UNION DE LA CLAVICULE AVEC L'OMOPLATE

Les deux os de la ceinture tlioracique sont unis : 1° par une véritable articulation, Varticiilation acromio-claviculaïre ; — 2" par un appareil ligamenteux qui unit ù distance l'apophyse coracoïde à l'extrémité extei'ne de la clavicule, les ligaments coraeo-cla eicidai res .

ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

C'est une arthrodie. La forme, l'étendue de ses surfaces et le développement de son appareil ligamenteux présentent quelques variétés.

Surfaces articulaires. — La clavicule et l'acromion entrent en contact par une facette ovalaire, à grand axe antéro-postérieur. La facette clavicidaire regarde en dehors et en bas ; elle est taillée en biseau aux dépens de la face inférieure de l'os ; \à facette acromiale regarde en dedans et en haut ; la clavicide repose donc sur V acroniïon ; aussi les luxations en haut de la clavicule sontelles plus fréquentes.

Ces deux facettes sont revêtues d'une couche de fibro-carlilage ; la surface de

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ce revêtement d'ordinaire rugueuse, inégale, villeuse, prend dans quelques cas très rares l'aspect lisse et luisant d'un véritable cartilage articulaire.

Appareil ligamenteux. — Les surfaces articulaires sont unies par une capsule fibreuse, qui ne s'insère point immédiatement sur le pourtour du revêtement fibro-cartilagineux, mais à quelques millimètres au delà. Plus lâche que dans la plupart des arthrodies, cette capsule est renforcée en haut et en arrière.

Fig. 489. — Union de la clavicule avec l'omoplate, vue postérieure.

Le ligament acromio-elaviculaire supérieur est formé de fibres s'étendant transversalement de la face supérieure de la clavicule à la face supérieure de l'acromion ; des rugosités indiquent sur les deux os ses points d'insertion. Il forme une couche résistante, épaisse de 2à4mm., dont les fibres postérieures sontfjlus fortes que les antérieures. Pour le bien voir, il faut disséquer avec soin les fibres tendineuses qui vont du trapèze au deltoïde et adhèrent fortement au ligament.

On décrit un autre faisceau de renforcement sous le nom de ligament acromio-elaviculaire inférieur ; à vrai dire, cette partie de la capsule, loin d'être renforcée, ne forme même pas une couche continue ; par les interstices de ses faisceaux épars s'engagent de petits lobules graisseux et des culs-de-sac synoviaux. J'ai observé en ce point un ganglion d'origine synoviale.

Fibro-cartilage interarticulaire. — Les facettes claviculaire et acromiale en contact par leur moitié inférieure sont souvent séparées dans leur moitié supérieure par une lamelle fibro-cartilagineuse. Ce fibro-cartilage, signalé par

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Winslow (1732), puis par Weitbroclit (1742), peut se présenter sous des aspects très divers : tantôt c'est une simple lamelle prismatique qui se détache du revêtement fibro-cartilagineux de la facette claviculaire, et descend en s'amincissant dans l'intérieur de l'articulation ; tantôt c'est une sorte de bourrelet saillant sur la face articulaire de la capsule et pénétrant de 1 ou 2 mm., dans l'interligne articulaire ; enfin, dans des castrés rares, c'est un véritable ménisque fibrocartilagineux, occupant toute la hauteur de l'articulation, et divisant la cavité articulaire en deux chambres, qui peuvent rester séparées, ou communiquer par un trou creusé dans le centre du ménisque. Ce dernier cas est le plus rare : Gruber l'a rencontré seulement trois fois sur 400 cas ; je l'ai pour ma part vu deux fois sur environ 200 cas.

Synoviale. — Une synoviale revêt la face articulaire du manchon fibreux, et s'avance jusqu'au pourtour des surfaces cartilagineuses ; elle offre de nombreuses villosités au niveau de l'interligne. Lorsque le fibro-cartilage est complet, la synoviale est double.

Rapports. — L'arliculation acromio-claviculairij est, on rapport, en avant, avec le deltoïde, on arrière, avec le trapèze; sa face supérieure est sous-cutanée; sa face inférieure répond au ligament acromio-coracoïdien et, plus en arrière, à une couche cellulo-graisseuse qui la sépare du muscle sus-scapulaire.

Vaisseaux et nerfs. — Cette articulation reçoit de fines artérioles de la cervicale transverse et de l'acromio-thoracique. Elle est innervée par la branche sus-acromiale du plexus cervical supcriiciel.

