elle ; les canaux cholédoque et pancréatifjue pénètrent à ce niveau dans la paroi du duodénum ; le premier, après avoir longé le bord gauche de sa portion descendante, les seconds perpendiculaire-

TUBE DIGESTIF

ment. Les canaux cholédoque el de Wirsung se réunissent avant d'aborder le duodénum et y pénètrent ensemble à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen, ou du tiers moyen avec le tiers inférieur de la seconde portion; le canal pancréatique accessoire pénètre plus haut, à 2 cm. environ au-dessus des premiers.

Cette portion du duodénum est recouverte de péritoine sur une partie de sa circonférence : en avant, où s'insère le grand épiploon et la racine du mésocolon transverse et, sur son bord droit et une partie de sa face postérieure, où s'insère

duodénum.

Le colon transverse et son méso ont été renversés entièrement. La masse de l'intestin grêle flottant a été rejetée à gauche et en bas. On voit, par transparence, le pédicule vasculaire de l'intestin grêle flottant (Adulte).

le ligament duodéno-rénal. Elle présente un certain degré de mobilité dans le sens frontal ; le colon ascendant peut lui faire subir des déplacements assez étendus dans ce sens : quand le col. asc. est moyennement plein, la portion descendante du duodénum se trouve à 4 cm. à droite de la ligne médiane, entre la veine cave en dedans, le rein en arrière et le colon ascendant en dehors ; quand il est très distendu, la seconde portion du duodénum est repoussée en dedans, elle se rapproche de la veine cave et n'est plus qu'à 1 cm. de la ligne médiane (Braune, Arch. f. Heilk., 1874, p. 76).

La portion horizontale passe, le plus souvent, devant le corps de la quatrième

DUODÉNUM

V. lomb., quelquefois devant celui de la cinquième et plus rarement de la troisième; elle est enclavée dans l'angle formé par l'artère mésentérique supérieure et l'aorte abdominale. Elle répond : — en arrièref à la veine cave, à l'aorte abdominale ou à ses branches de bifurcation (a. iliaques primitives) et à l'origine de l'artère mésentérique inférieure, dont elle est séparée par du tissu conjonctif ; — en avant, à la racine du mésentère qui la croise, de haut en bas et de gauche à droite, et aux vaisseaux mésenlcriques supérieurs ; les anses flottantes de l'intestin grêle la recouvrent ; dans certains cas, la paroi postérieure de l'estomac (vestibule pylorique) n'en est séparée que par le mésocolon transverse ; — en haut, elle adhère intimement à la tête du pancréas.

Cette portion du duod. n'est recouverte par le péritoine que sur sa paroi antérieure, où passe, comme nous venons de le voir, la racine du mésentère ; elle est absolument immobile.

La portion ascendante longe le flanc gauche de la colonne lombaire (quatrième, troisième et deuxième v. lomb.) et de l'aorte abdominale. Elle répond :

— en avant, aux anses flottantes de l'intestin grêle, et à la ])aroi postérieure de l'estomac (vestibule pylorique); — en arrière, aux vaisseaux rénaux et spermatiques gauches et à l'uretère du même côté, qui la séparent de la portion lombaire du diaphragme et du psoas. (Juelquefois chez l'adulte, toujours chez l'enfant jusqu'à l'âge de 3 à 4 ans, la portion ascendante du duodénum louche et recouvre le bassinet et le hile du rein gauche ; — h droite, elle longe l'aorte et la racine du mésentère et adhère intimement à la tête du pancréas;

— à gauche, elle se trouve ordinairement en dedans et assez écartée du bord interne du rein gauche, et dans l'espace qui les sépare se trouve Va^'C vasculaire de Treitz. Celui-ci est formé par l'artère colique gauche supérieure et la veine mésentérique inférieure, qui montent ensemble parallèlement au flanc gauche de la portion ascendante du duod. et à une certaine distance de lui, vers la racine du mésocolon transverse.

La portion ascendante est recouverte par le péritoine sur les 2/3 externes de sa circonférence ; elle est un peu mobile transversalement.

L'angle duodéno-jéjunal répond: tanlôt au flanc gauche du corps de la deuxième v. 1., tantôt à celui de la première. Ordinairement, il est situé immédiatement au-dessous de laracinedu mésocolon transverse; dans certains cas, il j)énètre dans l'épaisseur de cette dernière. — En arrière, il recouvre la portion lombaire du diaphragme; — en hatit, il s'adosse au bord inférieur du corps du pancréas, et est embrassé par la concavité de la crosse que la veine mésentérique inférieure décrit avant de s'engager sous et derrière le pancréas ; — à gauclie, il répond, chez le jeune enfant toujours, chez l'adulte plus rarement, au bord interne du rein gauche ; — en avant, il est recouvert par la paroi postérieure de l'estomac (vestibule pylorique), dont il est séparé par le mésocolon transverse. Cet angle, presque immobile, est lixé par le muscle de Treitz.

Nous venons de voir que toutes les portions du duodénum sont en rapport avec le pancréas tête du pancréas, en effet, est enclavée dans la concavité de l'anneau duodénal et est proportionnée à l'étendue du duodénum : c'est la poi'tion duodénale du pancréas. Elle embrasse le duodénum conmie la parotide embrasse le bord postérieur du masseter, c'està-dire qu'elle se prolonge en avant et en arrière, de manière à couvrir au moins la moitié interne du cylindre qui représente l'intestin; elle s'étend plus en avant qu'en arrière, surtout.au point où s'abouche le conduit pancréatique accessoire ; quelques granulations

254 TUBE DIGESTIF

se logent entre les tuniques de l'intestin (Verneuil, Gaz. méd. de Paris, 1851). Le duod. est uni au pancréas par des tractus cellulo-fibreus, par des vaisseaux, par les canaux pancréatiques et, d'après Verson, par quelques fibres musculaires longitudinales de l'intestin qui pénétrent entre les lobules glandulaires. D'après Schiefferdecker (Arch. f. anat., 1886), la tête du pancréas remplit généralement l'anneau duodénal, mais dans certains cas, lorsque le duod. descend très bas, le pancréas ne suit pas l'intestin, et il reste entre son bord inférieur et le bord supérieur de la troisième portion du duod. un espace plus ou moins large.

