RÉSUMÉ DE LA THYROÏDIENNE INFÉRIEURE

a). Br. collatérales

b). Br. terminales

! R. œsophagiens.

) R. trachéens, i R. laryngé postérieur.

\ R. cervical ascendant.

f Br. inférieure.

) Br. postérieure.

Br. profonde.

•Variétés. — La thyroïdienne inférieure naît fréquemment par un tronc commun avec l’une des autres branches collatérales de la sous-clavière, la vertébrale, la cervicale profonde {tronc thyro-cervical) , la cervicale transverse, la mammaire interne, etc. — Naissant par un tronc commun avec les deux scapulaires postérieure et supérieure (fig. 151,2), elle constitue le tronc thyroscapulaire. — Plus rarement, elle émane d’un tronc autre que la sous-clavière, tel que la carotide primitive, le tronc brachio-céphalique, le tronc innommé (voy. p. 127), ou même la crosse aortique. — Elle peut naître par un tronc commun avec celle du côté opposé. — 11 peut exister une thyroïdienne inférieure accessoire (Varaglia, moi-même). — J’ai vu, dans un cas, la thyroïdienne inférieure se bifurquer tout prés de son origine. — Elle peut fournir des rameaux au médiastin antérieur, au thymus, aux bronches. Dans un cas de La Rocca (1906), elle fournissait un rameau assez volumineux qui, du corps thyroïde, descendait vers la fourchette sternale et se ramifiait en avant du sternum. — Elle peut s’anastomoser avec la vertébrale, avec l’intercostale supérieure, avec les bronchiques. — Elle peut être toute petite ou même manquer, remplacée ou non, dans ce cas, par la thyroïdienne de Neubauer.

Thyroïdienne de Neubauer. — On donne ce nom à une artère surnuméraire (fig. 133,10) qui, naissant soit de l’aorte, soit du tronc brachio-céphalique, chemine au-devant de la trachée et atteint la partie inférieure du corps thyroïde. On conçoit toute l’importance que peut présenter ce vaisseau dans les opérations que l’on pratique au niveau de la région sous-hyoïdienne et tout particulièrement dans la trachéotomie. L’e.xistence de la thyroïdienne de Neubauer coïncide d’ordinaire avec l’absence de la thyroïdienne inférieure droite ; mais les deux vaisseaux peuvent exister à la fois sur le même sujet, de telle sorte que Tanomalie en question signifie suivant les cas, comme le fait remarquer Theile, tantôt un dédoublement, tantôt un simple déplacement de l’artère thyroïdienne inférieure. Du reste, la thyroïdienne de Neubauer varie beaucoup dans son volume : elle est parfois aussi considérable que la thyroïdienne inférieure, comme aussi on la voit descendre sur certains sujets aux proportions d’une simple artériole.

B.— Branches descendantes

Les branches descendantes de la sous-clavière sont au nombre de deux, comme les branches ascendantes : ce sont la mammaire interne et V intercostale supérieure.

1° Artère mammaire interne. — L’artère mammaire interne (fig. 159, 4) naît de la face inférieure de la sous-clavière, en regard de la thyroïdienne inférieure.

ANGÉIOLOGIE

A. Trajet. — Immédiatement après son origine, elle se porte en bas, derrière l'extrémité interne de la clavicule. Elle croise ensuite obliquement le cartilage de la première côte et descend dans le thorax le long du bord du sternum, dont elle est séparée par une distance moyenne de 10 à 15 millimètres. Sandmann (Th. Kœnigsberg, 1894), qui a mesuré cette distance sur quarante sujets, est arrivé aux moyennes suivantes: dans le premier espace intercostal, 11 millimètres; dans le deuxième espace, 15“‘^\3; dans le troisième espace, 15“*“\6; dans le quatrième espace, 15“'“\4; dans le cinquième, 16“^“G9 ; dans le sixième enfin, 19“‘"\8. Mais cette distance présente des variations individuelles considérables.

C’est ainsi que Delorme et Mignon ont trouvé : au niveau du premier espace, 6 et 20 millimètres; au niveau du deuxième, 10 et 20 millimètres ; au niveau du troisième, 10 et 21 millimètres; au niveau du quatrième, 8 et 25 millimètres; au niveau du cinquième, 7 et 35 millimètres ; au niveau du sixième, 6 et 45 millimètres.

