C. musculaires

R. pubien.

R. vésical.

R. anastomotique.

R. interne.

R. externe.

Variétés. — Les variétés d’origine de l’obturatrice nous sont indiquées dans la statistique suivante de Quain, basée sur l’examen de 361 cas : elle naît 2 fois sur 3 de l’iliaque interne, 2 fois sur 7 de l’épigastrique, 1 fois sur 72 à la fois de l'iliaque externe et de l’épigastrique, 1 fois sur 72 de l’iliaque externe. — L’obturatrice peut encore, mais bien rarement, se détacher de la fémorale, soit seule, soit par un tronc commun avec l’épigastrique : dans ce cas, elle remonte vers l’anneau crural, pénètre dans le bassin et gagne par un trajet descendant le trou souspubien. — [Son origine sur l’épigastrique est plus souvent unilatéiale que bilatérale ; elle a, en médecine opératoire, une importance considérable (voy. Épigastrique). — L’obturatrice fournit accidentellement ; l’épigastrique (rare), l’ilio-lombaire, la vésicale inférieure, la vaginale, une hémorrhoïdale accessoire, une honteuse externe, une honteuse'accessoire, la bulbeuse, la dorsale de la verge. — Voy. au sujet des anomalies de l’obturatrice : Jastschinski, Die Abweichungen der Arteria obturatoria nebst Erklârung ihres Entstehens , Journ. intern. d’anatomie et de physiologie, 1891.

2° Artère fessiére. — La plus volumineuse des branches de l’hypogastrique, l’artère fessière (fig. 199, 176, 1), se porte obliquement en bas et en arrière, passe entre le dernier nerf lombaire et le premier nerf sacré, sort du bassin par la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique, au-dessus du pyramidal par conséquent, et débouche ainsi à la région fessière. Là, elle s’infléchit de bas en haut et se divise immédiatement après en deux branches, l’une superficielle, l’autre profonde : a) La branche superficielle se dirige obliquement en haut et en avant, entre le moyen fessier et le grand fessier. Elle se ramifie presque entièrement dans la moitié supérieure de ce dernier muscle et dans la peau qui le recouvre.

P) La branche profonde chemine d’arrière en avant entre le moyen fessier et le petit fessier et se distribue principalement à ces deux muscles. Elle envoie en même temps un rameau au tenseur du fascia lata et plusieurs ramuscules à l’os iliaque.

Variétés. — Dans un cas de Roberts [Liverpool med. and surg. Reports, 1869), l’artère fessière, absente, était suppléée par une branche de la fémorale qui se dirigeait en dehors et en arrière pour gagner les masses musculaires de la région fessière. — (Voyez, au sujet des points

RÉSUMÉ DE l’ OBTURATRICE

a) . Br. collatérales ! , |

b) . Br. terminales -

ANGEIOLOGIE

d’émergence des artères fessière, ischiatique et honteuse interne , les recherches de Chalot, in Gaz. hebd. de Montpellier, 1884).

3^ Artère ischiatique. — L’artère ischiatique (fig. 199,14 et 196, 3) descend verticalement en avant du pyramidal et du plexus sacré et s’échappe du bassin par

la partie la plus inférieure de la grande échancrure sciatique, audessous du pyramidal par conséquent. A ce niveau, l’ischiatique occupe le plus souvent le coté interne de la honteuse interne ; mais quelquefois aussi fl3 fois sur 100 d’après Ghalot), elle chemine en dehors de la honteuse, entre cette dernière artère et le grand sciatique. Parvenue à la région fessière, elle se partage en deux groupes de branches, les unes postérieures, les autres descendantes :

a) Les branches postérieures, au nombre de trois ou quatre, se perdent dans la moitié inférieure du grand fessier et dans la peau qui recouvre ce muscle. Elles s’anastomosent, sur plusieurs points de leur trajet, avec les divisions de la fessière.

(î; Les branches descendantes, en nombre fort variable, réunies parfois sur un tronc commun, se portent verticalement en bas, le long de la face postérieure de la cuisse, où elles s’anastomosent, d’une part avec la circonflexe postérieure, d’autre part avec la première où les deux premières perforantes, branches de la fémorale profonde (voy. Fémorale).

L’une de ces branches descendantes, V artère du nerf grand sciatique, se jette sur le nerf grand sciatique, qu’elle accompagne jusqu’au voisinage du creux poplité. Les autres se distribuent aux muscles jumeaux, carré crural, demi-tendineux, demi-membraneux et biceps, ainsi qu’aux téguments de la région postérieure et supérieure de la cuisse.

Variétés. — L'ischiatique peut naître par un tronc commun avec la fessière. — Elle peut passer au-dessus du pyramidal ou le perforer. — On l’a vue quelquefois acquérir un développement insolite et remplacer partiellement la térnorale (voy. Fémorale). — Dans un eas de Hyrtl, l’artère

Eig. 196.

Artères de la région fessière et de la face postérieure de la cuisse.

1, artère fessière et ses branches. — 2, lionteuse interne. — O, ischiatique et ses branches. — 4, artère du nerf sciatique. — 5, o’, terminaison de la circonflexe postérieui’e. — G, première perforante. — 7, deuxième perforante. — 8, troisième perforante. — 9, artère poplitée, se dégageant de l’anneau des adducteurs.

ARTERE ILIAQUE INTERNE

du nerf grand sciatique était très développée et se jetait, un peu au-dessus de l’articulation du genou, dans le tronc de la poplitée.

4"^ Artère honteuse interne. — L’artère honteuse interne (fig. 193, 15 et 197, 1), que certains anatomistes considèrent comme la branche terminale de Thypogastrique, descend, comme l’artère pre'cédente, en avant du pyramidal et du plexus sacré. Elle sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, au-dessous du pyramidal par conséquent, contourne la face externe de l’épine sciatique et rentre de nouveau dans le bassin (ou plutôt dans l’épaisseur du périnée) par la petite échancrure sciatique. Elle chemine alors sur la face libre de

Fig. 197.

Vaisseaux du périnée chez l’homme.

A, scrotum, érigné en haut. — B, releveur de l’anus. — C, sphincter. — D, muscle Iransverse du périnée. — E, ischiocaverneux. — F, bulbo-caverneux. — G, bulbe de l’urèthre. — 1, artère honteuse interne, accompagnée de ses deux veines et du nerf de même nom. — 2, artère hémorrhoïdale inférieure. — 3, artère périnéale superficielle. — 4, périnéale profonde. — 5, branches musculaires. — 6, branches scrotales.

l’obturateur interne, maintenue contre ce muscle par sa propre aponévrose, et gagne ainsi la face interne de l’ischion. S’infléchissant alors en haut et en avant, elle s’engage entre les deux feuillets de l’aponévrose périnéale moyenne (voy. Muscles du périnée), longe le côté interne de la branche ischio-pubienne correspondante et se divise, un peu au-dessous de la symphyse, en deux branches terminales : l’artère caverneuse et l’artère dorsale de la verge. Mais déjà, dans son parcours, l’artère honteuse a fournit de nombreuses branches collatérales, que nous allons tout d’abord décrire.

A. Branches collatérales. — Comme collatérales, la honteuse interne émet d’abord des rameaux viscéraux sans nom, qui se perdent sur le rectum, la prostate et la vessie ; puis des rameaux musculaires, également sans nom, qui se déta-

ANATOMIE HUMAINE. — T. Il, 6« ÉDIT. 30

client au moment où la honteuse interne contourne l’épine sciatique et se distribuent aux muscles rotateurs de la cuisse et au grand fessier. Plus loin, naissent trois branches collatérales beaucoup plus importantes, les hémorrhoïdales inférieures, \di périnéale superficielle et \di périnéale profonde :

a. Ilémorrhoïdales inférieures. — Au nombre de deux ou trois, les hémorrhoïdales inférieures naissent un peu au-dessus de la petite échancrure sciatique et se portent en bas, en arrière et en dedans, vers la région de l’anus. Elles se distribuent au sphincter anal et aux téguments qui le recouvrent, en s’anastomosant avec les divisions terminales de l’hémorrhoïdale supérieure.

b. Périnéale superficielle. — L’artère périnéale superficielle se sépare de la honteuse interne, au niveau de la face interne de l’ischion. Elle descend ensuite en arrière du fransverse du périnée et contourne le bord postérieur de ce muscle. Se portant alors d’arrière en avant, elle chemine dans le tissu cellulaire qui sépare l’ischio-caverneux du bulbo-caverneux, abandonne quelques rameaux à ces deux muscles et vient se terminer a la partie postérieure du scrotum, où elle s’anastomose avec les honteuses externes venues de la fémorale.

c. Périnéale profonde. — Appelée encore artère transverse du périnée, artère bulbeuse ou bulbo-uréthrale , la périnéale profonde naît de la honteuse interne, un peu en avant de la précédente. Elle chemine, tout d’abord, de dehors en dedans, entre les deux feuillets de l’aponévrose moyenne, et abandonne dans cette première partie de son trajet quelques ramuscules au muscle de Guthrie (voy. Muscle du périnée) et à la glande de Cowper. Puis, perforant d’arrière en avant le feuillet antérieur de l’aponévrose périnéale moyenne, elle débouche dans le triangle ischio-bulhaire, jette des rameaux sur les trois muscles qui délimitent ce triangle et gagne alors le coté postéro-externe du bulbe, où elle se termine en fournissant deux ordres de rameaux : 1® des rameaux bulbaires, qui pénètrent dans l’épaisseur du bulbe et se distribuent à cet organe ; 2° des rameaux uréthraux, qui longent d’arrière en avant la portion spongieuse de l’urètbre et se terminent dans ses parois. Ces derniers l'ameaux peuvent être suivis jusqu’à la base du gland, où ils s’anastomosent avec les ramifications terminales de la dorsale de la verge.