Péritoine duodénal. — La moitié de la première portion du duodénum est

entièrement entourée par le péritoine ; toutes les autres portions n'en sont re-

Estomac

Pancréas paroi post. Hac. mésocolon transv.

Fig. 111. — Destinée à montrer les rapports du duodénum avec les racines du mésocolon transverse et du mésentère de l'intestin grêle.

L'estomac a été renversé après incision du ligament gastro-colique. Le colon transverse a été enlevé et son méso coupé le long de sa racine. Des anses de l'intestin grêle flottant ont été enlevées, en ne taisant que des petits segments du jéjunum et de l'iléon, le mésentère a été coupé prés de sa racine. On voit sur sa surface de section l'orifice béant de ses vaisseaux coupés (Adulte).

couvertes que sur une partie plus ou moins étendue de leur circonférence. Le péritoine duodénal, en passant sur les organes voisins, forme des replis séreux ou ligaments : (le ligament suspenseur du duodénum ou lig. duodéno-hépatïque, le lig. duodéno-rénal et le lig. duo déno- colique). Derrière la portion horizon-

DUODÉNUM

taie, sur le liane gauche de la portion ascendante et au niveau de l'angle duodéno-jéjunal,on trouve aussi des replis séreux limitant des fossettes péritonéales. Nous décrirons en détail ces ligaments, ces replis et ces fossettes, mais auparavant nous étudierons dans une vue d'ensemble la couverture séreuse du duodénum et la manière dont elle se continue sur les parties voisines.

Le iluod. est croisé, comme nous l'avons dit, par la racine du mésocolon transverse et par celle du mésentère : le mésocolon Irans^'orse passe sur sa portion descendante, et immédiatement au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal, il divise le duodénum en deux parties : l'une sus-mésoco/ique, formée de la première portion de l'angle sous-hépatique et de la moitié supérieure de la portion descendante: l'autre sons-mésocolnjue située au-dessous du niésocolon transverse, croise en écharpe la portion horizontale.

Péritoine de la portion sus-mésocolique du duodénum. — Sur la face antérieure de la portion sus-mésocolique du diKiilénum, ili'puis \i\ pylore jusqu'au point où elle est croisée par le colon transversc, s'insère le grand épiploon (lig. gastro-duodéno-colique) ; d'où il résulte que cette portion du duodénum est, par une partie de sa circonférence, contenue dans l'arrièrc-cavité dos épiploons ; — aussi pour suivre sa couverture séreuse, il faut ouvrir largement cette cavité, on incisant le grand épiploon le long de la grande courbure de l'estomac, et rejetant celui-ci en haut. — On constate alors qu'une pai'tie de la portion sus-mésocolique du duodénum est entièrement entourée par la séreuse, tandis que le reste n'en est tapissé que sur les 2/3 de sa circonférence; l'autre tiers, appartenant à la face postérieure, est directement appliqué aux organes qu'elle recouvre (tète du pancréas, veine porte, artères hépatique et gastro-duodénale, canaux biliaires, veine cave, vaisseaux rénaux et spermatiques et rein droit). Voici comment est formée cette couverture séreuse: — le feuillet péritonéal qui recouvre le rein droit se porte à gauche; après s'être insinué entre la veine cave et le segment sus-mésocolique de la portion descendante du duodénum, il passe sur cette dernière, couvre son ilanc droit, puis sa face antérieure et, après avoir tapissé son liane gauche, se rélléchit sur la tétc du pancréas où il se continue avec la paroi postérieure de l'arrièrc-cavité des épiploons. Son trajet est un instant interrompu par le grand épiploon qui s'insère, comme nous l'avons vu, sur la face antérieure du duodénum. — Au niveau de l'angle duodénal sous -hépatique le trajet du feuillet péritonéal se complique : du rein il passe souvent, après avoir formé un pli séreux (lig. duodéno-rénal), sur la face antérieure de l'angle duodénal; de là, il se porte en haut sur la veine cave et s'enfonce, à travers l'iiiatus de Winslow, dans l'arrière-cavité des épiploons ; en bas, après avoir couvert une partie de la face postérieure de l'angle duodénal, le feuillet péritonéal se réfléchit sur la tète du pancréas, dans la paroi postérieure de la loge rétro-stomacale de l'arrière-cavité des épiploons. — A gauche de l'angle sous-hépatique, au niveau de la première portion du duodénum, le feuillet séreux pré-rénal rencontre le pédicule vasculaire du foie (v. porte, a. hépat., canaux biliaires) ; il se rélléchit sur lui, passant devant et derrière, et forme alors les deux feuillets du ligament duodéno-liépatique (bord libre du ligament gastro-duodéno-hépatique ou petit épiploon) ; ces deux feuillets se perdent en haut sur le foie; en bas ils entourent la première portion du duodénum et s'y comportent de différentes manières.

a) Sur la moitié droite, ou adhérente de la première portion du duod., les deux feuillets s'écartent au niveau de sa face postérieure, près du bord supérieur, le postérieur descend derrière le pédicule vasculaire du foie, qui croise cette face, et se rélléchit bientôt sur la tétc du pancréas, pour se continuer avec la paroi postérieure de la loge soushépatique de l'arrière-cavité des épiploons ; il contribue très peu à la couverture séreuse de cette partie du duodénum , formée presque entièrement par le feuillet antérieur du ligament duodéno-hépatique. Celui-ci passe devant le pédicule hépatique, puis contourne les 3/4 de la circonférence de l'intestin en tapissant successivement une partie de la face postérieure et la face antérieure. Il se rélléchit ensuite sur la tète du pancréas dans laparoi postérieure de lalogc rétro-stomacale de l'arrièrc-cavité des épiploons. — ôJSur la moitié gauche delà première portion du duodénum, les deux feuillets du lig. duodénoliépatique prennent une part presque égale à sa couverture séreuse : ils l'abordent par sa face postérieure, près du bord supérieur, passent sur chacune des faces après les avoir tapissées, s'adossent l'un à l'autre, sur le bord inférieur de l'intestin et se continuent dans le grand épiploon comme feuillets antérieur et postérieur de sa lame antérieure (lig. gastro-duodéno-colique). — Telle est la disposition du péritoine sur la portion susmésocolique du duodénum; on peut la résumer de la façon suivante : le segment initial du duod. est entièrement tapissé par deux lames séreuses qui se continuent en haut dans le lig. duodéno-hépatique, en bas dans le grand épiploon ; — une partie de la première

