II. — Tot'OGP.APiiii': Tnor..u'.o-i>ui,MO>Air>i

Parmi tontes les ([uestions de topographie viscérale celle qui a pour objet la .situation et la délimitation des poumons ]iar iap])ort aux parois llioraciques est certaiDenii'ul. au point de \ ue |nati(pii', l'une des jdus inqiurlantes. C'est aussi l'une des plus difficiles à préciser, à cause de la v ariabilité de cette situation. De plus l'étude du cadavre ne saurait ici donner de résultats utiles qu'à la condition de rétablir artiliciellement les poumons, par insufilalnni du aiili'ement, dairs des comlitiDUs aussi comparables rpu' j)ossibie à ccdies de l'état \ i\ant. On ne doit pas négliger enfin l'examen du vivant |)ar la percussion etl'auscultation.

Le poumon n'est accessilile à l'expImMlion ipie par son sommet et par toute l'étendue de sa face externe qui corres|i(ind aux C(jles. (Je sont les limites de ces régions qu'il s'agit de déterminer.

Lu ce ([ui concerne le sommet . le lecteur Nnudra bien se rep(u ter à ce que nous en avons dit précédemment,, l^ajipelons seulement qu'en arrière il ne (bipasse pas le eol de la 1" côte et que ce point répond au ni\cau de ra|iopli\ se épineuse de la \"' \-.dm"sal(^; f|n"en asanl et sur les c('ili''s sa surface s'incline dans le sens de la cote en se bondiani légèrement de façon à dé|iassei' la jiartie moN'enne de celle-ci d'en\ iron un lra\'ei's ile doigt.

La face costale est délimitée par le bord antérieur et par le segment externe du bord inférieur. Or ces bords glissent, ptuidant les dilTérenles phases de la respiratimi, sur la paroi thoi'aei(pie et se déplac(Mil dans des prcqiori ions vai'iables suivant le degré d'anqdialimi ou de resserrement du ])oumon. Il faut donc consi(lér(M' l(Mir situation dans un état moyen tel que celui d'une resjiiratiou tran- (piille et dans les états extrêmes d'inspiration et d'(>xpira1 ion . Lors d'une r(>spiratiun paisible il y a évidemment encore déplacement du poumon, mais l'écart entre la |)Osilion inspiratoire et la jiosition expiraloire. quoique appréciable à la |)ercussion. est d'assez peu d'iuqi(M t,'inÇ(^ (environ I cm. |ioiu' le bord inl'erieur'i ponr qn'i.in |misse je négliger.

Bord antérieur. — Ce bord fait suite à la surface antérieure convexe du sommet. Ses rapports avec la cage thoracique sont différents à droite et à gauche et varient également suivant les individus dans la même mesure que la limite antérieure de la plèvre avec laquelle il coïncide presque exactement ou même tout à fait (Liischka, Pansch, Merkel). Habituellement voici quel est son trajet:

A sou origine, il est en arrière de l'articulation sterno-claviculaii'e. Puis il

Fig. 221. — Limites des poumons (en bleu) et des plèvres (en rouge). — Etat moyen. Vue antérieure (imité de Merkel).

descend, en décrivant une légère convexité, obliquement en dedans, derrière la poignée du sternum et atteint le milieu d'une ligne qui unirait les bords inférieurs des extrémités antérieures des cartilages de la 2" paire costale (Luscbka). Jusque-là la symétrie est à peu près complète.

Le bord antérieur droit dépasse alors un peu la ligne médiane, se place à gauche par conséquent, devient vertical et suit la face postérieure du sternum jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la 4« ou de la 5° côte droite. Il s'incline ensuite à droite et gagne la face postérieure de l'extrémité sternale de

POUMONS

la G' càtp, ou iiièiiic (|iiol([iiof()is de \;\ 1' pour se coiilinuei' <ï ce niveau avec l'origine aiilérieure du bord inférieur.

