ARTICULATION RADIO CUBITALE INFÉRIEURE

Comme la précédente, c'est une articulation pivotante.

Surfaces articulaires. — 1" — Le cubitus offre une surface articulaire décomposée en deux parties : la facette terminale de la tête, aplatie, demi-circulaire, par laquelle le cubitus s'articule avec la face supérieure du ligament triangulaire ; et, sur la partie latérale externe de la tête, une autre facette en forme de croissant, plus haute à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, et plus étendue que la petite cavité sigmoïde du radius avec laquelle elle s'articule. Ces deux facettes cubitales sont en continuité par un bord arrondi, mousse.

2" — La tète cubitale, ainsi décomposée en deux facettes, entre en contact avec une cavité formée par la rencontre de la petite cavité sigmoïde du radius avec le ligament triangulaire de l'articulation radio-carpienne.

a) haiictiie cavité sigmoïde du radius est un segment de cylindre vertical, à concavité interne; son grand diamètre sagittal mesure de 15 à 20 mm. ; sa hauteur atteint souvent jusi[u'à un centimètre.

h) Le ligament triangulaire, horizontal ou à peu près, entre en rapport, par sa face supérieure, avec la facette terminale de la tête du cubitus, et par sa face inférieure, avec le semi-lunaire et le pyramidal. Fixé par sa base au bord inférieur de la petite cavité sigmo'ïde du radius, il continue en dedans la surface articulaire de celle-ci ; par son sommet, il va s'insérer d ins la fossette qui occupe la moitié externe de la tête cubitale et à l'apophyse styloïde du cubitus.

D'ordinaire, le ligament triangulaire est décrit comme moyen d'union ; d'après ce que nous venons de dire, il est clair qu'il doit être considéré, à la fois, comme su?'/ace articulaire, puisqu'il complète, avec la petite cavité sigmo'ïde du radius, la grande cavité de réception de la tête cubitale; et comme moyen d'itnion, puisque, fixé par sa base au radius, il va s'att;icher solidement par son sommet au cubitus (A). Il esta remarquer que l'insertion radiale de la base du ligament paraît se faire par l'intermédiaire du cartilage d'encroûtement de cet os ; en effet, ce cartilage, loin de subir une interruption au niveau de cette insertion, y atteint son maximum d'épaisseur. .

L'épaisseur du ligament triangulaire est variable comme sa constitution. II est composé de trousseaux fibreux, irradiant de l'insertion cubitale vers l'inser-

ARTIIROLOGIE

tion radiale et d'une portion cartilagineuse plus ou moins étendue, encadrée dans les trousseciux fibreux. La portion cartilagineuse répond à la base radiale du ligament triangulaire ; son épaisseur est des plus variables, elle varie de quelques dixièmes de millimètre à 2 millimètres ; parfois l'amincissement va jusqu'à la perforation, et les deux articulations communiquent par un orifice ovalaire ou en forme de fente.

L'interligne radio-cubital inférieur, ainsi formé, s'ouvre comme on peut le voir sur notre coupe (fig. S14) en dedans et en haut.

Les facettes radiale et cubitale sont revêtues d'une couche de cartilage hyalin par dessus laquelle s'étend une couche de fibro- cartilage (Sappey).

Moyens d'union. — La capsule fibreuse s'insère sur le pourtour des surfaces articulaires du radius et du cubitus et aux deux bords du ligament triangulaire où elle se continue avec la capsule de l'articulation radio-carpienne.

Cette capsule, assez lâche pour permettre un écartement de 1 cm. entre les surfaces articulaires, est surtout forte au niveau de son insertion radiale où elle acquiert une grande épaisseur ; en avant elle est moins épaisse étant recouverte etsuppléée en quelque sorte par le carré pronateur qui lui est très adhérent.

Quelques faisceaux fibreux, obliquement descendants des bords de la cavité sigmoïdedu radius vers le cubitus, renforcent la capsule en avant et en arrière ; ils ont été décrits par quelques auteurs comme ligaments antérieur et postérieur.

Synoviale. — Tantôt distincte, tantôt réunie à la synoviale radio-carpienne, elle dessine, lorsqu'elle a été injectée, un gros bourrelet semi-annulaire entre les deux os, au-dessus de la tète cubitale (V. synoviale radio-carpienne, et fig. 519 et 520).

La synoviale présente sur la paroi antérieure et sur la paroi postérieure deux traînées verticales de franges répondant au jeu de l'interligne radio-cubital dans les mouvements de pronation et de supination.

Rapports. — L'articulation radio-cubitale inférieure affecte des rapports importants : en avant avec le carré pronateur; en arrière avec les tendons de l'extenseur propre du petit doigt et surtout avec le tendon du cubital postérieur. Autour d'elle est un tissu celluleux lâche; en arrière la tête cubitale est comme bridée par le ligament annulaire postérieur du carpe, et ses frottements sur cette gaine fibreuse agrandissent les mailles du tissu celluleux, qu'ils transforment souvent en une bourse séreuse.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'articulation radio-cubitale inférieure sont fournies par les branches terminales des interosseuses antérieure et postérieure, et par quelques artérioles venues de l'arcade formée par les transverses antérieures du carpe, branches de la cubitale et de la radiale.

Les nerfs articulaires sont fournis par les nerfs interosseux antérieur et postérieur, branches du médian.

LIGAMENT INTEROSSEUX

Un ligament interosseux unit les deux os de l' avant-bras et ferme l'espace circonscrit par leurs diaphyses.En général assez mince à ses extrémités ce ligament est très résistant dans sa partie moyenne. Il s'insère au bord tranchant des deux os : toutefois les faisceaux moyens les plus résistants empiètent largement sur la face antérieure du radius. Il est formé de faisceaux larges obliquement descendants du radius vers le cubitus; sur sa face postérieure, on voit quel-

ARTICULATIONS RADIO-CUBITALES

ques faisceaux très faibles qui s'enti-ecroisent avec les précédents. Le ligament iaterosseux finit à quelques centimètres au-dessous de la tubéi'osilé bicipitale par un bord concave qui ménage avec les os voisins un orifice en partie fermé ])ar le court supinateur, et qui livre passage a l'artère interossense postérieure.