B. Granciies terminales. — Les deux branches terminales de la honteuse interne sont, comme nous l’avons vu plus haut, la caverneuse et la dorsale de la verge :

a. Caverneuse . — L’une des branches terminales de la honteuse interne, l’artère caverneuse, pénètre dans le corps caverneux par son extrémité postérieure et se termine dans cet organe érectile, en fournissant des bouquets de ramuscules flexueux et contournés en spirale, que nous étudierons plus tard sous le nom d'artères hélicine's {yoj . Appareil uro-génital).

b. Dorsales de la verge. — Deuxième branche terminale de la honteuse interne, la dorsale de la verge traverse le ligament suspenseur de la verge et vient se placer alors sur la face supérieure du corps caverneux, qu’elle longe d’arrière en avant jusqu’à la base du gland. Elle y chemine de chaque côté du sillon médian, parallèlement à celle du côté opposé, dont elle n’est séparée que par la veine dorsale de la verge, laquelle, comme nous le verrons plus tard, est impaire et médiane.

Dans ce trajet, l’artère dorsale de la verge fournit quelques artérioles aux corps caverneux eux-mêmes. En plus, elle émet en dehors cinq ou six rameaux, qui contournent de haut en bas le corps caverneux correspondant et viennent se distribuer à la portion spongieuse de l’urèthre, en s’anastomosant avec les divisions antérieures de l’artère bulbeuse.

ARTERE ILIAQUE EXTERNE

Arrivée au ^^land, la dorsale de la verge s’anastomose avec celle du côté opposé, de façon à form'Cr à la base de cet organe une espèce de couronne artérielle, d’où s’échappent de nombreux rameaux et ramuscules pour le gland et pour le prépuce.

C. L’artère honteuse interne chez la femme. — La description qui précède s’applique à l’homme. Chez la femme, la honteuse interne, tout en conservant dans sa distribution le même type général, présente quelques particularités qui résultent naturellement de la disposition toute spéciale de ses organes génitaux externes.

C’est ainsi que, parmi ses branches collatérales : 1® la périnéale superficielle se termine dans les grandes lèvres, lesquelles répondent aux bourses; 2° \o. périnéale profonde ou bulbeuse se termine dans le bulbe du vagin^ qui est l’homologue du bulbe de l’urèthre.

Quant à ses deux branches terminales, Vartère caverneuse, très grêle, se rend aux corps caverneux du clitoris ; la dorsale de la verge, devenant la dorsale du clitoris, s’épuise dans la muqueuse et dans les téguments qui recouvrent cet organe.

résumé! de la honteuse interne

/ R. viscéraux, l R. musculaires.

’ A. hé morrhoj claie inférieure, r A. périnéale superficielle.

\ A. périnéale profonde.

( A. caverneuse.

{ A. dorsale de la verge.

Variétés. — L'artère honteuse interne peut naître par un tronc commun avec l’obturatrice ou l’ombilicale. — Dans son trajet périnéal, elle peut occuper le milieu de l’espace compris entre l’ischion et la pointe du coccyx. — Elle fournit accidentellement l’hémorrhoïdale moyenne, la vésicale inférieure, l’utérine, une prostatique et même l’ischiatique. — Elle peut, plus petite que d’ordinaire, s’arrêter au périnée : dans ce cas, les deux branches terminales et quelquefois même la bulbeuse, proviennent d'une autre source, assez frécjuemment d’un tronc indépendant {honteuse accessoire de Quain). — Cette honteuse accessoire provient elle-même, soit de la honteuse interne ordinaire, soit de l’iliaque interne ou de l’une de ses branches.

La bulbeuse peut naître de l’obturatrice. — Elle peut être double ou bien très grêle, suppléée dans ce dernier cas par la périnéale superficielle. — Au lieu d’occuper les côtés du bulbe, elle peut se trouver, soit en arrière, soit en avant de cet organe, point important pour l’opération de la taille.

La dorsale de la verge peut être fort grêle d’un côté, suppléée dans ce cas par la dorsale du côté opposé. — On l’a vue naître de l’obturatrice, de l’épigastrique, de la honteuse externe (Cruveilhier), de la fémorale profonde (Tiedemann). — Il n’est pas rare de voir les deux artères dorsales s’unir l’une à l’autre par des anastomoses transversales.

Dans un cas de Quain, une honteuse accessoire fournissait les deux caverneuses, tandis que la honteuse interne du côté droit donnait naissance aux deux dorsales.

a). Br. collatércdes

b). Br. terminales ,

§ IV.— Artère iliaque externe

ET SES BRANCHES

L’artère iliaque externe (fig. 191, 5 et 193, 3) est la branche de bifurcation externe de l’artère iliaque primitive. Elle s’étend de la symphyse sacro- iliaque, où elle prend naissance, à l’anneau crural, où elle se termine.

1® Origine et trajet. — De la symphyse sacro-iliaque, où elle se sépare de l’iliaque primitive, l’iliaque externe se porte obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant. Son trajet est à peu près rectiligne. Placés un peu au-dessus de la ligne innominée, elle longe dans tout son parcours le bord interne du muscle psoas, arrive à l’anneau crural, s’y engage et débouche à la cuisse, où elle change de nom : elle devient Vartère fémorale. L’iliaque externe est donc continuée par la fémorale, tout comme la sous-clavière est continuée par l’axillaire.

ANGÉIOLOGIE

La limite séparative entre les deux est l’anneau crural ou, si l’on préfère, l’arcade crurale.

2" Rapports. — Dans toute l’étendue de son trajet, l’iliaque externe est tout entière contenue dans le bassin. Elle répond ; en avant et en dedans, au péritoine; en arrière et en dehors, au muscle psoas.

La veine iliaque externe, qui l’accompagne, est placée e7i arrière d'elle dans sa partie supérieure, en dedaiis d'elle dans sa partie inférieure.

Nous signalerons encore les rapports suivants : D le nerf génito- crural chemine quelque temps sur la face antérieure de l’iliaque externe ; 2° l’uretère la croise à angle aigu en passant sur son côté interne ; 3° la veine circonflexe iliaque croise perpendiculairement sa face antérieure, tout près de l’anneau crural ; 4° sur l’artère iliaque externe reposent encore, à droite la portion terminale de l’intestin grêle, à gauche la portion iliaque du côlon ; enfin, sur son côté antéro-interne, viennent se placer un certain nombre de ganglions et de troncs lymphatiques.

Fig. 198.

Artères épigastrique et mammaire interne.

3° Distribution. — L’artère iliaque externe fournit deux branches collatérales seulement : V épigastrique et la circonflexe iliaque.

Artère épigastrique. — L’épigastrique (fig. 198, 9j est une des artères les plus importantes a connaître au point de vue pratique, en raison des rapports intimes qu’elle présente avec le canal inguinal et l’anneau crural, à travers lesquels se font le plus souvent les hernies abdominales.

a. Trajet. — Elle naît sur le côté interne de l’iliaque externe, à quelques millimètres seulement au-dessus de l’arcade fémorale. Immédiatement après son origine, elle se porte horizontalement en dedans, dans une étendue de 15 à 20 millimètres. Puis, se redressant sur ellemême, elle se dirige obliquement en haut et en dedans, vers le bord externe de la gaine du grand droit de l’abdomen. Elle entre dans cette gaine , change de nou-

■'^A, muscle transverse. — B, muscle couturier. — C, apouévro'^e du grand oblique érignée en bas. I), cordon e es^ cule. — E, ombilic. — 1, artère et veine axillaires. — 2, veine fémorale. — .3, artère fémorale. — 3’, artère iliaque ex crn • — 4, artère mammaire interne, avec ; .3, scs rameaux antérieurs ; 0, ses rameaux externes ou artères intercos ^ antérieures; 7, sa branche de bifurcation externe ; 8, sa branche de bifurcation interne. — 9, artère épigastrique, s anas tomosant, en arrière du grand droit, avec la branche précédente.

ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

veau de direction pour devenir verticale^ chemine quelque temps à la face profonde du grand droit et, finalement pénètre dans ce muscle, où elle s’anastomose, au voisinage de l’ombilic, avec les divisions terminales de la mammaire interne.

b. Rapports. — Il résulte de la description qui précède que l’artère épigastrique nous présente, au point de vue de sa direction, trois portions distinctes : une portion horizontale, une portion oblique et une portion verticale.

a) ud. portion horizontale et \d. portion oblique^ en se réunissant l’une à l’autre, forment, entre l’anneau crural qui est au-dessous et l’orifice interne du canal inguinal qui est au-dessus, une espèce d’anse à concavité dirigée en haut et en dehors. Cette anse (fig. 119, 6) est embrassée, chez l’homme, par le canal déférent qui décrit, lui aussi, à ce niveau, une anse à concavité dirigée en sens inverse. Chez la femme, l’anse de l’artère épigastrique est embrassée de même par le ligament rond. Au point de vue de leurs rapports avec la paroi abdominale, la première et la deuxième portions cheminent dans le tissu cellulaire sous - péritonéal , entre le fascia transversalis qui est en avant et le péritoine qui est en arrière . L’épigastrique sépare l’une de l’autre, ainsi que nous l’avons déjà vu (t. l, p. 872), la fossette inguinale externe de la fossette inguinale moyenne.

3) La troisième portion o\x portion verticale est située tout d’abord entre le muscle grand droit de l’abdomen et le feuillet postérieur de sa gaine , puis dans l’épaisseur même de ce muscle.

c . Branches collatérales . —

Dans son trajet, l’artère épigastrique émet trois branches collatérales principales : \0i funiculaire, la sus-pubienne et l’anastomotique de l’obturatrice. Toutes les trois se séparent de l’épigastrique tout près de son origine.

cl) La funiculaire, rameau très grêle, s’engage dans l’orifice interne du canal inguinal, parcourt ce canal avec les différents éléments du cordon et vient se terminer, chez l’homme, dans les enveloppes du testicule. Chez la femme, la funiculaire accompagne le ligament rond et se distribue aux grandes lèvres.

fi) La sùs-pubienne , également très grêle, se porte transversalement en dedans vers la symphyse du pubis et s’anastomose sur la ligne médiane, en arrière de la ligne blanche, avec l’artère homonyme du côté opposé. Il en résulte la formation d’une arcade, V arcade sus-pubienne, souvent double, d’où s’échappent quelques

Fig. 199.

Vaisseaux de la face pelvienne de la symphyse (d’après Far.xbeüf).

(Du côté gauche, il ii’y a que les artères ; du côté droit, les veines sont conservées avec les artères, mais les arcades veineuses sont coupées juste sur la ligne médiane.)

1, muscles grands droits. — 2, transverse de l’abdomen. — 3, adminiculum lineæ albæ. — 4, symphyse pubienne. — 5, vessie, érignée en arrière. — 6, artère épigastrique, avec 7, son rameau sous-pubien. — 8, artère obturatrice, avec 9, son rameau rétro-pubien. — iO, anastomose entre l’épigastrique et l’obturatrice. — 11, veines vésicales antérieures. — 12, lambeau aponévrotique, érigné en dedans pour laisser voir 13, la veine honteuse interne droite.

ANGÉIOLOGIE

rameaux ascendants destinés aux muscles grands droits. L’un de ces rameaux perfore le muscle et arrive jusqu’au-devant de la symphyse.

y) V anastomotique de V obturatrice (fig. 199, 10 etfig. 200, 6) descend vers l’artère obturatrice, soit verticalement, soit en décrivant une courbe à concavité externe, et s’unit à ce dernier vaisseau, comme l’indique son nom. Nous avons déjà vu (p. 231) que ce rameau anastomotique, qui est très variable dans ses dimensions, était parfois assez volumineux pour qu’on pût le considérer avec raison, comme étant, dans ce cas, l’origine vraie de l’obturatrice.

d. Branches terminales . — Les divisions terminales de l’épigastrique ne se distribuent pas seulement au muscle grand droit de l’abdomen, mais encore à la portion interne des muscles larges et aux téguments qui avoisinent la ligne médiane {ligne blanche)^ entre la symphyse pubienne et l’ombilic.

2° Artère circonflexe iliaque. — La circonflexe iliaque naît sur le coté externe de l’artère iliaque externe, au même niveau que la précédente. De là, se portant obliquement en haut et en dehors, elle longe le bord postérieur de l’arcade fémorale, jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure : dans cette partie de son trajet, elle chemine au-dessous du péritoine, exactement dans l’angle dièdre que forme le fascia iliaca avec la paroi antérieure de l’abdomen.

Depuis son origine jusqu’à l’épine iliaque, la circonflexe fournit quelques rameaux musculaires qui se perdent dans la paroi abdominale ; l’un de ces rameaux, plus considérable que les autres et décrit tout récemment (1892) par Stieda sous le nom d'artère épigastrique externe, naît à 4 ou 6 centimètres audessous de l’épine iliaque et, de là, remonte vers l’ombilic en suivant l’interstice celluleux qui sépare le muscle transverse du petit oblique.

Arrivée à l’épine iliaque antéro-supérieure, l’artère circonflexe se divise en deux branches terminales, l’une ascendante ou abdominale, l’autre transversale ou iliaque :

a) La branche ascendante ou abdominale remonte dans l’interstice celluleux qui sépare le muscle transverse du petit oblique et se distribue aux muscles et aux téguments de la paroi latérale de l’abdomen. Constamment, elle s’anastomose avec les branches antérieures des artères lombaires.

y) La branche transversale ou contourne d’avant en arrière (d’où le nom

de circonflexe donné à l’artère) la lèvre interne de la crête iliaque et émet successivement deux ordres de rameaux : i° des rameaux externes, qui se distribuent aux trois muscles larges de l’abdomen et aux téguments qui les recouvrent ; 2® des rameaux internes, qui descendent irrégulièrement sur le muscle iliaque interne et se ramifient dans son épaisseur, en s’anastomosant avec l’ilio-lombaire (p. 225), branche de l’hypogastrique.

RÉSUMÉ DE l’iLI.\QüE EXTERNE 2 branches collatérales :

1“ Épigastrique

^ Br. collatérales .

( Br. terminales. .

( A. funiculaire.

. A. sus-pubienne.

[ A. anastomotique de l’obturatrice.

( R. musculaires.

( R. cutanés.

2» Circonflexe iliaque

Br. ascendante ou abdominale.

Br. transversale ou iliaque.

Variétés. — 1® Tronc de l’iliauue externe. — J’ai vu dans un cas (microcéphale) l’iliaque externe descendre dans le petit bassin et remonter vers l’anneau crural, après avoir décrit une longue courbe à concavité dirigée en haut. — On l’a vue fournir accidentellement ; l’ilio-lombaire ou d’autres branches de l’iliaque interne (elle suppléait cette dernière dans deux cas), une cir-

ARTÈRE FÉMORALE

conflexe iliaque accessoire, robturatrice ou un rameau anastomotique pour cette artère, ünc sous-cutanée abdominale, la circonflexe postérieure, la fémorale profonde, une honteuse externe.

2» Artère épigastrique. — • L’épigastrique peut d’abord naître plus liaut que d’habitude, à 2, 3, 4, 5 et même 6 centimètres au-dessus de l’arcade crurale. — Elle peut aussi naître plus bas, de la fémorale, et remonter alors dans le bassin à travers l’anneau crural. — On l'a encore vue naître de l’obturatrice (rare), de l’iliaque externe par un tronc commun avec la circonflexe iliaque. Dans un cas de Lauth, elle provenait à la fois, par deux racines, de l’iliaque externe et de l’iliaque interne. — Elle fournit accidentellement : une dorsale de la verge ou une clitoridienne, une souscutanée abdominale, une circonflexe interne, une honteuse externe accessoire. — Les branches funiculaire et sus-pubienne peuvent faire défaut.

Les variétés les plus importantes de l’épigastriqua au point de vue chirurgical sont bien certainement celles qui portent sur les relations de cette artère avec l’obturatrice (fig. 200). L’artère obturatrice naissant de l’épigastrique (et ce mode d’origine s’observe 1 fois sur 4) gagne le trou souspubien en suivant l'un ou Tautre de ces deux trajets : ou bien elle descend verticalement en bas en

Fig. 200.

