UNION DE LA CEINTURE THORACIQUE AVEC LE THORAX

La ceinture tlioracique de cliaque membre supérieur entoure la moilié correspondante du thorax; des deux os qui la composent, l'omoplate reste mobile en totalité, n'étant fixé que |iar des muscles; la clavicule seule s'articule avec le tronc, par V articulation sterno-clavicidaire qui devient ainsi le centre des mouvements du membre supérieur.

ARTICULATION STERNO-CLAVIGULAIRE

L'articulation sterno-clavicnlaire, qui réunit l'extrémité interne de la clavicule à la première pièce du sternum, est une articulation par emboîtement réciproque.

Elle présente des surfaces articulaires qui ne correspondent pas et un fibrocartilage interarticulaire qui rétablit la correspondance (Sappey, Ilenle, Cruveilhier). ,Ie ne partage pas sur ce point l'opinion classique ; après de nombreuses dissections et expériences, dont les résultais ont été exposés dans un travail spécial (P. Poirier, Ja Clavicule et ses articulations, Journ. de l'Anatomie, marsavril 1890), je suis arrivé à la conclusion suivante :

L'articidalion sterno-claviculaire est une arlicidalion j^ar emboîtement

ARTHROLOGIE

réciproque, dont les surfaces se correspondent parfaitement, et dans laquelle la présence d'un ménisque interarticnlaire n'est pomt explicable par la nécessité de rétablir une -non-concordance qui n'existe pas. Nous verrons, en effet, au cours de la description, que la surface claviculaire est surtout convexe, la surface sternale, surtout concave, et que, dans l'ensemble, rarticulation sterno-claviculaire appartient plutôt au genre des énarthroses.

Surfaces articulaires. — L'extrémité interne de la clavicule déborde de tous côtés l'encoche sternale dans laquelle elle est reçue. La surface articulaire, allongée de haut en bas, n'occupe que les deux tiers inférieurs de cette extrémité, et s'étend même de 4 ou 5 mm. sur la face inférieure de l'os: elle présente toujours une convex'ité frontale très marquée, et parfois une concavité sagittale très légère. La facette articulaire est entourée de rugosités qui répondent à l'insertion des ligaments.

Du côté de l'encoche sternale, nous trouvons une facette articulaire, allongée aussi de haut en bas, avec une concavité frontale très nette, et une convexité sagittale très peu marquée (A). La facette claviculaire est plus large que la facette sternale (B).

Une couche de fibro-cartilage, notablement plus épaisse vers le centre, revêt les surfaces articulaires. Ainsi configurées, les surfaces représentent assez bien une articulation par emboîtement réciproque, la convexité de l'une étant reçue dans la concavité de l'autre, et inversement pour les courbures si légères que l'on constate dans le sens sagittal. Abstraction faite de ces dernières on peut comparer l'articulation sterno-claviculaire à une énarthrose.

Appareil ligamenteux. — Le manchon fibreux qui unit les deux os présente des renforcements en haut, en arrière et en avant; on peut donc décrire à cette articulation trois ligaments dits : antérieur, supérieur et postérieur ; en bas, la capsule est mince : toutefois on peut considérer le ligament costo-claviculaire comme un faisceau de renforcement ou ligament inférieur (C). Enfin, un ligament interclaviculaire unit les deux clavicules.

Ligament antérieur. — Il s'insère à la partie antérieure du pourtour de la facette claviculaire; de là il descend sur la face antérieure de l'articulation, pour aller s'insérer au pourtour antérieur de l'encoche sternale; ses faisceaux moyens, presque verticalement descendants, sont les plus forts; souvent leur insertion sternale est indiquée par un tubercule. Le bord supérieur de ce ligament, presque horizontal, se confond avec le ligament supérieur; le bord inférieur, vertical, mince, est séparé du ligament costo-claviculaire, par un interstice celluleuxpar lequel se font des hernies graisseuses ou synoviales pendant les mouvements de l'articulation.