Dans son tiers inférieur le ligament interosseux présente toujours un orilice elliptique ou mieux un canal qui le traverse très obliquement de liaut en bas et d'avant en arrière, et par lequel s'engagent les branches postérieures de l'artère interosseuse antérieure.

Par son extrémité inférieure le ligament interosseux s'amincit à quelques centimètres audessus de l'articulation radiocubitale inférieure et se transforme peu à peu en une lamelle fibreuse qui revêt la face j)ostérieure du carré ])ronateur. Ordinairement un faisceau vertical se prolonge jusqu'au culde-sac de l'articulation radiocubitale inférieure.

Ligament de Weitbrecht.—

On donne le nom de ligament rondou ligament de Weitbrecht à un petit faisceau fibreux qui descend obliquement de la partie inférieure et externe de l'apophyse coronoïde vers la face antérieure du radius à laquelle il se fixe immédiatement audessous de la tubérosité bicipitale.

L'existence de ce faisceau est constante, mais sa force est très variable ; je ne l'ai jamais rencontré sous la forme de ligament rond C[y\(î\\\\ décrit Weitbrecht:

c'est un petit ruban fibreux, le plus souvent très faible qui contourne On a discuté la valeur et le rôle de ce pour fonction de limiter la supination : cubiti transversalem voco, coercet radium rôle lui a été contesté ; il est en effet bien

Fil». 511. — Ligament interos.seux, vue antérieure.

le tendon et la tubérosité bicipitales.

ligament : Weitbrecht lui assigne (( hoc ligamentum, quod chordam ne }iim'is resupinetitr. » Depuis ce facile de s'assurer qu'il n'a aucune

ARTHROLOGIE

influence sur la supination. — Pourquoi chercher le rôle d'un ligament insignifiant, qui manque assez souvent et qui est remplacé parfois par une arcade fibreuse donnant insertion au fléchisseur propre du pouce ? J'y verrais plus volontiers le résultat d'une sorte de tassement du tissu voisin par le jeu du tendon bicipital, d'autant qu'il n'est pas très rare de trouver une deuxième « chorda transversalis » au-dessus du tendon bicipital (V. fig. 511), ménageant avec la première le canal celluleux dans lequel se meut le tendon du biceps.

Physiologie du ligament interosseux. — La plupart dos anatomistcs admettent avec Cruveilhierque cette membrane, assez improprement dénommée ligament interosseux, doit être considérée comme une aponévrose dont le principal usage est de servir à des insertions musculaires. En effet la l'ace antérieure donne insertion au fléchisseur profond des doigts, au fléchisseur propre du pouce et au carré pronateur; sur sa face postérieure le long abducteur, le long estenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index prennent aussi une partie de leurs insertions.

Weitbrecht, qui lui attribue le rôle de limiter la supination, et Sappey ont fait remarquer que ce ligament était aussi un moyen d'union s'opposant à l'écarlemont des deux os quand l'unedes faces de l'avant-bras subit une pression. — Gegenbaur voit dans l'aponévrose interosseusQ une « réminiscence delà juxtaposition immédiate primitive des deux os telle qu'elle existe chez les vertébrés inférieurs : c'est une masse fibreuse transformée en une membrane par suite de l'écartement progressif des doux os ».

A mon avis, la raison d'être, ou le rôle principal, si l'on préfère cette forme do langage, du ligament interosseux est toute différente. — A ceux qui répètent avec et après Cruveilhier que ce ligament n'est qu'une membrane d'insertion, je conseillerai de regarder de près, d'étudier la force des faisceaux qui le composent et la largeur de leur insertion. Ils pourront s'assurer que la force de ce ligament est considérable, que dans sa partie moyenne il est plus épais et plus fort, du double au moins, que la longue bandelette dont on a fait le ligament latéral interne de l'articulation du genou. A mon avis, la résistance et la disposition du ligament interosseux sont en rapport avec la fonction d'associer le radius au cubitus, et réciproquement, dans tous les cas où le membre supérieur est appelé à exercer une pression ou à supporter un effort.

Supposons le cas le plus simple et le plus fréquent : un individu fait un effort avec son bras droit étendu, la force, venant de l'omoplate, descend par l'humérus qui la transmet au cubitus, d'où elle passe à la main. Mais comment se fait cette dernière transmission ? Elle ne peut se faire par le cubitus qui ne s'articule avec aucun os du condyle carpien ; seul, le radius, articulé avec ce condyle, peut en être l'agent. Or, nous avons appris que dans l'extension du bras le contact du condyle huméral avec la tète du radius n'existe guère ; ceci étant, la force ne peut passer directement de l'humérus au radius. Il faut donc que cette force transmise par l'humérus au cubitus passe ensuite dans le radius qui la transmettra à la main ; inversement si la force vient de la main, elle prendra nécessairement le chemin radio-cubito-huméral.

Il nous reste à connaître quel peut être l'agent de cette transmission du radius au cubitus. Faut-il le chercher dans l'articulation radio-cubitale supérieure? Non, la direction des surfaces articulaires en contact suivant un plan vertical ne permet pas de s'arrêter à cette idée. — L'articulation radio-cubitale inférieure avec son ligament triangulaire parait à première vue plus en rapport avec cette fonction ; mais en la considérant de près on voit que le ligament triangulaire dont le contact avec le semi-lunaire et le pyramidal se fait suivant un plan très obliquement descendant ne peut être cet agent.

Seul de tous les moyens d'union radio cubitaux le ligament interosseux nous montre des fibres allant très obliquement d'un os à l'autre, presque parallèlement aux os qu'elles unissent. Ces fibres qui semblent bien favorablement disposées pour la transmission d'une force d'un os à l'autre n'auraient-elles pas été disposées ainsi par l'incessante répétition do cette fonction ? L'expérience va nous le dire.