Divers modes d’origine de l’artère obturatrice (ces quatre figures représentent le canal crural et le trou obturateur du

côte droit, vu du côté de l’abdomen).

A, anastomose très grêle, jetée entre l’épigastrique et l’obturatrice. — B, anastomose très volumineuse unissant les deux altères. — C, l’obturatrice naît de l’épigastrique : elle descend verticalement, croisant la veine en arrière du ligament de Gimbernat. — D, môme disposition, avec cette variante, que l’obturatrice est placée un peu plus en dedans que dans C et se trouve appliquée alors, non plus contre la veine, mais contre la face postérieure du ligament de Gimbernat.

1, artère iliaque externe. — 2, veine iliaque externe. — 3, circonflexe iliaque. — 4, épigastrique, avec 4’, son rameau sus-pubien et 4”, son rameau funiculaire. — 5, obturatrice. — 6, anastomose de l’épigastrique et de l’obturatrice. — 7, canal déférent. — 8, arcade crurale. — 9, ligament de Gimbernat. — 10, orifice interne du canal. — 11, trou obturateur.

longeant le côfé externe de la veine fémorale ; ou bien elle se porte obliquement en dedans et en bas en croisant la face supérieure de la veine et en décrivant, en dedans de ce vaisseau, uoe longue courbe à concavité dirigée en haut et en dehors. Dans le premier cas, l'artère ne présente aucune importance au point de vue chirurgical. Dans le second cas, ad contraire (fig. 200, D), placée en dedans de l’anneau qui livre passage à la hernie crurale, elle présente fatalement des rapports plus ou moins immédiats avec le collet du sac herniaire et peut, en conséquence, être ouverte par le bistouri dans l'opération du débridement, surtout quand ce débridement est pratiqué en dedans et en haut.

Quant à la fréquence relative de l’une ou de l’autre de ces situations occupées par l’artère obturatrice, elle nous est fournie par la statistique suivante de R. Quaix ; sur 101 cas où l’obturatrice provenait de l’épigastrique, elle descendait en dehors de la veine dans 54 cas ; elle croisait obliquement le septum crural dans 37 ; dans les 10 autres, elle contournait le bord externe du ligament de Gimbernat ; 47 fois sur 101, par conséquent, l’artère en question occupait la position dangereuse, c’est-à-dire le côté interne de la veine.

Au sujet des variations des artères épigastrique et obturatrice, consultez Pfitzner, Anat. Anzeigei\ 1889, p. 504 et 528. — Voy. Mall, Development of the internai mammary and deep epigastric arteries in man, J. Hopkin’s Hosp. Bull., 1898.

3“ Artère circonflexe iliaque. — La circonflexe iliaque peut naître parmi tronc commun avec l’épigastrique. — Gomme cette dernière, elle peut naître plus haut ou plus bas que d’habitude. — On l’a vue double. — Elle fournit accidentellement : l’obturatrice, la circonflexe postérieure de la cuisse, une honteuse externe accessoire. — Voyez, au sujet de cette artère, Stieda, Deber die arteria circuinftexa ilii, Anat. Anzeiger, 1892.

§ Y. — Artère fémorale

ET SES BRANCHES

L’artère fémorale ou crurale (fig. 203) est la continuation directe de l’iliaque externe. Elle s’étend de l’anneau crural (t. I, p. 863) à l’anneau du troisième adducteur (t. I, p. 889) qu’elle traverse pour devenir artère poplitée .

ANGÉIOLOGIE

4° Situation et trajet. — Elle est située à la partie antéro-interne de la cuisse où elle suit un trajet vertical, en obliquant un peu cependant de dehors en dedans et d’avant en arrière. Sa direction est assez exactement représentée par une ligne droite qui, partant du milieu de l’arcade crurale, viendrait aboutir au côté interne du fémur, à quatre travers de doigt au-dessus du tubercule du troisième adducteur.

2® Rapports. — Ses rapports doivent être examinés successivement dans l’anneau crural, dans le triangle de Scarpa, au-dessous de ce triangle :

a. Rapports dans Vanneau crural: — Dans l’anneau crural, l’artère fémorale,

Fig. 201.

L’artère fémorale, vue sur une coupe transversale de la cuisse passant par le tiers inférieur du triangle de Scarpa (côté droit, segment supérieur de la coupe).

1, fémur scié au niveau du petit trochanter. — 2, couturier. — 3, droit antérieur — 4, psoas-iliaque, sectionné un peu au-dessus de son insertion au petit trochanter. — 5, pectiné. — (j, moyen adducteur. — 7, court adducteur. — 8, grand adducteur. — 9, vaste externe et crural.

a, artère fémorale. — è, veine fémorale. — c, artère fémorale profonde — d, veine fémorale profonde. — e, veine saphène interne. — nerf saphène. — g, aponévrose superficielle. — h, ganglion lymphatique superficiel.

10' 10 b fl

Fig. 202.

L’artère fémorale, vue sur une coupe transversale de la cuisse passant par la partie moyenne de la- cuisse (côté droit, segment supérieur de la coupe).

1, fémur. — 2, droit antérieur de la cuisse. — 3, vaste interne. — 4, crural. — 5, couturier. — 6, grand adducteur. — 7, droit interne. — 8, demi-membraneux. — 9, demi-tendineux. — lU, 10’, longue portion et courte portion du biceps.

a, artère fémorale. — b, veine fémorale. — c, cloison intermusculaire interne. — d, nerf grand sciatique, avec ses vaisseaux. — e, veine saphène interne. — /, apoiiévrose superficielle. — g, tissu cellulaire sous-cutané. — /t, peau.

située immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, repose sur l’éminence iliopectinée. Elle répond : en dedans, à la veine fémorale ; en dehors, à la bandelette ilio-pectinée (t. I, p. 863), qui la sépare du nerf crural et du muscle psoas-iliaque.

b Rapports dans le triangle de Scarpa. — Dans le triangle du Scarpa (voy. t. I, p. 961), la fémorale représente assez bien la bissectrice qui descendrait du milieu de la base de ce triangle vers son sommet. Elle repose (fig. 201, a) dans la gouttière que lui forment en s’adossant Tun à l’autre le psoas iliaque et le pectiné. Elle n’est recouverte, à ce niveau, que par l’aponévrose superficielle {fascia cribriformis) et par la peau. Ici encore, la veine homonyme longe son côté interne.

c. Rapports au-dessous dit triangle de Scarpa. — Au-dessous du triangle (fig. 202, a), l’artère fémorale chemine profondément dans une nouvelle gouttière que lui forment, en dedans le moyen et le grand adducteur, en dehors le vaste interne.

ARTERE FEMORALE

Elle est séparée du plan aponé vrotique par le muscle couturier, son muscle satellite, qui la croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Quant à la veine fémorale, elle décrit peu à peu, autour de l’artère, un demi-tour de spire d’avant en arrière et de dedans en dehors : elle passe ainsi graduellement du côté interne de l’artère à son côté externe, situation qu’elle occupera dans le creux poplité.

d. Rapports avec le fémur. — Envisagée dans ses rapports avec le fémur , l’artère fémorale, au sortir de l’anneau crural, repose tout d’abord sur la tête de l’os, dont elle n’est séparée que par le pectiné et la capsule articulaire. Elle s’en écarte bientôt et ne rejoint le fémur qu’à l’anneau du troisième adducteur ; là; ses rapports avec l’os sont immédiats. Il résulte de cette description sommaire que l’artère fémorale et la diaphyse du fémur forment entre elles un angle ouvert en haut et, d’autre part, sont d’autant plus éloignées l’une de l’autre qu’on se rapproche davantage de l’anneau crural ; la distance maxima qui sépare l’artère du corps du fémur n’excède pas 3 centimètres.

e. Gaine fibreuse. — Dans tout son trajet, de l’anneau crural à l’anneau des adducteurs, l’artère fémorale est contenue, avec la veine du même nom, dans une gaine cellulo-fibreuse, qui prend successivement les noms de canal crural en haut et, en bas, de canal de Hunier. Nous avons déjà décrit cette gaine dans ses différentes portions, à propos des aponévroses de la cuisse; il est tout à fait inutile d’y revenir ici (voy. Aponévrose de la cuisse, t. I, p. 988).

S*" Distribution . — Outre quelques rameaux peu importants et sans nom, qui se perdent dans les muscles et qui sont essentiellement variables par leur nombre, leur origine et leur volume, l’artère fémorale fournit les six branches suivantes : 1° la souscutanée abdominale ; S*" la honteuse externe supérieure ; 3° la honteuse externe inférieure; ¥ V artère du quatriceps; 5° la fémorale profonde; 6° la grande anastomotique.