Le bord r/auclie demeure parallèle au boitl di'Oit, eu arriére du sternum a gauche de la ligue nuMliaue ou le long du buril gauche de cet os (ligue slei'uale gauche), à [)arlir de la ligne f[ui unil les extrémités anlérieiires des deuxièmes côtes et jus(]u'à la hauteur de rinserlion sternale de la 4*^ cote gauche. Il n'eu est sé])aré (|iie |)ar un interstice éti'oil rejirésenlant le m(''diastin anlérieui'.

I^iï commence l'échancrure cardia(juc. Le bord antérieur se dirige obliquement en deh(jrs à la face postérieure du cartilage de la 4^ côte, puis s'incurvien bas, à peu |)rès dans la ligne parasternale. croise le cartilage de la li"" cote (il environ cm. du bord gauche du slernum) et rejoint l'extrémité antérieure du bord inférieur en arrière du cartilage de la 6" côte, à une distance j)lus ou moins considéi'oble du slernum, suivant le dévelopjienien t de la languette inférieure du lobe supérieur gauche.

L'échancrure cardiaque démasque donc à gauche une partie du cartilage de la i'' côte etson bord inférieur ; la moitié interne, ou même davantage, ducartilage de la o côte, enfin le tiers interne ou plus, du cartilage de la Il ne

Anatomii- iv 32

ORGANES DE LA RESPIRATION

faut pas oublier d'ailleurs que la forme et Tétendue de i'incisure cardiaque sont très variables et que, par suite, ces douno-es ne peuvent ôtre qu'approximatives, ce qui en restreint considérablement la valeur pratique.

Au niveau de l'échancrure cardiaque la limite du poumon ne correspond pas à la limite antérieure de la plèvre. Celle-ci la dépasse, de telle sorte qu'il existe à cet endroit un espace pleural disponible, le sinus précardiaque dans lequel le poumon s'insinue lors des mouvements respiratoires, sans jamais du reste le remplir complètement.

Bord inférieur. — Le bord inférieur du poumon ne répond pas à la limite inférieure de la plèvre.

A droite il commence en arrière de l'exlréinilé sternale du cartilage de la 6'' côte ; à gauche, plus en debors, dans la ligne j)arasternale sur le bord suj)érieurdu 1/3 externe du cartilage de la 6*" côte. De là ils se dirigent tous deux en bas et en debors, croisent la (i*^ cijte k l'un on de l'os et du cartilage puis,

décrivant une légère courbure, des côtes de plus en plus inférieures : le bord inférieur de la 7" dans la ligne axillaire, la 9'^ dans la ligne scapulaire. Ils atteignent enfin la ll'^côteet lastiivenl jusqu'à son extrémité vertébrale (point de rej)ère extérieur: sommet de l'apopbyse épineuse de la 10'' v. dorsale).

Le point leplusdéclive de la courbe du bord inférieur est situé latéralement entre la ligne axillaire et la ligne scapulaire. Ajoutons en lin que si, pour la plui)3rt des auteurs, les bordsinl'érienrs des deux poumons sont parfaitemenls ymétriques, pour quelques-uns (Sappey, Panscb, plus récemment .loessel, Ilermann et Rûdel) celui du poumon gauche descend un peu plus bas.

dans les lignes axillaire et sca])ulaire, que celui du ]»oumon droit.

Déplacements des poumons. — Sous l'influence des mouvements respiratoires les poumons se gonflent et se resserrent alternativement. Leur surface glisse, par l'intermédiaire des feuillets de la séreuse pleurale, sur les parois Ihoraciques et leurs limites se déplacent dans une proportion qui dépend de

Fis. 223.

— Limites ilus poumons el de la plèvre. Vue latérale droite (imité de Merkel).

