UNION DE LA CLAVICULE ET DE LA PREMIÈRE COTE

Le plus ordinairement, la clavicule est unie à la première côte par un ligament à distance, très fort, le ligament costo-claviculaire ; — parfois les deux os sont unis par une véritable articulation.

Ligament costo-claviculaire. — Ce ligament est en réalité le ligament inférieur de l'articulation sterno-claviculaire ; cependant, en raison de son importance et parfois de son indépendance absolue, il mérite d'être décrit à part.

Le ligament costo-claviculaire est constitué par des trousseaux fibreux qui vont du premier cartilage costal cà la clavicule. Il se présente sous la forme d'un cône tronqué ou d'un rhomboïde (lig. rhombo'idal de Lautli), dont le sommet s'attache sur le premier cartilage costal et un peu aussi sur la première côte, et dont la base obliquement dirigée en haut et en dehors va s'insérer à la face inférieure delà clavicule. Celle-ci présente, pour cette insertion, une empreinte, saillie ou dépression ovalaire, suivant les individus.

Ainsi logé dans l'angle que forme la clavicule avec la première côte, le ligament costo-claviculaire offre une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors ; aussi ses fibres internes sont-elles notablement plus courtes que les fibres externes. On peut distinguer dans ce ligament deux plans de fibres, un plan antérieur et un plan postérieur, dont l'indépendance physiologique détermine la formation d'un organe de glissement, logé dans le centre du cône fibreux entre les deux plans qui le composent : c'est la bourse séreuse du ligament costo-claviculaire.

Cet organe séreux est constant et très développé ; toutefois, bien que sa nature séreuse se révèle au premier coup d'oeil, il revêt parfois un aspect un peu différent de celui des autres séreuses de l'économie ; c'est ainsi qu'on voit assez souvent sa surface interne présenter un aspect rougeâtre, tomenteux, au lieu de l'aspect lisse et brillant caractéristique des bourses séreuses.

■Varia. — Une fois sur 10 environ, l'appareil de glissement est plus parfait et l'on trouve une véritable articulation avec deux facettes articulaires, l'une claviculaire, l'autre costale. Le ligament, dont les feuillets sont alors nettement séparés, forme la capsule de cette articulation costo-claviculaire.

J'ai vu la séreuse incluse dans le ligament coslo-claviculaire communiquer avec la synoviale do l'articulation sterno-claviculaire.

Une fois aussi j'ai vu le ligament costo-claviculaire représenté par une grosse apophyse osseuse de la clavicule, qui affectait la forme du ligament lui-même et s'articulait inlérieurement avec la première côte par une véritable articulation diarthrodiale. — Dans un autre cas l'apophyse se détachait tout à fait de la première côte à sa jonction avec le cartilage ; vraisemblablement il s'agissait d'une ossification analogue à celle que l'on rencontre si souvent dans les ligaments costo-claviculaires.

Les deux lames ou feuillets dont se compose le ligament costo-claviculaire répondent à des usages différents : le feuillet antérieur se tend lorsque l'épaule se porte en haut et en arrière; lorsque l'épaule est portée en avant, c'est le feuillet postérieur qui se tend, tandis que l'antérieur se relâche. Lorsque l'épaule est élevée directement en haut, les deux feuillets sont également tendus, et le ligament, d'oblique qu'il était, tend à devenir vertical.

Dans tous ces mouvements un point est resté fixe : c'est l'attache inférieure, centre ou pivot de tous les mouvements.

ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE

§ II. — ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE

L'articulation scapulo-humérale, formée par la tète de l'humérus et la cavité glérioïdo de l'omoplate, appartient au genre des énarthroses.

SURFACES ARTICULAIRES. — Tête humérale. — La tête de l'humérus, lisse et arrondie, représente à peu près le tiers d'une sphère ; elle est plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-poslérieur : sa courbure, dans le premier sens, appartient à un cercle de plus grand rayon. Supposant que le lecteur a relu et retenu les extrémités osseuses (V. Ostéologie, p. 13.3 et 143), je me contenterai de signaler ici, comme pour toutes les articulations, les modifications apportées à l'os sec par le revêtement cartilagineux et l'addition des ])arties fibreuses.

La tète humérale est revêtue par une couche de cartilage ; ce revêtement s'arrête sur le col anatomique, il est donc comme la téte elle-même plus étendu dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur (A).

On dit communément que ce cartilage d'encroûtement est plus épais au centre qu'à lapériphérie : cela n'est qu'exceptionnellement vrai. Sappey a bien vu que l'épaisseur du revêtement cartilagineux est uniforme (2 mm. environ) sur toute la tête, et ([u'il ne s'amincit qu'à la péiiphérie, au voisinage du col anatomique.

Au niveau de l'encoche qui surmonte la petite tubérosité de l'humérus sur l'os sec, le revêtement cartilagineux présente une échancrure plus ou moins profonde, répondant à l'insertion d'un faisceau renforcé de la capsule, que nous appellerons ligament sus-gléno-sus-huméral (B).

Cavité glénoïde. — C'est ])lutùt une sim|)lc dépression qu'une cavité. Elle garde sur l'os frais sa forme ovalaire, à grosse extrémité dirigée en bas. Son bord antéro-interne présente, vers sa partie moyenne, une érhancrure, dite échancrure glénoïdienne, au-dessus de laquelle passe le bourrelet (\^ plus loin).

J'ai déjà dit (V. Ostéologie, p. 134 et 138) que la cavité glénoïde, sur l'os sec, présentait dans son tiers inférieur une excavation en forme de croissant circonscrivant une éminence centrale très peu marquée, le tubercule gJénoïdien. Ce tubercule n'a ni l'importance ni la signification que lui ont accordées des travaux récents.

A l'état frais, la cavité glénoïde est en effet revêtue d'un cartilage un peu plus mince au centre qu'à la périphérie : on peut voir sur des coupes (V. fig. 4'JG et 497) que réji.iisseur de ce cartilage augmente notablement dans le tiers inférieur excave de la cavité et qu'elle est HimÙMrt au niveau du tubercule glénoïdien.

Sur la cavité glénoïde revêtue de son cartilage, on voit parfois au niveau du tubercule glênoïdien une tache jaunâtre ou grisâtre. Cet aspect, dû à la minceur et à la translucidité de la couche cartilagineuse à ce niveau, reconnaît encore une autre cause. Dans ces cas, en effet, ce n'est j)lus du cartilage hyalin que l'on rencontre en ce point, mais du fibro-cartilage. J'ai souvent constaté ce

ARTHROLOGIE

fait sur des coupes histologiques. Il est d'ailleurs facile de s'assurer, en explorant le revêtement cartilagineux avec une pointe mousse, qu'il est beaucoup moins dur au niveau de la tache centrale que dans le reste de la cavité glénoïde (C). Cette constatation ne manque pas d'intérêt ; elle nous aidera à rejeter la théorie du contact polaire, à moins que l'on ne veuille admettre que le cartilage s'amincit et se transforme parfois en fibro-cartilage, là où la pression atteint son maximum; cette assertion irait à l'encontre d'une des lois les mieux

Lig. sus-ylénosus-humérai

Biceps [l.p.) I

Fig. 493. — Cavité glénoïJo, vue do face, avec sa collerette capsulaire.

établies dans l'analomie générale des articulations, à savoir que l'épaisseur du cartilage croît avec le degré dépression.

BOURRELET GLÉNOiDiEN. — Il est impossible de n'être point frappé de la disproportion entre l'étendue de la tète articulaire et celle de la glène sur laquelle elle se meut ; la surface glénoïdienne représente à peu près le quart de la surface humérale. Un fibro-cartilage d'agrandissement, le bourrelet glénoïdien, compense en partie cette disproportion.

ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE

Ce bourrelet a la forme d'un prisme triangulaire enroulé autour de la cavité glénoïde. Par l'une de ses laces il adhère au pourtour glénoïdien ; par l'autre il l)rolonge la surface du col de l'omoplate, et donne insertion à la capsule; la troisième face, libi'e, articulaire, encadre et continue la surface glénoïdienne.

Le bourrelet ne présente pas toujours le mémo aspect, ni les mêmes rapports avec la périphériede la gléne. Dans certains cas, le boui'relet adhère complètement à toute la périjjhérie. Dans des cas assez rares la séparation du bounelet et de la glène se fait sur une assez grande étemlue ; elle peut même occuper tout le pourtour de la cavité, de telle sorte que le bourrelet détaché et llollant apparaît sous l'aspect d'un véritable ménisque ; j'ai rencontré plusieurs fois cette disposition.

Fig. 49 't. — Cavité glénoïdo, vue de face, avec sa collerette niusculo-capsulaire.

Le bourrelet présente d'autres particularités qu'il imporie de connaîire.

Dans sa partie supérieure, il est le plus souvent sé[>aré du cartilage qui tapisse la cavité glénoïde par un sillon que les auteurs disent : « fin et comme tracé avec la pointe d'une aiguille », mais qui est en réalité large et profond; pour le bien voir, il suffit d'exercer une légère traction sur le tendon de la longue portion du bicej)s. Celte partie du bourrelet alTecte d'importantes connexions avec le tendon bicipital; tantôt le tendon adhère seulement au bourrelet; le plus souvent, il parait en former une partie importante, et l'on voit un trous-

ARTHROLOGIE

seau tendineux, plus ou moins fort, se recourber pour se continuer avec la partie antérieure ou postérieure du bourreletet (D).

Les faisceaux supérieur et moyen de renforcement de la capsule, le sus-glénosus-huméral et le sus-gléno-pré-huméral, se détachent en partie du bourrelet ; cette disposition que j'ai fait représenter (V. fig. 493 et 494) s'observe très fréquemment.

Dans sa partie antéro-interne, le bourrelet passe à la façon d'un pont sur l'écbancrure glénoïdienne, et ménage ainsi une fente ostéo-fibreuse par laquelle

Coul. bicipitale

Flg. 495.

Tële humérale, vue de face, avec la capsule et les muscles qui l'entourent.

s'engage un prolongement synovial. Cette fente est considérée comme riiomologue de celle que nous étudierons au niveau de l'écbancrure ischio-pubienne de l'os coxal (E).