De ces six branches, les cinq premières naissent dans le triangle de Scarpa; la sixième, située plus bas, se sépare de la fémorale immédiatement au-dessus de l’anneau des adducteurs.

Fi^,^ 203.

Artère fémorale et ses branches.

1, tronc de l'artère fémorale. — 2, veine fémorale, avec 2’, la saphène interne. — 3, nerf crural. — 4, artère sous-cutanée abdominale. — 5, honteuse externe supérieure. — 6, honteuse externe inférieure.

— 7, artère du quadriceps. — 8, fémorale profonde.

— 9, grande anastomotique." — 10, articulaire supérieure et interne. — il, articulaire supérieure et extenie. — 12, articulaire inférieure et interne. — 13, récurrente tibiale antérieure. — 14, articulaire inférieure et externe. — 15, cercle artériel du genou.

anatomie humaine. — T. II, 6» ÉDIT.

ANGEIOLOGIE

1° Sous-cutanée abdominale. — Appelée encore tégumenteuse abdominale, cette artère, généralement très grêle, naît sur le côté antérieur de la fémorale, un peu au-dessous de l’anneau crural. Elle perfore immédiatement l’aponévrose (fascia cribriformis) pour devenir sous-cutanée. Se portant alors obliquement en haut et en dedans, elle croise le bord antérieur de l’arcade fémorale et gagne ainsi la paroi antérieure de l’abdomen, où elle se termine en s’anastomosant, en dedans avec l’épigastrique, en dehors avec la circonflexe iliaque. Avant de remonter vers l’abdomen, la sous-cutanée abdominale abandonne constamment plusieurs rameaux ou ramuscules aux ganglions superficiels du pli de l’aine.

2® Honteuse externe supérieube. — La honteuse externe supérieure naît au même niveau que la précédente, traverse comme elle le fascia cribriformis et chemine transversalement de dehors en dedans dans le tissu cellulaire sous-cutané. Arrivée dans le voisinage de l’orifice externe du canal inguinal, elle se divise en deux branches : une branche supérieure ou pubienne, qui se perd dans les téguments qui recouvrent le pubis; une branche inférieure, qui se distribue au scrotum chez l’homme, aux grandes lèvres chez la femme.

3® Honteuse externe inférieure. — La honteuse externe inféiieure se détache de la fémorale, quelquefois de la fémorale profonde, à 3 ou 4 centimètres de l'arcade crurale. — Comme la précédente, elle se dirige transversalement en dedans. Elle croise tout d’abord (fig. 204, 5) la face antérieure de la veine fémorale, passe au-dessous de l’extrémité supérieure de la saphène interne (crosse de la saphène interne) et glisse ensuite quelque temps sur le pectine et le moyen adducteur. Elle traverse, enfin, l’aponévrose au niveau de ce dernier muscle et vient, comme la honteuse externe supérieure, se terminer sur le scrotum chez l’homme, sur les grandes lèvres chez la femme. — Au cours de son trajet, l’artère honteuse externe inférieure s’anastomose successivement avec l’obturatrice, avec la funiculaire, avec la honteuse externe supérieure et avec la branche périnéale superficielle de la honteuse interne.

4® Artère du quadriceps. — L’artère du quadriceps, encore appelée quelquefois musculaire superficielle, naît sur le côté externe de la fémorale, à 3 ou 4 centimètres au-dessous du pli de l’aine. Elle fournit, immédiatement après son origine, quelques rameaux au couturier et au psoas. Puis, se portant obliquement en bas et en dehors, elle s’engage entre le droit antérieur et le vaste interne et se divise en quatre ou cinq rameaux, qui se perdent dans les différentes portions du quadriceps crural.

O® Fémorale profonde. — Cette artère, qu’on appelle encore musculaire profonde, se détache de la partie postérieure de la fémorale à 4 ou 5 centimètres audessous de l’arcade de Fallope. Elle présente ordinairement un volume considérable, assez considérable même pour que certains anatomistes aient cru devoir la décrire comme une branche de bifurcation de la fémorale.

a. Trajet, terminaison. — La fémorale profonde se porte, tout d’abord, en bas et en arrière entre le vaste interne et le pectine. Puis, elle descend verticalement

L’artère honteuse externe inférieure dans ses rapports avec la crosse de la saphène interne.

1, artère fémorale, avec 2, artère fémorale profonde. — 3, veine fémorale.

— 4, saphèiifl interne, avec 4’, sa crosse.

— 5, honteuse externe inférieure, passant sous la crosse de la saphène. — 6, honteuse externe supérieure.

ARTÈRE FÉMORALE

en bas, entre le moyen et le petit adducteur, qui la recouvrent, et le grand adducteur, sur lequel elle repose. Arrivée à quelques centimètres au-dessus de l’anneau dans lequel s’engage la fémorale, elle perfore d’avant en arrière les insertions du grand adducteur, arrive ainsi à la région postérieure de la cuisse et se termine dans les muscles qui forment les deux côtés supérieurs du losange poplité.

b. Branches collatérales. —

Chemin faisant, la fémorale profonde émet successivement la circonflexe interne, la circonflexe externe et les perforantes :

a) La circonflexe interne ou postérieure se sépare de la fémorale profonde tout près de son origine'. Elle s’engage immédiatement entre le pectiné et le col du fémur , contourne celui - ci d’avant en arrière et de dedans en dehors et, arrivée au grand trochanter, se divise en deux branches ; l’une ascendante, qui se distribue aux muscles pelvitrochantériens, en s’anastomosant avec l’ischiatique ; l’autre, descendante, qui se perd dans les muscles postérieurs de la cuisse, en s’anastomosant avec la première des artères perforantes.

Indépendamment de ces deux branches terminales , la circonflexe interne abandonne sur son parcours plusieurs branches collatérales, savoir : 1® des rameaux musculaires , pour le pectiné , l’obturateur externe et les adducteurs ; 2® un rameau articulaire (non constant) , qui pénètre dans l’articulation à travers l’échancrure ischio-puhienne et se termine en partie dans la tête du fémur, en partie dans la masse cellulo-graisseuse de l’arrière-fond de la cavité cotyloïde (voy. Arthrologie);3° àQs rameaux périostiques et osseux destinés au col du fémur et au pourtour de la cavité cotyloïde.

p>) La circonflexe externe ou antérieure , moins volumineuse que la précédente, se détache ordinairement au même niveau. Elle se porte transversalement de dedans en dehors entre le psoas-iliaque et le droit antérieur, abandonne quel-

Fig. 205.

Artère fémorale profonde, vue antérieure.

1, couturier. — 2, tenseur du fascia lata. — 3, pectiné. — 4, obturateur externe. — 5, 5’, 5”, premier, deuxième et troisième adducteurs. — 6, droit interne. — 7, quadriceps. — 8, artère èt veine fémorales au sortir de l’anneau. — 8’, les mêmes dans l’anneau des adducteurs. — 9, fémorale profonde avec : 10, circonflexe externe ou antérieure ; 11, circonflexe interne ou postérieure; 12, perforantes.

— 13, rameau-i: de l'obturatrice s’anastomosant avec la circonflexe interne. — 14, rameaux de l’artère du quadriceps. — 15, nerf crural.

— 16, épine iliaque antérieure et supérieure.

ANGEIÜLOGIE

qiies rameaux au vaste externe et au tenseur du fascia lata, puis contourne le grand trochanter pour venir s’anastomoser, par des rameaux toujours multiples, avec les divisions terminales de la circonflexe postérieure.

y) Les perforantes sont au nombre de trois, que l’on distingue en supérieure , moyenne et inférieure. Immédiatement après leur origine, elles traversent d’avant en arrière les insertions fémorales du grand adducteur, disposition qui leur a valu leur nom à'artères perforantes. Arrivées à la région postérieure de la cuisse, elles s’anastomosent entre elles tout d’abord ; mais elles s’anastomosent aussi, en haut, avec les divisions des circonflexes et de l’ischiatique, en bas avec la terminaison de la fémorale profonde, que nous avons déjà vue devenir postérieure. Ces différentes anastomoses constituent, à la face postérieure de la cuisse, un vaste système ramifié jeté entre l’ischiatique et la fémorale profonde et, par extension, entre l’hypogastrique et la fémorale. C’est par ce système, on le conçoit, que se rétablit la circulation artérielle, dans les cas où l’artère fémorale vient à être oblitérée par une ligature. Des artères perforantes se détachent de nombreux rameaux collatéraux pour le grand adducteur et les trois muscles de la région postérieure de la cuisse.

6° Gr.\nde ax.\stomotioue. — La grande anastomotique naît de la fémorale au niveau du point où cette artère va devenir poplitée. Elle s’échappe du canal de llunter par un orifice qui lui est commun avec le nerf saphène interne et se partage bientôt après en deux branches. Vmwq profonde, l’autre superficielle :

a) l^a branche profonde, se dirigeant en dedans, s’engage entre le vaste interne et le fémur et fournit à la fois des rameaux musculaires pour le vaste interne, des rameaux périostiques et osseux pour l’extrémité inférieure du fémur.