Voici comment il faut procéder : sur un avant-bras détaché, mettez à nu le ligament interosseux et cherchez à faire jouer les deux os l'un sur l'autre, dans le sens de leur longueur ; vous ne réussirez pas, quelle que soit la force employée. Sciez la tête radiale et la tête cubitale, de façon à ne laisser comme moyen d'union et d'association entre les deux os que le seul ligament interosseux, vous ne réussirez pas davantage à faire mouvoir, suivant leur longueur, les deux os l'un sur l'autre, et vous vous assurerez ainsi que le véritable trait d'union radio-cubital est le ligament interosseux.

Pour essayer d'obtenir des mouvements suivant la longueur du radius sur le cubitus, j'ai

ARTICULATIONS RADIO-CUBITALES

fixé le radius clans un étau et j'ai frappé à coups de maillet sur l'olécrâne : j'ai quelquefois Ijrisé le radius, 7e n'ai Jamais pu déchirer ou désinsérer le ligament inferosseux.

Je conclus : le ligament intorosseux est le trait d'union par lequel sont principalement transmises du radius au cubitus et réciproquement les forces cheminant dans le membre supérieur. C'est par la répétition de cette fonction que les fibres de ce ligament ont pris l'oljliquité et la force qu'elles possèdent et qui seraient si peu en rapport avec la fonction <le recevoir des insertions musculaires. Cette constatation, intéressante en physiologie, est aussi à prendre en considération dans le mécanisme de certaines fractures de l'avant-bras.

Essai demécanique articulaire des articulations radio-cubitales; pronation et

supination. — Les ti'oclioides radio cubitales présentent une seule variété de moin ement, la rotation. C'est là, pour mieux dire, le mouvement essentiel et principal, car elles sont encore le siège d'un mouvement de glissement très léger.

Ces mouvements de rotation sont décrits, suivant le sens dans lequel la rotation s'exécute, sous les noms de pronation et de supiination. Lorsque le membre supérieur est pendant le long du corps à l'état de repos, la face palmaire do la main regarde en dedans et le pouce est en avant; \a, pronation est le mouvemement par lequel la face palmaire de la main est tournée en arrière, le pouce devenant interne ; \a, supination celui par lequel elle est tournée en avant, le pouce étant porté en dehors.

Ces mouvements, dont les agents musculaires sont au bras et à l'avant-bras, le biceps et le court supinateur pour la supination, le rond et le carré pronatcur pour la pronation, se passent dans les articulations radio-cubitales. Leur mécanisme est des plus intéressants.

La pronation et la supination sont encore décrites dans les traités d'anatomie modernes, aussi bien en France qu'à l'étranger, connue do simples mouvements de rotation du radius sur le cubitus, dans lesquels l'e.xtrémité supérieure du radius tourne sur place autour d'un axe vertical passant par le centre de sa cupule, tandis que son extrémité inférieure se déplace circulairement autour d'un axe passant par la tète du cubitus. En d'autres termes, dans l'articulation radio-cubitale supérieure, latétedu radius tourne dans la cavité sigmoide du cubitus, tandis que dans là radio-cubitale inférieure, la cavité sigmoïde du radius tourne autour de la tète du cubitus. Dans tous ces mouvements, c'est le radius qui se déplace, le cubitus reste fixe.

Telle est la description classique des mouvements de pronation et do supination. En contradiction, à mon avis, avec l'observation et la réalité, cette théorie a rencontré des adversaires convaincus; pour mon compte et après nombre de recherches et d'expériences variées, je ne puis l'accepter.

Elle a été combattue autrefois par Winslow et par Yicq d'Azyr ijui admettaient que les deux os de l'avant-bras concouraient plus ou moins à la prunation et à la supination. — Dès cette époque, Vicq d'Azyr attribuait à une petite flexion et à une petite extension se produisant alternativement dans l'articulation huméro-cubitale, les mouvements île l'extrémité inférieure du cubitus; il apportait à l'appui les expériences les plus convaincantes.

Il semble en effet, à première vue, que la mobilité des deux os soit indéniable. L'observation suivante nous parait la démontrer péremptoirement.

Si, plaçant votre avant-bras en flexion et appuyant votre coude sur la table, vous suivez la téte du cubitus pendant les mouvements de pronation et de supination inqiriujés à votre main, vous constaterez nettement un déplacement de la téte cubitale dans un sens opposé au mouvement du radius. A'^ous verrez, s'il s'agit d'un mouvement de pronation que, ponilant que le radius se porte en dedans, le cubitus se porte en dehors. — Variez les conditions de l'expérience, soit en vous plaçant devant une glace, soit, comme j'ai l'habitude de le faire dans mes cours, en mettant votre poignet au centre d'un cercle sur lequel vous marquez par un trait la position de la téte cubitale au commencement et à la fin du mouvement; toujours vous arriverez au mémo résultat : le cubitus loin de rester immobile se déplace dans les mouvements de pronation et de supination. Cependant Berlin a pnHendu « qu'il y avait là illusion de deux sens, de la vue et du toucher, « alléguant « que nous rapportions au cubitus une partie du mouvement qui appartient au radius, de la même manière que nous rapportons aux étoiles le mouvement des nuages qui les obscurcissent, et au rivage le mouvement de la barque », et depuis cette opinion a pour ainsi dire fait loi. Cependant il suffit d'opérer ces mouvements devant une glace, pour répondre aux objections de Bertin reproduites par Cruveilhicr.