Essai de mécanique articulaire. — Des mouvements do glissement dans tous les sens se passent dans l'articulation acromio-claviculairo. Assez limités en haut et en bas, ces mouvements ont une étendue notable en avant et en arrière; ils sont combinés avec un léger mouvement de rotation et liés à l'ouverture et à la fermeture de l'angle omo-claviculaire. Ils sont limités par la tension des ligaments coraco-claviculaires, à propos desquels je reviendrai sur les mouvements de l'articulation acromio-claviculairo.

Varia. — J'ai vu, quatre ou cinq fois, la clavicule s'unir à l'acromion par deux articulations distinctes, l'une répondant à l'articulation normale, l'autre placée en arrière de celle-ci et généralement moins grande.

On peut encore observer dans cette région une articulation de l'acromion a^ ec l'épine do l'omoplate par persistance de l'os acroraial de Gruber; celte articulation anormale se présente à des degrés divers d'organisation, depuis la synchondrose jusqu'à l'arthrodie. J'ai déjà parlé de cette anomalie |V. Ostéologie, page 137) dont j'ai présenté un bel exemple à la Société anatomique.

LIGAMENTS CORACO-CLAVICULAIRES

D'ordinaire, la clavicule n'entre point en contact avec l'apophyse coraco'i'de ; l'union des deux os se fait au moyen d'un appareil ligamenteux subdivisé en deux parties : le ligament trapézoïde et le ligamenl conoïde (A).

Ligament trapézoïde. — Il unit la face claviculaire de l'apophyse coraco'i'de à la l'ace inférieure de la clavicule.

Le ligament forme une double haie fibreuse, épaisse de 4 à G millimètres, qui s'insère à toute la largeur de la moitié [joslérieure de l'apophyse coracoïde ; de là, il se porte obliquement en haut et en dehors et va se fixera la série de rugosités que j'ai décrite sur la face inférieure de la clavicule (V. Ostéologie, page 125). Entre les deux feuillets du ligament, vers son insertion coraco'i-

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dienne, on trouve constamment une bourse séreuse qui témoigne de l'étendue des mouvements qui se passent entre les deux couches ligamenteuses (B).

Par sa face supérieure, le ligament trapézoïde répond à la clavicule dont il est séparé par un tissu séreux ; par sa face externe, il répond au muscle susépineux dont il est séparé par un feuillet aponévrotique et une masse graisseuse. Son bord antérieur est libre ; le postérieur est séparé du ligament conoïde par un interstice celluleux plus ou moins net.

Ligament conoïde. — Il prend son insertion inférieure sur le tubercule que l'on voit à la base de l'apophyse coracoïde ; de là, il monte presque verticale-

„ , . Lin. conoïde Lin. coracoïdien

Caps. Lig. " ,

acrom.-clav. trapezoïde ;

Lig. acrom.

coracoïdien

Fig. 490. — Union de la clavicule avec l'omoplate, vue antérieure.

ment et s'épanouit en une sorte d'éventail sur un croissant rugueux dont le tubercule, plus saillant, est visible sur le bord postérieur de la clavicule (C).

Le ligament trapézoïde est sur un plan presque sagittal ; le conoïde est dans un plan frontal; en s'unissant par leurs bords correspondants, les deux ligaments ménagent avec la face inférieure de la clavicule une sorte de niche que remplit une masse cellulo graisseuse dont les mouvements sont facilités par une large bourse séreuse. Souvent l'extrémité externe du muscle sous- clavier s'avance dans celte niche (D).

Quelques anatomistes (Bonrgery, Ilenle) décrivent un troisième ligament coraco-claviculaire, le ligament coraco-claviculaire interne. C'est un trousseau fibreux, mince, qui se détache de la face supérieure de l'apophyse coracoïde ; de là, ses faisceaux se dirigent obliquement en haut et en dedans et vont s'in-

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sérer à la clavicule, sur la lèvre autérieure de la gouttière du muscle sous-clavier, où elles se confondent avec l'aponévrose de ce muscle (E).

Essai de mécanique articulaire. — Les ligaments trapézoïde ctconoïde me paraissent en rapport avec la fonction ilo régler les mouvcinonls d'ouverture et de fermeture de l'angle omo-claviculaire.

Lorsque l'épaule est portée en avant, les deux os tendent à se rapprocher : le ligament trapézoïdo se tend et bientôt sa tension limite la fermeture do l'angle omo-claviculaire. Quand l'épaule est portée en arrière, les deux os s'écartent pour mieux embrasser le thorax, le ligament conoide se tciid et sa tension limite l'ouverture de l'angle. Ce rôle des ligaments trapézoïdo et conoïdc est des plus aisés à vérifier : une expérience de contrôle consiste à couper l'un après l'autre chacun des ligaments, l'angle se fermera ou s'ouvrira au delà do ses limites ordinaires, suivant que l'on aura coupé le trapézoïde ou le conoïde.

