S I. — COECUM ET APPENDICE VERMICULAIRE

Le cœcuni et son appendice représentent la portion initiale du gros intestin, située immédiatement au-dessous du point d'abouchement de l'iléon. Primitivement, ils forment un tube de calibre uniforme, terminé en cul-de-sac, le cœcum primitif . Mais dans la suite, tandis que la partie supérieure s'élargit autmt que lecolon aveclequel elle se continue, la partieinférieure ou terminale reste stationnaire, et même régresse. De cette façon, le co'cum jjrimitif se trouve divisé de bonne heure (3'' mois de la vie embryonnaire) en deux segments : l'un large, le cœcum, l'autre étroit et allongé, Vapi^endice vermiculaire. Chez le nouveau-né, la limite entre l'appendice et le ccecum est encore mal déterminée ; ce dernier a la forme d'un entonnoir dont le sommet se continue insensiblement avecl'appendice. Ultérieurement, chez l'adulte surtout, le cœcum présente des bosselures, une de ses parois (droite ou externe) se développe bien plus que l'autre (gauche ou interne) ; son fond ne répond plus au sommet de l'entonnoir infantile, le lieu d'abouchement de l'appendice se trou ve reporlé en dedans, sur la [)aroi interne ou gauche du caecum, prés de l'embouchure de l'iléon.

Cliez les niainmiféres, le cœcuin présente un développement inégal : il peut être considéré comme rudimentaire chez l'homme, les carnassiers, les chéiroptères, les insectivores, les édentés, les monotrèmes; il est plus volumineux chez les quadrumanes; il acquiert ses dimensions les plus considérables chez les rongeurs, les pachydermes, les solipèdes et les ruminants. Ces différences tiennent surtout au régime alimentaire. Chez les carnivores, le cœcum est petite chez les herbivores au contraire il est plus ou moins vaste.

CŒCUM. — Le cœcum est une poche plus ou moins vaste, se continuant en haut et à droite avec le colon, en haut et à gauche avec l'iléon. Sa limite sujjérieure serait, d'après la plupart des auteurs, indiquée par un plan transversal passant immédiatement au-dessus de l'embouchure de l'iléon dans le gros intestin, c'est-à-dire au-dessus de la valvule iléale, qui appartiendrait ainsi au cœcum. L'embrj'ologie et l'anatomie comparée nous prouvent, au contraire, que l'iléon s'abouche dans le colon, et que, sous le nom de coicum, on ne doit comprendre que la poche intestinale située au-dessous de ce point. Nous dirons donc avec certains auteurs (Luschlca, Bureau, Trêves, etc.), que le cœcum est limité en haut par un plan transversal passant immédiatement au-dessous de la valvule iléale. Extérieurement, cette limite est indiquée par trois sillons transversaux situés de chaque côté des bandelettes longitudinales, sillons qui séparent les bosselures du cœcum des bosselures du colon ascendant. Intérieurement, des plis répondent à ces sillons et séparent les poches ou cellules cœcales des poches du colon ascendant.

Forme. — Configuration externe. — Chez le nouveau-né, le cœcum présente encore le tvpe fartai : il a la forme d'un cône ou entonnoir obliquement dirigé déliant en bas et de droite à gauche; la base ou partie évasée, dirigée en

haut et un peu à droite, se continue avec le colon ascendant, le sommet tourné en bas et légèrement à gauche se prolonge dans Tappendice. Sa surface est presque lisse et unie. — Chez l'enfant, sa forme se modifie: les bandelettes sont plus marquées, elles décrivent des sillons longitudinaux, entre elles se forment des sillons transversaux et des bosselures, bien marqués surtout après distension. La paroi externe ou droite et l'antérieure augmentent d'étendue, la paroi interne et la postérieure se développent peu. Tout le cœcum s'incurve en dedans, de telle façon que la base est reportée plus à droite, tandis que le sommet se dirige plus franchement à gauche. D'où il résulte que le fond du cul-de-sac cœcal ne répond plus au sommet du cône, et que l'appendice paraît naître de la paroi postéro-interne. Cette disposition s'accentue encore plus avec le progrès de l'âge. Chez l'adulte, exceptionnellement, le cœcum peut conserver le type fœtal ou le type infantile; ordinairement, il se présente sous l'aspect d'une poche de forme irrégulière à laquelle on peut considérer un fond et un corps. Le fond, lisse et uni, est constitué par une des bosselures cœcales. Le corps, sillonné dans les deux sens, longitudinal et transversal, est irrégulièrement bosselé. Les trois bandes musculaires longitudinales naissent sur la paroi postéro-interne du cœcum, au niveau de la racine de l'appendice. De là, elles montent en divergeant sur le cœcum: la première passe sur sa face antérieure en décrivant une courbe à concavité interne et supérieure ; elle se continue avec la bande antérieure du colon ascendant. La deuxième monte sur la face postéro-interne, puis derrière le point d'abouchement de l'iléon ; elle se continue avec la bande postéro-interne du colon ascendant. La troisième passe sur la face postérieure ; elle décrit comme la première une courbe à concavité interne et supérieure, et se continue avec la bande postéi'o-externe du colon. Les trois séries ou colonnes de bosselures, comprises entre ses bandes, ne sont pas également développées : les bosselures comprises entre la bande antérieure et la postéro-externe sont les plus développées ; on y trouve parfois une, plus souvent, deux bosselures séparées par un profond sillon transversal. La bosselure inférieure, très large, forme le fond, le point le plus déclive du cœcum adulte ; la seconde, plus petite, est séparée de la première bosselure du colon ascendant par un sillon. Entre la bande postérointerne et l'antérieure, il existe aussi deux bosselures superposées, mais moins développées que les précédentes ; enfin, entre les deux bandes postérieures, interne et externe, les deux bosselures sont généralement très petites.

Nous voyons en somme que, cliez l'adulte, le cœcum se développe surtout par la partie de sa paroi située à droite ou en dehors de la bande longitudinale antérieure, tandis que la partie située à gauche de cette bande parait ratatinée, connue froncée. Cette différence est d'autant plus marquée que le cœcum est plus distendu. — Trêves attribue cette conformation à l'absence des vaisseaux dans la région latérale droite ; celle-ci, souffrant dans sa nutrition, cède peu à peu au poids des matières contenues dans la cavité du cul-de-sac, et s'effondre pour ainsi dire (Britsh, med. Journ., 188S).— Tuffier (Arch. génér. de méd., 1887, t. XIX, p. 641) fait remarquer que cette région est tout aussi riche en capillaires que le reste de l'organe; que si, par distension progressive, on essaye de produire une rupture du cœcum, ce n'est pas à ce niveau qu'elle a lieu, mais au voisinage de l'angle iléo-cœcal. Si la paroi externe finit par former un diverticule déclive, cette disposition serait due en partie à une cause toute mécanique. Les vaisseaux enroulés sur l'intestin comme des cerceaux sur un tonneau maintiennent par leur résistance la forme de l'organe: or, ils font défaut sur sa paroi latérale droite, ainsi que les bandelettes transversales de nature fibreuse qui les renforcent; aussi cette paroi s'effondre plus facilement.

GROS INTESTIN

D'une façon générale et quoiriue la forme du cœcum soit très variable, on peut lui considérer quatre parois ou faces : antérieure, postérieure, droite ou externe et gauche ou interne. Les trois premières ne présentent rien de particulier; sur la dernière l'appendice s'implante et l'iléon aborde le gros intestin. La portion terminale de l'iléon se dirigeant obliquement en haut, en dehors et en arrière, et la paroi interne du cœcum ayant elle aussi une direction oblique dans le même sens, les deux organes forment un angle aigu à sinus dirigé en bas et à gauche : ïangle iléo-cœcal. Un autre angle, obtus, existe entre la face interne du colon ascendant qui se dirige obliquement à droite, et le bord supérieur de l'iléon : c'est l'angle iléo-colique.

Dimensions. — Le cœcum présente un volume très variable. Tantôt il forme une ])0chc à peine martjuée au-dessus de l'angle iléo-cœcal, tantôt au contraire

11 acquiert des dimensions énormes. Ordinairement, sa ?on^i(ei(r varie de 6 à

12 cm, (Sappey 8 à 10 cm. ; Luschka 4 à 12 cm. ; Henle 2, 7 à il cm., en moyenne 5,3 cm. ; Gegenbaur 6 à 8 cm. — Son diamètre est en moyenne de 6 cm. dans les deux sens transversal et antéro- postérieur, mais souvent il est bien supérieur. — Sa capacité est de 2î)0 et 330 cm.

Tarenetzky (Mémoires cleTAcad. dos Se. do Saint-Pétcrsboiu'fj:, iSSl.t.XXVIll décrit la longueur absolue du cœcum et de l'appendice aux divers âgesdcla vie, cl la longueur moyenne rolatii'e à colle du corps. — Il ajoute que jusqu'à l'âge de 14 ans la longueur du cœcum égale sa largeur ou bien est moindre que celte dernière. — Dans une deuxième période (de 14 à 49 ans), le cœcum continue à .s'accroitrc et prend une forme allongée; mais sa paroi interne parait rester en retard. En somme, d'après T., lo cœcum augmente sa longueur avec l'âge de l'individu. Logueu (Bull. Soc. anat. de Paris, t. V, p. 53, 1892), qui a étudié la longueur du cœcum cbez les enfants, arrive aux résultats suivants : sur 13 des 100 sujets examinés, il n'y avait pas de cœcum : celui-ci était représenté par un simple cul-de-sac, il n'y avait pas un centim. de cavité au-dessous de l'embouchure lie l'intestin grêle. Sur 8 sujets, le cœcum au contraire avait une long, relativement considérable, de 6 ou 8 cm. Il n'existe aucune relation entre l'âge du sujet et le développement du cœcum : le c. n'existait pas sur des enfants de 11 mois, de 2 ans, de 9 ans, de 13 ans; il était relativement énorme chez un enfant de 7 mois et chez un autre de 18 mois.

Depuis quelques années, j'ai examiné plusieurs centaines de cœcum appartenant à des sujets de tout âge. Je crois pouvoir distinguer trois types de co-eum difîéronls par leur forme aussi bien que par leurs dimensions : le type fœtal Ae type infaiilile et le type adulte. Dans chacun d'eux, j'ai rencontré les cœcums rudiinentaires, mais cela n'ompéche que d'ordinaire le cœcum augmente de volume avec l'âge.

Situation. — Rapports. — Chez l'adulte, ordinairement, le cœcum est situé dans la fosse iliafjue droite. Il se dirige obliquement en haut, à droite et en arrière. (Juandil es( fortement distendu, il remplit |)resque entièrement cette fosse. Son fond répond habituellement à l'angle de jonction de la fosse iliaque et de la paroi abdominale antérieure. Tantôt il touche le milieu de l'arcade de Fallope, tantôt au contraire il en est distant de 15 à 20 mm. ou même de 4, 5 à 8 cm. (Juand le cœcum est fortement distendu, son fond se porte en avant et, écartantles anses intestinales, vient s'appliquera la paroi abdominale antérieure, au-dessus et à une certaine distance du ligament de Fallope. Sa ■paroi antérieure répond à la paroi abdominale, dont elle est séparée, quand le cœcum est peu distendu ou vide, par les anses de l'intestin grêle ; mais à laquelle elle s'applique quand l'organe est fortement distendu. Sa paroi postérieure repose sur la paroi iliaque ; elle est séparée du muscle psoas-iliaque

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par le péritoine pariétal, le tissu cellulaire sous péritonéal, l'aponévrose iliaque et le tissu cellulaire sous-aponévrotique, dans lequel le nerf crural chemine entre les muscles psoas et iliaque. Souvent la paroi iliaque présente une excavation, tapissée par le péritoine pariétal et recevant la paroi postérieure du cœcum. Sa paroi droite ou externe appliquée contre le flanc droit de la fosse iliaque, longe l'arcade de Fallope. L'épine iliaque antéro-postérieure marque, d'ordinaire, sa limite supérieure. Sa paroi gauche ou interne, sur laquelle s'implante l'appendice, longe le bord interne du psoas et les vaisseaux iliaques externes.

Telle est la situation du cœcum chez l'adulte, dans la majorité des cas ; c'est la situation iliaque moyenne. Mais, très souvent, il occupe un siège différent. Tantôt il est situé dans la partie supérieure de la fosse iliaque, dont la partie

déclive est occupée par les anses intestinales grêles ; une partie du cœcum peut même croiser la crête iliaque et pénétrer dans la fosse lombaire ; sa direction est dans ces cas très oblique à droite ou même transversale : c'est la sitriation iliaque supérieure, — Tantôt il occupe la partie déclive, inférieure, de cette fosse; son fond peut dépasser le détroit supérieur et pendre à l'entrée de la cavité pelvienne : c'est la situa- Fig. 141. — Cœcum situé immédiateinenl sous le foie tion iliaque inférieure.

(nouveau-né). Tantôt enfin, il quitte

complètement la fosse

iliaque et remonte au-dessus d'elle, situation haute, ou descend dans la cavité pelvienne, situation basse. Dans ces cas, il peut occuper les situations suivantes: la fosse lombaire droite, situation lombaire, prérénale ou soushcpaiique ; le cœcum siège devant le rein et au-dessous et en dedans du lobe droit ou vertical du foie, où il occupe l'empreinte ordinairement déterminée par l'angle droit du colon (empreinte colique); sa direction dans ces cas est généralement transversale, le fond est tourné à droite; — la cavité pelvienne, silualion pelvienne ; le cœcum plonge généralement dans ses parties déclives; il touche le plancher pelvien, se place dans la cavité de Douglas, entre la vessie, le colon pelvien et l'ampoule rectale, chez l'homme, derrière ou à droite de l'utérus chez la femme ; il peut même toucher le flanc gauche de l'excavation pelvienne. D'autres fois, moins profond, il est en contact avec le ligament large ou le fond de l'utérus chez la femme et avec la partie supérieure de la vessie. — Plus rarement enfin, on trouve le cœcum derrière l'ombilic, au-dessus de la symph3-se pubienne, dans la région hypogastrique, dans la fosse iliaque

GROS INTESTIN

gauche (Michel, in Legueu, loc. cit.). Engfl l'a vu, dans un cas, enclavé entre le lobe droit du foie et le diaphragme.

Ces diverses situations du cœcum résultent d'un défaut ou d'un excès dans sa migration. Situé dans les parties déclives de la cavité abdominale, à gauche de la ligne médiane, d'abord, chez l'embryon, le cœcum est porté ensuite successivement derrière l'ombilic, sous le foie, devant le rein droit ; il ne descend qu'assez tard dans la fosse iliaque droite. Ordinairement, la fosse iliaque est la dernière étape de sa migration. Mais il peut s'arrêter en route et se lixer dans un des points de la cavité abdominale qu'il devait traverser, ou bien dépasser le but et plonger dans la cavité pelvienne. Cette migration est, généralement, acomplie dans les premières années après la naissance et le cœcum présente, à ce moment, sa situation définitive. Néanmoins, comme il continue à augmenter avec l'âge, il est probable qu'il peut continuer à descendre dans la suite. Ceci explique pourquoi les situations hautes sont plus fréquentes chez les sujets jeunes, chez les nouveau-nés surtout, tandis que les situations basses se rencontrent plus souvent chez les sujets d'un âge avancé (Tarenetzky).

Tarenotzky (loc cit., 1881) sur 63 sujets a trouvé 19 fois, c'est-à-dire dans un tiers des cas, le cœcum situé plus ou moins haut, sous le foie. — Trêves (loc. cit., 188.Ï) sur 100 sujets a trouvé le cœcum : 2 fois sous le foie et 18 fois dans la cavité pelvienne. — Schiefferdecker (Arch. f. Anat., 1 886) a étudié sur 200 sujets la situation du point d'abouchement de l'iléon dans le gros intestin, il l'a rencontré habituellement dans la fosse iliaque droite à la hauteur de l'articulation sacro-iliaque, souvent aussi im peu plus en dedans à l'entrée du petit bassin, plus rarement dans le petit bassin lui-mi'me. Dans deux cas seulement, il était situé plus haut qu'à l'état normal : le cœcum se terminait au-dessus de la crête iliaque, dans un cas, au-dessus du pôle inférieur du rein, dans l'autre.

Fromont (Thèse de Lille, 1890) sur 40 sujets, a trouvé que le cœcum pouvait occuper les quatre points sui\ anls : 1° le voisinage de la crête iliaque (position sus-iliaque) ; 2» la fosse iliaque au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure ; 3" le détroit supérieur ; io la région ombilicale. — Legueu (loc. cit., 1S92) sur 100 cadavres d'enfants de un mois à 15 ans, a trouvé le cœcum : Sa fois dans la fosse iliaque dans sa situation normale. Sur les 43 autres sujets, 23 fois le cœcum siégeait à la partie postérieure de la fosse iliaque, très haut, par rapport à l'arcade de Fallope, très haut et très profondément snus le foie, 6 fois il était franchement prérénal sans aucun rapport avec la fosse iliaque : enfin sur 14 sujets, il était dans le petit bassin, entre la vessie et le rectum ou entre le rectum et l'utérus.

Configuration interne. — La face interne du cœcum offre une disposition inverse de celle qu'on trouve sur sa face externe. Au.x bandes longitudinales répondent des saillies, au.x bosselures correspondent des poches ou cellules, au.x sillons transversaux des plis plus ou moins saillants. Sur sa paroi gauche, au point même où le cœcum se continue avec le colon ascendant, ou trouve une fente transversale limitée par deux plis saillants : c'est l'orifice de communication de l'iléon avec le gros intestin et la valvule iléale ou iléo-cœcale. Sur la même paroi, au-dessous de la valvule iléale, on voit l'orifice de communication de l'appendice avec le cœcum.

"VALVULE ILÉALE (v. iléo-cœcale, v. iléo-colique, v. de Bauhin, v. de Fallope, V. deTulpius, valvula coli, oj)ercnlum ilii C. Varole). — Découverte par C. Varole en 1573, mentionnée par Bauhin (IGlIo), Fabrice d'Acquapendente (1618), Riolan, Fallope, Tulpius, etc., la valvule iléale a été surtout bien décrite par Morgagni (1719), Winslow (17,32) et Albinus (175i). — La valvule iléale est produite par l'invagination de l'iléon dans le gros intestin. Examinée par la cavité du gros intestin, la valvule se présente avec un aspect différent suivant qu'on l'étudié sur une pièce fraîche ou sur une pièce séchée. A l'état frais, elle apparaît sous la forme d'un bourrelet mousse, saillant et mobile, oblong d'avant en arrière, aplati de haut en h:is, et fendu d'une boutonnière en son milieu. Cette fente, ou orifice iléal, est circonscrite par deux lèvres superposées, une

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supérieure, l'autre inférieure, inclinées l'une vers l'autre, et réunies par leurs extrémités antérieure et postérieure, pour former les commissures de la valvule. L'orifice est généralement ovalaire, l'angle antérieur gauche est arrondi ; l'angle postérieur droit est aigu; quelquefois l'orifice est fusiforme , ses deux angles sont aigus. — Examinée sur un intestin préalablement insufflé et séché, par une fenêtre pratiquée sur la paroi droite du colon ascendant et du cœcum, la valvule apparaît sous un aspect un peu ditïérent. L'orifice iléal, horizontal et béant, est limité par deux plis inégaux à bords libres minces et tranchants. Le pli ■iupérieur, lèvre supérieure ou valve iléocolique, ressemble aux replis falciformes que nous avons décrits dans le colon; horizontal et semi-lunaire, son bord convexe adhère à la paroi du colon ; son bord concave, libre, proémine dans la cavité ; ses deux extrémités ou cornes se prolongent, en avant et en arrière, bien au delà des limites ou commissures de l'orifice iléal; elles constituent les freins ou rênes de Morgagni (frena s. retinacula Morgagni), qui s'étendent sur plus de la moitié de la circonférence interne du colon, surtout en arrière. Sa face supérieure regarde la lumière du colon ascendant, l'inférieure la cavité du cœcum. — Le pli inférieur, lèvre inférieure ou valve iléo-cœcale, est très oblique, presque vertical; il est plus haut mais moins long que le précédent, car il ne dépasse pas

les extrémités de l'embouchure ou orifice de l'iléon. Sa forme est celle d'une demi-sphère ou demi-ellipse ; son bord convexe adhère à la paroi du cœcum; son bord libre, concave, tourné en haut et en dedans, est généralement masqué, en partie, par le bord libre de la valve iléo-colique; ses extrémités correspondent aux angles ou commissures de l'embouchure iléale; elles se perdent sur la face inférieure du pli supérieur. Sa face droite ou inférieure, tournée vers la lumière du cœcum, est convexe; la face gauche ou supérieure, dirigée vers la cavité de l'iléon, est concave.

Examinée parla cavité de l'iléon, la valvule apparaît comme un infundibulum ou coin, enfoncé, de gauche à droite, dans la cavité du gros intestin, et terminé par une fente horizontale.

La valvule iléale étant produite par l'invagination de l'iléon dans le gros in-

Coton

Repli valu, colon

y. iléo-colique

Orif. iléo-cœcal V. iléo-cœcale

Cœcum paroi int.