Dans sa partie inférieure, le bourrelet glénoïdien empiète plus ou moins sur la surface osseuse ; il dessine là un croissant d'étendue variable qui peut occuper tout le tiers inférieur de la cavité. Il est aisé de reconnaître à sa couleur plus mate et à son aspect strié cette partie de la glène envahie par le tissu fibro-cartilagineux.

Tout le segment inférieur du bourrelet adhère intimement au tendon tricipital, et forme ce que j'appellerai le coussinet élastique du bras. Exceptionnellement le bourrelet reste libre à ce niveau.

ArrriCULATION SCAPULO-IIUMÉRALE

Structure. — Le bourrelet glénoïdieii est composû de fibres propres, incurvées concontriquement à la cavité, de fibres provenant du tendou bicipital, et de la longue portion du triceps, enfin dequehiues fibres venues du vaste externe.

A ces éléments il faut ajouter quelques fibres élastiques, et des capsules cartilagineuses, d'autant plus nombreuses qu'on se rapproche davantage de sa face articulaire.

MOYENS D'UNION. — Capsule. — La capsule de l'articulation scapulo-humérale revêt la forme d'un cône fibreux dont le sommet tronqué s'attache sur le

Interligne acrumio-davkulaire

Âcromiiin

Sus-c'pineux

Clavicule

Grand rond

dclfoidiennc

Deltoïde

Fig. 496 — Articulation scapiilo-liumijralo, cuupo l'ronlaie passant par la petite tubérosité (le l'huniérus, le bras étant dans l'ailductiun.

pourtour de la cavité glénoïde et du bourrelet glénoïdien et dont la base va se fixer sur le col anatomique de l'humérus.

\S insertion glénoidienne de la capsule se fait sur la face externe du bourrelet (F) et un pou sur le pourtour osseux ; cependant, à la partie supérieure de la glène la capsule, soulevée par le tendon du biceps, va s'insérer bien au delà, jusqu'à la base de l'apophyse coracoïde ; de même, au niveau de l'échancrure glénoïdienne, l'insertion capsulaire s'avance un peu surl'os avec le périosteduquel elle se continue ; eu bas, la capsule se confond avec le long chef du triceps.

l.'inscrlion liiimérale du ligament ca])sulaire se fait à la lèvre externe du col anatomique, dans la portion de la tète qui confine aux deux tubérosités. En

ARTHROLOGIE

arrière elle s'étend au delà du col analomique, laissant entre elle et le revêtement cartilagineux une bande osseuse de près d'un centimètre de large. En bas elle s'avance sur le col chirurgical et sur le bord interne de l'humérus ; en ce point la capsule est fort épaisse ; ses fibres superficielles descendent le long du bord interne de l'os, ses fibres profondes se recourbent pour remonter vers la surface cartilagineuse, formant dans l'intérieur de l'articulation des brides saillantes que revêt la synoviale (V. fig. 493). Il importe de noter qu'en ce point le périoste liuméral fort épaissi renferme quelques cellules cartilagineuses : c'est cette partie du col chirurgical qui vient entrer en contact avec le coussinet élastique de la cavité glénoïde lorsque le bras est rapproché du tronc (V. fig. 496).

Clavicule

Fig 497. — Articulation scapulo-liumérale, coupo verticale passant par la petite tubérosité de l'humérus, le bras étant dans labduction à angle droit.

Le ligament capsulaire de l'articulation scapulo-humérale est assez lâche pour permettre un écartement de 2 à 3 centimètres entre les surfaces articulaires, lorsque la pénétration de l'air a permis cet écartement ; cette laxitê est en rapport avec l'étendue des mouvements de l'article.

D'une façon générale, la capsule est mince ; mais son épaisseur varie sur ses différentes parties. Elle s'amincit à l'extrême, au point de disparaître, là où des tendons viennent s'appliquer sur sa face externe; dans l'intervalle de ceux-ci, elle se montre plus épaisse. Je décrirai successivement les tendons qui doublent la capsule et les épaississements qu'elle présente dans leur intervalle.

Structure. — Le ligament capsulaire est formé de fibres entrecroisées; la plupart, s'étendant directement ou obliquement de l'omoplate vers l'humérus, forment une couche superficielle longitudinale; d'autres fibres, circulaires, for-

ARTICULATION SCAPULO- lHJiMFJULE

ment une couche profonde ; pour voir ces dernières, il faut étudier la capsule par sa face articulaire, en détachant avec précaution la synoviale qui la revêt.

Cône musculo-tendineux. — Les tendons des muscles de l'épaule qui se détachent de l'omoplate pour venir s'insérer sur les tubérosités huniérales, s'appliquent à la plus grande partie du ligament capsulaire. En avant, le tendon élargi du sous-scapulaire, en haut, les tendons épanouis des muscles sus et sous-épineux; en arrière, le tendon du petit rond doublent la capsule.

Au niveau des points où les tendons s'appli([uent à la capsule, ils lui adhè-

Lig. siis-gléno- For. ova/e ila siis-humcral Weitbrccht

I Sous- Lig. sus-gléiw- '

Biceps sctijinl. prc-huméral. pré-filrnn- Triceps

b'JuS'/nancrdl

Fig. 498. — ArlicnUitinn scapnl(i-liiiiiii''rali:', vue antV'i'ieiirc.

rent fortement, et paraissent même en dehors se fusionner avec elle ; après les avoir isolés par une dissection attentive, on constate que la capsule est réduite à un mince feuillet. Cet amincissement est poussé à l'extrême au niveau du sous-scapulaire ; la paroi articulaire n'est plus représentée que par un feuillet synovial transparent, que l'on crève le plus souvent au cours de la dissedion ; on voit alors le tendon pénétrer dans l'intéi'ieur de l'articulation par un orifice ovalaire. Cet orifice, que limitent deux faisceaux renforcés de la capsule, a été décrit sous le nom de foramen ovale |)ar Weitbrecht.

Pour résumer et répéter, disons : une coilîe musculo-lcndineuse recouvre les parties antérieure, supérieure et postérieure de l'articulation. Là où la capsule

ARTHROLOGIE

est doublée par les tendons, elle s'amincit ou disparaît; là où elle n'est point soutenue,elle apparaît épaissie et renforcée. On peut donc prévoir, par la disposition de la coilîe musculo-tendineuse, la disposition même des faisceaux de renforcement. A la partie inférieure du ligament capsulaire, qu'aucun tendon ne vient soutenir, nous rencontrerons, en effet, le plus large et le plus fort de ces faisceaux.

Faisceaux de renforcement. — Ligament coraco-huméral. — La capsule fibreuse est renforcée à sa partie supérieure, au niveau de l'intervalle que laissent entre eux le sus-épineux et le sous-scapulaire, par un faisceau qui a reçu le nom de ligament coraco-huméral [faisceau coracoidien, ligament accessoire, ligament suspenseur de la tête de l'humérnsj .

C'est une lame fibreuse, longue et épaisse, qui s'attache en dedans au bord acromial et à la base de l'apophyse coracoïde, immédiatement au-dessous du ligament acromio-coracoïdien ; de là ses fibres se portent transversalement en dehors, et s'insèrent à la grosse tubérosité de l'humérus en se confondant avec la partie sous-jacente de la capsule (E). Au niveau de son insertion coracoïdienne, le ligament coraco-huméral est large de trois à quatre centimètres; quelques fibres antéro-postérieures relient ses fibres transversales, ménageant avec l'apophyse coracoïde un trou par lequel un lobule adipeux émerge dans l'abduction du bras, entraînant avec lui un petit prolongement synovial.

Le bord antérieur de ce ligament se détache de la capsule dont il est séparé par un prolongement de la bourse séreuse sous-coracoïdienne (II). Son bord postérieur se confond avec la capsule qu'il paraît continuer (I).

Ligaments gléno-huméraiix. — Les faisceaux de renforcement, qui répondent aux points où la capsule n'est point protégée par les tendons, sont au nombre de trois.

Fr. Schlemm a donné en 18S3 dans les archives de Millier une description nette, précise et complète de ces renforcements déjà partiellement indiqués par Barkow(1841) (.1).

Depuis cette époque, Morris, Farabeuf, Reynier, Carpentier ont contrôlé et reproduit la description de Schlemm, gardant le nom de ligaments gléno-lniméraux, mais modifiant plus ou moins l'épithète qui caractérise chacun d'eux; les dénominations données par Farabeuf ont l'avantage de rappeler les insertions de chaque faisceau.

Une préparation spéciale est nécessaire pour mettre en évidence ces faisceaux qui ne sont guère visibles sur la face extérieure de la capsule. Cette préparation, indiquée par Schlemm, est la suivante : après dissection du ligament capsulaire on résèque la plus grande partie de sa face postérieure. Par la fenêtre ainsi pratiquée, il est facile de faire sortir la têle de l'humérus, et d'abattre toute la surface articulaire par un trait de scie, passant à peu près au niveau du col anatomique. Grâce à cette large fenestration et à la résection de la tête, on peut facilement étudier, par sa face articulaire, tout ce qui reste de la capsule (V. fig. 499) (K).

a] Le faisceau gléno-liuméral supérieur (lig. coraco-hrachiale de Schlemm, gléno-liuméral supérieur de Morris, sus-gléno-sus-huméral de Farabeuf) est formé de fibres qui se détachent du bourrelet glénoïdien et de la partie adjacente

ARTICULATION SGAPULO-HUMÉRALE 579

du rebord osseux, au niveau du pôle supérieur de la glène ; ses fibres forment une bande étroite qui fait légèrement saillie à l'intérieur de l'articulation ; elles se portent horizontalement en dehors et s'insèrent dans l'encoche creusée sur le col anatomique, au-dessus de la petite lubérosité. Parfois ce faisceau devient plus saillant à l'intérieur de l'articulation ; il est alors enveloppé sur toutes ses faces par la synoviale (L).