Vers 1828, Gerdy (Physiologie médicale didactique et critique) enseigna que les deux os sont mobiles : « que pendant que le radius décrit un demi-cercle, l'extrémité inférieure du cubitus en tlécrit un en sens inverse, en sorte qu'ils tournent tous les deux à la fois sur un axe commun qui passe par leur espace interosseux ». Il montra conmient la main suivant le mouvement de l'avant-bras, le pouce et l'indicateur marchent dans le même sens que le radius, tandis que l'annulaire et le petit doigt suivent le mouvement du cubitus. Gerdy alla plus loin; il observa les changements que l'on peut volontairement

ARTHROLOGIE

Axe passant par le é" doigt

Axe passant par le médius

apporter dans l'axe de rotation commun aux deux os de l'avant-bras. « Appuyez successivement, dit-il, la main par le bout du doigt indicateur et ensuite du médius, puis de l'annulaire et enfin du petit doigt, contre un plan vertical, un mur par exemple, puis exécutez alternativement des mouvements de pronation et de supination sur le bout de chacun de ces doigts appliqués seul à seul ; vous verrez tour à tour chacun d'eux devenir l'axe de rotation de la main. Dans l'appui sur l'indicateur, l'arc de cercle décrit par le radius sera tout petit, tandis que celui décrit par le cubitus sera très grand; ce sera l'inverse dans l'appui sur le petit doigt. »

Ce magnifique chapitre d'observation sur le vivant n'entraina point la conviction des anatomistes. L'objection sérieuse qui l'ut faite est la suivante : si sur un avant-bras disséqué et dépouillé de ses muscles vous immobilisez le cubitus dans un étau, les mouvements de pronation et de supination restent possibles, bien qu'on ne puisse alors parler d'une mobilité quelconque du cubitus. Je répondrai : de ce fait que des mouvements de rotation du radius autour d'un cubitus immobilisé sont possibles, a-t-on le droit de conclure que les choses se passent ainsi physiologiquement sur le vivant, sur lequel on constate le mouvement indéniable du cubitus ? Non assurément. — Je vais plus loin : les mouvements obtenus dans cette expérience cadavérique ne ressemblent en rien aux mouvements de pronation et de supination que l'on observe sur le vivant. Si la supination ou la pronation étaient uniquement produites par la rotation du radius sur le cubitus fixe, la main, au lieu de tourner sur son axe fictif, pivoterait sur son bord interne et ne pourrait conserver SOS rapports avec l'objet saisi, si celui-ci était fixé. Toutes les fonctions de la main, dans lesquelles celle-ci doit tourner sur son axe, comme dans l'action d'enfoncer une vrille, de mouvoir un tourne-vis ou un tire-bouchon deviennent impossibles.

Duchenne de Boulogne (Physiologie des mouvements, 1867) reprit la théorie de Gerdy, et apporta à l'appui l'expérimentation sur le cadavre, et l'observation sur le vivant à l'aide de la faradisation. Pour cet auteur le radius et le cubitus décrivent, dans les mouvements de pronation et do supination, des arcs de cercle en sens contraire et d'égale étendue, autour d'un axe fictif passant par le troisième métacarpien.

Duchenne donna une bonne analyse des mouvements de circumduction de l'extrémité inférieure du cubitus par une succession de mouvements de flexion et d'extension dans l'articulation huméro-cubitale. Dans ses expériences il a constaté que lorsqu'on imprimait un mouvement lent de pronation à une main placée en supination, le cubitus subissait un mouvement d'extension pendant le premier tiers du quart de cercle décrit par son extrémité

Axe passant par le pouce

Supination Pronation

Fig. 512. — Schémas de la pronation et de la supination.

Sur le côté droit de la lipure sont reproduits trois tracés inscrits par le radius et le cubitus dans les mouvements de pronation et de supination, en variant les axes (La grande courbe appartient au radius, la petite au cubitus).

AKTrCULÂTIONS RADIO-CUBITALES

inférieure, puis un polit mouvement de iloxion dans le dernier tiers. Lorsque la main était ramenée lentement en supination les mûmes mouvements se reproduisaient en ordre inverse, dans l'articulation huméro-cubitale. En somme parla succession de ces mouvements etleur combinaison avec l'inclinaison latérale, l'extrémité inférieure du cubitus décrit un arc do cercle. Il vit aussi que l'axe de ces mouvements pouvait se déplacer soit en dedans soit en dehors suivant le doigt point d'nppiii. Il montra que dans ces mouvements le cubitus ne suivait pas passivement le radius, mais qu'il était mu aussi par des agents musculaires supinateurs et pronateurs, l'anconé et le carré pronateur.

Depuis, deux mémoires de Lccomte ont paru (Archives génér. de Méd., 1876 et 1877) confirmant les travaux do Gcrdy et de Duchenno. Al'étranger les travaux de Koster (1 882), d'IIciborg (1886) et le mémoire plus récent de Cuenod (Interna. Monatr. f. Anat. und Phy. 1888 B'' 5 Ileft, 10) ont conclu ilans le même sens. Ils ont été l'objet de nombreuses critiques si bien qu'à l'heure actuelle, l'opinion ancienne d'un radius tournant autour d'un cubitus immobile est à peu prés partout la doctrine classique.

Tout à fait séduit par la lecture des travaux de Gerdy et de Duchenno de Boulogne, j'ai entrepris un certain nombre de recherches et d'expériences dans le but de me faire une conviction sur le sujet. Ces expériences ont été faites dans mon laboratoire au cours de l'hiver 1888-1889, avec l'aide de mes élèves et amis MM. Meige et Meunier. Nous avons nmltiplié et varié les expériences, agissant tantôt surdos bras rattachés au tronc par leurs liens naturels, tantôt sur des bras isolés, et dans ce dernier cas, nous fixions solidement l'humérus dans un étau, de façon à éviter toute cause d'erreur de ce côté. Nous avons fait passer successivement l'axe par tous les doigts de la main ; ayant fixé des stylets inscripteurs dans le cubitus et le radius nous avons pu recueillir quantité de tracés. Nos travaux ont confirmé le mécanisme donné par ces maîtres en observation. Je donne (flg. 512), avec im schéma montrant la position des deux os do l'avant-bras en supination (trait plein) et en pronation (trait pointillé), trois tracés, reproduction fidèle, en des dimensions moindres, do ceux que nous avons obtenus. Dans le premier l'axe passe parle cinquième doigt, par le médius dans le second, par le pouce dans le troisième. Toujours et quel que soit l'axe, l'arc décrit par le radius appartient à un cercle de plus grand rayon que l'axe décrit par le cubitus. On remarquera et le fait nous surprit fort, que dans tous les mouvements et quelque soit l'axe, les deux os sont mobiles, jamais on ne ^•oit l'un d'eux tourner autour de l'autre resté fixe; mais tandis que l'un se déplace suivant une circonférence, l'autre, radius ou cubitus, tourne surplace. A cet égard mes résultats diffèrent quelque peu des résultats obtenus par ceux qui ont étuilié ces mouvements avant nous.