Orifice append.

vennicul.

Iléon

Cœcum paroi post.

""' Appendice vermiculaire

Fig. 142. — Configuration interne du cœcum.

"Valvule iléo-cœcale et orifice d'abouchement de la cavité de l'appendice vermiculaire dans la cavité du cœcum. On a enlevé un segment de la paroi èxterne du cœcum et du colon ascendant. Pièce séchée après insufflation préalable lAdulte).

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teslin, chacune de ses valves se compose de deux lames superposées ; ces lames sont formées par l'adossement de la paroi de l'inleslin grêle à la paroi du gros inteslin ; elles passent l'une dans l'autre au niveau du bord libre de la valve, où la muqueuse de l'iléon, hérissée de villosités, se continue brusquement avec la muqueuse lisse du colon et du cœcum. — Mais, connue' on l'a démontré depuis longtemps (Winslow, Albin us), toutes les tuniques de la paroi intestinale ne prennent pas part à la formation de la valvule iléale. Chacune des lames que nous vt;nons de décrire n'est constituée, en elTet, que par la muqueuse, la celluleuse et le plan circulaire de la tuni(jne musculaire.

La séreuse et le plan musculaire longitudinal sousjacent ne s'invaginent pas : arrivées sur le pourtour de la valvule, ces deux tuniques passent directement de l'iléon sur le colon et sur le cœcum.

Aussi, pour réduire cette invagination et faire dis- ^'S- 1^3- — Valvule iléocolocn-calc vue par la cavité de paraître la valvule iléale,

. . . On a enlevé un sesmeiit delà paroi supérieure de l'Iléon,

il laut inciser, tout au- Pièce séchée après insuiriation préalable (Adulte).

tour du point d'abouchement de l'iléon dans le gros intestin, le péritoine et les fibres musculaires longitudinales. En exerçant alors des tractions sur l'iléon, on voit les deux lames de cha(|ue \'alve se séparer l'une de l'autre, l'intestin grêle s'allonger de 3 à 4 cm., la valvule se dédoubler et se réduire peu à peu, |iour disparaître totalement, et ne laisser à sa place qu'un orifice circulaire par lequel l'intestin grêle comiiiuni(jue largement avec le gros intestin, comme chez les animaux dépourvus de valvule iléale.

De touttoinps, on a considéré cette valvule comme une barrière infran(diissalile, empêchant le reflux du contenu du gros inteslin dans l'intestin grêle. La plupart tics autours prétendent ((u'elle est toujours infranchissable, aussi bien poui- les matières solides que pour les liquides et pour les gaz (1^'abrice d'Acquapendente, Riolan, Panizza, Sappey, etc.). Cruveilhier, après de nombreuses expériences, conclut que le plus souvent la valvule est insuffisante : les liquides et les gaz peuvent triompher de sa résistance et refluer dans l'iléon. De nombreuses expériences m'ont prouvé t[ue l'opinion de Gru- \eilhier était bien fondée, et que la \nh ulc iléale est, souvent sinon toujours, franchie par les gaz et même par les liquides injectés dans le gros intestin. Du reste, dans ces ilerniers temps on a pratiqué avec ]ilein succès le lavage total du tube digestif par le rectum (A. de Genersich ; Dauriac et Les.igc, Gaz. méd. des hôpit., l'aris, 1893).

Debierro (Lyon méd., 188o, p. 3U1) prétend que la valvule iléo-cœcale n'est infranchis-

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sable que si ses deux valves sont égales ou si l'inférieure est la plus longue : elle est insuffisante quand la lèvre inférieure est inscrite dans un cercle plus petit que celui de la lèvre supérieure. En effet, lorsque ce dernier cas se présente, la colonne liquide injectée dans le gros intestin, venant à buter dans le cul-de-sac cœcal, là où est le maximum de pression, refoule la lèvre supérieure, franchit la valve inférieure et pénètre entre les deux lèvres. — Je ferai remarquer que cette dernière disposition des valves se rencontre dans l'énorme majorité des cas ; c'est la forme ordinaire et normale de la valvule iléale ; telle que je l'ai décrite plus haut.

D'après Oscar Kraus (Arch. f. Klin. Chir , t. XLIV, p. 410, 1892), la valvule, chez le nouveau-né, est toujours insuffisante ; chez l'enfant et chez l'adulte, elle est normalement suffisante. L'insuffisance, naturelle ou provoquée, se produit lorsque l'invagination de l'iléon dans le colon se réduit en partie. — L'auteur a étudié avec soin les dispositions anatomiques du cœcum et du colon ascendant quand la valvule est suffisante et quand elle devient insuffisante. Normalement : la bande longitudinale antérieure du cœcum décrit un arc à concavité dirigée en dedans et en haut, qui correspond à la courbure que décrit le cœcum en se continuant avec le colon ; les deux bosselures (haustra) antérieures du cœcum et la première du colon sont disposées de telle façon que l'une d'entre elles (haustra iléo-colicum) est recouverte et cachée par deu.x autres (h. cœcale et h. coli-primum). A la face postérieure d's l'intestin, K. a vu se détacher de la bande longitudinale postéro-interne un cordon musculaire qui passe derrière l'iléon, sur une longueur de 2 à 4 mm., comme une sorte de pont reliant les deux bosselures qui se rencontrent à ce niveau : habenula cœci. — On peut produire artificiellement l'insuffisance de la valvule, en insufflant fortement le cœcum. Lorsque l'insuiflation dépasse certaines limites , l'intestin fortement distendu peut rompre d'abord la bande postéro-interne (tœnia interna); puis, le gonflement augmentant toujours, la soudure conjonctive entre la paroi antéro-supérieure de la portion invaginée de l'iléon et le colon se rompt, et la valvule devient insuffisante. En examinant la surface externe d'un intestin ainsi distendu, on voit que le cœcum et le colon sont devenus presque rectilignes, la bande longitudinale antérieure ne décrit plus sa courbe, les bosselures sont bien indiquées : la bosselure iléo-cœcale (h. deo-cœcalis) est libre, elle n'est plus cachée par la bosselure cœcale (h. cœcalis) et parla première b. du colon (h. coli primum). Sur la face postérieure, l'insertion supérieure du petit ligament (habenula cœci) est déchirée. La valvule, examinée par la cavité du cœcum, montre ses deux lèvres écartées l'une de l'autre, elle est donc insuffisante. — Dans tous les cas où la valvule iléale était naturellement insuffisante (11 cas), K. a constaté que l'intestin était distendu et présentait la même disposition que celui sur lequel on avait provoqué artificiellement l'insuffisance. Celle-ci serait produite à la suite de la destruction de l'adhérence ou soudure qui existe normalement entre les deux lames de la valve iléocolique ou supérieure. Cette valve se dédouble et se raccourcit de 0,5 à 1 cm. — Le petit ligament, habenula, dont njus avons parlé, n'est pas l'agent principal qui maintient la valvule suffisante ; il ne fait que garantir la soudure des deux lames de la valve. Son existence chez le nouveau-né, dont la valvule est insuffisante, et chez les adultes à valvule insuffisante, de môme que la possibilité de la sectionner sans provoquer l'insuffisance, prouvent que la habenula ne joue qu'un rôle secondaire.

APPENDICE VERMIGULAIRE — (App. cœcal, A. iléo-cœcal , processus s. appendix vermiformls s. vermicularis, Wiirmfortsatz). — Nettement séparé du cœcum par Béranger Carpi (1524) pour la première fois, l'appendice fui mieux décrit par Vésale (1543), Fallope (1561) et par Vidus Vidius (1561) qui lui donna le nom de vermiforme. Depuis, les analomistes se sont attachés à l'étude de cet organe; mais c'est surtout dans ces dernières années qu'on s'est aperçu de son importance pathologique et qu'on a cherché à préciser sa forme, sa situation, ses connexions avec le péritoine et sa structure. Parmi les travaux les plus récents, je signalerai ceux de E. Gerold (1891), Lockwood et RoUeston (1891), Ferguson (1891), Clado (1892), Lafïorgue (1893), Ribbert (1893).

L'appendice naît ordinairement sur la paroi interne ou postéro-interne du cœcum, à 2 ou 3 cm. au-dessous de l'angle iléo-cœcal ; quelquefois il fait suite au sommet ou point le plus déclive de l'organe (disposition fœtale) ; exceptionnellement, on l'a vu naître sur sa paroi antérieure. — • Sa /orme est très varia-

GROS INTESTIN

l)le : lo plus somment il a l'aspect d'un tube cylindrique plus ou moins régulier; parfois il est fusiforine, très rarement spliérique.

Sa direction est tantôt rectiligne et rappelle l'état emLr3'onnaire ; tantôt, le plus souvent, il est flexueux, infléchi et décrit une anse à concavité tournée vers son bord mésentérique, une spirale, ou enfin un double cercle à la façon d'un 8 de chiffre (LatTorgue). Ces inflexions sont surtout marquées quand l'appendice est insufflé ; elles sont dues à la brièveté relative du méso-appendice, qui ne permet l'extension de l'appendice que dans une certaine mesure et le force à se courber sur lui-même.

Les dimensions de l'appendice sont très variables. — Sa longueur moyenne est de 6 à 12 cm. Mais il peut être très court : 2 1/2 (Ribbert), 3 cm. (LalTorgue), ou très long : 20 (Gegenbaur), 21 (Ribbert), 22 (Cru veilhier, Lannelongue) et même 23 cm. (Luschka). — Son diamètre varie d(! 3 à 7 mm. Quelquefois il atteint 1 à 1 1/2 cm. (Gerold, Lafforgue) de diamètre et 2 ci 4 cm. de circonférence externe (Gerold). Son calibre est tantôt uniforme, tantôt irrégulier, bosselé,

La longueur de l'appomlice varie avec l'âge. D'après Tarenetzky, il augmente chez l'adulte et subit une atrophie relative chez le vieillard. — Ribbert (Virchow's Arch., t. GXXXII, 1893, p. 06) prétend que l'appendice acquiert sa plus grande longueur absolue entre 10 et 30 ans (9 1/2 cm ); il décroit ensuite (8 1/4 cm.). L'appendice de l'embryon et du nouveau-né serait d'après R., relativement plus long que celui de l'adulte. — On a signalé son absence complète (Merling, Meckel, Tarenetzky, LalTorgue).

Situation. — Rapports. — Rien de plus variable et de plus important à bien connaître, en prati(jue, (jue la situation de l'appendice. Rattaché au cœcum , l'appendice doit suivre cet organe dans sa migration; il siégera donc : dans la fosse iliaque droite au niveau du détroit supérieur, en plongeant par sou extrémité libre dans la cavité pelvienne; — au-dessus de la crête iliaque, dans la fosse lombaire droite, devant le rein et sons le foie; — enfin, à l'ombilic, à l'hypogastre, dans la fosse iliaque gauche, et, très souvent dans la cavité pelvienne. Dans ce dernier cas, il peut toucher et même adhérer par son exirémilé libre : au colon pelvien, au rectum, à la vessie, à l'utérus, à l'ovaire, à la trompe et au ligament large. Toutes ces situations nous sont déjà connues, inutile d'y insister, .l'ajouterai seulement qu'il faut méconnaître l'extrême variabilité du siège de l'appendice pour chercher, comme on l'a fait, un point précis de la paroi antérieure abdominale auquel répondrait l'appendice (lignes de M. Rurney, Ciado).

Relativement au cœcum, au colon ascendant et à l'extrémité terminale de l'iléon et du mésentère, l'appendice peut occuper les situations suivantes: — a) Sous-cœcale : l'appendice pend au-dessous et généralement à gauche du cœcum. Quand celui-ci est situé sous le foie et atîecte le type embryonnaire, l'appendice se dirige, comme le cœcum qu'il prolonge, transversalement de gauche à droite. — h) Pré-cœcale : il se recourbe en haut et en avant, passe sur la ])aroi antérieure du cœcum, soit transversalement de gauche adroite, soit verticalement en haut en suivant le bord interne de cette paroi. — cj Rétrocœcale : l'app. se recourbe en haut et eu arrière, passe derrière le cœcum et le colon ascendant, tantôt intimement appliqué à leur paroi postérieure, tantôt libre et mobile ; par son extrémité libre, il se porte tantôt à droite vers le rein

TUBE DIGESTIF

droit et le foie, tantôt à gauche, vers la face postérieure de l'extrémité terminale de l'iléon et du mésentère; souvent il contracte des adhérences avec ces divers organes. — d) Latéro-cœcale : l'app. contourne le fond du cœcum et monte sur sa face latérale droite, ou se porte à gauche du cœcum et longe la portion terminale de l'iléon.

Quelle que soit la situation de l'appendice, il est tantôt libre et mobile, tantôt fixé à la paroi abdominale ou à un viscère voisin. — Quand il est libre, il est rattaché au cœcum, à l'iléon et au mésentère iléal par deux ligaments, le mésoappendice et le repli iléo-appendiculaire (voir péritoine cœcal), assez longs, en général, pour lui permettre de se déplacer dans tous les sens, — Il peut être appliqué et fixé : au péritoine de la fosse iliaque, au détroit supérieur, au flanc latéral droit de la cavité pelvienne ou à un des viscères pelviens, au péritoine prérénal, au mésentère, sur une des parois du cœcum et du colon, la postérieure surtout.

Sur 200 cadavres, Ferguson (Amer. Journ. med. sc.j 1891, p. 61) a trouvé l'appendice : 19 fois le long du bord du cœcum; 11 fois descendant vers le bassin; 18 fois sur le bord interne du cœcum; 65 fois en arrière.

Sur 160 cadavres, Lockwood et Rolleston (Journ. of. Anat., 1891, p. J30) ont trouvé l'appendice : 104 fois dans sa position normale, c'est-à-dire libre et moliile; 56 fois il était dans une position anormale^ il adhérait ; 7 fois au péritoine de la région sous-cœcale, 9 fois à la face profonde du cœcum, 12 fois dans la fossette sous-cœcale, 5 fois au côté droit du cœcum, 12 fois à la région de la fossette iléo-cœcale, 9 fois dans la fossette iléo-cœcale, 2 fois dans une de ces fossettes dont l'orifice était oblitéré.

Lafforgue (.lourn. Intern. d'Anat., 1893, p. 141) a étudié 27 appendices de fœtus ou embryons et 200 d'enfants ou adultes Au point de vue de sa direction générale, il est sur 100 cas : 41,5 fois descendant; 19,5 fois dirigé du côté gauche; 13 fois ascendant; 9,5 fois dirigé en dehors ou en arrière. — La situation de Vappendice peut être rapportée à trois types principaux : Situation iliaque externe : il occupe la fosse iliaque droite en dehors du psoas et se porto du côté de l'épine iliaque antéro-supérieurc : 49 0/0. — Situation iliaque médiane : l'app. situé plus en dedans repose sur le psoas et peut même venir en contact avec la colonne : 20 0/0. — Situation pelvienne : 20 0/0.

Trêves (Brit. med. Journ., 1885) sur 100 cadavres a trouvé l'appendice : le plus souvent en arrière de la partie terminale de l'iléon et de son mésentère ; — verticalement derrière le cœcum (18 O/O ) avec le sommet fixé au foie ou à la vésicule biliaire ; — dans le petit bassin; dans un cas il passait transversalement devant l'éminence lombo-sacrée et se terminait sur le psoas gauche.

Configuration interne. — La cavité de l'appendice forme le plus souvent un tube ou canal cylindrique régulier, quelquefois elle présente un ou deux rétrécissements et des parties dilatées intermédiaires. L'orifice de communication avec le cœcum est tantôt exactement circulaire, tantôt étroit et plissé (20 0/0 Lafforgue), tantôt, le plus souvent, évasé etinfundibuliforme ((i3 0/0 Lafforgue). Cet orifice est assez souvent muni d'un repli de la muqueuse, très bas et n'entourant qu'une faible partie de l'orifice, ou plus hautet fermant la moitié environ de la lumière, à la façon d'une véritable valvule. Celle-ci a été décrite par AVeitbrecht d'abord, par J. Gerlach (1847) ensuite. D'après cet auteur, la valvule serait surtout apparente chez le fœtus, il n'en resterait plus que des vestiges dans l'âge avancé. Certains auteurs nient son e.xistence. D'autres prétendent qu'elle est pathologique, et serait due à la pression mécanique exercée par le calcul contenu dans le canal appendiculaire sur ses parois (Lafforgue). Je l'ai vue plusieurs fois bien développée.

G. Nanninga (Inaug. Dissert., Groning, 1840, p. 24) décrit et représente un second

GROS INTESTIN 319

repli valvulaire, situé dans la cavité ilo l'appendice, au-dessous du prenner: il l'a rencontré dans quelques cas seulement.

La lumière de l'appendice peut être partiellement ou totalement imperméable. Cette oblitération est assez fréquente : Lockwood et Rolleston ont trouvé 7 cas d'oblit. totale sur 160 appendices ( 4,5 0/0). Lafforgue signale sur 200 cas examinés : 6 cas d'oblit. totale (3 0/0) et 8 cas (4 0/0) d'imperméabilité limitée à la partie de la lumière qui avoisine le sommet de l'appendice (1 à 3 cm.). — Ribbert, sur 400 appendices, trouve 99 oblitérations totales ou partielles (25 0/0) ; l'oblit. était totale dans 3,5 0/0 des cas ; dans plus de 50 0/0 des cas l'oblitération s'étendait à 1/4 de l'appendice. — L'o^ejoucun rôle important : l'oblit. est moins fréquente chez les jeunes sujets; elle existerait au contraire dans la moitié des cas au-dessus de 60 ans ; l'oblit. totale manquerait avant 30 ans, elle deviendrait plus fréquente entre 60 et 70 ans (9 fois sur 21 cas, Ribbert). Les appendices les plus courts sont le plus souvent oblitérés (Ribbert), — La cause de l'oblitération est diversement interprétée : Bierhoff (Deutsch. Arcli. f. Klin. med.,t. XXVII) et Fitz (Amer. Journ. of. med. se., 1880, p. 321) l'attribuent à un processus inflammatoire ayant guéri par l'occlusion de la lumière de l'appendice. Lafforgue y voit une disposition congénitale. Ribbert la considère comme un processus d'évolution ordinaire d'un organe en régression. — Ribbert a étudié avec soin les caractères macroscopiques et liistologiques de l'appendice oblitéré.

Lockwood et Rolleston décrivent trois cas d'appendices oblitérés renfermant des kystes à contenu colloïde.

Structure. — L'appendice, présente d'une façon généralo la inènio structure que le gros intestin. Pourtant on y a trouvé certaines particularités sur lesquelles je vais insister.

La paroi de l'appendice, épaisse de 4 mm. en moyenne (Lalîorgue),'est formée des quatre tuniques de l'intestin. La.tumqi(e séreuse adhère intimement à la musculaire par quelques faisceaux de tissu conjonctif, qui pénétrent entre les faisceau.K musculaires et arrivent jusfju'au plan circulaire (E. Gerold, Inaug. Dis.sert., Miinchen, 1891).

La tunique musculaire est très forte et très épaisse : le plan longitudinal est continu, mais ses fibres sont rares ou manquent complètement au niveau du bord mésentérique ou hilo de l'appendice. A la base de l'appendice, ce plan se divise en trois bandes ou tœnia. Le plan circulaire est plus développé que le précédent ; ses faisceaux sont serrés les uns contre les autres. Entre les deux plans il existe des fibres musculaires à direction spirale; elles appartiennent à l'un des plans. Au sommet ou fond de l'appendice les fibres musculaires se disposent d'une façon spéciale : les fibres des deux plans se croisent, elles sont comme nattées (Gerold).

La tunique celluleuse présente un grand nombre d'espaces ou vacuoles lymphatiques, le plus souvent allongés (Gerold); on les trouve souvent près de la base des f(d lieu les clos.

]j<i uuiquease, niée par certains auteurs chez l'adulle (Wielller), est plus épaisse chez les enfants et les sujets jeunes que chez les sujels plus âgés où elle devient lisse et mince (Ribbert). — Elle présente les mêmes caractères et la même structure que sur le reste du gros intestin ; un seul point mérite de nous arrêter : c'est son appareil hjmphoide . Celui-ci est formé par un nombre considérable de follicules clos, qui, chez le lapin plus encore ([uechez l'honitue, se présentent sous la forme d'une grande plaque de Pever. Chez le nouveau-né, les follicules sont nettement développés mais petits. Chez les enfants , ils sont déjà si nombreux etsi volumineux qu'ils ne laissent entre eux que des intervalles très étroits. La disposition typique, serrée des follicules se maintient jusqu'à l'âge de 20 à 30 ans. A partir de ce moment, ils diminuent de voluine et sont moins serrés; leur forme change aussi : tandis que, chez les sujets jeunes, ils s(uit

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arrondis, un peu plus hauts que larges, ils s'aplatissent avec l'âge et leur hauteur est réduite au 1/4 ou 1/8 de ce qu'elle était. Il s'ensuit que les follicules proéminent moins dans la lumière de l'appendice, ce qui donne à la muqueuse l'aspect lisse que nous avons signalé chez l'adulte. La muqueuse peut s'amincir avec l'âge de moitié (Ribbert).