Ligament supérieur. — C'est un trousseau transversal, dont les fibres courtes unissent les rugosités qui suruionteut les facettes articulaires du sternum et de la clavicule; ce ligament est confondu en partie avec le ligament interclaviculaire.

Ligament postérieur . — Il est formé de fibres courtes et fortes unissant transversalement la partie postérieure du pourtour des surfaces articulaires. Ses principaux faisceaux s'insèrent à l'angle postérieur, si saillant, de l'extrémité claviculaire et se tendent fortement quand l'épaule est portée en avant. Il affecte des

ARTICULATIONS DES OS DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

rapports importants avec les muscles sterno-liyoïdien, et sterno-costo-thyroïdien : c'est l'obstacle aux luxations en arrière de la clavicule.

Ligament interclavicidaire. — 11 unit la partie supérieure et postérieure des extrémités internes des clavicules, passant transversalement au-dessus de la fourchette sternale, dont il comble en partie la concavité; son plan continue celui de la face postérieure du sternum. Son bord supérieur, libre, tranchant et concave en haut, est tangible au travers des parties molles lorsqu'on déprime

Lig. antérieur

Lirj. coslo-clattk. \ ^"-l- Fihro-cartilage

Fig. 492. — Articulalion-slcrno clavieulairo, vue antérieure; la gauche a été sectionnée

suivant une coupe frontale.

avec la pulpe de l'index le creux sus-sternal. Son bord inférieur adhère à la fourchette sternale, ménageant avec elle, ou dans l'interstice de ses propres fibres, un ou plusieurs orifices par lesquels s'engagent des vaisseaux.

La face postérieure de ce ligament répond au muscle sterno-costo-thyroïdien, sa face antérieure est recouverte par la peau.

Le développement du ligament inlerclaviculairc est des plus variables : tantôt il est très fort et prend la forme d'un prisme fibreux qui repose par une de ses faces sur la fourchette sternale; tantôt il est faible et formé seulement par une lame fibro-celluleuse allant de l'une à l'autre clavicule. Sa longueur varie comme la distance qui sépare les deux clavicules, de 15 millimètres à 4 centimètres (D).

Fibro-cartilage interarticulaire, — 11 se présente sons des formes et avec des caractères si variables qu'il est impossible de lui assigner un type fixe ; le plus fréquemment, il est, comme l'a vu Sappey, très épais dans sa partie supérieure (4 à j mm.) et mince inféricurement ; plus rarement il est plus épais à la

ARTHROLOGIE

périphérie qu'au centre ofi il peut même être perforé. Vers sa partie inférieure il s'incurve en dehors, suivant la courbure frontale des surfaces articulaires.

Ce ménisque est formé d'un tissu fibro-cartilagineux, dont les faisceaux superficiels sont parallèles aux faces qu'ils revêtent, tandis que les faisceaux profonds s'entrecroisent dans toutes les directions. Vers la périphérie, les cellules cartilagineuses disparaissent et les faisceaux fibreux vont se fixer, partie aux rugosités qui entourent la facette claviculaire, partie à l'appareil ligamenteux de l'articulation ; en bas, elles vont s'attacher assez solidement sur le cartilage de la première côte, se confondant avec les fibres d'un puissant ligament qui unit la première côle au sternum ; mais ses attaches sont surtout claviculaires, elles se font au-dessus de la surface cartilagineuse, sur unehauteurde 4à 6mm,; aussi dans les arrachements ou luxations, le ménisque accompagne-t-il d'ordinaire la clavicule (E),

Ainsi fixé par toute sa périphérie, dans la plupart des cas, à la capsule articulaire ou aux os, le fibro-cartilage divise la cavité articulaire en deux compartiments : l'un interne, ménisco-sternal, l'autre externe, ménisco-claviculaire.