POUMONS

rintensité de ces inoiiveiiuMils. On coniprciiil ([iio la (■(inditiuii ('sseiilicll(> à la réalisation de ces déplacements soit l'existence d'un espace tout ])rêt à recevoir le poumon lors de sa distension et que, d'autre part, le (I(''|)lacement se fera surtout dans le sens même de l'agrandissement de la cavilé tlioracique. Certaines régions restent fixes ou, en raison de leurs connexions spéciales, no subissent |)our ainsi dire aucun changement ni dans leur situation ni dans leur configuration. C'est le cas [lour la région du liile ; pour le sommet qui. enlour»' |)ar la première côte [)eu mobile, remplit pxacleuKMit le dùmc pleural et peut à peine s'élever, em|)èché (pi'il en est par les organes qui le recouvrent. Le dé])lacement des poumons atteint sa ])lus grande amplitude vers le bas, car les modilications de la capacité du (borax dé|)endent suriout (les \ari;itions de son diamètre \ertical. et c'est en bas également qu(! les limites de la plèvre dépassent beaucoup celles qu'occupe le bord iulV'rieurdu j)oumon dans les condi Lions ordinaires. L'es|)ace pleural s'étend sur tout le pourtour du diaphragme entre ce muscle et la paroi thoracique, constituant le simis pleural ou sinus costo-diaphragmatique (ou ]diréiiico-eostal, espacecnni- |il('mentaii(' ou de réserve).

Ihins ce sinus se joue pour ainsi dire le bord inl'érieui- du poumon f[ui s'y enfonce lors de l'ampliatmn i ns|)iratoire et le (piitle pendant la phase expira- pig. 224. Limites îles poumons et de la plèvre, tdire. Les bords antérieurs Vue latérale gauche (imité île Merkel).

ciiïncideni, avdus-nous dil,

a\ec les limites antérieures de la plèvre, sauf en une région (jui corresj)ond à l'incisure car-diaque. l<]n cet endroit seulement le bord antéiienr du poumon gauche |Miui ia se (l(''|)lacer dans les deux sens, l'artont ailleurs il ne lui sera permis (pu- de s'écartei' t'u dehors de ses limites ordinaires, jjeudant l'expiiation. Kn l'c'alité le déplacement est insignillant, sauf au niveau de l'échancrure eardiaque dont li> fond, dans l'état d'expiration extrême, est distant du bord gauche du sternum de 3 à 4 cm., tandis que dans l'inspiration il n'en est plus éloigné que de \") à 2 cm. Le sinus précardiaque n'est en tout cas jamais rempli.

Quant au bord inférieur ses changements de position sont beaucoup plus importants à connaître et faciles à apprécier par la percussion. Ils varient sui-

ORGANES DR LA RESPIRATION

\ant le point considéré et atteignent leur maximum latéralement dans la région des lignes axillaire et scapnlaire. Pendant une inspiration profonde le bord inférieur atteint, selon Gerlach : dans la ligne sternale le bord inférieur de la 6" côte ; dans la ligne parasternale, le bord supérieur de la T*' ; dans la ligne niamillaire, la côte ; dans la ligne axillaire, le bord inférieur de la 9° et dans la ligne scapuiaire le bord supérieur de la 1 1''. Exprimés en chiffres ces déplacements donnent, en partant de l'état moyen décrit précédemment : 1,5 cm. à 2 cm. dans la ligne parasternale (droite) ; 2 à 3 cm. dans la ligne niamillaire (droite) ; 3 à 4 cm. dans la ligne axillaire (à droite comme à gauche) et 2 cm. dans la ligne scapuiaire (Weill) ; contre la colonne vertébrale jusqu'à 3 cm. (iMchhorst). Jamais, même dans les inspirations les plus profondes et sauf les cas signalés plus loin, les sinus pleuraux ne sont entièrement remplis. liasse déclare que jamais la limite inférieure du poumon, dans la ligne axillaire, ne descend plus bas ([u'à une distance de 7 à ij.ij cm. au-dessus du rebord costal. Pratiquement cette formule est bonne à retenir.