Physiologiquement, je veux dire sur le vivant, l'observation démontre que l'humérus prend part à ces mouvements de pronation et de supination. Lecomte et P. Richer (loc. cit.) ont étudié les mouvements de rotation de l'humérus dans son articulation avec l'omoplate, au cours des mouvements de pronation et de supination. Ils sont marqués surtout dans l'extension; dans la flexion de l'avant-bras sur le bras, la part prise par la rotation do l'humérus est moindre.

En ce qui concerne les mouvements des deux os, envisagés par leur extrémité supérieure, nous avons observé la flexion, l'inclinaison latérale et l'extension légère si bien relevées par Duchenno de Boulogne dans l'articulation huméro-cubitale.

De plus, no\is avons vu qu'un point quelconque do l'extrémité supérieure du radius décrit de l'extrême supination à la pronation extrême un arc de 120o environ. Ayant coupé successivement le ligament interossoux, la bandelette de Weitbrocht et la coifTo radio-cubitale supérieure, nous avons pu vérifier que l'étendue de ces mouvements n'était en rien accrue: ainsi se confirme notre opinion que ce sont les fibres internes de la capsule (ligament de Denucé) qui, en s'enroulant autour du col radial, limitent les mouvements de pronation et de supination.

L'axe autour duquel tourne la tête du radius passe par le centre do la cupule, mais n'est point fixe, ce qui était à prévoir étant donné que le pourtour de la tête n'est point parfaitement circulaire, mais plutôt ovalaire ; ce centre se déplace suivant la ligne représentée fig. 513. De plus dans la pronation la tête du radius se porte un peu en avant, et parait se rapprocher du condyle, par une sorte de glissement dans l'articulation radio-cubitale supérieure, tandis que dans la supination elle se porte en arrière et tend à s'écarter du condyle.

Les articulations radio-cubitales supérieure et inférieure jouissent d'une grande indépendance physiologi((ue ; quelle rpie soit la position, j'entends position naturelle et non forcée, donnée à l'avant-bras sur le bras, les mouvements de pronation et ck' supination continueront de s'effectuer.

Fig. 513. — Cupule radiale.

0, centre géométrique de la cupule, se déplaçant suivant une spire dans le passage de la supination extrême à la pronatiua complète ; a, b, points de repère destinés a mesurer la pronation ; arc ab = 110°.

ARTHROLOGIE

§ V. — ARTICULATIONS DU POIGNET

Il convient de comprendre dans un môme paragraphe les diverses articulations qui réunissent les os de l'avanl-hras au carpe, les articulations des os du carpe entre eux, et V articulation des deux rangées carpiennes entre elles.

Nous verrons en décrivant ces diverses articulations qu'elles forment, tant

Art. radiu-cubitala inférieure

Interl. radiocarpien

Interl. médiocarpien

Interl. carpo-

métacarpien

Lig. triangulaire

- Pyramidal

Lig. interosseux carpo-métac.

Lig. interosseux métacarpien

Fig. 514. — Goupo frontale dos articulations ratlio-carpionno, carpicnne et carpo-métacarpienne.

au point de vue anatomique qu'au point de vue physiologique, un ensemble articulaire.

ARTICULATION RADIO-CARPIENNE

L'articulation qui réunit l'avant-bras à la rangée supérieure des os du carpe est une diarthrose de la variété condylienne, — Elle est appelée radio-carpienne, parce que des deux os de l'avant-bras le radius seul y prend part; le cubitus, qui descend moins bas, n'arrive pas jusqu'au niveau de l'articulation ;

ARTICULATIONS DU POIGNET

il se trouve remplacé comme surface articulaire par le ligament triangulaire, déjà étudié à propos de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Li'j. Prol pi'é- Iriangid. styluidiea

Eac. scaph.

SURFACES ARTICULAIRES. — (ij . Du, côtc de V avcmt-hras, nous trouvons une cavité glénoïde peu profonde, ovalaire à grand axe transversal ; elle est formée dans ses deux tiers externes par la face carpienne de l'extrémité inférieure du radius et dans son tiers interne parla face inférieure du ligament ti'iangulaire. Son grand axe transversal mesure environ 4 centimètres; son petit axe, sagittal, atteint à peine 2 centimètres. Son bord postérieur descend un peu plus bas que son bord antérieur ; c'est pourquoi cette cavité ne regarde pas directement en bas, mais en bas et très légèrement en avant. A ses extrémités latérales, effilées, répondent les apophyses styloïdes, celle du radius descendant plus basque celle du cubitus. Aussi peut-on voir sur la coupe frontale (V. fig. 1314) que la courbe transversale de l'interligne articulaire regarde en bas et un peu en dedans. La concavité frontale de la glène antibrachiale est un peu moindre que sa concavité dans le sens sagittal (V. fig. 516).

La partie radiale de la cavité glénoïde est subdivisée en deux facettes secondaires par une crête mousse antéro-jjostérieure : la facette externe, triangulaire, répond au scaphoïde ; la facette interne, quadrilatère, répond au semi-lunaire qui la déhorde en dedans et se met en contact avec le ligament triangulaire.