Synoviales. — Au nombre de deux, elles sont complètement séparées quand le fibro-cartilage interarticulaire est complet. Le compartiment externe, ménisco-claviculaire, est j)lus grand que l'interne ; sa synoviale se prolonge entre la clavicule et le premier cartilage costal, jusqu'au ligament costo-claviculaire (V. articulation costo-claviculaire); elle est plus lâche que l'interne, disposition qui permet de prévoir que les mouvements les plus étendus se passeront entre la clavicule et le fibro-cartilage.

Rapports. — La face antérieure de l'articulation sterno-claviculaire répond au chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche, quelquel'ois par une bourse séreuse. — Sa face postérieure répond aux muscles stcrnoliyoïdien et sterno-costo-thyroïdien, qui la séparent de l'artère mammaire interne et du goli'e de la jugulaire; en arrière du golfe veineux se trouvent les nerfs pneumogastrique et phrénique ; adroite le tronc artériel brachio-céphaliquc et la grande veine lymphatique, à gauche la carotide primitive. Ajoutons pour les deux cotés les filets anastomotiques entre le phrénique et le nerf sous-clavier, qui entourent en boutonnière la veine sousclavière.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'articulation sterno-claviculaire viennent de la mammaire interne. Ses nerfs lui viennent de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel.

Essai de mécanique articulaire — La clavicule s'élève et s'abaisse ; elle se porte en avant, en an'ièro, et dans toutes les directions intermédiaires ; mais elle ne peut faire de mouvement de rotation. Dans tous ces mouvements, dont l'axe est à l'inseition inférieure du ligament costo-claviculaire les deux extrémités de la clavicule se meuvent en sens inverse. L'insertion supérieure de ce ligament divise donc la clavicule en deux segments, l'un externe, très long; l'autre interne, très court. Dans la circumduction les deux extrémités de la clavicule décrivent deux cônes opposés par leurs sommets.

Lorsque l'épaule s'abaisse, l'externe se porte en bas, tandis que l'interne tend à se porter en haut. On comprend aisément que le relèvement de l'extrémité interne soit peu sensible, le bras de levier à l'extrémité duquel il se passe n'ayant guère qu'une longueur de deux centimètres; ce relèvement est très vite limité par la tension des ligaments supérieur et antérieur do l'articulation sterno-claviculaire. Coupez ces ligaments, après avoir suspendu un poids au membre supérieur; vous verrez l'extrémité interne de la clavicule s'élever de près d'un centimètre, et l'externe s'abaisser de plusieurs ; la clavicule a basculé autour d'un axe antéro-postérieur passant par l'insertion inférieure du ligament costo-claviculaire.

Le développement de ces ligaments, qui font équilibre aux tractions exercées dans le sens vertical sur le membre supérieur, est on rapport avec la fonction ordinaire de ce membre.

ARTICULATIONS DES OS DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Le ligament interclaviculaire intervient dans le même sens. Pour bien comprendre le rôle du ligament interclaviculaire^ je conseille la manœuvre suivante : déprimez avec la pulpe (le l'index la fossette sus-stcrnale, vous rencontrerez au fond le plan fibreux du ligament interclaviculaire, et si, pendant ([ue le doigt est là, appuyant sur le ligament, vous élevez et abaissez alternativement l'épaule, vous sentirez très facilement le ligament se tondre lorsque l'épaule s'abaisse et se relâcher lorsrju'elie s'élève. Au point de \-ue de la physiologie des mouvements de l'épaule, ce ligament est donc fort intéressant. En revanche je ne saurais lui accorder en entier le rôle c[ue Groult lui fait jouer « de relever le fragment interne dans les fractures de la clavicule ». Je no pense pas cju'il puisse relever ce fragment, le faisceau cléido-mastoïdien suffît à cette besogne ; mais, à coup sûr, il doit lui imprimer quelques mouvements, lorsque l'épaule saine se meut. La petite expérience dont je viens de parler ne permet pas de doutes à cet égard; et ce ne serait pas un mauvais conseil à donner aux individus atteints de fractures de la clavicule difliciles à contenir, cjue d'immobiliser au moins partiellement l'épaule saine.