Vaisseaux de l'appareil cœcal. — Les artères du cœcum et de l'appendice viennent de l'artère iléo-colique branche de la mésentérique supérieure. L'artère iléo -colique, située dans le mésentère, se dirige vers l'angle iléo-colique (iléo-

cœcal supérieur des auteurs) ; à une certaine distance au-dessus de cet angle (."^ à 4 cm.), elle se divise ordinaii'ement en quatre branches : une se porte à gauche, le long de l'iléon, artère iléale ; deux autres se dirigent en bas et en dehors et passent sur le cœcum, l'une en avant, l'autre en arrière : artères cœcales antérieure et postérieure ; la quatrième se dirige en bas et à gauche, passe derrière la portion terminale de l'iléon, pour longer ensuite l'appendice : c'est Vartère appendiculaire. Le mode d'origine de ces artères présente de nombreuses variations. Souvent l'iléo-colique se divise en deux branches : dont une donne naissance à l'artère iléale et à la cœcale antérieure, l'autre à la cœcale postérieure et à l'appendiculaire ; d'autres fois, l'art, appendiculaire naît soit de la terminaison de la mésentérique supérieure, soit de celle-ci et de l'iléocolique par une double origine. L'artère cœcale antérieure se dirige obliquement en bas et en dehors, et passe devant l'iléon pour aborder la paroi antérieure du cœcum; dans ce trajet, elle se trouve à gauche du cœcum, dont elle est séparée par un intervalle variable (de 1 à2 cm.) et cheminedans l'épaisseur d'un repli péritonéal. L'artère cœcale postérieure passe derrière l'iléon , pour atteindre la paroi postérieure du cœcum, mais contrairement à la précédente, elle est directement appliquée sur l'iléon d'une part et sur la paroi postérieure du cœcum d'autre part; elle chemine d'abord dans le sillon qui marque en arrière le point d'abouchement de l'iléon dans le colon. Les deux artères cœcales donnent un grand nombre de branches qui se ramifient sur la paroi du cœcum et du colon ascendant. Certains auteurs (Trêves, Tuffier), prétendent que ces branches s'arrêtent au niveau des bandes longitudinales antérieure et postero-externe, et que la paroi externe du cœcum ne renfermerait que des capillaires. C'est une erreur. En effet, ces ramifications dont les plus volumineuses cheminent et sont cachées dans les sillonstransversaux du cœcum, vont bien au delà et couvrent d'un riche réseau toute la paroi du cœcum. —

GROS INTESTIN

l/artêre appendiculaire ilesccnd derrière l'iléon qu'elle croise, el aborde le bord rnésenléri([ue ou bib; de l'appendice à une certaine dislance de sa base, plus ou moins près de son extrémité terminale ; puis, elle longe ce bord jusqu'au sommet de l'appendice où elle se termine. Dans ce trajet, Tarière décrit une courbe il concavité tournée à gaucbe,et chemine dans l'épaisseur du mésentère de l'appendice. Par son l)ord convexe, elle donne plusieurs lirancbes qui se dirigent transversalement vers l'appendice, en affectant une disposition scalariforme. Leur nombre est variable, il dépend le jilus souvent do la lougm^ir de l'apiiendice. Ordinairement on trouve : une bi'anclie qui se porte vers la basede l'appendice, a. cœco-appcndiculaire ; ?> on .5 branches appendiculaires : a. appendiculaires ; et enlin, ime branche récurrente, qui naît d'une des a. appendicu-

Colon ascendant

A. el V. colicocac pusl.

A. et V. cœc. post.

A. et r. ctppend.

Cœeum

Fig. 143. — -V. et V. du cœcuiii oL de l'appendice verniiculaire. Vue postérieure (Adullo).

laires et se dirige, en cheminant dans l'épaisseur d'un repli péritonéal, en haut et en avant, vers le bord libre de l'iléon : a. iléo-appendiciilaire ou récurrente ilécde. Toutes ces branches se divisent en deux ou trois rameaux avant d'aborder le bile de l'appendice et d'y pénétrer. Quelquefois ces rameaux s'anastomosent entre eux, et décrivent dans l'épaisseur du méso-a|)pendice des arcades analogues aux arcades artérielles de l'inteslin grêle. — Les artères de l'appendice paraissent s'anastomoser avec celles du cœcum par des ramuscules si fins, C[ue la circulation appendiculaire est, jusqu'à un certain point, autonome et indépendante. Aussi, toute interruption brusijue de la circulation lie l'appendice, produite par la compression exercée par un calcul stercoral, \mr exemjjle, pourra amener la gangrène des parties sous-jacentes de l'appendice (Mariau).

L'artère appendiculaire peut présenter dans certains cas un trajet absolument anormal : au lieu de croiser la face postérieure de l'iléon, elle |)asse devant celuici. Cette anomalie entraine une disposition spéciale du méso-appendice, quej'ai décrite dans un travail récent (Progrès médical, IH'Ji-, p. 273 et suivantes).

A. et V. ile'o-col, t

TUBE DIGESTIF

Les veines du cœcuin et de l'appendice suivent fidèlement les artères dont elles sont satellites ; elles se rendent dans la v. mésentérique supérieure ou grande mésaraïque.

Les lymphatiques du cœcum suivent les artères cœcales pour se jeter : ceux de la paroi antérieure dans deux ganglions, situés dans l'épaisseur du repli mésenterico-cœcai , très manifestes chez l'enfant. Ceux de la paroi postérieure se rendent dans un groupe de trois à six ganglions, situés sur la paroi postéro-interne du cœcum avec lequel ils font corps. Ils sont recouverts par le péritoine, qui les aj)plique à ce niveau sur les parois mômes de l'intestin et les sépare complètement de la fosse iliaque (Tuf fier). — Les lymphatiques de l'appendice cheminent dans l'épaisseur du méso-appendice, le long des artères ; ils se rendent à des ganglions plus ou moins nombreux, un, deux, ou quatre (Lalî'orgue), disséminés dans l'épaisseur du méso-appendice, plusou moinsprès de l'organe. Ces ganglions sont en tout point comparables aux ganglions mésentériques.

Péritoine de l'appareil cœcaL — Chez l'embryon, jusqu'au troisième mois environ, l'appareil cœcal, le colon ascendant et une partie du colon transverse flottent libreiïient dans la cavité abdominale, grâce à un très longmésentère qui leur est commun ainsi qu'à l'intestin grêle flottant : le mésentère primitif. Cette disposition peut persister et devenir définitive. Ordinairement le mésentère primitif disparaît en partie, par soudure ou coalescence avec le péritoine pariétal : la portion du mésentère située à gauche du tronc de l'artère mésentérique supérieure, qui chemine dans son épaisseur, reste libre et forme le mésentère définitif de l'intestin grêle flottant, tandis que la portion située à droite de cette artère se soude par sa face postérieure au péritoine pariétal. Le processus de soudure des surfaces séreuses peut se li miter au mésentère ou se prolonger au delà et atteindre le tube intestinal même. Dans le premier cas, le colon ascendant et le cœcum conservent une certaine mobilité, grâce à un méso plus ou moins long, reste du mésentère primitif non soudé. Quand le processus decoalescence envahit l'intestin même, il s'étend de haut en bas, de l'extrémité supérieure du colon ascendant (angle hépatique du colon) vers le fond du cœcum. Dans la grande majorité des cas, le colon ascendant seul se soude par sa paroi postérieure au péritoine pariétal, et se trouve fixe et immobile, tandis que l'appareil cœcal conserve sa liberté; celui-ci repose sur le péritoine pariétal, mais n'y adhère aucunement. Très rarement, le processus de soudure s'étend aussi sur l'appareil cœcal dont la paroi postérieure se fixe au péritoine pariétal des divers points de la cavité abdominale qu'il peut occuper (fosse iliaque, fosse lombaire, cavité pelvienne, etc.). — Ajoutons enfin que la coalescence du colon et du cœcum ne se fait pas toujours d'une façon uniforme : elle peut être partielle, se faire par places, manquer ailleurs. Ainsi la ftice postérieure du cœcum et du colon ascendant peut adhérer par places au péritoine pariétal et être libre sur le reste de son étendue. Ces adhérences partielles se font en général par des tractus plus ou moins longs, ligaments ou replis péritonéaux qui limitent avec la paroi postérieure restée libre du cœcum et du colon ascendant d'une part et avec le péritoine pariétal d'une autre, un espace ou cul-de-sac tapissé partout de péritoine : ce sont les repUspariéto-cœcal elmcseiitérico-pariéial, ellafossette rétro-cœcale, que nous décrirons plus loin.

GROS INTESTIN

Ce que nous vouons de dire nous monire que dans la grande majorité des cas (92 0/0), le cœcum el son appendice, complètement enveloppés par le péritoine, sont libres dans la cavité abdominale, où la main peut en faire le tour, comme elle fait le tour de la pointe du cœur dans le péricarde. Ce fait démontré depuis longtemps par Bardeleben (Vircbow's Arch., 1849, p. 583), [.uscbka (ibid. , 1861), Langer (1802), etc. , n'est plus discuté aujourd' bui. Pourtant, dans nos classiques, on place le cœcum dans le tissu cellulaire souspéritoiiéal, derrière le péritoine pariétal, qui passe devant l'organe et l'applique à la paroi ilia([ue. Cette disposition n'existe jamais. Exceptionnellement (8 0/0), en elfct la paroi postérieure du cœcum est soudée au péritoine pariétal, par le processus de coalescence, que nous avons étudié. Mais, même dans ces cas, le cœcum n'est pas situé derrière le péritoine pariétal, comme disent les classiques, mais bien devant lui.

L'enveloppe péritonéale de l'appareil cœcal est formée par le mésentère. Celuici, arrivé au niveau de l'angle iléo-colique, se dédouble jiour entourer le cœcum et son appendice, comme il le fait pour l'intestin grêle : son feuillet droit ])asse de la face antérieure de l'iléon sur le ciecum, son feuillet gaucbe suit le même trajet sur la face postérieure, et tous deux se rejoignent sur le bord externe de l'organe et sur son extrémité inférieure, et aussi sur le bord libre de l'appendice. En passant sur l'appareil cœcal, les deux feuillets du mésentère rencontrent l'artère cœcale antérieure et l'artère appendiculaire qui sont, comme nous l'avons vu, écartées du cœcum et de l'appendice ; le péritoine les entoure et leur forme de petits mésos : ce sont le repli mésentérico- cœcal dans l'épaisseur duquel court l'artère cœcale antérieure, et le méso-appendice qui renferme l'artère ap|)endiculaire. Un troisième pli séreux est soulevé par des faisceaux musculaires qui sautent de la base de l'appendice sur le bord libre de l'iléon et par l'artère récurrente iléale, branche de l'a. appendiculaire -.c repli lié o- appendiculaire. Enfin, ces divei's replis limitentdeux fossettes péritonéales : une située derrière le repli mésentérico-cœcal, fossette iléo-cœcale antérieure, l'autre entre le méso-appendice et le repli iléo-appendiculaire, fossette iléo-àppendiculaire.

Fossettes péri-cœcales. — Autourdu cœcum et de son appendice, nous trouvons donc trois fossettes péritonéales, dont deux constantes : f. iléo-cœcale antérieure et f. iléo-appendiculaire, et une j)lus rare : la f. rétro-cœcale.

1. — Fossette iléo-cœcale antérieure ou pré-iléale, fossette do Luschka (186i); f. iléo-cœcale supérieure, Waldeyer, llarimann (de Tubingen) , Trêves, Tuflier; reuessus ileo-cœ'calis antcrior, Brœsike; ileo-colic fossa, Lockwood et Uolleston; f. cœcale supérieure, Pérignon). — Située au niveau del'angle iléocœcal antérieur, cette fossette est constante. Pour bien lavoir, on doit suivre avec la pulpe de l'index la face antérieure de l'iléon en se dirigeant vers le cœcum jusqu'à ce que la pulpe du doigt atteigne l'angle iléo-cu'cal ; l'ongle du doigt est alors coilïé j)ar un repli séreux qu'il soulève et derrière lequel se trouve la fossette dans laquelle on a pénétré. — Le repli rnésentérico-cajcal, qui limite la fossette, i)art de la face antérieure ou droite du mésentère iléal, passe au-devant de la portion ierminale de l'iléon pour se perdre sur la face antéro-internc du cœ'cnm près do la racine de l'ajtjjendice. Il est triangulaire ou falciforme; sa buse tournée en haut s'insère sur la face antérieure du mésentère, à une certaine dis-

TUBE DIGESTIF

tance au-dessus du bord adhérent de l'iléon ; elle est relativement plus large chez l'enfant que chez l'adulte ; son sommet dirigé en bas s'insère sur le cœcum près de la racine de l'appendice; son bord droit, convexe, s'insère sur la face antérointerne du colon ascendant et du ctecuni ; son hord gauche, concave, estlibre; dans l'épaisseur de ce bord chemine l'artère cœcale antérieure, qui forme, comme nous l'avons dit, ce repli. — La fossette Uéo-cœcale antérieure, située derrière ce repli qui en forme [aiparoi antérieure, est une fente allongée de haut en bas; son orifice, tourné à gauche, est limité par le bord libre du repli m. c. ; son fond

Colon Repli iléo-cœc. ant.

—Mésentère

Appendice verm.

Cœcum

Fig. 146. — Fossette iléo-cœcale antérieure ou pré-iléale (Adulte).

dirigé à droite répond à la paroi antéro-interne du colon asc. et du cœcum ; sa paroi postérieure est formée par la face antérieure du mésentère et de l'iléon.

Ce repli et la fossette ne manquent jamais ; mais leur développement varie avec l'âge : très marqué, mince et transparent, à bord libre aigu et tranchant chez Tembryon et chez l'enfant, chez lesquels il recouvre comme d'un voile fin l'endroit d'abouchement de l'iléon dans le gros intestin, le repli més.-cœc. diminue avec l'âge. Chez l'adulte, il s'épaissit, se charge de graisse, son bord libre s'émousse chez les gens âgés ou doués d'embonpoint, il ne forme souvent qu'un simple bourrelet graisseux. La fossette subit les mêmes transformations : très profonde chez l'embryon et chez l'enfant, elle l'est bien moins chez l'adulte, et peut môme être réduite à une dépression linéaire. — La diminution progressive du repli et de la fossette est dueàdeux causes : lo l'augmentation des diamètres du cœcum, surtout du transversal; 2" l'accumulation de la graisse dans l'épaisseur du repli.

2. — Fossette iléo-appendiculaire (Recessus ileo-cœcalis, Luschka ; recessus ou fosse iléo-cœcale inférieure, Waldeyer, Hartmann (de Tubingen), Tarenetzky, Trêves, Tuffier ; superior ileo-cœcal fossa,Lockwood et RoUeston ; fossette cœcale inférieure, Pérignon). — L'appendice vermiculaire est rattaché au cœcum, à l'iléon et au mésentère par deux replis péritonéaux ou ligaments appendiculaires : un antérieur se fixe à l'iléon : repli iléo-appendiculaire,l' autre postérieur se perd dans le mésentère iléal : méso-appendice. Entre ces ligaments d'une part, l'iléon, le cœcum et l'appendice d'autre part, il existe une fossette péritonéale toujours profonde : c'est la fossette iléo-appendiculaire. Pour bien

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voir ces replis et la fossette qu'ils limitent il faut renverser l'extrémité supérieure du cœcum à droite et en arrière, attirer la partie terminale de l'iléon à gauche et en haut et tirer l'appendice directement en bas.

a) Le méso-appendice ou ligament postérieur, né du feuillet gauche ou postérieur du mésentère, passe derrière la portion terminale do l'iléon pour descendre sur l'appendice. Mince et transparent chez l'embryon et chez l'enfant, épais et chargé de graisse chez l'adulte et chez le vieillard, surtout chez les sujets doués d'embonpoint, ce repli est quadrangulaire. — De ses quatre borda : le supérieur (mésentérique), très court, se continue avec le feuillet postérieur ou gauche du mésentère; le droit (colico-cœcal), externe, s'in-

Reiili ilco-append. Fossette iléo-appendiculaire

Iléon

Mésentère

..- A. Appendicul.

A. iléo-oppenilic.

— ileso-appendice

Cwcum

Fig. 147. — Fossette iléo-appendiculalre.

Le Cœcum et le Colon ascendant ont été attifés en dehors et en bas, l'Iléon en haut et en arrière, l'appendice vermiculau'e en bas (Adulte).

sère sur la paroi postéro-interne du colon ascendant et du ciccum, près de l'abouchement de l'iléon, depuis l'angle iléo-colique (iléo-cœcal supérieur dos auteurs) jusqu'à la racine de l'appendice ; — Vinférieur (appendiculaire) s'insère le long du bord supérieur (bord adhérent ou liilo) de l'appendice ; — le gauche, interne, est libre et contient dans son épaisseur l'artère appendiculaire. Semi- lunaire, concave à gauche, ce bord se fixe par son extrémité ou corne supérieure sur le mésentère, tandis que son extrémité ou corne inférieure se prolonge en une mince languette séreuse, contenant la fin de l'artère appendiculaire, le long du hile de l'appendice jusqu'à son extrémité terminale. Cette dernière corne étant plus courte que l'appendice, celui-ci est forcé de se contourner, se pelotonner sur lui-même. Dans l'épaisseur du m. app., entre ses deux feuillets se trouve; l'artère app. et ses branches, les veines qui les accompagnent, les nerfs do l'app. et les vaisseaux et ganglions lymphatiques.

b) Le repli iléo-appendiculaire ou lig. antérieur, détaché du bord antérieur ou libre de la portion terminale de l'iléon, descend sur l'appendice et sur le méso-appendice où il s'insère. — Quadrangulaire ce repli présente : un bord supérieur, iléal, qui s'insère sur le bord libre de l'iléon, souvent sur une assez grande étendue : — un bord in/'éneur, a\)pendiculaire, qui s'insère en général sur la racine de l'appendice, et, au delà de celle-ci, sur la face antérieure du méso-appendice, à une certaine distance au-dessus du bile de l'appendice. Sa ligne d'insertion est, tantôt obliquement ascendante, de droite à gauche de la racine de l'appendice vers le bord libre du méso-appendice, tantôt horizontale ; exceptionnellement, au lieu de s'insérer sur le méso-appendice, ce bord suit le hile même de l'appendice, depuis sa racine jusqu'à une certaine distance de son extrémité terminale. — Le bortl droit (cœcall, qui s'insère sur la paroi antéro-interne du cœcum entre l'angle iléo-cœcal(iléocœcal inférieur des auteurs) et la racine de l'appendice. — Le bord gauche, libre, falciforme, est semi-lunaire, concave à gauche : sa corne inférieure se perd sur le mésoappendice, exceptionnellement sur l'appendice mémo; sa corne supérieure s'insère sur le bord libre de l'iléon et se prolonge plus ou moins à gauche. — Avasculaire d'après Trêves (bloodless fold), ce repli renferme dans son épaisseur ; a) Varlére récurrente iléale ou

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iléo-appendiculaire ; b) les veines qui l'accompagnent; c) des faisceaux musculaires, qui, de la racine de l'appendice, passent entre les deux feuillets du repli iléo-app. pour atteindre le bord libre de la portion terminale de l'iléon, où ils se continuent dans les fibres musculaires longitudinales de l'intestin grêle (Lusclika, 1861, 1862, Toldt, Brœsike, Lockwood et Rolleston, Pérignon) : m. iléo-appendiculaire ; cl) de la graisse, autour des vaisseaux, chez l'adulte surtout.

c) La fossette iléo-appendiculaire. — En écartant les bords libres des deux ligaments appendiculaires, on pénètre dans un vaste cul-de-sac péritonéal allant jusqu'à l'angle iléo-cœcal (iléo-cœcal inférieur des auteurs) : c'est la foss. il.-app. — Comprise entre les deux ligaments d'une part, entre l'iléon en haut et l'appendice en bas, cette fossette a la forme d'une pyramide triangulaire à sommet tronqué. — Son sommet ou fond, tourné à droite, est formé par une portion de la paroi interne du cœcum circonscrite par l'iléon en haut, par la racine de l'appendice en bas, et par l'insertion des deux ligaments appendiculaires en avant et en arrière. — Son orifice regarde à gauche et en bas ; il est limité par le bord libre des deux ligaments et par l'iléon ; l'artère appendiculaire et la récurrente iléale qui cheminent dans ces bords, entourent l'orifice de la fossette. — Ses trois parois sont formées : la supérieure ou plafond, par l'iléon ; l'antérieure, par le repli iléo-appendiculaire ; la postérieure, par le méso-appendice. — Des trois angles : Y antéi'o- supérieur résulte de l'insertion du repli il.-app. sur l'iléon; le poslérosupérieur, Tplus profond, prolongé derrière et au-dessus du bord adhérent de l'iléon, est formé par l'insertion du méso-app. sur le mésentère ; Vinférieur est dû à l'insertion du repli il. app.sur la face antérieure du méso-app. Exceptionnellement, alors que le repli il. app. se prolonge jusque sur le hile de l'app. cet angle répond à la ligne d'insertion des deux replis sur l'appendice. — Les dimensions de cette fossette sont très variables : quelquefois elle est réduite à une simple fente curviligne péri-iléale : le repli iléo-app. s'applique alors sur la circonférence de l'iléon et va s'insérer très haut sur le mésoappendice, près de son origine sur le mésentère. Le plus souvent la fossette est, au contraire, très large et très profonde ; son orifice peut présenter de 3 à 7 cm. de diamètre et la fossette avoir les dimensions d'une petite pomme (Brœsike) ou admettre les deux dernières phalanges des cinq derniers doigts (Tuffler). — On a signalé des cas où l'orifice était fermé par suite de l'accolement des bords libres des deux replis; la fossette très dilatée était transformée en un véritable kyste (Widerhofer, Schott, 1862).