Ces déplacements sont ceux qu'on observe (juand le thorax est vertical, le sujet étant deboutou assis. Dans le décubitus dorsal les poumons descendraient plus bas, de 1 à 2 cm. d'après Gerhardt; plus bas encore, de 3 à 4 cm., dans le décubitus latéral el du côté opposé à celui qui repose. Dans cette dernière position une profonde inspiration pourrait même remplir complètement lésions pleural .

Variations de la situation des poumons suivant l'âge. — L'âge a une inlluence essentielle sur la situation des limites inférieures des poumons. Chez l'enfant elles sont plus élevées que chez l'adulte et plus chez celui-ci que chez le vieillard.

Ainsi, d'après C. Schmidt(cité par Merkel) chez l'enfant, dans les dix premières années, le bord inférieur répond, dans la ligne mamillaire, au 5*' espace intercostal. De 10 à 40 ans on le trouve à la hauteur de la 6" côte ou, plus rarement, dans le 6*^ espace intercostal. En arrière la limite est de 2 à 4 cm. plus basse qu'en avant. A partir de 40 ans le bord inférieur est situé (toujours au niveau de la ligne mamillaire) dans le espace ou derrière la 7" côte. La limite postérieure s'est encore abaissée et se trouve à 5 ou 9 cm. au-dessous de la limite antérieure.

La situation des poumons chez l'enfant a été étudiée spécialement par Sahli, Rirch-ITirschfeld, Ribemont, Symington, Ballantyne, Mettenheimer. Chez le nouveau-né qui n'a pas respiré ces organes sontrejelés dans la partie postérolatérale de la cavité thoracique laissant à découvert en avant le thymus et le cœur. Déjà cependant le poumon droit se rapproche un peu plus que le gauche du sternum. Leur sommet déborde un plan horizontal mené par le bord supérieur de la poignée du sternum de 3 à 5 mm. En arrière ils descendentgénéralement jusqu'à la 10'' côte (Mettenheimer).

A la naissance et dès que l'enfant commence à respirer le jioumon se gonfle et se déplisse, mais d'une façon progressive (Dorhn) car le thorax ne saurait s'agrandir brusquement, d'un seul coup, pour répondre à un changement de volume trop considérable et ne s'adapte, grâce à son élasticité, aux nouvelles dimensions des organes qu'il renferme, qu'au bout de quelques jours. Le pou-

POUMONS

mon JioiL fospirc j)liis d'il cl plus énorgiiiueineul que le t;iiuclie (Ilusclike. lîocliiliilek), à cause de la direcliou, plus favorable à la pénétration de l'air, de la bronche droite; son bord anlérieur gagne le sternum et même s'avance sur sa face postérieure. Le bord antérieur du poumon gauche se rapj)roclu' moins de la ligne médiane, géné qu'il est par la présence du creur. Les sommets s'élèvent de 3 à (S mm. au-dessus du plan horizontal ({ui rase le bord supérieur du sternum (Metteiiheimer). Ouanl aux limites inférieures elles s'abaissentsans toutefois atteindre encore, surtout en avant et en arriére, le niveau qu'elles occuperont chez l'adulli'. D'après iiin ii-llii'schfeld et iMetlcnheimer le bord infériiMii-, chez le iidun i'au-n(''. H'pDnil : dans la ligne mamillaire à. la G'' cote (bord sujjéi'ieur, selon Sahli) et même au '.Y' espace (C. SchmidI) ; dans la ligne axillaire à la 7''; dans la ligne scapulaire à la U' ; et en arrière à la (apophyse épineuse de la I l' v. dorsale, d'après Sahli).

Plusieurs auteurs ont trouvé (|ue. chez l'enfant, comme on l'a dit à pioposde l'adulte, le poumon gauche descend un peu plusbas, de2 à i- mm., ({ue le droit (Sahli, Symington, Mettenheimer).

A partir des premières années de la vie et jusqu'à la vieillesse les limites inférieures du ])oumon tendent à devenir de plus en plus basses. A cet égard les indications données par SchmidI. ([uoique ne concordant pas enlièr(Mnent dans le détail avec les mensurations ()ubliées par d'autres analnmisles^ sont instructives (Voir plus haul).

