MOYENNES

A or le

Artère pulmonaire

Veine cave supérieure . . .

Veine cave inférieure . . .

Gomme on le voit par ce tableau , c’est sur l’aorte que le péricarde remonte le plus haut. Son point culminant {corne supérieure du péricarde de H.\i.[u:r) se trouve situé, je le répète, sur le côté postéro-externe de l’origine du tronc brachio-céphalique : il répond assez exactement à la partie moyenne du manubrium.

PERICARDE

3® Face antérieure. — La face antérieure du péricarde, fortement convexe dans le sens transversal, est, dans le sens vertical, légèrement inclinée de haut en bas et d’arrière en avant. Lorsqu’on l’examine après avoir enlevé le plastron sternocostal, on constate tout de suite qu’elle est en partie recouverte par la partie antérieure des deux poumons. Elle nous présente donc deux portions: une portion couverte et une portion libre, autrement dit une portion rétro-pulmonaire et une portion extra-pulmonaire .

a. Portion couverte ou rétro -pulmonaire. — La portion rétro-pulmonaire

æ Fig. 73.

Le péricarde, vu en place par sa face antérieure.

(Los cavités pleurales ont été ouvertes et les deux poumons érigiiés en dehors.)

1, appendice xiphoïde, avec 1’, ligament sterno-péricardicpie inférieur. — 2, diaphragme. — 3, 4, poumon droit et poumon gauche, érignés en dehors. — 5, 5’, parties du péricarde couvertes par les poumons {portion rétro -pulmonaire). — 6, portion libre du péricarde {portion extra-pulmonaire). — 7, aorte. — 8, artère pulmonaire, recouverte par le péricarde. — 9, veine cave supérieure.

XX, ligne médiane. — ab, a'b\ ligne bleue indiquant le point de réflexion de la plèvre médiastine. — cd, c'd', ligne pointillée rouge, représentant le bord antérieur des poumons, quand ces organes sont en place.

(fig. 73, 0,5') comprend la partie gauche et la partie droite de notre face antérieure. Elle est en rapport, à droite et à gauche, avec la face interne du poumon correspondant, dont elle est séparée par la plèvre médiastine.

b. Portion libre ouportion extra-pulmonaire. — La portion extra-pulmonaire (fig. 73, 6) répond à la partie moyenne de la face antérieure. Elle a la forme d’un triangle fort irrégulier, dont la base serait dirigée en bas. Nous pouvons donc lui considérer un sommet, une base, un bord droit et un bord gauche. — Le sommet., dirigé en haut, répond à l’origine, sur la crosse aortique, du tronc brachiocéphalique. — Le bord inférieur ou base, légèrement incliné de haut en bas et de droite à gauche, est situé sur la voussure diaphragmatique. Il répond exactement à

ANGEIOLOGIE

la ligne transversale suivantlaquelle le péricarde se fusionne avec le centre phrénique. — Le bord droit répond au bord antérieur du poumon droit. Il est sensiblement vertical, parallèle par conséquent au bord correspondant du sternum, dont il est séparé par un intervalle moyen de 10 à millimètres. — Le bord

gauche répond, de même, au bord antérieur du poumon gauche. Très irrégulier et fortement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, il est d’autant plus éloigné de la ligne médiane qu’on le considère sur un point plus inférieur : au niveau du quatrième ou du cinquième espace intercostal, il en est séparé par un intervalle de 7 et même 8 centimètres.

Le triangle représentant la portion extra-pulmonaire du péricarde mesure en moyenne 4 ou 5 centimètres de hauteur, sur une largeur à peu près égale. Sa surface est ordinairement de 8 à 10 centimètres carrés. 11 est à peine besoin de faire remarquer que ces dimensions sont extrêmement variables, variables suivant les sujets, mais variables surtout suivant le moment de l’acte respiratoire où on examine le sujet, diminuant au moment de l’inspiration, augmentant au moment de l’expiration, présentant leur minimum dans l’inspiration forcée, leur maximum dans l’expiration forcée.

La face antérieure du pebdcarde, dans sa portion non couverte, est en rapport avec la paroi sterno-costale (sternum, cotes et cartilages costaux, espaces intercostaux, vaisseaux mammaires internes), doublée de la plèvre et des muscles triangulaires du sternum. (Pour les rapports précis des poumons et des plèvres avec le plastron sterno-costal, voyez Poumons et Plèvres ; voyez aussi les Traités d’anatomie topographique et l’article Delormi: et Migxox, publié dans la Revue de Chirurgie de i895).

4® Face postérieure. — La face postérieure du péricarde répond aux organes contenus dans le médiastin postérieur, depuis la cinquième vertèbre dorsale jusqu’à la neuvième.

Parmi ces organes, nous signalerons en premier lieu l’œsophage, qui descend verticalement entre les veines pulmonaires droites et les veines pulmonaires gauches, immédiatement appliqué contre ce vaste prolongement de la séreuse péricardique, que nous décrirons plus loin sous le nom de cul-de-sac de Haller.

Nous signalerons ensuite, comme présentant avec la face postérieure du péricarde des rapports moins immédiats, les deux nerfs pneumogastriques, l’aorte descendante, la grande veine azygos, le canal thoracique.

5° Bords latéraux. — Les bords latéraux, le droit et le gauche, sont en rapport avec la plèvre médiastine qui les sépare des poumons. Ils sont unis à la séreuse par un tissu cellulaire lâche et peu abondant, au sein duquel cheminent les nerfs phréniques et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs. Au-dessous du pédicule pulmonaire, chacun des deux bords du péricarde répond au bord interne du ligament triangulaire des poumons (voy. Plèvres).

§ II . — PéPiICARDE SÉRELX 01 PÉRICARDE PROPREMENT DIT

Le péricarde proprement dit, analogue en cela à toutes les séreuses, a la forme d’un sac sans ouverture enveloppantle cœur sans le contenir dans sa cavité. Si nous jetons les yeux sur la figure ci-dessous (fig. 74), qui représente schématiquement une coupe sagittale du cœur, nous constatons que la séreuse revêt régulièrement

PERICARDE

le cœur depuis son sommet jusqu’à sa base ; là, nous la voyons se réfléchir en dehors, passer sur la surface intérieure du sac fibreux et la tapisser de haut en bas dans toute son étendue. La séreuse péricardique se compose donc de deux feuillets, l’un interne ou viscéral, l’autre externe ou pariétal, immédiatement appliqués l’un contre l’autre et se fusionnant réciproquement au niveau de la base du cœur : c’est, comme on le voit, le bonnet de coton classique, replié sur lui-même, qui enveloppe la tête sans la contenir dans sa cavité.

Nous décrirons successivement : 1® le feuillet pariétal; 2° le feuillet viscéral; la ligne d’union &Q ces deux feuillets; 4® enfin, la cavité comprise entre les deux feuillets ou cavité péricardique.

1° Feuillet pariétal. — Le feuillet pariétal, extrêmement mince, tapisse régulièrement la surface intérieure du sac fibreux précédemment décrit. Il lui adhère d’une façon intime et ne peut en être séparé parla dissection.

Fig. 74.

Coupe sagittale du cœur pour montrer la disposition générale du péricarde.

1, cœur (ventricule gauche). — 2, aorte. — 3, artère pulmonaire droite. — 4, sac fibreux, du péricarde. — 5. j)éricarde séreux avec : 6. sou feuillet pariétal; 7, son feuillet viscéral; 8, sa cavité centrale. — 9, 9’, point de réflexion antérieur et postérieur de la séreuse. — : 10, sinus trans verse.

2° Feuillet viscéral.

Le feuillet viscéral de quelques auteurs), éga-

lement très mince, s’étale de bas en haut et sans interruption sur toute la portion ventriculaire du cœur. Arrivé aux oreillettes, il se comporte différemment en arrière, en avant et sur les côtés :

a. En arrière. — Le feuillet viscéral , après avoir franchi le sillon auriculo-ventriculaire, tapisse la face postérieure des oreillettes depuis ce sillon jusqu’à leur partie toute supérieure.

Au niveau des nombreux vaisseaux qu’elle y rencontre (veines pulmonaires et veines caves), il se réfléchit sur eux suivant une modalité que nous décrirons plus loin, les engaine plus ou moins et se continue ensuite avec le feuillet pariétal.

Fig. 7o.

Coupe sagittale du cœur passant par l’axe de Taorte, pour montrer le sinus transverse.