TUBE DIGESTIF

portion, l'angle sus-hépatique et la moitié supérieure de la portion descendante ont, pour les trois quarts de leur circonférence, une couverture séreuse formée par le feuillet péritonéal prérénal droit, qui après les avoir tapissés se continue avec la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons. Le grand épiploon adhère au bord libre de la circonférence de l'intestin, et le divise en deux parties : l'une située en dehors, l'autre dans l'arrièrecavité des épiploons.

Péritoine de la portion sous-mésocolique du duodénum. — Sur la portion sous-mésocolique du duodénum passe en écharpe, avons-nous dit, la racine du mésentère, qui divise cette portion duodénale en deux parties situées de chaque côté du mésentère. Pour étudier la couverture séreuse de la portion située à droite du mésentère il faut rejeter le grand épiploon, le colon transverse et son méso en haut, puis la masse de l'intestin grêle flottant, à gauche ; on découvre ainsi le segment du duodénum compris entre la racine du mésocolon transverse en haut, la racine du mésentère à gauche, et le méso-colon ascendant à droite. Ce segment est formé par la moitié inférieure- de la portion descendante et par les 2/S de la portion horizontale; il est recouvert par le péritoine sur sa face antérieure et sur une faible partie de sa face postérieure. — La lame séreuse qui couvre sa face antérieure se continue : en haut, dans le feuillet inférieur du mésocolon transverse ; à gauche, dans le feuillet droit du mésentère ; à droite, dans le feuillet gauche du mésocolon ascendant, et en bas dans le péritoine pariétal qui recouvre le muscle psoas droit et plus bas dans la lame supérieure du péritoine de l'angle iléo-colique. — La lame séreuse qui tapisse une partie de la face postérieure de la portion descendante sousmésocolique du duodénum est formée par le feuillet droit du mésocolon ascendant ; celuici, venu de la face antérieure du rein droit, se dirige en dedans, s'insinue entre la veine cave et le flanc droit du duodénum et, après avoir tapissé une petite partie de la face postérieure de ce dernier, se porte en avant, s'adosse au feuillet gauche et aborde le hile du colon ascendant. — Telle est la disposition de la couverture séreuse de ce segment du duodénum quand le colon ascendant est muni d'un méso plus ou moins long , mais quand celui-ci manque, ce qui est fréquent, le colon ascendant étant directement appliqué au- duodénum, les deux organes ont la même couverture séreuse ainsi formée : le feuillet péritonéal prérénal, se portant de droite à gauche passe sur le flanc droit du colon ascendant, puis sur sa face antérieure et sur son flanc gauche, de là il saute sur la face antérieure du duodénum et va plus loin se continuer avec le feuillet droit du mésentère. Dans ces cas la partie sous-mésocolique de la portion descendante du duodénum n'est recouverte par le péritoine que sur une faible étendue de sa face antérieure ; les trois organes : colon ascendant, duodénum et rein droit, sont intimement unis par le feuillet péritonéal qui passe devant eux.

En rejetant à droite la masse flottante de l'intestin grêle, on découvre les dernières portions du duodénum, celles qui se trouvent au-dessous du mésocolon transverse, à gauche du mésentère et à droite du mésocolon descendant; ce sont: une partie delà portion horizontale, la portion ascendante et l'angle duodéno-jéjunal. Toutes ses parties présentent les 2/5 de leur circonférence libre dans la cavité abdominale et tapissée par une lame séreuse qui se continue : en haut, dans le feuillet inférieur du mésoc. transv., en bas, dans le feuillet supérieur du mésocolon pelvien ; — à droite, dans le feuillet gauche du mésentère ; à gauche, elle passe sur l'arc vasculaire de Treitz et va au delà dans le péritoine prérénal et iliaque, et plus loin dans le feuillet droit des mésocolons descendant et iliaque quand ils existent. — Ajoutons que cette lame séreuse forme en passant du duodénum sur les parties voisines des plis séreux limitant des fossettes qui seront décrites plus bas. Enfin l'angle duodéno-jéjunal, ordinairement libre au-dessous du mésocolon transverse, peut, dans certains cas, pénétrer dans l'épaisseur de sa racine et faire même une saillie notable dans l'arrière-cavité des épiploons, dont il reste toujours séparé parla lame supérieure du znésocolon transverse.

Ligaments duodénanx. — Ce sont des replis séreux, dont un seul, le lig. duodéno-hépatique, mérite le nom de ligament.

1. — Ligament duodéno-hépatique ou suspenseur du duodénum. — Ce

ligament forme le bord libre du petit épiploon ou lig. gastro-hépatique ; nous l'avons déjà décrit. Ajoutons seulement qu'il ne s'insère pas sur le bord supérieur de la première portion du duodéuum, mais bien sur sa face postérieure ou profonde. Assez souvent, il est prolongé à droite par un ligament qui s'insère sur la vésicule biliaire en haut, sur la portion descendante du duodénum

DUODÉNUM

et sur l'angle droit du colon en bas : c'est le lig. cyslico-diioclénal et cysticocolique. Dans son épaisseur, chemine le pédicule hé|)ali(jue, onlouré de tissu conjonctif épais, qui contribue plus que le repli séreux à fixer la pi euiière portion du diKtdéiMiin et l'angle soiis-héiialii|ue au foi(\

2. — Ligament duodéno-gastro-colique. — C'est une partie du grand épiploon ou liganieiit gaslro-c()lii|ue, teiulue cuire la grande courbure de l'estomac àgauclie, la portion siis-mésocolique du duodénum à droite, et le colon transverseen bas ; nous l'avons déjà décrit. Ajoutons que ce ligament manque chez l'embryon, qiiel(|uefois même chez le nouveau-ué.