La branche superficielle, oblique en bas et en dedans, descend entre le vaste interne et le grand adducteur et vient se ramifier sur le côté interne du genou, où elle s’anastomose, d’une part avec les différentes branches articulaires de la poplitée et, d’autre part, avec la récurrente tibiale antérieure, branche de la tibiale antérieure.

RÉSUMÉ DE L.\ FÉMORALE 0 branches collatérales naissant :

a). Dans le triangle de Scarpa. .

b). A Vanneau du 3® adducteur .

1® Sous-cutanée abdominale.

2» Honteuse externe supérieure.

3® Honteuse externe inférieure.

4® Artère du ({uadriceps.

O® Fémorale profonde . .

Circondexe antérieure.

Circonflexe postérieure.

Perforantes.

6® Grande anastomotique.

Variétés. — La fémorale peut, moins développée que d’habitude, se terminer à la face antérieure de la cuisse (6 cas rapportés par Henle) : elle est suppléée dans ce cas par l’ischiatique, laquelle se continue par la poplitée. Chrétien [Rev. méd. de VEst, 1880, p. 431) a rencontré cette anomalie sur les deux cuisses d’un enfant de quinze ans. J’en ai observé moi-même deux faits : l'un en 1881, sur une femme, dans les salles de dissection de Bordeaux ; l’autre tout récemment, en 1891, dans les salles de dissection de Lyon, également sur une femme. Dans les deux cas, l’anomalie siégeait des deux côtés. Une pareille disposition existe normalement chez la plupart des oiseaux, les reptiles et les amphibiens. Elle se rencontre peut-être encore dans le développement embryonnaire des mammifères : Hochstetter, en etfet, l’a constatée chez des embryons de chat et de lapin iMorphol. .Jahrb., Bd. XVI, 1890). — La fémorale (Cn. Bell) et même l’iliaque externe (Tiedemann, Üubrueil) peuvent se bifurquer [cruralis hifkla) ; la branche de bifurcation anormale descend, dans ce cas, en dedans du tronc principal et vient rejoindre ce dernier, à la manière d’un vas aherrans, au-dessus de l'anneau du troisième adducteur. Cette anomalie est excessivement rare : Quain ne l’a rencontrée qu’une fois sur 1.200 sujets examinés. — J’ai vu, dans un cas, l’artère iliaque externe se terminer par trois branches [trifurcation) d’égal volume, qui restaient accolées dans une étendue de 4 centimètres ; l’interne était la fémorale profonde :

ARTÈRE POPLITÉE

]a moyenne, la fémorale ordinaire ; l’externe, l’artère du quadriceps ; Dübrueil et Marcellin Duval rapportent des faits analogues. — La fémorale donne accidentellement : l’épigastrique, la circonflexe iliaque, l’obturatrice, la dorsale de la verge, une fémorale profonde accessoire, une ou deux perforantes accessoires. Tune ou l’autre des circonflexes, une sous-cutanée abdominale accessoire, etc. — Elle fournit aussi, dans quelques cas, surtout quand elle est suppléée par l'ischiatique, une artere saphène interne, laquelle accompagne le nerf de même nom jusqu’à la malléole interne ; cette disposition est normale chez un grand nombre de mammifères. L’artère saphène interne n’est plus représentée aujourd’hui, chez l’homme, que par la branche superficielle de la grande anastomotique (voy. au sujet de cette artère, Popowski, üeberbleipsel cler Arleria sophena beim Menschen, Anat. Anzeiger, 1893; du même, Conlrib. ci la Morphol. de Vartère saphène chez l’homme. Bull. Soc. d’Anthrop. 1903; Salvi, Arteriæ super ficiales et arleriæ concomitantes delta extremità inferiore, Monit. zool., 1899).

La fémorale profonde Avarie beaucoup dans son volume et dans son mode d’origine. Sur 543 cas qu’il a examinés à ce sujet, Quain l’a vue se détacher :

De 0 à 13 millimètres au-dessous de l’arcade fémorale 13 fois.

De 13 à 25 — — — 116 —

De 25 à 37 — — — 183 —

De 37 à 50 — — — 109 —

De 50 à 62 — — — 19 —

De 62 à 75 — — — 72 —

A 10 centimètres — — 1 —

Voici maintenant les résultats de Viguerie sur le même sujet. En divisant les huit premiers centimètres de l’artère fémorale en quatre portions ou quarts, chacun de 2 centimètres, ce dernier ajnteur a vu naître la fémorale profonde :

Du premier quart 26 fois.

Du deuxième quart 134 —

Du troisième quart 136 —

Du quatrième quart 10 —

On a encore vu naître la fémorale profonde de l’iliaque externe. — Dans certains cas, elle se détache de la face antérieure de la fémorale et croise superficiellement la véine pour gagner sa place habituelle. — Elle peut manquer comme tronc, auquel cas ses collatérales naissent isolément du tronc même de la fémorale. — Elle fournit accidentellement ; l’épigastrique, l’obturatrice, la sous-cutanée abdominale, la circonflexe iliaque, la dorsale de la verge, une honteuse externe, des perforantes accessoires. — Voy. Adachi. Das Verhâltniss von A. fémorales pi^ofunda beim Menschen und Thie?^e, Zeitschr. med. Ges., Tokio, 1898.

Les circonflexes sont également très variables par leur origine : l’une et l’autre peuvent naître isolément ou par un tronc commun, soit du tronc de la fémorale, soit de la fémorale profonde. — Elles peuvent être doubles ou bien manquer, suppléées alors par quelques artères voisines.

Les honteuses externes peuvent provenir de la fémorale profonde. — On les a vues, mais rarement, fournir la dorsale de la verge, — D’après Dübrueil, elles enverraient quelques ramuscules terminaux jusque sur le testicule.

La sous-cutanée abdominale peut, plus développée que d’habitude, fournir quelques rameaux aux muscles de la cuisse. — On l’a vue donner la circonflexe postérieure ou bien une circonflexe iliaque accessoire (fréquent).

§ VI. — Artère POPLITÉE

ET SES BRANCHES

L’artère poplitée (fig. 207, 1) fait suite à la fémorale, de même que celle-ci fait suite à l’iliaque externe. Elle s’étend de l’anneau du troisième adducteur (t. I, p. 809) à l’anneau du soléaire (t. I. p. JOLI), où elle se termine en se bifurquant.

1° Situation et trajet. — Cette artère, contrairement à la fémorale qu’elle continue, est située sur la face postérieure ou dorsale du membre. Elle occupe le plan profond du creux poplité, région losangique formée en haut par le biceps et le demi-tendineux, en bas par les deux jumeaux. La direction de l’artère poplitée varie suivant qu’on l’examine en haut ou en bas : oblique en bas et en dehors dans sa moitié supérieure, elle suit, dans sa moitié inférieure, une direction verticale.

ANGÉIOLOGIE

2° Rapports. — Comme on le voit, l’artère poplitée suit, dans toute l’étendue de son trajet, le plan squelettique postérieur du membre.

Les rapports qu’elle présente avec les différents organes de la région poplitée peuvent être résumés comme suit. — En avant, elle repose successivement sur la partie postérieure du fémur, sur le ligament postérieur de l’articulation du

genou et sur la face postérieure du muscle poplité, qui la sépare du tibia. — En arrière , elle est recouverte tout d’abord parle demi-membraneux , puis par l’aponévrose du creux poplité (dont la sépare la veine poplitée), et, enfin, par les deux jumeaux et le plantaire grêle . — En dedans, elle répond au demimembraneux, au condyle interne du fémur et au jumeau interne. — En dehors, elle est successivement en rapport, en allant de haut en bas, avec le biceps, le condyle externe et le jumeau externe.

La veine poplitée est située en arrière et un peu en dehors de l’artère. Quant au nerf sciatique poplité interne, il chemine en arrière et en dehors de la veine poplitée et ne présente, par conséquent, avec l’artère que des rapports plus éloignés. Nous ajouterons que l’artère, la veine et le nerf sont contenus dans une masse cellulo-adipeuse, toujours très développée, au sein de laquelle se trouvent quelques ganglions lymphatiques.

3° Distribution. — Au cours de son trajet, l’artère poplitée émet successivement sept branches, savoir : les deux jumelles, les deux articulaires supérieures, Varticulaire moyenne et les deux articulaires inférieures.

1° Artères jumelles. — Au nombre de deux, l’une interne, l’autre externe, les artères jumelles se détachent de la partie postérieure de la poplitée au niveau de l’interligne articulaire, tantôt isolément, tantôt par un tronc commun.