Situation des scissures interlobaires. — Xous avons dit jjnM edcmmeni

q ne normalemen I \q poumon dniil pri'seniait deux scissures (ou, cei[ui revient au même, une scissure bifur(|uée) ([ui le décomposent en trois lobes et le poumon gauche une seuleuu^nt (|ui le |)artage en deux lobes. La situation de ces scissures par rapport à la |(ai(ii (h(>raci(|ue est très \ariabie d'un sujetà l'autre et rien ne permet de la déterminer sur le vivant d'une façon absolument précise. Il faut donc se contenter d'une approximation, d'ailleurs suflisante dans la majorité des cas.

A (jauchc la scissure commence en arriére à environ 6 cm. au-dessous du |)iiint culminant du sommet, c'est-à-dire au niveaudela .3'' côte ou du 3'' espace intercostal (Merkel). line ligne qui r(''unit ra])ophyse é|)ineuse de la 3'' v. dorsale avec la racine de l'épine de l'omoplate sur le bord spinal de cet os, les bras pendant le long du corps, indiquerait assez exactement le li'ajet de sa portion initiale (Merkel) .

De là la scissure se dirige obliquement en dehors et en bassons l'omoplate et vient aboutir dans la ligne mamillaire au .voisinage de l'extrémité antérieure de la G'' cote osseuse, soit un peu au-dessus dans le espace, soit un peu audessous dans le 6''. Rochard a constaté souvent que cette scissure commence en arrière plus bas, au niveau de lai' cote ou même du 4° espace, quelquefois plus bas encore (dans un cas à la hauteur du G'' espace). Il a remarqué, en outre, ([n'en avant elle pouvait se terminer ou bien |jlus haut ( jusqu'au 4'' espace) ou bien plus bas (jusqu'à la 7"' cote).

A droite la scissure principale ou inférieure prendrait naissance en arrière, selon Merkel, au même niveau qu'à droite. Les mensurations de Rochard prouvent cependant que son point de départ répond plus souvent au 4'' espace ou à

ORGANES DE LA RESPIRATION

la 5'^ cùte, c'est-à-dire est moins élevé que celui de la scissure gauche. Rochard l'a même vu descendre j iisqu'à la 7^ cùte. En avant elle aboutit à l'extrémilé antérieure du o= espace, sur le bord supérieur du cartilage de la 6' cùte ou en arrière de celui-ci. — La scissure droite horizon laie ou supérieure se détache de la précédente ordinairement dans la ligne a.xillaire à la hauteur du espace ou de la 4*^ côle. En avant elle aboutit dans la majorité des cas à l'extrémité antérieure du 3'^ espace. Sa direction est donc légèrement oblique en haut et en avant, souvent presque horizontale.

Grâce à ces données on voit dans quelles limites les différents lobes du poumon sont, chez le vivant, accessibles à l'exploration. Dans la pratique on peut se guider, d'après Merkel, sur les bases suivantes.

En arrière toute la partie du poumon située au-dessus de la racine de l'épine de romoplate (les, bras pendant le long du corps) appartient au lobe supérieur; toute la partie située au-dessous, au lobe inférieur. En avant à gauche le lobe supéi'ieur seul est accessible; à droite le lobe supérieur s'étend depuis le sommet jusqu'à la 4"-' cùte (un travers de doigt au-dessous du mamelon , chez l"honi:ne) ; le lobe moyen, depuis cet os jus([u'en bas. Le lobe inférieur n'est pxplorabîe en avant ni d'un côté ni de l'autre. Latéralement la 4"^ cùte, dans la ligne nxillaire, peut servir de point de repère, du reste très incertain. Elle sépare à gauche le lobe supérieur situé en avant et au-dessus, du lobe inférieur qui s'étend en arrière et au-dessous. A droite c'est à peu près à partir de son niveau que commence le lobe moyen.