L'articulation storno-claviculairc se compose réellement de deux articulations contiguës, séparées seulement par le ménisque. Peut-on répartir les mouvements entre les doux articulations juxtaposées et dire : les mouvements dans lo sens vertical ont surtout pour siège l'articulation ménisco-claviculaire, tandis que les mouvements antéro-postérieurs se passent surtout dans la ménisco-sternale.

Je ne pense pas qu'une pareille distinction puisse être faite; les expériences que j'ai tentées en fixant le ménisque tantôt à la surface sternale, tantôt à la claviculaire, m'ont permis de constater : lo que la fixation du ménisque à la facette sternale laisse intacts tous les mouvements ; leur étendue est seulement un peu moins grande; 2» que la fixation du ménisque à la facette claviculaire avait beaucoup plus d'influence, en ce sons que tous les mouvements de l'articulation étaient fort empêchés et voyaient leur aurplitude diminuée dans une très large mesure.

Il faut, je crois, conclure que les doux articulations interviennent dans tous les mouvements, mais que ceux-ci se passent principalement dans l'articulation ménisco-claviculaire. L'étendue de la synoviale de cotte articulation, comparée à la petitesse de la synoviale ménisco-sternale, est bien en rapport avec les résultats de l'expérimentation et de l'observation. L'articulation ménisco-claviculaire, avec sa surface claviculaire qui se prolonge sur la face inférieure de la clavicule, forme une ébauche d'énarthrose et est le lieu principal de tous les mouvements en haut et en arrière. Dès que le mouvement prend un peu d'amplitude, le glissement du ménisque sur la surface sternale se produit et le complète. Un peut dire que les mouvements commencent dans l'articulation ménisco-claviculaire et s'achèvent dans la ménisco-sternale.

Malgaigne compare la clavicule au col du fémur séparé du reste de l'os; devant l'anatomie, la comparaison ne tient pas ; mais elle devient très séduisante et à peu près exacte quanil l'articulation scapulo-huuiérale est ankylosée ; alors, en effet, les mouvements très limités du bras se passent dans l'articulation storno-claviculaire.

Varia. — A. — L'encoche dans laquelle est reçue la clavicule est souvent décrite sous le nom de facette sterno-costale : elle est purement sternale et pas du tout costale.

B. — La facette sternale regarde en dehors, en haut, et un peu en arrière ; on no la voit point lorsqu'on regarde directement la face antérieure du sternum. Au contraire, la facette claviculaire regarde en detlans, en bas et légèrement on avant. On peut dire que les clavicules supportent la partie supérieure du sternum s'opposant à son enfoncement ; cette disposition facilite l'élévation et la projection en avant du sternum, dans la dilatation du thorax.

C. — On pourrait décrire le liffament coato-claviculaire comme ligament inférieur d'une articulation sterno-costo-claviculairo ; il m'a paru préférable de le décrire à part, comme ligament de l'articulation costo-rlaviculaire.

D. — Le ligament interclaviculaire doit être considéré comme l'iiomologue de l'épisternum de certains vertébrés.

E. — Parfois les faces du fibro-carlilage sont inégales et comme villeuses, présentant des altérations d'arthrite chronique.

Le fdiro-cartilage peut manquer complètement ; j'ai constaté trois fois et montré à la Société anatomique l'absence complète du fibro-carlilage. En raison de son existence inconstante et de la variabilité extrême de ses formes, caractères propres aux organes rudimontairos, j'ai conclu avec Gegonbaur (loc. cit.) que le fibro-cartilage représente chez nous le vestige d'une pièce do l'appareil claviculaire, très développée chez certains vertébrés, Y interclavicule.

ARTHROLOGIE

Quelques anatomistes, entêtes dans cette idée fausse que tout dans l'économie a son usage, que tout organe a son but et son utilité, ont attribué au ménisque le rôle de tampon destiné à atténuer les chocs ou pressions, et à prévenir leurs effets ; déjà Gosselin a réfuté l'erreur : je pense qu'il n'y a pas lieu d'insister sur la réfutation d'une physiologie aussi fantaisiste.