3. — Ligament duodéno rénal. — lluschke a décrit sous ce nom un rejili séreux horizontalement tendu entre l'extrémité supérieure du rein droit, la veiuecaveet l'angle sous-liépatifjue du duodénum. Triangulaire, il présente un coté libre dirigé à droite et deux côtés adhérents : l'un allant de l'extrémité du rein à la veine cave, l'autre de celle-ci sur l'angle-duodénal. Il se continue souvent avec les lig. hépatico-rénal en arriére, et hépatico ou cystico-coli(|ue en avant. En se réunissant ces trois lig. forment une sorte d'entonnoir précédant l'hiatus de Winsiuw : c'est le vestibule d'entrée de l'arrière-eavité des épipioons.

Fossettes duodénales. — Autour du segment du duodénum situé au-dessous du mésoroluu transversc et à gauche du mésentère, nous avons trouvé cinq fossettes péritonéales, les unes c(3nstantes, d'autres plus rares ; ce sont : les fossettes duodénales inférieure et supérieure, la fossette duodéno-jéjunale, la fossette para-dnodénale, et enfin la fossette rétro-duodénale.

1. — Fossette duodénale inférieure (recessus duodeno-mesocolicus inferidr, lîroesike). — C'est la plus fréquente (7ol3'0). Souvent ellepeut passer inaperçue ce qui fait croire à son absence, lîien développée, elle se présente sous l'aspect suivant : située le long de la ])artie initiale de la |)ortion ascendante du duodénum, elle a la forme d'un cornet d'abondance, accolé à l'intestin qu'il embrasse dans sa concavité. Le sommet ou fond de ia fossette est dirigé à droite et touche presque la racine du mésentère; son orifice ou base est tourné en haut. La fossette se trouve derrière un repli péritonéal, tendu du duodénum au péritonéal pariétal : c'est le repli duodé)ial-lixférieur. Triangulaire, ce repli présente trois bords, un libre et deux adhérents : le hord libre, falciforine, semi-lunaire, à concavité tournée en haut, limite l'orifice d'entrée de la fossette ; de ces deux cornes l'une se porte en dedans sur le duodénum, l'autre eu dehors sur le péritoine pariétal. Le bord gauche ou pariétal s'insère sur le péritoine pariétal le plus souvent en dedans de l'arc vasculaire de Treitz, (|uelqucfois sur l'arc même, rarement en dehors de lui; dans ce dernier cas, l'arc vasculaire se trouve sur la paroi postérieure de la fossette ; — le bord droit ou ditodénul s'insère sur le duodénum et passe dans le feuillet gauche du mésentère. Formé de deux feuillets séreux, ce repli ne contient ni vaisseaux, ni graisse ; il constitue une toile fine, délicate, tendue par dessus l'angle rentrant duodéno-pariétal et laissant voir, par transparence, le duodénum qui monte vers le mésocolon transverse. — La fossette située derrière ce repli est limitée : — en avant et à gauclie, parce repli ; à droite, par la portion ascendante du duodénum ; en jiriière.

TUBE DIGESTIF

elle repose sur le flanc gauche de la troisième v. lomb., son fond plonge quelquefois jusqu'à la quatrième v. 1. dont elle est séparée par un feuillet séreux qui forme sa paroi postérieure. Sa profondeur variable peut atteindre plu-

Méseiilère Duod. post. asc.

Fig. 112. — Fossotlcs duodénales supérieure et inluricure (.UUillc).

sieurs cent. ; en moyenne elle est de 3 cm. ; son orifice, de largeur variable aussi, admet en général la pulpe de l'index, quelquefois deux doigts.

2. — Fossette duodénale supérieure (recessus duodeno-mesocolicus superior, Broesike). Moins constante (50 0/q), cette fossette coïncide ordinairement avec la fossette duodénale inférieure. Située au niveau de l'extrémité supérieure de la portion ascendante du duodénum, elle a la forme d'une hotte renversée, dont l'orifice d'entrée regarde en bas et est opposé à celui de la fossette duodénale inférieure, tandis que le fond est tourné en haut. Elle est limitée : à droite, par le duodénum ; en arrière, par le péritoine pariétal ; en avant, par un repli péritonéal : \e repli duodénal supérieur. Triangulaire, formé de deux feuillets, ce pli séreux présente trois bords : — un bord libre ou base, tourné en bas, semi-lunaire, dont la corne gauche se perd sur le péritoine prérénal et la corne droite sur le revêtement péiitouéal du duodénum ; il limite l'orifice d'entrée de la fossette ; un bord gauche ou pariétal, qui s'insère sur le péritoine pariétal ou prérénal; — un bord droit ou duodénal, qui s'insère sur le flanc gauche du duodénum et se continue avec sa séreuse ; — le sommet du repli se perd en haut sur le feuillet inférieur du mésocolon transverse. — Ce repli est presque toujours vasculaire ; très souvent, en effet, la crosse de la veine mésentérique inférieure chemine dans son épaisseur, plus ou moins près de son bord gauche, et quelquefois même le long de son bord libre (plica venosa, Broesike). — La fossette ainsi limitée repose sur le corps de la deuxième v. lomb., dans l'angle rentrant que forme la veine rénale gauche avec l'aorte ; son fond s'arrête sur le corps du pancréas; souvent très large, elle est toujours moins profonde que la précédente (2 cm. en moyenne).