Le revêtement cartilagineux des surfaces radiales a une épaisseur moyenne de 1 mm. 5; il se continue avec le revêtement de la petite cavité sigmoïde du radius.

hj. Du côté du carpe, nous trouvons : un condyle constitué, dit-on, par les trois premiers os de la première rangée du carpe et les ligaments qui les unissent, mais constitué en réalité par le scaphoïde et le semi-lunaire ; en elîet le pyramidal, bien qu'il continue en dedans la saillie du condyle, n'entre point en rapport avec chiale, mais avec cette partie de la capsule qui constitue le ligament latéral interne (V. fig. 514). 11 convient toutefois de remarquer avec Ilenle « que cette partie de la face interne de la cap^sule se trouve sur le ])rolongement de la glène antibrachiale ou paroi supérieure de l'article ». Il suffit d'ouvrir une articulation radio-carpienne pour voir comment le pyramidal, situé sur un pian bien inférieur, ne prend qu'une ]>art insignifiante à la formation du condyle, formé surtout par le scaphoïde et le semi-lunaire réunis par un ligament encroûté de cartilage.

Le revêtement cartilagineux du condyle s'étend plus sur la face postérieure des deux os (scaphoïde et semi-lunaire) que sur leur face antérieure, si bien que dans l'ensemble l'éminence condylienne regarde en haut et un peu en arrière.

Fig. 515. Articulation radio-carpicnno, surfaces articulaires antibrachiales, avec leur collerette capsulaire.

la glène antibra-

ARTHROLOGIE

opposant ainsi son orientation à celle de la cavité glénoïde, qui regarde en bas et un peu en avant.

MOYENS D'UNION. — Capsule. — Un manchon fibreux va du pourtour de la surface articulaire radiale et des bords du fibro-cartilage au pourtour du revêtement cartilagineux du condyle carpien. Cette capsule est épaisse et très serrée en avant, plus mince et plus lâche en arrière. Sur les côtés elle est renforcée par des trousseaux fibreux qui prennent insertion sur les apophyses styloïdes.

On peut lui distinguer plusieurs faisceaux de renforcement ou ligame^its.

Ligaments antérieurs. — La partie antérieure de la capsule est renforcée par deux larges trousseaux fibreux très forts qui descendent du radius et du cubitus pour se rencontrer sur la ligne médiane au niveau de la tête du grand os. Réunis, ces deux ligaments antérieurs forment une arcade fibreuse à concavité supérieure : c'est en raison de cette apparence qu'on les a décrits sous le nom de liganientum arcuatum. Mais à regarder de près,

Radius

Interl. radiocarpien

Semi-litnaire

Interl. médiocarpien

Grand os

3= métncarp.

ces deux ligaments ont une direction différente : Vantéroexterne (radial) descend très obliquement vers la paume, ï mitéro-interne (cubital) est moins oblique, presque droit :

Weitbrecht les caractérise plus justement par les noms d'obliquum appliqué au premier et de rechim au second.

Avec Sappey je les décrirai sous le nom de ligament antéro-externe et ligament antéro-interne.

a). Le ligament antéroexterne s'insère à la face antérieure de l'apophyse styloïde du radius, et au bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius. Sur l'os sec la largeur et la profondeur de l'empreinte creusée par cette insertion témoignent de la force du ligament qui s'y insère. Ses faisceaux supérieurs presque transversaux passent obliquement sur le semi-lunaire, auquel se fixent les fibres profondes, tandis que les superficielles vont s'insérer au pyramidal. Ses faisceaux inférieurs, plus obliques, vont s'insérer sur le grand os.

Ces deux groupes de faisceaux, larges et resplendissants quand on a suies

Fig. 516. — Coupe sagittale des articulations radio carpienne, médio-carpienne, et carpo-uiétacarpienne.

ARTICULATIONS DU POIGNET

séparer du tissu cellulaire (jui leur adhère, soiil ioitjoiirs séjiarés par un iiiterslice dans lequel la synoviale fait hernie. La ])réseiice de ce prolongement synovial constant témoigne du mouvement de re|)loiement qui se passe entre les deux branches de l'éventail fibreux antéro-externe dans la flexion du poignet sur l'avant-bras. De même les fibi es supérieures ménagent, avec le bord antérieur

Fig. i)17. — ArLiculalioiis railio-cai'piiMiue, carpicnnes, et carpo-uiétucariiieiiue,

vue antri'ieurc.

du radius, un petit orifice, également constant, par lequel s'échappe toujours, avec un lobule graisseux, un prolongement de la synoviale. Ces points, qui |)euvent paraître de détail, ont leur importance.

b). Le ligament antéro-intcrne, moins net que le précédent, est formé de fibres qui sedétachent dubordantérieurdu ligament ti-iangulaire etdela fossette creusée à la face externe de l'apophyse styloïde du cubitus. Les faisceaux internes de ce ligament descendent sur le pyramidal et même sur le grand os; ses faisceaux externes, presque transversalement dirigés, s'engagent sous les fais-

ARTHROLOGIE

ceaux supérieurs du ligament antéro-externe et vont s'insérer au semi-lunaire.

Ligament postérieur. — A la face dorsale, la capsule fibreuse est renforcée par un ligament très large et très fort, le ligament postérieur.

Ce ligament s'insère au bord postérieur de l'extrémité inférieure du radius ; de là il se dirige très obliquement en bas et en dedans vers la face dorsale du pyramidal sur lequel se fait son insertion inférieure. De largeur variable, il s'insère quelquefois à tout le bord radial ; il est assez souvent divisé en deux

Fig. ol8. — Articulations radio-carpienno, carpiennes, et carpo-mijtacarpienne,

vue postérieure.

faisceaux (A). Au-dessous de ce renforcement la capsule fibreuse va insérer ses fibres clairsemées sur la face postérieure du scaphoïde et du semi-lunaire (B).