Le faisceau gléno-huniéral supérieur est bien sus-glé)io-s\(s-]nimérul. Silué

Lifj- coraco- (jlénoïiHcn

I Uq. coraco-

I hitméral

' ' Biceps

Arliriilation scapulo-huiiit'ralo, viio piisli'Tieiiro (la parlir posl/'i-if ■un' do la rapsnle et la li'le liuméralc ont été réséquées pour nioiilrer la partir auLériuure de la capsule par sa face articulaire).

en avant et un peu au-dessous du ligament coraco-huméral, il furme avec le bord |)oslérieur de celui-ci, saillant également dans l'intérieur de l'article, une gouttière dans laquelle le leinlon de la longue portion du biceps est logé et retenu (M). Au niveau de leur insertion huniérale, les deux ligaments sont réunis par des fibres transversales qui forment avec la gouttière bicipitale un canal ostéo-libreux dans lequel passe le long chef du biceps. C'est [pourquoi quelques auteurs décrivent, après Schlemm, une bifurcation àvi faisceau gléno- Immc rai supérieur, dont un chef irait à la grosse tubérosilé, et l'autre à la

petite; cela est exact si l'on réunit dans un même ligament le coraco-huméral et le sus-gléno-sus-huméral.

bj — Le faisceau gléno-huméral moyen (lig. glénoïdeo-hyachialeintenmm de Schlemm, gléno-huméral moijen de Morris, ms-gléno-pré-huméral de Farabeuf) se dégage de la partie antéro-supérieure du pourtour glénoïdien et du bourrelet, immédiatement à côté du faisceau précédent. Il se dirige obliquement en bas et en dehors vers la petite tubérosité, en s'écartant du sus-glénosus-huméral, avec lequel il limite le foramen ovale. Très variable dans son développement, il apparaît le plus souvent sons la forme d'une bande fibreuse oblique, qui s'élargit en descendant. Son bord supérieur, qui forme la lèvre inférieure du foramen ovale, est toujours très net; son bord inférieur se confond avec la capsule. Ce faisceau est recouvert par le sous-scapulaire (N).

cj Le faisceau gléno-huméral inférieur {lig. glénoïdeo-brachiale inferius seu latiim de Schlemm, gléno-huméral inférieur de Morris, "pré-gléno-soushuméral de Farabeuf), renforce la partie inférieure de la capsule, laissée à découvert entre le sous-scapulaire et le petit rond. Beaucoup plus large et plus fort que les deux autres, il a des bords moins distincts. Il s'étend du bord interne et de la partie inférieure du pourtour glénoïdien à la partie interne du col de l'humérus. Peu oblique, presque transversal, souvent séparé du précédent par un espace large au niveau duquel la capsule est mince, il est autant sousgléno que sous-huméral ; Schlemm l'appelle ligament large ; c'est le faisceau principal de renforcement.

SYNOVIALE. — La synoviale tapisse la face interne du ligament capsulaire ; assez intimement unie à ce ligament, elle s'en détache seulement au voisinage des insertions de celui-ci pour s'avancer jusqu'au pourtour du revêtement cartilagineux de la tête humérale, et jusqu'à la face externe du bourrelet glénoïdien. Nous avons déjà vu qu'au pôle supérieur de la glène, l'insertion de la membrane séreuse est reportée avec celle de la capsule jusqu'à la base de l'apophyse coracoïde, par-dessus le tendon du biceps. Du côté de l'humérus, la synoviale est soulevée par des brides fibreuses, formant des replis synoviaux, sur lesquels on rencontre des franges d'ordinaire peu développées.

La synoviale présente un prolongement au niveau du point où le tendon du sous-scapulaire écarte les faisceaux du ligament capsulaire. La forme et le volume de ce prolongement sont très variables (0).

Un deuxième prolongement, constant, descend dans la coulisse bicipitale autour du tendon ; ce prolongement, long de trois à cinq centimètres, se termine par un cul-de-sac circulaire qui descend plus bas sur la face osseuse du tendon. Dans cette partie de son trajet, le tendon bicipital présente souvent un méso-tendon très lâche, qui dédouble en partie le prolongement séreux.

Parmi les frolongemenis inconstards de la synoviale, il faut citer : 1» au niveau de l'échancrure glénoïdienne, un prolongement qui s'engage entre le fibro-cartilage et l'échancrure ; ce prolongement, plus ou moins déveloj)pé, communique quelquefois avec la bourse séreuse du sous-scapulaire ; son orifice est souvent garni de franges synoviales; — 2" un prolongement coracoidien qui se dégage par un trou ménagé dans l'insertion du ligament coraco-

A IVr I( : U L A T I ON se A P U LO- 1 1 U M ÉR A LE

huméral à l'apophyse coracoïde ; ce prolonf,^emoiit apparliciil plus à la bourse (lu sous-scapulaire i[u';i la synoviale même (I*).

Rapports. — L'articulation scapulo-liunnîrale est en rapport immédiat avec le cône iiiusciilo-lendineux que nous avons déjà décrit : rappelons que ce cône est formé par quatre muscles qui vont des faces de l'omoplate aux tubérosités de l'extrémité supérieure tie l'humérus. Ces muscles sont : le sous-scapulaire qui recouvre la partie antérieure de la

frol carac. ;

Fig. ;iOO.

Articulation sca|iul(i-liu]U'M-alc, vue antérieure, la synoviale a été injectée.

capsule et la pénètre; le sus-épineux qui couvre sa partie supérieure; le sous-épineux et le petit rond, qui revêtent sa partie postérieure.

Ainsi revêtue de sa coiffe musculo-tendineuse, la tète liumérale entre en rnniacl supérieurement avec la voûte ostéo-fibreuse que forment l'acromion et la coracoide reliés par le lif;ament acromio-coracoïdien. Cette voûte surplombe comme un auvent la cavité glénoïde a^'Ciindissant par le fait la cavité de réception et de protection de la této liumérale. La voûte acromio-coracoidiennc est prolongée en dehors, en avant et en arriére par le triangle musculaire du deltoïde qui achève l'enveloppement de l'article. Au-dessous du muscle un mince feuillet aponi'vrotiipic continue le ligament acromio-coriicoidien. Toutes ces parties sont, je le répète, en cunlacl immédiat avec l'articulation, et les fnittements île la léle

ARTHROLOGIE

humérale sur cette enveloppe ont créé une grande séreuse, la bourse séreuse sous-deltoïdienne.

A ces rapports immédiats, il faut en ajouter d'autres; en avant, une éminence osseuse, la coracoïde, et un faisceau musculaire qui s'en détache, le coraco-biceps, répètent un rapport du mémo genre, établi là encore par l'intermédiaire d'une bourse séreuse quelquefois isolée, quelquefois réunie à la grande séreuse sous-deltoïdienne. Ainsi enveloppée en avant, en dehors, en haut et en arrière, l'articulation scapulo-humérale répond en dedans au creux de l'aisselle : là, sa paroi apparaît dans l'écartenient des muscles sous-scapulaire, triceps et petit rond, et se met en rapport avec les vaisseaux et nerfs qui traversent le creux axillaire.

Notons aussi que la longue portion du triceps, croisée en avant par le grand rond, en arrière par le petit rond, limite un espace quadrangulaire par où passent les vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs qui contournent le col chirurgical de l'humérus.

Bourses séreuses de l'épaule. — La plupart nous étant déjà connues, il nous suffit de les rappeler en quelques mots :

10 La plus grande et la plus constante est la sous-deltoïdienne, située entre la face profonde du deltoïde, la voûte acroniio-coracoïdienne, d'une part, les tubérosités de l'humérus et le manchon capsulaire, d'autre part; elle s'étend assez souvent plus en dedans sur la face supérieure du tendon sus-épineux ; cette bourse peut communiquer exceptionnellement^ avec la synoviale articulaire.

2» La bourse séreuse du sous-scapulaire est située entre la face profonde du tendon sousscapulaire, le col de l'omoplate et la partie correspondante de la capsule ; elle s'étend en dedans jusque dans la fosse sous-scapulaire sous la forme d'un prolongement digitiforme. Nous avons dit que cette séreuse communiquait le plus souvent, cliez l'adulte, avec le prolongement sous-scapulaire de la synoviale au niveau du foramen ovale.

3° La bourse soxis-coracotdienne, souvent réunie à la précédente, s'étale entre l'apophyse coracoïde et le bord supérieur du sous-scapulaire; elle est créée par les frottements du tendon sur la face humérale de l'apophyse.

4° Une bourse séreuse, moins constante, est située entre la face antérieure du sous-scapulaire et la petite tubérosité et la face postérieure des tendons réunis du coraco-brachial et du biceps ; elle s'étend en haut sous l'apophyse coracoïde. Elle communique souvent avec la grande séreuse sous-deltoïdienne.

Vaisseaux et nerfs. — Los artères de l'articulation scapulo-humérale sont fournies par les circonflexes antérieure et postérieure et la scapulaire inférieure, branches de l'axillaire, et par la sus-scapulaire, branche de la sous-claviére.

La sus-scapulaire distribue ses rameaux à la partie supéro-extcrne de la capsule. Les circonflexes décrivent autour du col chirurgical une arcade complète, d'où parlent des branches ascendantes destinées à l'articulation ; constamment, un rameau de la circonflexe antérieure remonte dans la coulisse bicipitale. Les branches terminales de la scapulaire inférieure se rendent en grande partie à la portion de la capsule qui avoisine la cavité glénoïde.

11 n'est pas rare que l'axillaire émette une branche articulaire directe, qui aborde la capsule à la hauteur du biceps et de la coracoïde. L'articulation reçoit en outre un grand nombre de rameaux des nombreuses artères musculaires de la région.

Les nerfs viennent du sus-scapulaire, du sous-scapulaire, et du circonilexe.

Essai de mécanique articulaire. — A l'état normal, le bras pendant le long du corps, la tête humérale n'entre en contact qu'avec l*s doux tiers supérieurs de la cavité glénoïde ; le tiers inférieur de cette cavité répond à la partie interne du col. A ce niveau, le col, recouvert par les fibres récurrentes de la capsule et par un périoste épaissi, dans lequel on rencontre des éléments fibro-cartilagineux, entre en contact avec le segment inférieur du bourrelet glénoïdien, que j'ai appelé coussinet élastique du bi'as.

Comment s'établit le contact? — 11 était universellement admis, il y a peu d'années, et la majorité des anatomistes admettent encore, que la cavité glénoïde et la tête humérale entrent en contact par toute l'étendue des parties mises en présence dans les divers mouvements.

On peut voir le contact ainsi représenté sur nos coupes (fig. 496 et 497), comme sur celles de Weitbrecht, Braune, Ilenlo, Cruveilhier, et de tous ceux, anciens et modernes, qui ont bien voulu faire ces coupes et les reproduire fidèlement.