DUODÉNUM

Nous avons dit que généralemeul les deux fossettes duodénales coïncident. Dans quelques cas les cornes gauches du bord libre des deux replis duodénaux, inférieur et supérieur, peuvent venir en contact; alors on se trouve en présence d'un orifice d'entrée commun aux deux fossettes duodénales. Cet orifice commun est longé à gauche par l'arc vasculaire deTreitz, formé comme on le sait par la veine mésentérique inférieure et l'artère colique gauche supérieure ; c'est pour({uoi j'ai appelé ces fossettes lorsqu'elles sont ainsi disposées : fossettes vascalaires ; tandis que la fossette duodénale inférieure, située, d'habitude, en dedans de l'arc de Treitz, est avasciilaire, et la fossette duodénale supérieure, dont le repli contient souvent l'arc de la veine mésentérique inférieure, est veineiise.

3. — Fossette duodéno-jéjunale ou mésocolique. — (Jonnescosche Tasche, Brœsike, Toldt ; Jonnesco's Ficka, Cari .M. Filrst ; fossette de Jonnesco,

Jé/unnm Mesocolon transverse Bepli duod. jr/. ri. Crosse V. me's. inf.

Fossette duod. jej.

- lii'pli duod. jrj g.

-. Duod. post. asc.

^ A. colique (j,

A. itiesent. infe'r.

Mésentère Aorte

Fig. 113. — Fossette duodéno-jéjunale (Adulte).

Prenant; recessus duodeno-jejunalis superior, Brœsike). Cette fossette, que j'ai décrite le premier en 1889, a été vue depuis un certain nombre do fois (Brœsike, 4 cas). Cari. M. Furst, de Lund, vient de publier un bel exemple (Xordiskt Médicinskt Arkiv, I81)i). File siège au niveau de l'angle duodéno-jéjunal, entre son dos et la racine du mésocolon transverse; elle ne coïncide jamais avec une autre. Son existence nécessite la pénétration , du moins apparente, de l'angle duodéno-jéjunal dans l'épaisseur de la racine du mésocolon transvorsc ; ceci explique sa rareté relative : en 1889, je ne l'avais vue que cin([ f(jis (sur trente cadavres), depuis je l'ai rencontrée assez souvent ; elle existe en moyenne vingt fois sur 100. Son orifice d'entrée regarde en avant; pour le bien voir, il faut attirer le jéjunum en avant et en bas; la poche qui lui fait suite s'enfonce dans l'épaisseur de la racine du mésocolon Iransverse.

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Elle est située dans un plan sagittal et s'engage dans un espace préverlébral répondant à la deuxième v. lomb. et limitée : en haut, par le pancréas, qu'on voit par transparence à travers la mince paroi de la fossette; à droite, par l'aorte ; à gauche, par le rein de ce côté ; sous son fond, Gle la large veine rénale gauche.; dans sa cavité fait hernie l'angle duodéno-jéjunal. — Profonde de 2 à 3 cm., large de 1 1/2 à 2 cm., ses parois sont formées: en arrière par le mésocolon transverse ; en avant; par l'angle duodéno-jéjunal ; latéralement, par deux replis séreux : les replis duodéno-jéjunaux ou mésocoliqiies droit et gauche(plicœ duodeno-jejuualis superiores, Brœsike). Triangulaires, chacun d'eux présente : un bord libre ou base, dirigé en haut, concave et semiiunaire, dont la corne antérieure se perd sur le péritoine du jéjunum, la corne postérieure sur le mésocolon transverse ; un bord postérieur ou mésocolique, qui s'insère sur le feuillet inférieur du mésocolon transverse ; un bord antérieur ou intestinal, qui se perd sur le péritoine de l'angle duodéno-jéjunal ; un sommet, dirigé en bas, qui se perd dans la racine du mésocolon transverse, là où celleci se réfléchit dans le péritoine pariétal. — Formé de deux feuillets séreux, chaque repli duodéno-jéjunal présente une face externe libre et une face interne appliquée contre l'angle duodéno-jéjunal et limitant latéralement la fossette. — L'orifice de la fossette, large, pouvant admettre la pulpe de l'index, est limité ordinairement par: les bords libres des deux replis, latéralement; j)ar le mésocolon transverse et la crosse de la veine mésentérique infér., en arrière; par le dos de l'angle duodéno-jé'junal, en avant. Quelquefois il est rétréci par un petit pli séreux tendu entre les cornes postérieures ou mésocoliques du bord libre des deux replis.

J'ai vu, dans un cas, la fossette duod.-jéj. double : un troisième repli duodéno-jéjunal la divisait en deux culs-de-sac séreux adossés comme les canons d'un fusil double.

4. — Fossette para-duodénale. — C'est un large cul-de-sac péritonéal situé à gauche et à une certaine distance de la portion ascendante du duodénum, derrière un pli séreux soulevé par l'artère colique gauche supérieure. Rare et à peine ébauchée chez l'adulte, elle est assez souvent bien développée chez le nouveau-né. Le repli p ai' a- duo dén al, mésentère de l'artère colique gauche supérieure qui détermine la fossette, dont il forme la paroi antérieure, est falciforme et semi-lunaire ; son bord libre, concave et tranchant, est tourné à droite et en avant, il limite l'entrée de la fossette et renferme dans son épaisseur l'artère colique gauche supérieure, une veine colique qui l'accompagne, et, assez souvent, sur une certaine longueur, le tronc même de la veine mésentérique inférieure ; — son bord adhérent, convexe, dirigé à gauche et en arrière, présente deux segments qui décrivent ensemble un angle ouvert en haut et à droite : l'un s'insère sur le péritoine pariétal, l'autre sur la face inférieure du mésocolon transverse. Sa face antérieure est libre, la jaosteriettre regarde la cavité de la fossette. — Haut de 4 à 5 cm., large de i cm. (nouveau-né), ce repli est formé de deux feuillets et renferme dans son épaisseur les rameaux de l'artère colique gauche supérieure, qui se portent transversalement en dehors, vers le colon descendant, l'angle sous-splénique et le colon transverse; ils sont accompagnés de rameaux veineux. — La fossette est limitée : en avant par le

DUODÉNUM

repli artériel ; — cii arrière, par le péritoine pariétal qui lecouvre le psnas, les vaisseaux rénaux, l'urétère et le rein gauche d'une part, par le feuillet inférieur du niésocolon transverse f[ui le séparedu corps du pancréas et de l'estomac d'autre part ; — sou fond répond à la ligne d'insertion pariétale et mésocolique du bord adhérent du repli ariériel ; — son orifice, très large, regarde à droite et en avant, il est limité par le bord du repli. — Que la fossette paraduodénale soit simple ou subdivisée en deux par un repli veineux, comme je l'ai vu deux fois.