Ligament latéral externe. — Court, vertical, triangulaire, il s'attache par son extrémité supérieure au sommet de l'apophyse styloïde du radius, et par sa base au scaphoïde, immédiatement en dehors du revêtement cartilagineux. Les

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plus antérieures de ses fibres se prolongent jusqu'cau tubercule du scapboïde en se confondant avec la gaine du long abducteur du pouce, dont il est très difficile de les séparer (C).

Ligament latéral interne. — On décrit ce ligament comme une sorte de tube ou de cylindre libreux dont l'extrémité suj)érieure s'insère à la base de l'apophyse styloïde du cubitus, sans contracter d'adhérence avec le sommet de celle apophyse qui joue librement dans la cavité du ligament. La vérité est que le ligament latéral interne se présente bien rarement sous cette forme tiibuleuse ; ordinairement son insertion prend et coiffe le sommet de l'apophyse cubitale, tandis que par son extrémité inférieure il va se fixer en partie sur le pyranii-

Hourf/eons si/nui'iaii.c

Fig. ol9. — Synoviale de l'arlioulalion ilu poignet, vue antérieure.

I^a synoviale radio-carpienne a été injectée ; sur la pièce ([ui a servi <lc modèle, elle communiquait avec les synoviales radio-cubitale inférieure et piso-pyraraidale.

dal, en partie sur le pisiforme. C'est ainsi qu'on le Irouve 16 fois sur 20 environ. L'erreur est venue de ce fait que la synoviale radio-carpienne envoie constamment un prolonge nent qui remonte à la j)arlie antérieure de l'apophyse styloïde du cubitus (D).

SYNOVIALE. — Allant du |)ourtonr du revêtement cartil.igineux supérieur au pourtour cartilagineux du condylo, elle revêt la face profonde de la capsule, accentuant le relief des ligaments, de telle sorte que les deux ligaments antt^rieurs apparaissent plus distincts encore lorsqu'on les étudie par leur face articulaire.

Ses prolongements et ses anfractuosilés n'ont pas tous été étudiés. Elle communique parfois (27 fois sur 07) avec la synoviale de l'articulation radio-cubi-

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taie inférieure par un orifice en forme de fente ou de croissant que l'on rencontre à la base du ligament triangulaire.

Dans plus de la moitié des cas (39 fois sur 70), la synoviale de l'articulation radio-carpienne communique avec la synoviale de l'articulation piso-pyramidale.

Un prolongement constant est celui qu'elle envoie au-devant de l'apophyse styloïde du cubitus : ce 'prolongement pré-styloïdie^i occupe l'intérieur du ligament latéral interne dans les cas où ce ligament revêt la forme cylindrique.

— Ce prolongement pré-styloïdien me paraît répondre au contact qui s'établit entre le bord antérieur du ligament triangulaire et l'apophyse styloïde du cubitus dans les mouvements de pronation.

Un autre prolongement constant est celui qui émerge par le petit orifice que ménagent avec le bord antérieur de l'extrémité radiale, les fibres supérieures du ligament antéro-externe. J'ai toujours rencontré ce prolongement qui se présente après injection comme un champignon synovial à pédicule droit.

A la face dorsale, au-dessous du ligament postérieur, là où la capsule fibreuse va s'insérer par ses fibres clairsemées sur la face postérieure du scaphoïde et du semi-lunaire, la synoviale pousse entre ces fibres des prolongements ou logettes, qui peuvent être le point de départ de certains kystes synoviaux du poignet (E).

Signalons l'existence de deux replis falcifor mes répondant aux deux extrémités de l'interstice scapho-semi-lunaire sur le condyle carpien; ces replis constants s'avancent plus ou moins dans la cavité articulaire; ils sont représentés fig. 515.

Fig. 520. — Synoviale de l'articulation radiocarpicnne, vue postérieure.

La synoviale radio - carpienne injectée communiquait avec la synoviale radio-cubitale infé rieure.

Rapports. — L'articulation radio-carpienne est entourée de toutes parts par les tendons dos muscles de l'avant-bras descendant vers la main. A la face dorsale de l'articulation, les tendons extenseurs et radiaux, étroitement bridés par le ligament dorsal du carpe, forment une couche unique immédiatement appliquée sur l'article. — En avant, les tendons fléchisseurs, répartis en plusieurs couches et logés dans la gouttière carpienne, sont plus lâchement unis aux ligaments antérieurs. — Sur les côtés, l'articulation montre ses apophyses styloïdes, la cubitale comprise entre les tendons cubital antérieur et cubital postérieur; la radiale, accessible entre les tendons long extenseur, long et court abducteur du pouce, limitant la fosse dite tabatière anatomique.

L'artère radiale contourne l'apophyse styloïde du radius pour descendre dans la tabatière anatomique, en rapport immédiat avec le ligament latéral externe. L'artère cubitale a des rapports plus éloignés.

L'apophyse styloïde radiale descend plus bas que la cubitale; la ligne qui joint leurs sommets passe à un bon centimètre au-dessous de l'interligne articulaire, curviligne à concavité inférieure. Même sur un poignet œdémateux, on peut en explorant les bords recon-

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naître les apophyses styloïdos et par suite tracer l'interligne. Ajoutons que c'est seulement par sa face dorsale et ses parties latérales que l'articulation railio-carpienne est accessible à l'exploration.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'articulation radio-carpionne sont fournies par la radiale et la cubitale. En avant, elles naissent de l'arcade transverse antérieure du carpe, de l'interossease antérieure, et d'une ou deux branches ascendantes de l'arcade palmaire profonde; en arrière, elles viennent de l'arcade transverse postérieure du carpe, de l'interosseuse du premier esp5,ce intermétacarpien, et de l'interosseuse postérieure; sur les cotés elles naissent directement du tronc même de la radiale et de la cubitale.

Le médian et le cubital innervent la partie antérieure de l'articulation ; le radial et la branche postérieure du cubital innervent sa partie postérieure.

