V. sous-clan

V\<^. 216. — Coi'pc ."^agittale passant par l'angle de r('uni(.in delà ^•. jugulaire iiilcrne et, do la V. sous-elaviére, en dedans do l'insertion duiri. scalène antérieur (il'aprés Merkel.)

La ligne courbe noire indique la limite du dôme pleural et par conséquent celle du sommet du poumon. La plèvre a été enlevée pour faire voir les organes, vaisseaux et nerfs, qui sont eu rapport avec ce sommet,.

cartilagineuse. Or dans foule celle élendue le |ionmou est non seulement recouvei't ])ar la jtièvre pariélale formant ici la coiqiole ou dôme |)lenral (voir plus loin) mais encore se trouve en rajiport, par l'intermédiaii'e de la séreuse, avec des organes relativement rigides qui obstruent parliellemeiit l'entrée du thorax et l'empêchent de s'élever au delà d'une cerlaine limite (Panseh. Merkel). Ces organes sont, eu prociHlant d'arrière imi avant: les bi'anches les l>Ius infél ieures du plexus bi'achial ; le ganglion cervical inférieur du grand synqiathi- «[ue ; l'origine des artères vertébrale et inh'rcoslale sup. ; l'nrlère sous-clavière : la veine sous-clavière et l'origine de l'arlèi-e niauiniaire inlcriuî. A signalei' en outre l'exisleuce, à gauche, de la tei'uiiuaison du canal (horaciqiie f[ni. s'insinuanl au-devant de la crosse de l'artère sous-clavière, vient déboucher dans la v e i n e s 0 u s - c 1 a v i è r e .

Anatornic IV 'à\*

ORGANES DE LA RESPIRATION

Entre l'artère sous-clavière et la veine de même nom la surface du poumon confine latéralement au tendon du muscle scalène antérieur et là, se surélevant, déborde la cote de 1 cm. à 1,;3 cm. (un travers de doigt). Les mouvements respiratoires, s'accompagnant de déplacements de cet os, ont nécessairement une influence sur l'étendue de cette portion sus-costale.

En somme le trajet de la surface du sommet coïncide sur presque toute sa longueur avec celui de la première côte. Son obliquité est équivalente à celle du demi-arc osseux qui l'encadre et ceci explique comment le poumon est vulnérable en avant et sur les côtés, au-dessus de la clavicule, comment aussi c'est surtout latéralement, en arrière de l'extrémité inférieure du muscle sternocléido-mastoïdien, qu'il est le moins masqué et le plus accessible à l'auscultation et à la percussion.

Reste un dernier point à propos duquel l'accord n'est pas fait entre les anatomistes. Les deux sommets sont-ils à la même hauteur ? llenle, Panscli, j\lerkel ne constatent à cet égard aucune différence appréciable entre le droit et le gauche. Au contraire Ilenle, Luschka, Krause, Braune et Stahel affirment c|ue le sommet du poumon droit est plus élevé que celui du poumon gauche. La différence de niveau atteindrait 4 à 8 mm. selon Henle et Krause ; 5 à 10 mm. d'après Braune et Stahel. La troisièmeet dernière possibilité a été soutenue, car Riidinger prétend que c'est le sommet gauche qui remonte plus haut que le droit.

B. — Base. — La base ou face inférieure des poumons a la forme d'une large demi-lune.

Elle est concave et se moule sur la partie latérale correspondante de la face supérieure du diaphragme qui la sépare:

à droite, du lobe droit du foie; à gauche, du lobe gauche de ce même organe, de la grosse tubérosité de l'estomac et de la rate. De plus dans son ensemble elle est fortement oblique en bas et en arrière. >

Sa situation, par rapport à la paroi du thorax, varie chez le vivant comme celle du diaphragme lui-même suivant l'état d'inspiration ou d'expiration. Elle dilfère en outre à droite et à gauche. Sur le cadavre son poini le plus élevé, c'est-à-dire le sommet de sa voussure est situé, à droite, sur un plan

l'^ig. 217. — Face externe iln poumon rlroit.

POUMONS

liori/.oiital ineiu'' exacleinonl par le liui tl su|ii''iieiir de l'extrémité sleriuile du cartilage de la 4" cùte ; à gauche il est plus bas de toute Li hauteur de ce cartilage (Luschka).

A sa périphérie la hase forui<> eu se rcncoiitraut avec la l'ace externe ou costale une languette d'autant plus aiguë que celte hase est plus excavée et qui se loge dans la gouttière ciiconscrile par le diaphragme d'une part, par la paroi thoraci({ue d'autre part (sinus costo-diaphragnialique).