Actuellement quelques anatomistes nient ce contact général, et prétendent le remplacer par un contact polaire central ou juxta-central. Cette théorie, née, je crois, des spéculalions géométriques d'Aeby, a été soutenue en France par M. Assaky (Soc. Biologie, juin 1885). Pour cet auteur, le tubercule central, que l'on rencontre parfois vers le centre de la

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE

glène osseuse, répond au point de pression maximum exercée le plus habituellement par la této huméralo. M. Assaky a présenté, à l'appui de sa théorie, des moules de cire qui, comprimés entre la glcne et la této, avaient pris la l'orme de ménisques plus minces au centre qu'à la périphérie. Ses conclusions furent les suivantes : dans l'articulation scapulo-huinérale, le contact cartilagineux, sans interposition de synovie, n'est pas général, mais juxla-ccntral pour la cavité glénoïde, et polaire pour la téte liumérale.

A première vue, cette théorie nous apparaît en contradiction formelle avec les lois qui régissent la forme dos os. Un tubercule répondant au point d'une cavité sur lequel porte la pression maxima d'une této spliérique! 11 semble que l'observation de l'anatomie tant normale que pathologique (pseudarthroses) permette do conclure que ce point on saillie doit répondre au minimum de pression.

Mais voyons les faits.

Une première expérience est tout à fait probante : faites, sur un sujet congelé, des coupes de l'articulation : toujours vous trouverez la cavité glénoïde on contact par toute son étendue avec la portion delà této huméralo qui était en rapport avec elle dans le mouvement où la congélation a surpris le membre. Variez les positions et les coupes; toujours vous observerez un contact général et parfait. Cherchez, sur ces coupes, à oi)tenir un contact limité à un point, un contact polaire, vous n'y réussirez point.

Une autre expérience est non moins instructive : détachez la téte huméralo par un trait de scie passant au voisinage du col anatomique, et appliquoz-la sur la glène. Renversez alors cotte sorte do bilboquet; lorsque le sujet est frais, les surfaces cartilagineuses ayant gardé leur élasticité normale, la téte reste adhérente à la cavité glénoïde. Comment expliquer ce fait avec la théorie du contact polaire central ou juxta-central?

Mais, à défaut d'expériences, l'anatomie générale des articulations nous oblige à refuser tout crédit à la théorie nouvelle. Nous savons, on effet, que toujours l'épaisseur du revêtement cartilagineux est en rapport direct avec la pression; or les coupes (fig. 490 et 497) nous montrent que l'épaisseur do ce revêtement est minima au centre de la glène scapulairo.

J'ai aussi insisté sur ce fait (V. page o71 et rem. C, page 585) qu'au niveau ilu tubercule central le revêtement n'est plus formé par du cartilage hyalin, mais par du libro-cartilage, preuve nouvelle que la pression est moindre en ce point.

Ajoutons un dernier argument : lorsque deux surfaces articulaires n'entrent on contact que par un point do leur étendue, on voit à leur périphérie des ménisques ou des franges synoviales; or, rien de tel n'existe à l'articulation scapulo-humérale. Dans cette articulation, au contraire, l'étendue du contact est encore augmentée sur le vivant par ce fait que le bourrelet glénoïdien est appliqué étroitement contre la tête huinérale par la capsule qui s'attache à sa face externe.

Ces diverses constatations me semblent suffisantes pour s'en tenir à l'ancienne thé'orio du contact général, on la complétant de la façon suivante: c'est au centre de la cavité glénoïde que la pression s'exerce avec moins de perfection et de force.

Je n'aurais point apporté tant d'attention à la réfutation do la tliéorio du contact polaire, si elle n'avait obtenu le patronage scientifique du professeur Farabeuf. En la présentant, au nom de son auteur, à la Société de chirurgie (Séance du 12 mai 188C), M. Farabeuf ail mit comme démontré le contact polaire des surfaces, et annonça l'intention d'exaudner ultérieurement si ce fait ne devait pas devenir le point do départ de l'énoncé d'une loi générale régissant la construction des énarlhroses et des condylos.

Par quelle force est assuré le contact des surfaces articulaires? — Au dire de Weber et d'un grand nombre d'anatomistes le contact entre la tête huméralo et la cavité glénoïde serait maintenu à l'épaule comme à la lianche parla pression atmosphérique.

Celle-ci, évaluée par Krause à 2 kg. 800, est manifestement insuflîsanto : il convient do lui ajouter la tonicité dos muscles qui englobent l'articulation, allant de l'un à l'autre de ses segments. Quand la tonicité musculaire vient à disparaître, les surfaces s'abandonnent peu à peu et l'humérus tombe, comme on le vériOe aisément sur les bras atrophiés d'enfants atteints de paralysie infantile.

Mouvements. — Les mouvements qui se passent dans l'articulation scapulo-humérale sont étendus, mais pas autant qu'on le dit et qu'on pourrait le croire au premier abord. En oITet, Duchenne do Boulogne, et plus récemment Gathcart d'Eilimbourg (Journ. of Anatomy, 1884) ont montré que la ceinture thoracique prenait une très grande part aux mouvements de l'articulation scapulo-humérale.

D'ordinaire, c'est l'humérus qui prend son point d'appui sur l'omoplate et se meut avec elle et la clavicule sur le thorax; plus rarement, c'est l'omoplate qui se mout sur l'humérus immobilisé.

Flexion et extension. — L'Iiuuu'rus peut se porter en avant et en arrière: ces mouvements se font autour d'un axe ([ui, partant du contre do la glène, traverse la tête en s'in-

ARTHROLOGIE

clinant un peu en bas et en avant; l'axe huiiiéral correspond à celui du col anatomique, tel que le décrit Kraiise (V. Ostéologie, p. 148). Dans le mouvement en a\'antou de flexion, la partie postérieure de la capsule se tend ainsi que le muscle petit rond qui la double. Le mouvement en arrière ou d'extension est beaucoup plus limité ; la partie antérieure de la capsule et le sous-scapulairc résistent. En étudiant ces mouvements sur un sujet vivant, on s'aperçoit que la flexion n'est point, comme on le dit, limitée par la rencontre de la petite tubérosité avec la coracoïde ; à peine l'extrémité inférieure de l'humérus s'est-elle portée de dix centimètres en avant, que déjà l'omoplate suit le mouvement. En fait, la rencontre de la petite tubérosité avec la coracoïde ne peut s'obtenir sur le cadavre ou sur le vivant que par un mouvement communiqué, non physiologique.

Dans ces mouvements de flexion et d'extension, la capsule subit un commencement de torsion.

Abduction et adduction. — L'abduction est le mouvement par lequel l'humérus se porte en dehors; l'adduction, celui par lequel il se porte en dedans. Ces mouvements se font autour d'un axe antéro- postérieur passant par la tète humérale. Dans l'abduction, la tête se meut de haut en bas dans la cavité glénoïde ; lorsque le mouvement est porté à un certain degré (abduction à angle droit), la .partie supérieure de la tète cartilagineuse entre en contact avec la cavité glénoïde, tandis que la partie inférieure vient se mettre en rapport avec le ligament capsulaire dans l'aisselle (V. fig. 497).

L'abduction est limitée, dit on, par le contact de la grosse tubérosité avec l'acromion ou avec la partie supérieure du rebord glénoïdien. Cependant, il suffît d'observer sur le vivant, pourvoir, comme Cathcart l'a bien remarqué, que l'omoplate se met en mouvement dès que l'abduction commence, et tant qu'elle dure. On a voulu faire le départ de ce qui revenait à riiumérus et à la ceinture tiioracique dans ce mouvement si étendu d'abduction; cela n'est guère facile, pour ne pas dire impossible.

L'adduction est rapidement limitée par la rencontre du bras avec le tronc ; on peut même dire que l'adduction pure n'existe pas, puisqu'il y a, quand le bras pend au repos, contact du col huméral avec le coussinet élastique du bourrelet glénoïdien. Quand on force l'adduction pure, par exemple pour mettre le coude en contact avec le tronc, c'est l'omoplate qui se meut.

Il ne faut pas confondre les mouvements d'abduction et d'adduction avec ceux d'élévation et d'abaissement comme le font certains auteurs. Les mouvements d'élévation et d'abaissement ne peuvent exister dans l'énarthrose scapulo-humiirale ; ils ne pourraient se faire que par glissement des surfaces : or, le glissement en haut est rendu impossible par le contact de la tête avec la voiîte acromio-coi'acoïdienne.

Circumduction. — La circumduclion est formée par la succession de ces divers mouvements en passant par les degrés intermédiaires Dans ce mouvement, le bras décrit un cône dont la base regarde en dehors, en bas et en avant. La ceinture thoracique prend une grande part à la circumduction, et le sommet du cône, décrit par le membre, est bien plus à l'articulation sterno-claviculairo qu'à la scapulo-huniérale.

Rotation. — Les mouvements de rotation en dedans et en dehors se font autour d'un axe vertical qui répond à peu près à celui delà diaphyse humérale. Ils sont très peu étendus et limités par la tension de la capsule et des muscles qui la doublent.

Mouvements de la ceinture thoracique complémentaires des mouvements de l'articulation scapulo-humérale. — Les mouvements de l'omoplate ont été étudiés par Duchenne de Boulogne: il dislingue des mouvements joar/Ze/s et des mouvements de totalité on en masse. Dans les mouvements partiels, l'omoplate se déplace autour d'un axe antéro-postérieur placé au voisinage de l'un de ses angles. Ces mouvements ont été comparés à ceux que décrivent les deux branches d'une pièce métallique courbée à angle droit et fixée par cet angle. Dans l'omoplate, les angles supérieur et externe peuvent être pivots ; l'angle inférieur ne l'est jamais. Ces mouvements de l'omoplate commencent ainsi par un premier temps de mouvement partiel, auquel succède un mouvement de totalité qui déplace l'os en avant.

Ces mouvements do l'omoplate sont accompagnés de mouvements de glissement se passant dans l'arlhrodie acromio-claviculaire. La clavicule, ainsi associée à l'omoplate, s'élève, s'abaisse, se porte en avant et en arrière.

Morris a décrit longuement ces mouvements de la ceinture scapulaire associés aux mouvements de l'articulation scapulo-humérale. Ils ont non seulement pour effet d'augmenter l'étendue des mouvements de l'épaule, mais ils servent aussi et surtout à orienter la cavité glénoïde de telle sorte qu'elle reçoive, sous l'incidclnce la plus favorable, les pressions qui lui sont transmises par le membre supérieur.