Pancréas

Jéjunum

P. nsc. (hiod.

Colon transv.

IJg. mésenl.

ynésocol.

C olon iliaque Me'soc. peln.

Col. pelv.

Fig. Il i. — Fossello parailiiodéiialo coexistant avec les fossettes diiodéiiales supérieure et infériouro (nouveau-né).

elle est toujours bien distincte des deux fossettes duodénales, qui se trouvent en dedans d'elle, contre le flanc gauche de la portion ascendante du duodénum.

5. Fossette rétro-duodénale. — .l'ai trouvé deux fois, en 180.3, surdes adultes, un large cul-de-sac i)éritonéal insinué derrière les portions horizontale et ascendante du duodénum, entre elles et l'aorte ; son orifice regardait en bas, son fond touchait l'angle duodéno-jéjunal , le muscle de Treilz et le pancréas. Vu sa situation, jepro])ose de l'appeler : fossette rctro-duodénale. Elle est limitée : en avant par la face postérieure des portions horizontale et ascendante du duodénum ; — en arrière, par l'aorte aixlominaie, saillanl(^ dans la cavité de la fossette ; — latéralement par deux re[dis séreux : les replis duodciio-pariélaHX droit et gauche. Ceu.x-ci sont triangulaires, ils présentent : un bord libre ou base tourné en bas ; — un bord duodénal adhéreni, qui s'insère de chaque coté

TUBE DIGESTIF

sur les limites de la face postérieure de la portion ascendante du duodénum ; — un bord pariétal adhérent, qui s'insère au péritoine pariétal de chaque côté de l'aorte ; dans le bord pariétal du ligament gauche chemine la veine mésentérique inférieure ; — le sommet du repli duodéno-pariélal gauche se perd sur le feuillet inférieur du mésocolon transverse, entre lui et l'angle duodéno-jéjunal, il est embrassé par la crosse de la v. mésent. inf. ; — le sommet du repli droit,

Fossette rélro-diiodéiude

Fig. I'15. — Fossette rétro-duodénale (Adulte).

plus petit que le gauche, s'arrête au-dessous de l'angle duod.-jéj. — La profondeur de la fossette variait de 7 à 9 cm. Dans les deux cas où je l'ai trouvée, cette fossette était isolée, les autres fossettes, péri ou paraduodénales manquaient.

La description que je viens de donner des fossettes qui entourent le duodénum ressort de mes reclierches personnelles; elle est de date récente. Voici, en elTet, les opinions des auteurs qui ont étudié ce point anatomique avant ou après la publication dénies premières recherches (1889) : 1" la plupart des auteurs ne connaissent qu'une seule fossette péritonéale autour du duodénum, la fossette duodéno-jéjunale de Trcitz (1857). — Landzert (1871) décrit, à côté et à gauche de la fossette duodéno-jéjunale de Treitz, une deuxième fossette déjà signalée parW. Gruber (1862), limitée par deux plis séreux soulevés par des vaisseaux: un pli longitudinal formé par l'artère colique gauche, l'autre transversal soulevé par la v. mésent. inf. : c'est la fossette de Landsert bien distincte de celle de Treitz. Trêves (1885) décrit deux fossettes autour du duod. : une, qu'il appelle duodénojéjunale qui répond au cul-de-sac inférieur de la fossette de Treitz, l'autre qu'il ne tlénomme pas, limitée par un pli séreux soulevé par la crosse de la v. més. inf., elle répond au cul-de-sac supérieur de la fossette de Treitz. En 1889 et 1890, j'ai démontré qu'il existait autour de la portion ascendante du duod. et de l'angle duodéno-jéjunal au moins trois fossettes péritonéales distinctes (les fossettes duodénales sup. et inf. et

DUODENUM

(lu()il.-ji''jnnalo) . lîrd'sikc (U('I)im' intra aliildiii. ITi'rnii'n . cl(\ , Berlin, 1801), an-opto roxislciico lie plusieurs l'osseUos ilislJnctos autour ilu dnodrnuni , et il ajoute à mes trois fossettes : a) la fossette tic Gruber-Landzert (recessiis duodcno-jcjunalis siiiisiev s. renosriK), dont l'orifice d'entrée est encadri\ par l'arc vasculairc de Treitz ; — b) le rcri'ssus (luodeno-jejunalis poslèriov Ifosse duodéno-jéjunale de Landzert), e) le rccessus inlennesorolicus Iransversus, « variété de la fossette de JonnescC) ou recessus duodénojéjunal supérieur », situé dans l'épaisseur du uiésocolon transverse et transversalement dirigé. — Depuis mon premier travail, j'ai eu l'occasion do me convaincre encore plus de la réalité des faits que j'avais avancés, c'est-à-dire de la multiplicité des fossettes péritonéales autour du duod.; de plus, j'ai rencontré deux fossettes que je n'avais pas encore vues : larétro-duodénale et la para-duodi'uale. La première n'a pas encore été signalée, à ma connaissance, la seconde n'a été vue qu'en partie par Grubcr, Landzert et Brœsike. En 1 8113, Toldt a voulu revenir à la concept inn d'um; seule fossette type autour du duodénum, dont les autres ne seraient que des variétés ; cette façon de voir me jiaraît une erreur. — Je renvoie ailleurs (voir péritoine) pour l'étude de la genèse de ces fossettes : j'ajouterai seulement qu'elles ont une grande importance pratique car elles sont le siège le plus liabituel dos hernies internes rétro-péritonéales (H. duodénales), dont j'ai pu réunir un nombre respectable (01) de cas (Voir mon ouvrage: IIi'riii)>x internes, etc. 1890).