(æx, axe par lequel passe la coupe représentée dans la figure suivante)

1, aorte, légèrement érignée en avant. — 2, oreillette gauclie. — 3, ventricule droit. — 4, ventricule gauclie. — 5, artère pulmonaire droite. — 6, point de réflexion antérieur de la séreuse. — 7. son point de réflexion postérieur. — 8, sac fibreux du péricarde, se divisant en deux feuillets, l’un postérieur, l'aulrc antérieur. — 9, sinus transverse, agrandi par suite du déplacement en avant de la portion ascendante de l'aorte.

ANGÉIOLOGIE

b. Sic?' les côtés, la séreuse tapisse de même les faces latérales des deux oreillettes.

c. En avant, elle rencontre les oreillettes et, en avant d’elles, les deux gros troncs artériels qui s’échappent du cœur pour se porter en haut : pour les oreillettes, la séreuse revêt régulièrement leur face antérieure depuis l’auricule gauche jusqu’à l’auriciile droite; en ce qui concerne les troncs artériels, elle leur fournit une gaine commune, gaine cylindrique qui les enveloppe à la manière d’un manchon. Cette disposition se voit très nettement sur une coupe horizontale, passant par la partie moyenne de l’artère pulmonaire. Sur cette coupe (fig. 76), nous voyons tout d’abord la séreuse entourer sur tout leur pourtour les deux artères aorte et pulmonaire et

d’autre part, cette même séreuse former un revêtement continu à la face antérieure des deux oreillettes. — Nous constatons ensuite, comme une conséquence de la disposition précitée, qu’il existe en arrière des deux troncs artériels, entre ces troncs et les oreillettes, un canal à direction transversale, qui depuis longtemps déjà a été signalée par Theile et auquel IIenle, qui l’a décrit à nouveau, a donné le nom de sinus h'ansverse. — Ce canal, dans lequel on peut facilement introduire le doigt, mesure 6 ou 7 centimètres de longueur sur ^0 à millimètres de hauteur, il est formé (tig. 75, 9) : l® en avant, par la paroi postérieure de l’aorte et de la pulmonaire; 2"^ en annèi'e, par la face antérieure des oj'eilletles droite et gauche; 3° en bas, par l’angle dièdre qui répond à l’union des oreillettes avec les troncs artériels précités; 4° en haut, par la branche droite de l’artère pulmonaire et, au-dessous d’elle, par le feuillet profond du sac fibreux du péricarde qui, comme nous l’avons déjà dit plus haut (p. 72;, vient se perdre sur la paroi inférieure de ce dernier vaisseau. — Le sinus transverse nous présente naturellement deux orifices, l’un répondant à son extrémité droite, l’autre à son extrémité gauche. Son orifice gauche, aplati d’avant en arrière sous forme de fente par conséquent, est compris entre l’artère pulmonaire, qui est en dedans, et l’auricule gauche, qui est en dehors. Son orifice droit, disposé également en forme de fente, est délimité en dedans par l’aorte, en dehors par l’auricule droite et la veine cave supérieure. — Le sinus trans verse est constant chez rhonime. Il se développe même de très bonne heure: Soulié et lî.^.YXAL ont, en effet, constaté son existence sur un embryon de 3 millimètres, débité en coupes sériées par Tourneux.

Le feuillet viscéral du péricarde est partout lisse et uni, et nous n'avons à sij^naler à sa surface que deux replis, le repli préaorlique et le pli vestigial.

Coupe lransv('rsal(‘ des oreillettes et des gros troncs artériels, pour montrer le sinus transverse dans le sens d(.- sa longueur.

(Celle côupe est faite suivant l’axe xx de la figure précédenle . )

1, oreillette gauche, avec T, sou auricule. — 2. oreillelle dioile, avec 2’. sou auricule. — 3, aorte. — 4, artère pulnioiiairi;. — 5, sac lihreux du péricarde. — G. feuillet pariélal. — T, feuillet viscéral. — S, cavité séreuse. — 9, 9’, siuus trausverse. — 10, tissu coujouclif unissant l'aorte au tronc de l'artère pulmonaire.

PE RICARDE

a. Repli préaortique. — Sur la face antérieure de l’aorte ascendante, à 2 ou 3 centimètres environ au-dessus de son origine, se voit un petit repli transversal (fig. 77,6) cjui embrasse dans sa concavité la moitié ou môme les deux tiers antérieurs du vaisseau et que nous désignerons, en raison de sa situation, sous le nom de repli préaortique : c'est la piega aortica de Concato et de Baccelli. Il est à peu près constant, quoique très variable dans ses dimensions : peu développé chez l’enfant, il s’agrandit au fur et à mesure c{ue le sujet avance en âge (Baccelli) et présente ses plus grandes dimensions chez les individus doués d'embonpoint. Morphologiquement, le repli préaortique est un simple repli du péricarde séreux emprisonnant dans son épaisseur une quantité plus ou moins considérable de tissu cellulo-adipeux . La paroi aortique elle-même ne prend aucune part à sa constitution. Sa ligne d'implantation sur l'aorte répond exactement au bord supérieur de l’auricule droite et c’est précisément à l’application de cette auricule contre le vaisseau qu’il convient comme l’a fait remarquer Marcacci,. de rattacher le développement du repli en question. J’ai très souvent constaté la présence d’un repli analogue, mais moins développé, sur le côté gauche de l’artère pulmonaire au niveau du point où elle entre en contact avec Tauricule gauche.

b. Pli vestigial. — Le pli vestigial du péricarde, signalé pour la première fois par Theile, a été décrit à nouveau par Marshall, qui lui a donné son nom. C’est un petit repli de forme semi-lunaire, long de 10 à 2.5 millimètres, situé à la partie postérieure de l’oreillette gauche.

11 commence, en haut, un peu au-dessous de l’émergence de la veine pulmonaire gauche inférieure. De là, il se porte obliquement en bas et un peu en dedans vers le sillon auriculo-ventriculaire ou, plus exactement vers le sinus de la grande veine coronaire. 11 est formé par un repli du péricarde séreux, recouvrant, avec une masse adipeuse plus ou moins développée, une petite veine qui suit exactement la même direction et qui n’est autre que la veine oblique de l'oreillette gauche ou veine de Marshall. Cette veine, qui s’ouvre en bas dans la partie externe du sinus de la veine coronaire, dégénère en haut en un simple cordon fibreux : la veine et le cordon fibreux qui lui fait suite paraissent être les vestiges chez l’adulte, de la veine cave supérieure gauche (.le l’embryon. (A voir, sur ce repli, une importante étude de Gruber dans les Mém. de VAcad. des Sc. de Saint-Pétersbourg 1864.)

3*^ Ligne d’union du feuillet viscéral avec le feuillet pariétal. — La ligne d’union des deux feuillets du péricarde, autrement dit la ligne au niveau de laquelle se réfléchit le feuillet viscéral pour devenir feuillet pariétal, est fort irrégulière. Nous l’examinerons successivement sur la face antérieure et sur la face postérieure :

A. Réflexion de la séreuse sur la face .intérieure. — Sur la face antérieure du cœur, la ligne de réflexion du péricarde commence, à gauche (fig. 78), sur le bord inférieur de la branche gauche de l’artère pulmonaire. De là, elle se porte en haut et en dedans, vers l’angle de bifurcation de la pulmonaire. Puis, elle saute sur l’aorté et, continuant son trajet obliquement ascendant, remonte jusqu’au côté postéro-externe de l’origine du tronc brachio-céphalique. S’infléchissant alors en bas et en dehors, elle regagne la veine cave supérieure, croise obliquement sa face antérieure, la contourne et arrive ainsi sur son côté externe, où nous la reprendrons tout à l’heure. Je veux auparavant faire remarquer que, sur la face antérieure du myocarde, la ligne de réflexion du péricarde se compose, en réalité, de trois lignes courbes qui embrassent dans leur concavité : la première, l’artère pulmonaire gauche ; la seconde, la crosse aortique au moment où, d’ascendante, elle devient horizontale; la troisième, le côté antéro-externe de la veine cave supérieure.

B. Réflexion de la séreuse sur la face postérieure. — Si maintenant nous retournons le cœur (fig. 79) et si nous reprenons notre ligne d’insertion là où

Fig. 77.

Le repli préaorlique, vu en place après écartement de l’auricule droite.

1, aorte. — 2, tronc artériel brachio-céphalique. — 3, artère pulmonaire. — 4, veine cave supérieure. — o, auricule droite. — 6, repli préaortique. — 7, feuillet pariétal du péricarde érigné en haut.

ANGEIOLOGIE

nous Gavons laissée, c’est-à-dire sur le côté externe de la veine cave supérieure, nous la voyons se porter tout d’abord obliquement en bas et en dedans, au-dessus de la veine pulmonaire droite supérieure. Puis, devenant descendante, elle longe successivement le côté antérieur de la veine pulmonaire droite supérieure, de la veine pulmonaire droite inférieure et de la veine cave inférieure.