ARTICU LATION SCAPU LO - 1 lU M EWX LE

Varia. — A. — D'après des mensurations prises sur dix sujets, l'étendue de la surface cartilagineuse de la tète liuuièrale de haut en bas est de 43 mm., et de 40 mm., d'avant en arrière.

B. — L'échancruro, que présente le revêtement cartilagineux de la tète liumérale audessus de la petite tubérosité, s'avance plus ou moins sur la tète. Elle est quelquefois profonde de S à 7 mm., et .son aspect rappelle celui de la fossette du ligament rond à la hanche.

Welcker a signalé un cas dans lequel l'échancrure, devenue fossette, était située presque au centre de la tète humérale. .J'ai présenté à la Société anatomique un cas tout à fait semblable dans lequel un véritable ligament interarticulaire, analogue au ligament rond de la hanche, venait s'insérer vers le milieu de la tète humérale. L'analogie était d'autant plus grande que le ligament se détachait du bourrelet au niveau do l'échancrure glénoïdienne; après un trajet de 3 cm., il gagnait la tète humérale, où son insertion était marquée par une excavation entourée de cartilage. Toute la partie de la glène, répondant à l'éciiancrurc, était dépourvue île cartilage d'encroàtement,et présentait seulement quelques ilôts de libro-cartilage ; la ressemblance avec l'arrière-fond de la cavité cotyloïde était donc frappante.

G. — Le fibro-cartilage est d'autant plus abondant que la tache centrale de la cavité glénoïde est plus manifeste ; parfois même, les fibrilles sont dissociées, et la tache prend un aspect vclvétique. Dans une récente constatation faite sur le cadavre frais d'un supplicié âgé de 21 ans, il y avait, au centre de cette tache libro-cartilaginease, un véritable abaissement de niveau en forme de cupule ; l'articulation ne présentait, bien entendu, aucune trace d'arthrite.

D. — Les connexions du tendon bicipital avec le bourrelet sont importantes ; la seule tonicité du biceps suflit sur le vivant pour détacher la partie supérieure du bourrelet et l'appliquer entièrement sur la partie contiguè de la tète humérale.

E. — Carpenlicr (Th. Lille, 1887) a vu une fois une branche artih"iclle grêle, venue de l'anastomose entre la scapulaire inférieure et la sus-scapulaire s'engager sous l'orifice ostéofibreux formé par l'échancrure glénoïdienne et le bourrelet; sans doute cette artériole se rendait à une frange synoviale, d'aspect jaunâtre, que l'on rencontre en ce point quand le bourrelet est très détaché.

F. — L'insertion de la capsule à la face externe et au boni libre du bourrelet nous montre que le bourrelet peut être considéré comme un point de la capsule renforcé par des libres circulaires périglénoidiennes. Elle nous montre encore que le bourrelet n'est point absolument fixe, mais que sa partie périphérique, ce qu'on appelle son bord libre, est continue avec la capsule, se meut et se tend avec elle, de façon à toujours s'appliquer sur la tète liumérale.

G. — Sappey décrit au ligament coraco huin irai deux faisceaux différents : l'un, superficiel, coraro-huméi'al proprement dit, presque horizontal, s'attache à toute la longueur du bord externe de l'apophyse coracoïde, et répond à la description que j'ai donnée ; l'autre, profond, coraco-glùnoïdieii, nait de la partie moyenne du bord externe de la coracoïde, où il est confondu avec le superficiel ; de là il se porte en dehors et en arrière vers le pôle supérieur de la cavité glénoïde, où ses fibres se confondent avec la capsule et le bourrelet. C'est une sorte d'arcade fibreuse que l'on peut voir sur la flg. 499.

H. — Quelques auteurs, à l'exemple de Sclilemn (Fr. Schlemn, Arch. f. anat. und Phys. von Millier, 18b3, p. 4.5), décrivent au ligament coraco-huméral doux couches ; il en est même qui, pour compliquer la question, séparent les deux couches et décrivent un ligament coraco-huméral superficiel, et un ligament coraco-huméral profond, à la suite duquel ils décrivent encore un faisceau sus-gléno-sus-huméral. Ces auteurs seraient fort embarrassés s'il fallait justifier par une dissection leur description, fruit de la compilation de textes incompris. La vérité est que Schlemm rattache au ligament coraco-huméral le faisceau sus-gléno-sus-huméral, et est ainsi amené à décrire un ligament coraco-brachial supérieur composé de deux couches. C'est pour n'avoir pas contrôlé sur le cadavre, qu'après avoir décrit, avec Schlemm, deux ligaments coraco-huméraux, les auteurs auxquels je fais allusion ont encore décrit un autre faisceau de renforcement supérieur, superposant ainsi trois ligaments. Les choses sont plus simples; il y a : lo le ligament coraco-huméral, couche libreuse unique, confondue en arrière avec la capsule, détachée d'elle en avant ; — et 2» le faisceau de renforcement supérieur du ligament capsulaire, ligament susgléno-sus-huméral.

I. — Sutton pense que le ligament coraco-huméral représente l'insertion primitive du petit pectoral. Un sait en elfet que ce muscle, qui s'insère normalement au bord interne et à la

ARTHROLOGIE-

face supérieure do lapopliyse coracoïdc, glisse parfois sur cette apophyse, traverse le ligament acromio-coracoïdien, et va s'insérer sur la capsule articulaire, jusqu'à la grosse tubérosité de l'humérus. Cette anomalie n'est que la réapparition d'une disposition normale chez quelques animaux, notamment chez beaucoup de singes.

Le ligament coraco-huméral étant horizontal ne peut èlre suspetiseto' de la tête humérale; il mérite ce nom quand, au cours de la dissection, on a laissé l'air pénétrer et l'humérus s'abaisser.

J. — L'ouvrage de Barkow (Syndesmologie, Breslau, 1841) dans lequel les faisceaux renforcés de la capsule sont mentionnés n'est point à la bibliothèque de la Faculté ; on le trouvera à la Bibliothèque Nationale, Ta, 22, 3.

K. — Les faisceaux de renforcement gléno-huméraux, fixes dans leur situation, sont très variables dans leur développement ; tantôt assez forts et nettement dessinés, ils sont dans d'autres cas à peine marqués et difficiles àdistinguer du reste de la capsule. On a dit (thèse de Cavayé, 1882) que ces faisceaux pouvaient être assez forts pour fracturer par arrachement le col de l'omoplate. J'ai essayé de reproduire les expériences de Cavayé ; à chaque fois, j'ai obtenu un arrachement du bourrelet glénoïdien avec quelques parcelles osseuses; mais je n'ai pu produire de fracture complète du col,

L. — La tendance du faisceau sus-gléno-sus-huméral à s'isoler et à devenir complètement libre dans l'intérieur de l'articulation, confirme l'opinion émise par H. Welcker que ce faisceau correspond homologiquement au ligament rond de l'articulation de la hanche. Dans trois mémoires successifs, dont le dernier a paru in Arch. f. Anat. u. Phy., 1878, p. 20, H. Welcker a montré les analogies qui rapprochent ces ligaments, en les étudiant sur un grand nombre de mammifères qui présentent des états divers depuis la forme scssile du faisceau jusqu'à son indépendance plus ou moins complète. — Sutton, étudiant l'anatomie comparée du faisceau sus-gléno-sus-huméral, est arrivé à la conclusion qu'il représentait un reste ancestral du tendon du muscle sous-clavier.

Je dois faire observer que cette homologie du ligament sus-gléno-sus-huméral cadre mal avec l'homologie établie entre l'échancrure glénoïdienne et l'écliancrure cotyloïdicnne. Le cas personnel dont j'ai déjà parlé (V. rem. B, p. E)85) et dans lequel le ligament partait de l'échancrure pour se rendre à la fossette humérale, tendrait à établir que c'est le faisceau gléno-huméral moyen qui est l'homologue du ligament rond.

M. — Immigration du tendon bicipital dans l'articulation de l'épaule. — Welcker (die Einwanderung dor Bieepssehne in das Scliultergolcnk, Arch. f. Anat. u. Phy., 1871, Anat. Abth., p. 20), a montré que, chez certains animaux (cheval) le tendon du biceps est accolé à la face externe du ligament capsulaire ; — que, cliez d'autres, il tend à s'invaginer dans la capsule fibreuse, et à venir se mettre en rapport immédiat avec la membrane synoviale ; il la soulève et s'en enveloppe en restant adhérent par un méso (chauve-souris, mouton) ; — et qu'enfin, sur le plus grand nombre, il devient libre, comme chez l'homme. — Welcker a pu suivre sur l'embryon humain les différentes phases de l'immigration du tendon, d'abord extra-capsulaire, puis retenu par un méso, et enfin libre mais revêtu d'une gaine synoviale. D'après les recherches de cet auteur, le tendon du biceps deviendrait libre vers le troisième ou le quatrième mois de la vie fœtale.

N. — Le ligament sus-gléno-pré-huméral, parfois peu apparent, tend, dans quelques cas au contraire, à se détacher comme faisceau distinct. 11 est parfois divisé en deux faisceaux isolés. Très souvent, comme l'a bien vu Barkow, il parait se détacher uniquement du bourrelet glénoïdien (V. fig. 493).

D'après Welcker il représenterait chez l'homme le ligament interarticulaire huméral de certains animaux.

0. — Tantôt le prolongement sous-scapulaire n'est qu'un simple mamelon : le plus souvent c'est un prolongement digitiforme de plusieurs centimètres de long, qui se prolonge jusque dans la fosse sous-scapulaire. Ces différences tiennent à ce fait que dans le premier cas la hernie synoviale ne s'est pas encore ouverte dans la bourse de glissement du sous-scapulaire ; tandis que dans le second cas la fusion dos deux séreuses s'est opérée. Chez les jeunes sujets, on constate le plus souvent l'indépendance de la bourse musculaire ; chez l'adulte, on la rencontre exceptionnellement. Au niveau du large orifice par lequel la communication s'établit avec la bourse musculaire, on trouve des franges synoviales ou un gros bourrelet adipeux.