Ces replis et la fossette qu'ils limitent peuvent présenter quelques variétés et des anomalies que nous avons étudiées dans un récent tra^'ail (Progrès médical, Paris, 1894, p. 273, 303, 321, 3S3, 371).

,3. — Fossette rétro-cœcale (fossa cœcalis, Waldeyer; f. postcœcales Tarenelzky). — Elle se trouve derrière le cœcum et le colon ascendant ; pour bien la voir, il faut renverser le fond du cœcum en haut et en arrière. — Elle est limitée, latéralement à droite et à gauche par deux ligaments ou replis :

a) Le repli pariéto-cœcal ou pariéto-colique (lig. colicum dextrum, Hensing; lig. intestinal cœcal, Huschke ; lig. pleuro-colicum. Langer; anse ligamenteuse réno-cœcale et colique, G. Marchand; lig supérieur du cœcum, Tuffier), est tendu delà paroi iliaque ctlombaire à la paroi externe du cœcum et du colon ascendant. — Triangulaire ce repli présente trois bords : un postérieur ou pariétal qui s'insère sur la paroi de la fosse lombaire, immédiatement au-dessous du rein ou môme sur son extrémité inférieure, passe sur la crête iliaque et descend sur le flanc externe de la fosse iliaque ; — le bord intérieur ou intestinal s'insère sur la paroi postéro -externe du colon ascendant et du cœcum ; — le bord inférieur est libre, concave et semi-lunaire, sa corne antérieure se perd sur l'intestin, la postérieure se prolonge sur la fosse iliaque ; — le sommet répond à l'angle formé par l'accolement du colon ascendant à la paroi lombaire; souvent il est situé devant le rein droit. Légèrement incliné de droite à gauche, de la paroi lombo -iliaque vers le colon ascendant et le cœcum, ce repli présente deux faces ; une gauche tournée en arrière, regarde la fosse iliaque, l'autre droite dirigée un peu en avant et en haut touche, au niveau de l'extrémité supérieure du repli, le lobe vertical ou droit du foie. — Ce repli n'est pas toujours aussi étendu ; dans certains cas il est limité à la fosse lombaire et au colon ascendant, il est alors plutôt horizontal ; sa face droite est tournée franchement en haut, la gauche en bas, Tuffier a trouvé dans l'épaisseur de ce repli, entre ses deux feuillets, de très nombreux vaisseaux de petit calibre qui anastomosent la circulation intestinale avec les vaisseaux de l'atmosphère celluieusedu rein.

b) Le repli mésentérico-pariétal on mésentérico-iliaque (plica ileo-inguinalis, Engel; lig. inférieur du cœcum, Tuffler ; plica infra-angularis, Brœsike), n'est que l'insertion du mésen-

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tèi'o à la fosse iliaque ; il continue, le iinisentiu-e de l'iliion vers le bas, le long de la paroi abdominale poslérieure et même dans la cavité pelvienne. — Ce repli est triangulaire : son bord adhérent intestinal, convexe, s'insère sur l'intestin grêle près du bord mêsentérique et sur la paroi postêro-interne du colon ascendant et du cœcum, dei-rière le mêsoappendico, l'angle ilêo-cœcal postérieur et la racine de l'appendice; — son bord adhérent, pariétal ou base s'insère sur la fosse iliaque et passe sur les vaisseaux spermatiques, là où ceux-ci croisent les vaisseaux iliaques externes. Cette ligne d'insertion pariétale est très variable comme étendue et comme direction : souvent elle suit le psoas et se prolonge

Fig. 148. — Fossette rétro-cœcale, L'Iléon et le Cœcum sont renversés en haut. (D'après une pièce sèche de M. Souligoux).

directement en bas jusqu'à l'oriflce interne du canal crural ou du canal inguinal (plicagenito-enterica, Treitz), d'autres fois elle se recourbe en dedans, passe sur le détroit supérieur, s'engage sur le flanc droit de la cavité pelvienne on suivant les vaisseaux spermatiques et, chez la femme, se continue avec le ligament largo. Assez souvent aussi, elle se recourbe en dehors, passe sur le muscle iliaque et se péril vers le milieu de la fosse iliaque. — Son bord concave, libre, regarde directement en bas, en bas et à gauche ou en bas et à droite ; semi-lunaire, sa corne supérieure ou antérieure se perd sur l'iléon ou sur le mésentère, sa corne inférieure ou postérieure, très allongée, se perd dans le péritoine pariétal, tantôt dans la fosse iliaque, tantôt dans la cavité pelvienne, en suivant en cela les variations que nous venons d'indiquer pour la ligne d'uisci'tion du boni pariétal ilu repli. — Son xonimei se péril sur le mésentère.

c) La fossette rétro-cœcale est limitée : en avant, par la paroi poslérieure du cœcum et du colon ascendant; en arrière, par le péritoine pariétaUlela fosse iliaque et de la fosse lombaire; latéralement par les deux replis que nous venons de décrire. — Son orifice d'entrée, tourné en bas et à gauche, est souvent circonscrit en arrière par un repli séreux semilunaire dont la concavité, tournée en avant et en haut, embrasse le cœcum. Ce pli, qu'on rend encore plus saillant en renversant et tirant fortement en avant et en haut le fond du cœcum, passe par ses deux extrémités ou cornes dans le bord libre des deux replis qui limitent la fossette : sa corne gauche se prolongera donc vers l'angle ilé'O-ciEcal, la corne di'oite vers le bord externe du cœcum. — Le cul-de-sac qui fait suite à cet orifice est infundibuliforme, il se prolonge souvent par son sommet ou fond jusqu'au duodénum et au rein. — Quelquefois le cul-de-sac priVsonte des diverticules ou prolongements latéraux (Waldeyer) : assez souvent aussi il est subdivisé en deux compartiments par une cloison médiane et sagittale, allant du cœcum et du colon à la paroi iléo-lombaire. — La paroi posté-

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rioure du cœcum et celle du colon ascendant, la racine de l'appendice et ses deux lisraments font saillie dans la cavité de la fossette et reposent sur sa paroi postérieura ou iliaque qui constitue leur lit. Quelquefois l'app., recourbé en arrière, et en haut, est entièrement contenu dans la fossette, tantôt libre, tantôt soudé à ses parois. — Les dimensions de la fossette sont très variables. En général elle ne dépassepas 3 à 5 cm. de profondeur sur 2 à 3 de largeur ; je l'ai vue atteindre 8 à 10 cm. dans le premier sens et 6 dans le second. Dans ces derniers cas elle peut contenir une ou plusieurs anses intestinales grêles et devenir le siège d'une variété de hernie rétropéritonéale, le H. rétrocœcale, dont j'ai pu réunir 12 exemples (loc. cit., 1890).

Fossette sous-cœcale ou iliaque (f. iliaco-subfascialis, Biesiadecki). — Au milieu de la fosse iliaque, à l'union de sa moitié supérieure avec l'inférieure, il existe souvent soit une simple dépression, soit un large orifice elliptique et transversal,conduisant dans un cul-de-sac péritonéal plus ou moins profond, insinué dans l'épaisseur de la paroi iliaque, derrière l'aponévrose, entre elle elle muscle iliaque : c'est la fossette sous-cœcale ou iliaque. — Son orifice occupe souvent toute la largeur du muscle iliaque, il regarde en haut et est nettement limité en avant par un pli péritonéal, transversal, mince, tranchant, falciformeet semilunaii'e, à concavité dirigée en haut : pi!i sous-cœcal ou iliaque. Des deux extrémités ou cornes du pli, l'une, interne, dirigée à gauche et en haut, suit la face antérieure du psoas et se perd vers la racine du mésentère ; l'autre, externe, monte en haut et à droite vers la crête iliaque et s'arrête le plus souvent vers l'épine iliaque antéro-siipérienre. Quand la fossette rétro-cœcale existe, il n'est pas rare de voir les cornes du pli iliaque se continuer de chaque coté avec les replis qui limitent cette fossette; mais elles peuvent en rester indépendantes. — Ceci prouve qu'on a tort de réunir les deux fossettes, sous-cœcale et rétro-cœcale (Broesike), sous un seul nom, car il s'agit déformations absolument distinctes. — Le cul-de sac péritonéal, qui fait suite à l'orifice, s'engage à travers une solution de continuité de l'aponévrose iliaque, dans le tissu cellulaire sous-aponévrolique, entre cette dernière et le muscle iliaque. — Le fond du cœcum, quelquefois une grande partie de sa paroi postérieure et même celle du colon, peuvent pénétrer dans la fossette et s'y loger; d'autres fois celle-ci est occupée par l'appendice vermiculaire, ou par des anses de l'intestin grêle.

Biesiadecki (Unters, aus dem. pathol. Anat. Instit. in K.rakau, II, 1872, p. 19) explique la formation de cette fossette par un développement inégal de l'aponévrose iliaque dans ses parties supérieure et inférieure.

La description que je viens de donner des fossettes péri-cœcales est le résumé de recherches déjà publiées (Hernies Rétrop., etc., 1890, p. 110-125 et Progrès méd., loc. cit., 1894). Je renvoie à ces travaux pour ce qui a trait à la genèse des replis et des fossettes qu'ils limitent. Toutefois je ferai remarquer : a) que les fossettes iléo-cœcale antérieure et iléo-appendiculaire sont des fossettes primitives et constantes ; elles existent quelle que soit la situation et le degré de mobilité du cœcum, et même quand il se trouve déplacé, dans une hern'e inguinale par ex. Les replis qui les limitent sont des replis vasculaires, ils sont déterminés de bonne heure (troisième mois embryonnaire) par les vaisseaux du cœcum et de l'appendice et par les faisceaux musculaires iléo-appendiculaires (repli iléo-app.): vaisseaux et muscles soulèvent les deux feuillets du mésentère primitif au moment où ils passent sur le cœcum et sur l'appendice, en trois replis (mésentérico cœcal, méso-appendice et repli iléo-app.) qui représentent le véritable mésentère de l'appareil cœcal. — b) La fossette rétro-cœcale est de formation seconrfa/re ot inconstante; sa. présence est due, comme nous l'avons dit, à la marche spéciale du processus de coalescence qui soude le mésentère primitif, le colon ascendant, et même le cœcum, au péritoine pariétal. — c) La fossette sous-cœcale ou iliaque est une formation indépendante de l'évolution du cœcum; elle peut exister, très rarement, il est vrai, alors môme c{ue cet organe n'occupe pas la fosse iliaque. Je crois pourtant que, dans la plupart des cas, elle est déterminée par la

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pression qu'eserccnt le cœcum ou les anses intestinales grêles, sur le péritoine qui s'engage alors dans une fosse toute préparée pour le recevoir.

Les (Icseriptions des auteurs ne dilîèrent pas notablement de relie que j'ai donnée. Un point seul est diversement interprété : c'est le nombre et l'importance des fossettes situées derrière le cœcum.

Avant de terminer avec le péritoine cœcal nous devons insister sur le rôle qu'on fait jouer aur divers replis ou ligaments que nous venons de décrire, dans la fixation du cœcum. — Le repli ou lig. iléo-app., grâce à l'appareil musculaire qu'il renferme, servirait, d'après Luschka, de régulateur entre le cœcum et l'iléon; ce serait un frein disposé de façon à attirer la portion terminale de l'iléon en bas, à empêcher son redressement complet et la formation d'une coudure trop prononcée entre le colon et l'iléon. — Le repli ou lig. pariétocœcal ou pariéto-colique, épais, résistant, inextensible, renfermant des fibres resplendissantes et nacrées, fixerait, d'après Gérard Marchand (.Journ. des connaiss. méd., Paris, 1882, p. 89), le colon ascendant; d'après Tufiïer (Arch. génér. de méd., Paris, 1887, H, p. 6.55), il suspend le cœcum à la fosse lombaire — Le repli mésentérico-pariétal serait, d'après Tuffier, un ligament inlVu-icur du cœcum : il empêcherait cet organe de se renverser en haut dans les différents mouvements de l'abdomen ; il fixerait la région iléocœcale dans la fosse iliaque et assurerait des connexions étroites entre l'intestin grêle et le cœcum. pondant la distension du cœcum; il fixerait le cœcum et sa séreuse intimement unis, et l'attirerait d'autant plus en bas que la distension serait plus intense. Si l'on coupe ce lig,, le cœcum ilistendu sortdeson sac séreux, et se dépouille de sa tunique pour se mettre en rapport avec la fosse iliaque. — Je crois qu'on a beaucoup exagéré l'importance de ces replis en tant que ligaments fixateurs du cœcum. Celui-ci n'est fixé en réalité que par le colon ascendant avec lequel il se continue et qui est, dans la grande majorité des cas, absolument soudé à la paroi lombaire, et par l'angle iléo-colique à gaucho et en haut, c'est-à-dire par l'extrémité inférieure du mésentère, soudée elle aussi à la paroi abdominale postérieure. Quant aux replis séreux, ils contribuent si peu à limiter les déplacements du cœcum qu'on peut les inciser sans modifier d'une façon sensible la mobilité normale de l'organe, et sans pouvoir pour cela l'attirer au delà de la situation qu'il occupe.

§ II. — COLOxN

Le colon (xwXùw, j'ari'ète) est la porlion du pi'os intestin comprise entre le cœcum elle recLiun. Son origine est niarquéeextérieurementpar le point d'abouchement de l'iléon dans le gros intestin ou par un plan transversal passant audessous de ce point ; intérieuremcnl elle est indi(piéepar la valvule iléale. Son extrémité terminale se trouve au niveau de la troisième vertèbre sacrée. — Nous lui décrirons cinq segments et deux angles ou coudes, l'un inconstant, l'angle hépatique, l'autre constant, l'angle splénique.

1. COLON ASCENDANT OU LOMBAIRE DROIT. — Le colon ascendant naît dans la fosse iliaque droite, monte pres([ue verticalement, |)assesui' lacrète iliaque j)uis dans la fosse lombaire, et, arrivé sous le foie, se coude au niveau de la vésicule biliaire pour se continuer avec le colon transverse. — Sa dirccilon est très variable, elle dépend en grande partie de la situation occujiée parle cœcum. En général il est presque vertical, décrit une légère courbure à concavité interne, et se dirige obliquement d'avani en arrière et de bas en haut, de telle façon que son extrémité inférieure se trouve sur un plan un peu plus superficiel que la supérieure.— Quand le cœcum |)end dans la cavité pelvienne ou à son entrée, le col. asc. très long parcourt la fosse iliaque en décrivant une longue courbe à concavité supero-interne et, arrivé à lacrète iliaque, se dirige de droiteà gauche, ])our passer dans le colon transverse par une courbure insensible située au-dessous du pôleinférieur du rein. — Si le cœcum, au contraire, occupe une situation haute (iliaque supérieure, lombaire ou sous-hépatique) le col. asc. s'infléchit une

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ou plusieurs fois sur lui-même avant de se continuer avec le colon transverse. Ces inQexions sont dirigées tantôt dans le sens antero-postérieur, tantôt transversalement. Dans le premier cas, il se dirige d'abord profondément vers le rein, puis s'infléchit d'arrière en avant, passe sous la face inférieure du foie et, au niveau du bord antérieur de celui-ci, se continue avec le col. transverse; dans le second cas il se dirige d'abord transversalement de droite à gauche, puis descend, décrit une courbe à concavité supérieure, et remonte enfin pour se continuer avec le col. transv. Ajoutons aussi qu'au lieu d'une simple flexuosité, sagittale ou frontale, il peut en décrire plusieurs. — Il n'est pas rare enfin de le voir passer dans le colon transverse, au niveau du pôle inférieur du rein, alors même que le cœcum occupe la situation moyenne.

Fromont (loc. cit , 1890, p. 17), sur 40 cadavres, a trouvé le colon ascendant ; 10 fois vertical (type normal), 30 fois avec une direction très éloignée de la verticale : tantôt très oblique en dedans ou en dehors, tantôt infléchi en S transversalement ou d'avant en arrière, type en S italique' — Legueu (loc. cit., 1892) a constaté chez les enfants que l'exiguïté de la cavité abdominale et le volume exagéré du foie forcent le col. asc. ou à se plier sous le foie, ou à perdre de sa longueur aux dépens du colon transverse.

La situation et les rapports du colon asc. sont, comme nous venons de le voir, assez variables. Tantôt il siège uniquement dans la fosse iliaque droite, tantôt dans la fosse lombaire. Ordinairement, il occupe en partie la fosse iliaque, en partie la fosse lombaire. Dans ces cas, il répond : en arrière, au muscle iliaque, au bord externe du m. carré des lombes et à la face antérieure du rein droit dont il croise le tiers ou la moitié inférieure; — en avant, aux anses de l'intestin grêle flottant; — à droite, à la face interne du lobe vertical (droit) du foie, sur lequel il marque souvent une empreinte longitudinale, et au fond de la vésicule biliaire qui touche souvent la paroi externe ou même la paroi postérieure (Raynal, thèse de Toulouse, 1894, p. 34) du col. asc. ; — à gauche, à la portion descendante du duodénum ; celle-ci est située assez souvent non pas à gauche mais derrière le colon ascendant, entre lui et le rein. — Le col. asc. d'après Lesshaft (Arch. f. Anat., 1870, p. 264) est plus rapproché des apophyses épineuses lombaires que le colon desc.

Péritoine. — Chez l'embryon et quelquefois chez l'adulte même, le colon ascendant, complètement enveloppé par le péritoine, si ce n'est au niveau du bile, est libre et mobile dans la cavité abdominale, grâce au long mésentère primitif, commun à l'intestin grêle et aux segments droits du gros. — Ordinairement, le long mésocolon ascendant primitif disparaît en se soudant au péritoine pariétal : tantôt il disparaît en entier et l'intestin lui-même se soude à la paroi lombaire, tantôt une partie de ce méso, voisine du bile de l'intestin ne se soude pas et continue à servir de pédicule au colon resté libre : c'est le mésocolon ascendant secondaire ou définitif. — Chez le nouveauné, Lusclika prétend que le colon ascendant est complètement enveloppé par le péritoine et mobile, Toldt (Denkensch- derMathem., etc.,\Vien, 1879) admet, au contraire, qu'à cet âge le col. asc. est d'ordinaire complètement fixé, par sa paroi postérieure; seule sa portion initiale n'est pas toujours soudée à la paroi abdominale et est suspendue avec le cœcum, au mésentère de l'intestin grêle. Chez les enfants (de 1 à 15 mois), Legueu a trouvé le colon ascendant tantôt libre et mobile dans toute son étendue, complètement enveloppé par

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le péritoine el muni tl'iui méso plus ou moins long (i-0 O/q), tant(M sa moitié inférieure seule était libre, tandis (jue la supérieure était lixe (50 O/q), tantôt enfin, mais plus rarement, son enveloppe séreuse était incomplète, le colon étant en contact avec la paroi par une partie de sa circonférence (5 O/q). — (liiez l'adulte, dans la grande majorité des cas, la paroi postérieure du colon ascend. adhère à la paroi abdominale, au rein droit et au duodénum, sans interposition de méso (Lesshaft, Toldt). — Trêves a trouvé un mésoeolon ascendant |)lus ou moins long dans 26 O/q des cas, Fromont dans 30 Oy'Q.

(Juand le colon asc. est fixe, la séreuse ne recouvre qu'une partie, généralement les 2/3 de sa circonférence. Le feuillet péritonéal se continue, à droite avec le péritoine prérénal et au delà avec le feuillet pariétal; à gauche, il se continue, après avoir passé sur le duodénum, avec le feuillet droit du mésentère. Dans ces cas, le colon ascendant, le duodénum et le rein droit sont souvent serrés les uns contre les autres et solidement maintenus en rapport par le feuillet séreux commun qui passe devant eux. Parfois la soudure de la face postérieure du colon asc. est incomplète : on trouve entre elle et la paroi abdominale ou le rein, le prolongeniont du cul-de-sac péritonéal que nous avons décrit sous le nom de fossette rétro-cœcale ou rétro-colique, limitée en dehors par le repli pariéto-colique, La ligne de soudure ou de fixation du colon peut aussi être interrompue ; on trouve alors des endroits où la face postérieure de l'intestin n'adhère pas à la paroi abdominale ; ainsi se forment des |)etits culs-de-sac péritonéaux, insinués entre le colon ascendant et la ])aroi abdominale postérieure, qui s'ouvrent sur le côté droit ou externe de l'intestin : reccssus para-colicus de Toldl, ou fossette para-colique. L'orifice de cette fosselte forme une lacune arrondie ou elliptique, d'ordinaire très nettement limitée, d'environ 2 à (i mm. de diamètre, conduisant dans un canal en cul-de-sac. Celui-ci s'étend latéralement, le long de la paroi du colon, soit en liant, soit en bas sur une longueur allant jusqu'à 1, 5 cm. La paroi de la fossette est formée ])ar la séreuse lisse et brillante; quelquefois on y trouve de petites saillies rubannées provenant de l'intoslin. 11 n'est pas rare de rencontrer deux et même trois de ces fossettes, superposées le long du bord droit du colon, au niveau de l'union de la paroi externe avec la postérieure.