Arrivée à la partie tout inférieure de ce vaisseau, elle la contourne de dehors en dedans et de bas en haut, remonte alors sur le côté postérieur des deux veines pulmonaires droites, gagne par un trajet horizontal le point d’émergence des deux

(x. indique' lo point, ii droit', on la liirnc lic réflexion de la séreuse passe do la face antérieure du cu'ur sur la face ])ostérieure ; y, le point, à {jauclie, où cette |)reinière lijne de réflexion revient de 1a face [lostérieure sur la face antérieure.)

1. aorte, avec: 1’. tronc lirncliio-céphali(|ue. — 2. artère jndmonaire, avec : 2'. sa hranclie droite; 2”, sa hrar.rlie gauche. — 3, veine cave supérieure. — 4. veine cave inférieure. — 5, veine pulmonaire droite supérieure. — C, veine pulrnoniire droite inférieure. — 7, veine pulmonaire gauche supérieure. — 8, veine pulmonaire gauche inférieure. — 9, veine coronaire. — 10, artère coronaire gauche. — 1 1, cul-de-sac situé entre l aorle et l'angle de hifurcation de la pulmonaire. — 12, cul-de-sac situé sur le côté postéro-cxlerne du tronc hracliio-céphalique. — 13, grand diverticule ])ostérieur de I1.vli.er.

veines pulmonaires gauches, descend sur le côté postérieur de ces deux veines et arrive ainsi au-dessous de la veine pulmonaire gauche inférieure.

Changeant une dernière fois de direction, elle contourne cette veine, remonte sur le côté antérieur des deux veines pulmonaires gauches et arrive ainsi, un peu au-dessus d’elles, sur le bord inférieur (yj de l’artère pulmonaire gnuche, notre point de départ.

C. CüLs-DE-sAc DU PÉiuc.\RDE. — Coiiime on le voit par la description qui j)i(‘cède, le feuillet viscéral du péricarde se réfléchit en dehors, pour se continuer avec le feuillet pariétal, au niveau de tous les gros vaisseaux qui partent du cœur ou qiiT y arrivent. Ces vaisseaux, qui traversent ainsi la séreuse sans être contenus dans sa cavité, constituent ce qu'on appelle \as> pédicules du cœur. Ces pédicules sont au nombre de trois, savoir ; le pédicule artériel, formé par les deux artères aorte et ])ulmonaire; un pédicule veineux droit, comprenant à la fois la veine cave supérieure, les deux veines pulmonaires droites et la veine cave inférieure : un pédi-

Fig. 78.

La ligne de réllc.vion de la séfouse itérieardique, vue sur la face antérieure du cceur.

Fig. 7'J.

La ligne de réllexion de la séreuse' péricu.rdique, vue sur la l'ace postérieure du cœur.

PÉRICARDE

cule veineux gauche, forme par les deux veines pulmonaires gauches. Or, il est à remarquer que la séreuse, au moment de sa réfiexion, envoie dans l’intervalle des vaisseaux sur lequel elle se réfléchit, des prolongements plus ou moins importants, que l’on désigne sous le nom générique de culs-de-sac péricardiques.

a) Au niceait du pédicule artériel (fig. 78), nous rencontrons deux culs-de-sac : l’un (il), situé entre la bifurcation de la pulmonaire et la concavité de l’aorte; l’autre (12), placé beaucoup plus haut, au point culminant du péricarde, je veux dire à la partie postéro-externe de l’origine du tronc brachio-céphalique. De ces

Fig. 80.

La ligne de réllexion du péricarde, vue sur le bord droit du cœur, pour montrer les cuis-de-sac que le péricarde forme sur ce bord.

Fig. 81.

La ligne de rélïe.xion du péricarde, vue sur le bord gauche du cœur, pour montrer les culs-de-sac que le péricarde forme sur ce bord.

1, aorte. — 2, veine cave supérieure. — .3, veine cave inférieure. — 4, tronc de l’artère pulmonaire. — 5, artère pulmonaire gauclie. — 6, 7, veines pulmonaires supérieure et inférieure droites. — 8, veines pulmonaires supérieure et inférieure gauches. — 10, cul-de-sac situé sur le côté postéro-externe du tronc brachio-céphalique. — 11, cul-de-sac situé entre la veine cave supérieure et la veine pulmonaire supérieure droite. — 12, cul-de-sac situé entre les deux veines pulraonairts droites. — 13, cul-de-sac situé entre la veine pulmonaire droite et la veine cave inférieure. — 14, culde-sac Situé entre les deux veines pulmonaires gauches. — 15, cul-de-sac situé entre la veine pulmonaire supérieure gauche et Tarière pulmonaire «auche. — 16, grand diverticule postérieur de Hai.ler, dans lequel on a introduit un stylet. — 17, auricule droite. — 18, àuricule gauche. — 19, diaphragme.

deux culs-de-sac, le premier mesure de 10 à 15 millimètres de profondeur; le second atteint jusqu’à 20 et 25 millimètres.

P) Au nireau du pédicule veineux droit et sur le côté externe de ce pédicule (fig. 80), nous trouvons ordinairement trois culs-de-sac. Le premier (M) occupe l’espace compris entre la veine cave supérieure et la veine pulmonaire droite supérieure; il mesure, en moyenne, de 15 à 20 millimètres de profondeur. Le second (12) s’engage entre les deux veines pulmonaires droites : il est ordinairement peu profond, 8 ou 10 millimètres seulement. Le troisième (13) se trouve situé entre la veine pulmonaire droite inférieure et la veine cave inférieure ; il n’est.pas constant et, quand il existe, sa profondeur ne dépasse guère 7 ou 8 millimètres.

y) Au niveau du pédicule veineux gauche, et sur le coté externe de ce pédicule (fig. 81), existent deux autres culs-de-sac : l’un (11), plus grand (profon-

ANGEIOLOGIE

deur= de 15 à 18 millimètres), situé entre les deux veines pulmonaires gauches ; l’autre (15), plus petit (profondeur = de 6 à 8 millimètres), s’insinuant entre ia veine pulmonaire gauche supérieure et la branche gauche de l’artère pulmonaire.

Entre les deux pédicules veineux se trouve un diverticule beaucoup plus grand que ceux que nous avons rencontrés jusqu’ici : c’est le grand diverticule ou cul-desac de Haller 79, 13 et 81, 16). Délimité à droite par le pédicule veineux droit, délimité à gauche par le pédicule veineux gauche, il remonte en haut jusqu’à l’artère pulmonaire droite ou à son voisinage. Son point le plus élevé ou sommet est séparé de la veine cave inférieure [hauteur maxima)\^^v imc distance moyenne de 65 millimètres; il est séparé, de même, de la veine pulmonaire gauche inférieure [hauteur minima) par un intervalle qui mesure en moyenne 35 millimètres. Rappelons, en passant, que c’est contre le diverticule de Haller que se trouve appliquée la portion correspondante de l’œsophage, voisinage important qui expliquerait, par une compression directe de ce dernier conduit, les symptômes de dysphagie que l’on observe parfois dans répanchement péricardique.

D. Gaines séreuses des vaisseaux cakdi.\oues. — Le péricarde, en se rélléchissant sur les gros vaisseaux du cœur, forme à chacun d’eux des gaines plus ou moins importantes : ce sont les gaines séreuses des vaisseaux cardiaques. Mais ces gaines, tout en ayant une origine commune, sont très variables suivant le vaisseau que l’on considère.

Nous avons déjà vu que Vaorte et la pulmonaire possédaient, h elles deux, une gaine commune, gaine qui est complète, c’est-à-dire enveloppe les deux vaisseaux sur tout leui- pourtour dans une hauteur de 3 centimètres envii'on. Chacun des deux vaisseaux, considéré isolément, est donc revêtu par la séreuse sur trois de ses faces : seule, la face qui répond à l’artère voisine (face gauche pour l’aorle, face droite pour la pulmonaire) en est dépourvue.

Sur tous les autres vaisseaux cardiaques, la gaine séreuse est incomplète. — La veine cave supérieure est enveloppée par la séreuse dans ses trois quarts externes et sur une hauteur qui mesure, en moyenne, 30 millimètres sur sa face antérieure, 25 millimètres sur sa face postérieure. — La veine cave inférieure est embrassée par la séreuse sur tout son pourtour, excepté en haut, sur le point qui regarde la veine pulmonaire droite inférieure. La longueur de sa gaine varie de 20 à 25 millimètres. — Quant aux veines pulmonaires droites et gomehes, elles ne sont engainées, elles aussi, que dans les deux tiers ou les trois quarts de leur circonférence et sur une longueur de 10 à 12 millimètres.