P. — Quelques auteurs parlent d'un prolongement de la synoviale articulaire au niveau du sous-épineux ; je ne l'ai jamais rencontré; il n'y en a pas trace sur les 12 synoviales injectées qui ont servi à ma description.

ARTICULATION DU COUDE

§ HT. — ARTICULATION DU COUDE

(lIL'MKRO-ANTIliRAClIlALE)

Troisos, l'humérus d'un cùlé, ie cubitus et le radius de l'autre, concourent à former l'articulation du coude.

II importe de distinguer, dans cette grande articulation, douxarticulations confondues en apparence, très distinctes en réalité, car elles sont en rapport avec des mouvements ditîérenls.

L'une de ces articulations est formée pai" l'humérus et le cubitus : c'est Varticidatioii huméro-cubitule, dans laquelle se passent les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras, mouvements en rapport avec la forme et l'étendue des surfaces articulaires.

L'autre, luiméro-radude, forméi> |iar la renconire de l'humérus et du radius, est liée aux mouvements de pronation et de supination : elle est comme surajoutée à la première.

Le l'adius n'ap|)artient donc point à l'arl i< iilalion du coudi^ proprement dite, ai'liculalion de flexion et d'extension ; su|iprinu>z |»ar arrachemenl le radins, les mouvements de Ilexion et d'extension ne sont en rien altérés, non j»lns que les mouvements de latéralité : le coude est devenu un genou.

Anatomiquement, ces deux articulations sont confondues en une seule, tant ]iar la continuité des surfaces articulaires que par la communauté de la syno- \iale.

L'ai'ticnlatio)i IniinérO'Cnh'daleii été décrite par la |)lu|iarl des auteurs comme une articulation trochléeune; beaucoup l'ont comparée à une chai'nière serrée réunissant le bras et l'avant-bras ; Morris la (jualifie de clinrn'icrc absolue ; il eût mieux l'ail de dire charnière disloquée, car nous y constaterons un jeu assez lâche et des mouvements de latéralité dans toutes les positions. — A y regarder de près, l'articuhition huméro-cubitale est une articulation en pas devis.

Dans Varticulailonhuinéro-radiale, les surfaces articulaires sont représentées par le condyle de l'humérus et la cupule radiale, entre lesquelles le contact s'établit seulement dans certains mouvements.

Il serait peut-être mieux de séparer tout à fait ces deux articulations et de les décrire à part : leur anatomie et leur physiologie si complexes seraient fort simplifiées. .le n'ai pas osé le faire; dans une anatomie destinée à des médecins et des chirurgiens, il faut les réunir comme elles le sont dans les luxations et arlbrites, et comme on les trouve dans les opérations.

SURFACES ARTICULAIRES. — Humérus. — L'exl rémité inférieure de l'humérus (V. Ostéologie, p. 141), aplatie et enroulée d'arrière en avant, est déjelée en avant, de sorte que l'axe prolongé de la diaphyse humérale traverserait sa ])artie postérieure (V'. fig. 128). Elle n'est point exactement transversale : sa face antérieure s'incline en dedans ; sa face postérieure regarde en arrière et en dehors, de sorte que son axe transversal prolongé irait aflleurer la partie posté-

ARTHROLOGIE

ro-latérale du tronc. Elle ofîre un diamètre transversal trois ou quatre fois plus grand que le diamètre antéro-postérieur.

L'extrémité anlibrachiale de l'humérus présente de dedans en dehors une trochlée et un condyle séparés par un sillon.

La. trochlée ou poulie, presque circulaire, s'articule avec la grande cavité sigmoïde du cubitus ; elle a pour parois ou joues deux surfaces arrondies appartenant à des cônes dont les sommets tronqués se rencontreraient vers le fond de la gorge trocliléenne. Le bord interne est plus long, plus proéminent et plus arrondi que l'externe qui est représenté par une crête fibro-cartilagineuse tranchante.— La trochlée est notablement plus large dans sa partie postérieure que dans sa partie antérieure : la ditTérence varie de 2 à 4 mm.

L'axe de la trochlée est important à considérer : dans la partie antérieure, il est oblique de haut en bas et un peu de dedans en dehors ; dans la partie postérieure, il présente une obliquité dans le même sens, mais beaucoup plus prononcée. Donc, la trochlée décrit autour de l'extrémité inférieure de l'humérus une sorte de spirale ou de pas de vis. Cette spirale est interrompue par une mince lamelle osseuse qui sépare les cavités olécrànienne et coronoïdienne. La hauteur d'un tour complet de cette spire, autour de laquelle l'avant-bras monte et descend dans les mouvements de flexion et d'extension, est de 3 à 4 mm. La trochlée est la gorge directrice de l'avant-bras, dans sa montée ou sa descente autour de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Le revêtement cartilagineux, d'épaisseur uniforme (1 à 2 mm.), s'avance moins dans le fond de la trochlée que sur ses parois; en effet, il se termine en avant et en arrière par une courbe, concave en haut, dont la partie la plus déprimée répond à la gorge et reste à près d'un demi-centimètre des cavités olécrànienne et coronoïdienne De cette disposition du cartilage articulaire, on peut prévoir que ni le bec coronoïdien dans l'extrême flexion, ni le bec olécrànien, dans l'extension complète, ne sont en contact avec la poulie humérale.

Le condijle, situé en dehors de la trochlée, est une éminence à grand axe vertical : il représente un segment de sphéroïde aplati et regarde directement en avant. Le condyle s'articule avec la cupule radiale, mais seulement dans la flexion à angle droit; dans V extension complète, il n'est en rapport qu'avec la partie antérieure de la cupule, dont la moitié postérieure perd tout contact articulaire.

Le condyle est réuni à la trochlée par un plan incliné ; ce plan, demi-circulaire seulement, c'est-à-dire moins étendu que la trochlée, répond à ce que je vais appeler le hiseau radial. On peut voir, sur une coupe de l'articulation du coude (V. fig. 308), que ce plan incliné continue en haut la surface articulaire de la petite cavité sigmoïde du cubitus, formant ainsi plafond au biseau radial.

Le revêtement cartilagineux du condyle a une épaisseur de 1 mm. Î3.

Cubitus. — L'extrémité supérieure du cubitus circonscrit par ses deux apophyses, l'olécràne et la coronoïde, une cavité articulaire, ouverte en avant, la grande cavité sigmoïde, qui reçoit, dans sa concavité demi-circulaire, la trochlée humérale (A).

AUTICULATION DU COUDE

Une saillie médiane, mousse, allant du bec coronoïdien au liée olécrânien, divise la grande cavité siginoïde en deux versants ou facettes concaves : la saillie répond à la gorge de la trochlée hnmérale; les facettes ré])ondent aux joues de cette trochlée. La facette externe est eUe-mèmc décomposée en deux facettes, dont la plus externe, libi'e dans lallexion, entre en contact dans l'extension avec la partie [toslérieure élargie de la trochlée. (Voy. F. 501.)

A l'union des parties olécrânienne et

Sillnii

]*etilp ranité sif/iiiofiJe

coronoïdien ne de la grande cavité sigmoïde, le revètenieul cartilagineux est interrom])u par un sillon transversal, plus larg(^ et plus excavé sur ses parties latérales, où il répond à des franges graisseuses que l'extension chasse de l'articulation et que la Ilexion y fait reuirer.

Le bord externe de rapo]»hyse coronoïde est excavé ])ar une l'acette articulaire, dite petite cavité siginoide du euhitiis, qui s'articule avec lejiourtour de la lète radiale.

Au niveau de l'arête qui sépare la grande cavité siguioïde de la petite, le revêtement cartilagineux se modifie; il devient fibro-cartilagineux et très souple (Sappey), texture en rapport avec sa fonction (jui est d'assurer le contact des surfaces voisines et non de supporter des pressions. J'ajoutei'ai à cette inléi-essante remarque de Sap|)ey qu'au niveau de la crête linéaire intermédiaire au plan incliné liuméral et à la trochlée, le revêtement devient aussi fibro-cartila;;ineux.

Demi- ficcetle

Ciiliitiis, cxtréiiiito sup'M'iouro, surfaces articulaires.

Discc

Cllpil II!

Radius. — L'('xtr(''nul('' su|)érieurc-du radins, segment de cvliudre, dil-on,est creusée d'une cupule p ir son cont ict avec le condvie huuiéral. (^>lle cupule radiale est limitée par un rebord épais, dont la uioilié interne est large et taillée en biseau.

Le biseaa radial (V. fig. ;j02) s'articule avec le plan incliné, cpii joint la lèvre externe de la trochlé(^ au coiidyle bunii''iMl. l/addilion du croissant (Saj)- ]iey), l'di'mé par le biseau lailial, élargit uoiablemeiit la lêle radiale dans le sens transversal ; elle est donc ]dus ovalaire que circulaire. Des inensui'alions précises sur vingt snjels m'ont démontré que le diamètre transversal l'empoi'te toujours de 1 à 2 mm. sur i'antéro-postérienr ; cette considération n'est ]ias à négliger pour le mécanisme de l'articulation radio-cubitale supérieui'e.

La partie interne du pourtour de la tête radiale présente une surface cartilagineuse, demi-cylindri(pie, haute de 4 à G mm. dans sa parlie moyenne, effilée à ses extrémités. Cette surface répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus. —

Fig. 502. — Cupule ra diale, vue d'en haut.

ARTIIROLOGIE

En dehors le revêtement cartilagineux de la cupule descend seulement de 2 à 3 mm, sur le pourtour de la tête radiale.

MOYENS D'UNION. — Capsule fibreuse. — Un manchon fibreux réunit les extrémités osseuses; mince en certains points, il est renforcé en d'autres. La plupart des auteurs, surtout les plus récents, ne font point mention de la capsule et ne décrivent que des ligaments. (J'ai déjà appelé l'attention sur ce que cette façon de concevoir et de décrire les moyens d'union dans les diverses articulations avait de faux; l'on a pu voir dans le chapitre consacré au développement que la gaine périostique allait comme un manchon continu d'un os à

Fig. a03. — Articulation ilu couile, vue antérieure.

l'autre, et comment les ligaments devaient être considérés comme renforcements de cette gaine capsulaire, en rapport avec les mouvements usuels de la jointure). Ilenle, Morel et Mathias-Duval (Manuel de V anatomiste , page 2.32) ne sont point tombés dans cette erreur, ils décrivent longuement et avec soin la capsule fibreuse.