Moyens de fixité. — Le diiodéiiiiiu est a|i|(li(jiié contre la pai'oi abdominale postérieure; par la racine des deux niésos, niésocolon transverse et niésen- Irrc, (]ni le croise et dont les feuillets séreux se réiléchissent sur l'anneau intestinal; par les artères et leurs épaisses gaines fihro-nerveuses, et par le muscle de Treilz. 11 est rattaché au f(jie par le ligament duodéno-hépatique, formé par la veine porte, l'artère hépatique et les canaux biliaires entourés de gaines libro-nerveuses et recouverts de deux feuilletsdu petitépiploon.

Nous avons insisté ailleurs sur le degré de mobilité de chacune des |)orlions dn duodénum.

Fig. 110. — Destinée à montrer le muscle suspenseur du duodénum ou muscle de Treilz.

E, estomac ; F, foie ; V B, vésicule biliaire ; LS, lobule de Spigel ; D, diapliragme ; V (M, veine cave inférieure ; .A. I) J, angle duodéno-jéjunal ; A, artère cœliaquo ; A M S, artère mésentérique supérieure ; P (', ganKlion du plexus cœtiaque ; M 8, muscle suspcnseur du duodénum; M lî, membrane cellulaire tendue entre toutes les parties de l'anneau duodénal, derriri-c le pancréas (d'après Treitz).

Muscle suspenseur du duodénum OU m. de Treilz. — Trcil/. décrit pour la première l'ois (l'rager Wierteijabr. , IS.j.'i) un petit muscle à fibres lisses, allant de l'angle duodéno-jéjunal et de la portion ascendante du duodénum aux piliers du diaphragme. Triangulaire, il naît par une large base sur le bord supérieur de l'angle duodéno-jéjunal et de la moitié supérieure de la portion ascendante, puis il se dirige en haut, passe derrière le pancréas et devant l'aorte, et va se perdre par un tendon formé de fibres élastiques et de faisceaux conjonctifs, sur

TUBE DIGESTIF

le pilier gauche du diaphragme. Il est situé à gauche de l'artère mésen térique supérieure et du tronc cœliaque; une partie de ces fibres musculaires se perd dans le tissu cellulaire dense qui entoure l'origine de ces vaisseaux et enveloppe le ganglion semi-lunaire et les nerfs du plexus cœliaque. — Son développement est variable : chez les individus bien musclés, et surtout quand le duodénum est situé profondément, il est très développé et peut mesurer 1 cm. 1/2 de long et avoir une épaisseur de 1 mm. ; chez les sujets amaigris au contraire, ou quand le duodénum est situé haut, le m. est court, mince et pâle, ses faisceaux sont dispersés dans le tissu cellulaire ambiant; néanmoins, il est toujours facile à reconnaître même à l'œil nu (Treitz). Peu développé chez le nouveau-né il augmente, en longueur et en épaisseur, avec l'âge. — Formé de faisceaux musculaires lisses accolés à des faisceaux conjonctifs, le m. de Treitz est une émanation de la couche longitudinale du duodénum, des couches longitudinale et circulaire d'après Braune (1877). — Il fixe, dès le troisième mois de la vie embryonnaire, l'angle duodéno-jéjunal à la paroi abdominale postérieure. — D'a])rès Treitz, ce m. est renforcé dans certains cas par un muscle accessoire qui naît du bord droit de l'orifice œsophagien du diaphragme, descend sur le côté gauche du tronc cœliaque, passe en avant du plexus solaire jusqu'à l'art, mésent. sup. et se termine par des filaments tendineux dans le tissu cellulaire qui entoure cette artère.

.Jusqu'à la fin du troisième mois de la vie embryonnaire le duodén. présente une grande mobilité, il est muni d'un méso, portion du mésogastre postérieur, qui contient la tète du pancréas. — A partir de la lin du troisième mois, le duod. et son méso sont appliqués contre la paroi abdom. post. et le péritoine pariétal, par la pression qu'exercent sur eux le colon et les anses flottantes de l'intestin grêle, qui augmentent do volume ; à sa face antérieure se fixent alors le méso-colon transverse devant la portion descendante et le mésentère devant la portion horizontale ; le mésoduodénura disparait, du moins en apparence, par l'adhérence de son feuillet droit au péritoine pariétal. Celte adhérence connnence de très bonne heure à l'angle duodéno-jéjunal, s'avance de là peu à peu sur la portion ascendante et sur la portion horizontale, et n'atteint qu'à partir du quatrième uiois la portion descendante. — Dans certains cas, cette adhérence manque et le mésoduodénum persiste en totalité ou en partie seulement : tantôt le duodénum conserve son méso et sa liberté presque sur tout son parcours au-dessous du pylore, le méso-duodénum se continue alors sans ligne de démarcation nette avec le mésentère de l'intestin grêle flottant et d'une partie du gros intestin (Gruveilhier, Neugebauer, Treitz, Chiene, Francis Ogston, Farabeuf, SchiclTerdecker, II. Born, Toldt, Rogie) : tantôt la première portion et une partie de la portion descendante aussi bien que l'angle duodéno-jéjunal et la portion ascendante sont fixés et immobiles, tandis que la portion horizontale seule est libre et munie d'un méso plus ou moins long (Treitz, W. Gruber, SchiefTerdecker, Toldt). — Dans le dernier cas, le duod. a la forme annulaire, dans le premier au contraire sa forme et sa situation même sont très variables. — Alors même que l'anneau duodénal est entièrement appliqué à la paroi abdominale, on ne retrouve pas moins les deux feuillets du méso-duodénum primitif sous la forme de deux lames celluleuses qui s'insèrent sur tout le pourtour de la concavité de l'anneau et passent l'une devant, l'autre, derrière la tête du pancréas. Treitz (1833) a vu et représenté la dernière « tondue entre l'artère mésentéric[ue supérieure d'un côté, le pylore, l'angle duodéno-jéjunal et toute la concavité du duod. de l'autre, et tapissant la face postérieure du pancréas ». Toldt (1879) fait remarquer qu'une lame semblable recouvre la face antérieure du pancréas. J'ai pu vérifier, dans ces dernières années, plusieurs fois la réalité du fait avancé par Toldt : en incisant la lame celluleuse antérieure, et sculptant la portion duodénale du pancréas, j'ai pu disséquer toute la loge circonscrite par les deux lames celluleuses ; elle contient : la tête du pancréas et ses canaux excréteurs, les vaisseaux et nerfs de l'anneau duodénal et de la tête pancréatique, des ganglions lymphatiques, la veine porte, la canal cholédoque.