Dans les cas plus i-ares où le col. asc. est relativement mobile et muni d'un méso plus ou moins long, colni-ci est formé de la façon suivante : le feuillet droit du mésentère passe de gauche à droite, sur le duodénum ; à une certaine distance en dedans du rein, il se relève, et, conduit par les vaisseaux qui abordent le colon ascendant, il arrive au hile de l'intestin, c'est-à-dire sur son bord interne. Là, le feuillet passe sur la circonférence de l'intestin, enveloppant complètement ses faces interne, antérieure et postérieure; revenu sur le bord interne, au niveau du hile, il rencontre de nouveau le pédicule vasculaire de l'organe, s'adosse à lui-même et se dirige enfin vers la paroi abdominale postérieure, qu'il atteint sur un point variable ; tantôt en dedans, tantôt sur le rein même, ce feuillet se réfléchit à droite et se continue avec le péritoine pariétal.

Le tndaocoJon ascendant ainsi fonuù est un repli à doiiljios feuillets dans l'épaisseur duquel clieiiiinent les \'aisscaux et les nerfs de l'organe. — Long de 3 à 4 cm. en moyenne, souvent 2, rarement G à 7, il se continue eu haut avec le mésoeolon de Tangle hépatique, en bas avec le mésentère, au niveau de l'angle iléo-colicpie, — Son bofd intestinal s'insère au côté interne ou hile du colon; — son bord pariétal ou rarine adhère au péri-

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toine pariétal sur une ligne qui s "étend de la symphyse sacro-iliaque droite, près de l'extrémité inférieure du rein correspondant. Entre ces deux points, cette ligne passe successivement sur le muscle iliaque, le carré des lombes, la partie inférieure de la face antérieure du rein, le bord interne de cet organe, et assez souvent sur la portion descendante du duodénum ; elle est donc légèrement oblique en haut et en dedans, et décrit une courbe à concavité interne.

II. — ANGLE DROIT OU HÉPATIQUE DU COLON (flexura prima s. dextra s. hepatica coli, courbure droite ou hépatique du colon). 11 marque le point de passage du colon ascendant dans le transverse. II présente de grandes variétés de forme, et peut même manquer. Le plus souvent c'est un angle aigu à direction sagittale et à sinus ouvert en bas et en avant, ou à direction frontale et à sinus ouvert en bas et à gauche ; quelquefois il est obtus. II n'est pas rare, enfin, de voirie colon ascendantpasserdansle transverse par une douce courbureou même directement, sans décrire aucune inflexion. Sa situation très variable dépend de la longueur du colon ascendant ; il peut être situé immédiatement au-dessus de la crête iliaque, au-dessous du pôle inférieur du rein, devant celui-ci, ou enfin devant l'extrémité inférieure de la portion descendante du duodénum. Pourtant, dans la grande majorité des cas (50 O/q) il siège bien plus haut, devant le rein et sous le foie, dans l'hypocbondre droit. Il répond alors : en allant, h la cage thoracique (cartilage de la dixième côte) dont il est séparé par le diaphragme et par le foie, et à la paroi abdominale antérieure, surtout lorsqu'il est fortement distendu ; à droite et en haut, au foie qui se moule sur lui. C'est sur la face interne du lobe vertical (droit) du foie, que l'angle droit du colon s'appuie et marque une forte empreinte, l'empreinte colique, située devant les empreintes duodénale et rénale (je dis face interne et non pas inférieure du lobe droit, parce que ce lobe, qui est vertical, présente en réalité trois faces : externe, interne et postérieure; c'est l'interne qu'on appelle improprement inférieure). Le fond de la vésicule biliaire repose souvent sur cet angle. En arrière, il s'applique librement sur la face antérieure du rein ou sur la portion descendante du duodénum.

Péritoine. — L'angle droit du colon est complètement enveloppé par le péritoine. Le feuillet séreux s'adosse à lui-même, au niveau du bord postéro-inférieur ou bile de l'intestin, pourformer un méso plus ou moins longdans l'épaisseur duquel cheminent les vaisseaux et les nerfs de l'organe. Chez l'embryon, ce méso est très long, il fait partie du mésentère commun à l'intestin grêle flottant et au gros intestin; l'angle présente alors une grande mobilité. Cette disposition peut persister chez l'adulte, à l'état d'anomalie. Normalement, ce mésentère se soude de bonne heure (quatrième mois fœtal), en partie, au péritoine pariétal et aux organes qu'il recouvre : rein et portion descendante du duodénum. A partir de ce moment, l'angle droit du colon ne présente plus qu'une mobilité relative, grâce au court méso définitifqui l'attache à la portion descendante du duodénum et au rein, et qui se continue en bas et adroite, avec le mésocolon ascendant, quand celui-ci existe, et avec le mésocolon transverse à gauche.

Rarement la disposition du péritoine, à ce niveau, est aussi simple. L'angle droit du colon est en effet le plus souvent le rendez-vous de plusieurs replis séreux. Ceux-ci viennent du foie et de l'estomac, convergent vers l'angle du colon, s'y fusionnent, et constituent dans leur ensemble un véritable ligament sus-penseur hépato-gastro-colique. Dans ce complexus ligamenteux, on reconnaît facilement l'existence de trois repUs ou lig. distincts qui sont :

GROS INTESTIN

a) Le ligament hépato-colique, large éventail dont le sommet tronqué s'insère sur la face interne du lobe vertical du foie, à une certaine disiance au-dessous de la vésicule biliaire, tandis que la tjaae large s'épanouit sur la veine cave, la portion descendante du duodénum, l'angle droit du colon et la l'ace antérieure du rein, près de son pôle supérieur. — Son bord externe, à concavité tournée en dehors et en bas, limite une fossette, souvent profonde, dont la partie la plus reculée est formée par l'angle de réunion du foie et de la capsule surrénale (Faure, thèse de Paris, 1892, p. 28). — Son bord interne, concave en haut et en dedans, se continue directement avec le bord concave en sens inverse du lig. cystico-colique ou bord libre du petit épiploon.

Ce lig., simple pli du péritoine, affaissé quand le foie est dans sa position normale, tendu et net quand le lobe droit du foie est attiré adroite et en haut, résulte de la fusion dos lig. bépalo-rénal et duodéno-rénal prolongés jusqu'à l'angle du colon. Souvent ces derniers conservent leur individualité, et on trouve en plus un pli séreux à bord antérieur libre et concave en avant allant direclemcnt du lobe droit du foie à l'angle du colon. — Si je ne craignais la longueur du terme je proposerais d'appeler le lig. résultant de la fusion de CCS plis: lig. héjmto-réno-duodéno-rolique, en réservant les noms de lig. hépato-rénal, duodéno-rénal et hépato-colique aux cas où ces plis sont réellement distincts les uns des autres.

b) Le ligament cystico-colique fait partie du petit épiploon qu'il prolonge à droile. En haut, il s'insère sur la face inférieure de la vésicule biliaire, du col au fond ; souvent ses deux feuillets s'écartent à ce niveau, passent sur les faces latérales de la vésicule : arrivés sur la face hépatique de celle-ci ils s'adossent de nouveau pour se porter sur le foie formant ainsi un mésocyste plus ou moins long. Quelquefois la vésicule peut même glisser entre les deux feuillets du ligament et venir directement en contact, par son fond, avec l'angle du colon. — En bas, il se perd sur la face antérieure de la portion descendante du duodénum et, plus bas, sur l'angle du colon. — A gauche, il se continue, au niveau du pédicule vasculaire du foie, avec le reste du petit épiploon — • A droite, il se termine par un bord libre, mince et tranchant, concave en dehors, qui forme le bord libre du petit épiploon. Sur ce bord, ou sur la face postérieure du ligament, vient se perdre la corne inférieure du bord interne du lig. hépato-colique. Ces deux ligaments ainsi réunis limitent un espace en entonnoir au fond duquel se trouve l'hiatus de Winslow : c'est le vestibule de l'arrière-cavité des épiploons. — Formé par les deux feuillets du petit épiploon, qui passent l'un dans l'autre au niveau du bord libre, ce ligament, relativement fort et r(''sistant, présente un aspect presque aponévrotique, dû à quelques tractus librcux qu'on ti ouve dans son épaisseur. — Il est assez fréquent : — Bricon (Progrès méd. Paris, d888, p. 27) l'a rencontré 21 fois sur 89 autopsies ; — Raynal(loc. cit., 1894, p. 26) l'a vu six fois, liont quatre chez l'adulte et deux chez des nouveau-nés; — d'après mes propres recherches, il existerait bien plus souvent : je l'ai vu bien développé dans 25 0/0 des cas, et plus ou moins ébauché dans 32 0/0.

c) Le ligament gaslro-colique est un prolongement du grand épiploon : c'est l'omentum colicum de Ilaller. 11 se détache de la grande courbure de l'estomac et se porte à droite et en bas sur la face antérieure du duodénum et sur l'angle droit du colon. Là, il se fusionne tellement avec les ligaments que nous venons de décrire, surtout avec le cystico-colique, que, à première vue, on pourrait le confondre avec ces derniers ; ce serait une erreur. En effet, le développement nous montre que l'épiploon colique de Haller se forme vers le septième mois de la vie fœtale, quand la ligne d'attaclie du grand épiploon au colon transverse s'étend sur l'angle hépatique. Vers la fin de la vie fœtale, l'épiploon colique descend plus ou moins bas, dans quelques cas jusqu'au cœcum, — il peut nu'me se souder avec le péritoine pariétal à la l'ace antérieure du rein, jusque sur la paroi latérale de l'abdomen. De la formation de cet l'piploon. résulte un diverticule de l'arrière-cavité des épiploons qui ne disparait graduellement que plus tard, plus ou moins longtemps après la naissance par l'accolement de ses deux lames (Toldt, loc. cit., 1879). En somme, le lig. gastro-colique est formé par les quatre feuillets du grand épiploon soudés ensemble, et à l'angle du colon. — Il est presque constant.

III.— COLON TRANSVERSE (arc du colon). — Il s'étend de l'angle droit du colon à l'angle gauche. 11 décrit une anse plus ou moins longue (Trêves 12 à 33 pouces, moyenne 20 pouces), qui commence dans l'hypochondre droit, traverse l'épigastre, quelquefois la région ombilicale, plus rarement l'hypogastre, et se termine dans l'hypochondre gauche. — Sa direction est très variable : dans la majorité des cas, il présente deii.x portions : l'une droite, l'autre gauche, situées de chaque coté de la ligne médiane du corps. La portion droite (anse transverse

TUBE DIGESTIF

vraie, Fromoiit) est légèrement oblique en bas et à gauche, rarement horizontale; elle longe la portion ascendante de la grande courbure de l'estomac, c'està-dire la région pylorique de cet organe ; elle passe devant la portion descendante du duodénum. — La portion gauche (anse gastro-colique, Fromont), presque verticale (décrit avec la verticale un angle de 45°, Fromont), monte à gauche, en suivant d'abord la grande courbure de l'estomac. Au niveau du rebord cartilagineux des fausses côtes (cartilages des neuvième et dixième eûtes), le colon pénètre dans l'hypochondre gauche, quitte la grande courbure et passe sur la face postérieure du corps de l'estomac. Sous l'extrémité inférieure de la rate, devant le rein, au niveau de l'extrémité antérieure de la sixième côte, il s'infléchit pour former l'angle gauche du colon, — Très souvent le colon transverse, plus long, décrit une grande anse à concavité supérieure dont le point déclive atteint l'ombilic ou le dépasse, pour descendre plus ou moins dans l'hvpogastre et atteindre même la symphyse pubienne. Cette anse peut décrire tantôt une courbe régulière, tantôt un U, tantôt enfin un V (Trêves). Ses deux extrémités sont situées à des hauteurs différentes : la droite, plus basse, répond au tiers inférieur du rein correspondant, la gauche, plus haute, au pôle supérieur du rein de ce côté ; ses deux branches peuvent être parallèles aux colons ascendant et descendant et même les recouvrir. — Plus rarement, le colon transverse est vertical dans toute son étendue ; il naît près de la crête iliaque droite et monte presque verticalement vers l'hypochondre gauche. — Quelquefois enfin, il peut présenter des flexuosités nombreuses, décrire une S ou même une M, etc. Jamais il n'est horizontal.

Ses rapports varient avec sa direction et sa situation. Dans la majorité des cas il répond : en haut, a l'estomac, dont le sépare une distance plus ou moins grande; — en bas, aux anses intestinales flottantes; — en arrière, ses deux extrémités seules présentent des rapports assez intimes avec la portion descendante du duodénum à droite, avec la face antérieure du rein à gauche ; la portion intermédiaire, libre et flottante, est rattachée à la paroi abdominale postérieure par un très long méso, le mésocolon transverse ; — en avant, il répond à la paroi abdominale antérieure, dont il est séparé par le grand épiploon.

Trêves (loc. cit. 1883) a trouvé dans la majorité des cas (3/4) le colon transverse audessus d'une ligne transversale passant par les deux crêtes iliaques ; plus rarement, il était en grande partie ou en totalité au-dessous de cette ligne (1/4).

Fromont (loc. cit. 1890), sur quarante cas, a trouvé le colon transverse : vingt-deux fois au-dessus de l'ombilic, dix fois au niveau de l'ombilic et huit fois au-dessous. Quelquefois, il présentait une disposition en S italique vertical ou horizontal, et l'estomac disparaissait derrière la portion gauche du colon (cinq cas). Dans 5/6 des cas, les anomalies du colon transverse ne portent que sur l'anse gastro-colique.

Péritoine. — Le colon transverse est très mobile grâce à un long méso qui l'attache à la paroi abdominale postérieure et dont les deux feuillets s'écartent sur la face postérieure, au niveau du hile de l'intestin, pour l'envelopper complètement : c'est le mésocolon transverse. Un autre repli péritonéal, formé par la lame antérieure du grand épiploon, rattache le colon transverse à la grande courbure de l'estomac : c'est le ligament gastro-colique.

Mésocolon transverse. — Il forme une cloison horizontale interposée à, l'intestin grêle d'une part, au foie, à l'estomac et à la rate d'autre part. Il divise la cavité abdominale on deux étages, un supérieur, dont il forme le plancher, étage gastro-spleno-hépatique : un autre inférieur, dont il forme la voûte, étage intestinal. — Pour le bien voir, il faut ouvrir l'arriôre-cavité des épiploons, dont il forme une des parois, en incisant le ligament

GROS INTESTIN

gastro-colique lo long de la grande eoiirbure de rcstoiiiac. Alors, en alliranl le colon transverse en avant, on tend le luésocolon transverse qui est constitué do la façon suivante.

— 11 présente à considérer: deux bords, deux faces et deux extrémités: — le bord poslér/eur, pariétal ou racine, concave en arriére, s'étend entre les deux reins ; il passe sur la face antérieure de la portion descendante du duodénum, sur la téte du pancréas, au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal et le long du bord infi'rieur du corps du pancréas. — La plupart des auteurs disentque la portion horizontale inférieure "du duodénum est contenue dans l'épaisseur de ce bord ; ceci n'est pas exact, car, comme nous l'avons déjà dit, une partie, la moitié environ, de la portion descendante, toute la portion prévasculaire ou horizontale et la portion ascendante du duodénum sont situées au-dessous de la racine du mésocolon transverse. — Le bord antérieur ou intestinal, convexe en avant, s'insère sur la face postérieure du colon, prés de son bord inférieur; il est rarement régulier, car il suit les inllexions que peut présenter l'intestin — Ses deux extrémités ne sont pas au même niveau : l'extrémité gauche est située sur un plan plus élevé que l'extrémité droite.

— Sa face supérieure contribue à former le plancher de l'arriére cavité des épiploons; sur elle repose la paroi postérieure de l'estomac; — sa face inférieure repose sur l'intestin grêle flottant.

Sa hauteur, c'est-à-dire la distance qui sépare les deux bords, est plus grande au milieu de l'arc du colon, où elle atteint 10 à 16 cm., qu'aux deux extrémités où elle est réduite à 2 ou 3 cm. et même à moins.

Le mésocolon transverse est formé de deux feuillets entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs de l'organe. Le feuillet inférieur se refléchit, au niveau de la racine du méso, dans le péritoine pariétal : à droite, il passe sur le duodénum; au niveau de la racine du mésentère, il se continue avec les deux feuillets, droit et gauche de ce repli ; à gauche, il passe dans le péritoine prérénal. — Le feuillet supérieur, libre chez l'embryon, est soudé à la lame postérieure du grand épiploon plus tard. Chez l'embryon, avant le quatrième mois, ce feuillet se reflr'chit dans le péritoine pariétal, comme le précédent ; il passe sur la portion descendante du duodénum, sur la téte du pancréas et sur le péritoine prérénal ; et va se continuer plus loin avec le feuillet inférieur de la lame postérieure du grand épiploon. — A la fin du quatrième mois embryonnaire, il se soude à cette dernière ; cette soudure marche de la racine du mésocolon transverse vers son bord intestinal, et à la naissance, quelquefois plus tard, dans l'enfance, elle devient complète. — A ce moment le mésocolon transverse a acquis sa constitution définitive ; la lame postérieure du grand épiploon est tellement fusionnée avec le feuillet supérieur du mésocolon transverse, qu'elle parait naitre du mésocolon même. Il semble, en effet, que les deux feuillets du mésocolon transverse, après s'être écartés pour envelopper le colon, s'adossent de nouveau en avant de lui pour constituer la lame postérieure du grand épiploon. Mais on peut facilement se rendre compte qu'il ne s'agit en réalité que d'une union plus ou moins intime des deux replis séreux. En effet, la ligne de soudure de la lame postérieure du grand épiploon au colon est située bien plus haut que la ligne d'insertion du bord intestinal du mésocolon. Celle-ci répond au bord supérieur de l'organe tandis que celle-là longe son bord supérieur. Dans certains cas, chez des enfants surtout, on peut même détacher de l'intestin la lame épiploïque qui ne lui adhère que lâchement. — En somme, <lès le quatrième mois embryonnaire, et surtout chez l'enfant et chez l'adulte, le mésocolon transverse est formé par quatre feuillets séreux, soudés ensemble: les deux feuillets propres du mésocolon primitif et des deux feuillets de la lame postérieure du grand épiploon. Ceci explique: — 1") pourquoi, à cet âge, le mésocolon Iransverse contribue à limiter l'arrièrocavité des épiploons, dont il était primitivement indépendant. — 2") Comment le feuillet supérieur du mésocolon transverse, fusionné avec la lame postérieure du grand épiploon, ayant perdu son indépendance, parait être formé par le feuillet supérieur de cette lame qui conslitae la i>aroi interne de l'arrière-cavité des épiploons.

Ligament gastro-colique. ■ — ■ Tendu delà grande courbure de l'estomac au boi-d supérieur du colon transverse, ce ligament est formé par la lame antérieure du grand épiploon. Celle-ci d'abord absolument indépendante du colon, au-devant duquel elle liasse librement (enjbryon quatrième mois), lui adhère plus tard, alors que la portion sous-colique de la bourse épiploïque disparait par accolement et soudure des deux lames du grand épiploon. Cette adhérence, ou mieux cette soudure de la lame antérieure du grand épiploon au colon transverse peut faire défaut, et alors le ligament gastro-colique manque. Il n'est pas rare, en effet, de trouver, chez l'adulte même, un prolongement de l'arrièrecavité des épiploons au-dessous du colon transverse, entre les deux lames du grand épiploon; cette cavité, souvent virtuelle, peut être rendue évidente, en l'insufflant par l'arrière-cavité des épiploons. On voit alors la lame antérieure du gram! épiploon se détacher du colon, auquel elle était sinqjlement appliquée, et l'air pénétrer entre les deux lames épiploïques plus ou moins loin, au-dessous du colon. Parfois enfin, la soudure

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de la lame antérieure au colon est irrégulière, elle n'existe que par places, là où quelques tractus assez lâches l'unissent à l'intestin . — Le ligament gastro-colique est donc inconstant. Quand il existe, sa face antérieure est libre, sa face postérieure forme la paroi antérieure do l'arrière-cavité des épiploons, son ijord supérieur ou gastrique s'insère sur la grande courbure de l'estomac, son bord inférieur ou colique s'insère sur le bord supérieur de l'intestin. A ce niveau, la lame antérieure du grand épiploon s'adosse à la lame postérieure, et toutes les deux passent devant le colon transvorse, lui adhèrent, puis, au-dessous de lui, elles flottent librement au-devant de l'intestin grêle. Le grand épiploon parait donc naître de l'arc du colon transverse ; mais, en réalité, il ne fait que lui adhérer en route, et se continue au-dessus et au-dessous de lui.