Cavité péricardique. — La cavité péricardique (fig. 74, 8) est l’espace, virtuel à l’état physiologique, qui se trouve compris entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal de la séreuse.

Sa capacité, évaluée par la quantité de liquide que l’on peut injecter dans son intérieur sans déterminer de rupture, varie, suivant les sujets, de 400 à 600 centimètres cubes. J’ai observé, comme chiffres extrêmes, 860 centimètres cubes sur un homme de soixante-huit ans et 320 centimètres cubes seulement sur une femme de soixante-dix ans.

Les anatomo-physiologistes admettent généralement que, dans les cas de distension brusque de la cavité du péricarde, dans les cas par exemple, où se produit un épanchement de sang à la suite d’une blessure du cœur, la mort survient quand l’épanchement atteint 200 à 250 centimètres cubes. Mais dans les cas où la disten-

PÉRICARDE

sion s’effectue lentement, dans les hydropéricardes chroniques par exemple, l’épanchement peut aller jusqu’à 1.500 et 2.000 centimètres cuhes, quelquefois plus.

§ IlL - Mo YENS DE FIXITÉ DU PÉRICARDE

Tandis que le cœur, grâce à sa séreuse, est entièrement libre dans la cavité que lui formule sac fihreux du péricarde, celui-ci se trouve relié à différents points de la cavité thoracique par des expansions fibreuses qui se détachent de sa surface extérieure et qui ont pour effet de le maintenir dans une position à peu près constante. Ces expansions fibreuses, que l’on désigne sous le nom de ligaments du péricarde, sont sujettes, comme toutes les formations mal différenciées, à des variations individuelles fort étendues : relativement développées chez quelques sujets, elles sont, chez d’autres, réduites à de simples tractus ou même complètement absentes. Cette réserve faite, nous désignerons les ligaments du péricarde, d’après leur insertion sur le thorax, sous les noms de ligament vertébro-péricar digue , ligaments slerno-péricar digues, ligaments phréno-péricar digues .

1° Ligament vertébro-péricardique. — Ce ligament a été décrit en 1862 par Béiuud, d’où le nom de ligament de Béraud, que lui donnent encore certains auteurs. Pour Béraud, c’était un ligament unique et médian : il était représenté par une lame fibreuse quadrilatère, de 2 à 3 centimètres de largeur, qui se détachait de la partie supérieure du péricarde, pour venir s’insérer, d’autre part, à la face antérieure de la troisième vertèbre dorsale et au disque intervertébral situé au-dessus.

Teüïleben, en 1877, adonné du ligament vertébro-péricardique une description toute différente. Pour lui, tout d’abord, le ligament est double et bilatéral. Il se détache, à droite et à gauche (fig. 82,10), de l’aponévrose prévertébrale, dans toute la hauteur comprise entre la quatrième vertèbre cervicale et la cinquième dorsale. De là, il se porte en bas et en avant, en se confondant plus ou moins avec les gaines des gros vaisseaux du cou, et, arrivé au niveau de la crosse aortique, se divise en deux ordres de faisceaux : des faisceaux superficiels, qui passent en avant de l’aorte et viennent se terminer sur la partie antérieure du sommet du péricarde; des faisceaux profonds, qui descendent vers le pédicule pulmonaire et là se terminent, en partie sur le pédicule lui-même, en partie sur la portion avoisinante du péricarde.

J’ai vainement cherché, sur cinq ou six sujets, la disposition indiquée parXEUT- LEBEN : je ne l’ai jamais rencontrée, pas plus du reste que celle décrite par Béraud. J’ai bien vu, dans la région sus-péricardique, autour de l’œsophage, autour de la trachée, une atmosphère de tissu conjonctif qui, partant du péricarde, remontait en haut jusqu’aux aponévroses du cou. J’ai vu ce tissu conjonctif s’épaissir par places, former même en certains points des tractus plus ou moins longs et plus ou moins résistants. Mais jamais, je le répète, je ne l’ai vu se différencier en un véritable ligament, tel qu’on le trouve dans les descriptions de Béraud ou de Teutleben.

2° Ligaments sterno-péricardiques. — Ils sont au nombre de deux, l’un supérieur, l’autre inférieur :

a. Ligament slerno-péricar digue supérieur. — Ce ligament (fig. 82, 6), impaire! médian, se détache de la paroi antérieure et supérieure du péricarde, en avant des troncs artériels. De là, il se porte obliquement en haut et en avant vers la face postérieure du manubrium, où il se termine comme suit : ses faisceaux latéraux, à droite et à gauche, se fixent à la partie interne du premier cartilage costal et à la partie avoisinante du sternum {faisceaux coslo-péricardigues) ; ses faisceaux

ANGEÏOLOGIE

moyens s’insèrent sur le manubrium, exactement sur le même point que les deux muscles sterno-thyroïdiens. Un certain nombre de ces faisceaux moyens (les plus postérieurs) se confondent, à ce niveau, avec l’aponévrose cervicale moyenne, b. Ligament sterno-péricardique inférieur. — Le ligament sterno-péricardique

inférieur (fig. 82,7), encore appelé ligament xipho -péricardique, est, dans la plupart des cas, beaucoup moins résistant que le précédent. Gomme lui, impair et médian, il est représenté par une lame fibreuse disposée en sens sagittal, s’étendant de la partie antérieure et inférieure du péricarde à la base de l’appendice xipboVde. Son bord supérieur, libre, est en rapport avec le tissu cellulaire rétrosternal . Son bord inférieur répond au diaphragme et lui adhère paid'ois d’une façon intime. Le ligament sterno-péricardique inférieur, qui était très développé sur le sujet représenté dans la ligure 82, peut être réduit à de simples tractus ou même faire complètement défaut.

Fig. 82.

Les ligaments du péricarde, vue latérale droite.

1, cœur, revêtu du péricarde. — 2, diaphragme. — 3, veine cave inférieure.— 4, veine cave supérieure. — 5, aorte. — 6, ligament sternopéricardique supérieur. — 7, ligament sterno-péricardique inférieur. — 8. ligament phréno-péricardique droit. — 9, ligament phréno-péricardique antérieur. — 10, ligament vertébro péricardique, avec : «, faisceau postérieur se perdant au niveau du hile; 6, faisceau antérieur se rendant à la partie antéro-supérieure du péricarde (ce dernier ligament a été reproduit exactement d’après une figure de Teutleben, car je ne l’ai moimême jamais rencontré). — 11, nerf phrénique. — 12, nerf pneumogastrique. — 13, trachée, érignée en avant. — 14, grande azygos. — l.o, tronc commun des veines intercostales supérieures droites. — 16, hile du poumon.

3° Ligaments phréno-péricardiques. — Le péricarde est relié au diaphragme à sa partie antérieure et sur ses côtés.

De là l’existence de trois ligaments : un ligament phrénopéricardique antérieur et deux ligaments phréno -péricardiques latéraux.

a. Ligament phréno -péri cardiciùe antérieur. — Nous avons vu plus haut que la base

du péricarde prenait contact avec la face supérieure du diaphragme suivant une zone de forme triangulaire et que les deux formations fibreuses adhéraient intimement l’une à l’autre le long du bord antérieur de cette zone (fig. 82, 9; et aussi dans la moitié antérieure de son bord droit. Il y a, à ce niveau, un véritable échange de fibres entre le péricarde et le centre phrénique. C’est à l’ensemble de ces fibres, établissant une union intime des deux organes, que l’on a donné le nom de ligament phréno-péricardique antérieur. Ce ligament, comme nous le montre la figure 83 (8,8), a la forme

PERICARDE

Fig. 83.

Zone d’adhérence phréno-péricardique, vue d’en haut.