Dans son trajet intra-thoracique, l’artère mammaire interne suit le plus souvent un trajet vertical et à peu près rectiligne. Sur certains sujets, cependant (26 p. 100, d’après Sandmann), elle est incurvée en arc et, dans ce cas, la concavité de la courbe est dirigée, tantôt en dehors (12 p. lOOj, tantôt en dedans (9 p. 100); d’autres fois, mais plus rarement (5 p. 100), elle regai'de à la fois en dehors et en dedans, autrement dit l’artère est incurvée en S italique. '

Arrivée au niveau du sixième espace intercostal, la mammaire interne se partage en deux branches terminales, que nous décrirons tout à l’heure.

Artères mammaire interne et épigastric(ue.

A, muscle transverse. — B, muscle couturier. — C, aponévrose du grand oblique érignée en bas. — D, cordon et testicule. — E, ombilic. — 1, artère et veine axillaires. — 2, veine fémorale. — .3. artère fémorale. — 3', artère iliaque externe. — 4. artère mammaire interne, avec : o, ses rameaux antérieurs: 6, ses rameaux externes ou intercostales antérieures : 7, sa branche de bifurcation externe ; 8, sa branche de bifurcation interne. — 9. artère épigastrique, s'anastomosant en arrière du grand droit avec la branche précédente.

B. Rapports. — Envisagée au point de vue de ses rapports, l’artère mammaire interne est croisée très obliquement, à son origine, par le nerf phrénique qui se porte sur son côté interne. Elle se trouve, en outre, recouverte par le tronc veineux brachio-céphalique. Dans le thorax, elle costaux et des muscles intercostaux

chemine sur la face postérieure des cartilages internes, en avant du triangulaire du sternum et de la plèvre.

ARTÈRE SOUS-CLAVIERE

C. Branches collatérales. — Chemin faisant, la mammaire interne fournit de nombreuses branches collatérales, que l’on peut distinguer, d’après leur direction, en antérieures, postérieures, internes et externes :

1® Les rameaux antérieurs perforent d’arrière en avant le muscle intercostal interne et se terminent, en partie dans le muscle grand pectoral, en partie dans la peau et la glande mammaire.

2® Les rameaux postérieurs se dirigent en arrière vers le médiastin antérieur et se perdent, en partie dans le thymus {artères thymiques), en partie dans le péricarde {artères péricardiques). L’un de ces rameaux postérieurs vient rejoindre le nerf phrénique et, sous le nom à' artère diaphragmatique supérieure, descend avec lui jusque sur le diaphragme, auquel il se distribue.

3° Les rameaux internes, très grêles, se portent en dedans et se terminent sur la face postérieure du sternum.

4® Les rameaux externes constituent les artères intercostales antérieures. Au nombre de deux pour chaque espace intercostal, l’une supérieure, l’autre inférieure, ces artères se dirigent en dehors, la supérieure longeant le bord inférieur de la côte qui est au-dessus, l’inférieure suivant le bord supérieur de la cote qui €st au-dessous. Peu après leur origine, elles traversent de dedans en dehors le muscle intercostal interne et viennent s’anastomoser, par inosculation, dans l’intervalle compris entre les deux muscles intercostaux, avec les deux branches de bifurcation de l’artère intercostale postérieure correspondante.

D. Branches terminales. — Des deux branches terminales de la mammaire interne, l’une se porte en dehors {branche externe), l’autre se dirige en dedans {branche interne) :

a. Branche externe. — -La branche externe ou musculo-phrénique descend obliquement sur la face postérieure des sept derniers cartilages costaux. Elle abandonne en dedans de nombreux ramuscules au muscle diaphragme et émet en dehors, pour chacun des espaces intercostaux qu’elle croise, deux rameaux qui deviennent de plus en plus grêles au fur et à mesure qu’on se rapproche de la douzième côte. Ces rameaux constituent les artères intercostales antérieures de ces espaces et se comportent exactement comme les intercostales antérieures, situées plus haut, qui émanent du tronc même de la mammaire.

b. Branche interne. — La branche interne ou abdominale se porte verticalement en bas, s’échappe du thorax entre les faisceaux sternaux du diaphragme et arrive dans la cavité abdominale. Elle se place, tout d’abord, en arrière du grand droit de l’abdomen ; mais elle ne tarde pas à pénétrer dans la gaine de ce muscle et dans le muscle lui-même, où elle s’anastomose avec les ramifications terminales de l’épigastrique, branche de l’iliaque externe. Finalement, la branche interne de la mammaire se distribue aux muscles grand droit, grand et petit oblique de l’abdomen, ainsi qu’aux téguments qui les recouvrent.