En renversant le tablier épiploïque en haut, on peut se rendre facilement compte de ce fait; alors, en effet, le colon transverse apparaît comme collé à sa face postérieure ou profonde.

En somme, les deux lames du grand épiploon se soudent au colon transverse ; au-dessus de celui-ci, une de ces lames, la postérieure, se fusionne avec le mésocolon transverse, tandis que l'autre, l'antérieure, reste libre et forme le ligament gastro-colique. Les deux lames sont séparées par l'arrière-cavité des épiploons. Au-dessous du colon, les deux lames s'adossent l'une à l'autre, se soudent ensemble, et descendent pour former le tablier épiploïque.

IV. — ANGLE GAUCHE OU SPLÉNIQUE DU COLON (flexiira secunda s. sinistra s. lienalis coli, courbure gauche ou splénique du colon). — Formé par le passage du colon transverse dans le colon descendant, cet angle est constant. — Il est aigu, à direction sagittale, et à sinus ouvert en bas et en avant. — Sa situation et ses rapports sont à peu près fixes. Il siège dans l'hypochondre gauche très haut, derrière le corps de l'estomac, devant l'extrémité supérieure du rein et la capsule surrénale, au-dessous de la rate, contre la paroi thoracoabdominale. — Il répond le plus souvent à l'extrémité antérieure de la septième ou de la huitième côte, quelquefois à la sixième, plus rarement à la neuvième ou dixième.

D'après Luschka (1 869), ilrépondrait à l'extrémité antérieure de la neuvième et de la dixième côte. — Sur 40 cas, Fromont (loc. cit. 1890) l'a rencontré : au niveau de la huitième cote (18 fois), de la septième (10 fois), sixième (4 fois), dixième (3 fois), neuvième (2 fois), onzième (2 fois) et cinquième (1 fois). — Ch. Fleury (thèse de Lille, 1892, p. 47) sur 25 enfants l'a trouvé : au niveau de la dixième côte (13 fois), neuvième (9 fois), huitième (7 fois), septième (2 fois), onzième (2 fois), douxième (1 fois), sixième (1 fois). — Je ferai remarquer que, grâce aux dimensions relativement grandes du lobe gauche du foie chez l'enfant, l'angle splénique du colon se trouve, à cette période de la vie, bien plus bas que chez l'adulte ; ceci explique les chiffres du dernier auteur.

Péritoine. — Dans la grande majorité des cas (93 0/0), chez l'adulte, l'angle splénique est directement appliqué sur le rein ou en dehors de lui sur la paroi abdominale, sans interposition de méso : sa face postérieure est soudée au péritoine pariétal et, en apparence du moins, elle est dépourvue de couverture séreuse. Il est fixe et le revêtement péritonéal n'entoure que les 3/4 ou les 2/3 de sa circonférence. — Exceptionnellement (5 0/0) il est complètement enveloppé par le péritoine, et il est rattaché au bord externe de l'extrémité supérieure du rein et à la capsule surrénale par un court méso (2 à 3 cm.) ; il présente alors une certaine mobilité. — Enfin, dans tous les cas, il est relié à la paroi thoraco-abdoniinale latérale gauche et au diaphragme qui la recouvre, par un repli péritonéal, le ligament phrénico-coliqiie.

Chez l'embryon, jusqu'à la fin du quatrième mois, l'angle splénique est complètement enveloppé par le péritoine et présente une mobilité assez grande, grâce à un méso qui appartient à tout le segment gauche du colon, c'est-à-dire à une partie du colon transverse, à l'angle splénique, et aux colon descendant, iliaque et pelvien : c'est le mésentère primitif de l'intestin terminal que j'ai appelé mésentère terminal (thèse de Paris, 1892, p. 13),

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Celui-ci contient les ramifications de l'artère inésontérique inl'érieure ; il se continue en haut et adroite avec le mésentère commun de l'intestin grêle flottant et du segment droit du colon, tandis qu'en bas, il plonge dans la cavité pelvienne pour se terminer plus ou moins bas, au-dessous du détroit supérieur. Son bord intestinal est tlirlgé à gauclie ; son boni pariétal ou racine s'insère sur la ligne médiane de la paroi abflominale postérieure. De ses doux faces, l'une gauche ou postérieure est librement couchée sur le péritoine parii'lal, l'autre droite est tournée en avant. — L'évolution ultérieure de ce mésentère passe par trois étapes successives que j'ai appelées : primitive, transitoire eldéfi/u'lire. — Durant la première période (qui va jusqu'à la lin du cjuatrième mois enibryonnaircl, le mésentère terminal est tel que nous venons de le décrire; il est appliqué par sa face gauche au péritoine pariétal, mais ne lui adhère aucunement ; l'angle splénique, de même que les autres portions du segment gauche du colon sont libres et mobiles. — Dans la seconde période, dès la fm du quatrième mois embryonnaire, le mésentère terminal commence à se souder, par sa face gauche ou postérieure, au péritoine pariétal. Cette soudure se fait de haut en bas, lie l'angle splénique vers le colon iliaque. Aussi, dès la fin du quatrième mois embryonnaire, l'angle splénique perd sa nmbililé, tantôt entièrement, tantôt en partie seulement. Mn olïet, son mésentère primitif peut disparaître totalement, ou persister en partie et constituer le court méso détînitif, dont j'ai déjà parlé. Dans le premier cas, l'angle splénique se soude à son tour au péritoine pariétal et devient fixe; dans le deuxième cas, il reste libre et relativement mobile.

Ligament phrenico-colique (lig. pleuro-colicum, Phœbus ; lig. phrenico-colicum, lÎDchifili'k junior). — Découvert par l'Iiœbus en 1833 (Ueber den Leichenbefund, etc., 15iM'liii, 1S;î;!, p. 161), bien décrit ensuite par Bochdalek junior en 1807 (Arch. f. Anat., ■1807, p. 482), ce lig. est un repli péritonéal horizontal, tendu de la paroi thoraco-abdominale latérale à l'angle splénique du colon. — Triangulaire, on peut lui considérer: un bord externe, gauche ou pariétal, qui s'insère sur les digitations du dia|diragmo, entre la neuvième et la onzième côte gauche ; — un bord interne, droit ou intestinal, qui adhère à l'angle splénique et descend même parfois sur le colon descendant ; — un bord antérieur ou base, libre, tranchant, concave en bas et en avant ; l'extrémité droite de ce bord se continue manifestement avec le bord gauche du grand épiploon. — Son sommet, dirigé profondément, en arrière, est insinué ilans l'angle que forme la paroi tlioraco-abdominale latérale avec l'extrémité supéi'ieure du rein gauche, et adhère au péritoine pariétal. — Sa face supérieure, concave en haut, forme une sorte de nid de pigeon dans lequel repose l'extréiiiilé inférieure de la rate (saccus lienalis). — Ce ligament suspend l'angle gauche du colon et sert de support ou de soutien à la rate (sustentaculum lienis). — Quelquefois, l'extrémité inférieure de la rate est unie au lig. plir. col. par un petit repli péritonéal vertical : le lig, colico-splénique.

Beaucoup d'auteurs considèrent le ligament phrénico-colique comme un prolongement, à gauche, du mésocolon transverse (Trêves, Baraban, etc.), ou comme l'origine supérieure du feuillet externe du mésocolon descendant (Luschka). C'est une erreur. Car, ainsi que l'ont (b'uiontré, Bochdalek d'abord, et Toldt (1879) ensuite, ce lig. est formé par un prolongement du grand épiploon ; il est analogue au lig. gastro-colique que nous avons décrit au niveau de l'angle droit du colon, et il est indépendant du mésocolon transverse et du mésocolon descendant. — Il se forme de la façon suivante. Au cinquième mois de la vie fœtale, la soudure de la lame postérieure du grand épiploon au méso-colon transverse s'étend vers la gauche, atteint l'angle splénique, le dépasse même et se prolonge jusque sur la paroi abdominale postérieure et latérale. Il se forme de cette façon un diverlicule épiploïquequi, perméable d'abord, s'oblitère ensuite et constitue le ligament phrénico-colique. — Celui-ci estformi', en somme, par les deux lames du grand épiploon, c'est-à-dire par quatre feuillets péritoneaux soudés ensemble. — L'oblitération du diverticule épiploïque est généralement complète chez les enfants ; quelquefois, il peut rester perméable même chez l'adulte. Du reste le ligament phrénico-colique conserve pendant longtemps l'apparence extérieure du grand épiploon, et on peut toujours saisir l'endroit où il se continue avec ce dernier.

V. — COLON DESCENDANT OU LOMBAIRE GAUCHE. — Il s'ùtond de l'angle spléniquo au colon iliaque, de la neuvième cote gauche à la crèle iliaque, en traversant la fosse lombaire correspondante. Il passe dans le colon iliaque tantôt au milieu de la crèle iliaque, tantôt près de la symphyse sacro-iliaque gauche, tantôt enfin, mais très rarement, près de l'épine iliaque aiitéro-supérieurc de c(ï ci'ilé. — Sa direction est verticale mais non rectiligne; il décrit, en effet, une légère courbe à concavité inlerne. — Il est en rapport : en arrière, avec le bord

TUBE DIGESTIF

externe du muscle carré des lombes, les digitations du diaphragme en haut, le muscle transverse de l'abdomen plus bas; il est séparé de ces muscles par un mince plan aponévrotique. Exceptionnellement, il repose sur la face antérieure du rein ou longe son bord interne. — En avant, il est recouvert par les anses de l'intestin grêle flottant. — A droite, il longe le bord externe du rein. — A gauche, il est appliqué sur la paroi abdominale latérale; quelquefois, il en est séparé, quand il est vide, par des anses de l'intestin grêle flottant; il s'en rapproche quand il est fortement distendu. — D'après Lesshaft (Arch. f. Anat., 1870, p. 264), il est distant en moyenne de3à4 poucesdes apophyses épineuses lombaires. — Sa longueur moyenne, d'après le même auteur, serait : chez l'embryon et le nouveau-né de 1 ,4 à 1,8 pouce, chez l'adulte de 3 1/2 à 6 pouces. — Sa circonférence externe serait : chez l'embryon et le nouveau-né de 0,5 à 1,6 pouces, chez l'adulte de 2,5 à 3,9 pouces (Lesshaft).

Péritoine. — .Jusque vers la fin du quatrième mois embryonnaire le colon descendant est complètement enveloppé de péritoine et présente un long méso, le mésentère terminal primitif, qui le rattache à la ligne médiane de la paroi abdominale postérieure. — Plus tard, ce méso se soude au péritoine pariétal, tantôt dans toute sa largeur jusqu'à son bord intestinal, tantôt en partie seulement, et alors le colon descendant est rattaché à la paroi abdominale par un court méso, le mésocolon descendant définitif, vestige du mésentère terminal primitif. — Le plus souvent, le processus de soudure s'étend plus loin et gagne le tube intestinal même. Alors le colon ascendant est dépourvu de méso; il est fixe et directement accolé au péritoine pariétal par sa face postérieure, tandis que le reste de sa circonférence (les 2/3 ou les 3/4) est enveloppé de péritoine.

En somme, cliez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte, dans la grande majorité des cas (85 0/0), le colon descendant est fixe ; il est directement appliqué sur la paroi abdominale postérieure par sa face postérieure, tandis que le reste de sa circonférence est recouverte par le péritoine. Celui-ci passe à droite dans le péritoine prérénal, et au delà dans le feuillet gauche du mésentère et dans le feuillet inférieur du mésocolon transverse; à gauche, il se continue avec le péritoine pariétal qui recouvre la paroi abdominale latérale.

Quelquefois on trouve à l'extrémité supérieure du colon descendant, entre lui et la paroi abdominale latérale, un petit repli séreux, horizontal ou oblique, triangulaire : c'est le ligament colique gauche supérieur de Hensing. Celui-ci est situé au-dessous du lig. phrénico-colique que nous avons décrit ; absolument distinct de ce dernier, il est formé par la soudure du ilanc gauche du colon ascendant à la paroi abdominale latérale. On peut l'exagérer en attirant à droite le colon ascendant. — Très souvent (une fois suro ou 6 cadavres, Toldt) on trouve, le long du flanc gauche du colon ascendant, un ou plusieurs petits orifices, conduisant dans des culs-de-sac séreux, qui s'insinuent entre la paroi postérieure de l'intestin et la paroi abdominale : ce sont des fossettes péritonéales paracoliques (recessus paracolicus de Toldt), analogues à celles que nous avons trouvées au niveau du colon ascendant. Comme ces dernières, elles sont produites par la soudure irrégulière de la paroi postérieure du colon au péritoine pariétal.

Exceptionnellement (15 0/0) enfin, le colon ascendant est muni d'un court méso (2 à 3 cm.) : le inésocolon descendant. Celui-ci adhère par son bord pariétal ou racine à la paroi abdominale, sur une ligne à peu près verticale allant de l'angle spléniquc à la crête iliaque, en longeant le bord externe ou convexe du rein. Sa hauteur est ordinairement moindre on haut qu'en bas où il se continue dans le méso-colon iliaque, quand celui-ci existe.

VI. — COLON ILIâQDE. — Il commence à lacrête iliaque, où il prolonge, sans ligne de démarcation nette, le colon descendant, et se termine sur le bord interne du muscle psoas, où il se continue avec le colon pelvien. — Parti du milieu de la crête iliaque, quelquefois plus en dedans, près de l'articulation sacro-iliaque,

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d'autres fois plus ou dehors, près de l'épiue iliaque antéro-supérieure, le colon traverse la fosse iliaque en décrivant une courbe plus ou moins prononcée à concavité supéro-intcrne; il atteint le Lord interne du psoas et lesvaisseaux iliaques evlerues sur lesquels il s'infléchit pour plonger ensuite dans la cavité pelvienne.

— Sa longueur, mesurée entre la crête iliaque et le point où il jdonge dans la cavité pelvienne, c'est-à-dire le bord interne du psoas, est assez variable. Sur Si sujets adultes, il avait : le plus souvent 12 à IG cm. (34 fois), plus rarement 9 cm. (8 fois), dans les autres cas il était ou très court (6 ou 8 cm.) ou au contraire très long (19 et même 25,5 cm. dans un cas). — Sa direction est variable : tantôt il forme une anse régulière à concavité supéro-interne ; tantôt il décrit une coudure ou un aniile aiou ou droit à sinus ouvert en haut et en

dedans; tantôt enfin il est presque rectiligne. Mais, je ferai remarquer qu'il ne présente jamais cette double inflexion en S italique décrite par les auteurs.

— Sa sUuation, variable aussi, dépend de sa longueur. Assez souvent, chez le nouveau-né et chez les enfants en bas âge surtout, il siège dans la région supéro-iaterne de la fosse iliaque, près de la symphyse sacro-iliaque (situation haute). Dans la majorité des cas, chez l'adulte, il passe au milieu môme de cette fosse, et à 4 ou 5 cm. au-dessus de l'arcade de Fallope (situation moyenne). — Knfin, très souvent, chez les personnes âgées surtout, il traverse la partie déclive de la fosse iliaque ; il décrit une longue anse concave en haut, qui longe l'arcade de Fallope et occupe l'angle que forme la paroi abdominale antérieure avec la paroi iliaque (situation basse). — 11 est en rapport : en arrière, avec la paroi iliaque (m. iliaque et psoas, aponévrose iliaque et péritoine pariétal). Le plus souvent il est fixe et immobile, et adhère à celte paroi par une partie de sa circonférence (1/3 ou 1/4); quelquefois il est libre et relativement mobile, étant rattaché à cette paroi par un mésentère plus ou moins long. — En avant, en haut et en bas, il est entouré et recouvert par les anses de l'intestin grêle flottant; celles-ci le séparent de la paroi abdominale. Quand le colon iliaque occupe la situation basse et qu'il est fortement distendu, il écarte les anses intestinales grêles et se met en contact avec la paroi abdominale, par une partie de sa circonférence. — Sa configuration externe diffère sensiblement de celle des segments supérieurs du colon : les bandes longitudinales sont moins nettes, les fibres musculaires qui les forment tendent à s'irradier sur la surface ; les bosselures et les sillons transversaux sont aussi bien moins marqués, surtout chez le nouveau-né et les enfants en bas âge. 11 faut bien se rappeler ces faits pour ne pas confondre en pratique cette anse colique avec une anse intestinale grêle, surtout quand la première est munie d'un long méso, c'est-à-dire libre et mobile. La présence de franges épiploïques, et un examen attentif du tube intestinal suffiront pour éviter cette méprise.

Péritoine. — Chez l'embryon, le colon iliaf[ue est complètement enveloppé par le péritoine, et rattaché à la ligne médiane de la paroi abdominale postérieure par le mésentère terminal primitif. Celui-ci est conunun, comme nous l'avons vu, atout le segment gauche du colon, et disparait peu à peu en se soudant au péritoine pariétal. Mais, tandis que la portion de ce méso qui appartient au colon descendant disparaît de bonne heure, celle qui rattache le colon iliaque persiste plus longtemps. — Chez le nouveau-né, le culon descendant est déjà, dans la gramlc majorité des cas, fixé à la paroi abdominale, alors que le colon iliaque est encore libre et mobile, et possède un méso assez haut, vestige du mésentère terminal primitif. — Chez l'enfant, quehiuefois seulement chez l'adulte, le colon iliaque acquiert sa disposition définitive. Dans quelques cas (10 0/0), il

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conserve une enveloppe séreuse complète et un court méso, le mésocolon iliaque définitif (haut de 2 à 3 cm.) ; il est relativement mobile. — Ordinairement (90 0/0), le processus de soudure s'est étendu à tout le méso primitif et mi'me au colon. Celui-ci est alors fixé; il adhère directement au péritoine pariétal iliaque. Cette adhérence, souvent irrégulière, fait défaut par places. Dans ces cas, on trouve le long du bord convexe ou inférieur du colon iliaque un ou plusieurs orifices, le plus souvent deux à trois, qui conduisent dans des culs-de-sac péritonéaux, insinués entre la face postérieure de ce colon et la paroi iliaque ; ce sont des fossettes paracoliques, analogues à celles que nous avons déjà vues au niveau des colons ascendant et descendant. Ces fossettes indiquent les points où la soudure du colon au péritoine pariétal a fait défaut.

V. — COLON PELVIEN. — .J'ai désigné sous ce nom, en 1889 (Bull. Soc. Anat., Paris, 1889, p. 232), une très longue et très mobile anse du colon, qui siège normalement dans la cavité pelvienne, — Depuis j'ai étudié son évolution pendant la vie intra-utérine (thèse de Paris, 1892), et sa disposition chez le nouveau-né (Le col. pelv. chez l'embryon et chez le nouveau-né, Paris, 1892) et chez l'adulte (Hernies Rétrop., 1890, p. 132-144).

Limites. — Le colon pelvien, très mobile, grâce à son long mésentère, le mésocolon pelvien, se continue avec deux segments du gi'os intestin absolument fixes, le colon iliaque et le rectum. Aussi ses limites sont très nettes. Sa limite supérieure répond au bord interne dupsoas gauche, c'est-à-dire au détroit supérieur, où il se continue avec le colon iliaque. Sa limite inférieure répond au corps de la troisième ou quatrième vertèbre sacrée, oîi il se continue avec le rectum. — Rien n'indique sur le tube intestinal sa limite supérieure ; inférieurement au contraire il est souvent séparé du rectum par un sillon, quelquefois circulaire, le plus souvent limité à un côté de l'intestin. Ce sillon est surtout marqué quand l'intestin est fortement distendu.

Longueur. — Elle est très variable. Sur 54 sujets, j'ai obtenu les chiffres suivants : 41 à 48 cm. (18 fois), 20,2 à 29,2 (12 fois). 32,2 à 38 (10 fois), 52,7 à 58 (6 fois). Quelquefois il était bien plus long : 65, 78, 84 cm. (6 fois); exceptionnellement enfin, il ne dépassait pas 12 cm. (2 fois).