XX, ligne médiane. — 1, diaphragme, avec : t!, sa foliole antérieure ; 3, sa foliole droite ; 4, sa foliole gauche ; 5, l’échancrure postérieure du centre phrénique. — 6, veine cave inférieure. — 7, zone d’adhérence du péricarde au centre phrénique — 8, 8’, ligne suivant laquelle ces deux formations fibreuses sont fusionnées {ligament phréno-péricardique antérieur). — 9, œsophage. — 10, aorte.

d’une équerre, avec une grande branche répondant au bord antérieur et une branche beaucoup plus courte répondant au bord droit. Cette dernière branche s’arrête ordinairement à 2 ou 3 centimètres en avant de l’orifice diaphragmatique de la veine cave inférieure.

b. Ligaments phréno-péricardiques latéraux. — Ces ligaments, signalés pour la première fois, en 1877, par Teuïleben et appelés pour cette raison ligaments de Teutleben, sont au nombre de deux, l’un droit, l’autre gauche. — Le ligament phréno-péricardique latéral droit (fig. 82, 8) se détache du centre phrénique immédiatement en dehors de l’orifice qui livre passage à la veine cave inférieure. De là, il se porte verticalement en haut, en recouvrant plus ou moins la veine cave et, arrivé au pédicule pulmonaire, se divise en deux ordres de fibres, les unes antérieures, les autres postérieures. Ces fibres, qui passent les unes en avant, les autres en arrière du pédicule, se terminent sur les côtés du péricarde, en se fusionnant à ce niveau avec les fibres descendantes du ligament vertébro- péricardique ci-dessus décrit. Le ligament phréno-péricardique droit est ordinairement peu marqué. — Le ligament phrénopéricardique latéral gauche occupe, comme son nom l’indique, le côté gauche du péricarde. Beaucoup moins net encore que le droit , il n’est représenté le plus souvent que par de simples tractus fibreux ou même conjonctifs, qui se détachent du centre phrénique à 3 ou 4 centimètres en dehors de la ligne médiane, et qui, de là, s’élèvent vers le pédicule du poumon gauche, où ils se terminent exactement comme les faisceaux constitutifs du ligament phréno-péricardique droit.

Fig. 84.

Coupe vertico-médiane de la zone d’adhérence phréno-péricardique, passant par l’axe xx de la ligure précédente.

1, péricarde, avec : 2, son sac fibreux ; 2’, son feuillet séreux pariétal : 3, son feuillet séreux viscéral ; 4, sa cavité. — 5, myocarde. — 6, centre phrénique. — 7, tissu cellulaire lâche unissant le péricarde au centre phrénique. — 8, point où les deux formations fibreuses sont fusionnées {ligament phréno-péricardique antérieur).

§ IV. — Structure du péricarde

Au point de vue histologique, comme au point de vue descriptif, l’enveloppe du cœur doit être examinée séparément dans sa portion fibreuse (péricarde fibreux) et dans sa portion séreuse (séreuse péricardique) :

ANGEIOLOGIE

Péricarde fibreux. — Le sac fibreu les membranes fibreuses : il se compose

Fig. 85.

Coupe transversale du péricarde au niveau de l'auricule droite (imitée de Schafek. avec (]uel- (jiies modifications).

1, endothélium. — 2, membrane basale. — 3, couche conjonclii o-élasiique, avec : 3', lame conjonctive: 3”, lame élastique. — 4. couche sous-séreuse. — paroi de l’aurirule, avec : (5. fibres musculaires sectionnées en long ; 7, fibres musculaires sectionnées en travers. — 8, vaisseau. — un petit ganglion. — 10, cellules adipeuses.

s’insère et permettre ainsi à la séreuse d’ insertion.

s: du péricarde a la structure de toutes essentiellement de faisceaux conjonctifs denses, diversement entrecroisés, auxquels viennent se joindre, à titre d’éléments accessoires, un certain nombre de fibres élastiques. Ces fibres élastiques, formant réseau, sont surtout abondantes dans la couche externe du péricarde fibreux, occupée par les vaisseaux et les nerfs {couche vasculo-nerveuse de Tourneux).

Les faisceaux fibreux du péricarde se fusionnent en bas, comme nous l’avons déjà vu, avec les éléments tendineux du centre phrénique.

En haut, ils se continuent, de même, avec l’adventice des gros vaisseaux. 11 est à remarquer que, sur les points où il prend contact avec les vaisseaux, le péricarde hbreux s’amincit et devient moins résistant : nous le voyons, en effet, dans les insufflations forcées de la cavité péricardique, s’écarter plus ou moins du vaisseau sur lequel il 3 faire hernie tout le long de sa ligne

2° Séreuse péricardique. — La séreuse péricardique nous présente, comme toutes les séreuses : 1° une couche superficielle ou eiidothéliale ; 2® une couche profonde,

de nature conjonclivo-

\f vT... .--i

Fig. 8G.

L'endothélium du l'euillet pariétal du péricarde, chez le chat (d’apres Sommeii;.

élastique ; 3^ une couche sous-séreuse.

a. Couche endothéliale. — Elle est constituée par un plan unique de cellules aplaties, à contour polygonal , possédant chacune un noyau central. Elles mesurent, en moyenne , de iO à 15 p. de largeur, sur 2 \l d'épaisseur. Tourneux fait remarquer que, sur le feuillet viscéral de la séreuse { épicarde) , ces cellules endothéliales sont moins larges, mais

aussi beaucoup p)lus hautes que sur le feuillet pariétal.

Là et là (fig. 87) se voient un certain nombre de cellules groupées de telle façon

PÉRICARDE

qu’elles semblent rayonner tout autour d’un centre commun : ces cellules rayonnantes ont plus ou moins la forme d’un triangle allongé, dont le sommet naturellement répond au centre du système {points en rosaces).

Les cellules endothéliales du péricarde sont intimement unies les unes aux autres, au niveau de leurs bords, par uhe substance cimentaire que décèle le nitrate d’argent. Dans leur intervalle, cependant, on voit de loin en loin des stomates arrondis ou ovalaires, à travers lesquels la cavité péricardique entre en communication avec le tissu cellulaire sous-épithélial et peut-être aussi avec les voies lymphatiques.

Libres du côté de la cavité séreuse, les cellules endothéliales reposent, par leur face profonde, sur une membrane basale ou vitrée, qui a été bien mise en lumière par Laguoix. Elle mesure 1 ou 2 ;jL d’épaisseur.

b. Couche conjonclivo -élastique. — Elle se compose d’éléments du tissu conjonctif et de fibres élastiques. Les fibres élastiques sont fle-

xueuses, ramifiées , extrêmement abondantes; surtout sur le feuillet viscéral, où elles forment, à la partie profonde de la couche, une lame à peu près continue.

Fig. 87.

Endothélium du péricarde pariétal, chez le lapin, montrant les points en rosace (d’après Tourneux.)

c. Couche sous-séreuse. — Au-dessous de la séreuse, se trouve une couche de tissu conjonctif lâche, plus ou moins riche en graisse, dans laquelle cheminent des vaisseaux sanguins, des vaisseaux lymphatiques et des rameaux nerveux. Cette couche conjonctive est surtout très développée au-dessous du feuillet viscéral de la séreuse; mais elle existe encore, quoique fort réduite, au-dessous du feuillet parié-

tal, entre celui-ci et le sac fibreux.

Nous avons vu plus haut que le péricarde était recouvert, sur ses parties latérales et sur la plus grande partie de sa face antérieure, par la plèv^re médiastine. Réunies l’une à l’autre, les deux membranes forment, entre le poumon et le cœur une cloison, épaisse de 500 à 600 p., tapissée sur l’une et l’autre de ses faces par une couche endothéliale continue : c’est la cloison pleuropéricardique. Elle se compose de cinq couches qui se superposent comme suit en allant de dehors en dedans (fi g. 88) : 1“ la plèvre médiastine, relativement très amincie; 2“ le tissu cellulaire sous-

Fig. 88.

Coupe normale de la cloison pleuro-péricardique sur un supplicié (d’après Soulié).

J, plèvre médiastine. — 2, lobules adipeux sous-pleuraux. — 3, couche vasculo-nerveuse du péricarde. — 4, sac fibreux du péricarde. — 3, épithélium du feuillet viscéral de la séreuse péricardique.

pleural, tissu cellulaire lâche, plus ou

moins infdtré de graisse ; 3° la couche vasculo-nerveuse du péricarde, avec des vaisseaux et des nerfs de dimensions fort variables; 4“ le sac fibreux proprement dit ; 5« le feuillet pariétal de la séreuse péricardique, avec sa couche sous-séreuse extrêmement réduite.

§ V. — Vaisseaux et nerfs

1° Artères. — Les artères du péricarde proviennent de plusieurs sources : a) Pour le sac fibreux, tout d’abord, ainsi que pour le feuillet pariétal de la séreuse, elles sont fournies parles bronchiques, les diaphragmatiques supérieures, les thymiques, les œsophagiennes moyennes. Elles sont, en général, de tout petit

ANGEIOLOGIE

calibre. Après s’être ramifiées et anastomosées entre elles, elles se terminent, en partie, dans le sac fibreux, en partie dans la couche profonde ou conjonctive de la séreuse.

P) Pour le feuillet viscéral de la séreuse, les artères émanent de celles du myocarde.