Elles se portent en bas, en divergeant, et viennent se terminer, chacune dans le jumeau qui lui correspond, par de nombreux rameaux.

Ces rameaux pénètrent le muscle à la fois par sa face superficielle et par sa face profonde : l’un d’eux s’accole parfois au nerf saphène externe et, sous le nom dè artère saphène externe {arteria saphena parva de certains auteurs, par opposition à V arteria saphena magna qui s’accole parfois à la saphène interne), l’accompagne jusqu’à la partie moyenne de la jambe, ou même plus bas, jusqu’à la région dorsale du pied.

â'’ Artères articulaires supérieures. — Elles naissent de la face antérieure de la poplitée, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. Elles sont au nombre de deux, l’une interne, l’autre externe :

a) \J articulaire supérieure interne contourne d’arrière en avant le condyle

Fig. 206.

L’artère poplitée, vue sur une coupe transversale passant par l’extrémité intérieure du genou (côté droit, segment supérieur de la coupe).

1, condyle interne. — 2, biceps. — 3, plantaire grêle. — 4, jumeau externe. — 5, jumeau interne. — 6, demi-membraneux. — 7, demitendineux (tendon). — 8, droit interne pendon'. — 9, couturier. — 10, artère poplitée. — 11, veine poplitée. — 12, sciatique popbté interne. — 13, sciatique poplité externe. — 14, veine saphène externe.

ARTÈRE POPLITÉE

interne, traverse les insertions du troisième adducteur et se divise alors en deux rameaux: 1° un rameau profond, qui s’engage entre le fémur et le vaste interne,

s’y anastomose avec la branche profonde de rameaux très ténus dans le vaste interne et sur le fémur; S'^un rameau superficiel, qui descend sur le côté antéro-interne du genou, où il n’anastomose, d’une part avec la branche rotulienne de la grande anostomotique, d’autre part avec l’articulaire inférieure interne.

P) V articulaire supérieure externe contourne le condyle externe en passant audessous du biceps et se partage, de même, en deux rameaux : 1" un rameau profond, qui se distribue au vaste externe et à la portion du fémur que recouvre ce muscle ; 2° un rameau superficiel, qui se dirige sur le côté antéro-externe du genou et s’y ramifie, en s’anastomosant à ce niveau avec l’articulaire supérieure interne et avec l’articulaire inférieure externe.

3® Artère articulaire moyenne. — Elle naît de la face antérieure de la y)Oplitée, un peu au-dessus de l’interligne articulaire. Se portant directement d’arrière en avant, elle traverse le ligament postérieur de l'articulation du genou et arrive dans l’espace intercondylien, où elle se termine en envoyant des rameaux : 1° aux ligaments croisés ; 2° à la synoviale articulaire ; 3° au tissu adipeux de l’échancrure intercondylienne ; 4° à l’extrémité inférieure du fémur.

la grande anastomotique et s’épuise en

Fig. 207.

Artère poplitée et ses branches.

1, artère poplitée. — 2, veine poplitée. — nerf 4° Artères articulaires inférieures. grand sciatique, érigné en dehors. — 4, articulaire supé-

T ,, .... . rieure et interne. — 5, articulaire supérieure et externe.

Les arteres articulaires intérieures nais- — O, 6, jumelles. — 7, articulaire inférieure et interne.

I ^ • J 1 Tl " — 8, articulaire inférieure et externe. — 9, anneau du

sent de la lace anterieure de la poplitee, soiéàire.

au niveau ou même un peu au-dessous de

l’interligne articulaire. Elles sont, comme les articulaires supérieures, au nombre de deux, l’une interne, l’autre externe :

a) V articulaire inférieure interne contourne d’arrière en avant la tubérosité interne du tibia, en passant au-dessous du ligament latéral interne de l’articulation du genou Elle fournit, dans son trajet, de nombreux rameaux périostiques et osseux, qui se perdent dans la partie correspondante du tibia et vient se terminer sur le côté antéro-interne du genou, où elle s’anastomose avec les artères articulaires précédemment décrites et, aussi, avec la récurrente tibiale antérieure.

V articulaire inférieure externe, analogue à la précédente, contourne de même la tubérosité externe du tibia. Elle glisse entre cette tubérosité et le liga-

ment latéral externe et, après avoir fourni de nombreux rameaux périostiques

Fig. 208.

Le cercle artériel prérotulien, vue antérieure.

1, fémur. — 2, rotule. — 3, tibia. — 4, péroné. —

5, quadriceps crural. — 6. tendon rotulien. — 7, artère fémorale. — 8, tibiale anterieure. — 9, grande anastomotiipie. — 10, 10’, articulaires snpéiieures interne et evterne. — 11, 11', articulaires inférieures interne et externe. — 12, récurrente tibiale antérieure. — 13, cercle artériel du genou.

tihio-péronier . Ces deux artères feront

et osseux pour le tibia, elle vient se ramifier sur le côté antéro-externe du genou, s’anastomosant avec les différentes artères qui convergent vers cette même région.

11 résulte de la description qui précède que quatre branches de la poplitée, les deux articulaires supérieures et les deux articulaires inférieures, viennent se ramifier et s’anastomoser à la face antérieure du genou, constituant ainsi, au niveau de la rotule (fig. 210), un riche réseau artériel, le réseau rotulien, que viennent encore grossir la grande anaslomotiqiœ , branche de la fémorale, et une branche de la tibiale antérieure, la récurrente de la tibiale antérieure (voy. cette artère). De ce réseau s’échappent une foule de ramuscules terminaux qni se distribuent, d’une part à la rotule et h ses ligaments, d’autre part aux téguments qui recouvrent, en avant, l’articulation du genou. C’est par ce réseau prérotulien que se rétablit la circulation dans les cas de ligature de l’artère poplitée.

4° Mode de terminaison. — En franchissant l’anneau du soléaire, l’artère poplitée se bifurque, ainsi que nous l’avons dit plus haut, en deux branches terminales : l’une, antérieure, qui constitue Vartère tibiale antérieure ; l’autre postérieure, qui prend le nom de tronc l’objet des deux paragraphes suivants :

a). Branches collatérales .

b). Branches terminales . .

RÉSUMÉ It E L\ POPLITÉE

I Jumelles {deux)

. . \ Articulaires supérieures [deux] .

f Articulaire moyenne.

\ Articulaires inférieures .

( Artère tibi.^le antérieure.

( Tronc tibio-péronier.

^ interne.

( externe.

^ interne.

t externe.

( interne.

i externe.

Variétés. — L'artère poplitée est bien certainement l’un des vaisseaux les plus constants par son origine, sa situation et son tnijet. On La vue cependant naître de l’ischiatiquc (rare), dans des cas où la fémorale, considérablement réduite, s’arrêtait à la cuisse ou se terminait par une saphène interne. — On La vue double. — Sa bifurcation peut se faire dans le losange poplité à des hauteurs diverses ; au-dessous de l’interligne articulaire, au niveau de cet interligne, jus(|ue dans l'espace intercondylien. — Par contre, on a vu la poplitée se diviser plus bas que d’habitude : dans un cas de Pop.tal, cette division s’elTecLuait à la partie moyenne de la jambe. — On a vu la poplitée se diviser on tibiale antérieure et en péronière, la tibiale postérieure faisant défaut; ou bien en tibiale postérieure et péronière, cette dernière fournissant la tibiale antérieure : ou bien encore (Qu un) en tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière, le tronc tibiopéronier n’e.xistant pas.

ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE

Dans deux ou trois observations mentionnées par Qualv, l’artère poplitée occupait la place de la veine, et vice versa. — Dans un cas de Stuart (Journ. of Anat. and. Phys., t. XIII), la poplitée, au lieu de gagner directement la ligne axiale du membre, descendait en dedans du jumeau interne, puis passait entre ce muscle et le condyle sous-jacent pour arriver enfin dans le creux poplité.

Les variétés des branches collatérales sont peu importantes : plusieurs d’entre elles sont assez souvent doubles. — Elles peuvent, en outre, manquer comme vaisseaux distincts et être suppléées alors par des branches accessoires. — 11 n’est pas très rare de voir l’articulaire moyenne naître soit des articulaires supérieures, soit de l’articulaire inférieure et interne.

Weber a décrit, sous le nom éC artère articulaire de la tête du péroné, une branche qui émane, tantôt de la partie inférieure de la poplitée, tantôt du tronc tibio-péronier, puis se porte vers la tête du péroné et se perd dans les muscles du voisinage. Cette branche, qui parfois est assez volumineuse, doit être considérée comme une articulaire accessoire.