Situation. Trajet. — Chez l'adulte, il siège d'habitude dans la cavité pelvienne (92 0/0), rarement dans la cavité abdominale (8 0/0). — Quand il occupe la cavité pelvienne, il présente le trajet suivant. Né sur le bord interne du psoas, tantôt très haut près de la symphyse sacro-iliaque gauche, tantôt plus bas à une certaine distance en avant de cette dernière, le colon pelvien plonge dans la cavité pelvienne en suivant le flanc gauche du petit bassin. Il descend d'abord verticalement sur cette paroi ; puis, au niveau du plancher pelvien, ou audessus de lui, il s'infléchit une première fois et se porte ensuite transversalement de gauche à droite. Arrivé contre le flanc droit du petit bassin, quelquefois dans la fosse iliaque droite même, il s'infléchit une seconde fois, et se dirige de haut en bas et de droite à gauche vers la ligne medio-sacrée (corps de lati'oisième et quatrième v. s.), où il se continue avec le rectum. — On peut lui décrire trois portions et deux inflexions, courbures ou angles : \d, ■première portion, verticale ou gauche, est verticalement descendante ; elle suit le flanc gauche du petit bassin, mais n'y adhère pas. — La deuxième portion, transversale ou présacrée, se porte de gauche à droite devant la concavité sacrée, derrière la vessie chez l'homme, l'utérus chez la femme. Sa direction présente de nombreuses variétés : horizontale dans quelques cas, elle est le plus souvent

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obliquement ascendante do gauche à droite. Rectiligne parfois, elle décrit le plus souvent une courbe ou anse à convexité inférieure, ou même deux ou trois llexuosilés. Son siège est aussi très variable : tantôt elle repose sur l'ampoule rectale, tantôt elle est située bien plus haut et croise le sacrum à la hauteur de la deuxième v. sacrée, ou même passe devant le promontoire. — La continuation de la première portion avec la seconde se fait souvent par un angle plus ou moins accusé : premier angle du colon pelvien, à sinus ouvert en haut. Cet angle représente, quand il existe, la partie la plus déclive du colon pelvien ; il descend jusqu'au plancher pelvien et est situé entre le flanc gauche du petit bassin et l'ampoule rectale. Mais, assez souvent cet angle manque; il est remplacé par unelégère courbe que décrivent les deux premières portions du colon en passant l'une dans l'autre. — La troisième portion, droite ou terminale, se dirige en bas et à gauche. Elle suit d'abord le ilanc droit du ])elit bassin, puis elle s'en écarte pour atteindre le corps de la troisième ou quatrième V. sacrée où elle se continue avec le rectum. Dans ce trajet, elle passe le j)lus souvent derrière la portion transversale ; quelquefois elle longe cette dernière et est située à droite d'elle. — Ceci dépend de la direction de l'angle que forment les deuxième et troisième portions du colon en passant l'une dans l'autre. En elîet, arrivée sur le flanc droit du bassin, la deuxième portion du colon pelvien se dirige le plus souvent d'avant en arrière, et passe dans la troisième |)ortion en décrivant un angle dirigé dans le sens sagittal, à sinus ouvert en bas et à gauche ; la troisième portion se dirige alors d'arrière en avant et de haut on bas et passe derrière la portion transversale. Plus rarement, le deuxième angle du colon ou angle droil , a une direction frontale à sinus ouvert directement on bas ; alors la troisième portion descend en longeant le bord droit de la portion transversale. Quoi ([u'il en soit, la situation de cet angle présente des variations nombreuses : tantôt il est appliqué sur la paroi droite du bassin, à une certaine distance au-dessous du détroit supérieur, tantôt il est situé plus haut au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite, tantôt enfin il occupe la fosse iliaque droite, où il est situé immédiatement en dedans du cœcum. — J'ajouterai quelques dispositions plus rares : quelquefois la première portion manque : la deuxième portion se dirige alors de gauche à droite, directement ou en décrivant des flexuosités à direction frontale; ou bien elle se dirige d'abord obliquement en bas et à droite, atteint le flanc droit du bassin, puis se relève, et monte presque verticalement jusqu'à la symphyse sacro-iliaque droite où elle s'infléchit pour passer dans la portion terminale. D'autres fois enfin, le colon n'atteint pas le flanc droit du bassin ; il s'infléchit jilusieurs fois sur lui-même, et décrit plusieurs anses ou circonvolutions verticales ou transversales, avant de se terminer sur la troisième vert, sacrée.

Quels que soient son trajet et sa direction, le colon pelvien oecupo dans tous ces cas la cavité du petit bassin. C'est son siège habituel iiuand il est vide ou faiblement distendu. Mais très souvent, il est obligé de quitter cette cavité et de pénétrer, temporairement, dans l'abdomen. Deux causes produisent ce tiéplacement : a) la distension exagérée du colon pelvien ; 6) l'amplitude ou le développement exagéré, physiologique ou pathologique, des autres viscères pelviens (vessie, utérus, ampoule rectale). — Quand il est fortement distendu, le colon pelvien est forcé de quitter le petit espace que lui réservent les viscères qui l'entourent dans la cavité pelvienne. Alors il s'étale a l'entrée du petit bassin, ou même il se redresse complètement et pénètre plus ou moins dans la cavité abdominale. Dans ce cas, il se met en contact avec la paroi abdominale antérieure, dont il est séparé d'ordinaire par les anses

de l'intestin grêle flottant. — La vessie, l'utérus chez la femme (utérus gravide) et le rectum même, en se développant au delà de certaines limites, remplissent à eux seuls la cavité pelvienne dont ils cliassent les organes mobiles, tels que le colon pelvien et les anses intestinales grêles, qui sont forcés alors de monter dans l'abdomen.

Rarement, avons-nous dit, le colon pelvien peut siéger en grande partie et d'une façon permanente, dans la cavité abdominale. Il présente alors le trajet suivant. Parli du détroit supérieur, c'est-à-dire du psoas au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, le colon se dirige d'abord presque verticalement en haut, parallèlement au colon descendant, tantôt devant, tantôt, le plus souvent, en dedans de lui ; puis, après un trajet plus ou moins long, il se recourbe, se porte de gauche à droite, décrit une anse à concavité inférieure, après quoi il descend, soit verticalement, soit obliquement, de droite à gauche, vers la symphyse sacro-iliaque droite. Là, il plonge dans la cavité pelvienne en suivant le flanc droit du petit bassin, et atteint définitivement la 3'' v. sacrée où il se termine comme à l'ordinaire. — La grande anse colique flottante ainsi formée peut occuper dans la cavité abdominale des situations diverses, suivant qu'elle est plus ou moins longue. Elle peut remonter jusqu'aux confins de la région ombilicale et de l'épigastre ; elle forme alors une énorme anse colique située devant les colons ascendant, transverse et descendant. D'autres fois elle ne remonte pas si haut, et reste dans la région hypogastrique, ou derrière l'ombilic. Dans certains cas enfin elle est entièrement déjetée à gauche, dans le flanc gauche, devant le colon descendant, ou à droite, dans le flanc droit, devant le colon ascendant. — Quoi qu'il en soit, la présence possible de cette anse colique dans la cavité abdominale doit être toujours à l'esprit afin d'éviter des méprises fâcheuses.

Chez le nouveau-né, la situation et le trajet du colon pelvien diffèrent notablement de la disposition que nous venons de décrire chez l'adulte. Cette différence est due à deux causes : 1° l'exiguité de la cavité pelvienne, encore peu développée à cet âge ; 2° la distension du colon par le méconium. Ces deux causes réunies font que le colon pelvien ne peut être entièrement logé dans la cavité pelvienne. Aussi peut-on lui considérer deux portions : une prépelvienne ou abdominale, suivant les cas ; l'autre intra-pelvienne. — La première commence au niveau du psoas où elle se continue avec le colon iliaque, encore mobile et muni d'un meso plus ou moins long, comme nous l'avons vu. De là, elle se porte tantôt en haut, dans la cavité abdominale, où elle décrit une anse à concavité inférieure, analogue à celle que nous avons décrit chez l'adulte, quand le colon pelvien siégeait dans l'abdomen ; tantôt, le plus souvent, elle se dirige directement de gauche adroite, passe devant le promontoire, par dessus l'orifice supérieur du petit bassin, et arrive dans la fosse iliaque droite. Là, elle s'infléchit, décrit un ou même deux coudes dans la fosse iliaque, à côté et en dedans du cœcum, ou même devant ou derrière cet organe ; puis elle plonge, en suivant le flanc droit du bassin, dans la cavité pelvienne. En somme, cette première portion remonte plus ou moins haut, dans la cavité abdominale, où elle surplombe l'entrée de la cavité pelvienne. Mais dans presque tous les cas, elle décrit, avant de plonger dans le bassin, une ou même deux inflexions situées dans la fosse iliaque droite. Plus rarement, surtout quand le colon est vide, cette ou ces inflexions sont situées contre le

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détroit supérieur, à droite, et ne pénètrent pas dans la fosse iliaque droite. — La portion intra-pelvienne se dirige toujours de droite à gauche, pour atteindre le corps de la troisième ou quatrième v. sacrée. Elle est tantôt rcctiligne, tantôt flexueuse. Dans ce dernier cas, elle décrit souvent deux ou trois anses trausversales et superposées. — J'ajouterai enfin que, dans quelques cas, on peut trouver, même chez le nouveau-né, le colon pelvien entièrement caché dans la cavité du petit hassin. — Sa longueur varie de 20 à 2j cm.

La situation du colon pelvien, chez le nouveau-né, présente un grand intérêt pratique, car c'est sur lui qu'on cherche de préférence à établir un anus contre nature, dans les cas d'imperforation anale. Aussi a-t-on cherché à la bien préciser. Meckel (1808) avait déjà remarqué que l'S romain, qui est une partie de notre colon pelvien, comme nous le dirons plus loin, était situé en partie dans la fosse iliaque droite. Huguier (Bull Ac. Méd. I*aris, 'r. XXIV, p. 435) soutint en 1859 que l'S iliaque chez le nouveau-né se dirige transversalement dans la fosse iliaque droite, et de là plonge dans le bassin pour se continuer avec le rectum. Cette disposition, d'après lui, serait constante chez l'enfant jusiju'à l'âge de dix-huit mois à deux ans. Aussi proposait-il de pratiquer l'anus contre nature au niveau de la région iliaque droite. Giraldès (Bull. soc. chir. Paris, t. III, p 150) ne trouve celte disposition que 24 fois sur 184 autopsies ; et, sur 11 autopsies d'enfants imperforés, l'S iliaque était toujours située dans la fosse iliaque gauche. Certains auteurs ont admis l'opinion de Iluguier (Béraud, Verneuil), tandis que d'autres partagent l'avis de Giraldés (Bastien, Curling). — Bourcart [Thèse de Paris, 1803), sur 150 cas a trouvé 111 fois la position ascendante : l'S iliaque présente trois anses : une première se dirige vers la fossette inguinale gauche ; une deuxième toujours ascendante, remonte plus ou moins liaut; la troisième, pelite, est située sur les limites du petit bassin. La position transversale existait dans 33 cas : l'anse principale a une direction transversale, dont une partie plus ou moins considérable occupe la fosse iliaque droite. La position descendante est tout à fait exceptionnelle (0 fois) : la grande anse est située dans l'excavation pelvienne, entre le rectum et la vessie et sur les parties gauches chez le petit garçon ; à gauche du rectum et en arrière du ligament large chez la petite fille. — Lesshaft (Areh. f. Anat , 1870, p. 264) admet que, dans le cas où la flexure sigmoïde (S iliaque) est remplie par du méconium, la branche rectale se trouve toujours située dans la région inguinale droite. — Sappey a rencontré 8 fois sur 14 fœtus à terme la disposition de Huguier. — Pour Cruveilhier, c'est la disposition qu'on rencontre dans la majorité des cas chez le nouveau-né. — Enfin d'après Claudius von Samson (Inaug. Dissert., Dorpat, 1890), sur les enfants, jusqu'à 6 mois, la flexure sigmoïde présente la disposition indiquée par Huguier; plus tard, elle commence à prendre la situation qu'elle présente chez l'adulte.

Rapports. — Dans sa situation normale, c'est-à-dire quand il siège dans la cavité du petit hassin, le colon pelvien répond : en arrière, à la paroi sacrée ; en avant, à la vessie chez l'homme, à l'utérus et au.\ ligaments larges chez la femme ; en bas, il plonge dans le cul-de-sac de Douglas et repose sur l'ampoule rectale; en haut, il est recouvert par les anses de l'intestin grêle flottant. — Les rapports du colon pelvien'avec les viscères qui l'entourent peuvent être plus ou moins intimes. Souvent il est relié à la vessie, à l'utérus, à ses annexes, ou aux ligaments larges par des tractus plus ou moins longs. Ceux-ci peuvent être accidentels et pathologiques ou normaux. Parmi ces derniers, nous signalerons le ligament infundihulo-colique allant du colon pelvien à la trompe et souvent à l'ovaire gauche. 11 sera décrit plus loin.

Ouand le colon pelvien quitte temporairement la cavité pelvienne et pénètre dans l'abdomen, il se met en rapport avec la paroi abdominale antérieure, à travers laquelle on peut l'explorer. Dans quelques cas pourtant, il en est séparé parles anses intestinales grêles au milieu desquelles il s'est insinué. Il occupe alors la région hypogastrique, l'ombilic ou l'un des flancs.

La description qui précède résulte de mes reclierches. Voyons maintenant les opinions émises à cet égard. — Tous les auteurs décrivent un colon descendant que la plupart limi-

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tent à la crête iliaque, tandis que d'autres le prolongent jusqu'au muscle psoas. — Au colon descendant ferait suite un segment du gros intestin, mobile, muni d'un long mésentère, et situé normalement dans la fosse iliaque gauche : c'est l'S iliaque, l'S romaine, anse ou flexure signioïdc. Sa limite supérieure est établie de la façon suivante :1e point le plus élevé de la crête iliaque (Luschkal, la crête iliaque (Weber, Huschke, Sappey, Cruveilhier), la fosse iliaque (Hoffmann, Gruber), un point variable du muscle iliaque (Bocki, en avant du fascia iliaca (Krause), le bord interne du psoas (Engel) ou devant ce muscle (W. S. Otis). — Sa limite inférieure, où il se continue avec le rectum répondrait : à l'articulation sacro-iliaque gauche (Weber, Luschka, Cruveilhier, Sappey, Aeby, Gruber], au promontoire (Engel, Hoffmann, Toldt), au côté gauche du promontoire (Huschke, Arnold), à la cinquième v. lombaire (Bock, Krause). — Quelques auteurs indiquent cette limite sur l'intestin lui-même : Amussat y décrit un rétrécissement, Luschka un repli muqueux. — Sa direction est flexueuse ; elle décrit dans la fosse iliaque une première courbure à convexité supérieure et une seconde à convexité inférieure (Sappey, etc). Luschka lui distingue deux portions : une branche colique, courbe, à convexité inférieure dirigée vers le ligament de Fallope et qui est posée sur. le muscle iliaque, et une branche rectale qui plonge par dessus le muscle psoas dans la cavité du petit bassin. — Sa situation est variable ; habituellement elle occupe la fosse iliaque gauche. Parfois elle peut atteindre, par une de ses anses, la fosse iliaque droite où elle est située à côté, en avant ou au-dessous ducœcum (Huschke, Hoffmann, Engel, Cruveilhier, Henle, Luschka, Schiefîerdecker (Arch. f. Anat., 1886, Fromont). Parfois aussi, elle remonte dans la cavité abdominale en dedans du colon descendant ou, plus rarement, en dehors de ce dernier (Schiefferdecker) : elle peut atteindre alors : le foie (Hoffmann, Engel), l'estomac (Henle, Engel), le colon transverse (Fromont);, l'hypochondre gauche (Engel). — Quelquefois enfln, elle plonge entièrement dans le petit bassin (Sappey, chez le nouveau-né ; W. J. Otis (1885), Schiefferdecker, Fromont, W. S. Melsoine (1893), chez l'adulte). C'est la situation normale de l'anse sigmoïde d'après His. A l'S iliaque ou anse sigmoïde fait suite le Rectum. Celui-ci naît au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche ou au niveau du promontoire, se dirige ensuite de gauche à droite, atteint la troisième v. sacrée, puis descend verticalement sur la concavité sacrococcygienne. La portion du rectum comprise entre la symphyse sacro-iliaque et la troisième v. s. est mobile grâce à un mésentère plus ou moins long, le meso-rectum : c'est la jo?'emière portion du rectum.

Telle est la description classique des segments du gros intestin compris entre le colon descendant c'est-à-dire la crête iliaque gauche et la troisième v. sacrée. Quelques auteurs ont cherché à démontrer que cette description était inexacte : Fleischmann, dès 1813, avait avancé qu'assez souvent la première portion classique du rectum, chez l'adulte, nait à droite et se dirige de droite à gauche et non pas de gauche à droite. — D'après Trêves (British med. Journ., 1883), les portions d'intestin appelées anse sigmoïde et première portion du rectum forment ensemble une simple anse qui débute au colon descendant et se termine à ce qu'on appelle deuxième portion du rectum, c'est-à-dire au niveau de la troisième v. sacrée. Cette anse en forme de Q, anse Oméga^ longue de 17 1 /'2 pouces en moyenne, siège dans le petit bassin. — Claudius von Samson (Inaug. Dissert. Dorpat, 1890) décrit sous le nom de flexura sigmoïdea coli, le segment du gros intestin, allant du psoas gauche à la troisième v. sacrée ; très mobile, elle est munie d'un long mésentère. Sa situation est variable, elle occupe souvent la cavité du petit bassin, et sa portion terminale se dirige presque toujours de droite à gauche, pour atteindre le rectum qui ne commence qu'au niveau de la troisième v. s.

En somme, les descriptions de Trêves et de von Samson se rapprochent de celle que nous avons donnée dès 1889 (loc. cit.), et qui peut se résumer ainsi. — a) Dans la fosse iliaque gauche, il n'y a pas d'S iliaque ou anse sigmoïde, mobile, mais un segment intestinal presque rectiligne et fixe : le colon iliaque. — b) Dans la cavité pelvienne il existe une longue anse colique, mobile munie d'un long mésentère ; elle représente une partie de l'S iliaque et la première portion du rectum des auteurs classiques : c'est le colon pelvien. — e) Le rectum ne commence qu'à la troisième v. sacrée. — Chez l'embryon, le colon pelvien apparaît d'abord sous la forme d'une anse double située dans la fosse iliaque gauche (stade de différenciation de l'intestin terminal) et se continuant avec le colon descendant et avec le rectum. Puis le futur colon pelvien s'accroît ; de ses deux anses, l'une reste iliaque (située dans la fosse iliaque gauche), l'autre devient abdominale. Celleci remonte dans l'abdomen ou surplombe l'entrée de la cavité pelvienne (période de transition). Enfin le gros intestin s'allonge, le colon iliaque se forme et les deux anses du fvitur colon pelvien se fusionnent pour ne plus former qu'une énorme anse qui passe par dessus l'entrée du petit bassin, pour pénétrer, après avoir atteint ou non la fosse iliaque droite, dans le pelvis. — A la naissance, le colon iliaque devient fixe, le colon pelvien plonge en partie dans le petit bassin (portion pelvienne), tandis que sa portion initiale (portion prcpolvienne) surplombe l'entrée du pelvis. — Ultérieurement le colon pelvien

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plonge entièrement dans le pelvis. — Quelquefois pourtant il peut conserver sa situation embryonnaire ; une anse plus ou moins longue reste lians l'abiiomen. C'est ainsi que s'explique, par une anomalie de développement, la situation abdominale permanente d'une partie du colon pelvien, chez l'adulte (Thèse de Paris, 1892).

Configuration externe. — Le colon j)elvicii forme un tube presque uniforme, sans sillon ni bosselures. Les bandes longitudinales, irrégulières, ne tardent pas à se réunir en deux : une antérieure, l'autre postérieure, qui se continuent sur le rectum.

Péritoine. — Le colon pelvien, complètement enveloppé par le péritoine, est rattaché à la ])aroi abdominale et ])elvienne postérieure par un long mésentère: le mésocolon-pclvicn. — Au niveau de la racine ou bord pariétal de celui-ci, à la hauteur de la symphyse sacro-iliaque gauche, siège l'orifice d'entrée d'un profond cul-do-sac péritonéal : la fossette intersigmo'ide.

Mésocolon pelvien. — C'est un large éventail avec un bord pariétal, un bord intestinal eL deux faces. — Son bord pan'éta/ ou racine s'insère suivant une ligne brisée constituée de doux segments : l'un oblique en haut et en dedans, l'autre vertical et médian. Sa ligne d'insertion suit le trajet suivant : née sur la face antérieure du psoas, près de son bord mterne, elle se dirige en haut et en dedans, longe le flanc gauche des vaisseau.'î iliaques externes, passe sur les vaisseaux spermatiques d'abord, sur l'uretère ensuite; puis, elle longe le liane gauche de l'artère iliaque primitive gauche et, arrivée au niveau de la bifuri'ation de l'aorte, quelquefois plus bas, d'autres fois plus haut au niveau de la portion horizontale ou prévasculaire du duodénum, à la hauteur de la quatrième, quelquefois de la troisième ou de la cinijuième vertèbre lombaire, elle se recourbe brusquement, décrit un angle aigu ou obtus ouvert en bas et en dehors, et descend presque verticalement sur la paroi lombaire. Sur cette paroi, elle suit la ligne médiane, atteint le promontoire, puis descend, en se dirigeant légèrement à droite, sur la concavité sacrée, et se termine, tantôt sur le corps de la troisième v. s., tantôt sur celui de la quatrième, tantôt, le plus souvent, au niveau de l'mterstice qui sépare ces deux vertèbres. — Cette ligne présente donc deux portions : l'une obliquement ascemlante, située à gauche de la ligne médiane du corps, l'autre verticalement descendante et méiliane. Elles décri^'ent, en se réunissant par leur extrémité inférieure, un angle aigu ou obtus, ouvert en bas, situé au niveau de la cinquième, de la quati'ième ou de la troisième vert. lomb. — La première portion constitue ce que j'ai appelé la racine secondaire du mésocolon pelvien, la seconde sa racine primitive.