2° Veilles. — Les veines issues du péricarde (abstraction faite de celles qui proviennent du feuillet viscéral et qui sont tributaires des veines cardiaques) se jettent : 1° celles de la face postérieure, dans les azygos ; celles de la face antérieure, dans les diaphragmatiques supérieures, quelques-unes dans la veine cave supérieure et dans les troncs veineux brachio-céplialiques.

3’’ Lymphatiques. — Les lymphatiques forment dans la couche conjonctive de la séreuse, tant sur le feuillet viscéral que sur le feuillet pariétal, un réseau plus ou moins riche, lequel est plus rapproché de l’endothélium que le réseau sanguin. Le sac fibreux possède, lui aussi, quelques lymphatiques qui lui appartiennent en propre. Les uns et les autres aboutissent, comme les lymphatiques du myocarde, au réseau sous-péricardique (V03^ Cœur, p. 55) et, de là, aux ganglions qui se trouvent au-dessous de la bifurcation de la trachée.

4° Nerfs. — Les nerfs du péricarde tirent leur origine de sources multiples, il convient de les examiner séparément : 1*^ sur le sac fibreux et le feuillet pariétal ; ^1° sur le feuillet viscéral.

A. Neucs du sac fibreux et du feuillet pariétal. — Les nerfs destinés au sac fibreux et au feuillet pariétal de la séreuse proviennent à la fois du phrénique (voy. ce nerf), ào. pneumogastrique (soit directement, soit par l’intermédiaire des récurrents) et du grand sympathique. Toujours très grêles, ils abordent le sac übreux, les uns par sa partie supérieure, les autres par sa partie postérieure. Leur mode de terminaison, soit dans la membrane fibreuse, soit dans la séreuse, n’a pas encore été sérieusement étudié.

B. Nerfs du feuillet viscéral. — Les nerfs du feuillet viscéral émanent de ce plexus, précédemment décrit (p. 57), qui occupe la couche sous-séreuse et à la constitution duquel concourent à la fois des filets directs issus du plexus cardiaque et les nombreuses collatérales des plexus coronaires. Tandis que les rameaux

internes de ce plexus sous- péricardique pénètrent dans le myocarde (voy. p. 58j, ses rameaux externes se portent vers le feuillet viscéral du péricarde et s’y terminent en formant deux réseaux, l’un profond, l’autre superficiel :

a. Réseau profond. — Le réseau profond occupe la couche conjonctivo-élastique de la séreuse. Ses mailles sont de dimensions

diverses, de forme très irrégulière, totalement dépourvues d’orientation générale. Il ne possède aucun ganglion.

b. Réseau superficiel. — Le réseau superficiel est placé au-dessous de l’endothélium. Gomme le précédent, il est très irrégulier, mais ses travées sont beaucoup plus minces : ce sont (Jacques) de fines fibrilles

Fig. 89.

l’ortion du réseau péricardique superficiel des oreillettes de chien (d’après Jacques).

PERICARDE

granuleuses, s’anastomosant les unes avec les autres, montrant des épaississements nucléaires tant sur leur parcours qu’aux points nodaux du plexus.

C. Mode de terminaison. — Les fibres nerveuses intrapéricardiques, toutes sensüives ou vaso-motrices , se terminent suivant trois modalités, savoir : par des appa-

reils arhori formes; 2° par des appareils en peloton; 3'" par des appareils d'origine dendritique.

a. Appareils arborif ormes.

— Les appareils arboriformes bien décrits par Smirnow et Dogiel, se disposent sous la forme de riches arborisations, de dimensions variables, étalées en espalier ou en plaque, dont les ramuscules terminaux, plus ou moins flexueux, plus ou moins variqueux, présentent sur leur parcours et à leur extrémité une multitude de petites plaques irrégulières , rondes, ovalaires, polygonales, en feuille de lierre. Ce qui caractérise tout particulièrement ces sortes de plaques, c’est la présence, à leur niveau, d’un substratum finement granuleux que Smirnow avait désigné sous le nom de substance sensible (sensible Unterlage de Smirnow).

En réalité, cette substance sensible n’est autre, comme l’ont démontré des recherches ultérieures, que le protoplasma de corps cellulaires dont le noyau n’a pas été imprégné par le réactif colorant : sur des préparations mieux réussies, je veux dire à imprégnation plus prolongée et plus complète, ces noyaux apparaissent à leur tour et, du même coup, on a sous les yeux le corps cellulaire tout entier. Ces cellules, qui se disposent ainsi sur le trajet des dernières ramifications nerveuses et qui constituent la substance sensible de Smirnow, sont des cellules conjonctives, ayant la signification de cellules de soutien.

Gomme nous le montre nettement la figure 91, ce sont des cellules étoilées à noyau volumineux, au protoplasma finement granuleux, possédant trois ou quatre prolongements plus ou moins longs et plus ou moins ramifiés.

Au total, les appareils terminaux dits arboriformes sont formés (fig. 91) par un fin réseau de fibrilles nerveuses, entre

Fig. 90.

Appareil nerveux sensitif, type arboriforme, de l’oreillette du chat (d’après Dogiel).

1, une grosse fibre à myéline. — 2, 2, ses ramifications, dépourvues de myéline. — 3, 3, appareil nerveux terminal.

Fig. 91.

Un appareil sensitif arboriforme, avec imprégnation de ses cellules de soutènement.

1, une fibre amyélinique. — 2, appareil arboriforme. — 3, 3, 3, 3, quatre cellules conjonctives ou de soutènement.

ANGÉIOLOGIE

lesquelles se disposent des cellules étoilées de nature conjonctive. Ces appareils

sont extrêmement nombreux. Dogiel en a compté jusqu’à 294 dans un centimètre carré. Ils sont répartis dans toute l’épaisseur de la couche conjonctivo-élastique jusqu’à la face profonde de l’endothélium, que les fibrilles nerveuses ne franchissent jamais. Dogiel a vainement cherché les terminaisons intra- endothéliales qu’avait signalées S.MIRNOW.

b. Appareils en peloton. — Les appareils terminaux dits en peloton ont élé décrits, en 1908^ par Mich.\ïlow chez le cheval. Ils sont constitués^ comme leur nom l’indique (fig. 92), par une multitude de filaments nerveux provenant des divisions et subdivisions successives d'une fibre nerveuse et contournés sur eux-mêmes en une sorte de peloton, de volume variable, mais toujours très irrégulier. Ces pelotons nerveux sont parfois pourvus d’une ou de plusieurs formations particulières, aplaties en forme de plaques, auxquelles Michaïlow a donné le nom de plaque basale [Basalplatte] ou àQ plaque fondamentale {Grundplatte). Leur signification ne me paraît pas encore nettement élucidée.

Il est rare de voir une seule fibre nerveuse devenir l’origine d’un appareil terminal en peloton. Le plus souvent, il en reçoit plusieurs, soit myéliniques, soit amyéliniques : on

en compte ordinairement de 2 à 8, quelque- ^ fois jusqu’à 10 et 12.

, ■ ' Les appareils sensi-

' j . " tifs en peloton se divi-

, . ^ ' • - sent en deux groupes ;

- ' ' , ^ ‘ les uns libres, les au-

‘ encapsulés.

- . ' . ' ' ' - t: - / Ces derniers, comme

' . ‘ ' ” leur nom l’indique, se

' - trouvent enveloppés

' . par une sorte de cap-

suleconjonctive,à couches multiples, dont y: la surface intérieure

est en rapport immédiat avec les filaments du peloton nerveux, tandis que la surface extérieure répond au tissu conjonctif du voi- 93, que j’emprunte à

Appareil sensitif en pelote libre, chez le cheval (d’après Michaïlow).

1, fibre terminale amyélinique. — 2, 2, pelote terminale. — 3, une plaque terminale.

Fig. 93.

Appareil nerveu.x sensitif en pelote encapsulé, chez le cheval, préparation au bleu de méthylène (d’après Mich.ülow).