C. — Face externe (lig. 217 et 2IS). — La face externe ou coslo- verléhrale heaucoup plus ('lendui^ (jue l'inleriie, n''pi)ud aux côtes (|ui, lors(|ne le poumon est hieu gonllé, creusent sur elle des empreintes plus ou uujins mar([U(''es et aux espaces intercostaux; en arrière elle est contigiu"' aux faces latérales des vertèbres et des disipies intervertébraux thoraciques. l'ai avant elle se l'approche plus ou moins de la liL;ue m('Mliane (voir plus loin les rapports du hoi'd an t(''rieur) . Sa longiu'ur dans le sens \ (Miical \'ai-i(> suix .int les points ronsi- (l(''r(''s. ( Test a u uiN'cau d' u ii plan jiassaut par le milieu de la 12'" cùte qu'elle atteint s(jn maximum (l^uschka), j)eu diil'érent d'ailleurs de la hauteur mesurée tout à l'ait en arrière; le long de l;i colonne vertébrale. De là en a\.iul elle d(''croit rapidement jus(|u'à la région antérieure qui est la moins haute (voir description du bord inférieur).

La face externe des pou mous n'est pas continue, mais au contraire interrompue jiar une incisnre profonde, scissure interlobaire, sim])le à gauche, hifurquée à droite, qui s'enfonce jusqu'à leur racine et les décompose ainsi en segments

ou /obes, réunis seulement dans la ])rol'ondeur par du tissu conjonctif, des vaisseaux et un repli de la jdèvre. La scissure interlobaire, dont nous étudierons ultérieurement les rair|)orts avec la ])aroi thoracique, commence en arrière à environ 0 cm. au-dessous du j)oint culminant du sommet, puis se dirige en bas et eu avant et vient se terminer habituellement au-dessus de l'angle anléro-inférienr, au-dessus de la base ])ar conséquent, quelquefois en arrière de cet angle sur le bord inférieur. A droite, cette scissure, après un certain trajet,

I''ig. 218. — Face cxlcrne tlu pouaiou i;auclio.

ORGANES DE LA RESPIRATION

au niveau de sa partie moyenne environ, émet une branche qui se dirige en avant et un peu obliquement en haut et se termine sur le bord antérieur. De ce côté il existe donc en réalité deux scissures, l'une, grande scissure, scissure oblique ou inférieure, répond à la scissure du côté gauche, l'autre, petite scissure, scissure horizontale ou supérieure, est propre au poumon droit.

Le poumon gauche par suite se trouve partagé en deux lobes, supérieur et inférieur ; le poumon droit en trois lobes, supérieur, moyenet inférieur. [Pour la comparaison de ces lobes voir plus loin.)

1). — Face interne (fig. 219 et 220). — La face interne est caractérisée par la présence du bile. Dans ses 2/3 antérieurs elle est excavée, et se moule

Lig. d. pou.

Fig. 219. — Face interne du poumon droit.

Sur cette pièce le hile .se prolongeait en bas plus loin que d'haljitude (voir fig. 220) et par suite la disposition du ligament du poumon est anormale.

sur le cœur (fosse cardiaque). La situation oblique vers la gauche de ce viscère fait que la fosse cardiaque est beaucoup plus profonde à gauche qu'à droite.

Au-dessus et en arrière de la surface cardiaque se trouve le hiie, c'est-à-dire l'endroit par où pénètrent dans l'intérieur du poumon les éléments de son pédicule : bronches et vaisseaux bronchiques; vaisseaux pulmonaires, artères et

POUMONS

veines ; lymphatiques et nerfs. Celte région, qui occupe à peu près les 2/3 inférieurs de la hauteur totale de la face interne présente une conflguration quelque peu diiîérente à droite et à gauche (Luschka). A gauche elle a la forme d'une raquette haute de 8 à 9 cm. dont la partie supérieure convexe mesure environ 5 cm. de largeur, tandis que la partie inférieure effilée ne dépasse pas 2 cm. Le lobe supérieur en constitue les 2/3 supérieurs ; le lobe inférieur le dernier tiers.

A droite le hile est plus large, un ]ieu moins haut et rectangulaire. Son ex-

Art. pulm.

rironche

Ganij.lijmph.

Bord, post.

Vein. pulm.

Lig. il. pou.

Fig. 220. — Face interne du poumon gauche.

trémité inférieure se prolonge également vers le bas par un interstice étroit, parfois linéaire, le long dm]uel s'adossent deux feuillets pleuraux pour donner naissance au ligament pulmonaire. Les trois lobes du poumon droit, surtoutle supérieur et le moyen, prennent part à sa formation.