Voyez, au sujet de la poplitée, Th. Kôlliker, Zur topograph. Anatomie der Vasa poplitea, in Gentralbl. f. Chirurgie, 1882, p. 489; — Parsons and Rob/nson, The popliteal artery, Journ. of Anat. and Physiol., vol. XXXIII, 1898 ; — Dubreuil-Chambardel, L'artère poplitée et ses branches terminales, Th. Paris, 1906.

§ VII.— Artère tibiale antérieure

^ ETSESBR ANCHES

Branche de bifurcation antérieure de la poplitée, l’artère tibiale antérieure (fig. 210, 1) prend naissance à la face postérieure de la jambe, au niveau de l’anneau du soléaire. Elle s’étend de là jusqu’au ligament annulaire antérieur du tarse.

1° Situation et trajet. — Immédiatement après son origine, la tibiale antérieure traverse d’arrière en avant l’extrémité supérieure de l’espace interosseux, entre le tibia qui est en dedans, le col du péroné qui est en dehors, la membrane interosseuse qui commence un peu au-dessous d’elle.

Elle arrive ainsi, de la région postérieure de la jambe, à la région antérieure. Elle descend alors jusqu’au ligament annulaire antérieur du tarse, où elle change son nom pour celui àQ pédieuse.

Son trajet à la face antérieure de la jambe est assez exactement représenté par une ligne droite, qui partirait du tubercule du jambier antérieur (ou plus exactement, d’après Marcellin Duval de la dépression dans laquelle s’enfonce le doigt, en avant de la tête du péroné), pour venir se terminer à la partie moyenne de l’espace intermalléolaire. Cette ligne est légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

2° Rapports. — Dans ce trajet, on le voit, la tibiale antérieure chemine au niveau des muscles de la région antérieure de la jambe, d’autant plus profonde qu’on la considère sur un point plus élevé.

Elle présente les rapports suivants. — En arrière^ elle repose sur la face antérieure du ligament interosseux dans ses trois quarts supérieurs et, dans son quart inférieur, sur la face externe du tibia. Sur l’aponévrose interosseuse, l’artère tibiale antérieure est unie à cette aponévrose par des tractus fibreux plus ou moins nombreux et plus ou moins serrés, qui ont fait dire à certains auteurs que les vaisseaux tibiaux antérieurs cheminaient dans une sorte de canal fibreux, le canalis fibrosus vasorum tibialium de Hyrtl. — En avant, elle est recouverte tout d’abord par l’extenseur commun des orteils et le jambier antérieur, qui s’accolent l’un à l’autre au-devant d’elle. Plus bas, quand ces muscles se sont jetés sur leurs tendons, l’artère devient pour ainsi dire superficielle : elle ne se trouve plus recouverte alors que par l’aponévrose et la peau. Le tendon de l’extenseur propre du gros orteil la croise à angle très aigu, un peu au-dessus de l’articulation du cou-de-pied. — En dedans, la tibiale antérieure est en rapport avec le muscle

jambier antérieur. — En dehors, elle répond d’abord à l’extenseur commun des orteils et, plus bas, à l’extenseur propre du gros orteil.

L’artère tibiale antérieure est constamment accompagnée par deux veines, ses

veines satellites, l’une interne, l’autre externe. Le nerf tibial antérieur, qui l’accompagne également, chemine sur son côté externe.

3'^ Distribution. — Au cours de son trajet à la face antérieure de la jambe, la tibiale antérieure abandonne successivement : la récurrente tibiale antérieure, des branches musculaires et deux malléolaires, l’une interne, l’autre externe :

G Récurrente tibi.ale antérieure.

— La récurrente tibiale antérieure se sépare de la tibiale antérieure immédiatement après son passage à travers l’espace interosseux. Se portant obliquement en haut et en dedans, elle chemine profondément entre le tibia et le jambier antérieur. Elle se dégage ensuite de la faceprofonde de ce muscle et, après avoir fourni plusieurs rameaux périostiques et osseux pour la partie supérieure du tibia, elle vient se ramifier à la face antérieure du genou, où elle s’anastomose avec les différentes artères articulaires que nous avons déjà décrites (p. 246) pour former le cercle artériel du genou.

2® Br.anches muscul.aires. — Nous désignons ainsi une série de rameaux sans nom, très variables en nombre, ordinairement de petit volume, qui se détachent de la tibiale antérieure à différentes hauteurs et viennent se perdre dans les muscles voisins : en dedans, dans la jambier antérieur; en dehors, dans l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre du gros orteil. Il existe même quelques rameaux postérieurs, qui perforent d’avant en arrière le ligament interosseux pour venir se terminer dans le muscle tibial postérieur.

3° Malléolaire interne. — La malléolaire interne naît sur le côté interne de la tibiale antérieure, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’articulation du cou-de-pied. Oblique en bas et en dedans, elle glisse entre le tibia et le tendon du jambier antérieur et arrive sur la malléole interne, où elle se résout en plusieurs rameaux divergents : les uns profonds ou articulaires, se distribuent aux parties molles de l’articulation ; les autres superficiels ou malléolaires, se terminent sur la malléole elle-même et dans les téguments qui la recouvrent. Ces divisions terminales de la malléolaire interne s’anastomosent largement avec les deux artères péronières antérieure et postérieure, ainsi qu’avec la plantaire interne.

4° Malléolxire EXTERNE. — La malléolaire externe se détache de la tibiale anté- Oeure, tantôt au même niveau que la précédente, tantôt un peu au-dessus ou au-

Coupe transversale de la jambe passant par l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur (côté droit, segment supérieur de la coupe).

1, tibia. — 2. péroné. — S, membrane interosseuse. -4, jambier antérieur. — 5, extenseur propre du gros orteil. — 6, extenseur commun des orteils. — 7, long péronier latéral. — 8. court péronier latéral. — 9, fléchisseur propre du gros orteil.

— 10, jambier postérieur. — 11, fléchisseur commun des orteils.

— 12, soléaire. — Ul, artère tibiale antérieure, avec veines et nerf. — 14, vaisseaux tibiaux j)Ostérieurs homonymes. — 15, vaisseaux péroniers. — 16, nerf tibial postérieur. — 17, veine saphène interne.

ARTÈRE PÉDIEUSE

dessous. Elle présente, du reste, avec la malléolaire logie. Oblique en bas et en dehors, elle chemine tout d’abord entre le péroné et l’extenseur commun des orteils. Elle descend ainsi sur la malléole externe et s’y termine en fournissant trois ordres de rameaux ; 1° des rameaux malléolaires , pour la malléole externe et la peau qui la recouvre ; 2° des rameaux arliculaires, pour l’articulation du cou-de-pied; 3° des rameaux calcanéens, qui passent au-dessous des tendons des péroniers latéraux et se distribuent à la partie externe du talon. Constamment, les divisions terminales de la malléolaire externe s’anastomosent avec les péronières et avec la dorsale du tarse.

RÉSUMÉ DE LA TIBIALE ANTÉRIEURE 4 branches collatérales :

externe la plus grande ana-

Récurrente tibiale antérieure.

2° Branches musculaires . . . .

R. internes.

) R. externes f R. postérieurs.

(R. malléolaires.

( R. articulaires.

1 R. malléolaires.

4° Malléolaire externe j R. articulaires.

( R. calcanéens.

Variétés. — L’artère tibiale antérieure peut naître plus haut que d’habitude, au-dessus de l’anneau du soléaire, à la partie moyenne du muscle poplité ou même dans l’espace intercondylien (voy. Poplitée). — Quant à son trajet, elle peut, au lieu de traverser le ligament interosseux, suivre la direction du nerf sciati<]ue poplité externe et contourner la tête du péroné (cas de Velpeau), pour gagner la face antérieure de la jambe. — On l’a même vue, dans quelques cas fort rares, longer le corps du péroné et ne prendre sa position normale que dans le tiers inférieur de la jambe ou à la face dorsale du pied. — On l'a encore vue devenir superficielle à partir du milieu de la jambe (Pelletan).

Au point de vue de son volume, la tibiale antérieure peut être fort grêle et se terminer dans les muscles voisins ; elle peut, cependant, se trouver renforcée, vers la partie inférieure de la jambe, par un rameau de la péronière ou de la tibiale postérieure, qui lui restitue ses dimensions ordinaires. — On l’a vue manquer et être suppléée, dans ce cas, par des rameaux perforants de la tibiale postérieure.

La récurrente tibiale antérieure est souvent double. — Il est assez fréquent de voir fournir un rameau descendant qui, en longeant le péroné, vient s’anastomoser avec la péronière.

Les malléolaires présentent, à leur tour, de nombreuses variations, portant sur leur volume et sur le niveau de leur origine. — Elles peuvent manquer et sont remplacées alors, l’interne par une branche de la tibiale postérieure, l’externe