1, capsule conjonctive. — 2, une j.n’osse fibre à myéline. — 2’, la meme, dépourvue de la myéline. — 3, fibrilles terminales contournées en pelotons. — 4, une grosse plaque terminale. — .o, une petite jdaque.

sinage et se confond plus ou moins avec lui. La figure

ENDOCARDE

Mighaïlow nous représente l’un de ces appareils encapsulés. Nous y voyons tout d’abord la capsule conjonctive à parois épaisses et divisées en cinq ou six couches concentriques. Nous voyons ensuite la fibre nerveuse, d’abord myélinique, se débarrasser de sa myéline en arrivant à l’appareil, pénétrer dans l’intérieur de celuici en traversant très obliquement la capsule conjonctive et s’y résoudre en une série de 7 ou 8 pelotons extrêmement irréguliers. Nous voyons enfin, le long de ces pelotons nerveux terminaux, se disposer un certain nombre de plaques basales.

c. Appareils terminaux d' origine dendritique. — Ces appareils sensitifs, décrits par Mighaïlow (1908) sur le feuillet viscéral du péricardn, sont représentés par des renflements en plaque ou en massue, qui se développent toujours sur des fibrilles minces, amyéliniques, lisses ou plus ou moins variqueuses. Ce qui fait l’intérêt de cette variété d’appareil sensitif, c’est que les renflements en question, soit en plaque, soit en massue, seraient la terminaison des prolongements dendritiques de ces cellules nerveuses ganglionnaires, ci-dessus décrites (voy. Structure des ganglions du cœur, p. 64) que caractérisent des dendrites à long parcours, ressemblant beaucoup à des cylindraxes et, comme ces derniers, se mêlant h des fascicules nerveux. Nous ne sommes pas encore fixés sur leur signification.

§ IV. — Liquide péricardique

Le péricarde, comme dans toutes les séreuses, renferme dans sa cavité une petite quantité (quelques grammes seulement) d’um liquide citrin, visqueux, salé et légèrement alcalin : c’est le liquide péricardique. Gorup-Bézanez, qui a eu l’occasion de l’étudier chez les suppliciés, lui assigne la composition suivante :

U® Analyse

2® Analyse

Moyenne

Eau

Albumine

Fibrine

Matières extractives

Sels minéraux

Voyez au sujet du péricarde ; Luschka, Die fibrôseren Bander des menschlichen Herzbeuiel. Zeitschr. f. rat. Medic., 1858 ; — Du même, Die Ligamenta sterno-pericardica des Pferdes., Verh. d. phys.-med. Gesellsch., Würzburg, 1859-1860 ; — Lannelongue et Le Dentü, Note sur un ligament non décrit du péricarde, ligament costo-péricardique , Arch. de Physiol,, 1868 ; — Goncato, Rivista clinica di Bologna, anno V, fasc. 7 ; — Baccelli, Sopra la piega delta tunica avventizia delVaorto, Giorn. med. di Roma, 1876; — Teütleben. Die ligamenta suspensoria DiaphragmaUs des Menschen, Arch. f. Anat., 1877 ; — Marcacci, Délia piega aortica del prof. Concato, Lo Sperimentale, 1885 : — Lacroix, Contrib. à l’histologie normale et pathologique du péricarde, Th. de Lyon, 1891 ; — Pianese, 1 nervi e la terminazioni nervose del pericardio, etc., Giorn. internat, delle Sc. mediche, 1892 ; — Lagoutte et Durand, Recherches sur les ligaments du péricarde. Gaz. hebdom. de médecine et de chirurgie, 1895 ; — Gannieu, Note sur Vqnat. du péricarde. Arch. clin, de Bordeaux, 1897 ; — Jamieson, Diverticulum of the pericardium., Journ. of Anat., vol. XVI, 1901 ; — Rouvière, Les connexions du péricarde avec le diaphragme, G. R. Assoc. des Anatom., Liège, 1903 ; Sommer, Zur Kenntnis d. Perikardial epithels, Arch. mikr. Anat., 1903 ; — DebjErre et Tramblin, Contrib. à Vétude du péricarde, Journ de TAnat., 1908. — (Voyez aussi, surtout pour les terminaisons nerveuses, la bibliographie du cœur, p. 69).

ARTIGLE II ENDOCARDE

L’endocarde (de è'voov, en dedans et xapoia, cœur), ou tunique interne du cœur, tapisse intérieurement les cavités de cet organe. Il est au cœur ce que la tunique

ANGÉIOLOGIE

interne est aux artères et aux veines. Et, de fait, l’endocarde se continue directement, au niveau de leurs orifices, avec la tunique interne des ^ros vaisseaux qui en partent ou qui y arrivent. Luschka, dont l’opinion sur ce point a été adoptée par Schweiggeh-Seidel, considérait l’endocarde comme représentant à lui tout seul la paroi des vaisseaux. Le myocarde, avec ses fibres musculaires striées toutes spéciales, devenaient pour lui une formation surajoutée, une formation spéciale au cœur, tout à fait indépendante de la paroi vasculaire.

1° Disposition générale. — L’endocarde tapisse régulièrement la surface intérieure des quatre cavités cardiaques. 11 existe donc deux endocardes, l’iin pour le cœur droit ou cœur veineux {endocarde veineux), l’autre pour le cœur gauche ou cœur artériel {endocarde artériel). Les deux endocardes se continuent réciproquement, durant toute la vie fœtale, à travers le trou de Botal. Mais ils sont indépendants chez l’adulte, par suite de l’oblitération de cet orifice.

La disposition anatomique de l’endocarde est des plus simples. Dans chacun des deux cœurs, il fait suite, en haut, à la tunique interne des veines qui débouchent dans les oreillettes, veines caves supérieure et inférieure pour l’oreillette droite, veines pulmonaires gauches et droites pour l’oreillette gauche. Il tapisse ensuite successivement la surface intérieure de l’oreillette, la face axiale et la face pariétale de la valvule auriculo-ventriculaire, la surface intérieure du ventricule et, enfin, se continue, au niveau de l’orifice artériel de cette dernière cavité, avec la tunique interne de l’artère correspondante, l’artère aorte pour le ventricule gauche, l’artère pulmonaire pour le ventricule droit.

Dans tout son trajet, l’endocarde recouvre exactement toutes les dépressions et toutes les saillies des parois, soit auriculaires, soit ventriculaires, auxquelles elle communique un aspect poli et brillant. Au niveau des colonnes charnues du cœur, elle s’applique sur la face interne des colonnes du troisième ordre, revêt sur tout leur pourtour la partie moyenne des colonnes du second ordre et forme, de même, une gaine complète aux colonnes charnues du premier ordre ainsi qu’aux cordages tendineux qui en partent.

L’endocarde est une membrane fort mince, transparente, difficile à détacher, surtout au niveau des ventricules, des faisceaux musculaires sous-jacents. L’observation démontre qu’elle est plus épaisse dans les oreillettes que dans les ventricules, plus épaisse aussi dans les cavités gauches que dans les cavités droites. Jacques, à ce sujet, a constaté dans l’oreillette gauche (où elle est maxima) une épaisseur de 350 ù oOO \j., dans le ventricule droit (où elle est minima) une épaisseur de O à 50 u seulement.

2° Structure. — L’endocarde se compose essentiellement de deux couches, l’une superCicielle ou ejidotàéliale, l’autre profonde ou conjonclivo-élastique . Au-dessous de cette dernière couche se trouve une nappe de tissu cellulaire lâche, formant la couche sous-séreuse.

a. Couche endothéliale . — Elle est formée par une assise de cellules endothéliales aplaties, mesurant chacune de 15 à 27 de largeur (Külliker). Vues de côté, sur des coupes verticales de la séreuse, ces cellules revêtent un aspect fusiforme. Vues de face, après imprégnation d’argent, elles nous apparaissent comme des éléments irrégulièrement polygonaux, un peu allongés, immédiatement en contact les uns avec les autres.

b. Couche conjonclivo-élastique. — La couche conjonctivo-élastique se com-

ENDOCARDE

pose, comme son nom l’indique, d’éléments conjonctifs (fibres et cellules) et de fibres élastiques. Mais les fibres élastiques prédominent manifestement, surtout dans les oreillettes, où elles forment parfois de véritables membranes. Ces fibres élastiques se disposent en un riche réseau, plus fin dans les parties superficielles, plus épais et plus dense dans les parties profondes. Aux éléments conjonctifs et élastiques viennent s’ajouter un certain nombre de fibres musculaires lisses, disposées en sens longitudinal : ces éléments musculaires ne constituent pas un plan partout uniforme, et c’est encore dans les oreillettes, principalement dans l’oreillette gauche, qu’ils atteignent le plus grand développement. Lus- CHKA, qui, comme nous l’avons dit plus haut, considérait l’endocarde comme l’équivalent d’une paroi vasculaire tout entière, avait été amené, comme conséquence, à envisager les fibres musculaires lisses précitées comme représentant la tunique musculaire des vaisseaux.

c. Couche sous-séreuse. — Au-dessous de l’endocarde, et le limitant, s’étale une couche de tissu conjonctif lâche, le tissu conjonctif sous-séreux, qui se continue, d’une part avec les éléments conjonctifs de la couche précédente, d’autre part avec le tissu conjonctif du myocarde. Dans cette couche conjonctive, plus ou moins riche en cellules adipeuses, se voient les vaisseaux et les nerfs destinés à l’endocarde et, aussi, les réseaux de Purkinje, qui appartiennent manifestement au myocarde et que nous avons déjà décrits (p. 42) à propos de cet organe.