Les organes qui s'enfoncent dans le hile sont groupés les uns derrière les autres. Les bronches sont situées tout à fait en arrière et s'étendent jusqu'au niveau le plus élevé. En avant d'elles se trouvent les branches de division de l'artère pulmonaire et au-dessous de celles-ci les veines pulmonaires. Généralement quekjiies branches veineuses recouvrent en avant dans une étendue jjIus

ORGANES DE LA HESPIRATION

ou moins considérable, le plan artériel. Les artères bronchiques et les nerfs pulmonaires occupent la partie la plusreculée du hile. Les lymphatiques, vaisseaux et ganglions, sont répandus dans les intervalles des troncs vasculaires. Quelques ganglions sont même plus ou moins enchâssés dans le parenchyme pulmonaire. Enfin du tissu cellulaire graisseux comble tous les interstices de ces organes et la plèvre, en se réfléchissant du médiastin sur le poumon, leur fournit une gaine commune.

Par rapport à laçage thoracique le hile est compris en arrière entre un plan horizontal passant par la 4" côte et qui répond à son bord supérieur et un deuxième plan mené par le bord inférieur de la ô*' côte (Gerlach).

Les autres détails qu'oflVe la face interne du poumon serésumenten des empreintes que creusent à sa surface les diiîérents organes contenus dans le médiastin. C'est ainsi que la région située au-dessus du hile et de la fosse cardiaque,quiconstitue presque entièrement la face internedu sommet, estparcourue par la gouttière oblique en haut et en arrière de l'artère sous-clavière. Adroite, en avant de cette gouttière, il en existe une autre, moins profonde et plus largequirépond autronc veineuxbrachio-céphalique droit. A droite également la partie supérieure de la face interne est en rapport avec la veine cave supérieure, tandis qu'à gauche elle entre en relation avec la crosse de l'aorte. Des deux côtés elle recouvre eu outre, dans une étendue variable, le thymus ou, chez l'adulte, les vestiges de cet organe.

Au-dessous du hile on remarque à droite l'empreinte courte et large delà portion sus-dia|)hragmatique de la veine cave inférieure. Immédiatement en arrière de lui s'étend une autre gouttière verticale destinée à loger, à droite, la grande veine azygos ; à gauche, l'aorte thoracique. La gouttière de droite est souvent à peine visible.

E. — Bord antérieur. — Formé par l'union de la face costale avec la face médiastine, le bord antérieur du pou mon est mince, légèrement ondulé et présente fréquemment, surtout dans sa partie inférieure, de petites'incisures. A droite, il décrit dans son ensemble une courbe allongée, àconvexité interne ; à gauche, sa direction est plus irrégulière parce qu'il s'échancre fortement au-devant du cœur. Cette incisure cardiaque est plus ou moins profonde et offre dans ses contours une configuration très variable suivant les sujets. Lorsqu'elle est très accusée l'angle antéro-inférieur du poumon se détachesous la forme d'une languette qui s'enroule au-devant de la pointe du cœur (lobe inférieur accessoire, lingula).

F. — Bord postérieur. — La plupart des auteurs considèrent comme bord postérieur la partie fortement convexe des poumons qui est logée dans la gouttière coslo-vertébrale, tout en reconnaissant que sa largeur devrait plutôt lafaire regarder comme une face et qu'elle se continue sans ligne de démarcation avec la face externe proprement dite ou costale. C'est pourquoi avec Luschka, rienle, Pansch, nous ne l'avons pas séparée de celle-ci. Le véritable bord postérieur répond à l'union de la face médiastine avec la face costo-verlébrale. Par sa situation et sa direction, il coïncide doncavec laligne suivant laquelle le feuillet séreux du médiastin atteint la colonne vertébrale. Or, cette ligne correspond à la rencontre des faces latérales et des faces antérieures des vertèbres

POUMONS 487

thoraci([ues. Sur le pouinoii le bord jiostérieur se trouve immédiatement en arrière du hile et se présente sous l'aspect d'une crête surtout prononcée dans sa parlie supérieure ipii s'élève le lon^- de la face interne du sommet et fait saillie en arrière de la gouttière de l'artère sous-clavière. Jmi bas, cette crôle s'atténue de plus en plus en arrière de l'insertion du ligament pulmonaire et n'atteint même généi'aleiiK^n t ]i;(s le bord inIV'rieur du poumon.

0. — Bord inférieur. — Le bord inféi'ieur se décompose en deux segments. L'un, cxtci'ne. résulte de la réunion de la face costo-verlébrale axccla face inférieure ; l'autre, interne, de la i'('nc(Milre de c(dle dernière a\ ee la face médiastine. Le segment externe est, mince, plus ou moins, selon le d(^gré de gonlliuiient du poumon, convexe comme la face costo-vertébrale elle-même et s'insinue dans le sinus costo-dia|diragmatique. Le segment interne moins aigu et |)lus court, concave au contraire, suit exactement la, ligne d'insei'tion du sic iibro-séreux péricardi([ue sur le diaplii-agme. Il i^st constitué h gaucbe par les lobes inférieur et supérieur, notamment par la languette inférieure du lolie su|iéi'ieur dont il a été question |ilus liant ; à dioitc |iar le boi'd interne des lohcs moven et inférieur.