Varia. — A. — • Sappey, ayant remarqué que la disposition des faisceaux de renforcement postérieurs de la capsule radio-carpionne répétait celle des ligaments antérieurs, décrit un faisceau postéro-extenie, qui répond à ce que j'ai appelé ligament postérieur; et un faisceau posléro-inferne allant du bord postérieur du ligament triangulaire à la face postérieure du pyramidal. Sappey reconnaît d'ailleurs que ce dernier ligament est très mince, membraneux, non fasciculé comme le faisceau postéro-externe. line m'a pas paru que ce renforcement capsulaire méritât d'être mis à part comme ligament.

B. — Il faut remarquer l'obliquité très grande des ligaments radio-carpiens antérieur et postérieur. Le ligament antéro-interne, si puissant, et le ligament postérieur sont presque parallèles à l'interligne articulaire ; ils sont de plus parallèles entre eux, l'un au-devant, l'autre en arrière de l'articulation, et radio-pyramidaux tous les deux. — .le me suis longtemps demandé le pourquoi d'une obliquité si marquée, telle qu'on n'en rencontre pas à un semblable degré dans aucune articulation. Il me semble qu'elle est en rapport avec l'exercice des mouvements de pronation et de supination dont le siège principal est à l'avant-bras dans les articulations radio-cubitales; la main suit passivement.

Des ligaments allant directement de l'une à l'autre des surfaces articulaires seraient suffisants bien que mal appropriés pour entraîner la main en pronation et en supination dans des conditions ordinaires. Mais si l'on considère que la résistance offerte par la main est parfois considérable, quand, par exemple, elle serre un objet très lourd, on comprend que des libres se soient développées, parla répétition du mouvement, dans la direction la plus favorable pour l'application de la force.

J'ai souvent répété l'expérience suivante : ayant accroché à une main pendante un poids de 20 kilogr., j'imprimais à l'avant-bras dos mouvements de pronation et de supination. Je voyais le ligament antéro-externe se tendre fortement pour entraîner la main en supination, tandis que le postérieur se tendait pour l'amener en pronation: lorsque je coupais ce dernier ligament la supination s'effectuait avec beaucoup plus de peine. J'ai conclu que le ligament antéro-externe répondait au mouvement de supination, et le ligament postérieur au mouvement de pronation: depuis longtemps, dans mes cours, j'appelle le -pi'cm'iov le sujtinateui', et l'autre le pronatcur.

C. — C'est bien à tort que les auteurs font insérer le ligament latéral externe <m tubercule du scaphoïde. J'ai constaté vin grand nombre de fois qu'il entoure immédiatement par sa base la pointe externe du revêtement cartilagineux scaphoïdien.

D. — Quelquefois la description classique du ligament latéral interne est réalisée, et l'on peut voir le sommet de l'apophyse styloïde jouant librement dans un cylindre fibreux qui loge un prolongement de la synoviale. Deux fois j'ai vu le sommet de l'apophyse cubitale, encroûté de cartilage, entrer en contact articulaire avec le pyramidal.

E. — Lorsque j'étais Prosecteur de la Faculté à l'école temporaire de la rue Vauquelin, j'ai injecté, pour un travail que je projetais sur les ganglions synoviaux du poignet, plus de cent articulations radio-carpiennes. J'ai encore soixante-sept de ces articulations ; le reste a été distribué çà et là dans nos pavillons. Voici les résultats que je constate: dix-huit fois, la synoviale radio-carpienne communique avec l'articulation radio-cubitale inférieure; vingt-sept fois, elle communique avec la synoviale de l'articulation piso-pyramidale. Neuf fois seulement j'ai trouvé la communication avec ces deux synoviales à la fois: il est même à remarquer qu'en général lorsque la communication delà synoviale radio-carpienne s'établit avec l'une ou l'autre des synoviales radio-cubitale et piso-pyramidale, elle ne communique pas avec l'autre: je donne le fait sans en rechercher l'explication. Dans trois cas seulement on ne constatait aucune communication avec une synoviale voisine. Sur cinq poignets, non seulement les synoviales radio-cubitale inférieure et piso-pyramidale communiquaient avec la synoviale radio-carpienne, mais encore celle-ci communiquait avec la synoviale de l'articulation niédio-carpienne. — Deux fois, la radio-cubitale commu-

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niquait avec la radio-carpienne, et aussi avec toutes les articulations carpo- métacarpiennes. Dans un autre cas la communication ne s'étendait qu'à l'articulation carpo-métacarpienne du troisième métacarpien. Enfin sur un poignet présentant des lésions d'arthrite sèche, toutes les synoviales carpiennes et métacarpiennes, sauf celle du pouce, communiquaient entre elles.

Sur tous ces poignets les synoviales étaient injectées au suif par un trou pratiqué dans l'extrémité inférieure du radius. J'avais, ai-je dit, entrepris ce travail pour étudier la pathogénie des ganglions synoviaux du poignet. J'en ai donné vorhalcment les résultats à la Société anatomique ; je les résume ainsi : dans un grand nombre de cas, les ganglions se développent aux dépens des corpuscules sous-synoviaux si bien étudiés par Gosselin ; dans d'autres, ils se développent aux dépens de ces petits prolongements que la synoviale envoie entre les fibres clairsemées de la capsule fibreuse, sur la face dorsale du poignet. Il existe là des logettes synoviales dont le volume augmente quand augmente la quantité de synovie, ainsi qu'il arrive dans les articulations surmenées par un exercice quelconque.

Remarquons en effet que bien souvent les ganglions surviennent chez des adolescents après un exercice fatigant (le violon et le piano sont notés dans nombre des observations que j'ai recueillies) ; souvent l'augmentation de volume est brusque. Remarquons encore qu'il n'est pas rare de voir ces ganglions disparaître par le repos, et se reproduire sous l'influence de la même cause. La synovie peut ainsi s'enkyster dans ces logettes dont le pédicule est toujours étroit. Enfin dans quelques cas, sous l'influence d'une augmentation de pression une hernie synoviale apparaît brusquement au niveau d'un des points affaiblis de la capsule.

ARTICULATIONS CARPIENNES