3® Vaisseaux et nerfs. — L’endocarde proprement dit est entièrement dépourvu de vaisseaux sanguins. Par contre, il possède des vaisseaux lymphatiques et un plexus nerveux d’une grande richesse.

a. Lymphatiques. — Les lymphatiques ont été déjà décrits à propos du cœur. Nous n’y reviendrons pas ici (voy. Cœur, p. 84).

h. Nerfs. — Les nerfs, décrits tout d’abord par Jacques (1894), puis par Smirnow (1895), par Schmidt (1897), par Dogiel (1898), par Michaïlow (1908), émanent du plexus sous-endocardique, que nous avons déjà décrit à propos du cœur (p. 58) et qui résulte de l’entrecroisement, dans la couche sous-séreuse, des branches profondes des plexus coronaires.

Les ramuscules que le plexus sous-endocardique envoie à l’endocarde pénètrent dans l’épaisseur de cette membrane et s’y résolvent en de fines fibrilles qui, en s’anastomosant entre elles, forment un réseau très délicat, le réseau propre de

Fig. 95.

Portion du plexus sous-endocardique et du réseau endocardique du mouton (d’après Jacques).

Fig. 94.

L’endocarde, vu en coupe transversale.

1, couche de cellules endothéliales. — 2, couche conjonctivo-élaslique, avec : 2’, son plan superficiel ; 2”, son plan profond. — 3. fibres musculaires lisses. — 4, couche sous-séreuse. — 5, fibres musculaires du cœur.

ANGEIOLOGIE

V endocarde. De ce premier réseau se détachent des fibres qui vont former, dans la partie superficielle delà couche conjonctivo-élastique, un deuxième réseau, le réseau sous-endothélial.

Les ramifications ultimes de ces différents plexus se terminent, ici comme sur le feuillet viscéral du péricarde, dans un certain nombre d’appareils nerveux, appareils nerveux sensitifs, qui occupent toute l’épaisseur de la couche conjonctivo-élastique. Nous les avons déjà décrits à propos du péricarde (voy. p. 87) et nous ne saurions les décrire à nouveau sans tomber dans des redites. Nous noos contenterons de les rappeler : ce sont les appareils arboriformes, les appareils en peloton soit libres, soit encapsulés et, enfin, les appareils terminaux d'origine dendritique.

Ici, pas plus que sur le péricarde, on ne constate de terminaisons nerveuses intra-endothéliales.

4" Structure spéciale des valvules, endocarde valvulaire. — Les valvules cardiaques ne sont pas de simples replis de l’endocarde et, de ce fait, méritent une

description spéciale. Nous étudierons, toutd’abord, leur structure anatomique-, nous décrirons ensuite leur vaisseaux et leurs nerfs.

A . Sthucture a.\.\tomique de différents replis vALVüL.\iREs. — Bien que se rattachant à un seul et même type, les différentes valvules cardiaques doivent êti*e envisagées séparément :

a Valüules auriculo -ventriculaires . — Les valvules auriculo - ventriculaires {valvule mitrale et valvule tricuspide) se composent d’une lame fibreuse centrale, revêtue sur ses deux faces par l’endocarde ;

a) La lame centrale, qui constitue comme le squelette de la valvule, émane des anneaux fibreux de la base du cœur. Elle nous présente, chez le nouveau-né et chez l’enfant, mêlés à ses éléments propres, un certain nombre de faisceaux musculaires. Ces faisceaux musculaires, qui partent de la périphérie de la valvule et s’avancent plus ou moins loin, sont manifestement une dépendance des faisceaux musculaires des oreillettes et des ventricules. Ils s’atrophient peu à peu après la naissance et ont complètement disparu chez l’adulte, sauf peut-être sur la valve aortique de la mitrale, qui nous présente une région encore charnue, occupant ordinairement son sixième supérieur (Darier).

Quant à V endocarde valvulaire , il revêt régulièrement les deux faces de la valvule. Toutefois, il est toujours plus épais sur la face axiale que sur la face opposée, disposition qui est vraisemblablement la conséquence des frottements incessants qu’exerce sur cette face axiale la colonne sanguine passant de l’oreillette dans le ventricule .

b. Valvules sigmoïdes. — Les valvules sigmoïdes de l’aorte et de la pulmonaire présentent, dans leur structure, la plus grande analogie avec les valvules

Fi^. 96.

Coupe longitudinale d’une valvule sigmoïde de l’artère pulmonaire au niveau du nodule d’Arantius (d’après Tourneüx).

1, valvule avec ; 2, son nodule. — .3, anneau fibreux. — 4, paroi de l’artère pulmonaire. — 5, fibres longitudinales du myocarde. — 6, fibres transversales du myocarde. — 7, tissu adipeux sous-péricardique. — 8, feuillet viscéral du péricarde.

ENDOCARDE

auriculo- ventriculaires : elles sont essentiellement constituées, comme 'ces dernières, par un double feuillet endocardique recouvrant une lame fibreuse centrale. Il est à remarquer que les éléments élastiques, ici encore à cause des frottements qu’elles ont à subir de la part du sang, sont toujours plus développés sur les sigmoïdes aortiques que sur les sigmoïdes pulmonaires , plus développés aussi sur la face interne ou axiale de la valvule que sur sa face externe ou pariétale.

c. Valvule d’Emtache et valvule de Thebésius. — La valvule d’Eustache et la valvule de Thébésius nous présen- ' j

tent, à peu de chose près, la même constitution anatomique que les sigmoïdes.

B. Vaisseaux des valvules. — La question de la présence ou de l’absence de vaisseaux sanguins dans les valvules a été longtemps controversée. Admis par Luschka, par Rosenstein, par Krause, ces vaisseaux ont été rejetés par d’autres histologistes, notamment par Josef et par Virchow. Adoptant une opinion mixte, CoEN et Gruveilhier ont admis que, tandis que les valvules auriculo-ventriculaires étaient plus ou moins vascularisées, les valvules sigmoïdes étaient complètement dépourvues de vaisseaux . Darier (1888) , à la suite de nombreuses recherches entreprises comparati vement sur des sujets de différents âges, chez l’homme et chez les animaux, est arrivé aux conclusions suivantes : 1® les valvules sigmoïdes des orifices aortique et pulmonaire ne renferment jamais de vaisseaux ;

il n’existe jamais de vaisseaux non plus dans la portion fibro-élastique des valvules auriculo-ventriculaires ; 3° les vaisseaux, sur ces valvules, ne se rencontrent que dans les régions musculeuses, c’est-àdire sur les deux valvules mitrale et tricuspide chez l’enfant, et, chez l’adulte, sur la valve aortique ou grande valve de la mitrale dans son sixième supérieur; 4® la présence de vaisseaux dans les parties fibro-élastiques des valvules, soit auriculo-ventriculaires, soit sigmoïdes, doit être considérée comme la conséquence d’un processus pathologique

Fig. 97.

Vaisseaux sanguins des valvules auriculo-ventriculaires (d’après Darier).

a. Valve antéro-externe de la tricuspide {femme de 2! ans). —

1, portion de l’oreillette droite à laquelle s’insère la valvule. —

2, 2, ligne d'insertion de la valvule (les faisceaux musculaires et les vaisseaux du myocarde ne dépassent pas cette ligne). —

3, 3, 3, piliers musculaires.

B. Valve aortique de la mitrale {femme de 48 ans). — 1, région charnue et vasculaire de la valvule. — 2, région fibroéiastique entièrement dépourvue de vaisseaux. — 3, pilier antérieur. — 4, pilier postérieur (les vaisseaux des piliers musculaires n’ont pas été dessinés).

ANGÉIOLOGIE

Plus récemment (1898) Weber et Deguy, contrairement à l’opinion émise par Darier, ont signalé, comme une disposition constante, la présence de vaisseaux sanguins sur les deux valves de la mitrale. Mais Darier {Les vaisseaux des valvules du cœur, Presse médicale, 1898), après avoir soumis à une critique judicieuse la technique employée par Weber et Deguy, croit devoir considérer les faits invoqués par eux comme non probants et, de ce fait, maintient intégralement ses conclusions.

C. Nerfs des valvules. — Les nerfs des valvules cardiaques ont été signalés par Jacques, à la fois sur les valvules sigmoïdes et sur les valvules auriculo-ventriculaires. Ils sont relativement très rares. Ils cheminent au-dessous de l’endocarde, émettant, d’une part vers la surface, d’autre part vers la profondeur, des fibrilles terminales extrêmement fines.