L'insertion humérale du manchon capsulaire se fait : en avant, sur une ligne ondulée passant immédiatement au-dessus des cavités coronoïdienne et sus-condylienne ; — en arrière sur les bords de la cavité olécrànienne, là où ils continuent les lèvres de la trochlée, puis transversalement dans le fond de la cavité,

ARTICULATION DU COUDE

dont la moitié supérieure reste ainsi extra-articulaire ; — en dehors, à la partie inférieure de l'épicondyle ; — en dedans, au bord inférieur de l'épitrochlée. Les insertions antérieures et postérieures de la capsule se font sui' une large surface; elles sont néanmoins peu solides, les fibres étant séparées par des masses adipeuses.

L'insertion antïbrachiale de la capsule se fait sur le cubitus, aux bords de la grande cavité sigmoïde, tout près de son revêtement cartilagineux ; le radius ne reçoit au niveau de son col que quebpies fibres clairsemées.

Ligaments ou faisceaux de renforcement. — La capsule de l'articulation du coude est renl'orcée en avant, en arrière et sur les côtés; les renforcements latéraux sont de beaucoup les plus forts.

Lig.

Fiy. y04. — Arliculal ion du rijuile, \\w posLiM'iourc.

Ligament antérieur. — C'est un évenlail, dont les fibres principales se détachent du pourtour des fossettes coronoïdienne et sus-condylienne et de la partie externe du condyle huméral. De là elles se dirigent en convergeant vers la face externe de l'apophyse coronoïde, à laquelle elles se fixent immédiatement audevant de la petite cavité sigmoïde; quelques-unes se perdent sur la coque fibreuse qui coiffe la tête radiale.

Un faisceau de ce ligament antérieur mérite une description spéciale. 11 naît de la face antérieure de l'épitrochlée, bride la lèvre interne saillante de la trochlée, et va s'insérer en grande partie sur la coque fibreuse de la tête du radius. Ce faisceau oblique antérieur est constant : quelques-unes de ses fibres appar-

ARTHROLOGIE

tiennent aux muscles radiaux, surtout au deuxième; dans la fig. 503, on voit un trousseau fibi'eux, sectionné en detiors, qui donnait naissance à quelques fibres du deuxième radial.

Le ligament antérieur estrecouverl par le musclebrachial antérieur; quelques fibres de ce muscle viennent se perdre sur ce ligament. Elles sont inconstantes et ne jouent certainement pas le rôle qu'on leur a attribué d'attirer en haut le ligament pendant la flexion.

Ligament postérieur. — En arrière la capsule fibreuse est renforcée dans sa partie inférieure par des faisceaux transversaux : les uns, humer o-huméraux, vont d'un bord à l'autre de la cavité olécrânienne, au-dessus de laquelle ils forment un pont fibreux; les autres, obliques, humér o-olécr âniens, \o\\i aux bords latéraux de l'olécrâne. Quelques faisceaux verticaux renforcent encore

cette partie postérieure de la capsule; grêles et épars ils sont difficiles à montrer au milieu du tissu cellulo-graisseux qui remplit la cavité olécrânienne; ils sont cependant constants et lorsqu'on vient à injecter la synoviale, ils creusent un sillon vertical sur son cul-de-sac postérieur (13).

Tout l'appareil ligamenteux postérieur du coude est recouvert par le muscle triceps et par l'anconé.

Ligament latéral interne. — Les fibres qui renforcent la partie interne de la capsule affectent la forme d'un éventail fibreux allant de l'épitrochlée au bord interne de la grande cavité sigmoïde, elles sont réparties en trois faisceaux.

a) Le faisceau antérieur, très faible, va de la partie antérieure de l'épitro-

ARTICUF.ATION DU COUDE

cillés à la partie antéro-iiiterne de l'apophyse coroiioïde ; ce faisceau se continue en haut avec le faisceau oblique du ligament antérieur et, comme ce dernier, se tend fortement pendant l'extension.

b) Le faisceau moijen, beaucoup plus long et plus fort, est une lame fibreuse, épaisse, dont on ne voit guère que la tranche. Ce faisceau s'insère sur le bord inférieur de ré[)itrochlée, d'où ses libres descendent vers le tubercule coronoïdien sur lequel elles prennent leur insertion inférieure (C) ; quelques fibres, pins superlicielles, descendent sur le bord interne du cubitus. Ce faisceau représente seul le ligament latéral intei'ne ; indilférent aux mouvements de Ilexion et d'extension, il limite les mouvements d'abduction du coude.

c) Le faisceau, j^ostérieur, très résistant, s'insère en haut k la |)artie inférieure de la face postérieure de l'épilrochlée, et eu bas au bord interne de l'olé-

Fii/sc. aiit.

Faisc. moyen

Fiiisc. pnster. ---

Fig. 506. — Articulation du (■ouil(\ aiiiiaroil ligaini'iilcnx l'xfcriii'.

crâne, lise tend dans la Ilexion de l'avant-ljras sur le bras. Il est (juelquefois appelé ligament de Bardinet, depuis que le professeur de Limoges a appelé l'attention sur ce faisceau qui em])éche l'écartement des deux fragmenis dans la fracture transversale de l'olécràne (Collection in-8, I, 329).

A ces trois faisceaux il faut ajouter une mince lamelle superficielle, dite ligament de Cooper, formée de fibres arciformes allant de l'olécràne à l'apophyse coronoïde. Ces fibres forment avec la partie interne du sillon sigmoïdien un trou par lequel on peut voir entrer et sortir, suivant qu'il est appelé ou chassé |)ar les mouvements de l'article, un peloton graisseux très mobile (V. fig. 507).

Ligament latéral externe. — Le ligament latéral externe comprend comme l'interne trois faisceaux.

a) Le faisceau antérieur est assez résistant. 11 va de la partie antéro-infé-

ARTHROLOGIE

rieure de l'épicondyle à l'apophyse coronoïde, sur laquelle il se fixe immédiatement en avant de la petite cavité sigmoïde. Son trajet est curviligne : il est soulevé par la tète du radius, sur laquelle il se réfléchit, en enserrant la moitié antérieure du col.

b) Le faisceau moyen naît du bord inférieur de l'épicondyle, descend soulevé par la tète radiale sur la partie postérieure de laquelle il se réfléchit, pour aller s'insérer à la crête si saillante qui limite en arrière la petite cavité sigmoïde; son insertion se prolonge encore sur le bord interosseux du cubitus. Ce faisceau est le faisceau principal de l'appareil ligamenteux externe : il répond au faisceau moyen ou principal de l'appareil ligamenteux interne.

c) Le faisceau postérieur, assez épais, est de forme quadrilatère ; par son extrémité supérieure, il s'attache à la partie postérieure du pourtour cartilagineux du cundyle; en bas, il s'insère à tout le bord externe de l'olécrâne.

frolonr/ement Cul-de-sac synovial animl. (nid.)

Fig. S07. — Articulation du coude, vue externe, la synoviale a été injectée.

Cette description du ligament latéral externe est basée sur un grand nombre de dissections : elle ne répond point aux descriptions classiques. Les auteurs (Sappey, llenle, etc.) affirment que la plus grande partie des fibres du ligament latéral externe embrassent le ligament annulaire du radius, et se terminent dans son épaisseur. Avec Morel et Mathias-Duval, qui paraissent avoir les premiers reconnu la part prépondérante qui revient aux faisceaux du ligament latéral externe dans la formation du ligament annulaire, je pense que ce sont ces faisceaux qui, contournant la téte du radius, et se réfléchissant sur le col radial pour gagner les deux extrémités de la petite cavité sigmoïde, /"orment 'princi'palement le ligament annulaire. — Quelques fibres seulement du ligament externe, intermédiaires aux faisceaux antérieur et moyen, vont

ARTICULATION DU COUDE

se perdre sur In ligament annulaire, .le reviendrai sur ce point en traitant de l'articulation radio-cuhitalc supérieure.

La réllexion imposée aux faisceaux du ligament latéral externe par l'introduction de la tète du radius dans l'articulation, les rend difficiles à suivre ; mais une dissection attentive permet (oujours de les suivre dans toute leur continuité, et de vérifier la description que j'ai donnée.

Les tendons du court supinateur, des radiaux et de l'extenseur commun adhèrent intimement au ligament latéral externe, et rendent plus difficile encore sa mise à nu complète.

SYNOVIALE. — La synoviale revêt la face profonde de la capsule; elle se réflécliit au niveau de ses insertions pour s'avancer jusqu'au pourtour des cartilages d'encroûtement. Elle tajjisse ainsi les fosses coronoïdienne, sus-condylienne et la partie inférieure de la cavité olécrànienne, formant ainsi un cut-de-sac antérieur et un postérieur (D). Le culde-sac postérieur, sous-triciiiital, est plus prononcé, parce que, en ce point, la capsule fort amincie bride moins la synoviale.

Eu bas et en dehors au niveau de l'orifice de la capsule fibreuse par lequel la tête radiale pénètre dans l'articulation, la synoviale descend du ligament annulaire sur le col du radius ; elle se réfiéehit sur ce col pour venir se terminer à la limite du revêtement cartilagineux de la tète radiale et de la petite cavité sigmoïde du cubitus, formant ainsi un cul-de-sac annulaire qui cravate le col radial (V.

fig. 507 et 508).

Bourrelet fa Ici forme

Cul-de-sac annul. radial

Arti(

ulation du passant, par

i-onpe vertieo-t.ransvcrsalc ■picondylc et l'épitroclilije.

Si l'on étudie la synoviale par sa face interne, on voit qu'au niveau de ses culs-de-sac antérieur et postérieur elle est soulevée par des masses adipeuses dont le développement est eu ra|)port avec la profondeur des cavités olécrànienne et coronoïdienne, qu'elles viennent occuper dans les mouvements de l'article (Voy. fig. 309).

De même aux deux exlréuiités du sillon de la grande cavité sigmoïde on voit deux lobules adipeux dont le jeu est favorisé par de ]ietils prolongements de la synoviale. L'injeclion au suif de la synoviale nous a permis de vérifier souvent cette ])articularité re|)roduite dans notre fig. 507 où ce petit prolongement synovial gonflé par l'injection apparaît par le trou que ménagent les fibres arciformes de Coopcr.