Configuration interne. — Lisse et unie sur la première portion, la surface interne du duodénum devient irrégiilière sillonnée de replis transversaux, les

DUODÉNUM

valvules conniventos, sur les autres portions. Vers le milieu et près de la face postérieure de la portion descendanle, on trouve deux mamelons superposés, percés à leur sommet d'un petit orifice : l'inférieur, caroncula major de Santorini, plus volumineux, marque le point d'abouchement des canaux cholédoque et de Wirsung dans le duod. ; le supérieur, c«ro)îci(?a mîHor deSantorini, plus petit, indique le point d'abouchement du canal pancréatique accessoire. Audessus du premier, la inu([uouse de la face postérieure est soulevée derrière

Cnntil r/ioléfJo/juc.

Canal acres, de Wirsung.

Cnrynmla minor /le Smiforini.

Ilitodéiium

Jéjunum

Cnrunculu major île Saninrini

F'if^. 117. — Duodénum: configuialiou interne.

elle par le canal cholédoque qui chemine en un jili, plus ou moins long (2 à ?) cm.) et saillant : c'est lo 2^li longitudinal ou vniiral de Vater.

Vaisseaux et nerfs. — Artères. — Le duodénum reçoit ses artères de deux sources : de l'artère hèj)ati(jue par la gasfro-duodéuale, et de l'art, mésenférique supérieure. L'artère gaslro-duodénale, branche de bifurcation de l'artère hépatique, naît au niveau du bord supérieur de la première portion du duod. ; elle passe derrière celle-ci, entre elle et la tète du pancréas, chemine dans l'épaisseur du tissu conjonctif sei'ré qui les unit, et se divise bieiiliU en deux branches: l'une se dirige à gauche le long de la grande courbure de l'estomac, c'est l'art. gastro-é|)i|doïque droite, l'autre à droite, le long de la concavité di^ l'anneau duodénal, c'est l'artère duodéno-pancréatique droile{a. pancrèatico-duodénale su|)érieure des classi(jues). — l^'artère mésentériquc snpéi-ienre donne naissance par son côté droit au jioiut où elle longe le liane dioit de la jiortion ascendante du duodénum, à une brant he artérielle qui se dirige de gauche à droite le long de la moitié gauche de l'cinneau duodénal : c'est l'artère duodéno-pancréatique gauche{ii. ()aucréati( <i-(liii)d(''nale inférieure des classiques) ; à gauche la même artère donne quelques rameaux, deux à trois, qui se portent sur l'angle duodénojéjunal {rami duodenalcs de Theile). — Chaque artère duodénoq>ancréatique se subdivise en deux briim lics ipii passent (hnani cl derri{'r(> l,i lèle du pancréas,

TUBE DIGESTIF

et s'anastomosent à plein canal avec celles du côté opposé. De celte façon sont formées deux arcades artérielles duodéno-'pancréatiques, l'une antérieure, l'autre postérieure, longeant la concavité de l'anneau duodénal et la tète du pancréas. De la convexité des arcades naissent les branches destinées au deux faces du duodénum ; tandis que de la concavité partent les branches glandulaires, qui pénètrentïlans le pancréas. Les deux arcades communiquent très largement par leurs branches (Verneuil, 1831). — L'artère hépatique et la mésentérique supérieure réunies par les arcades duodéno-pancréatiques d'une part, par le segment de l'aorte intermédiaire à leur origine d'autre part, forment unvaste cercle artériel, concentrique à la concavité de l'anneau duodénal. Ce cercle, rattaché par la branche hépatique au foie, par la branche gastro-épiploïque droite à

Arcade vciscul. poster.

Fia. 118. — Artères et veines du duodénum.

l'estomac et par les rameaux de la mésentérique à l'angle duodéno-jéjunal, fixe le duodénum à la paroi abdominale postérieure, au foie, à l'estomac et au pancréas.

Veines. — Les veines du duodénum forment comme les artères une double arcade veineuse duodéno-pancréatique ; elles se réunissent à droite et à gauche en deuxtroncs : la veine duodéno-pancréatique droite qui se jette soit dans le tronc même de la v. porte, soit dans la v. mésentérique supérieure (grande mésaraïque); la veine duodéno-pancréatique gaxiche se jette le plus souvent dans la veine splénique. — Des petites veinules partent de la paroi duodénale et se rendent dans le feuillet péritonéal oîi elles se ramifient. De ce dernier et de l'intestin partent aussi des veinules (veines de Retzius, racines portes péritonéales) qui s'anastomosent avec les veines du péritoine pariétal prérénal ; celles-ci communiquent avec les veines de la capsule adipeuse, formant ainsi une voie anastomotique porto-cave, entre les veines du duodénum et celles du rein (Mariau).

JÉJUNO-ILÉON

Lymphatiques. — Los lymphatiques du duod. se rendent dans les ganglions qui longent les arcades artérielles duodéuo-pancréatiques.

Nerfs. — Les nerfs du duod. viennent du plexus cceliaque ou solaiie, eu accompagnant les bi'anclies artérielles. Les gaines j)érivasculaires sont disposées eu lames ou membranes formées de plexus nerveux et de tissu conjonctif sei'ré (plexus circa arteriam pancreatico-duodenale de Valentin ; plexus hepaticoduodénal superficiel et profond de Valentin).