Lig. Lig. IJf/. Lig.

ao'omio-corac. Irapézoïde couoide corac. clan. int.

Fig. 491. — Ligaments coraco-ciaviculaires, vue antérieure.

Les mouvements de l'angle omo-claviculaire se passent dans l'articulation acromio-clavicidaire, mais il serait inexact de croire que cette articulation en est le centre. Leur centre vrai est à l'insertion des ligaments conoïde et trapézoïde, sur l'apophyse coracoïde.

Si l'on observe ce qui se passe dans l'articulation omo-claviculaire quand l'r'paule est portée en avant, on voit la clavicule glisser, d'avant en arrière, sur la facette acromiale ; l'inverse se passe lorsque l'épaule est portée en arriére.

Quand la clavicule s'abaisse, ces deux ligaments sont relâchés. Ils se tendent quanil la coracoïde s'abaisse, comme dans les fortes tractions sur le membre supérieur ; alors le ligament conoïde, plus tendu que le trapézoïde, apparaît comme un ligament siispenseur de l'omoplate.

Quand une forte pression, exercée par l'intermédiaire du membre supérieur, tend à repousser l'omoplate vers l'axe du corps, si cette pression se fait de dehors en dedans, le ligament trapézoïde est tendu : si la force agit d'avant en arrière, c'est le^ conoïde qui résiste.

Inversement, quand l'épaule tend à être attirée en dehors par une forte traction exercée sur le membre supérieur, le ligament coraco-claviculaire interne est tendu, mais l'action de ce ligament est bien faible ; dans ce cas, ce sont les ligaments de l'articulation sternoclaviculaire qui résistent.

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Varia. — A. — 11 n'ost pas toujours facile de séparer et de limiter exactement les ligaments conoïdc et trapézoïde ; on pourrait, à la rigueur, les considérer comme un ligament unique, s'ils n'avaient des fonctions nettement distinctes.

B. — La botirse séreuse du ligament trapézoïde existe deux fois sur trois; elle mesure 12 à 15 millimètres dans son grand axe, parallèle à celui delà face claviculaire de la coracoïde. Pour la voir, il faut ouvrir l'articulation omo-claviculaire, faire basculer la clavicule en abaissant son extrémité stcrnale ; le ligament trapézoïde est ainsi fortement tendu ; en le coupant trancbe par tranche, près de son insertion coracoïdienno, on ouvrira la iourse séreuse (P. Poirier, la Clavimle et ses articulations, Journ. de l'Anat., niars-avi-il, 1890).

G. — Une bourse séreuse, plus petite que celle du ligament trapézoïde, est placée dans l'épaisseur du ligament conoïde, près do son insertion inférieure. Plus inconstante que la précédente, elle lui est parfois unie.

D. — 3 fois sur 10 environ, le contact s'établit entre la clavicule et l'apophyse coracoïde : une articulation véritable apparaît avec deux facettes articulaires, l'une sur la face inférieure de la clavicule, l'autre au point correspondant de l'apophyse coracoïde ; cette dernière est souvent remplacée par une sorte d'infiltration cartilagineuse du ligament trapézoïde. Il est plus rare de voir la facette claviculaire manquer et être remplacée par une infdtration cartilagineuse de l'insertion claviculaire du sous-clavier; le professeur Panas a noté cette disposition que j'ai aussi rencontrée.

E. — Le développement du ligament coraco-claviculaire interne est des plus variables; parfois il n'est qu'un faisceau renforcé de l'aponévrose clavi-coraco-axillairc. Le plus souvent son insertion coracoïdienno est distincte : elle se fait par deux feuillets entre lesquels pénètre le tendon du petit pectoral. La figure 491 qui montre ce ligament a été faite d'après une pièce appartenant à un cadavre de nègre chez lequel le ligament présentait une très grande résistance.

L'ossification des ligaments conoïde et trapézoïde est loin d'être rare : de nombreux exemples en ont été présentés à la Société anatomiquc par Poirier, Nicolas, etc., etc. — Dans un cas, que j'ai présenté à cette société le 8 juillet 1892, les deux ligaments, complètement ossifiés, avaient gardé leur forme et leurs rapports normaux ; l'ossification très régulière avait ménagé les bourses séreuses qui les séparent; la cla\icule était luxée dans son articulation acromio-claviculaire, qui présentait quelques lésions d'arthrite sèche ; l'omoplate et la clavicule étaient imnmablement réunies par ces jetées osseuses.