ARTHROLOGIE

Au niveau de l'interligne huméro-radial la synoviale est soulevée par une sorte de bourrelet falciforme, surtout prononcé en arrière où il forme une ébauche de ménisque, en rapport avec ce fait sur lequel j'ai déjà insisté que la capsule radialeet le coudyle ne restent pas au contact dans l'extension du coude.

Bracliial

Triceps antérieur Biceps

Fig. 509. — Articulation du coude, coupe verticale antéro-postérieure, passant par les becs olécrânien et coronoïdien.

Ce bourrelet falciforme existe toujours ;il est représenté sur la coupe transversale (fig. 508).

Rapports. — L'articulation du coude est recouverte en avant par une épaisse couche musculaire. Sur la ligne médiane, le muscle brachial antérieur recouvre le ligament antérieur de l'articulation, et est lui-môme recouvert en partie par le biceps : cette masse musculaire médiane s'efïîle et s'enfonce entre deux masses charnues latérales formées ; en dehors par les muscles épicondyliens, long supinateur et radiaux; en dedans par les muscles épitrochléens, rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire et fléchisseur superficiel.

Dans les branches du V ainsi formé par la rencontre de la masse musculaire médiane avec les masses latérales, cheminent des organes importants : ce sont, dans la branche externe, le nerf radial et la récurrente radiale antérieure : dans la branche interne, le nerf médian, l'artère humérale et ses deux veines, plus profondément la récurrente cubitale antérieure. Superficiellement entre la peau et l'aponévrose antibrachiale, s'étend l'M veineux du coude, avec les divisions des nerfs musculo-cutané et brachial cutané interne. Ajoutons que l'aponévrose est traversée, au sommet du V du coude, par une veine communicante.

Ainsi masquée par des masses musculaires épaisses, l'articulation du coude échappe à toute exploration par sa face antérieure. Elle est plus accessible par sa face postérieure : là, le tendon tricipital seul prolonge sur la ligne médiane la saillie de l'olécrane.

L'anconé, les insertions tendineuses du cubital postérieur et des extenseurs, ainsi que l'artère récurrente radiale postérieure, répondent à l'interstice épicondylo-olécranien. Dans la gouttière épitrochléo-olécranienne transformée en canal par les faisceaux d'insertion du cubital antérieur, passe le nerf cubital et l'artère récurrente cubitale postérieure.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères articulaires du coude naissent du riche plexus artériel formé par les récurrentes radiales et cubitales s'anastomosant entre elles et avec les branches descendantes de l'humérale (collatérales externe et internes).

Les nerfs do cette articulation viennent en avant du radial, du médian et du musculo-

ARTICULATION DU COUDE

cutané, on arrière du nerf cubital et du rameau du radial destiné i la partie externe du tendon du triceps.

Essai de mécanique articulaire. — L'articulation du coude comprend deux articulations tant au pdint ilc vue anatoniiquo que physiologique; j'ai déjà insisté sur ce point au début de ma description.

Dans l'articulation du coude proprement dite (huméro-cubitale) on observe principalement des mouvements de flexion et d'extension, accessoirement de très légers mouvements d'inclinaison latérale.

Flexion et extension. — Remarquons d'abord, avant de procéder à l'étude des mouvements do flexion et d'extension, qu'à l'état do repos, l'axe de l'avant-bras ne continue point l'axe du bras, mais forme avec lui un angle obtus ouvert on dehors. Exécutons lentement une flexion do l'avant-bras, nous constatons au cours du mouvement : 1» que cet angle varie; — 2" qu'il augmente peu à peu ; — 3o qu'à un moment donné, vers le milieu du mouvement, les axes du bras et de l'avant-bras se trouvent dans un mémo plan vertical : 40 — qu'à la fin du mouvement les deux os forment de nouveau un angle, tantôt à sinus interne, tantôt à sinus externe. — Celte excursion de l'avant-bras sur le bras vient confirmer les données anatomiques relevées au cours de la description des surfaces articulaires, à savoir que la trochlée humérale décrit un pan de vis autour do l'extrémité inférieure de l'humérus ; en efl'et les variations de l'angle n'existeraient pas si la charnière était absolue, comme le dit Morris.

Meissner a inscrit le trajet spiroïde du cubitus sur la trochlée humérale en relevant l'empreinte laissée sur l'une des surfaces par une pointe fixée dans l'autre. On peut encore, plus simplement, observer ce mouvement spiroïde sur une coupe sagittale du coude ; lorsqu'on vient à imprimer des mouvements de flexion ou d'extension à l'un des os, il s'élève ou s'abaisse, mais ne reste jamais sur le mémo plan que le segment immobile.

Henle et Lecomte ont affirmé, qu'à la fin de la flexion, l'avant-bras faisait toujours avec le bras un angle à sinus interne. Ces auteurs ont été trompés par les mouvements simultanés qui se passent dans l'articulation scapulo-humérale. En efl'et, si l'on fixe solidement l'humérus dans un étau, on voit que, d'ordinaire, à la fin de la flexion, l'avant-bras forme avec le bras un angle aigu, ouvert en dehors et en haut. C'est donc à dos mou\ cments de rotation, dont le siège est dans l'articulation scapulo-humérale, que l'avant-bras doit de se porter si facilement au-de^'ant du corps : cola tient également à ce fait que l'extrémité inférieure de l'humérus n'est pas dans un plan transversal, mais dans un plan oblique en bas, en arrière et en dedans. On peut dire que dans la flexion le cubitus descend le pas de vis trochléen et que, dans l'extension, il le monte.

Il ne saurait donc rester de doute sur l'excursion spiroïde de l'avant-bras autour du bras; (lire à ce propos les travaux de Duchenne, Lecomte, Koster, Ileiberg, Cuénod, etc.)

L'étendue des mouvements de flexion et d'extension est d'environ 140° ; leur axe passe transversalement par l'extrémité inférieure de l'iiumi-rus, et se déplace à cliaque temps de ces mouvements.

La flexion est limitée normalement par la rencontre de l'avant-bras avec le bras. Il est facile de vérifier sur des coupes que la flexion n'est point limitée par la rencontre du bec coronoïdien avec le fond delà cavité coronoïdienne ; ce dernier contact peut s'observer accidentellement : le fond de la cavité et le sommet de l'apophyse sont alors revêtus d'une couche fibro-carlilaginouse. Dans la flexion, le ligament postérieur se tend, mais la ténuité et le nombre même de ses fibres verticales prouvent que ce n'est point là le véritable obstacle à une flexion plus grande.

Dans l'extension, le ligament antérieur et les faisceaux antérieurs des ligaments latéraux, fortement tendus, arrêtent le mouvement. En forçant un pou, on obtient le contact du bec olécrùnien avec le fond de la cavité olécrànionno. Si le contact olécrànien se faisait normalement, les parties osseuses correspondantes n'en portoraient-ollos jias les traces? — Dans quelques cas, ce contact se fait : le bec de l'olécràno et le fond de la cavité olécrânienne ont alors un revêtement fibro-cartilagineux.

Dans les mouvements de flexion, le biseau radial glisse sur le pla?i incliné humerai, et la cupule radiale, qui, dans l'extension, n'est point en contact avec le condyle huméral, vient le coiffer peu à peu.

Mouvements de latéralité. — Leur existence, niée par quelijuos autours, est facile à constater; après avoir immobilisé l'humérus dans un étau, on voit qu'ils sont très limités dans l'extension complète, et qu'ils sont très sensibles à tous les degrés de la flexion. Les faisceaux moyens des ligaments latéraux interne et externe limitent les mouvements de latéralité (P. Poirier, De l'entorse du coude. Progrès Médical, 1888).

D'ordinaire les mouvements d'inclinaison lat('rale sont combinés avec ceux de flexion et d'extension; l'articulation huméro-cubitale est donc bien loin de ressembler à une char-

nière ; ce n'est même pas une charnière disloquée, mais un pas de vis très libre. Il ne faut pas croire en effet que l'articulation du coude soit, à l'état vivant, aussi serrée que nous la trouvons sur le cadavre. Elle est en réalité assez libre, puisque pendant toute leur durée les mouvements de flexion et d'extension se combinent avec ceux de latéralité ; de cette combinaison résulte une véritable rotation du cubitus, c'est-à-dire de l'avant-bras tout entier sur son axe, au cours des mouvements de flexion et d'extension. C'est en tenant compte de ces faits et de l'emboitement réciproque des surfaces articulaires que Koster a pu définir, avec un peu d'exagération, l'articulation du coude une articulation en selle.

Je ne puis admettre le rôle prêté par Henle aux masses adipeuses dont nous avons remarqué la saillie dans les culs-de-sac synoviaux antérieur et postérieur. Au dire de cet auteur, « à côté de leur rôle nutritif et sécréteur, ces masses serviraient encore à protéger la mince cloison qui sépare les cavités olécrânienne et coronoïdienne, contre le bord supérieur de l'olécrâne et contre le bord antérieur de l'apophyse coronoïde. » Le rôle de ces masses adipeuses, comme celui des masses analogues, est le suivant : elles comblent les vides laissés par les segments osseux dans leurs déplacements ; au coude, la postérieure descend lorsque, dans la flexion, l'olécrâne a évacué la cavité olécrânienne.

Varia. — A. — Généralement la concavité de la grande cavité sigmoïde du cubitus ne dépasse jamais assez la demi-circonférence pour que l'on ne puisse disjoindre les deux os. Dans quelques cas cependant on éprouve une certaine difficulté à les séparer et à les réarticuler ; il suffit de quelque ossification allongeant le bec olécrânicn ou le bec coronoïdien pour que cette séparation devienne impossible.

B. — Dans sa partie postéro-supérieure, la capsule est d'une minceur extrême : elle n'est renforcée que par quelques fibres verticales bridant la synoviale, qui fait hernie de chaque côté, lorsqu'on vient à l'injecter ou à l'insuffler. C'est là le point faible de l'articulation.

C. — La saillie du tubercule coronoïdien (V. Ostéologie, page 154) est en rapport avec la force du faisceau vioyen du ligament latéral interne.

D. — Il n'est pas rare de rencontrer chez les sujets âgés de minces tractus celluleux cloisonnant les culs-de-sac formés par la synoviale au niveau des cavités olécrânienne et coronoïdienne.