J'ai désigné sous ces noms les deux segments du bord pariétal du mésocolon pelvien (Thèse, Paris, 1892) pour bien préciser que le premier se forme assez tardivement, parla soudure du mésentère terminal primitif au péritoine pariétal, alors ([ue le second qui représente l'insertion pariétale du mésentère terminal, apparaît de très bonne heure. En effet, comme je l'ai ilit dans les chapitres précéilcnts, le mésentère terminal primitif s'insère tout d'abord sur la ligne médiane de la colonne lombo-sacrée, et tout le segment gauche du colon (angle splénique, colon descendant, iliaque et pelvien) est libre et mobile. Puis, ce mésentère s'accole par sa face gauche ou postérieure à la paroi abdominale postérieure et se soude au péritoine pariétal. Cette soudure, qui commence vers la lin du quatrième mois embryonnaire, débute à l'extrémité supérieure du mésentère, c'est-à-dire au niveau de l'angle splénique. Plus tard, le processus de soudure s'étend peu à peu de haut en bas, et gagne les segments sous-jacents du mi'sentère. A la naissance ou même plus tard, toute la portion du mésentèi'e terminal qui appartient au colon descendant et iliaque disparait; ces segments du gros intestin sont à leur tour soudés et fixés au péritoine pariétal, tandis que le colon pelvien garde sa mobilité jjrimitive, grâce à la persistance du segment du mésentère terminal primitif qui lui appartient, et qui ne s'accolant pas au péritoine pariétal, constitue le mésocolon pelvien. Celui-ci présentera donc une double racine : l'une qui s'insère sur la ligne médiane lombo-sacrée, racine primitix e. ou racine du mésentère terminal, l'autre qui se dirige de la colonne lombaire vers le détroit supérieur à gauche : racine secondaire du mésocolon pelvien.

Sonboril. intestinal s'insère sur la face postéro-supéricure du colon. Il csl convexe et suit les ftcxuosités de l'intestin. — De ses deux faces , l'une, anièrieitre et superficielle, est tournée vers la cavité pelvienne ; l'autre, postérieure et profonde, s'applii|ue sui' la paroi pelvienne postérieur!!, sans lui adhérer. — Ouand le colon pelvien se redresse à la suite (le sa propre distension ou après le di'veloppement des auti'cs viscères pelviens, et

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surplombe l'orifice d'entrée du petit bassin, son mésocolon se déploie et s'étale sur cet orifice qu'il forme. Alors la face postérieure du mésocolon devient inférieure, forme la voûte de la cavité pelvienne, et coifTe les viscères qui y sont contenus (vessie, utérus, etc.); sa face antérieure devient supérieure, et forme entre la cavité abdominale de la cavité pelvienne un plancher mobile sur lequel reposent les anses intestinales grêles. — Enfin, lorsque le colon pelvien se redresse complètement et remonte dans l'abdomen, la face antérieure de son mésocolon devient postérieure et la face postérieure devient antérieure.

La hauteur du mésocolon pelvien est très variable. Au niveau des deux extrémités du colon, c'est-à-dire sur le psoas et sur la troisième v. sacrée il ne dépasse pas 2 cm., tandis que, à sa partie moyenne, c'est-à-dire entre le sommet de l'anse pelvienne et l'angle que forment les deux branches de sa racine, il atteint le plus souvent 10 à 16 cm., quelquefois 7 à 9, plus rarement 4 à 6 ; dans quelques cas, il est très haut et peut même dépasser 20 à 23 cm. (o, 6 à 9 pouces, W. Gruber ; 3 1/2 à 9 pouces. Trêves). — Quand il est très long, c'est-à-dire très haut, le mésocolon prédispose au volvulus de l'anse pelvienne.

Le mésocolon pelvien est formé de deux feuillets péritonéaux, entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs de l'intestin. Les artères, au nombre de trois, naissent par un tronc commun qui pénètre dans le méso-colon au niveau de l'angle où se réunissent les deux branches de sa racine. Ce tronc se divise bientôt en trois branches : les artères sigmoïdes ou artères du colon pelvien. Une de ces branches, l'a. s/g-OTOir/e gauche, se dirige vers le point d'union du colon pelvien avec le colon iliaque; elle chemine le plus souvent le long de la racine secondaire du mésocolon pelvien. Une deuxième, l'a. sigmoïde moijeime, va directement du sommet de la racine du mésocolon au sommet du colon pelvien. La troisième enfin, l'a. sigmoïde droite, se dirige vers l'extrémité terminale de l'anse pelvienne. Ces trois artères se divisent et se subdivisent dans l'épaisseur du mésocolon avant d'atteindre le bile de l'intestin; do ces subdivisions naissent les dernières ramifications, qui passent sous la séreuse et recouvrent la circonférence du colon, avant de plonger dans l'épaisseur de ses tuniques. — L'artère hémorrhoïdale supérieure chemine dans l'épaisseur de la racine primitive ou lombo-sacrée, avant d'atteindre la paroi postérieure du rectum. Les veines suivent le trajet des artères. 11 en est de même des vaisseaux lymphatiques et des nerfs du colon pelvien. On trouve enfin, disséminés çà et là le long des vaisseaux, des ganglions lymphatiques.

Au niveau de la racine du mésocolon pelvien, ses deux feuillets se réfléchissent dans le péritoine pariétal. Entre le feuillet postérieur et la paroi iliaque ou la paroi pelvienne latérale gauche, les annexes de l'utérus et le ligament large gauche chez la femme, il existe des replis péritonéaux ou ligaments ; ce sont les ligaments colo-iliaque ou colo-pelvien et infundibulo-colique. Entre le feuillet antérieur et la racine du mésentère de l'intestin grèle^, on trouve un autre repli péritonéal : le lig. mésenterico-mésocolique.

Ligament colo-iliaque ou colo-pelvien. — C'est un repli péritonéal triangulaire qui se détaclie du feuillet postérieur du uiésocolon pelvien et de la circonférence du colon luimôme pour s'insérer sur la paroi iliaque ou sur la paroi pelvienne latérale gauche. Pour bien le voir, il faut renverser en haut et en arrière le colon pelvien et son méso. Ainsi tendu, il présente trois bords : un bord colique et mésocolique, court, qui adhère au colon et au feuillet postérieur du mésocolon. — Un bo7'd pariétal iliaque ou pelvien très long, cjui adhère au péritoine pariétal de la fosse iliacjue ou de la paroi pelvienne latérale gauclie. Dans le premier cas ce bord suit le psoas et l'artère iliaque externe ; souvent il se prolonge en avant jusqu'à l'orifice interne du canal inguinal (plica inguinocolica, Engel), en suivant les vaisseaux spermatiques (plica genito-enterica, Treitz';. D'autres fois, ce bord croise le psoas et les rameaux iliaques externes pour plonger dans le petit bassin en suivant sa paroi latérale gauche (lig. colo-pelvien). — Son bord antérieur, inférieur ou base, libre, concave en avant ou en bas, suivant que le colon pelvien est renversé en haut ou dans sa situation normale, est semi-lunaire : sa corne supérieure se perd sur le mésocolon ou sur le colon même, tandis que la corne inférieure se prolonge, comme le bord pariétal, vers l'orifice interne du canal inguinal ou vers le pelvis. — Son sommet se perd sur le mésocolon pelvien, près de son origine sur le psoas. — De ses deux faces, l'une est tournée à gauche vers la fosse iliaque, l'autre à droite vers la cavité pelvienne. — Ainsi disposé, ce ligament n'est en somme que la continuation en avant de la racine secondaire ou gauche du mésocolon pelvien, qu'il prolonge vers la fosse iliaque ou vers le pelvis. Il est l'analogue du ligament mésenterico-pariétal que nous avons trouvé dans la fosse iliaque droite et qui prolongeait vers la fosse iliaque la racine du mésentère de l'intestin grêle. 11 est produit par la coalescence du colon et du mésentère terminal au péritoine de la fosse iliaque et de la paroi pelvienne, coalescence qui se fait dans ces cas par l'intermédiaire de ce long ligament.

Ligament infundibulo-colique. — Analogue au précédent, ce ligament se détache du

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feuillet postérieur du mésocolon pelvien et s"ij(,end jusqu'au ligament larfço et jusqu'à la trompe du côté gauche. Il est triangulaire; son bord mésocolique s'insiMc sur le Jeuiilet postérieur du mésocolon ; son bor^d pariétal suit la paroi pelvienne latérale ; il contient dans son épaisseur les vaisseaux utéro-ovaricns et va se perdre sur le ligament large et sur le pavillon de la trompe gauches. Dans quelques cas, il se bifurque i)0ur aboutir au pavillon de la trompe d'une part, à l'extrémité postérieure de l'ovaire d'autre part. — Son bord antérieur, inférieur ou base, concave en avant ou en bas est libre ; sa corne supérieure ou antérieure se perd sur le méso-colon pelvien, l'inférieure sur le ligament large, le pavillon de la trompe et l'ovaire gauches. — Ce ligament peut coexister, chez la femme, avec le lig, colo pelvien ou colo-iliaque. — Sa présence acquiert une grande importance pratique, car il rend solidaires le colon pelvien et les annexes du coté gauche. Aussi, dans les cas de salpingite, de kystes du ligament large du côté gauche, on trouve, comme ^,i eu l'occasion de le voir dernièrement sur un sujet de l'école pratique cjui portait un kyste parovarien, le colon pelvien et son méso, accolés et même soudés à la paroi du kyste, ijui s'est développé entre les deux feuillets du ligament inl'undibulo-colique.

Ligament mésentérico-mésocolique. — W. Gruber (Zeitsch. der K. K. Ces. der Aerzti' zii Wicn. 18ix, p. 432) dirent sous ce nom un repli péritonéal, constant, falciforme, à bord tranchant, qui s'étend du feuillet antérieur du mésentère de l'anse sigmoïde (mésocolon pelvien) au mésentère de l'intestin grcle. Haut de 1 1/2 à 2 pouces, ce lig. nait du mésocolon sigmoïde, se dirige de gauche à droite, passe obliquement en avant de la cinquième v. louib., et, diminuant peu à peu de hauteur, remonte à dx'oile vers le feuillet droit du mésentère. Il se termine à 1 ou 3 pouces au-dessus de l'abouchement de l'iléon dans le gros intestin et à plusieurs pouces de l'insertion du mésentère sur l'iléon. Sa longueur est de 4 à y pouces. Si l'intestin grêle est rejeté en haut et à droite, le bord libre du lig. regarde en haut et en avant: quand l'intestin grêle occupe sa situation normale, il regarde en avant et en bas. — Admis par certains auteurs (Hoffmann, Aeby, Luschka, Henle, Kuttner, Pirogoff, R. v. Oettingen), nié par Von Samson (loc. cit. 1800), qui sur 100 cadavres ne l'a jamais rencontré, ce ligament existe certainement, mais il est loin d'être constant. — Je l'ai vu plusieurs fois : tantôt il formait un mince repli séreux, haut de 3 à 4 cm. et même plus ; tantôt il était épais, dur et tranchant avec un aspect fibreux. Pour bien le voir, il faut attirer le colon pelvien et son méso en bas, en avant et à gauche, et renverser la masse de l'intestin grêle flottant et son mésentère en haut et à droite. Alors le ligament mésentérico-mésocolique, tendu, présente une forme semi-lunaire : son bord pariétal convexe passe devant la cinquième ou la quatrième v. lomb. ; son bord libre concave en haut et en avant, est falcil'orme et tranchant. Son extrémité gauche se perd sur la face antérieure du mésocolon pelvien, près de l'angle que forment les deux branches de son bord pariétal, c'est-à-dire au ni^'eau de la rencontre de ses racines primitive et secondaire. Son extrémité droite se perd sur la face droite du mésentère de l'intestin fjrêle, près de sa racine et plus ou moins au-dessus de l'extrémité terminale de l'iléon. — Ce ligament jouerait d'après certains auteurs un grand rôle dans la production duvolvulus du colon pelvien. Quand il est fibreux et résistant, il peut, comme j'ai pu m'en assurer, s'opposer, dans une certaine mesure, à ce qu'on amène le colon pelvien dans la plaie abdominale d'un anus iliaque. Enfin il peut forcer le colon à se couder sur lui-même et entraver de cotte façon la perméabilité de l'intestin.

Fossette intersigmoïde (retroeversio hypogastrica sinistra s. inferior sinistra, W Gruber). — f;ii al tirant le colon pelvien et son méso en haut et en avant, on aperçoit presque toujours, sur la face postérieure du mésocolon, au niveau de son bord pariétal ou racine, un orifice qui conduit dans un cul-de-sac séreux: c'est l'orifice d'entrée de la fossette intersigmoïde. Gelle-ci est presque constante : 70 0/0 (60 0/0 W. Gruber, 02 0/0 Trêves, 84 à 85 0/0 Waldcyer). — Son orifice occupe l'angle formé par les deux segments du bord pariétal du mésocolon pelvien : il siège sur le bord interne du psoas devant l'artère iliaque primitive gauche ou devant le point où celle-ci se bifurque, au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche. Arrondi ou ovalaire, il est de largeur variable : le plus souvent, il admet la dernière phalange de l'index, quelquefois celle du pouce et même trois doigts (1 pouce de haut sur 2 pouces de large, Waldcyer). En haut et en avant, à droite et à gauche, il est limité par le mésocolon dans l'épaisseur duquel cheminent les trois artères sigmoïdes, qui entourent l'orifice. En bas ou en arrière, il est limité par le péritoine pariétal, derrière lequel glisse l'artère iliaque primitive ou ses branches et l'uretère gauche. Souvent le feuillet pêritoni''al est soulevé à ce niveau en un pli, plus ou moins saillant, falciforme (Engel, Gruber, Waldcyer, etc.), qui rétrécit l'orifice. Ce pli peut être exagéré par des tractions exercées sur le mi''socolon ; cela surtout chez les nouveau-nés et les enfants, chez lesquels le péritoine pariétal est très mobile. — Cet orifice donne accès dans une fossette très profonde, véritable canal ou tunnel, insinué entre le raésocolon pelvien et le

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péritoine pariétal. Ce canal, infundibuliforme ou en entonnoir, plus large à son entrée, présente une longueur variable de 3 à 10 cm. (1 à 1 1/2 pouce, Trêves). Il longe le bord interne du psoas et l'artère iliaque, primitive gauche. Son fond s'arrête le plus souvent au niveau de la bifurcation de l'aorte, contre la portion horizontale ou prévasculaire du duodénum. Quelquefois, il va plus loin et peut atteindre le corps du pancréas (Engel, Brœsike, Rogie). Sa paroi antérieure ou supérieure est formée par les deux feuillets du mésocolon pelvien entre lesquels cheminent les vaisseaux sigmoïdes; sa paroi postérieure, profonde ou inférieure, est formée par le péritoine pariétal sous lequel chemine l'uretère gauche. — En dedans, la fossette est limitée par la réilexion du feuillet postérieur ou profond du mésocolon pelvien dans le feuillet péritonéal pariétal ; en dehors, par l'accolement du même feuillet du mésocolon avec le péritoine pariétal.

Hensing, "W. Gruber signalent des fossettes à deux branches avec orifice unique. — W. Gruber, AValdeyer décrivent des fossettes doubles. — Brœsike a vu, dans un cas, quatre

A. sigm. droite Colon pelvien

A. sigmoide moyenne

Colon pelvien

Colon iliaque

Fossette intersig.

Bepli pariétocol.

A. hypogastrique

Art. V iliaq. cxt.

Urétère g.

Rectum Péritoine Ampoule rectale

Fig. 149. — Fossette intersigmo'ide.

Le colon a été renversé en haut et en arrière, de façon â montrer la face postérieure du mésocolon pelvien et l'orifice de la fossette intersifcmoide. Le bassin a été largement ouvert par une section frontale passant par le centre des cavités cotyloïdes. Le péritoine a été Incisé au fond du cul-de-sac recto-vésical (adulte).

fossettes séparées pfr des ponts séreux. — Dans quelques casj'ai trouvé, au lieu de la fossette intersigmoïde type, une autre fossette qui en dilTère notablement. Son orifice très large (4 à 5 cm.) est situé sur le bord interne du psoas, à une certaine distance en avant de la symphyse sacro-iliaque gauche, au niveau du détroit supérieur. Ovalaire, allongé d'avant en arrière, il est limité : en haut par le segment gauche du bord pariétal du mésocolon pelvien (racine secondaire) ; en bas; par le péritoine pariétal. La fossette elle-même occupe une grande partie de la fosse iliaque gauche. Elle s'insinue entre une partie du mésocolon iliaque qui n'est pas soudée à la paroi iliaque et le péritoine pariétal iliaque.

Tous les auteurs avaient avancé que la fossette intersigmoïde se trouve entre les deux feuillets du niésocolon de l'anse sigmoïde (Trcitz, Waldeyer, Trêves, etc.). Toldt (1879) a ilémonlré que, chez l'embryon, la fossette se forme non pas entre les deux feuillets du méso.

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mais bien entre celui-ci et le péritoine pariétal. J'ai été' le premier à prouver l'exactitude du fait avancé par cet auteur, cliez l'adulte (loc. cit.. 18901. Depuis, tous les auteur.s ont accepté celle manière de voir (Brœsike, Rogie). — Sans insister sur les diiïérentes tiiéories qui ont été émises à propos de la genèse de cette l'ossette (Treitz, Waldeyer), tiié^ories qui n'ont, à l'heure actuelle, qu'un intérêt purement historique, je m'arrêterai sur l'opinion de Toldt qui me parait indiscutable et que j'ai pu vérifier à plusieurs reprises (1890, 1892). La lormation de cette l'ossette est liée à la coalescence ou soudure flu mi''sentère terminal primitif avec le péritoine pariétal. Au commencement du cinquième mois île la vie fœtale, le mé.socolon descendant, c'est-à-dire le mésentère terminal, comme nous l'avons vu, ne peut plus être écarté de la paroi abdominale postérieure jusque vers la ligne médiane ; en elTel, il adhère à gauche et en liaut à côté de la colonne vertébrale, et en partie aussi audevant du pôle supérieur du rein correspondant. De ce point, l'adhérence progresse peu à peu sur la face antérieure du rein et tout d'abord en dehoi'S, de sorte qu'imnK'diatement au-dessous de l'angle splcnique du colon, elle s'étend bientôt jusqu'à l'intestin. — Intérieurement l'adhérence ne s'effectue pas tout à fait d'une façon régulière. Comme le rein constitue une sorte de tubérosité sur la paroi postérieure de la cavité péritonéale, il se forme entre son bord interne et la colonne vertébrale une gouttière longitudinale plus ou moins profonde, en arrière de laquelle se trouve logé l'uretère. Le long de celte gouttière, l'adhérence flu mésocolon descendant (mésentère terminal) fait des progrès beaucoup moins rapides qu'en dehors sur la saillie formée par le rein. Au niveau de cet organe, la coalescence, vers la fin du cinquième mois, a toujours atteint son pôle inférieur, tandis que, à côté de la colonne vertébrale, au niveau de la gouttière précitée, la face postérieure du mésocolon est restée libre jusqu'à la hauteur du duodénum. — Aussi, au-devant do cette gouttière, on trouve toujours le mésocolon libre et intact ; entre ses deux feuillets, se trouvent les ramifications vasculaires ; il passe comme un pont au-dessus de la fossette intersigmoïde et adhère en dehors de celle-ci à la face antérieure du rein (Toldt). — En somme, la fossette intersigmoïde résulte d'un manque d'accolement entre une partie du mésentère terminal et le péritoine pariétal. De la même façon peut s'expliquer la formation de cette fossette atypique que nous avons signalée entre le mésocolon iliaque (partie du mésentère terminal) et le péritoine pariétal de la fosse iliaque. Elle est due aune interruption dans la marche du processus de coalescence qui accole la partie du mésentère terminal, qui appartient au colon iliaque (mésocolon iliaque), au péritoine pariétal. Mais ici la cause même de celte interruption est dilllcile à saisir. — En résumé, la fossette intersigmoïde typique se prolonge non seulement derrière le mésocolon pelvien mais aussi derrière la partie du mésocolon descendant restée libre. La fossette atypique s'engage derrière une partie du mésocolon iliaque, restée libre elle aussi.

L'orilice de la fossette intersigmoïde, dans la situation normale du colon pelvien, est caché par le mésocolon pelvien. Mais, quand l'intestin se redresse dans l'abdomen, il devient libre. Aussi les anses intestinales grêles peuvent s'y engager et constituer une variété de II. rétropéritonéalc : la H. intersigmoïde, très rare et dont j'ai rapporté deux cas seulement (H. internes, etc., 1890).